UNIVERSIDAD XOCHICALCO

RINITIS ALERGICA
ALEJANDRA ALCANTAR URBANO

Dra. Gabriela Ramirez Modulo: Otorrinolaringologia

TIJUANA B.C A 20 DE FEBRERO DEL 2012

RINITIS ALERGICA Y NO ALERGICA Rinitis se define como una alteracin inflamatoria que afecta la mucosa nasal. Los sntomas de rinitis incluyen obstruccin nasal, hiperirritabilidad e hipersecrecin. La rinitis puede ser causada por una variedad de diferentes estados alrgicos y no alrgicos. La incidencia de rinitis parece haber aumentado desde la revolucin industrial. Se calcula que uno de cada 5 estadounidenses presenta rinitis. Los sntomas de la rinitis no alrgica son obstruccin nasal, hipersecrecin e hiperirritabilidad, ninguna de las cuales se debe a alguna alergia.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA El flujo de aire a travs de la nariz es ms eficaz para el intercambio de gases y necesita menos energa que la respiracin por la boca. La nariz sirve como un conducto inicial hacia la va area. Como tal, tiene funciones importantes de entibiamiento, humidificacin y limpieza del aire que se respira. El ciclo nasal consiste en una regulacin tanto simptica como parasimptica en direcciones opuestas de lados contrarios de la nariz. El ciclo nasal puede alterar el flujo de aire en una narina hasta en 80% mientras conserva el flujo de aire total. La nariz se divide en una cmara derecha y una izquierda por el tabique, compuesto por cartlago y hueso. Lateralmente, tres protecciones seas, los cornetes superiores, medio e inferior, sobresalen a la cavidad nasal. Estos cornetes estn cubiertos por mucosa, con lo que se incrementa la superficie nasal y se cubren los agujeros de entrada sinusal importantes. El conducto nasolagrimal drena hacia el meato inferior. Los senos frontales, maxilares y etmoidales anteriores drenan al meato medio; los senos etmoidales posteriores al meato superior. Por ltimo los agujeros de los senos esfenoidales son superiores a las coanas drenan medialmente al cornete superior. La inflamacin en estos sitios crticos de drenaje puede ocasionar epifora o enfermedad sinusal. La vascularidad nasal incluye las arterias cartidas internas y externas, las cuales riegan la nariz. Las arterias etmoidales anterior y posterior son ramas terminales de la arteria oftlmica, una rama de la arteria cartida interna. La arteria cartida externa brinda la arteria esfenopalatina. El drenaje venoso de la nariz se da por los plexos pterigoideo y oftlmico. Por otro lado, el carcter del moco nasal es significativo. El moco nasal y sinusal por lo general se encuentra en dos capas en la superficie epitelial. El estrato profundo es ms

delgado y menos viscoso que el estrato exterior y, por ellos, permite que los cilios se sacudan con menor resistencia. La capa externa atrapa las partculas inhaladas y tiene mayor densidad de mediadores inflamatorios y leucocitos para proteger contra microorganismos infecciosos y sustancias extraas. RINITIS NO ALERGICA Esta casi siempre aparece con rinorrea cristalina y obstruccin nasal. Los estornudos y los ojos pruriginosos y llorosos no constituyen un hallazgo clsico dela rinitis no alrgica. Hay una incidencia creciente de esta ltima con el envejecimiento. Los pacientes con rinitis no alrgica siempre deben cuestionarse respecto del uso de aerosoles nasales de venta sin prescripcin mdica, traumatismos pasados, exposicin laboral o qumica y uso previo de frmacos intranasales. La epistaxis, el dolor y los sntomas unilaterales tal vez sean heraldos de una neoplasia y deben tenerse en cuenta. RINTIS VIRAL Es muy comn y con frecuencia se vincula con otras manifestaciones de enfermedad viral, las cuales incluyen cefalea, malestar general, dolor corporal y tos. Es frecuente que el drenaje nasal en la rinitis viral sea cristalino o blanco, y puede acompaarse por congestin nasal y estornudos. RINITIS OCUPACIONAL Varios contaminantes de interiores y exteriores pueden afectar la nariz. Estos compuestos incluyen polvo, ozono, dixido de azufre, humo de cigarrillo, aerosoles para jardn y amoniaco. Los agentes irritantes tal vez se encuentren en diversos ambientes laborales. Por lo general, estas sustancias causan sequedad nasal, disminucin del flujo areo, rinorrea y estornudos. Los movimientos ciliares reducidos dentro de la nariz se han observado en la exposicin al humo del tabaco y en la exposicin a partculas de madera. El control ambiental es crtico en estos pacientes. RINTIS VASOMOTORA Los pacientes con rinitis vasomotora se presentan con sntomas de obstruccin nasal y drenaje nasal cristalino. Los sntomas se asocian con frecuencia con cambios de temperatura, alimentacin y exposicin a aromas y productos qumicos, o con el consumo de alcohol. Algunos mdicos sugieren que la regulacin autonmica anormal de la funcin nasal provoca la rinitis vasomotora.

RINTIS NO ALERGICA CON EOSINOFILIA La rinitis no alrgica con eosinofilia es un sndrome descrito recientemente, en el cual los sujetos se presentan con obstruccin y congestin nasales, estos pacientes experimentan con frecuencia exacerbaciones ms graves, que incluyen el desarrollo de sinusitis y plipos. La causa continua siendo desconocida. RINITIS MEDICAMENTOSA Los pacientes con este padecimiento presentan con frecuencia obstruccin nasal que ha empeorado con los aos. Es caracterstico que hayan usado aerosoles nasales vasoconstrictores tpicos de venta sin prescripcin mdica. Muchas veces estos sujetos necesitan dosis crecientes de tales aerosoles, con aparicin de taquifilaxia. El uso de estos aerosoles por tiempos prolongados causa rinitis de rebote.

TRATAMIENTO DE LA RINITIS NO ALERGICA A) Medidas no quirrgicas 1.- No exponerse a sustancias irritantes: el tratamiento de la rinitis no alrgica incluye evitar las sustancias agresoras, como productos qumicos, perfumes, humo de cigarrillo y otros vapores. Adems en pacientes con exposicin laboral. 2.- Irrigacin con solucin salina: esta constituye un tratamiento coadyuvante de importancia para ayudar a evitar la estasis intranasal y reducir la formacin de costras. La utilizacin de solucin salina no solo incrementa la eficacia de los medicamentos tpicos intranasales sino que adems mejora la funcin ciliar. 3.- Esteroides tpicos: un aspecto importante del tratamiento de la rinitis no alrgica es la aplicacin nasal tpica de esteroides. Los esteroides tpicos intransales actan en la mucosa nasal para reducir la quimiotaxis de eosinofilos y neutrfilos, tambin reducen la inflamacin, suprimen las reacciones relacionadas con mastocitos, y disminuyen el edema intracelular. Con este tratamiento, la eficacia de los esteroides nasales se refuerza; adems, los efectos colaterales de epistaxis se reducen al usar el aerosol lejos del tabique nasal en una posicin con la cabeza inclinada hacia adelante. Las nuevas preparaciones de esteroides, como mometasona y fluticasona, tienen un metabolismo extenso de primer paso en hgado, y por ello biodisponibilidad sistmica muy baja. Por tanto, los efectos colaterales sistmicos observados con la ingestin de esteroides se encuentran solo en raras ocasiones con los nuevos esteroides nasales.

4.- Frmacos adrenrgicos: otros tratamientos para la rinitis no alrgica incluyen estos medicamentos. Hay dos familias principales 1) fenilaminas e imidazolinas. Las fenilaminas son frmacos orales, mientas las imidazolinas son medicamentos tpicos. El papel principal de las fenilaminas es disminuir la capacitancia de los vasos mucosos mediante una accin agonista de los receptores adrenrgicos alfa, lo cual genera un efecto descongestionante. Las fenilaminas pueden causar efectos adversos relacionados con la dosis, como tremor, taquicardia, hipertensin y retencin urinaria. Estn contraindicadas en pacientes con hipertensin, cardiopata coronaria grave y en sujetos medicados con inhibidores de la MAO. Las imidazolinas tpicas disminuyen el flujo sanguneo nasal al afectar los receptores adrenrgicos alfa 1 y alfa 2, la vasoconstriccin potente puede causar congestin de rebote al retirar el frmaco, si se utiliza por ms de 5 das. 5.- Frmacos adicionales: los anticolinrgicos, como el bromuro de ipratropio, pueden emplearse por va tpica para bloquear el aporte parasimptico y con ellos disminuir la rinorrea. El bromuro de ipratropio est disponible en una presentacin al 0.03% para la rinitis no infecciosa y en una concentracin al 0.06% para la rinitis viral. Los anticolinrgicos pueden usarse en combinacin con esteroides intranasales. Deben evitarse en pacientes con glaucoma de ngulo cerrado, hipertrofia prosttica u obstruccin del cuello de la vejiga. La utilizacin repetida de aerosoles de venta sin prescripcin mdica, como cromoglicato sdico, es segura. Estos aerosoles intransales actan al estabilizar las membranas de los mastocitos. Deben aplicarse antes de la dreganulacion de dichas clulas para ser eficaces y tienen vidas medias relativamente cortas, as que su uso debe ser frecuente. B) MEDIDAS QUIRURGICAS 1.- Procedimientos quirrgicos: el tratamiento quirrgico para la rinitis no alrgica se enfoca en la correccin de anormalidades estructurales que pueden contribuir a los sntomas del paciente. La desviacin septal es una anomala frecuente que puede contribuir a la obstruccin nasal. 2.- Ciruga de cornetes: la ciruga del cornete inferior tambin se usa con frecuencia para contrarrestar la rinitis no alrgica. El tipo y la extensin de la intervencin quirrgica en el cornete inferior contina siendo una fuente de debate.

RINITIS ALERGICA Consideraciones generales La alergia es una manifestacin clnica de una respuesta inmunitaria adversa posterior al contacto repetido con sustancias por lo general inofensivas, como plenes, esporas fngicas, caspa animal, caros del polvo, alimentos e insectos con aguijn. La rinitis alrgica es una inflamacin de las membranas mucosas nasales ocasionada por una reaccin mediada por inmunoglobulina E (IgE) a uno o ms alrgenos. La rinitis alrgica puede iniciar a cualquier edad, pero su incidencia primaria es mayor en adolescentes, mientras la incidencia disminuye con la edad. La prevalencia mxima ocurre durante el tercero y cuarto decenios de la vida. Patogenia La respuesta alrgica esta mediada principalmente por una reaccin de hipersensibilidad tipo I. esta respuesta implica la prediccin excesiva de anticuerpos IgE y se denomina reaccin atpica. Adems de la rinitis alrgica, se considera que la mayora de los casos de asma y dermatitis atpica tienen una causa atpica. En sujetos con predisposicin atpica la reaccin alrgica inicia con la sensibilizacin a un alrgeno especfico, la cual incluye la produccin de anticuerpos IgE. Esto ocurre a travs de la cascada de clulas t, B y plasmticas. En una exposicin subsiguiente, el antgeno especifico se adhiere a dos anticuerpos especficos IgE unidos a la superficie de los mastocitos, que prevalecen en la submucosa de os aparatos respiratorio y digestivo, la subconjuntiva del ojo, y la capa subcutnea de la piel. Como consecuencia. Esta reaccin mediada por IgE causa dreganulacion de los mastocitos, lo cual entonces provoca una respuesta inflamatoria con la liberacin de mediadores, como histamina, leucotrienos, citocinas, prostaglandinas y factor activador plaquetario. Esto se denomina reaccin humoral o de fase temprana y aparece en un lapso de 10 a 15 mnts despus de la exposicin al alrgeno; la liberacin de histamina ocasiona los sntomas de estornudos, rinorrea, prurito, permeabilidad vascular, vasodilatacin y secrecin glandular. La liberacin de citocinas y leucotrienos causa de manera subsecuente un influjo de clulas inflamatorias hacia el rea afectada. Esta respuesta inflamatoria se conoce como reaccin celular o de fase tarda. La cual puede iniciar cuatro a seis horas despus de la sensibilizacin inicial, y quiz se prolongue y refuerce la cascada alrgica hasta por 48hrs. Esta respuesta es la causa principal de los sntomas de congestiona nasal y goteo retronasal en la rinitis alrgica.

Causas La aparicin de atopia quizs este influido por lo siguiente: 1) susceptibilidad gentica 2) factores ambientales 3) exposicin a alrgenos 4) exposicin pasiva al humo del cigarro 5) partculas de desecho de diesel entre otros. En la infancia y la niez, los alrgenos alimenticios como la leche, el huevo, la soya, el trigo, los caros del polvo y las alergias por inhalacin, como a la caspa de animal, son las fuentes ms importante de rinitis alrgica y las comorbilidades de dermatitis atpica, otitis media con efusin y asma. En nios mayores y adolescentes, los alrgenos en el polen se vuelven un factor causal. Clasificacin a) Rinitis alrgica estacional Los sntomas de la rinitis alrgica estacional, como su nombre lo implica, ocurren o se incrementan durante algunas estaciones, por lo general dependiendo de la polinizacin de las plantas a las cuales el paciente es alrgico. Los sntomas caractersticos de las alergias estacionales incluyen estornudos, escurrimiento nasal, prurito en la nariz, los ojos, los odos y la garganta, ojos llorosos y rojos, y congestin nasal. Casi siempre los sntomas empeoran durante la maana y se agravan por situaciones ventosas y secas, donde las mayores concentraciones de polen se distribuyen en reas ms amplias. B) Rinitis alrgica perenne Los sntomas de esta rinitis por lo regular son constantes, con ligera variacin estacional, aunque pueden cambiar con intensidad. Los sntomas caractersticos comprenden, de modo predominante, congestin y obstruccin nasal y descarga retronasal. Los sntomas oculares tambin son menos frecuentes, excepto en las alergias a animales. El polen estacional puede ocasionar exacerbacin de cualquiera de estos sntomas. Los alrgenos frecuentes que originan la rinitis alrgica perenne son sustancias inhaladas en interiores, como caros del polvo, caspa animal, esporas de moho y cucarachas. Algunos alrgenos ocupaciones tambin pueden ocasionar rinitis alrgica perenne; estos casi nunca son constantes, ya que dependen de la exposicin laboral.

C) Otras clasificaciones Los sntomas se clasifican: como intermitentes o persistentes. Y por su intensidad, con cambios mnimos o moderados a graves en la calidad de vida. En otro sistema de clasificacin, los sntomas se basan segn el tipo de sntoma sin una relacin temporal. Manifestaciones clnicas a) Historia clnica El diagnostico de rinitis alrgica debe determinar si el paciente tiene topia, y si es as, cual es el alrgeno causal, para conocer esto, ha de llevarse a cabo una valoracin clnica bsica, esta debe consistir en interrogatorio del paciente, exploracin fsica y pruebas confirmatorias. Un interrogatorio cuidadoso brinda claves importantes para el diagnstico. Los factores genticos determinan la probabilidad de que un individuo quede sensibilizado y produzca anticuerpos IgE. Los antecedentes familiares de alergia, eccema o asma incrementan esta posibilidad. Los sntomas estacionales o aquellos reproducibles por un factor estimulante, como exposicin a gatos, poseen ms probabilidad de ser alrgicos. Si el uso de medicamentos, en especial antihistamnicos o corticoesteroides intranasales, mejora los sntomas, la alergia es probable. Es necesario interrogar a los enfermos sobre el inicio, la duracin, el tipo, la progresin y la gravedad de los sntomas. Es importante la relacin con la estaciones, ya que los sntomas estacionales por lo general indican alergia al polen o, con probabilidad, alergia a moho pero a los climas templados pueden empaar estas distinciones estacionales. Los sntomas perennes casi siempre significan alergia a caros del polvo, moho o animales. Los sntomas oculares, farngeos y sistmicos concomitantes, que incluyen rinosinusitis recurrente, infecciones de odo, exacerbaciones asmticas, sntomas gastrointestinales y exantemas cutneos y ampollas, son hechos importantes a escrutar al obtener la historia clnica. b) Exploracin fsica Esta debe incluir inspeccin de odios, garganta y pasajes nasales. Los hallazgos clsicos en la nariz de los sujetos con rinitis alrgica estacional incluyen cornetes azulados, plidos, edematizados; mucosa tumefacta, hmeda, as como congestin y obstruccin nasal. En las alergias perennes la congestin nasal es el signo predominante, pero la exploracin

nasal quiz sea normal. Las anomalas anatmicas, como tabique desviado, concha bulosa y plipos nasales, pueden estar presentes. Ha de saberse si estas anomalas constituyen la causa principal o son meramente factores que contribuyen a los sntomas del paciente. Si se sospecha la presencia de plipos nasales, tambin esta justificado un estudio nasal endoscpico. Otros posibles hallazgos fsicos comprenden conjuntivitis, eccema y con probabilidad, sibilancias asmticas. C) PRUEBAS ESPECIALES. a) Prueba para la alergia: la prueba en busca de alergia se realiza para establecer evidencia objetiva de enfermedad atpica. Tambin puede definir los alrgenos causales, los cuales norman las recomendaciones teraputicas especficas. Estn disponibles dos tipos principales de pruebas para identificar y cuantificar la sensibilidad a alrgenos: pruebas cutneas y anlisis sricos in vitro. b) Pruebas cutneas: estas pueden ser epicutaneas, intradrmica o una combinacin de ambas. a. Pruebas cutneas por puncin: la prueba cutnea por puncin es el estudio epicutaneo ms comn. En general, es una valoracin rpida, especifica, segura y barata. Con nuevos sistemas de multiprueba disponibles, constituye un procedimiento simple a efectuar en el consultorio, adems de permitir la uniformidad del procedimiento de prueba. b. Prueba intradrmica: esta prueba, que emplea diluciones cuantitativas seriadas 1:5, es el mtodo de valoracin cutnea de eleccin para la mayora de los alerglogos otorrinolaringlogos. Este tipo de estudio, denominado prueba dilucional intradrmica (IDT), antes conocida con titulacin de objetivo final seriado (SET), es una cuantificador excelente de sensibilidad a alrgenos, y como tal, es significativamente benfico en la preparacin de la inmunoterapia segura y eficaz desde el punto de vista del costo. c. Prueba invitro: ella busca IgE srica especfica para alrgenos y es un mtodo fcil y preciso para confirmar la presencia de alergia atpica, y con nuevas tecnolgicas invitro disponibles, esta valoracin es por lo menos equivalente en eficacia a las pruebas cutneas. La prueba invitro puede ser eficaz en cuanto a costo si se emplea un panel de tamizaje por inhalacin inicial, elegida apropiadamente, con 10 a 12 alrgenos que incluyan plenes, mohos, caros del polvo y animales ms prevalentes en el ambiente local. En nios, se sustituyen los alimentos alergnicos ms habituales. No se requiere mayor estudio si el panel es

negativo. Cuando la valoracin para tamizaje es positiva y no se considera la inmunoterapia, es posible llevar a cabo pruebas adicionales en busca de alergias.

Diagnstico diferencial Los diagnsticos diferenciales de rinitis alrgica incluyen los siguientes: 1) rinitis infecciosa, 2) rinitis no alrgica perenne, 3) contaminantes e irritantes, 4) rinitis hormonal, 5) rinitis inducida por medicamentos tpicos, 6) deformidad anatmica, 7) tumores o cuerpos extraos. Tratamiento El tratamiento de la rinitis alrgica debe considerar los sntomas principales, su gravedad, la calidad de vida del sujeto y el costo de las medidas teraputicas, as como los alrgenos implicados para individualizar las opciones para el tratamiento del paciente. En general, estn disponibles tres opciones para el tratamiento de la rinitis alrgica: 1) evitar y controlar los factores ambientales, 2) farmacoterapia, y 3) inmunoterapia. a) Controles ambientales Los mtodos para minimizar la exposicin al polen son evitar las actividades al aire libre durante las temporadas pertinentes de polinizacin, mantener las ventanas de la casa y el automvil cerradas, y utilizar aire acondicionado cuando sea posible. Para controlar los caros del polvo, el moho y la caspa animal, deben realizarse las siguientes practicas: 1) reducir la humedad a menos de 50%; 2) lavar las ropas de cama en agua caliente; 3) retirar alfombras, tapetes y mascotas de las reas ms utilizadas, en especial las habitaciones; 4) envolver las almohadas, los colchones y sus bases con cubiertas hipoalergnicas y 5) en sitios urbanos y de pobreza, eliminar las cucarachas. Para los alrgenos areos, pueden usarse purificadores de aire. b) Medidas farmacoterapeuticas 1) Antihistamnicos: estos se utilizan con frecuencia como medida teraputica de primera eleccin; muchos estn disponibles sin prescripcin. Bloquean los sitios del receptor H1 y previenen las reacciones inducidas por histamina, que incluyen inhibir la permeabilidad vascular incrementada, la contraccin del musculo liso, la produccin aumentada de moco y el prurito. No alteran las pruebas invitro. Los antihistamnicos son eficaces en la reaccin de fase temprana, y por tanto, reducen

2)

3)

4)

5)

estornudos, rinorrea y prurito. Tiene poco efecto en la congestin nasal, un fenmeno de fase tarda. Los antihistamnicos de primera generacin, de venta sin prescripcin mdica, pueden causar sedacin y alterar el desempeo, adems de haberse vinculado con un riesgo ms alto de accidentes automovilsticos y con disminucin del desempeo laboral y la productividad, as como aprendizaje y actividad acadmica alterados. Estos incluyen difenhidramina, hidroxizina, clorfeniramina y bromfeniramina. Los ltimos dos se encuentran en la mayora de los remedios de venta sin prescripcin mdica para resfriados. Los antihistamnicos de segnda generacin tienen una actividad antihistamnica comparable a aquella de los antihistamnicos de primera generacin, pero tienen mejor perfil de seguridad con poca, si acaso a ninguna sedacin, ya que tienen escasa afinidad por los receptores H1 centrales. Aquellos disponibles para administracin oral en estados unidos son fexofenadina, loratadina, desloratadina y cetirizina. Corticoesteroides intranasales: estos pueden ser medicamentos ms tiles en el control global de los sntomas de la rinitis alrgica. Alivian estornudos, prurito, rinorrea y congestin nasal. El efecto mximo puede alcanzarse una a dos semanas despus de iniciado su uso. Su eficacia depende del empleo regular y de una va area nasal adecuada para su aplicacin. Actan en la reaccin de fase tarda y, por tanto previenen un influjo significativo de clulas inflamatorias. Los efectos adversos locales, como sequedad y epistaxis, pueden reducirse mediante la asesora cuidadosa al paciente sobre su uso y con la utilizacin regular concomitante de solucin salina intranasal. Los corticoesteroides intranasales comnmente disponibles en estados unidos incluyen triamcinolona, budesonida, fluticasona y mometasona. Corticoesteroides sistmicos: estos medicamentos tal vez sean necesarios para los sntomas intratables y graves. Pueden usarse como inyeccin intramuscular o por va oral. Por esta ltima, casi siempre se disminuye la dosis de modo gradual en un periodo de 3 a 7 das. Descongestionantes: actan en los receptores adrenrgicos alfa de la mucosa nasal, con lo que producen vasoconstriccin y reducen la congestin de los cornetes. Mejoran la permeabilidad nasal pero no alivian la rinorrea, el prurito ni los estornudos. Los descongestionantes intranasales pueden ocasionar congestin nasal de rebote y dependencia si se emplean durante ms de 3 o 4 das. Anticolinrgicos intranasales: estos frmacos tienden a controlar solo la rinorrea y no generan otros efectos sobre los sntomas alrgicos. Uno de los anticolinrgicos intranasales as usados es el bromuro de ipratropio.

6) Cromoglicato intranasal: este debe usarse antes del inicio de los sntomas para que sea eficaz. Este medicamento ha de emplearse a lo largo de toda la exposicin; se considera muy seguro. La dosificacin recomendada es 4 veces al da. 7) Inhibidores de leucotrienos: Montelukast es un nuevo medicamento para el tratamiento de la rinitis alrgica. C) Inmunoterapia Las indicaciones para la inmunoterapia incluyen farmacoterapia a largo plazo, por periodos prolongados, lo inadecuado del tratamiento farmacolgico o su intolerancia, y las sensibilidades significativas a los alrgenos. Antes de iniciar la inmunoterapia, el mdico debe confirmar el diagnstico de atopia al probar IgE especfica al alrgeno o agresor. La mayor parte de la inmunoterapia usada en estados unidos se realiza hasta hoy a travs del incremento gradual de la dosis de antgeno administrado hasta la aparicin de un sntoma sistmico leve o de una reaccin local grande en los sitios de inyeccin subcutnea. En algunos centros, la inmunoterapia sublingual es el mtodo de eleccin. Esto es ms comn en Europa, y tiende a ser fcil y seguro de usarse en el hogar por los mismos pacientes.