MODULO 2 PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS DE CIRUGA PLASTICA RECONSTRUCTIVA 2.1 Blefaroplastia 2.2 Rinoseptumplastia 2.3 Ritidectoma 2.

4 Mastopexia, mastoplastia e Implantes Mamarios 2.5 Lipectomia y liposuccin 2.6 Introduccion 2.7 Sitios de asepsia y posiciones 2.8 Tcnica quirrgica 2.9 Instrumental y equipo de especialidad y subespecialidad

Ciruga plstica
La ciruga plstica es la especialidad mdica que tiene como funcin llevar a la normalidad funcional y anatmica la cobertura corporal, es decir la forma del cuerpo de los animales. Mediante ciruga busca reconstruir las deformidades y corregir las deficiencias funcionales mediante la transformacin del cuerpo humano. La palabra "plstica" es originaria del griego "plastikos" que significa moldear o transformar. La finalidad es que el paciente que ha nacido con un defecto congnito o ha sufrido un accidente que le ha hecho perder la funcin alcance la normalidad tanto en su aspecto como en la funcin de su cuerpo. Tambin permite brindar la mejora esttica al remodelar cuerpos para hacerlos ms hermosos. La ciruga plstica se ha dividido desde un punto de vista prctico en dos campos de accin. Ciruga reconstructiva o reparadora, que incluye a la microciruga, est enfocada en disimular y reconstruir los efectos destructivos de un accidente o trauma, los defectos de una malformacin congnita y de una reseccin tumoral u oncolgica. La ciruga reconstructiva o reparadora hace uso de distintas tcnicas: de osteosntesis, de traslado de tejidos mediante colgajos y trasplantes autlogos de partes del cuerpo sanas a las afectadas, etc. Ciruga esttica o cosmtica, es realizada con la finalidad de modificar aquellas partes del cuerpo que no son satisfactorias para el paciente. En muchos casos, sin embargo, hay razones mdicas (por ejemplo, mamoplastia de reduccin cuando hay problemas ortopdicos en la columna lumbar, o la blefaroplastia en casos graves de dermatocalasia que incluso impiden la vista).

Historia
Los orgenes de la ciruga plstica se pierden, y se mezclan entre los de la ciruga general, de hecho, en los jeroglficos de hace mas de 4.000 aos, las primeras descripciones sobre el manejo de lesiones, fueron las de la reparacin de la nariz.

Esto no se saba hasta que fue encontrado en el pueblo de Thebes, en Egipto, el papiro Edwin Smith. Edwin Smith era un ingls aficionado al arte y a la cultura egipcia. Andando en busca de antigedades en 1862, se encontr en la necropolis de Thebes, a un mercader llamado Mustaf Aga quien le ofreci un rollo de papel que pareca antiguo y se lo compr. Smith saba que el documento tena un contenido quirrgico pero a pesar de conocer la escritura jeroglfica de los egipcios, durante su vida le fue imposible hacer una traduccin tcnica de buena calidad. Despus de la muerte de Smith, su hija present el papiro a la Sociedad Histrica de Nueva York en 1906 y ellos asignaron al Dr. Henry Breasted, quien era uno de los mejores egiptlogos de la poca para que hiciera una traduccin, misma que se public en 1930 por la Universidad de Chicago. Fue de esta manera como llegamos a conocer de la existencia del documento mdico o quirrgico ms antiguo de la historia de la humanidad. El Dr. Breasted asegur que este tratado fue escrito entre 3.000 y 2.500 aos antes de Cristo. El papiro de Smith es un fragmento que mide casi 5 metros de largo y consiste de. 48 casos, todos ellos de naturaleza quirrgica entre los que incluyen heridas, fracturas, dislocaciones, lceras, abscesos y tumores;los casos estn colocados de arriba a abajo es decir, de la cabeza a los pies. Tres de los casos, describen procedimientos para reparar fracturas de nariz y otros refieren la forma de tratar lesiones en el cuello, extremidades superiores, trax y columna vertebral. Algunos conceptos que se encuentran en este papiro son utilizados en la actualidad como la palabra "cerebro" que se registra por primera vez en el lenguaje humano, las circunvoluciones cerebrales y las membranas que cubren el cerebro. Reconoce al corazn como el sistema de distribucin a los vasos mediante pulsacin, conceptos que estuvieron cerca del conocimiento de la circulacin de la sangre. Adems se menciona la utilizacin de frulas de inmovilizacin de fracturas, cauterizacin de lceras y ungentos para el manejo de heridas. Para poder conocer lo que deca el papiro de Edwin Smith, fue necesario investigar lo que deca en la piedra encontrada en Roseta. Existen evidencias de que los Babilonios llevaron al cabo tambin algunas operaciones en los ojos como extraccin de cataratas aproximadamente 1900 aos antes de Cristo. La historia documentada de la Ciruga Plstica se remonta a la India por lo menos al ao 500 a. C. cuando Sushruta publica el Sushruta Shamita, el fue el precursor del colgajo frontal para reconstruir la nariz; que hoy conocemos como colgajo Indio y contina en uso. Debido a que la nariz era considerada como un rgano de reputacin y respeto, por lo cual era frecuente amputar la nariz o las orejas para castigar a los criminales y a los habitantes de pueblos vencidos en una guerra, incluso se lleg a pagar recompensa por cada nariz u oreja trada. Otros mdicos que se destacaron en procedimientos de Reconstruccin fueron: Gasparo Tagliacozzi (1546 - 7 noviembre 1599) public "De curtorem chirurgia per insitionem", en 1597 donde describe su colgajo en el cual se usa piel del brazo para reconstruir la nariz, y tambin escribi Nosotros restauramos, reparamos y volvemos a hacer esas partes del cuerpo que la naturaleza dio pero que el infortunio ha quitado, no tanto como para deleitar la vista. Pero, s lo suficiente como para elevar el espritu y ayudar a la mente del afligido.

Cabe mencionar que fue condenado por interferir con la creacin de Dios y su cuerpo fue exhumado y sepultado en suelo no consagrado. Graefe fue el primero en usar el trmino plstica en su libro "Rhinoplastik" publicado en Berln en 1818. Zeis publico el libro "Handbuch der plastischen Chirurgie" en 1838 lo que populariz el trmino.

Ciruga reconstructiva
Fue la Primera Guerra Mundial el momento en el cual se impulsa la Ciruga Plstica tal y como la conocemos hoy en da, pues el enorme nmero de soldados vctimas de la guerra con heridas por proyectiles que desfiguraron sus rostros y sus cuerpos forz la formacin de centros especializados en reconstruccin de heridos tanto en Europa como en Estados Unidos, donde esta especialidad no estaba reconocida. En estos centros surgen grandes cirujanos plsticos como Morestin, Sir H. Gillies, y V.H. Kazanjian creadores del instrumental y tcnicas de reconstruccin que an hoy da usamos y llevan sus nombres. Posteriormente durante la Segunda Guerra Mundial el campo de la ciruga plstica incrementa y deja de estar ms o menos confinada a la reconstruccin maxilofacial. El Dermtomo lo inventa Padget en 1939 en colaboracin con Hood un ingeniero mecnico, aunque la idea de aparatos que tomaran injertos de piel de un espesor constante ya haba sido desarrollada por Finochieto, un cirujano argentino quien invent un cuchillo calibrado en 1920. En los perodos de paz entre estas guerras y el posterior a la Segunda Guerra Mundial ha habido un gran desarrollo de la ciruga esttica. La ciruga plstica es considerada por el Dr. Frederik Mclorg como una disciplina quirrgica resolutiva de problemas. La ciruga plstica extiende sus actividades quirrgicas no slo a la piel y sus anexos, tambin a los tejidos adyacentes en reas del cuerpo como la cara y la mano, el cuello y la pared abdominal, las extremidades y el aparato genitourinario, los senos y el cuero cabelludo, adems se extiende en procedimientos que implican la ciruga vascular y microvascular, ciruga de nervios perifricos, trasplante de msculos y tendones e incluso artroplastias y osteosntesis traslapndose as con la ciruga ortopdica. Campos de influencia de la ciruga reconstructiva: Fracturas complicadas del esqueleto craneofacial Malformaciones congnitas del esqueleto craneofacial y de la cara (ciruga de labio y paladar hendido) Reconstruccin de la piel y estructuras nerviosas de la cara Ciruga oncoplstica o ciruga plstica oncolgica: reconstruccin despus de ciruga de extirpacin tumoral. Especialmente en mama y cabeza y cuello. Ulceras por presin Ulceras varicosas Quemaduras por fuego directo, escaldadura, electricidad, qumicas, por congelamiento. Reconstruccin de tejidos blandos asociados a fracturas previa o durante la Ciruga ortopdica. Ciruga de mano: reconstruccin postraumtica, reimplantes, trasplantes Correccin de defectos congnitos y por enfermedades degenerativas como la artritis reumatoide. Correccin de los genitales en las personas transexuales.

Ciruga esttica
La diferencia entre la ciruga esttica y la ciruga reconstructiva y reparadora es a veces imperceptible, pues como ya se ha mencionado muchos procedimientos de la ciruga esttica vienen a resolver una patologa que afecta a una funcin. Y adems todos los procedimientos de ciruga esttica estn fundamentados en otros con fines reconstructivos que se desarrollaron durante las guerras, de hecho podramos decir que la ciruga esttica es otro caso de tcnicas desarrolladas durante las guerras aplicadas al mundo civil. La ciruga plstica tiene un gran desarrollo en pases latinoamericanos. como Colombia, Mxico, Brasil, Venezuela, Per, Chile y Argentina que cuentan con grandes cirujanos plsticos que han hecho importantes aportes a la ciruga plstica mundial. Se debe estar atentos a los pacientes que presentan un trastorno mental por una imagen distorsionada de su propio cuerpo (trastorno dismrfico corporal) y abordarlos terapeticamente con un equipo interdisciplinario. A continuacin se nombran algunos procedimientos de ciruga esttica: Abdominoplastia: remodelacin y reafirmacin del abdomen. Blefaroplastia: ciruga de rejuvenecimiento de prpados, reseccin de piel y bolsas de grasa. Dermolipectoma circular o "body lifting": remodelacin del contorno del tronco. Ginecomastia: reduccin de mamas en los hombres. Implantes de busto o mamoplastia de aumento: ciruga en la que mediante prtesis o implantes (de solucin salina o gel de silicona) se aumenta el tamao y la forma de los senos. Mamoplastia reductiva. Peeling: Dermoabrasin, Laserterapia que busca mediante quemaduras controladas de la piel su rejuvenecimiento. Mastopexia: su finalidad es reafirmar los senos. Rinoplastia: tiene la finalidad de mejorar estticamente la nariz. Otoplastia: correccin de los defectos de las orejas. Ritidectoma (estiramiento facial): su meta es rejuvenecer la cara en su totalidad. Lipoescultura o Liposuccin: la meta es moldear la grasa del cuerpo del paciente. implante malar: ciruga que pretende coregir la hipoplasia malar. implante de ngulo gonial: ciruga que pretende darle definicin y/o volumen. Mentoplastia: ciruga de aumento o reduccin de mentn. Inyeccin de materiales de relleno como el cido hialurnico. Vaginoplastia o rejuvenecimiento vaginal.

Disciplinas relacionadas
Ciruga maxilofacial: Es la especialidad quirrgica que se encarga de la patologa craneofacial y oral. Algunos aspectos que abarca esta especialidad son: correccin de defectos congnicos (labio y paladar hendido); traumatologa de la cara; ciruga esttica de la cara y el cuello; quistes y tumores de la regin facial, otral y cervical; problemas relacionados con la articulacin crneomandibular, con la lengua, las glndulas salivales y el cuello; ciruga de tercer molar; implantologa, y muchos otros procedimientos. En algunos pases (principalmente del continente americano) esta especialidad suele denominarse bucal y maxilofacial, y es una especialidad odontolgica. El campo de actuacin de la misma suele ser ms limitado que en los pases en los que es una especialidad mdica.

Ciruga peditrica: En algunos pases como Espaa, Alemania o Francia, el tratamiento de nios con quemaduras o malformaciones congnitas (labio leporino, orejas prominentes) corre a cargo de cirujanos especializados en este grupo de edad. Neurociruga: La correccin de malformaciones complejas del crneo (craniosinostosis)es un terreno compartido con cirujanos maxilofaciales y neurocirujanos, que incluyen este tipo operaciones en su formacin. ORL: Las alteraciones del pabelln auditivo y de la nariz son objeto de la actividad de los otorrinolaringlogos en ciertos centros.

Blefaroplastia
La blefaroplstia, tambin conocida como operacin de prpados, se est convirtiendo rpidamente en una de las cirugas estticas ms solicitadas alrededor del mundo. Blefaroplastia es un procedimiento quirrgico en el cual se realiza la modificacin de los prpados. INTRODUCCIN El trmino blefaroplastia hace referencia en general, al conjunto de tcnicas quirrgicas que comprenden la extirpacin de una redundancia cutnea o muscular de los prpados, con o sin extirpacin de la grasa orbitaria. El objetico es remover el exceso de piel y grasa en los prpados y reforzar los msculos y tendones alrededor de los ojos, trayendo mejoras tanto funcionales como estticas a quien se la practique. En casos de mucha gravedad, la cada de los prpados superiores puede obstruir hasta en un 40% la visin de la persona afectada por esta condicin. Esta ciruga es un procedimiento usualmente aplicado a hombres y mujeres adultos quienes tengan algn inconveniente con el aspecto de su rostro pero a su vez tengan expectativas realistas sobre los cambios que pueden ser generados gracias a esta ciruga. Las condiciones que pueden ser tratas mediante la blefaroplstia son: * La blefaroplstia superior permite remover el exceso de grasa depositado en los prpados superiores e inferiores. * Extraer o recortar la piel flcida que crea una pequea bolsa en los prpados y recae sobre el ojo, pudiendo o no obstruir la correcta visin. * La blefaroplastia de prpados inferiores permite corregir las imperfecciones debajo de los ojos, usualmente conocidas como bolsas . * La ciruga de prpados inferiores tambin corrige la cada de los prpados por la flacidez de la piel a travs de los aos, La ciruga actual de blefaroplstia es un procedimiento sumamente seguro. Las complicaciones como infecciones o desangrados posteriores son muy raras. De cualquier forma, su cirujano le indicar que no consuma medicamentos como la aspirina, esteroides de uso anti-inflamatorio, drogas con base de ibuprofeno (como Motrin o Advil), naprosyn u otros medicamentos que puedan favorecer el sangrado, tanto antes como durante la realizacin de la ciruga esttica. Una vez finalizada la ciruga, es normal en el post operatorio observar hinchazn y hematomas alrededor del ojo por al menos una semana. Solo despus de la primera semana se le puede sugerir al paciente que maquille el rea con moretones, no antes. Las suturas realizadas para cerrar las incisiones en los prpados sern removidas alrededor de 10 das despus de la ciruga, dejando finas marcas detrs que finalmente sern imperceptibles. Para una correcta recuperacin, siga todas las indicaciones que le haya dado su mdico de cabecera.

Anestesia Local ms sedacin, o menos frecuentemente bajo anestesia general. La blefaroplastia puede realizarse bien bajo anestesia general o local. Tanto de una forma u otra, es importante infiltrar la zona quirrgica con una solucin que contenga un anestsico local (lidocana al 2 % o procaina al 0.5 %) y adrenalina al 1/200000 para facilitar la hemostasia y la delimitacin de los planos anatmicos. El contenido de la solucin anestsica vara en funcin de las preferencias de cada autor. Tambin se puede asociar anestsico tpico ocular. El globo ocular debe ser protegido para evitar posibles lesiones.

Posicin Decbito dorsal Lencera quirrgica Bulto de ciruga menor Instrumental

1 charola de acero inoxidable 2 porta agujas forester rectas 1 porta agujas hegar 1 porta agujas fino 12 pinzas moscos curvas 4 pinzas Allis chicas 6 pinzas campo 2 pinzas adson con dientes 1 pinza aldecrauz 1 separador love angulado 2 pinzas vongrade sin dientes 1 separador lukens 2 separadores flexibles con tres garras romas 1 separador garras finos con 4 garras 4 separadores garras finos kaff con 4 garras agudas 2 separadores senn-miller 2 separadores de farabeu chicos 2 separadores volkman con 8 garras finas 2 mango de bistur No 3 y 4 1 cnula de Fergunsn 2 riones de acero inoxidable de 125 ml 2 vasos de acero inoxidable de 16 ml TECNICA QUIRURGICA DE BLEFAROPLASTIA CIRUJANO Se realiza antisepsia de la regin Se colocan campos estriles Marca las lneas de expresin con un marcador indeleble Se procede a la infiltracin El cirujano secciona y extirpa la piel excedente comprendida entre las lneas trazadas

Instrumental adicional
Adicional chico 2 riones 2 vasos graduados uno de 200ml y uno de 100 ml 1 set de tijeras plsticas Equipos y aparatos electro mdicos Lpiz de electrocauterio Lmparas Material de consumo: Cigarros de algodn Aplicadores de madera o marcador quirrgico Guantes de diferentes nmeros Gasas de 10 x 10 Apsitos para ojos Sutura: Polipropileno 5-0, 7-0

Verifica hemostasia de vasos sangrantes Sutura de dermis Se aplica ungento antibitico Se cubre con apsitos para ojos

ENFERMERA QUIRRGICA Se proporciona gasas en vaso de acero inoxidable con solucin antisptica Se proporciona campos estriles Proporcionar tinta de violeta de genciana con aplicadores de algodn o lpiz indeleble Proporciona lidocana con adrenalina al 2% en jeringa de 5ml con aguja No 25 Proporciona 1er mango de bistur No3 con hoja No 15 y pinzas de diseccin adson sin dientes Proporciona pinzas de diseccin y lpiz de electrocauterio y gasa hmeda Proporciona porta agujas fino de anillos dorados con acido poliglicolico 5-0,7-0 Se proporciona antibitico para colocacin tpica Se proporciona apsito para cubrir el ojo y micropore.

Hernndez Guzmn Guillermina. Aguayo Bernal Rebeca. Tcnicas quirrgicas en enfermera.

CLASIFICACIN Blefaroplastia superior Indicaciones y diagnstico: En general, la blefaroplastia del prpado superior implica la reseccin de piel redundante, junto a la extirpacin de una porcin del msculo orbicular, septum orbitario y grasa preaponeurtica. No obstante, se pueden efectuar variaciones de esta tcnica bsica en funcin del paciente y del cirujano. Se ha de diferenciar de forma exacta en el diagnstico clnico previo las distintas alteraciones en el parpado superior que podran conducir a una indicacin incorrecta. El trmino dermatoacalasia hace referencia a una distensin de las fibras elsticas y colgenas de la piel a la que se puede asociar una herniacin de las bolsas adiposas retroseptales. La blefarocalasia consiste en inflamaciones repetidas de los prpados que se manifiestan como alteraciones en los tejidos de soporte. La valoracin del pliegue supratarsal, que corresponde a la unin de las fibras terminales de la aponeurosis del elevador con la piel, es importante para corregir cualquier anomala durante la intervencin. Tambin es importante el estudio de una posible ptosis palpebral. En la ptosis de cejas no estara indicado realizar una extirpacin cutnea amplia en un primer tiempo, ya que posteriormente podra existir un dficit de piel en el prpado superior. Otro punto del estudio prequirrgico es la valoracin de las uniones entre la cara anterior del tarso y la cara profunda de la piel que habra que modificar en caso de una excesiva laxitud. Por ltimo, es interesante resear la existencia de alguna anomala en los mecanismos protectores de la crnea valorando la funcin del msculo orbicular, el reflejo de Bell y la secrecin lacrimal del ojo, entre otros. Tratamiento. Tcnica quirrgica: La localizacin del surco palpebral es muy importante para verificar el exceso cutaneomuscular. En general, el trazado de la escisin inferior se sita entre 8 y 10 mm del borde libre. Si el pliegue palpebral coincidiese con la lnea inferior de la excisin esta debera situarse justo encima de este. Para evaluar el exceso de piel y trazar la lnea superior de la incisin se utiliza la prueba de pinzamiento . Esta prueba se realiza con una pinza sin dientes, pinzando los tejidos a nivel del surco palpebral, tomando el tejido de exceso hasta que las pestaas del prpado superior comiencen a evertirse cuando la pinza se cierre. El trazado de la escisin debe ir aumentando en

anchura desde el extremo interno (a nivel del puctum superior) hasta el extremo externo, sin sobrepasar el reborde orbitario externo. Una vez delimitada el rea a extirpar (marcaje con rotulador dermogrfico) se procede a la infiltracin con solucin anestsica local con adrenalina, esperando 10 minutos antes de iniciar la intervencin. La excisin de la piel puede realizarse con tijeras o bistur (preferentemente con hoja del nmero 15). Se ha de ser extremadamente cuidadoso en el extremo inferior de la escisin para no lesionar las fibras de la aponeurosis del elevador. La diseccin del septum orbitario proporciona una visin adecuada de las bolsas adiposas medial y horizontal o externa. Con un movimiento suave de presin sobre el globo ocular valoramos la cantidad de grasa orbitaria prolapsada. Se ha de evitar traccionar de las bolsas con pinzas. La extirpacin se realiza con bistur elctrico para asegurar una hemostasia adecuada, con especial atencin de la bolsa medial, pues usualmente es la ms prominente. Si la glndula lagrimal fuese ptsica se puede recolocar en la cara interna del reborde orbitario superior mediante puntos de hilo no reabsorbible. De igual forma, si se observa un debilitamiento de la aponeurosis del elevador, se puede reparar. En el cierre de la herida se puede dar un primer punto de referencia aproximadamente en el canto lateral. El resto del cierre se realiza preferentemente con una sutura intradrmica con un monofilamento no reabsorbible de 6/0 (Figura 4). Si se utilizacen puntos sueltos, estos deben ser retirados a los 4 o 5 dias. Una vez finalizada la intervencin se le aplica al paciente una pomada ocular (antibitica y antinflamatoria) y gasas humedecidas con solucin salina fra cubiertas con un apsito ligeramente compresivo. La existencia de un lagoftalmos residual de 1 a 2 mm es normal al finalizar la intervencin. La reconstruccin del surco supratarsal durante la operacin est indicada por ausencia, malposicin o asimetra de este. Bsicamente se realiza mediante suturas de eversin incluyendo la aponeurosis del elevador y fijndola a planos miocutneos ms superficiales. Blefaroplastia inferior Indicaciones y diagnstico: Las blefaroplastias del prpado inferior comprenden las distintas intervenciones quirrgicas cuyo objetivo es eliminar el exceso cutneo, graso o muscular, bien de forma individualizada o en conjunto. Tambin se incluyen las diversas anomalas palpebrales como la presencia de ectropion, exposicin de la esclera o hiperlaxitud que se asocien a las primeras indicaciones. El diagnstico ha de ser preciso para una indicacin quirrgica correcta. El exceso cutneo se analiza mediante la prueba de pinzamiento para cuantificar la cantidad de piel a extirpar. Las hernias de tejido graso se exploran a nivel de los tres compartimentos (interno, medio y externo) ejerciendo una ligera presin sobre el globo ocular a travs del parpado superior. El exceso muscular es valorado haciendo que el paciente mire hacia arriba o realice una apertura de la boca. Por ltimo, se analizarn otros factores como la existencia de alguna anomala palpebral u ocular asociada. Todas estas exploraciones deben ser complementadas con la realizacin de fotografas en diversas proyecciones (cara, tres cuartos y perfil). Tratamiento. Tcnicas quirrgicas: Blefaroplastia transcutnea: La blefaroplastia transcutnea del prpado inferior est indicada en pacientes con un exceso cutneo importante. Al igual que en la blefaroplastia superior, se procede a la infiltracin con solucin anestsica local con adrenalina, esperando 10 minutos antes de iniciar la intervencin. El primer tiempo quirrgico consiste en el trazado de la escisiones que se realizan marcando una lnea subciliar, a 1 o 2 mm de las pestaas, inicindose a nivel del punto lagrimal y terminando en el relieve orbitario externo (Figura 5). A continuacin, se diseca el colgajo miocutneo inferior incluyendo el msculo orbicular, pero conservando una porcin de msculo orbicular pretarsal. El siguiente tiempo es la apertura del septum orbitario desde la zona externa a la interna. Con una

leve presin sobre el prpado superior las bolsas cutneas se prolapsan y pueden serextirpadas y cauterizadas S se apreciase un msculo orbicular hipertrfico en la regin pretarsal este puede ser adelgazado o extirpado para mejorar el contorno palpebral. A continuacin, para cuantificar la cantidad a resecar del colgajo miocutneo se ejerce una traccin superior y externa. Se ha de extirpar solo el tejido necesario. En el caso de una gran hiperlaxitud horizontal se deber efectuar un proceso de acortamiento externo, para evitar la aparicin de un ectropin. El paso final es la sutura de la incisin mediante puntos sueltos o continuos con seda o monofilamento no reabsorbible de 6/0. Una vez terminada la intervencin, al igual que en la blefaroplastia superior, se le aplica al paciente una pomada ocular (antibitica y antinflamatoria) y gasas humedecidas con solucin salina fra cubiertas con un apsito ligeramente compresivo. En pacientes con un leve exceso de piel y con hernias adiposas la cantidad del colgajo miocutneo extirpado ha de ser mnima. Blefaroplastia transconjuntival: La indicacin principal de esta tcnica es la extirpacin de los acmulos grasos inferiores en pacientes sin una redundancia cutnea y/o muscular. Las ventajas principales son: evitar las retracciones palpebrales secundarias y la ausencia de cicatrices cutneas. En general, este procedimiento se realiza bajo anestesia local mediante un bloqueo del fondo de saco conjuntival y del prpado inferior a travs de la conjuntiva. Es importante antes de realizar la incisin evertir el prpado con un separador. A continuacin, se incide sobre el plano conjuntival sobre el borde inferior del tarso con una hoja de bistur preferentemente del nmero 15 (Figura 10). El siguiente tiempo quirrgico consiste en separar completamente el plano conjuntival y la fascia capsulopalpebral del msculo orbicular. Posteriormente se realiza la apertura del septum orbitario, extirpando las bolsas grasas interna, medial y externa segn la tcnica descrita en la blefaroplastia transcutnea (Figura 11). El cierre de la conjuntiva puede efectuarse con material reabsorbible de 6/0, ya sea mediante puntos sueltos o con una sutura continua (Figura12). Hay autores que prefieren no realizar el cierre de la conjuntiva. Los cuidados postoperatorios son similares a los anteriormente descritos para otras tcnicas. TCNICAS COMPLEMENTARIAS Las blefaroplastias son probablemente las tcnicas ms agradecidas de la ciruga plstica. Sin embargo, queremos resear que la esttica periorbitaria es muy compleja y depende de muchos aspectos tanto estticos como dinmicos. Es muy importante valorar desde el soporte seo, hasta los mecanismos protectores oculares. La posicin de las cejas constituye un aspecto fundamental en el resultado. Usualmente hay que realizar tcnicas complementarias a la blefaroplastia en s para obtener unos resultados excelentes. Cantoplastias y/o cantopexias La mayora de las tcnicas de blefaroplastias tienen el riesgo potencial de inducir malposiciones, fundamentalmente del prpado inferior, si no tienen un soporte adecuado. Existen numerosas variantes tcnicas de cantoplastias y/o cantopexias laterales para evitar esta complicacin. En general, desde las primeras intervenciones descritas hastas las ms recientes, como la de Fagien (suspensin retinacular lateral transpalpebral), todas estn basadas en conceptos quirrgicos similares. Es importante establecer una indicacin correcta para la realizacin de estas tcnicas. En prpados que no presentan una laxitud excesiva, ni un gran exceso de piel o msculo, ni una malposicin sera necesario en un principio realizar estas interveciones. S estaran indicadas en los siguientes casos:

Existencia de una laxitud del prpado inferior de grado medio, malposicin clara de este, hipoplasia del maxilar si se desease una elevacin del canto lateral. Pacientes con una laxitud palpebral manifiesta y/o con una malposicin notoria y/o con una ciruga palpebral previa se debe combinar una cantolisis con una reubicacin del canto mediante una cantopexia lateral. S esta ciruga se asociase con un lifting mediofacial la fijacin se realizara al periostio orbitario o a la fascia del msculo Temporal. Transposicin de las bolsas adiposas Las tcnicas de blefaroplastia inferior convencionales pueden crear una deformidad esttica del contorno del prpado. La transposicin o reubicacin de la grasa subseptal realizada bien de forma primaria o como tratamiento de secuelas de una ciruga palpebral previa. Se han descrito numerosas tcnicas para evitar este problema, pero todas coinciden en sus aspectos bsicos. Una vez liberadas las bolsas inferiores mediales y centrales se incidira el arco marginalis anclando estas desde la fascia capsulopalpebral hasta el periostio del reborde infraorbitario. Recientemente se han descrito tcnicas que preconizan la transposicin y anclaje de los pedculos grasos, tras un abordaje transconjuntival, a un bolsillo subperistico maxilar prefabricado. A veces es necesario disecar parcialmente el origen de los msculos elevador del labio superior y elevador del ala nasal. La reabsorcin de los pedculos grasos es mnima y el resultado esttico es muy satisfactorio. Otras tcnicas Se han publicado por diversos autores tcnicas muy interesantes como la pexia de la ceja desde la incisin de blefaroplastia superior, o la exresis de los corrugadores desde el mismo abordaje. Por ltimo el cirujano plstico no debe olvidar los ltimos avances como el Laser CO2 o la combinacin de CO2 y Laser de Erbium (YAG-Laser), para eliminar las arrugas finas, o realizar las incisiones sin apenar sangrado, entre otras ventajas. Para profundizar en estos temas, remitimos al lector a la extensa bibliografia con referencias al final del captulo. COMPLICACIONES Las blefaroplastias son las intervenciones estticas ms agradecidas de todas las de la cara. La satisfaccin del paciente es grande y afortunadamente las complicaciones son excepcionales. Sin embargo, la aparente simplicidad de las tcnicas quirrgicas y el porcentaje muy elevado de buenos resultados no debe hacer olvidar el rigor en la seleccin de los pacientes, la eleccin de la tcnica, la minuciosidad y la absoluta precisin de cada acto quirrgico, sabiendo que lo ideal es brindar al paciente un confort esttico y funcional, conservando la integridad del sistema ocular. Las principales complicaciones se pueden clasificar en tres grandes apartados. Generales Quistes de la sutura: Son quistes de inclusin por invaginacin epitelial a travs de los hilos de sutura. Se previenen retirando las suturas al 4 dia. Cicatrizacin hipertrfica: Es excepcional. Aunque hay que evitar siempre llevar la cicatriz medial del prpado superior hacia la piel nasal que es ms gruesa para evitar esta cicatrizacin anmala. Epicanto: Es raro si la incisin se aleja del canto medial. Su correccin se realiza secundariamente mediante "Z"plstias. Alteraciones de la pigmentacin. Son excepcionales con las medidas habituales preventivas.

Malposiciones: Malposiciones del prpado inferior: La ms frecuente es la denominada ojo redondeado , que consiste en una exposicin escleral excesiva en la porcin lateral e inferior del ojo. Se produce fundamentalmente por reseccin excesiva, o por una excesiva laxitud del aparato ligamentario

lateral no detectada previa a la ciruga. El mejor tratamiento es el preventivo evitando la exresis excesiva, o asociando un procedimiento de retensado lateral como la cantopexia lateral cuando el aparato ligamentario es muy laxo. Malposiciones del prpado superior: Son menos frecuentes que las del inferior, se puede producir pseudoptosis por edema que se resuelve espontaneamente, ptosis por lesin de la insercin de la aponeurosis elevadora en el tarso, y extropin cicatricial. Sin embargo el prpado superior es ms agradecido que el inferior, y con una indicacin correcta y tcnica depurada las complicaciones son mnimas. Oftalmolgicas Quemosis: Sus causas son alteraciones circulatorias linfticas por la ciruga. Suele resolverse espontaneamente. Tambin pueden usarse los colirios con corticoides. l Queratoconjuntivitis: Es ms frecuente cuando los mecanismos protectores del ojo son insuficientes, por ello es importante diagnsticar previamente el ojo seco, la exoftalmia, o las alteraciones oculomotoras. Es imprescindible que exista una buena oclusin palpebral de forma que la crnea no quede expuesta durante el sueo, lo que puede ocurrir durante los primeros dias si se intervienen ambos prpados de un mismo ojo. Se trata mediante lagrimas artificiales, y antibiticos. Ceguera: Es la complicacin menos frecuente (0,04 %), pero la ms temida. Su causa es el hematoma intraorbitario compresivo. Nunca es suficiente insistir en una hemostasia meticulosa, unos cuidados y revisones postoperatorias adecuadas para evitar esta complicacin o diagnosticarla cuanto antes. Su tratamiento cuando se produce es quirrgico realizando una reapertura de suturas, cantotomia lateral y exploracin para llevar a cabo la evacuacin de los hematomas y hemostasia meticulosa. Es importante detectar si existe oclusin de la arteria central de la retina para instaurar otros tratamientos complementarios ms especficos. BIBLIOGRAFA 1. Brown B. Z. Blepharoplasty . En Manual of Oculoplastic Surgery. Editor: Mark R. Levine. Ed. Butterworth-Heinemann, Boston, 1996. Pp. 63-74. 2. De la Plaza R., Arroyo J.M. A New Technique for the Treatment of Palpebral Bags . Plast. Reconstr. Surg. 1988; 81: 677-687. 3. De la Plaza R., De la Cruz L. A New Concept in Blepharoplasty . Aesth. Plast. Surg. 1996; 20: 221-233. 4. Fagien S. Algorithm for Canthoplasty; the Lateral Retinacular Suspension: A simplified suture canthopexy . Plast. Reconstr. Surg. 1999; 103: 2042-2058.

RINOSEPTUMPLASTIA
INTRODUCCIN La ciruga esttica de la nariz, tambin conocida como rinoplastia (RP), est enfocada para mejorar la forma, el tamao y la apariencia general de la nariz. El objetivo del cirujano es conseguir una nariz de aspecto natural que ofrezca un balance armnico con el resto de las estructuras faciales. Hoy da las tcnicas son ms conservadoras que antao y es posible utilizar varas vas de acceso de las estructuras nasales. Normalmente se recomienda a los pacientes que esperen al menos hasta los 14 15 aos, e incluso posiblemente algunos aos ms en el caso de los varones, antes de ser intervenidos. La razn no es otra que la falta de desarrollo de la nariz en edades tempranas. No hay lmite edad en el adulto para ser intervenido de rinoplastia siempre que no exista una contraindicacin anestsica, adems, la rinoplastia se realiza en ocasiones junto a un lifting facial o junto a otro tipo de procedimientos de rejuvenecimiento facial. En muchos casos los problemas de ventilacin nasal pueden ser corregidos al mismo tiempo que se realiza la correccin de la forma. Entre las indicaciones principales para ser intervenido de rinoplastia destacan: La nariz aparenta ser demasiado larga para la cara. Cuando se observa una giba en el dorso nasal de perfil. El aspecto de la misma es demasiado ancha en la visin frontal. La punta nasal tiene aspecto de estar cada. La punta nasal es gruesa o ancha. Las narinas son muy anchas. La nariz no est centrada en la cara o su silueta est quebrada. La nariz aparenta ser demasiado corta para la cara. Una herida o traumatismo previo han alterado la morfologa nasal. ANATOMA QUIRRGICA DE LA NARIZ Esqueleto seo La bveda sea constituye la parte ms slida de la pirmide nasal. Asegura el soporte del tercio medio cartilaginoso. Se asemeja a un paraleleppedo con base trapezoidal, con una cara superior o ceflica situada a nivel de la raz nasal y una porcin caudal a mitad de la altura de la pirmide nasal que corresponde a la parte superior de la apertura piriforme. Est separada de la glabela frontal por una depresin nasofrontal que influye en el hecho de que la giba nasal sea ms o menos aparente. Las ramas ascendentes de los maxilares, cncavas hacia arriba y convexas hacia abajo, se articulan con los huesos propios. Sus bordes posteriores forman la cresta lacrimal anterior, en la que se insertan las fibras anteriores del ligamento cantal interno. La longitud de los huesos propios nasales y la oblicuidad de su borde inferior son variables y normalmente una apertura piriforme ancha suele corresponderse con unos huesos propios cortos.

Esqueleto cartilaginoso Los cartlagos triangulares estn firmemente unidos a la porcin interna del borde inferior de los huesos propios por una conexin ajustada a modo de teja. Constituyen el soporte del tercio medio de la pirmide nasal gracias a su unin con los huesos propios y con el borde anterior del tabique. La parte inferior del cartlago triangular est plegada en su porcin externa y su borde inferior constituye, con los tejidos blandos que lo unen al orificio piriforme, el lmite lateral de la vlvula nasal. Existe una estrechez relativa del saliente cartilaginoso en la regin valvular cuyo borde anterior forma un ngulo aproximado de 15 . La tendencia a un cierto grado de colapso la compensa la vuelta en J del borde inferior del cartlago triangular, el juego de los msculos dilatadores que se insertan en los cartlagos alares y triangulares y que adems tienen un papel activo en la apertura de la vlvula y la convexidad de los pilares laterales, puesto que el borde inferior de los cartlagos triangulares suele ser cncavo. La unin del cartlago triangular con el pilar lateral se hace por lminas cartilaginosas, cuyo eje mayor es paralelo al borde inferior del cartlago y que estn encerradas en una vaina pericondral comn. La desinsercin de los mismos respecto de los huesos propios o su seccin del tabique pueden ser responsables del aspecto en V invertida que se observa en algunas narices operadas. Los cartlagos alares juegan un papel importante para definir la esttica de la punta nasal e influyen en la funcin de la vlvula interna. Estn constituidos por un pilar medial, un pilar lateral y una porcin intermedia (crus lateral, medial o mesial e intermedio). El pilar intermedio corresponde a la porcin situada dentro del segmento subapical de la punta. Los pilares intermedios forman un ngulo de rotacin que permite valorar el giro de la punta y corresponde al ngulo colmuelo apical observado en el borde inferior de la colmuela. Los pilares mediales, cuando son observados desde una proyeccin caudal van adosados, hasta que divergen hacia delante en el vrtice de los orificios nasales, donde se convierten en pilares intermedios. Esta separacin constituye el ngulo de divergencia. Septum cartilaginoso Se trata de la prolongacin cartilaginosa de la lmina perpendicular del etmoides y del vmer. Su borde superior se insina bajo los huesos propios. La parte media del borde anterosuperior del septum est engrosada y se prolonga a cada lado de los cartlagos laterales superiores. La unin de los cartlagos laterales superiores y de los alares delimita una zona denominada el tringulo blando de Converse. Columela Se extiende desde el lbulo de la nariz al labio superior y la constituyen los pilares mediales de los cartlagos alares, una porcin del cartlago septal y la espina nasal anterior.

EXAMEN CLNICO En el examen clnico es importante realizar una valoracin psicolgica del paciente, para darnos cuenta de cuales son sus deseos y expectativas, apostando por rectificaciones moderadas y razonables. Los mejores candidatos para la rinoplastia son aquellas personas que estn buscando la mejora de su aspecto, no la perfeccin . Adems de una salud fsica adecuada, son de vital importancia una estabilidad psicolgica en el paciente y una actitud realista en cuanto a sus aspiraciones. Los enfermos psiquitricos y los dismorfofbicos constituyen una contraindicacin quirrgica.

Por otro lado es necesario realizar un estudio exhaustivo del equilibrio y la armona faciales para integrar artsticamente la nariz en la cara. La forma, la posicin, las dimensiones y los volmenes e la frente, los marcos orbitarios, pmulos, labios y mentn han de examinarse cuidadosamente. Algunas rinoplastias requieren una ciruga esqueltica que puede armonizar al unsono la cara y la nariz. En el perfil nasal debe valorarse al nasion, el ngulo nasofrontal, el ngulo nasofacial, la silueta de la arista, la punta, el complejo columelo-lobular y el ngulo nasolabial. En la visin frontal hay que evaluar la raz nasal, el dorso, la punta (proyeccin y anchura) y el complejo alacolumelar. La piel fina y translcida dejar mostrar mejor los relieves cartilaginosos, mientras que la piel gruesa suele ser poco elstica y enmascara las estructuras subyacentes. La palpacin y el pinzamiento entre los dedos permitir apreciar el grado de grosor de la misma. El grosor de los tegumentos que recubren la pirmide nasal es primordial para obtener un resultado esttico e incluso funcional correcto. En la raz nasal es mayor que en las zonas laterales y la piel llega a ser fina en las crestas lacrimales. En la parte media la piel se adelgaza para tener un grosor de 2-3 mm. En la zona supraapical (espacio limitado por el ngulo de divergencia, bordes superiores de los pilares laterales y cranealmente limitado por el punto ms saliente del dorso cartilaginoso, con forma de rombo) la piel se hace ms gruesa y se adhiere ms a los planos profundos. La rotacin de la punta de la nariz, la reduccin de los pilares laterales, el retroceso del dorso nasal y el estrechamiento de la bveda sea van a dar lugar a un exceso de piel en este lugar por disminucin de los ejes del rombo apical. Los mecanismos de soporte de la punta nasal lo constituyen principalmente los pilares laterales y mediales. Ha de evaluarse la dimensin, talla forma, resistencia y elasticidad de los mismos. Por palpacin se nota la diferencia entre una punta que tiene un buen sostn y resistencia, de otra con un soporte inadecuado. Otros elementos que forman parte del soporte son la existencia de una giba cartilaginosa que acte como puntal de la tienda de campaa, el tabique membranoso que separa la colmuela del tabique nasal, la espina nasal, posibles adherencias de los cartlagos a la piel y adherencias del borde inferior del cartlago triangular al borde superior del alar. Con el examen endoscpico nasal se estudia la morfologa del tabique nasal, la forma y el volumen de los cornetes. Debe apreciarse especialmente una desviacin del cartlago septal, pues puede ser responsable de la asimetra nasal. La toma de fotografas ha de ser un mtodo habitual tanto para el estudio preoperatorio como para el momento de realizar la intervencin, por ello han de estar visibles para el cirujano en todo momento. Han de tomarse proyecciones de frente, de perfil (ambos perfiles) y oblicuas. Tambin es importante tomar una proyeccin caudal para valorar la forma de las ventanas nasales, el aplastamiento de las alas y la proyeccin colmuelo-apical. Las telerradiografas con rayos blandos o las xerografas complementan la informacin de las partes blandas. La telerradiografa es interesante cuando existen deformidades importantes, o ante ciertas rinoplastias secundarias o difciles y cuando se asocian anomalas asociadas del mentn o bien se proyecta colocar injertos seos.

En los ltimos aos han tomado cada vez ms importancia el tratamiento de las imgenes por ordenador. Con esta tecnologa podemos realizar modificaciones previas a la ciruga en las fotografas de los pacientes; pero debe ser utilizada con cautela, procurando no dar falsas expectativas a los pacientes, ni prometer resultados que en la pantalla pueden parecer prometedores.

POSICIN DEL PACIENTE Y DEMARCACIN DE LAS ESTRUCTURAS NASALES El paciente ha de estar colocado en una mesa quirrgica, en posicin de 20-30 en antiTrendelemburg, con la cabeza hacia atrs, con el fin de que el plano de Francfort sea perpendicular a la horizontal de la mesa. La cabeza ha de quedar estable con un apoyo. La anestesia empleada suele asociar anestesia general con anestsicos locales para infiltrar la nariz. Muchas rinoplastias, especialmente las que no se asocian a septoplastias y tienen un cometido esttico, se realizan bajo anestesia local y sedacin. Es recomendable realizar un taponamiento farngeo, con gasas humedecidas con suero salino. Se recomienda realizar un marcaje preoperatorio de las estructuras anatmicas de la nariz, con el fin de facilitar el acto quirrgico. Es imprescindible realizar una palpacin de las estructuras cartilaginosas y seas (segn Aufricht, sentir la nariz y transmitir esa sensacin a nuestros dedos). Es til demarcar los bordes de los cartlagos alares mayores y los mrgenes caudales de los huesos nasales, del hueso maxilar y la lnea del canto interno. Tambin es recomendable marcar la lnea media y delimitar la zona tejido steo-cartilaginoso que vamos a rebajar del dorso nasal. Marcaremos la incisin transcolumelar si se realiza un abordaje abierto.

ANESTESIA Una vez que se ha realizado la anestesia general o la sedacin del paciente, se procede a realizar la infiltracin de las estructuras nasales con anestsico local. Es importante no realizar una gran distorsin del aspecto de la nariz cuando se procede a infiltrar los tejidos. La intencin con dicho procedimiento es realizar un bloqueo regional circunferencial que interrumpa todos las ramas nerviosas que van a la punta nasal y al dorso. Normalmente preferimos emplear en este caso lidocana al 1 %, con adrenalina. Se procede a realizar en primer lugar un bloqueo extranasal, con infiltracin del orifico infraorbitario y a continuacin se desplaza la aguja caudalmente para infiltrar el ala nasal. Se infiltran los nervios supraorbitarios y supratrocleares, con introduccin horizontal de la aguja, entre las cejas. El bloqueo intranasal se realiza con una inyeccin de la zona de la fosa piriforme. Despus se infiltra la lnea intercartilaginosa y la espina nasal. La infiltracin del septum debe procurar la introduccin del anestsico bajo los huesos nasales y bajo la mucosa nasal. Algunos cirujanos gustan de introducir una mecha de gasas dentro de las fosas nasales, impregnadas con una solucin de cocana al 4 % (4 ml), para producir una vasoconstriccin y una anestesia de la mucosa nasal.

INCISIONES y ABORDAJE Se emplean distintas incisiones a la hora de realizar la rinoplastia, en funcin de la indicacin quirrgica especfica para ese caso y tambin, en funcin de la preferencia individual de cada cirujano. En la siguiente tabla (tabla I) se especifica la localizacin de las ms utilizadas, junto a su aplicacin prctica. INCISIN TRANSCOLUMELAR LOCALIZACIN Sobre la piel de los pilares mediales, quebrada en escaln o en V. En el punto ms estrecho de la columela Siguiendo el borde medial del cartlago lateral y por delante del borde ceflico del cartlago alar lateral INDICACIN Rinoplastia abierta Acceso a los pilares mediales Acceso al dorso nasal Reseccin ceflica del cartlago alar por eversin en RP cerrada Correccin de los cartlagos alares o laterales con injertos RP abierta Exposicin del cartlago alar en la rinoplastia cerrada Exposicin del cartlago alar para correccin de deformidades secundarias o colocacin de injertos

INTERCARTILAGINOSA

INFRACARTILAGINOSA

Siguiendo el borde caudal del pilar lateral del cartlago alar, hasta el pex de la narina y adyacente al borde caudal del pilar medio y medial a lo largo del margen de la colmuela Puede unirse a la incisin transcolumelar para la RP abierta

TRANSCARTILAGINOSA Por la mucosa y el pilar lateral, RP cerrada sin entre los bordes ceflicos y deformacin de caudales del pilar lateral la porcin caudal del pilar lateral y se proyecta resecar parte del alar. Alternativa a la intercartilaginosa TRANSFIXIANTE Siguiendo el borde caudal del Correccin del septo septo desde el ngulo septal a Acceso al septo caudal o a la espina nasal la espina nasal

Tabla 1. Incisiones e indicacin para el abordaje en la realizacin de una rinoseptoplastia.

INSTRUMENTAL: Cuchillo de cottle Disector doble de cottle Legra septal doble de free Cnula de frazier, devaron, fergunsn Tijeras de iris curvas y rectas Tijeras de Knapp curvas y anguladas Tijeras de cottle anguladas de diferentes grados Pinzas de Knight para fragmentos Rinoscopio chicos, medianos y grandes Separador de aufrincht Protector de ala chico, mediano y grande Retractor de doble punta pinza de bayoneta mediana y grande Pinza de columela 2 ganchos sencillos y romos Osteotomo recto de 0 a 10mm 2 Osteotomos recto con guarda derecho e izquierdo 2 Osteotomos curvo con guarda derecho e izquierdo Escofina de formn Disector de penfild 2 riones de acero inoxidable de 200 ml 2 vasos de acero inoxidable

ELECTROCAUTERIO

SUTURA: Catgut crmico 4-0 doble armada Polipropileno 5-0 con aguja redonda Nylon 5-0 o 6-0 MATERIAL Apsito 2 jeringas de 20 1 jeringa desechable de 5 1 jeringa de 10 1 jeringa de insulina 3 aplicadores de madera marcador quirrgico Violeta de genciana Agujas

TECNICA QUIRURGICA DE LA RINOSEPTUMPLASTIA CIRUJANO ENFERMERA QUIRRGICA 1. Antisepsia de la regin 1.Se proporciona gasas en vaso de acero 2. delimitacin de rea quirrgica inoxidable con solucin antisptica, pinzas 3.taponamiento vasoconstrictor en fosas de anillos nasales 4.infiltra anestsico local en raz, 2.Se proporciona campos estriles espacio inter cartilaginoso atreves de la piel 3.Proporcionar tiras de algodn con vestibular Incisin de hemitransficcion oximetazolina, rinoscopio y pinzas de 5.Efecta diseccin con tabique con direccin bayoneta 4.Proporciona lidocana con supericondrial 6.Retira el taponamiento adrenalina al 2% en jeringa de 5ml con vasoconstrictor 7.Realiza tneles anteriores aguja No 25 Proporciona pinzas de 8.Realiza tneles inferiores 9.Efecta columela, protector de ala, bistur No 3 reseccin de desviacin de tabique y toma con hoja No15 5.Proporciona cuchillo de cartlago para injertos, de ser necesarios cottle, disector doble ecott, pinzas adson 10.Realiza incisiones intercartilaginosas para Brown y gancho sencillo 6.Proporciona abordar dorso y vlvula nasal 11.Hace rinoscopio pinzas de bayoneta diseccin de dorso en forma superostica 7.Proporciona bistur No 3 con hoja No 15, 12.Efecta lipectomia cartilaginosa rinoscopio y cnula de frazier 8.proporciona rinoscopio, lenteja disector de Mckenly 9.proporciona cuchillo de free o bistur, pinzas Knight para fragmentos tijera de cottle o doble articulada 10.Proporciona Retractor de doble punta bistur con hoja No 15 tijeras de iris 11.Proporciona disector de cottle, separador de aufriht, tijeras de iris curvas 12.Proporciona bistur No 3 con hoja No

13.Hace incisin para osteotoma en la porcin lateral del vestbulo nasal 14.Realiza osteotomas medias o bajas para cerrar techo del dorso medio y alinear la pirmide nasal 15.Lleva a cabo cierre del techo del dorso cartilaginoso en caso necesario 16.Efectuar incisin de slot o marginal para exponer el cartlago lateral inferior 17.Coloca un strut (poste) de cartlago autologo para corregir el retraimiento de la columela y proyectar la punta nasal 18.Efectua incisin en el tercio medio y superior del borde lateral de la columela (ampliacin de la incisin marginal) 19.Realiza fijacin de seen (injerto de cartlago en forma de escudo) 20.Efecta cierre de incisiones 21.Coloca taponamiento nasal anterior 22.Aplica frula 23.Aplica frula de yeso

13.Proporciona bistur con hoja No 15, tijeras knapp curvas y disector de cottle 14.Osteotomo recto y luego curvo con guarda martillo y cnula de frazier 15.Proporciona separador de aufrich, porta agujas fino, pinza adson Brown Nylon 5-0 16.Proporciona separador doble punta bistur con hoja No 15, tijeras iris curvas, ganchos sencillos 17.Proporcionar pinzas adson Brown, pinzas adson sin dientes, azul de metileno, sutura de polipropileno 5-0 o 60 18.Proporciona bistur con hoja No 15, tijeras iris y disector de cottle, gancho doble y punta y gancho sencillo 19.Proporciona pinzas adson Brown, sutura de polipropileno 5-0 en porta agujas finos 20.Proporciona catgut crmico 4-0 21.Prepara tiras de gasa con antibitico en crema, proporciona rinoscopio pinzas de bayonetas 22.Prepara torundas de benju, tijeras de material 23.Entrega recipiente con agua para el yeso

Fuller, Joanna Ruth. Instrumentacin Quirrgica Principios y Prctica. 3 ed. Ed.

ESQUELETONIZACIN Por la esqueletonizacin se obtiene la exposicin del esqueleto osteocartilaginoso de la nariz mediante la elevacin de los tejidos blandos. Este hecho supone un factor fundamental para realizar modificaciones en la arquitectura nasal. Los traumatismos que podamos producir en el envoltorio del esqueleto podran perjudicar los resultados de la rinoseptoplastia. El traumatismo puede producir un sangrado que dificulte la visibilidad y perjudique la evaluacin e las estructuras anatmicas y como consecuencia las maniobras quirrgicas. Cuanto mayor sea el traumatismo y el sangrado, mayor ser la formacin de tejido cicatricial. El despegamiento de los tejidos blandos si no se realiza correctamente, puede dificultar la readaptacin de los mismos al esqueleto osteocartilaginoso. En las rinoplastias cerradas, uno de los principios que se debe respetar es el despegar nicamente las zonas que van a ser tratadas sin tocar las inserciones del resto de los tejidos blandos al esqueleto. El adelgazamiento de los tejidos blandos en la punta nasal para definir mejor los cambios que realicemos en la misma es una maniobra peligrosa que puede acarrear consecuencias irreparables. El despegamiento de estos tejidos por un plano inmediatamente superior al esqueleto produce menos sangrado y es menos traumtico, independientemente de la extensin del despegamiento. En este sentido, es importante realizar un despegamiento simtrico de los tejidos blandos. Para el abordaje abierto, se realiza en primer lugar la incisin vestibular y columelar segn se ha explicado previamente. Despus de realizar la incisin transcolumelar, se identifican los vasos columelares si no han sido previamente seccionados de antemano, procedemos a coagularlos. Si se realiza una separacin con tijera bajo la piel columelar es ms fcil identificarlos. Posteriormente se identifican los pilares mediales y se prosigue la diseccin en sentido craneal hasta contactar con la incisin vestibular. Se levanta todo el tejido blando en bloque, manipulndolo con un gancho o con una erina, procurando no daarlo en ningn momento. Cuando nos aproximamos a los omos, continuamos la diseccin por encima de los mismos y la prolongamos por encima de los pilares laterales de los cartlagos alares, para exponerlos. Para visualizar el dorso, tenemos que realizar la diseccin por encima de los cartlagos laterales y de los huesos nasales. Es til emplear el separador modificado de Aufricht, para obtener as una exposicin de la raz. Es conveniente preservar las uniones entre los pilares mediales, ya que permiten una adecuada movilidad y son importantes a la hora de colocar un injerto en la punta nasal. SEPTOPLASTIA La ciruga del tabique nasal est ligada ntimamente a la realizacin de la rinoplastia, puesto que las malformaciones y las deformidades del mismo podran influir en la arquitectura de las estructuras adyacentes. El tratamiento del tabique nasal pretende cumplir dos objetivos primordiales: en primer lugar corregir la posible obstruccin de las fosas nasales y en segundo, extirpar un segmento del septo que pueda utilizarse como injerto posteriormente. Para efectuar un abordaje del septo, lo ms comn es realizar una retraccin de la columela para realizar una incisin transfixiante de la porcin caudal del mismo con un bistur del 15. En algunos casos es necesario realizar una exposicin de la espina nasal. Dicha incisin se extiende desde el

ngulo nasal anterior, al posterior y permite un abordaje de la totalidad del septo incluyendo la porcin posterior. A continuacin se realiza una incisin en el pericondrio para proseguir con una diseccin bajo el mismo, a lo largo del septo nasal, procurando no extenderse hacia la porcin alta del tabique. Es importante respetar la zona prxima a la lmina cribosa y al neuroepitelio. En la regin posterior, a diseccin puede extenderse ms y en la porcin inferior es recomendable detenerse a la altura de la cresta condrovomeriana, donde la mucosa es fina, ms transparente y est ms tensa. El mismo procedimiento ha de realizarse en la otra cara del septo nasal. En este momento se podran efectuar incisiones en cua del septo en el ngulo septal posterior para disminuir el ngulo nasolabial o bien el ngulo nasal anterior, para rotar la punta. Es necesario asegurarse de que la diseccin se esta llevando a cabo en el plano subpericndrico. Si encontramos sangrado, probablemente estemos actuando por encima del pericondrio. El abordaje por va externa est indicado en casos de desviacin del borde anterior y cuando se realiza una intervencin septal secundaria, o se han producido bridas cicatriciales que han cerrado el camino a un abordaje desde los orificios nasales. Una vez expuesto el esqueleto cartilaginoso, se realiza una separacin por traccin con erinas de los cartlagos alares mayores. Se localiza el septo y se procede a identificar el plano subcondral. Para realizar la reseccin del septo, es preciso desarticularlo de las inserciones en el hueso, sin resecar la insercin del dorso en el septo seo. Conviene preservar al menos 15 mm de cartilago el dorso y en la porcin caudal para que no se hundan el mismo ni la punta nasal. La porcin resecada hay que conservarla para emplearla como donante de injertos si fuera necesario. Para extraerla podemos emplear una pinza sin dientes, con la que presar el cartlago y con movimientos prudentes y suaves, lo extirpamos en bloque. El cartlago suele ser ms grueso en la porcin ms interna y ms baja. Con el cartlago extrado se pueden tallar dos fragmentos para colocarlos a modo de injertos intercalares o de expansin ( spreader grafts ), que suelen dar ms apertura a la vlvula nasal y evitan as el colapso. Estos injertos han de suturarse al dorso cartilaginoso, por dentro de los cartlagos triangulares. Parte de ellos ha de quedar alojada en el dorso seo. Cuando su longitud es excesiva pueden hacer una impronta en la mucosa nasal, hacia el vestbulo, as como en la lnea del dorso nasal. El vmer puede extraerse por separado con la ayuda de una tijera en forma de bayoneta o con una gubia. Es importante destacar que este hueso podra utilizarse tambin como injerto. Un desgarro de la mucosa unilateral no suele tener repercusiones negativas, sin embargo, si es bilateral es preciso suturar al menos uno de los lados o bien recolocar cuidadosamente los olgajos, procurando realizar un taponamiento que afronte bien las zonas comprometidas, sin que pueden orificios que comuniquen las fosas nasales. Cuando se pretende abordar una zona menos extensa, podemos emplear la incisin de Killian, que consiste en realizar un corte sobre la propia mucosa nasal, de trayecto oblcuo, a unos 10-15 mm del borde caudal del septo. Como vas de acceso alternativas, existen la intrabucal, por diseccin del suelo de las fosas nasales, con la finalidad de tratar el pie seo y por ltimo, el abordaje por va externa.

CIRUGA DE LA PUNTA NASAL Los objetivos de la ciruga de la punta nasal son obtener una proyeccin satisfactoria, por educcin o aumento, despus de tratar los cartlagos o mediante la aplicacin de injertos. Tambin se podra modificar la forma de los cartlagos alares por medio de su reseccin parcial, suturndolos o haciendo incisiones sobre ellos. Hay autores que recomiendan realizar el tratamiento de la punta nasal antes de proceder a rebajar el dorso si fuese necesario, y argumentan que de esta forma, la reduccin del dorso se efecta en funcin de la nueva proyeccin de la punta nasal. En cualquier caso, es importante obtener una simetra en las dimensiones de las estructuras de la punta nasal, ya que cuanto mayor sea sta, mayor ser la simetra externa. Elevacin de la punta nasal Si la nariz es muy larga, la columela ha de acortarse desde la espina nasal hacia el ngulo septal. Si la longitud de la nariz es aceptable, pero la punta desciende con la sonrisa, lo recomendable es elevar el tercio externo de la colmuela o aplicar los conceptos de rinoplastia dinmica. Si la espina nasal es muy prominente se puede reducir con una raspa o con la ayuda de una gubia, pero hay que tener cuidado de no resecarla en exceso pues se producira un receso del ngulo nasolabial. Es conveniente tener en cuenta la longitud del labio superior antes de acortar la columela, pues podra acentuarse la longitud del labio cuando ste se acorta en exceso. Al elevar la punta nasal se intenta crear una lnea recta desde la espina nasal hasta el nuevo ngulo septal. En algunos pacientes esta lnea recta podra producir un efecto de cierto ocultamiento de la colmuela. En los casos debera trazarse el corte quebrado, en tres segmentos, para darle una forma convexa al septo en su porcin anterior con el fin de darle un contorno ms notable a la misma. As el tercio externo es el que elevar la punta nasal. Algunos cirujanos proponen que la incisin transcartilaginosa no ha de conectarse con la incisin transfixiante de los cartlagos alares, para prevenir de este modo la formacin de una cicatriz que en algunos casos tiende a ser recta con una contractura. La incisin transcartilaginosa ha de separar la colmuela membranosa del borde caudal del septum. El cartlago una vez expuesto es seccionado con un bistur desde la espina nasal hasta el ngulo nasal. Se recomienda que la lnea de incisin produzca un ngulo ligeramente obtuso. Injerto onlay de la punta nasal Se utilizan para aumentar la proyeccin de la punta nasal y para cambiar el contorno de la misma. Tambin pueden ser utilizados para corregir asimetras de la punta. Han de evitarse en aquellos pacientes que tienen una piel nasal muy fina. La anchura ha de oscilar entre 8 y 12 mm. La longitud entre 8 y 15 mm y el grosor entre 1 y 3 mm. El injerto es ms grueso en el borde alto y ms estrecho en la base. Se sutura a los mrgenes caudales de los pilares mediales o intermedios despus de que hayan sido estabilizados con injertos interdmicos de la columela. Lo recomendable es emplear suturas de PDS o de Nylon y es conveniente colocar en primer lugar las suturas de la base. Si el injerto de la punta se ha colocado en un paciente en el que se ha realizado una seccin de los domos con resuturado de los mismos, el margen caudal de los domos debera esconderse detrs del injerto, para disminuir el riesgo de un punto palpable o visible. Dos tipos de injerto onlay para la punta nasal son los de Sheen y Tessier.

El injerto de Sheen es una variante que tiene forma de corazn o de trapecio y se desliza por delante de los pilares intermedios. Mientras que el injerto de Tessier se denomina en alas de golondrina o en flor de lis por su aspecto. Colocacin de un injerto en la columela La colocacin de este tipo de injertos mejora el soporte de la punta nasal y puede dar un aspecto ms satisfactorio a la proyeccin de la misma. Tambin puede usarse para corregir una anomala de los pilares mediales. Puede ser colocado por abordaje externo o interno. En el abordaje externo es necesario crear un bolsillo entre los pilares. El injerto ha de medir normalmente entre 8-12 mm de largo, por 3-4 de ancho y 1-2 de grosor. Puede ser extrado del propio septo o bien de otras zonas donantes de cartlago, como la concha auricular o las costillas. Al colocarlo es preferible dejar un remanente de tejidos blandos entre la espina nasal y el injerto. No debera extenderse por encima del pilar intermedio. En la rinoplastia cerrada, se realiza una incisin vestibular y transcrural. Se introduce el injerto y se manipula hasta alojarlo en la posicin deseada. Se utilizan suturas transfixiantes para fijarlo. Una alternativa para dar ms proyeccin a la punta es utilizar un injerto en paraguas. Se trata de una tcnica habitual en el tratamiento de la punta nasal mediante la colocacin de un injerto en forma de T . Algunos autores realizan el tallado del injerto con concha auricular para constituir el vstago y cartlago nasal para el sombrero. El injerto ha de colocarse en un bolsillo entre los pilares mediales. La porcin ms alta del mismo ha de recortarse en ocasiones, para darle forma al ngulo nasal anterior. Si se dejase como nico constituyente de la punta, creara una impronta en la piel, con forma puntiaguda, que a la larga podra causar una lcera de presin, por ello es necesario colocar en su porcin ms alta un injerto onlay , perpendicular al mismo, para darle el aspecto de paraguas. Las indicaciones para este tipo de injertos son: Prdida de proyeccin de la punta nasal tras una realizacin una rinoplastia. Prdida de proyeccin de la punta despus de perder el soporte septal. Punta con piel gruesa, punta amorfa. Acortamiento congnito de la punta nasal. Punta nasal cada. Reduccin de los cartlagos alares mayores Se realiza fundamentalmente para tratar puntas nasales de aspecto globuloso, o con asimetras inestticas. Durante el acto quirrgico, se escinde la porcin ceflica del pilar lateral del cartlago alar mayor, sin olvidar que tenemos de respetar al menos 7-9 mm de este cartlago. La reseccin media del cartlago alar mayor es de 5 mm. Esto hace que quede una banda de tejido cartilaginoso suficiente para producir un estrechamiento conservador de la punta nasal. Para definir la prolongacin lateral del cartlago, se define una marca a 12 mm desde el domo. Un error muy comn es resecar el cartlago hacia la porcin lateral en exceso, esto debilita al remanente de cartlago y puede originar una depresin lateral muy notable o bien una retraccin ceflica. Tratamiento del cartlago alar lateral (overlay) Cuando necesitamos rebajar la proyeccin del pilar lateral del cartlago alar mayor, se puede efectuar una incisin del pilar lateral, por fuera de los domos y una recolocacin posterior de los bordes a modo de solapa (uno por encima del otro), con la ayuda de puntos de sutura. Cuando se

efecta esta maniobra hay que tratar de conservar la simetra de los cartlagos. Se utilizarn suturas para manterner la aposicin de los bordes del cartlago alar. Estrechamiento de la base nasal Si al descender la punta nasal se ensancha la base nasal o bien el paciente presenta una base ensanchada de por si, se puede realizar la tcnica de Weir. La incisin inferior ha de centrarse en el pliegue alar para seguir un trayecto curvo hasta el borde de la narina. La incisin superior se emplazar en funcin de la cantidad de tejido que se desee resecar. A continuacin se extirpa una cua de tejido. No debe abordarse la piel vestibular. Aunque parece lgico tener que resecar piel de la zona vestibular para prevenir la aparicin de una oreja de perro; en principio este exceso de piel ayuda a evitar un estrechamiento del pilar alar. CIRUGA DEL DORSO NASAL Normalmente cuando un paciente se presenta en la consulta para que se le realice un tratamiento del dorso nasal, lo que nos pide es que se reseque en la medida de lo posible el exceso del mismo. Aunque en este captulo nos centraremos en explicar la ciruga de reduccin del dorso nasal, en ocasiones lo que se demanda es una reposicin del mismo, sobre todo en rinoplastias secundarias. Lo que el cirujano ha de procurar en primer lugar, es obtener una exposicin de la zona dorsal de la pirmide nasal. Para ello, se realiza el despegamiento de la piel del dorso con tijeras curvas de Joseph para crear as un bolsillo sobre la misma. Es recomendable que el bolsillo se extienda lateralmente hasta la zona de dorso que se va a resecar. La finalidad de esta maniobra es facilitar la reposicin del tejido blando sobre el esqueleto nasal lo antes posible. Algunos autores proponen que no es necesario elevar el periostio en el tratamiento del dorso. La reseccin del dorso puede efectuarse de dos formas distintas, bien por medio de un osteotomo, o bien mediante un legrado controlado. La reseccin en bloque del dorso osteocartilaginoso en una nica maniobra, empleando para ello un osteotomo es una tcnica que proporciona buenos resultados, aunque quiz puede ser peligrosa para un cirujano principiante. Con esta tcnica conviene ser conservador a la hora de realizar la reseccin de los tejidos, puesto que se puede realizar una extirpacin excesiva del dorso. Es recomendable realizar pequeos golpes por pares en el osteotomo procurando hacer avances controlados. El cirujano inexperto debera realizar un marcaje cutneo de la porcin de dorso que desea resecar. Si no se tiene mucha pericia con el osteotomo, podemos utilizar una raspa con la cual es ms fcil controlar el exceso de reseccin. El osteotomo es imprescindible para resecar el rdix cuando est sobreelevado. Cuando se haya efectuado la reseccin del dorso es necesario afinar con retoques la zona cartilaginosa e incluso se hace necesario en ocasiones, recortar las porciones sobrantes de los cartlagos triangulares. Es importante preservar el mucopericondrio de los cartlagos laterales puesto que proporcionan un soporte considerable a los mismos y disminuyen el riesgo de colapso inferomedial, que dejan como secuela una deformidad de V invertida. Los mrgenes seos deben ser pulidos con una legra y hay que procurar que no quede ningn resalte seo. La otra opcin para el tratamiento del dorso es el raspado del mismo, fundamentalmente de la porcion sea. Con esta tcnica podemos ir realizando una reseccin controlada, hasta obtener la forma deseada. A continuacin es necesario afinar el acabado del dorso con la ayuda de una tijera recta, para resecar las porciones ms craneales de los cartlagos triangulares y retirar los pequeos fragmentos del hueso legrado. Hay cirujanos que utilizan para pulir estas zonas la legra reciprocante.

En el abordaje externo se debe realizar un despegamiento de las porciones superiores de los cartlagos triangulares en sus inserciones al septo, para crear as un colgajo de mucopericondrio. La diseccin ha de realizarse desde el ngulo septal hasta la unin con el marco seo. Esta va no ofrece un inters especial en cuanto a la reseccin y extraccin de la giba, salvo en los casos con orificios nasales pequeos y estrechos. En tales casos, la ventaja estriba en proporcionar una mayor precisin en la rebaja del dorso cartilaginoso y en la colocacin del osteotomo en el borde inferior de los huesos propios. No podemos olvidar la posibilidad de dejar como secuela una impronta no deseable del septo asal, por encima de la punta, tambin conocida como supratip . Suele darse en pacientes en los que se ha resecado en exceso el dorso nasal en la mitad superior, sin efectuar un tratamiento armnico del dorso cartilaginoso.

OSTEOTOMAS Segn la localizacin, las osteotomas se clasifican como mediales o laterales. Se recurre a ellas para amoldar el marco seo a la nueva estructura nasal. Las indicaciones fundamentales para realizar las osteotomas dependen de la agresividad del acto quirrgico, por ello, cuanto ms conservadora sea la intervencin, menos indicada estar la osteotoma. La colocacin de injertos sobre el dorso nasal produce un efecto que disimula la apertura de la pirmide nasal cuando se reseca el dorso, lo cual reduce la necesidad de practicarlas. Cuando hay una desviacin de pirmide sea y es necesario reponer las lminas laterales o cuando hay que modificar la anchura de la bveda sea se hace necesario practicarlas. No obstante, se recomienda no modificar la anchura de la raz nasal. Despus de la reseccin de la giba osteocartilaginosa, cuando se pasa el pulpejo del dedo sobre el dorso entre las dos lminas seas laterales podemos explorar y descubrir la existencia de una deformidad en techo abierto . Las osteotomas laterales han de realizarse tras marcar previamente sobre la piel las zonas que queremos fracturar. stas se efectan desde el punto ms lateral de la apertura piriforme hasta un punto medial al canto interno del ojo. En la prctica se trata de un punto a 3-4 mm por encima de la base de la apertura piriforme y adyacente a la cabeza de la concha inferior. Algunos cirujanos prefieren crear previamente un tnel subperistico a lo largo del trayecto de la lnea de osteotoma. El corte se ha de ir controlando con los dedos de la mano no dominante. Conforme avanzamos, tenemos que ir desviando el corte ceflicamente hacia el punto elegido en la proximidad del canto interno. Como la rinoplastia no es una sucesin de tiempos quirrgicos estereotipados, la osteotoma lateral no es siempre necesaria en cada intervencin. Lo recomendable es realizarlas al final del acto quirrgico, pues se trata de un tiempo operatorio ms hemorrgico, que podra acarrear dificultades cuando se realicen maniobras operatorias ms delicadas. La osteotoma lateral clsica se inicia en la apertura piriforme y permaneciendo baja, remonta hacia la zona sea densa de la raz por delante de la cresta lagrimal anterior. Se contina con una osteotoma mediana y con una reseccin de los fondos de saco seos. Con ella se pretende estrechar los huesos propios para producir un ligero estrechamiento de la raz nasal, aunque tiene

el riesgo de efectuarse a expensas de la continuidad armoniosa de las lneas supraorbitarias y dar lugar a un aspecto poco natural. La osteotoma curva ascendente o de Sheen, se indica en la mayora de los casos, sobre todo cuando la anchura de la bveda sea a mitad de la altura de la pirmide nasal es ms manifiesta que la anchura de la raz nasal. La curva de la osteotoma va un poco por debajo del canto interno se dirige hacia dentro. De esta forma se consigue un estrechamiento de la bveda sea, con una rotacin de los huesos alrededor de un eje fijo situado a la altura de la lnea intercantal que corresponde al lmite inferior de los fondos de saco seos, lo cual conserva la anchura de la nariz. La osteotoma de Tardy se efecta frente a la cabeza del cornete inferior y se emplea para evitar un estrechamiento excesivo en la parte inferior del orificio piriforme. Se procura realizar una fractura en tallo verde, aunque algunos autores propugnan que este tipo de fracturas no son del todo recomendables y han de reservarse para los pacientes de ms edad. Para realizar las osteotomas mediales se introduce un osteotomo fino de 10 mm. en la unin entre el hueso nasal y el septo. Estas no siempre son necesarias, sobre todo cuando se realizan resecciones amplias del dorso porque pueden dejar una deformidad en suelo abierto. Por el contrario, no son necesarias cuando la anchura de la bveda es moderada y la raz nasal es ms bien profunda y estrecha. Es preferible realizarlas antes que las laterales y tienen por misin debilitar el lmite inferior de la zona de hueso denso. A veces, cuando tratamos un hueso excesivamente convexo, se pueden realizar osteotomas intermedias, antes de proceder a realizar la ostetoma lateral. Las osteotomas externas persiguen la misma finalidad, mediante traumatismos percutneos que le completan con maniobras manuales para fracturar las ramas ascendentes de los maxilares, con un osteotomo de 1 mm. Con estas maniobras se preserva la integridad de las mucosas. VENDAJES Las incisiones de las mucosas se cierran con suturas reabsorbibles. Las incisiones cutneas han de afrontarse con suturas de monofilamentos de 5 6 ceros. Es conveniente realizar un taponamientonasal con gasas mechadas impregnadas en cremas antibiticas o con frulas semirrgidas recubiertas con sustancias oleosas. La contencin externa se realiza con una frula nasal de escayola o prediseada con materiales plsticos, que se moldean con calor. Antes es conveniente inmovilizar el plano cutneo con bandas adherentes estriles para la pirmide nasal y la punta nasal. A continuacin se coloca la frula, para mantener la nariz en la posicin deseada durante el proceso de consolidacin. Hay que evitar un ceido en exceso la frula para evitar lo que se denomina dorso en hoja de cuchillo RINOPLASTIA SECUNDARIA En distintas ocasiones, el cirujano ha de reintervenir narices que han sido operadas con anterioridad, en las que el resultado obtenido no ha sido el deseado porque se han producido alteraciones de la estructura anatmica que afectan negativamente el aspecto armnico. Otras veces, son los traumatismos nasales o las secuelas de los mismos, los que obligan a realizar una reintervencin, que a priori se antoja ms complicada. En todos estos casos hablamos de rinoplastia secundaria. Hay autores que clasifican las alteraciones como mayores y menores. Los

defectos menores son los que presentan aquellas narices que han perdido la naturalidad y parecen artificiales. En ellas, se observan ciertos matices como por ejemplo un ngulo nasofrontal poco excavado, una nariz muy recortada, un dorso rebajado en exceso o una punta con una falta de definicin llamativa, que dejan constancia de que se trata de narices operadas. Los defectos mayores son los que se producen como consecuencia de resecciones excesivas y/o irregulares. Para tratar este tipo de problemas se antoja necesario realizar un abordaje que sea lo ms cmodo posible, siempre y cuando las cicatrices previas lo permitan. ste depender de la elasticidad de los tejidos y de la localizacin y la extensin de la zona que queremos corregir. La va de abordaje externa est especialmente indicada en aquellos casos con narinas estrechas, con tejidos poco elsticos y con defectos importantes. Cuando por intervenciones previas los tejidos se encuentran muy esclerosados y fibrosos, se puede recurrir a la va de abordaje medio-columelar sagital, que deja como secuela una cicatriz poco visible. Para corregir salientes seos o cartilaginosos se puede recurrir a un legrado. En el caso en que aparezcan depresiones, se podran emplear injertos preferentemente cartilaginosos, para dar relleno. Las desviaciones son difciles de reparar y a veces hay que recurrir a injertos para camuflarlas o a osteotomas en casos graves. Deformidades secundarias del dorso nasal Cuando se realizan resecciones excesivas del dorso nasal o bien como consecuencia de traumatismos nasales, se produce una deformacin del dorso con hundimiento del mismo. Segn la localizacin de la afectacin a lo largo del dorso se producirn distintas malformaciones. Por esta razn es necesario saber identificar si se ha producido una falsa giba, una giba verdadera o un hundimiento total del dorso. El tratamiento de estas deformidades es distinto. En cualquier caso los objetivos que tenemos que plantearnos son la reposicin de los elementos desplazados y la reconstruccin del dorso, bien con injertos cartilaginosos o de hueso (corticoesponjosa). En otros casos se hace necesario la realizacin de osteotomas correctoras para complementar el tratamiento. El abordaje intranasal es suficiente si se trata de tratar una deformidad aislada. Cuando la deformidad es mayor, es conveniente realizar un abordaje transcolumelar. Narices planas Son aquellas que presentan una distancia entre los extremos de las alas nasales mayor que la de la longitud de la columela. Al hacer presin sobre la punta, sta se deprime con facilidad puesto que no presenta un soporte adecuado. El objetivo consiste en armar la columela con un soporte slido y lo suficientemente largo como para recuperar la proyeccin. Son tiles injertos cartilaginosos y los injertos seos. As se consigue dar un eje mayor vertical a los orificios nasales. Deformidad en V invertida Son alteraciones de la pirmide nasal que estn normalmente provocadas por una reseccin excesiva de los cartlagos triangulares, o por una reseccin excesiva del dorso en narices especialmente anchas, incluso tras haber realizado correctamente las osteotomas. El aspecto de la deformidad depende del grosor de la piel y suele ser menos notable en las narices con piel gruesa.

Para corregir los defectos, se utilizan habitualmente injertos cartilaginosos, que camuflan y refuerzan las estructuras. Los injertos onlay sobre el dorso o colocados lateralmente suelen dar resultados satisfactorios, aunque lo ms importante es conocer la deformidad para prevenirla. Nariz corta Hablamos de nariz corta, cuando la distancia desde el ngulo nasofrontal hasta las cpulas est acortada. Cuando se pretende corregir esta deformidad en una segunda intervencin, uno de los grandes problemas que hay que afrontar en primer lugar es la liberacin de los tejidos fibrosos y cicatriciales. Normalmente la nariz queda acortada tras resecar en exceso la porcin superior de los pilares laterales y las cpulas, o bien por acortamiento excesivo de tabique o por ltimo, por una retraccin de la cobertura cutnea. Para conseguir un nuevo alargamiento, se ha de trabajar en las tres estructuras que componen la pirmide nasal: la piel, la mucosa y el marco osteocartilaginoso. Para alargar el armazn rgido se utilizarn injertos cartilaginoso en la punta o bien debajo de los pilares laterales. La asociacin de algunos injertos de forma superpuesta es una buena solucin en algunos casos tanto primarios como secundarios. Hay que ser cautelosos pues es una de las deformidades de ms difcil correccin que existen. Puntas amputadas Cuando se produce una reseccin amplia del arco alar , fundamentalmente a expensas de las cpulas y de los pilares mediales, se habla de narices amputadas. En estos casos, es necesario dar proyeccin y una curvatura armnica a la propia punta, con la ayuda de injertos superpuestos, que se pueden reforzar con injertos de la columela tipo paraguas. Es un error grave el intentar reducir el dorso para redefinir la punta. Deformidad en pico de loro Cuando ocurre una falta de adaptacin de la piel al esqueleto subyacente se puede producir el efecto conocido como deformidad en pico de loro. La deformidad se caracteriza por una convexidad supraapical justo por encima de las cpulas, que se acenta ms al deprimir el dorso o al retraer la punta. Las causas fundamentales son las resecciones insuficientes, que dejan un remanente de tejido cartilaginoso por encima de los cartlagos alares o por resecciones excesivas o en pacientes con pieles gruesas que tienen poca elasticidad, lo cual favorece que la misma se acumule sobre las cpulas. Otras veces, una retraccin excesiva de la punta favorecida por una incisin transfixiante, que se contina hasta la punta nasal, o una columela de una persona con punta cada o una mala colocacin de los apsitos, son las causas que originarn este defecto. En estos casos se podran emplear injertos de cartlago para rellenar los defectos y conseguir de esta forma que la piel quede depositada sobre una estructura slida. Depresiones alares Se llama as al efecto de colapso de los cartlagos alares mayores, tras una reseccin excesiva de los mismo, o bien por una retraccin cutnea. El aspecto del cartlago alar suele ser cncavo. En casos moderados se pueden colocar injertos que ayuden a disimular la asimetra. stos han de colocarse sobre el cartlago alar. En casos graves, sera necesario recurrir a un injerto del cartlago conchal. BIBLIOGRAFIA 1. Aiach G. Atlas de rinoplastia y de la va de abordaje externo . Barcelona: Masson s.a.., 1994. 2. Gunter J.P., Rorich R.J. Management of the deviated nose- the importance of the septal reconsruction . Clin. Plast. Surg. 1988;15: 1-43. 3. Guyuron B. Alar rim deformities . Plast. Reconstr. Surg. 2001; 3: 856-863.

4. Horay P., Deffrennes D. Ciruga de las disarmonas nasales . En: Enciclopedia mdicoquirrgica. Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica. Vol. I: Editor: P. Horay. Ed. Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier, Paris, 1999. 5. McCarthy J.G., Wood-Smith D. Rhinoplasty . En: The face. Plastic surgery. Editor: Joseph G McCarthy. Ed. Interamericana, New York, 1990. 6. McKinney P. Management of the bulbous nose . Plast. Reconstr. Surg. 2000;4: 906-917. 7. Menick F.J. Anatomic reconstruction of the nasal tip cartilages in secondary and reconstructive rhinoplasty . Plast. Reconstr. Surg. 1999;7: 2187-2198. 8. Papanast

RITIDECTOMA O LIFTING CERVICOFACIAL Consiste en extirpar el excdete de piel de la regin cervico facial y tensar las estructuras de apoyo subyacentes, como el musculo y la aponeurosis superficial. Anestesia Anestesia general o local ms sedacin Posicin: Decbito dorsal o semi fowler Lencera quirrgica: Bulto de ciruga menor MASTOPEXIA Operacin esttica que se efecta para corregir el descenso o la cada de la glndula mamaria fijndola al msculo pectoral. MASTOPLASTIA (AUMENTO DE MAMAS) La masto-plastia de aumento es el nico mtodo definitivo para conseguir un aumento del volumen mamario, mediante la implantacin de unas prtesis mamarias internas. Anestesia Bloqueo epidural, anestesia general Posicin Decbito dorsal Lencera quirrgica Bulto de ciruga menor Instrumental Equipo de ciruga menor 1 charola mayo de acero inoxidable 2 pinzas foester rectas 2 porta agujas punta diamante 2 Pinzas Kelly rectas 2 Pinzas kelly curvas 4 pinzas Allis 6 pinzas de campo 1 pinza diseccin con dientes 1 pinza diseccin sin dientes 2 mango bistur Nm. 3 373 1 sonda acanalada 2 separadores farabeu 1 rin de acero inoxidable 1 pozuelo de acero Adicional 2 riones de acero inoxidable 2 vasos de acero inoxidable 1 pana de acero 2 manivelas Hoja de bistur 15 y 23 Set de tijeras plsticas Apsito Venda elsticas Tubo de succin Suturas Catgut crmico (dependiendo del cirujano) Vicryl (dependiendo del cirujano) Dermalon (dependiendo del cirujano) 374 TCNICA QUIRRGICA MASTOPLASIA CIRUJANO ENFERMERA MEDICO QUIRRGICA

1.Se realiza antisepsia de la regin 2.Se colocan campos estriles 3.Las incisiones de abordaje para implantar las prtesis pueden situarse en el surco sub-mamario, en la axila o alrededor o a travs de la areola, de manera que la cicatriz resultante sea poco visible 4. Valora que implantes mamarios pueden variar de forma (redonda, natural y anatmica), caractersticas del sobre (liso, silicona texturizada y poliuretano) y material utilizado en su interior (suero fisiolgico, gel de silicona y otros). 5.Tras la insercin de las prtesis se colocan unos tubos de drenaje 6.Coloca vendaje de mamas

1.Se proporciona gasas en vaso de acero inoxidable con solucin antisptica. 2.Se proporciona campos estriles 3.Mango de bistur No 7 con hoja No 15 4.Otorga el implante que fue seleccionado 5.Drenaje(depende del cirujano) 6.Cubre las mamas y realiza el vendaje

Berry y Kohns. Tcnicas de Quirfano. 8 ed.

LIPECTOMA La ciruga de abdomen, tambin llamada Abdominoplasta o Lipectomia es un procedimiento ms de la ciruga plstica para mejorar nuestra imagen corporal. Anestesia Bloqueo epidural, anestesia general Posicin Decbito dorsal, supina Lencera quirrgica Bulto de ciruga menor Instrumental Equipo de ciruga menor 1 charola mayo de acero inoxidable 2 pinzas foester rectas 2 porta agujas punta diamante 2 Pinzas Kelly recta 2 Pinzas kelly curvas 4 pinzas Allis 6 pinzas de campo 1 pinza diseccin con dientes 1 pinza diseccin sin dientes 2 mango bistur Nm. 3 1 sonda acanalada 2 separadores farabeu 1 rin de acero inoxidable 1 pozuelo de acero Adicional 2 riones de acero inoxidable 2 vasos de acero inoxidable 1 pana de acero 2 manivelas Hoja de bistur 15 y 23 Set de tijeras plsticas Azul de metileno o violeta de genciana Palillos Apsito Venda elsticas Tubo de succin Suturas Catgut crmico (dependiendo del cirujano) Vicryl (dependiendo del cirujano) Dermalon (dependiendo el cirujano)

TCNICA QUIRRGICA DE LIPECTOMIA CIRUJANO ENFERMERA MEDICO QUIRRGICA

1.Se realiza antisepsia de la regin 2.Se colocan campos estriles 3. Realiza una incisin por encima del vello pbico que se prolonga hacia las caderas. Dependiendo de la flacidez de la piel y/o del exceso de grasa es el tamao de la incisin 4.Marca un ngulo de 120 grados y sus lados se proyectan hacia el pliegue inguinal 5.Posteriormente de 1 a 2 cm continua con el trazo hasta llegar de 3 a 5 cm por debajo y en posicin lateral a la espina iliaca antero-superior de cada lado 6.Del punto supra-umbilical y sobre la lnea anteriormente trazada se marca un punto que tenga la misma longitud del lado corto, esto servir para fijar el borde superior al inferior 7.Las espinas iliacas superiores quedan dentro del rea demarcada, procede a realizar las indicaciones con diseccin hasta encontrar el plano aponeurtico y se realiza hemostasia 8.Se procede a corregir los problemas que existen en el plano aponeurtico utiliza suturas absorbibles 9.Lugo se localiza el sitio de la fijacin del ombligo sobre la lnea media, se coloca una pinza Kelly al ombligo por debajo del colgajo 10.Se coloca drenes 11.Cierra piel 12.Cubre la herida y realiza vendaje

1.Se proporciona gasas en vaso de acero inoxidable con solucin antisptica 2.Se proporciona campos estriles 3.Mango de bistur No 3 con hoja No 15 4.Azul de metileno o violeta de genciana (hisopos o palillos) 5.Azul de metileno o violeta de genciana (hisopos o palillos) 6.Hoja de bistur o tijeras metzembaum 7.Diseccin y piza hemosttica 8.Catgut crmico (dependiendo del cirujano) Vicryl (dependiendo del cirujano) 9.Pinza Kelly 10.dependiendo del cirujano 11.Dermaln 3-0 y diseccin 12.Apsitos y venda elsticas

Berry y Kohns. Tcnicas de Quirfano. 8 ed. 377

LIPOSUCCIN La liposuccin tambin conocida como lipoescultura es una tcnica quirrgica empleada para eliminar depsitos de grasa de determinadas zonas del cuerpo, incluyendo las mejillas, el cuello, los brazos, las mamas, el abdomen, las nalgas, las caderas, los muslos, las rodillas y los tobillos. Anestesia Anestesia local o epidural, anestesia general. IMPLANTES MAMARIOS Aumento de los implantes mamarios en popularidad cada ao. Ciruga de implante mamario puede mejorar el tamao y la forma de sus senos. APLICACIN DE INJERTO DE PIEL Consiste en trasplantar un sector de piel a un rea del organismo desprovista. El injerto de piel se hace necesario toda vez que el paciente sufre una prdida de piel por una lesin o una enfermedad. TOMA DE INJERTO DE PIEL PARCIAL Para obtener este tipo de injerto es necesario utilizar los instrumentos adecuados como el dermatomo manual, elctrico o cuchillas especiales que permite la retirada de lminas de piel de grosor variable Suelen tomarse de la parte anterior de los muslos, abdomen o de las nalgas. En los injertos de piel total una vez seccionado y retirada la piel de la zona dadora, se eliminara todo resto de tejido subcutneo que pueda dificultar la nutricin del injerto Para favorecer el contacto entre el injerto y el lecho receptor retiraremos todo el tejido fibroso cicatricial y se evitara la formacin de hematomas La toma del injerto se practica, en primer lugar, lubricado el sitio donante con un aceite mineral. Este aceite permite el fcil desplazamiento del dermatomo sobre la piel. La instrumentadora tensa la piel donante con el borde de un Abatelenguas de madera. Luego el cirujano hace funcionar el dermatomo sobre la piel tensa, aplicando suficiente presin como para obtener el espesor deseado del injerto. Puede requerirse la colaboracin de la instrumentadora para tome la piel a medida que sale del dermatomo, evitando de esta forma que se acumule por debajo del instrumento. Esto se practica fcilmente con la ayuda de unas pinzas de Adson finas. Una vez que el cirujano obtiene la cantidad de piel necesaria, la secciona del sitio donante con tijeras. Puede colocarse en forma temporaria una gasa empapada con solucin fisiolgica sobre el sitio donante. El cirujano le entrega el injerto a la Instrumentadora, quien lo coloca en el interior de una palangana junto con unas gotas de solucin fisiolgica. 378 Si el tamao del lecho del receptor es demasiado grande, el cirujano puede agrandar el injerto pasndolo a travs de un espansor en malla de injertos cutneos, que practica mltiples hendiduras pequeas en el injerto, el que puede estirarse luego sobre el lecho del receptor. Coloca varias suturas finas alrededor de sus bordes, logrndose as la unin con el tejido receptor. Los extremos de las suturas se dejan largos. Puede colocarse una pequea cantidad de algodn o gasa empapada en solucin fisiolgica sobre el centro del injerto, anudando las suturas sobre el algodn. El tutor resultante mantiene el injerto en contacto con el lecho receptor durante la cicatrizacin. Se practica el vendaje del sitio donante utilizando venda de gasa vaselinada TOMA Y APLICACIN DE AUTOINJERTO Se trata de una intervencin quirrgica que se realiza en diferentes reas del cuerpo, que se produjo por la prdida de tejido cutneo, trasplantando piel de una parte a otra de la misma persona Posicin Decbito dorsal Anestesia General

balanceado IV e inhalatoria Suturas Acido poliglicolico 4-0, 5-0, 6-0 Lencera quirrgica Bulto de ciruga general Instrumental 1 equipo de ciruga plstica 1 charola de acero inoxidable 2 mangos de bistur No 3 y No 4 2 porta agujas hegar 2 pinzas adson c/d y s/d 2 pinzas foester rectas 12pinzas moscos curvas 4 pinzas Allis 1 pinza aldecrauz 1 pinza vongrade 6 pinzas campos 1 separador love angulado 1separador lukens 2 separadores flexibles c/ 3 garras roma 2 separadores garras fino c/4 garras 2 separadores garras fino kaff c/4 garras 379 2 separadores Senn-Miller 2 separadores Joseph 2 separadores farabeuf chicos 2 separadores volkman 2 riones de acero inoxidable 2 vasos de acero inoxidable Dermatomo y hoja lpiz para electro Espansor de piel Lamina para espansor de piel Manivelas Material Vaselina estril Gasas furacinadas Gasas sin rayte Hojas de bistur No 15 Lpiz drmico Jeringa de5 Guantes diferentes 380 TECNICA QUIRRGICA DE APLICACIN DE INJERTO Cirujano Enfermera quirrgica

1.Antisepsia de la regin operatoria 2.Delimitacin del rea quirrgica 3.Preparacin del rea que se va a injertar, se retiran los bordes para favorecer la vascularizada del injerto 4.Toma del injerto de acuerdo al espesor y amplitud adecuada previa lubricacin de la piel 5.Se sostiene la piel con firmeza y se mantiene tensa, se hace funcionar el dermatomo hasta obtener la longitud necesaria de piel 6.Obtenido el injerto se coloca en la malla para ser extendido en toda sus amplitud 7.Se coloca el injerto en el rea especfica y se verifica que esta quede cubierta y se sostiene conforme se va suturando 8.Se cubre el rea donde se tomo el injerto 9.Se cubre el rea injertada

1.Gasas con isodine espuma y guantes en reas de toma y aplicacin de auto injertos 2.Sabana de pies, campos quirrgicos y fijacin con pinzas de campo, colocacin de succin, electro bistur y manivelas 3.Primer bistur No 3 con hoja No 15, pinzas adson sin dientes y electro bistur. 4.Preparacin del dermatomo con hoja adecuada, insertndola y fijndola, pasando vaselina estril en la piel. 5.Se proporciona gasa con vaselina 6. Lebrillo con solucin salina para el auto injerto. Preparacin de la malla expansora 7.Porta agujas con Vicryl 4-0, 5-0, 6-0 8.Telfa (apsito protector) hmeda, si es grande con algodn hmedo y se venda segn el tamao de la regin 9. Gasas furacinadas o vaselinadas estriles, posteriormente gasas y venda segn el caso.

DEFINICION La liposuccin es una tcnica quirrgica que se enmarca dentro del grupo de la ciruga del contorno corporal. Consiste en la extraccin del tejido graso de un rea del cuerpo, mediante la utilizacin de cnulas de aspiracin romas de pequeo dimetro, sin casi incisin cutnea ni hemostasia directa, basndose en las propiedades contrctiles de la piel que con la cicatrizacin se acopla a la reduccin del volumen graso. HISTORIA El descubrimiento de la liposuccin surge del intento de buscar soluciones a las antiguas intervenciones del tratamiento de las lipodistrofias con grandes cicatrices. Los inventores del concepto de liposuccin as como del equipamiento para llevarla a cabo, fueron Arpad y Giorgio Fischer en 1974. En 1977 Illouz adapt la cnula uterina de Karman con aparatos de aspiracin para la prctica del proceso. En 1985 aparece la liposuccin por aspiracin con

jeringa popularizada por Fournier, que simplificaba la intervencin. En la actualidad la evolucin de la liposuccin se hace patente en la mejora del utillaje (cnulas de menor dimetro, utilizacin de ultrasonidos, liposuccin mecnica asistida) y en los avances en la infiltracin local de las zonas a tratar; que permite la extraccin de mayores volmenes de tejido graso con menos riesgo para el paciente. INDICACIONES La indicacin principal de la liposuccin son las lipodistrofias localizadas o acmulos de grasa profunda de reserva, fruto de una mayor concentracin de adipocitos por unidad de volumen comparado con otras regiones del cuerpo. La aparicin de lipodistrofias parece estar relacionada con factores hormonales y hereditarios, y son zonas refractarias al tratamiento diettico. Por este motivo en cada sexo la localizacin de las lipodistrofias es distinta, siendo en el hombre ms frecuente el acmulo en flancos y abdomen y en la mujer en la regin tracantrea y muslos adems del abdomen. La mayora de lipodistrofias se asocian a alteraciones estructurales del tejido celular subcutneo ( conocidas vulgarmente como celulitis o piel de naranja), que si bien suelen mejorar despus de la intervencin, su tratamiento es eminentemente mdico. Actualmente con la aparicin de la tcnica de infiltracin tumescente que permite extraer grandes volmenes con el mnimo sangrado, se ha empezado a desarrollar el concepto de megaliposuccin para cantidades de ms de 5 litros de extraccin, lo que ha contribuido a una ampliacin del abanico de indicaciones. La liposuccin es una buena alternativa para el tratamiento de las secuelas de la obesidad mrbida, habitualmente asociada a otras cirugas del tipo lipectoma. CONTRAINDICACIONES Obesidades excesivas, que van en detrimento del resultado final. Pacientes con poca elasticidad cutnea, abundantes estras, exceso de piel y en general flacidez que limita el resultado a pesar de poder emplear tcnicas de liposuccin superficial. Pacientes con patologas asociadas: hepatopatas, nefropatas, HTA, alteraciones de la coagulacin, cardiopatas..., No constituyen contraindicaciones absolutas en todos los casos pero si relativas. Todos aquellos candidatos que sean psicolgicamente inmaduros, que esperen demasiado del procedimiento o que no comprendan el propsito y posibilidades de la liposuccin. TCNICA QUIRRGICA Marcaje Antes de la intervencin, las zonas a intervenir deben ser sealadas en bipedestacin con un rotulador indeleble. Se marcar con una circunferencia delimitando la periferia de la zona y sucesin de crculos concntricos sealando la zona de mayor acmulo. Anestesia. Infiltracin La anestesia utilizada depender de las zonas a tratar, del volumen a extraer y de las preferencias de la paciente. Puede ser anestesia local con o sin sedacin, anestesia locorregional o anestesia general. ( Con o sin ingreso hospitalario, segn el tipo de anestesia y el volumen liposuccionado). La liposuccin ha evolucionado desde la tcnica seca o sin infiltracin descrita por Schrudde; a la hmeda o superhmeda, abogadas por Illouz y Fodor hasta la tcnica tumescente reportada por Klein en la que se infiltran tantos litros de solucin como litros de grasa se estima que se van a extraer, hasta que los tejidos presentan un aspecto turgente. La solucin de Klein usada, sobretodo en los casos en que se practica la liposuccin con anestesia local, se realiza con una concentracin de 0.05% de lidocana con epinefrina 1:1.000.000 en 1000 ml de Ringer lactato o suero fisiolgico; prescindiendo de la lidocana en los casos en los que se emplee otro tipo de anestesia conjunta del tipo regional o general, puesto que la lidocana no est exenta de toxicidad a nivel sistmico. La infiltracin tumescente tiene una serie de ventajas: l Produce una vasoconstriccin local intensa, que se inicia a los 10 minutos pero que es ms acusada a los 20 minutos, que disminuye el sangrado. Utilizando este mtodo, la prdida de sangre se estima en un 8% del volumen aspirado. l Se produce una profunda y duradera anestesia de la zona infiltrada, que dura hasta unas 6 horas del periodo postoperatorio. l La reposicin del fluido intravenoso debe ser menor porque el volumen infiltrado subcutneamente es reabsorbido gradualmente. l La expansin tisular por el volumen infiltrado facilita el paso de la cnula por tejidos cicatriciales y reas fibrosadas. Utillaje l Tipos de Cnulas: n Segn longitud de 10 cm a 30 cm. n Segn dimetro en mm. de 2 a 5mm, siendo la de 4mm la ms usada.

Segn punta, (esptula, cincel, pico de pato, toledo, texas, mercedes, cobra...) Segn perfil del tubo: Rectas, curvas l Tipos de Aspiracin: n Extraccin n Aspiracin Manual: Se realiza con jeringa de alimentacin, cnula adaptada tipo tulipa, y un bloqueador para realizar el vaco. Es lenta pero poco traumtica y sirve para zonas delicadas o de poco volumen. n Aspiracin con Liposuctor: Se ejecuta conectando la cnula a un aparato liposuctor, que consiste en una bomba de vaco, con la que se obtiene una presin negativa de una atmsfera de manera continuada. Es una tcnica ms rpida idnea para volmenes elevados pero que requiere ms experiencia por parte del cirujano para evitar las depresiones e irregularidades. n Aspiracin mecnica asistida: La cnula de liposuccin va conectada a un motor de una pieza de mano que provoca una oscilacin mecnica de la cnula de hasta 4000 ciclos por minutos, adems de la aspiracin convencional del liposuctor. Esta tcnica facilita la penetracin de la cnula evitando esfuerzo del cirujano, es menos traumtica, permite extraer ms cantidad en un tiempo menor y penetrar en zonas tradicionalmente difciles por su resistencia como los flancos y la espalda, as como reas cicatriciales halladas en los casos de liposuccin secundaria sin efectos perjudiciales sobreaadidos. n Liposuccin Ultrasnica: Los ultrasonidos se utilizaron inicialmente para facilitar la liposuccin. La energa de los ultrasonidos es transmitida a un transductor piezoelctrico, que transforma las ondas sonoras en vibracin mecnica, que se conduce a la cnula introducida en la grasa. Las ventajas tericas seran que a igual volumen de grasa aspirada produce mayor reduccin de volumen ya que deja una matriz de colgeno intacta que favorece la retraccin cutnea , disminuye el esfuerzo del cirujano evidencindose su efectividad en reas cicatriciales y fibrosas. Sus inconvenientes seran que puede provocar quemaduras trmicas, es ms lenta que la convencional, requiriendo un tiempo quirrgico mayor y sobretodo que los efectos de la energa generada por los ultrasonidos no se limita nicamente a la grasa estando en discusin el papel que podran tener favoreciendo las desmielizacin de los nervios perifricos. Tcnica de Aspiracin La aspiracin se inicia a los 10 20 minutos de la infiltracin. Se utilizan mltiples incisiones de acceso en todas las reas ( dimetro aproximado de 4 mm ), puesto que la lipoaspiracin desde un solo punto puede producir depresiones en este punto y no facilita el mecanismo de barrido (crisscross). Las reas ms profundas se aspiran con cnulas de 4 5 mm. de dimetro. Los acmulos grasos pequeos o ms superficiales se aspiran con cnulas de 2 3 mm. de dimetro. El final de la aspiracin se determina por el volumen aspirado y la apariencia al tacto del rea aspirada. Los volmenes aspirados de reas bilaterales simtricas deben ser aproximadamente los mismos. Se determina el proceso suturando las pequeas incisiones con puntos sueltos y sin drenaje aspirativo en la gran mayora de los casos. Vendaje Una vez finalizada la intervencin se debe proceder al vendaje de las zonas liposuccionadas con venda elstica adhesiva o en algunos casos con prenda de compresin tipo faja directamente. POSTOPERATORIO Una vez retirado el vendaje, habitualmente entre los 3 y 6 das, el paciente debe continuar llevando prendas de compresin durante unas 6 semanas para favorecer una presin constante de la zona operada, reducir la reaccin inflamatoria y facilitar la retraccin cutnea. El resultado final se obtiene entre los 4 y 6 meses despus de la intervencin, aunque se puede apreciar a partir de las 6 semanas. 7. COMPLICACIONES El edema, disestesias y disconfort ms que complicaciones son parte del proceso. l Infeccin: La infeccin en liposuccin es una complicacin rara, siempre y cuando la intervencin se realice con medidas de asepsia rigurosa y en un rea quirrgica. Senso estricto; tratndose de una ciruga limpia y percutnea la profilaxis antibitica no sera necesaria aunque por razones medicolegales y por la gran cantidad de tejidos desvitalizados en el postoperatorio la mayora de cirujanos la utilizan. La infeccin local en forma de celulitis o linfangitis es tratada con antibiticoterapia pudiendo llegar al drenaje en casos de absceso. El seroma sin evidencia de proceso infeccioso es
n n

algo ms frecuente sobretodo en el rea de flancos y espalda en grandes extracciones. En la literatura se han descrito casos excepcionales de fascitis necrotizante, pudiendo llegar hasta el extremo del shock sptico. El diagnstico se establece por biopsia ante la sospecha de un dolor exagerado an en ausencia de signos cutneos de infeccin y el tratamiento pasa por el desbridamiento quirrgico radical e injertos. l Hematomas. Perdida Sangunea: Los hematomas en la liposuccin son constantes, dependiendo ms de la fragilidad capilar que de la concentracin de plaquetas o de las pruebas de coagulacin aunque es imprescindible que se hallen dentro de los valores de la normalidad. Los hematomas a nivel cutneo se resuelven espontneamente y en el peor de los casos pueden dejar pigmentaciones residuales que requieran tratamiento cosmtico. Previamente a la introduccin de la infiltracin se consideraba que el volumen mximo a extraer en liposuccin sin riesgo importante de transfusin sangunea rondaba los 2.5 litros. Con la utilizacin de la infiltracin sistemtica con epinefrina se puede rebasar este volumen con seguridad. En la actualidad la infiltracin tumescente permite la extraccin de volmenes superiores a los cinco litros (liposuccin de gran volumen o megaliposuccin) con una serie de consideraciones. No hay correlacin entre el volumen aspirado y la prdida sangunea, el tanto por ciento del rea intervenida es el factor ms relevante a tener en cuenta. En estas grandes liposucciones es esencial la tumescencia y una cuidadosa reanimacin anestsica con cristaloides , considerndose la autotransfusin cuando se estima que la liposuccin ser extenssima (por encima de 8-10 li) o en procesos combinados. Se calcula que la disminucin de la hemoglobina y del hematocrito a la semana es de 3.8 gr. y de un 12% respectivamente. l Derivadas de la Anestesia: Hallaramos las derivadas de la anestesia general o regional (cefaleas...) y las consecuentes a la toxicidad cardiaca y neurolgica de la lidocana. l Embolismo: El tromboembolismo pulmonar es infrecuente pero se considera la primera causa de mortalidad por liposuccin (1 por 5000 liposucciones en USA), siendo la segunda la toxicidad de la anestesia local. Se han descrito casos de embolia grasa. l Estticas: Son debidas a una incorrecta indicacin o ejecucin de la tcnica. Encontramos adiposidades residuales, depresiones e irregularidades. Se considera que en liposucciones importantes es tolerable un 10-12% de pequeos retoques al cabo de unos meses. Siempre es mejor y ms fcil de solucionar el exceso de grasa que su defecto. En casos en que exista un excedente importante de piel o flacidez sobreaadida, a pesar de haber efectuado tcnicas de liposuccin superficial se valorar la posibilidad de realizar lipectomas como ltima solucin. ZONAS ESPECIFICAS Las zonas ms frecuentemente tratadas son las trocanterianas, caderas y abdomen. La regin trocantrea suele presentar una piel gruesa, es la ms habitual en el sexo femenino y el resultado acostumbra a ser excelente. El abdomen y flancos es la zona ms comnmente tratada en el hombre. El resultado final en el abdomen depender de la tonicidad de la musculatura y de la grasa intrabdominal siendo una zona en la que la liposuccin puede ser una tcnica en combinacin con algn tipo de lipectoma. Zonas poco frecuentes o especiales serian tobillos, muecas, giba...y las liposucciones faciales que se realizan con cnulas extremadamente finas y acostumbran a ser de resultados limitados. Hay patologas o tratamientos como los inhibidores de las proteasas utilizados en pacientes seropositivos que condicionan la aparicin de una atrofia grasa generalizada, sobre todo faciales, con la deteccin de zonas de lipodistrofia anmalas como la giba o regin deltoidea. BIBLIOGRAFA 1. Cardenas-Camarena L et al Large volumen circumferential liposuction with tumescent technique: a sure and viable procedurePlastic and Reconstructive Surgery Nov. 1999 Pg. 1887-1899. 2. Cohen M and Goldwy R.M. Mastery of Plastic and Reconstructive Surgery. Vol.III Cap.157. 3. Fournier P.F. Liposculpture the syringe technique.Ed.Arnette 1991. 4. Teimourian B and Adham M.N. A national survey of complications associated with suction lipectomy: What we did then and what we do now Plastic and Reconstructive Surgery . April 2000 Pag.1881-1884.

MASTOPEXIA Introduccin La ptosis de mama, no es ms que el desarrollo evolutivo que sufre la glndula mamaria y que conlleva una cada de la misma. La etiologa es una prdida de elasticidad en la dermis y de una prdida de la masa glandular tras la lactancia, edad y prdida de peso. La intervencin que se realiza para solucionar este problema es la que se conoce con el nombre de Mastopexia. La palabra Mastopexia deriva del griego mastos mama y pexia fijacin. Historia Se han descrito muchas tcnicas para la correccin de la ptosis mamaria. Las primeras tcnicas: l Girard (1907) utilizando una incisin inframamaria, realizaba una fijacin de la glndula en varios planos y con catgud la suturaba a la segunda costilla, y fijaba toda la glndula a la fascia del msculo pectoral mayor. l Lotsch (1923), fue el precursor de las tcnicas que utilizamos hoy en da. Fue el autor que describi que haba que subir la areola y colocarla en su posicin adecuada y que haba que quitar la piel sobrante a travs de una incisin vertical. l Joseph (1927), practicaba dos incisiones, la primera en forma romboidal en regin axilar y vertical, y la segunda incisin de pedculo superior, para recolocar la areola en su nuevo emplazamiento. l Noel y Casari (1928), realizaron incisiones periareolares con objeto de resecar la piel sobrante y subir la areola. l Regnault (1966) combina la realizacin de tcnicas de Mastopexia con la colocacin de prtesis de aumento. l Gruber, Jones y Benelli (1980) son los iniciadores de la prctica de una sola cicatriz periareolar, para corregir los grados de ptosis. Clasificacin de la ptosis Puckett (1985) basndose en la anterior, estableci la siguiente clasificacin: l GRADO I, mama ptsica pero con la areola por encima del pliegue inframamario. l GRADO I mama ptsica y areola que sobrepasa por debajo del pliegue. l GRADO II mama ptsica y areola que desciende por debajo del pliegue inframamario. l GRADO III a, hay una ptosis severa, el complejo areola-pezn ocupa una posicin por debajo del pliegue inframamario. l GRADO IIIb, ptosis muy severa y complejo areola-pezn en posicin inferior y posterior al pliegue inframamario.

CIRUJANO 1.Se realiza antisepsia de la regin 2.Se colocan campos estriles 3.Las incisiones de abordaje para implantar las prtesis pueden situarse en el surco submamario, en la axila o alrededor o a travs de la areola, de manera que la cicatriz resultante sea poco visible 4. Valora que implantes mamarios pueden variar de forma (redonda, natural y anatmica), caractersticas del sobre (liso, silicona texturizada y poliuretano) y material utilizado en su interior (suero fisiolgico, gel de silicona y otros) 5.Tras la insercin de las prtesis se colocan unos tubos de drenaje 6.Coloca vendaje de mamas

ENFERMERA MEDICO QUIRRGICA 1. Se proporciona gasas en vaso de acero inoxidable con solucin antisptica. 2.Se proporciona campos estriles 3.Mango de bistur No 7 con hoja No 15

4.Otorga el implante que fue seleccionado

5.Drenaje(depende del cirujano) 6.Cubre las mamas y realiza el vendaje

Tcnica quirrgica El tratamiento quirrgico para la reparacin de las ptosis mamarias va a consistir en: l Extirpacin de la piel. l Colocacin de la areola en su posicin inicial. l Plicatura y fijacin de la mama para evitar una cada de la misma. Vamos a distinguir dentro del tratamiento de las ptosis mamarias, aquellas que se van a poder resolver slo con la remodelacin de la propia mama, extirpacin de la piel sobrante, y colocacin de su areola, de aquellas que citaremos en segundo lugar y que conllevan la colocacin de un implante mamario que va a permitir el relleno del polo superior de la mama. l Mastopexia sin implante mamario. Basndonos en la clasificacin de Regnault, vamos a establecer segn los tres grados de ptosis, los tratamientos a realizar: n GRADO I. Puede ser suficiente con la desepitelizacin de la areola superior, y su colocacin en un plano superior. Tcnica del doughnut, mastopexia periareolar, (Hinderer, 1969-1972). n GRADO II. En estos casos ser necesario subir la areola y la extirpacin de la piel sobrante. Para ello se han descrito mltiples tcnicas: Arie (1962). Hinderer. (1976), con la paciente en bipedestacin, marcaje de una lnea central que va desde el tercio medio de la clavcula, pasando por la areola hasta el pliegue inframamario. Marcaje del surco inframamario. Se ubica la nueva areola, y marcaje de la piel con el patrn de Wise. Reseccin de piel y realizacin de un colgajo dermoglandular de pedculo interno y superior que se ancla tras el despegamiento de la glndula en la fascia del msculo pectoral mayor. Es importante realizar un gran despegamiento que es lo que va a permitir el remodelado de la glndula mamaria. Sutura por planos. n GRADO III, la ptosis en este caso es mayor por lo que las tcnicas utilizadas sern las mismas que las anteriores, pero con la extirpacin de mayor cantidad de piel. Las tcnicas que permiten la correccin de las grandes ptosis mamarias tienen que favorecer que la mama permanezca en posicion a lo largo del tiempo, por lo que vamos a citar la tcnica de Rodrigo Cucaln. Consiste en la remodelacin de la mama en base a los extremos laterales del remanente del polo inferior de la misma. Pasamos a describir la tcnica: Desepidermizacin hasta la porcin inferior de las ramas verticales del patrn de Wise. Luego seccin de la dermis entre las ramas verticales y elevacin de un colgajo dermo-glandular del pedculo superior que incluye el complejo areola-pezn. Se completa el despegamiento de los colgajos cutneos, de la glndula, llegando hasta la clavcula. Los extremos laterales de la porcin inferior de la glndula se suturan sobre s mismos, y una vez dada la forma de la pelota se ancla la glndula al msculo pectoral mayor por medio de una semicorona de puntos que se interrumpe en ambos extremos al llegar al surco submmario (que permanece en su lugar de origen). La glndula queda as fija y tersa. l Mastopexia y prtesis. Pasamos a describir la tcnica utilizada en los casos en que se requiera para incrementar el volumen mamario, la utilizacin de un implante mamario, Se utilizar la posicin retropectoral del implante y las prtesis podrn ser de las distintas formas y rellenas de los distintos materiales de los que disponemos en el mercado. Se marcar previamente a la paciente en bipedestacin la altura de la futura ubicacin de la areola, Realizaremos el marcaje con los patrones utilizados . En quirfano y con la paciente en decbito supino, se realiza pequea incisin oblicua en el polo inferior de la mama por donde se colocar la prtesis. Despegamiento y diseccin hasta llegar al borde del msculo pectoral mayor. Es conveniente en los casos que tenemos poco componente glandular colocar los implantes por debajo del msculo, ya que ello nos permitir que estn ms recubiertos. Despegamiento en el plano retropectoral y colocacin de la prtesis. Ahora es necesario saber la cantidad de piel sobrante e iniciar la mastopexia. Marcaje de la mama. Desepidermizacin y elevacin del complejo areola-pezn. Marcaje de un colgajo de pedculo interno, despegamiento del plano subglandular del plano subpectoral. Introduccin

del colgajo que rellena la parte posterior del complejo areola y pezn y lo impulsa hacia delante dndole una forma cnica a la mama. Sutura por planos. Complicaciones Adems de todas las complicaciones de la ciruga en s, como pueden ser: hematomas, infeccin, seromas....Hay que decir que las principales y especficas complicaciones de la ciruga en las ptosis mamarias seran: l Mama ptsica. Tras la realizacin de la tcnica correctora, es posible que si no se ha realizado bien y la glndula no ha sido bien sustentada, vuelva a caer con el tiempo. l En los casos en que se ha colocado prtesis de mamaria, tenemos que preveer la cada natural que conlleva el descenso de la inflamacin de la mama tras la colocacin de la prtesis, que puede ser la causa de que marquemos el complejo areola-pezn en un sitio errneo. En estos casos habr que sobreaadir cualquiera de los efectos y complicaciones que puedan conllevar la colocacin de las prtesis mamarias. (desplazamientos, roturas...) BIBLIOGRAFIA 1. Benelli L. Periareolar mammaplasty: Round Bock technic Aesthetic Plast. Surg 14:99 1990 2. Ciruga plstica reparadora y esttica. EMC Paris 1999 3. Cunningham,B., Lokeh, A., Gutowsky K., Saline-filled breast implant safety and efficacy: a multicenter retrospective review. Plast. Reconstr. Surg. 105: 2143, 2000. 4. Eiseman, G., Augmentation mammaplasty by transaxillary approach. Plastic. Reconstr. Surg. 54: 229,1974. 5. Georgiade. Aesthetic Surgery of the Breast .ed Saunders Philadelphia 1990 6.