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Vendredi 18 novembre 2011 - 67e anne - N20785 - 1,50 - France mtropolitaine - www.lemonde.fr ---

Fondateur : Hubert Beuve-Mry - Directeur : Erik Izraelewicz

Thomas Dutronc, le plaisir du swing


t Avec son deuxime album, cet as de la guitare fait salle comble P.24

Cacophonie nuclaire dans le camp PS-Verts


t La publication de laccord entre le Parti socialiste et les cologistes a donn lieu un dsaccord embarrassant, sur fond de lobbying dAreva t Depuis vingt ans, le dossier de lEPR suscite des dbats, y compris EDF

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Le musicien, mardi 15 novembre, dans les coulisses des Folies-Bergre, Paris.
JULIEN MIGNOT POUR LE MONDE

e caviardage, sur ordre de FranoisHollande,de laccordde mandature sign mardi 15 novembre aprs-midi par Europe-Ecologie - Les Verts (EE-LV) et le Parti socialiste a eu au moins un mrite : mettre pour une fois lensemble des cologistes dans le mme tat desprit, la sidration. Le soir mme, Franois Hollande a pass un coup de tlphone la secrtaire nationale dEE-LV pour la placer devant le fait accompli : le paragraphe sur le combustible mox tait bel et

bien retir de laccord. Ccile Duflot, trs tonne, a rpliqu sur un ton sec que le texte avait t sign par les deux formations, et ce au plus haut niveau. Et que le paragraphe litigieux avait t lu et amend, stylo en main, par Michel Sapin en personne, principal ngociateur ct Hollande En moins de vingt-quatre heures, le consensus entre PS et EE-LV a donc vol en clats. On avait invent laccord sur les dsaccords, ironise un dirigeant socialiste. Maintenant, on a le

dsaccord sur laccord. Discorde apparue de manire flagrante mercredi sur les plateaux des 20 heures, o sexprimaient M. Hollande et Mme Duflot. Avec courtoisie, mais sur des positions radicalement opposes. Je suis pour quil y ait encore du retraitement du combustible, il le faut pendant le temps ncessaire , a estim le candidat socialiste sur TF1.
Anne-Sophie Mercier et David Revault dAllonnes a Lire la suite p. 10, 14 et 20

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Le Monde des livres


Enrique Vila-Matas LEspagnol sans frontires qui samuse de la vie. Virilit Trois ouvrages dhistoire retracent comment les garons deviennent des hommes. Tribune Marc Weitzmann fustige la complaisance qui entoure le pamphlet obscne de Nabe sur DSK. Supplment

Le malaise des hpitaux face la course la performance


Sant Audit, fusion, management, primes : larrive de modes de gestion du priv dans lhpital public a bouscul le quotidien des mdecins et des personnels soignants. Les syndicats salarment dune dgradation des conditions de travail et dune prise en charge dshumanise des patients. Page 12

Affaire Carlton: les pratiques tonnantes des policiers lillois


Justice Deux hauts responsables policiers sont cits dans laffaire de proxntisme du Carlton. Lenqute rvle leurs liens avec le monde de la nuit lilloise et claire le droulement des voyages de jeunes femmes Washington pour participer des soires libertines en prsence de Dominique Strauss-Kahn. Page 13

Le grand courage politique de Mario Monti

LEurope peut-elle se rinventer grce la crise?


a Politique Nicolas Sarkozy envisage de prononcer un grand discours sur sa vision de lEurope. Avec lambition daccrotre lintgration au sein de la zone euro Page 9 a Dbats LUnion europenne contre la dmocratie ? Les points de vue dYves Charles Zarka, Pascal Perrineau, Jrgen Habermas Pages 18-19 a Fiscalit La France peut-elle copier le modle allemand ? Lide dune convergence fiscale et sociale progresse. Mais les deux systmes restent trs loigns
Lil du Monde pages 22-23

l y a quelques jours, le quotidien conomique italien Il Sole 24 Ore lanait cette exhortation la classe politique : Fate presto faites vite . Les lus italiens ont obi. Ils ont fait vite. Dsign la semaine dernire pour former le nouveau gouvernement, lancien commissaire italien Mario Monti a dj slectionn son quipe. Il devait prsenter son programme jeudi soir 17 novembre au Snat et obtenir un large vote de confiance. Vendredi, ce sera au tour de lAssemble nationale daccorder son imprimatur au gouvernement Monti et son projet de rformes conomiques et sociales. L encore, au moins les deux tiers des lus du peuple devraient entriner les choix de lancien commissaire europen. Ainsi, il ne sera pas dit que cette alternance manque de lgitimi-

t politique. Lancien chef de gouvernement, Silvio Berlusconi, a perdu sa majorit la semaine dernire ; Mario Monti en sollicite une autre et va lobtenir cette semaine. Ce nest pas la premire fois quun chef de gouvernement italien dmissionne au cours de son mandat et est remplac par un autre ni vraisemblablement la dernire. Ce sont les rgles de la dmocratie reprsentative, et on les apprcie particulirement

Editorial
ici, dans ces colonnes, o nous ne cessons de critiquer la faiblesse des pouvoirs de notre Assemble Cela tant dit, la tche de M.Monti nen est pas moins redoutable. A 68 ans, lancien professeur dconomie prend la direction du

gouvernement au moment o lEurope traverse sa pire crise depuis 1945 , selon le mot de la chancelire Angela Merkel. Troisime conomie de lUnion europenne (et huitime mondiale), lItalie souffre dune dette norme (120 % de son produit intrieur brut). Pour sen acquitter des cots raisonnables, elle doit rtablir la confiance des marchs. M. Monti a annonc, non pas du sang et des larmes , mais des sacrifices : une fiscalit plus lourde, un march du travail plus souple. Comme ses partenaires de lUnion, il doit rformer dans lurgence et dans un climat conomique gnral dtrior, o la croissance est quasi nulle. En acceptant cette responsabilit, Mario Monti fait preuve dun immense courage politique.

On nen dira pas autant des poids lourds des partis italiens. Aucun dentre eux na accept de participer au gouvernement Monti. Lancien commissaire la concurrence a d former une quipe de technocrates. Les dirigeants des partis, ceux qui ont concouru la dfaite de M. Berlusconi, nont pas t au bout de leur dmarche : ils ont lchement dit non quand ils ont t sollicits. Ils ne veulent pas partager la responsabilit de mesures qui tantt, dplairont la droite, tantt, mcontenteront la gauche. Ils se dfaussent sur les technocrates, sachant que les lections auront lieu au plus tard au printemps 2013. Le mandat de M. Monti intresse toute lEurope. La russite de lItalie conditionne la sortie de crise pour lensemble de leurozone. Buona fortuna, professore ! p
Lires page 3

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Le trs beau La Parade est passe de Kevin Brownlow est enfin traduit en France.
Samuel Blumenfeld, Le Monde

Une fentre magnifiquement ouverte sur un monde oubli : le cinma muet.


Philippe Azoury, Libration

LHistoire du cinma muet raconte avec un immense savoir mais aussi avec amour.
Frdric Strauss, Tlrama

Des liens entre Le regard de Plantu policiers et nonazis allemands

enqute sur les meurtres commis par la cellule Clandestinit nationale-socialiste met en cause les renseignements gnraux allemands. Incomptence ou infiltration ? Les responsables politiques sont diviss sur les consquences tirer de cet chec. p Lire page 4

t tradui Enfin ance ! en Fr c par

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socit

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Vendredi 18 novembre 2011

Lhpital dsorient par la course la rentabilit


Un ouvrage dcrit les effets pervers de lintroduction de mthodes du priv sur le quotidien des soignants et patients

udit, performance, management, rduction de postes : depuis plus de dix ans, les mots et les mthodes du secteur priv ont fait leur entre lhpital public. Non sans impact sur le quotidien des mdecins et du personnel soignant, qui se disent dsorients. Pour dcrire ce choc culturel , le Syndicat national des praticiens hospitaliers anesthsistes-ranimateurs largi (SNPHAR-E) a pris une initiative originale : demander des conomistes et des sociologues dclairer les raisons et les consquences de ce bouleversement. Leur ouvrage, Lhpital en ranimation (ditions du Croquant, 19 euros, 368 p.), auquel des mdecins ont aussi contribu, sort jeudi 17 novembre. Il dresse un tableau instructif de ce quest devenu lhpital. La tarification lactivit, dite T2A, lance partir de 2004 dans les tablissements, a t le ferment de la rvolution hospitalire.En changeant les rgles de financement des hpitaux, ce sont les pratiques des mdecins euxmmes quelle a modifies. Avant, lhpital recevait une dotation financire globale chaque anne, quels que soient ses rsultats. Dsormais, son financement dpend des actes raliss, ce qui a conduit une course la rentabilit. Effet pervers, cette rforme a pu conduire raliser des soins non pertinents mais lucratifs. En 2009, la loi Hpital, patients, sant et territoires a parachev cette volution, en renforant le poids des directeurs dhpitaux et en crant les agences rgionales de sant. Les rgles du management simposent lhpital sur fond de rductions de postes, de suppressions de services et de rapprochements entre tablissements. Cette transformation pose des questions thiques au personnel soignant. Le syndicat des anesthsistes a fait raliser en septembre une enqute auprs de 3000 prati-

ciens hospitaliers, qui rvle un grand manque de lisibilit : 41,5 % des mdecins disent ne pas savoir ce qui se passe dans le ple auquel ils ont t rattachs, 49 % estiment que leur directeur est coinc entre ses valeurs de service public et les injonctions de rentabilit de sa tutelle . En ressort un manque de reconnaissance, et surtout une grande dsillusion : 43 % jugent quaujourdhui il vaut mieux viter dtre mdecin . Aux praticiens, il a aussi t demand quels mots, demain, qualifieront leur mtier. Arrivent en tte conomie-finances et dgradation . Ct personnel soignant, le moral nest pas meilleur. Le livre rsume les rsultats dune rcente

enqute de la CDFT-sant auprs de 45 000 agents, qui dcrivent des conditions de travail dgrades depuis cinq ans, pointant les rappels sur les jours repos, des

Selon une enqute auprs de 3000 praticienshospitaliers, 43% jugent quil vaut mieux viter dtre mdecin
changementsdhoraires intempestifs, du travail permanent en effectifs rduits. De cette tude ressort aussi une grande dsorganisation et un manque de reconnaissance.

La souffrance et lpuisement des personnels commencent tre tudis dans les tablissements, comme au CHU de Nantes, o les quipes ontt soumises une thrapie de choc (rduction des effectifs, augmentation de lactivit) pour rsorber le dficit (Le Monde du 10 octobre). Le travail quotidien des mdecins nest plus ce quil tait. Aujourdhui, nous travaillons partir dindicateurs. En chirurgie, les mdecins ne disent plus jai fait une belle opration, mais jai obtenu 100 % en terme de remplissage du bloc opratoire , sindigne Nicole Smolski, qui prside le SNPHAR-E. Le ct humain nest plus valoris : on nous demande de lacte, rentable de surcrot , ajou-

te-t-elle. Elle espre cependant un sursaut des pouvoirs publics au sujet de cette dshumanisation engendre par les rformes. Dcrivant un hpital qui souffre en silence , elle veut pour preuve du malaise le fait que pour les lections professionnelles des praticiens hospitaliers qui se drouleront partir du 28 novembre, tous les syndicats abordent les mmes thmes : les craintes pour lavenir du service public hospitalier, la perte dindpendance des mdecins et le manque dattractivit des postes hospitaliers compars au priv. Chercheurs et mdecins pointent certaines drives. Ainsi, du fait de la tarification lactivit, dans les services de ranimation,

Les tablissements sont La vraie menace, cest devenus des usines soins le manque de mdecins
FRDRIC PIERRU est sociologue, charg de recherche au CNRS. Il a codirig LHpital en ranimation, qui sort jeudi 17 novembre. que sont devenus les hpitaux publics, avec une prise en charge de plus en plus standardise et dshumanise des patients. Nous sommes entrs dans le rgne du big is beautiful avec ces usines soins , mais aussi avec ces conglomrats administratifs que sont les agences rgionales de sant, cres en 2010, dont les agents souffrent galement. Le rapprochement de personnels cultures diffrentes, ceux des structures de lEtat et ceux des caisses dassurance-maladie, a t ralis marche force, sur fond de rduction de postes. Il semble que lon soit en train de prendre conscience des effets ngatifs de ce nouveau type de gestion, et de sortir du consensus. Je pense quaprs mai 2012, quel que soit le vainqueur, nous irons vers une mise en uvre plus ngocie des rformes des services publics. p
Propos recueillis par L. Cl.

Quel bilan tirez-vous de larrive des modes de gestion prive lhpital public ?

PHILIPPE BLUA est directeur de lhpital de Saint-Omer (Pas-deCalais) et prside le Syndicat des manageurs de sant publique (SMPS), majoritaire chez les directeurs dtablissements.

Limposition de nouveaux outils de gestion a permis de justifier de manire autoritaire des regroupements de structures, et ainsi daccentuer le poids des gestionnaires sur les professions soignantes pourtant habitues une forte autonomie, comme les chercheurs ou les enseignants. Cest cette reprise en main par lEtat qui heurte et dsoriente les mdecins. Un Etat qui en a dailleurs aussi profit pour vincer les lus et mettre un terme la gestion communale des hpitaux, dsormais tatiss. Par consquent, lexpression souvent employe d hpital entreprise , qui laisse supposer une certaine souplesse, je prfre celle d usines soins . Cest ce

Quel bilan tirez-vous de larrive des modes de gestion prive lhpital public ?

Son volution tait indispensable, notamment pour faciliter les prises de dcision. Avec le systme du financement au budget global, quil ait des patients ou pas, un tablissement touchait tout autant. Grce la tarification lactivit (T2A), le patient et ses besoins ont t remis au centre. Rsultat : lhpital public ne perd plus de parts de march face au priv. Il faut accepter de prendre ce que celui-ci sait mieux faire que le secteur public, comme la souplesse de gestion ou la rponse aux attentes des patients. Nous pouvons procder ainsi, tout en

restant attachs au service public et sans avoir dactionnaires privs et de dividendes verser. Ce nest pas un hasard si le nombre de maternits a baiss dans le priv. En revanche, si dans le secteur public certaines ont ferm, cest uniquement pour des questions de scurit des soins, pas pour des raisons financires. Il ne faut dailleurs pas se voiler la face : le risque de fermeture de services dans les hpitaux publics est bien moins li un manque de rentabilit qu un problme de dmographie mdicale. La vraie menace pour les hpitaux publics, cest le manque de mdecins. Vu les diffrences de rmunration, il ne faut pas stonner que des praticiens soient attirs par le priv, et que dsormais, dans certaines rgions, on ne trouve plus certaines spcialits reprsentes dans le secteur public. p
Propos recueillis par L. Cl.

on tend rechercher les actes qui rapportentle plus, comme laventilation artificielle. Certaines units ont pouss cette logique au maximum, prfrant, au recrutement dun mdecin, lembauche dun codeur professionnel des actes, qui rapportera plus au service. Ils ne sont dailleurs pas les seuls sinterroger sur les effets pervers de ce mode de financement. Le sujet commence faire dbat parmi les politiques. Mme lUMP, prsentant les bases de sa rflexion pour la prsidentielle lors de sa convention sant dbut octobre, a estim ncessaire dy regarder de plus prs. Autre sujet de dbat dans le milieu hospitalier, le partenariat public-priv, sign en 2006, qui a permis la construction de lhpital Sud-Francilien dans lEssonne, et qui vire aujourdhui au fiasco. Louverture de ce mastodonte a t reporte, ce qui est classique pour un hpital de plus de 1 000 lits, mais, surtout, les termes du bail emphytotique de trente ans sign avec la socit Eiffage, et plus prcisment le loyer de prs de 40 millions par an, sont dsormais remis en question. Pour lhpital public, le temps semble venu dun bilan de lapplication en France du concept de new public management (nouvelle gestion publique ) qui sinspire des mthodes du priv. Paradoxe, larrive des outils et mthodes du priv na finalement pas eu pour consquence une autonomie de gestion des tablissements, mais un contrle accru de lEtat par le biais de multiples instruments de mesure des rsultats et de la performance et grand renfort de recours aux cabinets de conseil extrieurs. Ce que dcrivent les chercheurs, cest lmergence dune nouvelle bureaucratie, ainsi quune rhtorique de la modernit et un bon sens gestionnaire qui interdisent le dbat. p
Laetitia Clavreul

Au Royaume-Uni, pour la premire fois, un oprateur priv va grer un hpital public


Huntingdon (Royaume-Uni) Envoy spcial

David Anthony ne serait pas en vie sans lhpital de Hinchingbrooke. Le retrait a t victime dune soudaine crise cardiaque il y a quinze ans, mais a pu tre transport temps pour tre ranim : Si cet hpital navait pas exist, et quil avait fallu aller jusqu Cambridge, je ne serais plus l. Sil soulve le sujet, cest que la survie de lhpital de Hinchingbrooke, situ au milieu de jolies collines verdoyantes une trentaine de kilomtres de Cambridge, a longtemps t en question. Si bien quil y a quelques jours, le National Health Service (NHS, le service de sant publique) a pris une dcision historique : lhpital va tre gr par une entreprise prive, une premire au Royaume-Uni. Le NHS rmunrant les tablissements essentiellement au nombre de patients traits, il ny avait pas assez de passage pour quilibrer les comptes. La situation paraissait dsespre il y a quelques annes, quand le gouvernement travailliste avait envisag de le fermer. Une campagne trs active lavait sauv, mais sans rien rsoudre : lhpital a accumul une dette de 45 millions deuros. A partir de fvrier, Circle Health, une socit dont la maison mre est cote en Bourse, va diriger lhpital de Hinchingbrooke : elle efface sa dette et, en change, se rmunre pendant dix ans sur les potentiels bnfices. Il sagit de grer, mais il nest pas question de privatiser: les quelque 1800 employs du NHS vont rester dans ltablissement, conservant les mmes condi-

Nous divisons le personnel de lhpital en petites units, et chacune a la responsabilit de ses propres oprations, explique-t-il. Cest beaucoup plus efficace que le systme administratif centralis actuel. Il cite aussi les nombreuses salles dopration de lhpital : Est-ce quon ne peut pas en rduire le nombre et mieux les utiliser ?

A lhpital de Hinchingbrooke, le 3 novembre. A partir de fvrier 2012, cest une socit cote en Bourse qui va le grer. SUZANNE PLUNKETT/REUTERS

tions salariales, et les soins demeurent gratuits pour les patients. Cela ne rassure pas vraiment M. Anthony: Jai peur que ce ne soit quune tape vers un systme de sant deux vitesses. Les syndicats y voient aussi un pas supplmentaire vers ce quils considrent tre la privatisation du NHS. Celle-

ci, selon eux, a commenc avec Tony Blair au dbut des annes 2000, quand le secteur priv a t autoris raliser des oprations chirurgicales pour le compte du secteur public. Elle continue avec la rforme en discussion devant le Parlement britannique, qui donne plus de place la concurrence.

Les dirigeants du NHS nient avoir pris leur dcision sur une base idologique proprivatisation. Il ny a rien qui rende le secteur priv intrinsquement plus efficace, assure Stephen Dunn, directeur de la stratgie au NHS Midlands (centre de lAngleterre). Mais nous avons tudi beaucoup

de dossiers diffrents pour la reprise de cet hpital, et celui propos par Circle Health tait le meilleur. Quel est donc le miracle qui permettra lentreprise de redresser un hpital structurellement dficitaire ? Pour Ali Parsa, le directeur de Circle Health, cest avant tout une question dorganisation.

Productivit en hausse Ancien banquier daffaires, M.Parsa a dj en charge une clinique Nottingham, o il affirme avoir amlior la productivit de 20% la premire anne. Comment? Le NHS fait venir les patients quatre cinq fois pour une seule opration : une fois pour le diagnostic, une fois pour les tests, etc. Nous avons rorganis cela et, aujourdhui, 98 % des patients sont oprs en une journe. Cela permet dnormes conomies. Ces arguments ne convainquent pas Phil Green, du syndicat Unison. Il y a peut-tre quelques conomies raliser, mais 70 % des cots viennent des employs, dont les conditions ne changent pas. Le danger qui nous guette est double: soit Circle Health fait faillite, et nous nous retrouverons avec une dette encore plus importante ; soit, dans quelques annes, lentreprise viendra nous voir pour changer les conditions de travail des salaris , sinquite-t-il. Lexprience sera en tout cas suivie de trs prs au RoyaumeUni. Une vingtaine dhpitaux en difficult financire envisagent de faire de mme. Tous attendent les rsultats Hinchingbrooke avant de prendre une dcision. p
Eric Albert