CIRUGA REFRACTIVA

Autores Dra. Esther Novoa Snchez Dra. Dayam Prez Gmez Dr. Frank Garca Gonzlez Tec. Maidiris Mujica Gallego Oftalmologa

Colaboradora Servicio

INTRODUCCIN Los defectos refractivos (ametropias): la miopia, la hipermetropia y el astigmatismo son sumamente frecuentes en la poblacin, sin distincin de edad, sexo, raza o latitud geogrfica. Todos ellos se manifiestan con alteraciones que van desde una visin levemente defectuosa hasta una francamente deficiente. La presbicia o vista cansada -visin cercana defectuosa del adulto- es una condicin ineludible que se sufre en menor o mayor cuanta a partir de la cuarta dcada de la vida. Lo anterior justifica la inquietud que ha tenido el ser humano por siglos, de encontrar los recursos ptimos para corregir estas dificultades y de ser posible, prevenirlas. Se ha dicho, y con cierta razn, que cuando existen muchos recursos para solucionar un problema es que ninguno de ellos es bueno ya que, de lo contrario, slo uno existira. Al hablar de las diferentes soluciones para corregir las ametropias veremos cun cierto es esto. La solucin ideal sera impedir que los trastornos de refraccin aparezcan; por el momento no existe el menor indicio de que esto sea factible. Sin embargo, cada recurso aislado o la combinacin de dos o ms de ellos han permitido ir resolviendo paulatinamente ms y ms problemas, lo que de ninguna manera es despreciable. Lo anterior es tan cierto que, adems de corregir los trastornos pticos, la investigacin se ha dirigido igualmente a la solucin de otros problemas que, no por ser colaterales, son menos importantes. Comodidad, seguridad, confiabilidad, esttica son rubros que el paciente demanda con la misma insistencia que la simple correccin ptica. En los ltimos 20 aos la Ciruga Refractiva ha experimentado un amplio desarrollo para la reduccin de los errores refractivos en la poblacin adulta. Las tcnicas refractivas pueden ser categorizadas como corneales y lenticulares. Procederes corneales o queratorefractivos Queratotoma radial y astigmtica Queratectoma fotorrefractiva (PRK) Queratomileusis in situ asistida por excimer lser (LASIK)

Queratectomia subepitelial asistida por excimer lser (LASEK) Implantacin de anillos plsticos intra estromales (Intacs) Queratoplastia trmica con lser (LTK) Queratoplastia por radiofrecuencia. Los procederes refractivos lenticulares incluyen: Ciruga de catarata con implante de lente intra ocular (LIO) Extraccin del cristalino transparente con implante de LIO Implante de lente fquico intraocular de cmara anterior y fijacin iridiana Los de cmara posterior sobre el cristalino transparente Implante de LIO intracapsular en Piggy Back. Procederes refractivos corneales Estn diseados para modificar la superficie anterior de la crnea y con ello cambiar su poder refractivo, de manera que la ciruga con excimer lser permite corregir la miopia, el astigmatismo, la hipermetropia y en los ltimos tiempos tambin, es posible tratar la presbicia. El objetivo principal de la Ciruga Refractiva (CR) es dar la mejor visin en todos los rangos de iluminacin posibles. Para comprender mejor los efectos pticos de la CR es til conocer las caractersticas pticas de la crnea normal. La crnea es una superficie asfrica lo que significa que no es perfectamente redondeada, es tpicamente modelada como una elipse prolata: de mayor curvatura en el centro que en la periferia. Esta forma hace que los rayos que pasan por la periferia se refracten de forma diferente a los que pasan por el centro. La crnea normal tiene usualmente una aberracin positiva debido a que los rayos perifricos son mipicos con respecto a los del centro; esta aberracin positiva es compensada por la aberracin esfrica negativa del cristalino: En el caso de la miopia el poder del sistema ptico del ojo es muy fuerte, por lo que los rayos enfocan antes de llegar a la retina. En la hipermetropia el poder ptico del ojo es ms dbil debido a lo cual los rayos enfocan en un punto por detrs de la retina. En el astigmatismo los rayos de luz no llegan a formar un foco, pues el sistema ptico del ojo no tiene el mismo poder diptrico en todos los meridianos. Como la crnea anterior es lo ms accesible para el cirujano, la CR esta primariamente dirigida a modificar el poder ptico de la crnea lo que induce a cambios en el poder ptico total del ojo, con lo que se reduce el error refractivo:

 Para el tratamiento de la miopa, debe removerse el tejido centralmente, para inducir el aplanamiento central de la crnea y la reduccin del defecto mipico. Para la hipermetropa debe sustraerse el tejido en la periferia para aumentar la curvatura corneal central y aumentar el poder refractivo esfrico positivo. El astigmatismo se corrige por remocin de tejido buscando aplanar el eje ms curvo o aumentar la curvatura del eje ms plano. OBJETIVOS Realizar la seleccin correcta del paciente que debe ser sometido a ciruga refractiva, mediante los exmenes establecidos. Desarrollar las tcnicas de LASIK y LASEK en los pacientes seleccionados segn sus condiciones oculares y la patologa a tratar. Valorar la eficacia y eficiencia del excimer lser Schwind Esiris, basndonos en los nomogramas de trabajo del equipo. Valorar la eficacia y eficiencia del aberrmetro por Frente de Onda en la ablacin personalizada. Determinar como influyen la temperatura y la humedad relativa del quirfano en los resultados postoperatorios. Evaluar las complicaciones intra operatorias y post operatorias as como sus posibles soluciones. Determinar los efectos a largo plazo de estas cirugas. Mejorar la calidad de la atencin y los resultados basndose en la obtencin de una buena calidad visual para el paciente y la reduccin de los costos.

DESARROLLO Entrevista mdica La seleccin del paciente que va ser sometido a CR es la premisa fundamental del xito del procedimiento. La comunicacin estrecha entre el mdico y el paciente es el punto de partida. A travs de la entrevista mdica el oftalmlogo deber explorar lo que motiva al paciente a demandar esta ciruga y explicar las caractersticas del procedimiento, los riesgos y beneficios del mismo a fin de que las expectativas del paciente sean realistas. Se debe determinar: Edad Ocupacin Tipo de ametropa, grado y la etabilidad de la misma

 Uso de aditamento ptico corrector: espejuelos o lentes de contacto. De ser este ltimo, es importante detallar: tipo (rgido, gas permeable o blando), tiempo de uso y motivos de fallo en su utilizacin. Realizar una historia clnica, general y ocular, que contemple: Antecedentes patolgicos familiares Antecedentes patolgicos personales, que aportan datos valiosos pues enfermedades sistmicas como la diabetes mellitus, las colagenopatas, los procesos inflamatorios o inmunoalrgicos, las enfermedades vasculares y las infecciones sistmicas (HIV, TB) pueden entorpecer la recuperacin del paciente y provocar serias complicaciones en la cicatrizacin corneal. Deben ser descartadas alteraciones oculares asociadas como: Queratocono Degeneraciones y distrofias corneales Catarata Glaucoma Enfermedades maculares Desprendimiento de retina Enfermedades del nervio ptico Es importante conocer antecedentes de: Infecciones corneales (queratitis herptica) Ciruga corneal previa Trauma corneal y ocular, o uno de ellos Examen oftalmolgico A los pacientes seleccionados se les realizara un examen oftalmolgico exhaustivo; aquellos que usen lentes de contacto se les indicar descontinuar su uso antes del examen durante 15 das a 1 mes para los lentes rgidos o los gas permeable, y por 7 das para los blandos. Exploracin de anexos y sistema lagrimal, para detectar malformaciones, inflamaciones o infecciones de conjuntiva, parpados, pestaas y vas lagrimales Examen clnico del segmento anterior con lmpara de hendidura haciendo nfasis en: Exploracin de la lgrima mediante el tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal y la prueba de Schirmer, con el fin de descartar el ojo seco (condicin que se agravara en el post operatorio por la denervacin

inducida por la ciruga) debido a que una inadecuada funcin de la lgrima puede entorpecer o detener la cicatrizacin corneal. El examen de la conjuntiva permitir determinar la existencia de procesos cicatrizales y reacciones tisulares (papilas o folculos) que indiquen infecciones, alergias, inflamaciones o traumas previos. Se contraindicar la ciruga en pacientes con pannus y pterigion. La exploracin de la crnea debe incluir el anlisis de todas sus capas: corneal recurrente, as como distrofias de la membrana basal que pueden ser causa de la misma. adelgazamientos, entre otros, que sern indicativos de infecciones, inflamaciones o traumas antiguos.

En el epitelio: podremos determinar alteraciones que indiquen erosin

En el estroma: La evaluacin permite detectar cicatrices, opacidades,

El endotelio: El examen nos permitir descartar engrosamientos corneales debidos a distrofia de Fuchs o crnea guttata; la presencia
de restos inflamatorios alertarn de una posible inflamacin previa. Un examen meticuloso de la crnea es de gran valor en el momento de la seleccin del paciente, puesto que es la estructura sobre la cual se aplicar la ablacin. La evaluacin del cristalino permite determinar opacidades del mismo, que cuando son congnitas o pequeas en desarrollo lento, no contraindican la ciruga; las opacidades progresivas deben ser tratadas con ciruga refractiva de catarata. Fondo de ojo con oftalmoscopia directa e indirecta es crucial en el examen de la retina central y perifrica, permitiendo descartar desgarros, distrofias o agujeros que deben ser tratados previo a la ciruga. Refraccin con y sin cicloplejia, independientemente del defecto refractivo. Esta exploracin debe ser realizada de la manera ms exacta posible ya que es de suma importancia para los clculos posteriores de la ablacin corneal. Detectar la agudeza visual no corregida, la mxima agudeza visual corregida y el grado de ametropa. Queratrometra: permite conocer el poder diptrico de los meridianos corneales y determinar la mayor o menor curvatura corneal. Test de sensibilidad al contraste, que debe ser utilizado comparativamente en el pre y post operatorio para determinar posibles variaciones despus de la ciruga. Test de dominancia ocular, con vistas a tratar el ojo no dominante primero; cualquier reaccin negativa y las posibles complicaciones postoperatorias es

preferible que se presenten en el ojo no dominante; adems ste servir de gua para planificar la ciruga del segundo ojo. Pupila: medicin del tamao pupilar que debe ser realizada en condiciones fotpicas y escotpicas, importante a la hora de calcular la zona de ablacin; tambin se explora su forma y la reaccin a la luz. Examen de la musculatura ocular: detecta cualquier alteracin del equilibrio motor que puede ser descompensada por la ciruga, por lo que deber ser tratada previamente. Paquimetra corneal: medida del grosor corneal central y perifrico, de vital importancia para la seleccin del paciente, la programacin de la tcnica quirrgica a realizar y el postoperatorio. Esta prueba se debe realizar tambin durante la ciruga; es til para garantizar que el lecho estromal posquirrgico sea el adecuado. Topografa corneal: evaluacin clnica, queratometra convencional evala cuantitativamente el centro y la periferia corneal en el preoperatorio, permitiendo descartar el queratocono en etapa incipiente, difcil de detectar por refraccin. Tambin es utilizada en la evaluacin postoperatoria. Aberrometra: detecta las aberraciones de bajo y alto orden del sistema ptico del ojo, con lo que es posible personalizar el patrn de ablacin para cada paciente. Se utiliza preferiblemente en el tratamiento de los astigmatismos irregulares, pero en los ltimos tiempos se ha generalizado su uso al comprobar que una ablacin personalizada conlleva resultados visuales superiores. Biometra: determina el dimetro antero-posterior del ojo, importante en la deteccin de miopa axial. Tensin ocular: descartar la existencia de hipertensin ocular o glaucoma, adems de la posible hipertensin producida por el uso de esteroides despus de la ciruga.

Cualquier alteracin ocular ser inter consultada y resuelta antes de ciruga

Seleccin del paciente Edad: sern seleccionados los pacientes mayores de 18 aos, con preferencia a partir de los 21 aos. Grado de ametropa: Miopa: hasta -10 dioptras Hipermetropa: hasta + 6 dioptras Astigmatismo: Miopico Hipermetrpico Esfera Mxima -12D Esfera Mxima + 6D Cilindro Mximo - 4D Cilindro Mximo - 4D

Estabilidad del defecto refractivo: deben ser seleccionados aquellos pacientes que no presenten variacin de su refraccin subjetiva en el transcurso de 1 ao o de existir que sea menor de 0.50 D. Variaciones mayor de 0.50 D deben ser reevaluadas anualmente hasta que se estabilicen. Longitud antero-posterior del ojo: cuando se determina que es de ms de 25 mm debemos pensar que estamos en presencia de una Miopa progresiva la cual contraindica la ciruga. Paquimetra corneal central debe ser de 500 micras o ms para garantizar que despus de realizada la ablacin queden 250 a 300 micras de estroma corneal posterior y de esta forma evitar la ectasia corneal postoperatoria. En los pacientes con diagnostico de Glaucoma Incipiente o en Desarrollo controlados, puede valorarse ciruga refractiva. Si se detectara Catarata solo se indicar reevaluacin al ao, en los casos con opacidades pequeas sin progresin o congnitas de desarrollo lento, que podrn ser seleccionados para la ciruga refractiva. Todas las alteraciones oculares detectadas deben ser tratadas y compensadas. Pues aunque no contraindican de forma absoluta la ciruga pueden ser causas de complicaciones importantes en el postoperatorio. La Diabetes Mellitus debe estar controlada lo que garantiza una mejor preparacin del paciente para la ciruga, pues un diabtico descontrolado presentar mayor inestabilidad refractiva, la posibilidad de retinopata diabtica que necesite tratamiento previo, mayor riesgo de infeccin y una pobre cicatrizacin. Ametropias superiores a las antes sealadas. Inestabilidad del defecto refractivo. Edades menores de 18 aos. Queratocono en cualquiera de sus estadios incluso el llamado queratocono frustre solo detectable por topografa corneal Miopa axial progresiva. Catarata en desarrollo. Queratitis herptica. Ojo nico. Degeneraciones y distrofias corneales. Glaucoma descontrolado o avanzado. Embarazo y lactancia.

Criterios de exclusin

Enfermedades autoinmunes, inflamatorias y/o infecciosas. Epilepsia. Retraso mental. Sndrome de Ehlers- Danlos. Sndrome de Marfn. Trastornos psiquitricos.

Procedimiento pre operatorio Una que el paciente es seleccionado para la ciruga, con el conocimiento de los riesgos y beneficios de la misma, se le solicita su consentimiento informado que el paciente debe firmar el consentimiento informado antes de la ciruga, confirmando que conoce los riesgos, beneficios, opciones alternativas y posibles complicaciones. Se realizar el tratamiento quirrgico de la miopa, hipermetropa y astigmatismo mipico e hipermetrpico, regular e irregular y la correccin del defecto residual en pacientes operados de cataratas, pterigion o trasplante de crnea. La presbicia se tratar con correccin en monovisin o crnea multifocal. La ciruga ser ambulatoria. Procedimiento quirrgico El paciente estar en ayunas Acudir baado, con cabeza y cara bien lavados y sin maquillaje. Se aplicara colirio antibitico y antiinflamatorio no esteroideo 30 min antes de la ciruga. Los datos del paciente se introducen en el programa automatizado del excimer lser donde sern procesados segn los nomogramas de trabajo para cada defecto refractivo. Queratomileusis in situ asistida por lser (LASIK) Queratectomia subepitelial asistida por lser (LASEK)

Se realizarn fundamentalmente dos tcnicas quirrgicas:

Se escoger la tcnica en dependencia de las caractersticas corneales del paciente, el tipo y la magnitud del defecto a corregir, la preferencia del Oftalmlogo, la disponibilidad de microquertomo y de cuchillas.

No se deber realizar LASIK en:

Pacientes donde exista mala relacin entre el anillo de succin y la cornea por tener ojos pequeos o hundidos, rbitas pequeas o profundas, cejas prominentes, hendidura palpebral pequea y enoftalmos Los que presentan corneas delgadas o planas, donde la paquimetra residual sea menor de 250 micras y/o tengan una queratometra < 38 D.

Los que necesiten patrones de ablacin demasiado amplios o profundos. Operados de glaucoma.

Antes de entrar al quirfano el paciente realizar una corta estancia en el saln de preoperatorio donde una enfermera entrenada le explicar los pasos a seguir y aclarar todas sus interrogantes; el objetivo de este proceder es que el paciente llegue a la ciruga relajado y cooperativo. La anestesia ser local tpica, con colirio anestsico, que se instilar en el momento en que el paciente llega al quirfano. En casos excepcionales ser regional o general.

Descripcin de las tcnicas quirrgicas

LASIK El paciente debe acostarse en una posicin confortable. La cabeza no debe rotarse ni inclinarse: el eje vertical del microscopio debe quedar perpendicular a la lnea invisible que une la frente con el mentn a travs del centro de la nariz. Limpiar la piel periocular con povidona yodada 5 %. Idealmente usar aislante de plstico adhesivo para excluir las pestaas del campo quirrgico. Instilar el colirio anestsico. Colocar el blefarostato. Irrigar la crnea y el saco conjuntival eliminando secreciones y detritus. Realizar marcado paracentral de la cornea con marcadores de Ruiz, Buratto, lpiz de violeta de genciana u otros lo cual es imprescindible en caso de crear un flap libre. Colocar el anillo de succin, centrado cuidadosamente y adherido firmemente al globo ocular. Realizar la tonometra. Humedecer la crnea y el anillo de succin para favorecer el avance del microquertomo. Colocar el microquertomo en el anillo de succin. Realizar el corte dejando una charnela en hora 12. Remocin del anillo de succin y del microquertomo. Levantar el colgajo. Secado de la superficie estromal. Proteccin del colgajo y la charnela. Fijacin del paciente.

Ablacin con el excimer lser. Lavado del lecho con solucin salina 0.9 %. Recolocacin del colgajo. Secado de la superficie y borde del colgajo. Realizar pruebas de adhesin: despus de remover el blefarostato hacer la prueba del parpadeo. Instilar una gota de colirio antibitico y de metilcelulosa. Si se comprueba adhesin defectuosa del colgajo se coloca lente blando teraputico (LBT). Cubrir con protector plstico transparente u oclusin. El paciente debe acostarse en una posicin confortable. La cabeza no debe rotarse ni inclinarse: el eje vertical del microscopio debe quedar perpendicular a la lnea invisible que une la frente con el mentn a travs del centro de la nariz. Limpiar la piel periocular con povidona yodada 5 %. Idealmente usar aislante de plstico adhesivo para excluir las pestaas del campo quirrgico. Instilar el colirio anestsico. Colocar el blefarostato. Irrigar la crnea y el saco conjuntival eliminando secreciones y detritus. Con un trepano de 8.0 mm se crea una incisin epitelial corneal circular de 270 dejando una charnela en hora 12. Un recipiente de 8.5 mm. se coloca sobre la incisin corneal previa, y a continuacin se llena con una solucin de alcohol etlico 20 % permaneciendo esta solucin en contacto con la cornea durante 20 a 30 segundos, con lo que se consigue debilitar las adherencias del epitelio corneal y se crea un flap epitelial anclado a las 12 horas. Despus de remover el alcohol con una esponja, los bordes del epitelio corneal son levantados. El epitelio se tracciona y se despega con una esptula. Fijacin del paciente. Ablacin con el excimer lser. Lavado del lecho con solucin salina 0.9 %. El flap epitelial es recolocado con una esptula o cnula. Instilar una gota de colirio antibitico.

LASEK

Se coloca un LBT. Se retira el bleflarostato. Se cubre con protector plstico transparente.

En ambas operaciones, inmediatamente despus de la ciruga, el paciente ser explorado en la lmpara de hendidura dentro del quirfano con el objetivo de comprobar que la interfase se encuentra libre de detritus. En el caso contrario retornar al microscopio del excimer lser donde se remover el colgajo y se proceder a lavar de nuevo la interfase.

Cuidados postoperatorios
Instilar colirios antibiticos y antinflamatorios esteroideos 4 veces al da posprimeros 15 das. esteroideos y/o no

Usar lgrimas artificiales a libre demanda en los primeros 3 meses. Usar LBT durante la primera semana incluso a la hora de dormir. No frotarse los ojos los primeros 6 meses. No maquillarse las primeras 4 semanas. Evitar ejercicios fsicos intensos por 3 meses. Evitar baarse en el mar o en piscinas por 3 meses. Evitar ambientes contaminados (polvo, humo, etc.) y secos en las primeras 3 a 4 semanas. Usar espejuelos oscuros para protegerse de la radiacin solar, partculas de polvo, aire intenso, etc. en las primeras 3 a 4 semanas. 24 horas 3 meses Examen oftalmolgico. Refraccin objetiva y subjetiva que determinar la agudeza visual corregida y el grado de ametropa residual Test de sensibilidad al contraste Topografa corneal Paquimetra corneal 10 das 6 meses 1 mes 1 ao

Los controles postoperatorios se realizaran con la frecuencia siguiente

Incluirn

En caso de detectar una hipocorreccin y la cornea tener condiciones de ser sometida a una nueva ablacin en cuanto a su grosor, el retoque se llevar acabo entre los 6 meses y el ao de la ciruga. Si se detectaran complicaciones que afectan la interfase (epitelizacin, presencia de precipitados inflamatorios, etc.) se procede en cualquier momento de la

evolucin a levantar el colgajo, realizar un raspado y lavado del mismo recolocndolo de nuevo. El alta se dar al ao con la refraccin final estabilizada del paciente, indicndosele la correccin con cristales o lentes de contacto si fuera necesaria. EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de Estructura
Recursos humanos Recursos materiales Oftalmlogo, tcnico refraccin, personal saln c/entrenamiento Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Disponibilidad diseo organizativo para aplicar el PA % pacientes con Planilla de Recogida Datos (PRD) del PA % pacientes con PRD incluida en LA Base de Datos

Plan
95 95 95 95 95 100 100

Bueno Regular
95 95 95 95 95 100 100 ------

Malo
< 80 < 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Recursos Organizativos

Indicadores de Proceso
% pacientes con una correcta seleccin para ser sometido a la ciruga refractiva. % pacientes con todos examenes preoperatorios establecidos por el PA cumplidos % pacientes operados con la tcnica adecuada a las condiciones que tena % pacientes con complicaciones trans y post operatorias cuyas causas fueron definidas % pacientes operado con seguimiento segn lo establecido en el PA en fecha y forma

Plan
95-100 95-100 95-100 >90 >90

Bueno Regular
95-100 95-100 95-100 >90 >90 90-95 90-95 90-95 80-90 80-90

Malo
< 90 < 90 < 90 < 80 < 80

Indicadores de Resultados
% pacientes con correccin del error refractivo luego de la operacin % pacientes con complicaciones que tratadas eficazmente no afectaron la agudeza visual % pacientes con ablacin personalizada que result eficaz

Plan
>95 >95 >95

Bueno Regular
>95 >95 >95 90-95 90-95 90-95

Malo
< 90 < 90 < 90

Evitar las violaciones con el control peridico del cumplimiento de:

La seleccin de la tcnica quirrgica para cada paciente. Las condiciones de climatizacin necesarias en el quirfano. Las medidas de higiene y epidemiologa as como las de limpieza, descontaminacin y esterilizacin del instrumental quirrgico.

Los parmetros de funcionamiento de los equipos. Los intervalos de calibracin y mantenimiento de los equipos. Las medidas para la reduccin de los costos.

Informacin al paciente y sus familiares En todo momento el mdico brindara al paciente la posibilidad de esclarecer informacin y promover preguntas. Le informar sobre las investigaciones a realizar, las caractersticas del proceder quirrgico, la posibilidad de aparicin de complicaciones, el pronstico visual y la anestesia propuesta. La adecuada informacin garantizar su cooperacin en la ciruga y su colaboracin en el postoperatorio. Dada la variabilidad individual en la cicatrizacin de cada paciente, el oftalmlogo no puede garantizar 100 % de sus expectativas de solucin, por lo que el paciente debe ser realista en este sentido. Se entregar un plegable con informaciones generales y las indicaciones pre y postoperatorias. BIBLIOGRAFA 1. Ali, Jorge M.D., Belda S Jos. M.D. Tratamiento del Astigmatismo Irregular y del Queratocono. 2002. Editorial: Highlights of Ophthalmology. 2. Albertazzi Roberto; Centurin Virgilio La Moderna Ciruga Refractiva. 1999. Editorial: Highlights of Ophthalmology. 3. Agarwal Amar MS, FRCS, FRCOphth. Presbicia: Texto Quirrgico. 2002. Editorial: Highlights of Ophthalmology. 4. Boyd Benjamin F MD. FACS. LASIK Presente y Futuro Ablacin a la Medida con Frente de Onda. 2000. Editorial: Highlights of Ophthalmology. 5. Boyd Samuel; Agarwal Amar; Boyd Benjamn. Ciruga Ocular con Lser: El Arte del Lser en Oftalmologa 2005 Editorial: Highlights of Ophthalmology. 6. Barsam Charles A., MD McDonnell Peter J., MD. Wave front Corneal Analysis. 2004. Ophthalmic Hypergide Tutorial. 7. Gimbel Howard V. Complicaciones en LASIK: Prevencin y Tratamiento. 2003. Editorial: Highlights of Ophthalmology. 8. Boyd Benjamin F MD. FACS. Atlas de Ciruga Refractiva 2000 Editorial: Highlights of Ophthalmology. 9. Boyd Benjamin F MD. FACS Wave front Analysis, Aberrmetros y Topografa Corneal.2003. Editorial: Highlights of Ophthalmology. Ellis Ken, MD Jonathan R. Pirnazar, MD Roy S. Chuck, MD Peter J. McDonnell, MD. Corneal Topography. 2004. Ophthalmic Hypergide Tutorial.