Instituto Nacional de Salud Pblica

Cuernavaca Mxico

Anlisis Costo - Beneficio Anlisis Costo - Efectividad

Sergio Bautista-Arredondo Instituto Nacional de Salud Pblica Marzo, 2007

Definiciones
ACB Cul es el beneficio social neto que resulta de un programa/intervencin?
Medido en trminos monetarios

ACE Cul es el costo por unidad de resultado (outcome) que una intervencin compra?
Costo por joven capacitado Costo por 1% de incremento en ingreso Usualmente compara al menos dos intervenciones

Por qu en el contexto de Evaluacin de Impacto?

Evaluacin de Impacto nos dice si una intervencin funciona o no?
Cul es el efecto de la intervencin?

ACB / ACE nos dice cul es el costo de obtener dicho efecto

Implicaciones sobre eficiencia Implicaciones sobre equidad

Cmo se hace ACB / ACE? (Respuesta Corta)

Se miden las consecuencias de la intervencin
Efectos Costos

ACB - se determina la cantidad de beneficios netos: C - E

Valorar los resultados/efectos en trminos monetarios

ACE se determina el costo por unidad de resultado/efecto: C / E

Para medir los resultados/efectos

Evaluacin de Impacto

Para medir los costos

Identificar las categoras relevantes Determinar cantidades (Qs) Obtener precios unitarios (Ps) Estimar costos (C=P*Q) Informacin de presupuestos de programas sociales puede ser muy til

Visiones de costos
Medicin de costos
Conceptos Aspectos de medicin
Perspectiva Marco temporal Marco analtico

Anlisis de costos
Descuento Asignacin

Visiones de costos
Medicin de costos
Conceptos Aspectos de medicin
Perspectiva Marco temporal Marco analtico

Anlisis de costos
Descuento Asignacin

Costos
Es el valor de los recursos usados para produccin de bienes, servicios, programas, intervenciones No necesariamente la cantidad pagada

Costos & Dinero

No todos los costos implican gastos
Tiempo
Cuidado de enfermos Cuidado de nios Tiempo de voluntarios

Donaciones

En general
Costo Financiero vs. Costo de
Oportunidad
Sacrificio de las alternativas abandonadas al producir una mercanca o servicio.

Costos Netos
Los costos netos de una intervencin son:

(Costos totales de la intervencin) (Valor de ahorros generados)

Ej. INTERVENCIN: VACUNA CONTRA ROTAVIRUS

Costos ? Biolgico ? Insumos: Jeringas, algodn, alcohol, etc. ? Enfermeras ? Logstica: viticos, transporte, gasolina

Ahorros

Hospitalizacines evitadas Prdidas de productividad evitada (cuidado en casa, muertes evitadas)

Dos principales tipos de insumos para clasificar

insumos recurrentes: de operacin,
se compran ms de una vez al ao

insumos de capital: los insumos

que duran ms de un ao

Otros Conceptos tiles

Valor de activos vs. Costos Fijos
Costo Total (CT)= Costo de producir una cantidad especfica de producto/sevicio = CF + CV Costos Fijos (CF)= Costos que no varan con la cantidad producida (corto plazo) Costos Variables (CV)= Costos que varan con cada unidad adicional de producto

Otros Conceptos tiles

Costos promedio vs Costos marginales
total / n total [n] total [n-1]

25

20

Costo Promedio Costo Marginal

15

Costo
10 5 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Nmero de unidades

Visiones de costos
Medicin de costos
Conceptos Aspectos de medicin
Perspectiva Marco temporal Marco analtico

Anlisis de costos
Descuento Asignacin

A) Perspectiva
Beneficiario: costos que incurre el individuo por la intervencin. Ej. costos de transporte, costo de oportunidad para la familia, etc. Proveedor: costos que incurre el prestador de servicios. Ej. costos asociados al tratamiento y estancia hospitalaria; costos asociados a ofrecer educacin a un mayor nmero de nios Financiador: los costos que incurre quien aporta el dinero para implementar la intervencin (ej. gobierno, fondo pblico, aseguradora, empresa, agencia bilateral) Social: todos los costos, independientemente de quin lo paga, incluyendo externalidades positivas y negativas (trabajo no compensado, cambios en productividad, en tasa de ahorro, etc.)

B) Marco Temporal
Periodo del estudio para recopilar datos Tiempo adecuado para capturar efectos temporales y costos de inicio (tpicamente un ao)

C) Marco Analtico
Periodo de tiempo en el cual son modelados los costos (y los efectos) Todos los costos y beneficios potenciales deben ser medidos
Enfermedades crnicas Rendimiento educativo Impacto ambiental de infraestructura

Visiones de costos
Medicin de costos
Conceptos Aspectos de medicin
Perspectiva Marco temporal Marco analtico

Anlisis de costos
Descuento Asignacin

Descuento
Refleja el hecho de que, en general, los individuos prefieren el presente sobre el futuro (beneficios)
Ejemplo: tasa privada de inters

Idea bsica: un beneficio en el futuro vale menos que un beneficio hoy

Algo equivalente suvede con los costos La tasa de descuento refleja esta prdida de valor en el tiempo

Valor presente neto

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 5 10 15 20 25 30

0%; Total 3000

3%; Total 2019

10%; Total 1037

3% tasa de descuento
120

VPN > 0

0%; Costo 820

100

0%; Beneficio 1960

80

3%; Costo 617

60

40

3%; Beneficio 1092

20

0 1 5 10 15 20 25 30

10% tasa de descuento

120

VPN < 0

0%; Costo 820

100

10%; Costo 407

80

0%; Beneficio 1960

60

40

20

10%; Beneficio 332

0 1 5 10 15 20 25 30

Asignacin de costos a productos vs. funcin de produccin conjunta

Trabajo Capital Insumos
T C T T

Clnica C cajaC negra

I I

Nios Vacunados

Pruebas de cncer cervicouterino

Tratamientos de Diabtes

Asignacin de costos a productos vs. funcin de produccin conjunta

Trabajo Capital Insumos Escuela caja negra

Nios aprobados

Nios con discapacidad aprobados

Nios que no aprobaron el grado

Por qu costear?
Evaluar eficiencia en dos programas equivalentes
Cul provee ms beneficios con el uso de una cantidad de recursos dados

Identificar rubros importantes de costos, para orientar gerentes hacia posibles ahorros Hacer proyecciones de costos Establecer precios/cuotas de recuperacin Hacer estudios de costo-beneficio o costoefectividad

Anlisis Costo - Beneficio

Qu es un ACB?
Valora las consecuencias de una intervencin en trminos monetarios. Permite comparar intervenciones intersectoriales (Ej. salud vs educacin vs infraestructura) Si un proyecto en su conjunto rinde ms de lo que cuesta, vale la pena hacerlo.

Qu es un ACB?
Los resultados se reportan en su Valor Presente Neto VPN: permite comparar flujos monetarios (costos y beneficios) en diferentes momentos del tiempo.

Valor Presente Neto

VPN= (benenficiost -costost )* 1

t=0

(1+r)t

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 5 10 15 20 25 30

0%; Total 3000

3%; Total 2019

10%; Total 1037

Utilidad del ACB?

Tcnica que ayuda a decidir si un proyecto programa poltica aumentar o disminuir el bienestar de una sociedad valorado en trminos econmicos

Anlisis Costo-Beneficio
Retos en la implementacin:
Muy difcil y controversial asignar valor monetario a los cambios en, ej.: morbilidad y mortalidad de las personas utilidad de la educacin preservacin del medio ambiente

Anlisis Costo Efectividad

El anlisis costo-efectividad
Es una forma de evaluacin econmica que
permite comparar tanto los costos como las consecuencias de dos o ms alternativas

Se usa cuando las alternativas en

competencia producen el mismo tipo de resultado
Ejemplos: ao escolar aprobado casos evitados de varicela reduccin de hr/km recorrido

El anlisis costo-efectividad
Es necesario identificar un resultado comn para las alternativas a comparar Ejemplos de medidas de efectividad Campo Vacunacin contra rotavirus Programa de hidratacin Becas escolares Capacitacin de maestros Almacenamiento de agua Red hidrulica nueva
Posible medida de efectividad

Casos o muertes por diarrea en nios evitados Aos escolares concluidos Das/Casa con disponibilidad de agua

Pasos a considerar en un ACE

IDENTIFICACIN DE ALTERNATIVAS RELEVANTES

ACE no tiene sentido cuando se analiza una sola alternativa.

Pasos a considerar en un ACE

IDENTIFICACIN DE MEDIDAS DE RESULTADO

Intermedios
Nmero de personas que dejan de fumar

Finales
Casos de cncer de pulmn evitados Muertes evitadas por cncer de pulmn

Oportunidades

Anlisis de Costo Efectividad Incremental

600

500

Costos

400

500/200 = 2.5 promedio 100/10 = 10 incremental

300

200

100

0 0 50 100 150 200 250

Efecto
FIGURA 5.5 Drummond

Interpretacin de medidas de Costo-Efectividad

Dominancia
Un programa domina a otro cuando su efectividad es mayor y su costo menor

600

500

Costos

400

300

200

100

0 0 50 100 150 200 250

Efecto
FIGURA 5.5 Drummond

Interpretacin de medidas de Costo-Efectividad

Dominancia
Un programa domina a otro cuando su efectividad es mayor y su costo menor

Dominancia extendida
Hay dominancia extendidamente cuando una combinacin de dos programas es mas CE a otro

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0 0 500 1000 1500 2000 2500

FIGURA 5.5 Drummond

Anlsis de sensibilidad
Variables incluidas en el anlisis tienen diferentes niveles de incertidumbre En ausencia de datos empricos, se deben hacer supuestos informados Cuando hay debates metodolgicos se pueden considerar diferentes escenarios (e.g. tasa de descueto, prdidas de productividad)

Anlisis de Sensibilidad
Lo que se busca al hacer un AS es
explorar la sensibilidad de los resultados del estudio ante la variacin de las variables identificadas como inciertas en un rango factible

Anlisis de sensibilidad, pasos a seguir

Especificar el rango factible sobre el
cual se piensa que varan los factores de incertidumbre
Tomar en cuenta los intervalos de confianza de las estimaciones originales Si posible, considerar la distribucin de la variable incierta

Tipos de Anlisis de Sensibilidad

Univariada Multivariada
Escenarios (optimista, basal, pesimista)

Probabilstico Anlisis Umbral

INSP15

Evaluacin crtica de Estudios

1. Hay una pregunta expresada y definida de forma adecuada? 2. Se aporta una descripcin global de las alternativas que competa entre s? 3. Se aporta evidencia de que la efectividad de las alternativas ha sido demostrada? 4. Se identifican todos los costos y consecuencias relevantes de cada alternativa?

Slide 52 INSP15 Cambi la palabra artculo por estudio... me pareci importante esta seccin para que los tomadores de decisiones puedan tener una idea de cules son las cosas que deben verificar en un estudio de ACE... para que tengan una idea de si est bien hecho o no.
INSP, 05/18/2006

Evaluacin crtica de Estudios

5. Se miden con suficiente exactitud los costos y consecuencias en unidades fsicas adecuadas? 6. Se valoran de forma creble los costos y consecuencias? 7. Se ajustan los costos y consecuencias por preferencia temporal?

Evaluacin crtica de Estudios

8. Se efecta un anlisis incremental de los costos y consecuencias de las alternativas? 9. Se toma en cuanta la incertidumbre en las estimaciones de costos y consecuencias? 10.Incluye la presentacin y discusin de los resultados del estudio todos los temas de inters para los usuarios?

Costo-beneficio y costoefectividad sirven para ayudar a decidir cul es la mejor canasta de intervenciones para lograr un objetivo Pero no solamente hay que saber qu implementar, tambin hay que saber cmo

Asignacin eficiente vs. Produccin eficiente

Eficiencia asignativa
Asignar recursos a las intervenciones que proveen el mximo value for money ACB y ACE

Eficiencia tcnica
Hacer el mejor uso de los fondos asignados a cada intervencin Anlisis de eficiencia y sus determinantes

Anlisis de eficiencia
Hasta ahora, la discusin sobre la forma ptima de asignar estos recursos se he enfocado en dos dimensiones
Asignacin entre intervenciones Asignacin entre sub-poblaciones

Tomamos esta discusin y la enmarcamos en un modelo

Presentamos la racionalidad Presentamos ejemplos de niveles actuales de desempeo

Agregamos una dimensin

Dimensin 1: Asignacin entre intervenciones

Entre intervenciones que producen el mayor beneficio por el gasto invertido
Anlisis de Costo-Efectividad (ACE) 1993, World Development Report Investing in Health Disease Control Priorities in Developing Countries (1993) Disease Control Priorities in Developing Countries (2006)

Dimensin 1: Asignacin entre intervenciones

Y Y2
Intervencin PCV Comparacin de dos intervenciones diferentes dirigidas a la misma subpopulacin

Y1
Intervencin IEC Beneficio

X1

Inversin

Dimensin 2: Asignacin entre sub-poblaciones

A sub-poblaciones en mayor riesgo de adquirir y/o transmitir la infeccin del VIH

Dimensin 2: Asignacin entre subpoblaciones

Y
Comparacin de la misma intervencin dirigida a dos subpopulaciones diferentes

Y1
TS en la calle Beneficio

Y2
TS en locales

X1

Inversin

Evidencia de desempeo en estas dos dimensiones?

Dimensin 1: Necesidades de informacin

Intervention Blood safety
3

Low-level epidemic
1 study found

Concentrated epidemic
1 study found 2 studies found

Generalized low-level
4 studies found 3 studies found 1 study found 2 studies found 4 studies found 1 study found

Generalized high-level
2 studies found 3 studies found 1 study found

ART to reduce MTCT Sterile injection VCT

1 study found

2 studies found 1 study found 4 studies found 3 studies found 1 study found 2 studies found 1 study found

Peer-based programs STI treatment School-based education Harm reduction for IDU ART for prevention and postexposure prophylaxis Condom promotion, distribution and IEC Condom social marketing Surveillance IEC Abstinence education MTCT, feeding substitution Drug substitution for IDU Universal precautions Vaccines Behavior change those HIV+

1 study found 1 study found

No cost-effectiveness studies found

Source: Bertozzi SM, Padian N, Wegbreit J. et al. 2006. HIV/AIDS prevention and treatment. In: DCP2

Falta de informacin = asignacin ineficiente

Dimensin 2: necesidades de informacin

Vigilancia epidemiolgica Vigilancia de comportamientos Pas - especfica

Sub-poblaciones (2) Intervenciones (1)

Dimensin 3: Asignacin entre insumos

Asignacin ptima entre insumos necesarios para producir cada intervencin
ACE tpicamente supone un nivel constante (ptimo) de eficiencia en la implementacin para todos los sitios Una asignacin costo-efectiva puede resultar costo-inefectiva, si se implementa de forma ineficiente

Dimensin 3: Asigancin entre insumos

No todas las implementaciones de la intervencin PCV estn sobre la frontera eficiente

Y2
Intervencin PCV

Y1
Beneficio Inversin

X1

Dimensin 3: necesidades de informacin

Guas de mejores prcticas Monitoreo del desempeo a nivel de sitio Caractersticas de los sitios que logran mejores niveles de desempeo
Tecnolgicas Organizacionales

Escala y Costo unitario promedio de programas de PCV en 5 pases

US$ Costo unitario promedio

1,000

100

10

1 1 10 100 1,000 10,000 100,000

Mxico

Clientes anuales recibiendo PCV Uganda Rusia India Sudfrica

Fuente: Preliminary analysis of PANCEA data. Unpublished data. 2006

Escala y Costo unitario promedio de programas de PCV en 5 pases

1,000

US$ Costo unitario promedio

100

10

1 1 10 100 1,000 10,000 100,000

Clientes anuales recibiendo PCV

Mxico
Fuente: Preliminary analysis of PANCEA data. Unpublished data. 2006

Resumen
Tres dimensiones para alcanzar eficiencia asignativa en prevencin: Asignacin entre intervenciones (Qu) Asignacin entre subpoblaciones (Quin) Asignacin entre insumos (Cmo) No son independientes Hasta ahora se ha ignorado la tercera
Es posible que en el corto plazo, de sta se puedan esperar mayores rendimientos - mayor retorno marginal a la inversin en mejorar la eficiencia A estudiar:
Niveles actuales de desempeo Determinantes de eficiencia

Mejorar la eficiencia en una dimensin puede contribuir a mejorar el desempeo total

GRACIAS
Sergio Bautista
sbautista@insp.mx www.insp.mx