1. Mnica L.

, al encender una hornalla de su cocina, accidentalmente prende fuego a su bata, producindose una quemadura importante y sufriendo severas infecciones por grmenes que comnmente no las causaran. A qu se debe esta aumentada susceptibilidad a infectarse? Son varios los factores que favorecen el desarrollo de infecciones en el paciente con quemaduras. La agresin trmica destruye la primera y ms importante barrera defensiva del organismo, la piel y las mucosas, perdindose su proteccin mecnica, bioqumica (cidos grasos) e inmunolgica (secrecin de IgA). Se pierde la flora normal de piel y mucosas, abriendo paso a la colonizacin por grmenes ms virulentos. El exudado rico en protenas y los tejidos coagulados constituyen un medio de cultivo ideal para los microorganismos. La perfusin en la escara y tejidos prximos es claramente insuficiente, dificultando la llegada de defensas humorales y celulares y de los antibiticos sistmicos; en ste sentido, la infeccin de la escara se comporta como un absceso. Adems de daar las defensas locales, la lesin trmica deprime la respuesta inmune sistmica, de forma proporcional a la severidad de la agresin. Esta afecta a prcticamente todos los componentes del sistema inmunolgico, incluyendo disminucin en la actividad de linfocitos, macrfagos y neutrfilos (quimiotaxis y poder fagoctico), disminucin de los niveles de inmunoglobulinas y fibronectina, disminucin de la capacidad de opsonizacin del suero, reduccin de los niveles de los componentes de ambas vas del sistema del complemento, etc. Estas alteraciones inmunolgicas se correlacionan con las complicaciones infecciosas y supervivencia de los quemados 2. Juan, enfermero de un hospital, entra por primera vez en contacto con aerosoles provenientes de pacientes con neumona de etiologa bacteriana. (Pensar en Streptococcus Pneumoniae por ejempo?) a- Cules son los primeros mecanismos de defensa que podran impedir el ingreso de los patgenos al organismo? Mecanismos de inmunidad innata: Neutrfilos, Monocitos, Macrfagos, Mastocitos, Clulas Dendrticas Convencionales. Protenas de Fase Aguda y Sistema del Complemento; Anticuerpos IgG, IgA e IgM. b- Si estos mecanismos no logran impedir el ingreso de los patgenos al intersticio pulmonar. Qu otros mecanismos tempranos de defensa podran controlar la propagacin de la infeccin? Protenas de Fase Aguda y Sistema del Complemento sumados a una respuesta de tipo T. c- Con respecto a los antgenos en el intersticio pulmonar. En qu forma se los puede encontrar, qu camino siguen y cmo son presentados para generar una respuesta inmune especfica? d- Considerando que se trata de una bacteria de replicacin extracelular.
(No estamos hablando de Mycobacterium Tuberculosis !!!)

Qu tipo de respuesta T (Th1, Th2, Th17 o TFH) sera beneficiosa a fin de erradicar la infeccin? Justifique. Las respuestas de tipo T que resultaran beneficiosas en este caso son TFH y Th17. En primer orden son importantes las TFH porque son encargadas de la colaboracin T-B, la cual es requerida para una respuesta de inmunidad humoral, es decir posibilitar la produccin de anticuerpos (en este caso IgG, IgA e IgM) Las clulas Th17 producen IL-17A, IL-17F, IL-21 e IL-22 que son encargadas de generar por lo menos tres mecanismos que juegan un papel actibacteriano las cuales se resumen en la siguiente figura:

e- Debido a que Juan no responda satisfactoriamente al tratamiento a que fue sometido, se decidi estudiarle algunos parmetros inmunolgicos. Cmo hara para cuantificar neutrfilos de sangre perifrica? Cmo evaluara su funcionalidad in vitro? Cuantificara los neutrfilos en sangre perifrica con un hemograma y ms especficamente con una citometra de flujo para buscar clulas con CD45 utilizando un anticuerpo monoclonal KC56 f- Contestar las preguntas a y b en caso que la infeccin fuese de naturaleza viral. fa- Cules son los primeros mecanismos de defensa que podran impedir el ingreso de los patgenos al organismo? Mecanismos de inmunidad innata: Clulas Natural Killer, Clulas Dendrticas Plasmocitoides, Clulas Dendrticas Convencionales. Anticuerpos IgG, IgA e IgM, Interferones tipo 1 ( y ) fb- Si estos mecanismos no logran impedir el ingreso de los patgenos al intersticio pulmonar. Qu otros mecanismos tempranos de defensa podran controlar la propagacin de la infeccin? Anticuerpos IgG, IgA e IgM, Interferones tipo 1 ( y ) sumados a la accin de Clulas TCD 8

a- En qu compartimentos de la clula husped podra albergarse? Podran albergarse en el citosol o en una porcin del sistema de vesculas. b- Qu mecanismos inmunolgicos seran los responsables de controlar la infeccin en cada uno de los casos planteados en (a)? c- Si se tratase de una bacteria que se alojara en el sistema vesicular, De qu manera podra evadir al sistema inmune, evitando as su destruccin? Mediante aumento de pH con algn tipo de ureasa, alterando las concentraciones de Ca++ d- Si infectara a un individuo deficiente en la expresin de molculas de clase II, cree usted que este individuo tendra dificultades para montar una respuesta inmune eficiente contra la misma? Obviamente, al tener una expresin deficiente en MHC de clase II es virtualmente imposible montar una respuesta de inmunidad adaptativa basada en TH1 la cual es vital para la defensa frente a bacterias intracelulares como Mycobacterium Tuberculosis e infecciones virales. 4. El parsito helminto Brugia malayi causa filariasis en humanos. Uno de los mecanismos de virulencia de ste parsito consiste en la secrecin de protenas homlogas a las cistatinas de los mamferos. Las cistatinas son protenas inhibidoras de la accin de diversas proteasas, entre las cuales se encuentran las proteasas endosomales. Una vez secretadas, estas protenas parasitarias son endocitadas por las clulas del hospedador cercanas al parsito: a- Qu consecuencias imagina que tendr este fenmeno en el desarrollo de la respuesta inmune innata contra bacterias extracelulares y contra el parsito? Suprime o previene la respuesta inmune, elude la presentacin. b- Si las protenas parasitarias fuesen endocitadas por clulas dendrticas, qu va de procesamiento antignico se vera afectada por las protenas secretadas por el parsito? Describa brevemente esta va de procesamiento antignico. Via exgena o endoctica -> no se puede dar la va Th2 c- Cul ser la consecuencia de la inhibicin del procesamiento antignico en el desarrollo de una respuesta inmune adaptativa contra el parsito? No sera posible efectuar una respuesta inmune adecuada. 5. El virus del herpes simple es un microorganismo que infecta la piel y mucosas produciendo lesiones localizadas eritematosas (rojas) y vesiculosas, muy dolorosas. El contagio se produce mediante el contacto con lesiones de un paciente infectado y causa habitualmente un cuadro agudo y autolimitado denominado herpes labial o genital. Con menor frecuencia, principalmente en pacientes inmunosuprimidos, el herpes simple puede producir infecciones sistmicas de mayor gravedad y frecuentemente fatales tales como la meningoencefalitis herptica. El HSV es un virus cuyo genoma est compuesto por ADN de doble cadena, el cual se encuentra cubierto por una cpside proteica y una envoltura lipdica. En la envoltura se encuentran las glicoprotenas virales que permiten, mediante la interaccin con receptores celulares, la infeccin de clulas blanco. a- De acuerdo con la estructura de este virus, que RRP podran participar en el reconocimiento del HSV? Qu ocurre luego del reconocimiento del virus por cada uno de estos receptores? RIG-I, MDA5, TLR9 (ADN), TLR 7 y 8 (reconoce los ARNsc que se formaran por transcripcin). Receptores de tipo Lectina C.

(Pueden ser Facultativas: Mycobacterium Tuberculosis, Bobis y Leprae; Brucella; Lysteria Monocytogenes; Francisella Tularensis; (Pueden ser Obligadas: Rickettsias; Chlamydia Trachomatis, Chlamydophila Pneumoniae)

3. X es una bacteria de vida intracelular.

b- Cules son los mecanismos tempranos ms importantes para el control de esta infeccin? Inmunidad Innata: Interferones y (tipo I), anticuerpos presentes IgG, IgA e IgM (neutralizantes) Qu clulas llevan adelante estos mecanismos? Clulas dendrticas plasmocitoides (las mayores productoras de IFN tipo I) clulas dendrticas mieloides, clulas NK

c- El HSV posee numerosos mecanismos para evadir la respuesta inmune montada por el interfern (IFN). Por ejemplo, en clulas infectadas el HSV expresa una protena viral capaz de contrarrestar la inhibicin de la sntesis proteica llevada adelante por la PKR, una protena inducida por el IFN. A su vez, el HSV tambin expresa protenas capaces de inhibir a la 25adenilato sintetasa y a la RNAsa L entre otros efectores del IFN. Sin embargo se ha observado que pacientes deficientes en la molcula STAT-1, una de la protenas involucradas en la transduccin de seales del receptor para los interferones (IFNAR), frecuentemente desarrollan infecciones fatales por el HSV. Teniendo en cuenta la gran cantidad de mecanismos que posee el HSV para evadir la respuesta mediada por el IFN, cree usted que esta citoquina es importante en la inmunidad contra HSV? Cmo podra explicar este fenmeno? Los interferones son de capital importancia para la defensa antiviral porque se producen en grandes cantidades luego de la misma e inhiben la replicacin viral en la clula infectada. El estado antiviral alcanza a clulas vecinas que no hayan sido infectadas incluso. Los interferones modulan diversos procesos biolgicos, como crecimiento celular, apoptosis, diferenciacin y respuestas inmunes innatas y adaptativas. d- Luego de la infeccin por HSV se generan una gran cantidad de linfocitos T CD8+ (LTCD8+) especficos los cuales son responsables de la eliminacin del virus en el epitelio y la resolucin de la infeccin. Cmo se produce la activacin de los LTCD8+? Cul es el rol de los LTCD4+?

Cmo obtienen las clulas dendrticas los pptidos virales para presentar en MHC durante las infecciones virales? Las clulas dendrticas procesan por va endgena los antgenos virales y los presentan a los LTCD8+ vrgenes en los ganglios linfticos drenantes. Otra posibilidad (sobre todo en este caso de HSV-1 que disminuye la capacidad presentadora de las dendrticas) es que las clulas dendrticas infectadas hagan procesamiento por va exgena y posteriormente una presentacin cruzada para garantizar que la MHC de tipo I interacte con LTCD8+ virgen. LTCD8+ vrgenes se activan en el ganglio linftico y se diferencian a LTCD8+ citotoxicos, para esto requieren que la clula dendrtica exprese niveles suficientes de molculas co-estimulatorias para aportar una adecuada seal 2 al LTCD8+ o bien puede requerir la colaboracin de las LTCD4+ para poder expresar niveles suficientes de molculas co-estimulatorias. (en este caso no slo se produce la activacin de LTCD8+ virgen sino que tambin se genera memoria inmunitaria) Luego LTCD8+ citotoxicos migran al tejido inflamado para hacer frente a la infeccin viral. e- El virus HSV inhibe el aumento de la expresin de CCR7 y molculas coestimulatorias en clulas dendrticas, qu consecuencias tiene este fenmeno? HSV-1 disminuye la capacidad presentadora de las dendrticas Cul cree usted que es la principal va de procesamiento de antgenos para la activacin de LTCD8+ durante la infeccin con HSV? procesamiento por va exgena y posteriormente una presentacin cruzada Por qu? Porque as garantiza que la MHC de tipo I interacte con LTCD8+ virgen f- Describa los mecanismos mediante los cuales los LTCD8+ son capaces de hacer frente a la infeccin por HSV. Son respuestas citotoxicas: una de ellas es el mecanismo secretorio mediado por granzimas y perforinas, el otro es el mecanismo no secretorio mediado por el sistema Fas/FasL. Ambos mecanismos causan la apoptosis de las clulas infectadas con virus y su rpida eliminacin. g- Qu rol cumplen los anticuerpos en la proteccin frente a los virus? Se los denomina anticuerpos neutralizantes en funcin de su capacidad de inhibir la infeccin por el virus en una clula diana. Por otra parte las IgG pueden mediar citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos contra las clulas infectadas. h- En resumen, describa brevemente y en trminos generales cmo se genera la respuesta inmune frente a un virus y de qu forma el sistema inmune erradica la infeccin. 6. Concurre a la consulta un chico de 19 aos presentando un fornculo en el muslo izquierdo. Al examinarlo se evidencia boca en el centro del fornculo con drenaje de material purulento a la presin. Su sospecha es una infeccin por Staphylococcus aureus, bacteria extracelular que frecuentemente es causa de infecciones de piel.

a- Cmo reconoce el sistema inmune innato su presencia? Qu mecanismos de la inmunidad innata son importantes para el control de este tipo de infeccin? Mediante la accin concertada de macrfagos y neutrfilos posterior al sensado por parte de las Clulas dendrticas.

b- Qu tipo de respuesta adaptativa es la adecuada para la resolucin de esta infeccin? Cules son las principales clulas que logran erradicar a esta bacteria? Clulas TH17 recultamiento de neutrfilos y macrfagos. Clulas TFH posibilitar la secrecin de IgE Se trata exitosamente el cuadro con antibiticos y drenaje de material purulento. Concurre el mismo chico despus de dos meses de la primera consulta con un cuadro similar junto con su hermano menor con el mismo cuadro. c- Puede ser el mismo germen que caus el cuadro anterior? Es el mismo germen en ambos hermanos el causante del cuadro clnico? Puede ser que no sea exactamente el mismo serotipo, pero que se trate de alguna variedad de Staphylococcus Aureus. d- En qu enfermedades se vera afectada la respuesta contra este patgeno? En cualquier enfermedad donde existiera una deficiencia del sistema de complemento, donde haya neutropenia o linfopenia. 7. Plantee hipotticamente cmo seran los grficos de citometra de flujo (dot plot: CD4/CD8, CD3/CD4 y CD3/CD8) que Usted espera obtener en un individuo con SIDA (comparar con los grficos que uno debera obtener en un individuo sano).

8. Los estudios de laboratorio de un paciente que presenta fiebre y adenopatas revelan un porcentaje elevado de linfocitos en su frmula leucocitaria (80%). Se solicita un estudio de inmunomarcacin por citometra de flujo, encontrndose los siguientes % de clulas dentro de la poblacin de clulas mononucleares: Clulas positivas para: Ig de superficie: 30% | cadena kappa: 20% | Linfocitos B ( 10-15%) cadena lambda: 10% | CD14 (monocitos): 10% CD3: 60% | CD4: 40% | Linfocitos T ( 75-80%) CD8: 20% | Sin esperar ms, el mdico decide someter al paciente a un tratamiento oncolgico. De acuerdo a los resultados expuestos: a- Fue correcta la decisin? Por qu? Tal vez... El mdico probablemente haya pensado en algn tipo de Linfoma o Leucemia Linfoctica Crnica de clulas B. b- Plantee qu poda estar padeciendo el paciente. Una posibilidad es algn tipo de estas Leucemias Linfoctica de clulas B. Por otra parte la leucemia Linfoctica crnica no es la nica causa de linfocitosis, tambin se podra pensar en alguna infeccin con linfocitosis y leucopenia, como fiebre tifoidea, dengue, brucelosis, kala-azar o gripe. c- Explique por qu la suma total de estos marcadores excede el 100%. Por ejemplo las cadenas Kappa y Lambda son parte de los Ig de superficie. Los marcadores CD3 son comunes a las clulas T, pero de esta poblacin parte es CD4 y otra es CD8 9. Un nio de 18 meses llega a la guardia peditrica con fiebre, afectacin del estado general, rigidez de nuca y espinal, irritabilidad, vmitos y fotofobia. Se sospecha una meningitis y se ordena una puncin lumbar para el examen del lquido cefalorraqudeo (LCR). Antes de tener el informe completo del laboratorio indicando el agente etiolgico preciso, los mdicos que cursaron Inmunologa en esta ctedra, pueden sospechar si el agente es viral o bacteriano (agentes etiolgicos ms comunes en nios inmunocompetentes) de acuerdo a las caractersticas de las poblaciones de clulas infiltrantes en el LCR que se muestran en la tabla. Valores Normales Nio Ingresado Clulas 0-5 Ms de 10.000 Tipo MN PMN (80%) Protenas: mg/dl 15-45 Mayor a 100 Glucemia Normoglucemia Hipoglucemia

a. Se sospecha de una meningitis viral, a bacterias extracelulares o a bacterias intracelulares? Justifique teniendo en cuenta los valores del LCR. Queda descartada una meningitis Viral: Tenemos aumento de clulas, protenas muy aumentadas y una disminucin de glucosa y cloruros, las citadas caractersticas que adems coinciden con el paciente ingresado son las de una extraccin de LCR en casos de meningitis bacterianas. El aumento de PMN en detrimento de los MN, dara la posibilidad de pensar en un aumento de neutrfilos y relacionarlos con una infeccin por bacterias intracelulares como pueden ser

b. A qu se debe el aumento en el nmero de PMN en el LCR? Por qu es tan bajo el nmero de clulas en condiciones normales? El aumento se debe a la necesidad de generar clulas que puedan atacar a bacterias intracelulares. Normalmente el LCR es un lquido que no est al alcance de ningn microorganismo en condiciones fisiolgicas, por lo tanto no son necesarias clulas tan peligrosas como los neutrfilos. c. Por qu baja la proporcin relativa de la glucosa en el LCR habiendo aumento de la concentracin de protenas totales? Ambas pueden ser explicadas por el metabolismo bacteriano, requieren glucosa para nutrirse con lo cual desciende la concentracin de glucosa, por otra parte las bacterias al atacar el tejido nervios libera protenas que forman parte del mismo con el consiguiente aumento de protenas en LCR.
Tipo de Meningitis Bacteriana Viral Tuberculosa Fngica Maligna Glucosa baja normal baja baja baja Protena elevada normal o alta elevada elevada elevada Clulas elevadas, > 300/mm3 mononucleares, <300/mm3 pleocitosis, mixta < 300/mm < 300/mm Generalmente mononuclear

10. Qu tcnicas utilizara a fin de: a- Cuantificar IL-2 en un sobrenadante de cultivo de linfocitos. b- Realizar una determinacin de grupo sanguneo y Factor Rh. Reaccin de aglutinacin de eritrocitos. Coombs directa se usa para determinacin de eritroblastosis fetal. Coombs indirecta para determinacin de la sensibilizacin por incompatibilidad Rh. c- Detectar anticuerpos depositados en la membrana basal del rin en una biopsia practicada a un paciente que se sospecha que padece un Sndrome de Goodpasture. RIA, Inmunofluorescencia directa de la biopsia o inmunofluorescencia indirecta convertido en un auto antgeno d- Determinar los niveles de expresin de la molcula CD18 en los granulocitos de un nio que padece un cuadro compatible con una inmunodeficiencia LAD1 (infecciones recurrentes, neutrofilia muy marcada y ausencia de neutrfilos observables en lesiones de piel). Citometra de flujo con histograma de fluorescencia utilizando CD18-FITC (fluorescencia verde FL1)

EVASIN INMUNOLGICA. VACUNAS. 11. Ao 2018, comienzan casos de infecciones respiratorias por Mycobacterium tuberculosis, en todo el continente sudamericano, altamente virulenta y resistente a todos los antibiticos existentes. Es fundamental el desarrollo de una vacuna contra esta cepa. a- Por qu se necesitara una nueva vacuna si la mayora de la poblacin est vacunada con BCG? b- Qu tipo de respuesta inmune deseara evocar luego de la vacunacin? c- Qu componentes del patgeno elegira para desarrollar una vacuna a subunidad contra MTB? d- Qu va de inmunizacin considera usted que proveera mejor proteccin? 12. La rabia es una de las pocas enfermedades en que la inmunizacin activa se puede llevar a cabo una vez que el sujeto est infectado. Qu caracterstica especfica de la rabia hace que la inmunizacin activa despus de la infeccin sea un tratamiento razonable? El periodo de tiempo que transcurre entre la infeccin y el desarrollo de la enfermedad es largo, por lo que hay suficiente tiempo para que se desarrolle una respuesta inmune eficaz antes de que el virus llegue al SNC y produzca sntomas. Por dicho motivo se puede administrar una vacuna inactivada (organismo completo pero muerto) despus de la exposicin asociada a antisuero pasivo 13. El siguiente grfico muestra los ttulos de los anticuerpos IgG, IgM e IgA especficos para el virus de la polio que se obtuvieron de dos individuos vacunados con diferentes modalidades de vacunacin antipolio. Considerando que los resultados de uno de ellos se han graficado con la lnea punteada y los del otro con la lnea continua, Cul de ellos recibi la Salk y cul la Sabin?

La lnea continua es del paciente que recibi SABIN La lnea punteada es del paciente que recibi SALK

14. Un jubilado fue vacunado contra la gripe en 1996, sin embargo se enferma de dicha patologa en 1998. Cules son las posibles causas, propias del husped y propias del virus, que podran explicar este fenmeno? Por un lado las causas del husped seran los problemas que plantea un adulto mayor: Medula sea con depsitos de grasa, menor nmero de nichos funcionales y menor nmero de progenitores B. Bajo nmero de clulas B vrgenes, acumulacin de clulas B de memoria y plasmocitos. Limitado espectro de especificidades.

El virus de la gripe tiene la caracterstica de presentar modificaciones de diferente grado de intensidad en su estructura antignica, sufriendo cambios genticos frecuentes menores, tambin llamados deslizamientos antignicos ( antigenic drift ). Estos cambios menores ocurren por mutaciones puntuales y obligan a la reformulacin peridica de la composicin de la vacuna gripal en uso. Adems, a intervalos regulares, pero menos frecuentes en el tiempo, pueden sufrir cambios genticos mayores, o saltos antignicos ( antigenic shift ). Estos cambios mayores ocurren cuando se produce una recombinacin gentica entre distintos subtipos de virus gripales que afectan al hombre y a los animales, dando lugar a la aparicin de grandes pandemias. El hecho de que aparezcan variantes tanto del tipo A como del B hace que se describan las cepas segn el lugar geogrfico de origen del aislamiento, el nmero de cultivo y el ao de identificacin (por ejemplo: A/Hong Kong /01/68). 15. Un individuo se remite a un servicio de vacunacin para recibir una dosis de la vacuna antitetnica. Realizada la vacunacin, el tcnico le confiesa con estupor que por un error en los tubos de vacunas que tena sobre la mesada, no le puede asegurar que le hubiera inyectado la vacuna solicitada. Imagine un ensayo de laboratorio que le permita al paciente saber si ha recibido la vacuna antitetnica. Explique los fundamentos tericos. Un Enzimoinmunoanalisis, por ejemplo, ELISA. Sera un mtodo ideal para poder evaluar de manera cualitativa la existencia de Anticuerpos Anti-Toxina Tetnica 16. La infeccin por Haemophilus influenzae B puede provocar meningitis en nios pequeos. La inmunidad protectiva contra esta bacteria est mediada por anticuerpos dirigidos contra sus polisacridos capsulares. a- Por qu cree Usted que la infeccin en los adultos no acarrea mayores consecuencias pero puede ser mortal en nios pequeos? Porque la proteccin contra bacterias capsuladas est dada por anticuerpos especficos que reconocen antgenos capsulares y permiten la activacin de la va clsica de complemento y la fagocitosis por medio de macrfagos y leucocitos polimorfonucleares, mediada por receptores para C3b y receptores para el fragmento Fc de la IgG (RFc ) En los nios menores de 2 aos hay una respuesta inmune deficiente frente a las infecciones por bacterias capsuladas como consecuencia de presentar LB1 y LBZM inmaduros que son incapaces de producir los anticuerpos necesarios y responsables de reconocer antgenos capsulares y de mediar la opsonizacin de estas bacterias para activar la va clsica del sistema de complemento. Las vacunas ms exitosas para infantes constan de una molcula conjugada entre el polisacrido bacteriano y la protena del toxoide tetnico (esta protena forma parte de la vacuna triple y es capaz de inducir inmunidad protectiva contra el ttanos en bebs). b- Cmo explica Usted que la molcula conjugada sea ms eficiente que el polisacrido solo para inducir anticuerpos anti-Haemophilus influenzae b? Las vacunas conjugadas unen un polisacrido capsular con una protena transportadora (en el caso del Hib se lo conjuga con toxoide tetnico o diftrico), consiguiendo con ello cambiar una inmunidad timo-independiente a timo-dependiente. La respuesta T-independiente se manifiesta por la

induccin de Ac de tipo IgM y, en mucha menor medida, IgG1 e IgG2, y no presenta capacidad para inducir memoria inmunolgica. La respuesta timo-dependiente mejora la inmunidad en nios pequeos (menores de 18 meses) siendo eficaz ya a partir de los 2 meses de edad, y consigue una memoria inmunolgica que consiste en que dosis repetidas de vacuna aumentan el nivel de Ac, que permanecer alto durante aos. c- Si el beb recibi anteriormente la vacuna triple. la respuesta humoral anti-Haemophilus influenzae b tendr la misma cintica que si no hubiera recibido la triple? Los niveles de anticuerpos alcanzados sern equivalentes?

toxoplsmicos de impedir la tincin de los parsitos por el azul de metileno. Se alcanzan ttulos de 1:1.000 a 1:16.000 Tcnica de inmunofluorescencia indirecta. Ms sencilla y tan segura como las anteriores. Se consideran positivos ttulos superiores a 1/1000 o por lo menos ascendentes. Se distinguen dos: frente a IgG y frente a IgM, esta ltima es ms adecuada para la toxoplasmosis aguda. Si es negativa a pesar del y <dye-test> y una IgG-IFAT positvo, se descarta la infeccin reciente. Aglutinacin directa: la hemaglutinacin indirecta, la inmunoabsorcin o las tcnicas ELISA. La deteccin de IgM especfica no revela la situacin real en gestantes. Los estudios de avidez de IgG definen si una infeccin por toxoplasma es reciente o no. Durante el primer trimestre son muy frecuentes los abortos en las mujeres infectadas. La enfermedad en el recin nacido puede ser inadvertida en el momento del nacimiento, pero se puede manifestar meses o incluso aos despus. En los casos subclnicos lo ideal sera la demostracin de parasitemia en el neonato, lo que podra ser realizado mediante tcnicas de cultivo celular, aislamiento de parsitos en animales o RCP de sangre venosa. El aislamiento del protozoario y la inmunohistoqumica del material de la placenta son tambin de gran valor para el diagnstico. La presencia de IgA tambin ha sido valorizada en el diagnstico de la toxoplasmosis congnita.

17. Se sospecha de una infeccin por Toxoplasma Gondii en una mujer embarazada: a- Qu examen realizara para confirmar el diagnstico presuntivo? Un anlisis de sangre: Hemograma que presente Linfomonocitosis, incluso linfocitos atpicos. Qumica hemtica: Para buscar si hay aumento de IgM. Prueba de desviacin del complemento (Sabin), utilizando como antgeno una suspensin de cerebro del conejo infectado. Reaccin Poco sensible. Reaccin de neutralizacin (Sabin) de los toxoplasmas en el conejo inoculado mediante la inyeccin simultanea de suero en el enfermo portador de anticuerpos toxoplsmicos. A veces es positiva esta reaccin, y aun ttulo superior, en el suero de la madre, lo cual demuestra que hay formas latentes o subclnicas de la enfermedad. Reaccin de inhibicin tintorial (Sabin) o <dry-test>, basado en la propiedad que tienen los anticuerpos

b- Cmo diagnosticara una infeccin congnita por toxoplasma en un recin nacido?

c- Qu otras pruebas diagnsticas se realizan a las embarazadas? Qu analiza en cada una de ellas?

18. Un animal de laboratorio es inmunizado con una protena que slo expresa reiteradamente el epitope A. a- La respuesta inmune obtenida ser de tipo monoclonal? Por qu? No. b- Qu diferencias espera observar entre la primera y la segunda inmunizacin? Ninguna.

19. Los antgenos proteicos I, II y III presentan la distribucin de epitopes sealada a continuacin:

a- Puede utilizar un anticuerpo monoclonal anti-a para realizar una inmunodifusin radial simple a fin de cuantificar al antgeno I? Y al antgeno II? Pueden utilizarse los anticuerpos monoclonales anti-a para realizar la inmunodifusin radia simple, pero se podr cuantificar para el antgeno proteico I por poseer varios epitopes a, por el contrario el antgeno II contiene un nico eptope a y por dicho motivo no aglutina ni es til para la tcnica. b- Si usted enfrenta en un tubo de ensayo el anticuerpo anti-a con una mezcla equimolecular de los tres antgenos en solucin, qu composicin podra observarse para los diferentes complejos inmunes formados? Encontraramos una composicin de antgeno I central con porciones de antgeno II y III dispuestos lateralmente. c- Si usted dispone de un anticuerpo monoclonal anti-c, qu otro reactivo necesitara para poder desarrollar un RIA a fin de cuantificar el antgeno II? d- Si usted quiere determinar el peso molecular del antgeno III, qu tcnica empleara? Qu reactivos necesitara? Se empleara como tcnicas una Electroforesis y Western Blot, se necesitaran anticuerpos marcados y marcadores de peso molecular como reactivos. 20. Roberto fue a un centro de hemoterapia para donar sangre. Las muestras obtenidas fueron sometidas a diferentes estudios serolgicos, entre ellos se le realiz un ensayo de aglutinacin para la deteccin de anticuerpos especficos contra T. cruzi. En la siguiente placa de hemoaglutinacin indirecta se muestran diluciones seriadas de diferentes donantes de sangre (cada fila pertenece a un dador diferente) la tercer fila corresponde al suero de Roberto. Compare el ttulo de esta muestra con el resto de las tipificaciones realizadas ese da. Qu tienen en comn la tercera y la sptima fila?

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS 21. CASO CLINICO N1: Federico fue un bebe sano durante sus primeros 10 meses de vida. Al ao siguiente tuvo una vez neumona, varios episodios de otitis media y ocasionales infecciones estreptococcicas en la piel, las cuales fueron tratadas exitosamente con antibiticos. Federico fue creciendo y desarrollndose normalmente pero continu padeciendo repetidamente otitis, sinusitis y neumona. El paciente se encuentra en buen estado nutricional, con el calendario de vacunacin al da, no ha recibido tratamiento quimioterpico y se descarta infeccin por VIH. A los 2 aos su pediatra solicit el dosaje de las inmunoglobulinas sricas del nio: IgG: 80 mg dl-1 (normal 600 1500 mg dl-1), IgA: no se detect (normal 50 125 mg dl-1), IgM 10 mg dl-1 (normal 75 150 mg dl-1). Al observar estos resultados el pediatra indic un tratamiento con gamma globulinas a fin de mantener las IgG sricas en 600 mg dl-1. Federico continu creciendo y desarrollndose normalmente pero las neumonas recurrentes persistieron. A los 9 aos de edad debi ser derivado a un hospital a causa de una tos crnica. Los estudios de laboratorio que le realizaron mostraron: y Recuento y formula leucocitaria normal, y Evaluacin por citometra de flujo de la proporcin de linfocitos positivos para CD3, CD4, CD8 y CD19: valores normales para la poblacin T, no se detectaron clulas positivas para CD19. y Inmunoglobulinas sricas: IgG baja, IgA e IgM no detectables. Historia familiar del paciente: La madre del paciente tena 2 hermanos que murieron 30 aos antes del nacimiento de Federico por neumona (cuando los antibiticos no estaban todava disponibles). La madre tiene 2 hermanas sanas, una de ellas tiene una hija y un hijo sano y la otra una hija sana. Federico tiene un hermano menor que ya contrajo neumona en tres ocasiones. Los mdicos diagnosticaron agammaglobulinemia ligada al cromosoma X. El paciente comenz un tratamiento con IgG iv a fin de mantener los niveles de IgG srica en 600 mg dl-1. La mejora del nio fue notable y continu creciendo y desarrollndose normalmente. Excepcionalmente sufri conjuntivitis o sinusitis las cuales fueron eficazmente controladas con antibiticos. a- Por qu razn los pacientes con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (enfermedad de Bruton) no poseen linfocitos B maduros? b- Cmo explica que Federico no presentara ninguna complicacin durante sus primeros meses de vida? c- La vacunacin con polio oral (Sabin) de nios que padecen la enfermedad de Bruton puede desarrollar poliomelitis. Explique. d- Federico tiene un recuento y frmula normal de leucocitos. Slo gracias a los estudios de citometra de flujo se hizo evidente la ausencia de clulas B. Cmo seran los grficos de dot plot CD3-CD4, CD3-CD8 y CD3-CD19 del paciente en comparacin a un individuo sano? Qu tcnica utilizara a fin de evaluar la funcionalidad de las clulas T del paciente?

e- Las infecciones recurrentes que sufri el paciente fueron mayoritariamente debidas a grmenes encapsulados. Mediante qu mecanismos son normalmente controlados dichos patgenos una vez que ingresaron a nuestro organismo? 22. CASO CLINICO N2: Pedro tiene 15 aos y debi ser llevado al hospital porque presentaba tos persistente, dificultad para respirar y dolor en el pecho. Los estudios que le realizaron evidenciaron una infeccin pulmonar por Aspergillus fumigatus, la cual fue tratada con antimicticos. Pedro debi permanecer internado alrededor de 2 meses y si bien fue recuperndose lentamente, durante su internacin contrajo otras infecciones respiratorias por Pseudomona aeruginosa, las cuales fueron tratadas con antibiticos. Los estudios de laboratorio que le realizaron al ingresar al hospital mostraron: y Recuento y formula normal. y Niveles de IgG, IgA e IgM elevados pero dentro de los lmites normales. y Reduccin de NBT: negativa. Dada la sospecha de enfermedad granulomatosa crnica (EGC) se evalu la capacidad de los granulocitos del paciente de producir perxido de hidrgeno y, tal como se esperaba, fue mucho menor a la de un individuo sano. a- Cul es el defecto gnico que presentan los pacientes con EGC? b- En qu consiste la tcnica de reduccin de NBT? Conoce alguna otra tcnica que permita evaluar la funcionalidad de los granulocitos? c- Si bien los nios que padece EGC suelen infectarse con diversos hongos y bacterias, no suelen desarrollar infeccin por neumococos. Se le ocurre alguna explicacin posible? d- Los niveles de Igs sricas estn un poco elevados. Cmo es posible explicar esto? e- Comente las diferencias entre la EGC y la deficiencia de adhesin leucocitaria (LAD1) en relacin a la movilidad y capacidad microbicida de los granulocitos y predisposicin para la formacin de granulomas.

23. CASO CLINICO N3: Martn naci en EEUU y a los 3 meses de edad comenz con resfros, tos seca persistente y otitis media recurrente. El examen radiolgico revel neumona en ambos pulmones, la cual fue tratada con antibiticos. A los 5 meses de edad sufri infecciones bucales por Candida ssp. En una de las consultas, el pediatra observ que el paciente dej de ganar peso, presentaba taquipnea y excesiva mucosidad. Estudios previos descartan una infeccin por VIH. Los estudios realizados mostraron: y y y y Recuento leucocitario: debajo de los valores normales. Frmula leucocitaria: linfocitos muy debajo de los valores normales. Inmunoglobulinas sricas: IgG muy por debajo de los valores normales, IgA e IgM en lmite inferior del rango normal. Citometra de flujo: no se detectaron clulas T, 99% de clulas B y 1% de NK. Las clulas mononucleares del paciente no respondieron a mitgenos como PHA, PWM o ConA. Tampoco hubo respuesta frente a antgenos a los cuales se haba expuesto previamente tales como candidina.

El paciente comenz tratamiento con IgG iv a fin de mantener los niveles sricos de IgG en 600mg/dl. Los mdicos observaron que el paciente presentaba el tejido linfoide profundamente hipoplsico y la biopsia de timo evidenci una arquitectura embrionaria. Tambin se encontr que los linfocitos B no reaccionaban con Acs dirigidos contra la cadena g del receptor de IL2. El diagnstico fue inmunodeficiencia combinada severa. Finalmente Martn debi recibir un transplante de mdula sea y su sistema inmune fue reconstituido lentamente. a- Cul es la causa de esta inmunodeficiencia? b- Qu tcnica inmunolgica se utiliz para el dosaje de IgG, IgM e IgA? c- Teniendo el citmetro de flujo y los linfocitos del paciente, Qu otros elementos necesita para determinar la proporcin de linfocitos B y T de la muestra? d- Cmo sera el histograma de fluorescencia que se obtuvo al analizar por citometra de flujo la expresin del la cadena g del receptor de IL2 en los linfocitos B del paciente? Comparar con un dador normal. e- A los 4 meses y medio el pediatra orden la aplicacin de la vacuna SABIN. Cmo explica que el nio no haya desarrollado poliomielitis? Teniendo en cuenta que en EEUU no se aplica la BCG, Qu habra ocurrido con Martn si hubiera nacido en Argentina?

24. CASO CLINICO N4: Un nio de 2 aos y medio consulta a la guardia por una neumona. La madre refiere que el nio tuvo a los 10 meses de vida neumona causada por Pneumocystis jirovecii, que padece frecuentemente otitis y sinusitis y que recientemente ha tenido anginas causadas por Streptococcus -hemoltico del grupo A. En el interrogatorio la madre menciona que el paciente tiene una hermana de 7 aos sana y un primo hermano fallecido recientemente a los 12 meses de edad por neumona. El paciente se encuentra en buen estado nutricional y su calendario de vacunacin se encuentra al da. Al interrogatorio los padres refieren que el nio no ha recibido quimioterapia y estudios previos descartan infeccin por VIH. El paciente fue internado. a- Considerando que el paciente respondi satisfactoriamente al tratamiento antibitico, cree usted que sera apropiado seguir estudindolo? Justifique su respuesta. b- Qu podra estar padeciendo el paciente? Qu estudios solicitara? c- En los estudios de laboratorio se encontraron niveles ligeramente aumentados de IgM y no se encontr IgG o IgA. El recuento de linfocitos B fue normal pero no se encontraron ttulos altos de anticuerpos anti-streptolisina O y anti-toxina tetnica. Sin embargo se encontraron niveles elevados de anticuerpos IgM dirigidos contra antgenos sanguneos (grupo A-B). De qu tipo de patologa sospecha? Qu estudios solicitara para confirmar sus sospechas? Por qu este nio presenta anticuerpos especficos anti-A y anti-B pero no anti-toxoide tetnico u otros antgenos? d- Sabiendo que la inmunidad protectiva contra Haemophilus influenzae b se encuentra mediada por anticuerpos dirigidos contra sus polisacridos capsulares y teniendo en cuenta que el nio recibi la vacuna conjugada contra dicho patgeno como parte de la cudruple bacteriana (DifteriaPertussis-Ttanos-Haemophilus), considera que la vacunacin habr sido efectiva? e- De acuerdo al dficit de inmunoglobulinas que presenta el paciente, Qu medidas teraputicas instaurara? f- Considerando que la madre del paciente se encuentra cursando el octavo mes de embarazo de un varn, Qu conductas debern tomarse en base al prximo nacimiento del nio en relacin a la vacunacin con virus vivos?

HIPERSENSIBILIDAD Y AUTOINMUNIDAD 25. CASO CLINICO N1: Juan, de 22 meses de edad, present en el mes Marzo un cuadro de enrojecimiento y tumefaccin perioral luego de comer galletitas de chocolate; el mismo remiti espontneamente al cabo de 1 hora. Un mes ms tarde ingresa por guardia con la siguiente sintomatologa:  Estridor (respiracin ruidosa por constriccin de la va area superior)  Dificultad respiratoria  Edema facial Al examen fsico presenta:  Hipotensin  Letargia  Taquicardia  Taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria)

Al interrogatorio, la madre refiere que Juan haba ingerido galletitas de chocolate. El diagnstico presuntivo es de shock anafilctico. a- Qu mecanismos estaran implicados en el cuadro que presenta Juan? Cmo explicara los sntomas? Se realiz el tratamiento correspondiente con buena evolucin del paciente. Luego de un perodo de observacin, Juan fue dado de alta y citado al Servicio de Alergia para su estudio. b- Qu mtodos diagnsticos utilizara? c- Por qu no se realizaron las pruebas cutneas durante la internacin? d- Qu recomendaciones dara a los padres de Juan?

26. CASO CLINICO N2:

La Sra. Prez tiene grupo sanguneo A factor Rh(-) y su marido tambin tiene A pero es Rh(+). El matrimonio tiene dos hijos.  El primer embarazo no present inconvenientes y naci Luis en perfecto estado de salud.  En el segundo embarazo, present un ttulo de Coombs indirecta de 16 (valor normal 8). El parto fue normal; naci Mara. Actualmente la seora se encuentra cursando su tercer embarazo. Se le realizan los siguientes estudios de laboratorio:  Coombs indirecta: aumento progresivo del ttulo.  Bilirrubina en lquido amnitico (indicador de hemlisis fetal): aumento progresivo.  Hematocrito en vena umbilical: 6,2% (valor normal 45%). A qu se debera la hemlisis fetal? b- Cul es el fundamento de la prueba de Coombs? c- Qu entiende por ttulo? Entiendo por ttulo la ltima dilucin donde veo una reaccin positiva. Se indic como tratamiento (de acuerdo a los valores obtenidos del laboratorio) una transfusin intrauterina. d- Qu grupo y factor deberan tener los glbulos rojos a transfundir? Se realizaron controles peridicos y el embarazo lleg felizmente a trmino. Naci Manuel. e- Por qu cree Ud. que este cuadro no se observ en los embarazos anteriores? Podra haber ocurrido en el primer embarazo? f- Cmo podra haberse evitado este cuadro clnico?

27. CASO CLINICO N3: Diego, de 8 aos, es trado a la consulta, diagnosticndosele NEUMONIA (fiebre, tos, dificultad respiratoria). Se intern y recibi tratamiento con penicilina I.V. A los 10 das present el siguiente cuadro:       Fiebre Rash generalizado (urticaria) Dolor y tumefaccin articular Signos de dao renal (nefritis) Prpura Dolor abdominal  Edema bipalpebral

Se le realizaron estudios de laboratorio, los cuales mostraron:  Hipocomplementemia (disminucin de C3)  Aumento de Reactantes de Fase Aguda (aumento de la eritrosedimentacin y Protena C reactiva) El diagnstico presuntivo es de ENFERMEDAD DEL SUERO. a- Cul sera el mecanismo de produccin? El mecanismo que genera la Enfermedad de suero es una Hipersensibilidad de tipo III: donde la produccin de anticuerpos y su interaccin con los antgenos conducen a la formacin de complejos inmunes que se vuelve excesiva o bien su depuracin es insuficiente. A diferencia de las patologas inflamatorias asociadas con mecanismos de Hipersensibilidad de tipo II, las inducidas por Hipersensibilidad de tipo III suelen manifestarse de forma sistmica debido a que son inmunocomplejos de pequeo tamao y de naturaleza soluble. b- Cmo explicara los sntomas? Los complejos inmunes tienden a depositarse en diversos tejidos, esto explica la glomerulonefritis, los dolores articulares y la vasculitis. c- Cules estudios le permitiran realizar el diagnstico de enfermedad por inmunocomplejos? Estudio de laboratorio para evaluar sistema de complemento (sobre todo C3 y C1q) y la aparicin de inmunocomplejos en sangre u otros lquidos como el sinovial. d- Qu entiende por Protenas de Fase Aguda? Los reactantes de fase aguda son un grupo heterogneo de protenas que se sintetizan en el hgado y cuya cantidad en la circulacin aumenta rpidamente en presencia de inflamacin y de necrosis tisular. Entre ellas se incluyen las protenas de la coagulacin, fibringeno y protrombina; protenas transportadoras, como haptoglobina, transferrina y ceruloplasmina; componentes del complemento, como C3 y C4; y protenas diversas como albmina, fibronectina, protena C reactiva y protena A del amiloide.

28. CASO CLINICO N4:

A las 48hs. de regresar de una quinta, Pablo, de 7 aos, present en miembro superior derecho: urticaria, ampollas y tumefaccin; las cuales luego se extendieron a cara, tronco y genitales. Es trado a la guardia del hospital. La madre refiere que el nio ha estado jugando ciertas plantas que ella no haba visto antes. a- Cul sera el diagnstico presuntivo? Dermatitis alrgica por contacto, en este caso en particular por sustancias presentes en plantas. b- Cul sera el mecanismo de produccin? El mecanismo de produccin de la enfermedad es una Hipersensibilidad de tipo IV, en este caso la base del mecanismo es mediada por la accin de linfocitos T CD8+ citotoxicos. Se la denomina hipersensibilidad retardad debido a que los sntomas suelen observarse entre 18 a 72 horas despus de la reexposicin frente al antgeno. Las respuestas T CD8+ se dan gracias a la captacin del complejo hapteno-transportador por las clulas dendrticas en la piel, procesamiento y presentacin de pptidos antignicos a los linfocitos T CD8+ vrgenes mediante MHC clase I en los ganglios linfticos. Diferenciacin de LTCD8+ vrgenes a citotoxicos y posterior generacin de LT CD8+ de memoria centra y efectora. Los LTCD8+ de memoria efectora son en este caso los responsables del desarrollo de lesiones en la piel frente a la reexposicin de la piel frente al hapteno o antgeno inductor. c- Cmo explicara la aparicin de lesiones en cara, tronco y genitales? Por contacto, presumiblemente Pablo se haya llevado sus manos a la cara, tronco y genitales luego de jugar con las plantas extraas. Se le administr el tratamiento correspondiente, indicndosele a los padres:   Baar al nio Cortarle las uas

f- Un amigo de Pablo, Brian, padece Agammaglobulinemia ligada al X (Enfermedad de Bruton). Cul sera la probabilidad de que este nio desarrolle la misma enfermedad? En teora no se producira una dermatitis por contacto dado la imposibilidad de que aparezcan complejos inmunes por la ausencia de IgGs. La enfermedad de Bruton es una inmunodeficiencia primaria, se debe a mutaciones en el gen para la enzima BTK. Las clulas B requieren la enzima BTK para poder contar con un adecuado sistema de transduccin de seales necesarias para la supervivencia de la clula B y la progresin de su ciclo celular. En la enfermedad de Bruton hay un bloqueo en la diferenciacin de las clulas Pro-B hacia Pre-B, las clulas deficientes en BTK experimentan muerte por apoptosis en los primeros estadios de maduracin y las que sobreviven tienen un fenotipo inmaduro (CD38+ e IgM+ en la superficie) g- Las reacciones de hipersensibilidad retardada (HR) tambin constituyen una herramienta sencilla, rpida y econmica para la evaluacin de la funcin T in vivo. Qu antgenos utilizara si deseara evaluar la funcionalidad de los linfocitos T de un paciente en el que sospecha una inmunodeficiencia celular?
h- Cules son otras causas comunes de HR por contacto? Metales liberados por joyas (nquel y cromato); agentes qumicos en productos cosmticos; drogas empleadas en industria textil.

d- Cul sera el fundamento de esta indicacin? Ambas tienen como fundamento quitar el hapteno que pueda estar en su cuerpo y uas. e- Cmo confirmara la causa de la dermatitis? Probando con una reexposicin controlada de algn pentadecatecol (hiedra venenosa) o sesquiterpenlactonas (crisantemo)

29. CASO CLINICO N5: Un mujer de 36 aos de edad consulta por ganancia de aproximadamente 20 kg de peso en 12 meses y fatiga generalizada. Tambin refiere cabello quebradizo y cambios en su registro de voz, la cual est ms ronca y profunda. Sus ciclos menstruales comenzaron a ser irregulares hace unos meses atrs. En el examen fsico se constata sobrepeso y piel seca. Los exmenes de laboratorio confirmaron el diagnstico clnico de Hipotiroidismo Primario: TSH ultrasensible (Hormona Estimulante de la Tiroides o tirotrofina) significativamente elevada (28 uUI/ml con VN < 5), T4 Libre (Hormona Tiroidea Tiroxina) significativamente baja (0.1 ng/dl con VN 0.9-1.9). Los Anticuerpos anti-Peroxidasa Tiroidea (TPO) se encontraron en un ttulo elevado consistente con el diagnostico de Hipotiroidismo Autoinmune Primario. a- Cul es la causa de esta enfermedad autoinmune? b- Qu mecanismos estaran implicados en el cuadro que presenta la paciente? En el hospital donde se atiende la paciente se ha propuesto desarrollar un Protocolo de investigacin cuyo objetivo es analizar los niveles de IL-2 en el suero de pacientes con hipotiroidismo primario por medio de la tcnica de ELISA. Los mdicos han propuesto la realizacin de este protocolo en base a los siguientes antecedentes: y y Estudios previos mostraron que defectos en la va de sealizacin de IL-2 estn asociados con una menor expresin de clulas Treg en pacientes diabticos. Los pacientes deficientes en CD25 (cadena alfa del receptor para IL-2) presentan severas reacciones de hipersensibilidad y autoinmunidad, clnicamente indistinguibles del sndrome IPEX (mutaciones en FOXP3) La neutralizacin de la IL-2 srica en ratones que poseen una mayor susceptibilidad para desarrollar diabetes acelera el desarrollo de la enfermedad reduciendo el nmero de clulas Treg.

c- Cree usted que sera importante conocer los niveles IL-2 srica? Justifique su respuesta. Qu resultados esperan obtener los mdicos al comparar los valores de IL-2 obtenidos de los pacientes con los de dadores normales? Qu funciones cumple esta citocina? d- Cmo es la tcnica de ELISA para dosar IL-2?

30. CASO CLINICO N6: Un nio de 3 aos de edad es llevado al servicio de urgencias de un hospital por febrcula, petequias (lesiones rojas en la piel causadas por extravasacin de pequeas cantidades de sangre) y trombocitopenia (60.000/mm3 plaquetas -se considera trombocitopenia a cualquier recuento de plaquetas inferior a 150.000/mm3-). El paciente fue observado durante 48 hs, al cabo de las cuales mostr una recuperacin en el nmero de plaquetas sin haber recibido tratamiento. Posteriormente el paciente presenta otros dos episodios de trombocitopenia ms severa (< 20.000/ mm3 plaquetas) y petequias, ambos precedidos de un proceso febril tratado de manera sintomtica con dosis teraputicas de paracetamol. El cuadro revierte de manera espontnea en menos de 72 h. Los estudios de laboratorio indicaron un ttulo muy elevado (>1/100) de anticuerpos de isotipo IgG anti-plaqueta, evaluado en presencia de glucurnido de paracetamol evaluado por citometra de flujo. Mediante el test de ELISA modificado con captura antignica (Modified Antigen Capture ELISA, MACE) se identific a la glicoprotena GPIIbIIIa de la membrana plaquetaria como el blanco especfico de dicho anticuerpo. a- Cmo cree Usted que se gener el proceso autoinmune? Por el desarrollo un neoepitope conformado por el cido glucurnico y el farmarco paracetamol, as es como el glucurnido de paracetamol seria el causante de este proceso inmune. b- Cmo se produce la destruccin de las plaquetas? Se produce fagocitosis y lisis celular mediada por macrfagos esplnicos. c- Por qu en este caso los episodios de trombocitopenia son intermitentes? Porque slo se producen con la toma del frmaco.

TRANSPLANTES 31. Durante un periodo de 5 aos se realizaron en el Hospital Peditrico de la Universidad de Toronto 20 transplantes de corazn en nios menores de 2 aos. El protocolo se propuso comparar la efectividad del transplante ABO compatible con el incompatible. Todos los nios recibieron terapia inmunosupresora con metilprednisolona, ciclosporina y azatioprina hasta lograr una funcin normal del rgano. Los nios con transplante ABO incompatible recibieron adems tacrolimus y micofenolato mofetil. Ninguno de los pacientes sufri un rechazo hiperagudo. Los episodios de rechazo agudo fueron levemente ms frecuentes en los que recibieron el transplante ABO compatible probablemente porque el tratamiento inmunosupresor fue menos agresivo. Estos episodios fueron controlados con aumento de la terapia inmunosupresora. Al momento del anlisis de datos (2 aos despus del transplante) no se observ rechazo crnico. La morbilidad fue similar en los dos grupos. Slo en dos de los nios con transplante ABO incompatible se generaron anticuerpos contra los antgenos de grupo sanguneo del transplante. En este hospital, el 60% de los nios en lista de espera de un corazn ABO compatible mora antes de la operacin. La implementacin de este protocolo redujo ese porcentaje a 7%. a- Siendo que en los adultos el transplante ABO incompatible provoca rechazo hiperagudo Por qu cree Usted que en nios menores de 2 aos es exitoso? b- Qu son los anticuerpos naturales? Cmo se generan? Qu funciones cumplen? c- Qu tipos de rechazo de transplante conoce? Cmo se pueden controlar? 32. Se realiza una tipificacin HLA (clase I y clase II) de un paciente que requiere un transplante de rin y del probable dador del mismo, establecindose que los individuos son histocompatibles. a- Qu estudio deber realizarse previo al transplante para prevenir el rechazo hiperagudo? b- Cul es la posible causa de este tipo de rechazo? c- Cmo realizara el estudio? 33. Un paciente que requiere de un transplante de medula a causa de una enfermedad linfoproliferativa (leucemia) con compromiso medular, es enviado a un centro especializado en Seattle, Washington, USA. Luego de los estudios de histocompatibilidad adecuados, se determina que existe un antgeno de clase I del HLA que no es idntico entre el donante y el receptor. Debido a lo crtico del estado de salud del paciente, se decide efectuar el transplante. Sin embargo, y con el objeto de evitar el desarrollo de reaccin de injerto contra husped, se decide eliminar a los linfocitos T maduros de la mdula antes de su infusin en el receptor. El paciente evoluciona bien durante las primeras semanas luego del transplante. Sin embargo, poco despus comienza a manifestar una recidiva de la enfermedad linfoproliferativa original. a- Explique a qu puede deberse esta recidiva? b- Cul habra sido el resultado del transplante si no se hubiera efectuado la deplecin de linfocitos T de la mdula transplantada? Cmo se denomina este efecto? c- Qu diferencias existen entre este efecto y el efecto de injerto contra husped? 34. Se realiza una tipificacin de los antgenos de clase I y de clase II del HLA por tcnicas moleculares de baja resolucin, de un paciente que requiere un transplante de mdula sea y de su hermano (probable dador), establecindose que ambos son histocompatibles. a- Realizara otro estudio previo al transplante para prevenir el rechazo tipo injerto contra husped? b- Si el receptor y el dador no fueran relacionados Realizara otro estudio previo al transplante para prevenir un rechazo tipo injerto contra husped? Qu tipo de estudio realizara?

Inmunidad anti-tumoral: 35. Las respuestas inmunes contra tumores presentan como problema general la baja inmunogenicidad de los tumores in vivo. Por lo tanto, una estrategia utilizada por diversos grupos de investigacin consiste en acoplar antgenos tumorales a ligandos de receptores endocticos presentes en la superficie de clulas dendrticas (por ejemplo, Lectinas de tipo C). De esta manera, se incrementa la cantidad de clulas presentadoras de antgeno capaces de activar linfocitos T especficos contra antgenos tumorales. Este tipo de estrategia genera clones TCD4+ y TCD8+ con capacidad de regular el crecimiento tumoral. Explique las vas de procesamiento y presentacin antignica seguidas por el antgeno desde su interaccin con el receptor de la clula presentadora de antgeno (una clulas dendrtica, por ejemplo) hasta la activacin de los linfocitos. 36. Se ha desarrollado una nueva droga con algunas propiedades anti-inflamatorias para el tratamiento de esclerosis mltiple y, probablemente, otras enfermedades autoinmunes proinflamatorias del sistema nervioso central (SNC). La eficacia de la droga ha mostrado que: 1. In vitro, previene la activacin y secrecin de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, IL-12 y TNF-E) de clulas de la microgla de ratn en modelos de cultivos primarios y por macrfagos y clulas dendrticas humanas maduras; 2. reduce la severidad de la patologa y la respuesta autoinmune cuando es administrada a ratones de laboratorio a los que se les ha inducido un cuadro de encefalitis autoinmune experimental (EAE) por inyeccin de un pptido derivado de la protena bsica de mielina denominado MOG; 3. ensayos clnicos de fase I y II realizados en grupos reducidos de pacientes han mostrado una mejora en la evolucin de los cuadros neurolgicos de esclerosis mltiple en un 31% de los pacientes y una estabilizacin de la enfermedad en otro 44% de los pacientes. Los resultados promisorios obtenidos in vitro con clulas en cultivo y en animales de laboratorio y pacientes (in vivo) han permitido el avance de los estudios hacia la fase III en un grupo de 500 pacientes reclutados en diferentes centros de salud que concentran la atencin de pacientes con afecciones neurolgicas, lo que permite un seguimiento cercano de los mismos y el adecuado monitoreo de sus parmetros neurolgicos. Durante la realizacin de este protocolo de investigacin clnica, se ha decidido monitorear diferentes parmetros de laboratorio en los pacientes, para lo cual concurren mensualmente al centro de salud donde son atendidos. Adems de los parmetros neurolgicos, se extrae sangre, se obtiene suero y clulas mononucleares de sangre perifrica (CMSPs) con el fin de realizar diferentes estudios. Las muestras de suero y CMSPs sobrantes, se almacenan adecuadamente con el fin de preservarlas para la realizacin de estudios futuros (los sueros se almacenan a -70C y las CMSPs, congeladas en nitrgeno lquido, a -198C). El esquema elegido para esta fase III es monitorear a los pacientes durante 1 ao para luego sacar conclusiones acerca de la efectividad teraputica de la droga. Terminado este perodo de seguimiento, los parmetros hematolgicos de los pacientes son normales y no se han observado efectos secundarios. Como resultado de esta fase III de investigacin clnica, se aprueba el empleo de la droga en pacientes humanos para el tratamiento de esclerosis mltiple. a- Describa cmo diseara experimentos in vitro tendientes a evaluar los efectos de la droga sobre la secrecin de citoquinas proinflamatorias por parte de las clulas de la microgla de ratn, macrfagos humanos o clulas dendrticas humanas, teniendo en cuenta que las estimulaciones se realizan con LPS de E. coli. Cmo realizara la determinacin de IL1, IL-6, IL-12 y TNF-Een este ensayo? b- Los ensayos de reduccin de la severidad de la respuesta obtenidos en ratones se muestran en el grfico 1, donde la droga se inyecta a partir del da 14 y cada 2 das en un grupo de animales. Por qu considera Ud. que la administracin de la droga comenz a realizarse una vez que los ratones han desarrollado la enfermedad en lugar de realizarse la administracin desde el mismo momento en que se comienza la inoculacin de MOG? c- Describa someramente las diferentes fases (I a III) del protocolo de investigacin clnica, sus objetivos y el diseo de las mismas. d- Por qu cree que se ha aprobado el uso de la droga para el tratamiento de los pacientes con esclerosis mltiple?

Llamativamente, a partir de los 2 aos de terminada la fase III del protocolo descripto, un grupo de pacientes involucrados en dicha fase III desarrolla infecciones por virus oportunistas tales como citomegalovirus (CMV, 7% de los pacientes), varicela zster virus (VZV, 9% de los pacientes) y virus de Epstein-Barr (EBV, 8% de los pacientes). Otro 7% de los pacientes desarrolla fatiga, fiebre intermitente espordica y recurrente, aparicin de petequias y hematomas, dificultades en la coagulacin, anemia e infecciones recurrentes por bacterias y virus, linfoadenopatas y esplenomegalia. Se realizan estudios hematolgicos en este ltimo grupo de pacientes (45% son mujeres y 55% son hombres) y se detectan los siguientes valores para el recuento y frmula leucocitaria: RECUENTO (se indican los valores mximo y mnimo) N de glbulos rojos/mm3: entre 3,7 x 106 y 4,6 x 106 Valores normales (hombres): 4,7 - 6,1 x 106 Valores normales (mujeres): 4,2 - 5,4 x 106 N de leucocitos/mm3: entre 16.000 y 22.000 Valores normales: 4.000-10.000 Recuento de plaquetas/mm3: entre 102.000 y 117.000 Valores normales: 150.000-400.000 FRMULA LEUCOCITARIA Porcentaje de linfocitos: 76-94% Porcentaje de monocitos: <1% Porcentaje de polimorfonucleares: 14-19% Porcentaje de eosinfilos: 0% Porcentaje de basfilos: 0% Valores normales: 20-40% Valores normales: 2-8% Valores normales: 40-60% Valores normales: 1-4% Valores normales: 0-1%

Los resultados del recuento y frmula leucocitaria inducen al mdico a realizar estudios de citometra de flujo en CMSPs de estos pacientes con el objeto de realizar la determinacin del porcentaje de diferentes poblaciones celulares. En el grfico 2 se muestran los diagramas de dot-plot representativos de uno de los pacientes y de un dador sano para los marcadores CD19 y CD20, los cuales fueron trazados sobre clulas linfoides a partir del grfico de tamao (FSC) vs. Granularidad (SSC).

e- En los pacientes que presentan mononucleosis infecciosa, infeccin por CMV o VZV, cmo realizara el diagnstico serolgico de las infecciones virales? f- Considerando que esperamos detectar un alto ttulo de anticuerpos contra CMV o VZV en los pacientes que desarrollaron la enfermedad, es posible establecer si la aparicin del cuadro clnico (que podra ser una neo-infeccin o una reactivacin de una infeccin subclnica presente en el paciente) puede estar asociada a la administracin de la droga que recibieron durante el protocolo clnico? g- En base a los resultados de los estudios de citometra de flujo realizados en el ltimo grupo de pacientes, qu alteracin sospecha que padecen? h- El anlisis global de los pacientes indica que un 31% ha desarrollado, inmediatamente luego de terminado el protocolo clnico o a lo largo del tiempo, infecciones virales o patologas de trasfondo neoplsico (tumores). Qu le sugiere este hecho a nivel inmunolgico? i- En base a la presuncin o hiptesis planteada en el inciso anterior, imagine qu estudios podra realizar con el fin de establecer si los pacientes que recibieron la droga tienen comprometida su capacidad de respuesta contra agentes virales y su capacidad de inmunovigilancia contra tumores. j- En base a los resultados globales obtenidos, qu recomendaciones tomara con respecto al empleo de la droga para el tratamiento de pacientes con esclerosis mltiple? 37. Matas tiene 5 aos de edad y manifiesta fiebre leve y una erupcin cutnea de color rojo que produce comezn en la piel, la misma comenz a desarrollarse en cabeza, trax y se extiende progresivamente a la cara, brazos y piernas en un perodo de 3 das. La madre lleva a Matas al pediatra y el mdico en cuanto lo revisa diagnostica Varicela. Al interrogatorio la madre refiere que el nio no ha recibido la vacuna contra el virus de la varicela. El mdico le explica a la madre que se pueden formar de 250 a 500 pequeas vesculas que luego se secarn hasta formar costras en un lapso alrededor 4 das ms. a- Describa cmo es la respuesta inmune contra el virus de la varicela, cules son los tipos celulares de mayor relevancia en la respuesta inmune innata y adaptativa frente a este patgeno? Considera que un individuo que presente algn tipo de defecto en las clulas NK, en la produccin de IFN o en la sealizacin a travs de su receptor respondera de la misma manera? b- Leandro, un compaerito de Matas del jardn se contagia de varicela. El nio posee hipogamaglobulinemia ligada al cromosoma X, considera que la varicela puede ser fatal para l. c- Merceditas, la prima de Matas de 4 aos, tambin se contagia varicela; pero ella fue vacunada cuando tena 1 ao. Considera entonces que la vacuna no sirve? Cmo se va a manifestar la enfermedad en ella? Hubiera sido necesario aplicarle otra dosis? d- Contra qu nos protege la vacunacin contra el virus de varicela? En qu poblaciones est indicada la vacunacin? Considera que deben recibir la vacuna los individuos inmunosuprimidos? Cuando Matas era an un beb, su abuelo de 65 aos de edad manifest dolor y parestesia en un rea determinada del abdomen. El mdico, que al revisarlo visualiz un rash vesicular unilateral limitado a un simple dermatoma, le pregunt si haba tenido varicela de nio y l no pudo recordarlo. e- Considera que el cuadro del abuelo fue una primoinfeccin o una reactivacin del virus de varicela?

f- Describa el grfico de la figura que se muestra a continuacin: qu sucede con los clones T especficos en funcin del tiempo?

38. Se presenta a la consulta una paciente de 25 aos con los siguientes sntomas: Tos leve y seca Fiebre Presin en el pecho Respiracin acelerada Dificultad para respirar, en especial con actividad (esfuerzo) La paciente manifiesta tener alteracin del gusto acompaada de dificultad para tragar. Al examen, el mdico confirma la presencia de manchas de un color blanco en la lengua, en las paredes laterales de la boca y en la pared posterior de la garganta. Frente al interrogatorio, la paciente manifiesta no estar tomando ningn tipo de medicacin y no tener antecedentes de ste tipo de sntomas. El mdico solicita a la paciente los siguientes estudios de laboratorio:  Hemograma completo (recuento y frmula leucocitaria)  Determinacin de HIV (previo consentimiento del paciente).  Radiografa de trax. a- De qu tipo de patologa sospecha el mdico? En qu basa dicha sospecha? Se obtuvieron los siguientes resultados de laboratorio: Glbulos rojos Hematocrito Hemoglobina Leucocitos Neutrfilos segmentados Eosinfilos Basfilos Linfocitos Monocitos Plaquetas ELISA: REACTIVO 3300000/mm3 33% 11.4 g/dl 4000/mm3 70% 4% 1% 22% 3% 150000/mm3

  

Aglutinacin de partculas: REACTIVO Western Blot: REACTIVO Radiografa de trax: muestra un patrn intersticial bilateral.

b- Analice los resultados obtenidos y determine si son compatibles con las sospechas del mdico. Discuta brevemente el fundamento de la tcnica empleada para realizar cada estudio. c- Qu tipo de respuesta inmune adaptativa se activa frente al HIV? Por qu la respuesta inmune adaptativa no es eficiente y, en ausencia de tratamiento, el paciente desarrolla SIDA? A la siguiente consulta, al recibir los resultados de laboratorio, la paciente manifiesta haber tenido relaciones sexuales sin proteccin en reiteradas oportunidades. Se le solicita a la paciente el recuento de clulas CD4+ y la carga viral. Los resultados fueron los siguientes: Linfocitos absolutos Linfocitos relativos CD3 absolutos CD3 relativos CD4 absolutos CD4 relativos CD8 absolutos CD8 relativos Relacin CD4/CD8 y 1584/mm3 22% 1331/mm3 84% 138/mm3 9% 1061/mm3 67% 0.13

Carga viral: >500.000 copias de RNA viral/ml

d- Interprete los resultados obtenidos. A qu se debe el marcado descenso en el nmero de clulas CD4? Qu consecuencias trae sobre la respuesta inmune? e- Cul es el rol de las clulas dendrticas en el proceso de infeccin y diseminacin viral? f- A la actual pareja de la paciente se le solicita determinacin de HIV siendo el resultado negativo mediante 2 tests de screening. Considera que la pareja de la paciente es HIV negativa?Qu puede estar sucediendo? Qu otros estudios sugerira? g- Qu son las infecciones oportunistas y cules pueden ser los motivos de su ocurrencia? h- Cules son las vas por las cuales puede ocurrir la transmisin del virus? i- Podra haberse evitado la neumona si la paciente hubiera recibido la vacuna anti-neumococo? 39. Una paciente de 57 aos consulta en la guardia por dolor e inflamacin en el codo derecho. La paciente padece artritis reumatoidea desde hacer 15 aos y es refractaria al tratamiento estndar con inmunosupresores por lo que comenz a recibir 2 inyecciones semanales de Etanercept (antagonista del receptor para TNFa) 2 meses previo a la consulta. La paciente reporta que 5 semanas despus de iniciado el tratamiento con Etanercept comenz con fiebre intermitente y anorexia. Al momento de la consulta, el laboratorio mostr aumento en los niveles de protenas de fase aguda. Los estudios radiogrficos mostraron masiva destruccin del hueso a nivel del codo. La biopsia del tejido sinovial local mostr numerosos granulomas compuestos por clulas epiteloides y clulas gigantes. El cultivo del tejido sinovial permiti el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis. La paciente fue tratada con los antibiticos correspondientes y el tratamiento con Etanercept fue discontinuado. a- Por qu cree Usted que el tratamiento con Etanercept puede asociarse con reactivacin de tuberculosis? b- Cmo se genera el granuloma en tuberculosis, qu tipos celulares participan y cmo se produce la diseminacin de la bacteria? Actualmente estn autorizados para su uso clnico 5 agentes teraputicos que bloquean la actividad del TNFa: el antagonista Etanercept y 4 anticuerpos monoclonales distintos: Infliximab, Adalimumab, Certolizumab y Golimumab.

c- Cules son las principales caractersticas de los anticuerpos monoclonales en general? Cmo se producen? Qu diferencias hay entre anticuerpos quimricos y humanizados? Cules son los mecanismos inmunes a travs de los cuales pueden actuar los anticuerpos monoclonales? 40. El linfoma cutneo de clulas T (LTC) es un desorden epidermotrfico linfoproliferativo de bajo grado que a menudo permanece restringido a la piel. En la mayora de los pacientes con LTC los linfocitos malignos son de fenotipo helper memoria y slo en la minora se expresan los marcadores que identifican la funcin citotxica. a. Cmo procedera para realizar el diagnstico de un posible caso de LTC? Qu espera observar? Qu tipos celulares esperara encontrar? En principio examen fsico, en caso de ver algn tumor evidente solicitar la biopsia para confirmar el diagnstico. La biopsia es un procedimiento en el que se extraen del cuerpo muestras de tejido (con una aguja o durante la ciruga) para examinarlas con un microscopio con el fin de determinar si existen clulas cancerosas o anormales. Esperara encontrar una gran cantidad de linfocitos T en piel, sobre todo TFH que pueden formar un agregado celular llamado clulas de Szary Lutzner que forman microabscesos de Pautrier. b. Si desea corroborar que se trata de una expansin clonal de clulas T, qu estudio realizara? Un estudio fenotpico de las clulas, empleando la tcnica de inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales permite identificar a los antgenos de diferenciacin leucocitarios (ADL) o clusters de diferenciacin (CD) sobre la membrana de los leucocitos humanos. En la mayora de los pacientes con LTC predomina el patrn general de los linfocitos T con funcin auxiliadora CD3+ CD4+ y slo en la minora se expresan los marcadores que identifican la funcin citotxica reconocida como CD3+ CD8+. Se utilizan otros marcadores con fines diagnsticos que identifican poblaciones de clulas T como el CD5, CD7 y CD28; otros dirigidos contra las clulas B (CD19, CD20) y varios que identifican estructuras relacionadas con la progresin de la patologa como la molcula 4 asociada al linfocito T citotxico (CTLA4), las molculas de adhesin intracelular 1 (ICAM1), el antgeno cutneo linfoide (ACL), el antgeno asociado a la funcin leucocitaria 1 (LFA1), el antgeno Fas (CD95) y su ligando (FasL). El estudio de la lesin puede extenderse a la identificacin de los antgenos del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA) tipo II que generalmente estn pobremente expresados. c. Cmo explicara el epidermotropismo de las clulas T presentes en el LTC?