Ministrio da Sade FIOCRUZ Fundao Oswaldo Cruz

Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncia

Orientaes para gestores e profissionais de sade

VERSO PRELIMINAR
PUBLICAO EM FASE DE CONSULTA PBLICA 05/2010 contedo aprovado pelas reas Tcnicas de Sade da Criana e Aleitamento Materno e de Sade do Adolescente e do Jovem, do Departamento de aes Programticas Estratgicas, da Secretaria de Ateno Sade (SAS).

Documento a ser submetido reviso de portugus e bibliogrfica

Braslia/DF 2010
2010 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Tiragem: 1 edio 2010 ???? exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas e Estratgicas rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno SAF/Sul, Trecho 02, Lote 05/06. Ed. Premium Torre II, 1 Subsolo, Sala 1. CEP: 70070-600 Braslia DF Tels.: (61) 3306-8041/ 3306.8070 E-mail: crianca@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/

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Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Braslia : Ministrio da Sade, 2010. ??? p. : il. ISBN XXX-XX-XXX-XXXX-X 1. Sade pblica. 2. Violncia. 3. Polticas pblicas. I. Ttulo. II. Srie. CDU 000:000

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2010/0000 Ttulos para indexao: Em ingls: Em espanhol:

Equipe Tcnica
Superviso-Geral: Elsa Regina Justo Giugliani Thereza De Lamare Franco Netto Coordenao Tcnica: Edinilsa Ramos de Souza Maria de Lourdes Magalhes Simone Gonalves de Assis Elaborao Tcnica: Autores Ana Lcia de Almeida Ramalho Ana Lcia Ferreira Joviana Quintes Avanci Luci Pfeiffer Luiz do Nascimento Carvalho Maria Aparecida Alves da Silva Maria de Lourdes Magalhes Maria Tereza Maldonado Marta Maria Alves da Silva Stela Meneghel Stella Taquette Suely Ferreira Deslandes Vernica Alencar Thereza De Lamare Franco Netto Colaboradores: Adail de Almeida Rollo Ana Lucia Ferraz Amstalden Ana Sudria Lemos Serra Cheila Marina de Lima Cludia Arajo de Lima Denis Ribeiro Elisabeth Susana Wartchow Evilene Lima Fernandes Gilvani Pereira Grangeiro Ivana Drummond Cordeiro Juliana Fernandes Leila Regina Paiva de Souza Laura Souza Leandro Queiroz Santi Marcelo Joaquim Barbosa Mrcia Gomes O. de Carvalho Rachel Baccarini Rodrigo Zilli Haanwinckel Rubia Cerqueira Persequini Sueli Mendes Nogueira Valdir Monteiro Pinto Reviso-Tcnica: Ana Lcia Ferreira Edinilsa Ramos de Souza Elsa Regina Justo Giugliani Gilvani Pereira Grangeiro Joviana Quintes Avanci Maria de Lourdes Magalhes Simone Gonalves de Assis Thereza De Lamare Franco Netto

Sumrio

Apresentao........................................................................................................... 1. Introduo.......................................................................................................... 2. Promoo da sade e preveno de violncia................................................... 2.1 Promoo de vnculos e fortalecimento da resilincia....................... 2.2 Preveno da violncia na famlia e na comunidade......................... 2.3 Vulnerabilidades violncia e proteo de crianas e adolescentes 2.4 Promoo da Cultura de Paz............................................................... 3. Tipos e natureza de violncias que atingem crianas e adolescentes............. 4. Alerta para os sinais e sintomas de violncias contra crianas e adolescentes.............................................................................................................. 4.1 Violncia psicolgica............................................................................. 4.2 Violncia fsica...................................................................................... 4.3 Negligncia............................................................................................ 4.4 Violncia Sexual................................................................................... 5. Linha de cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncia.......................................... 5.1 Acolhimento........................................................................................... 5.2 Atendimento........................................................................................... 5.3 Cuidados profilticos e tratamento para a violncia sexual.............. 5.4 Notificao............................................................................................. 5.5. Seguimento e monitoramento do caso................................................ 6. Rede de Cuidado e Proteo Social de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias....................................................................... 6.1 Rede Intrasetorial.................................................................................. 6.2 Rede Intersetorial.................................................................................. 6.3 Articulao entre as redes intrasetorial e intersetorial de cuidado e proteo social........................................................................................... 7. Referncias........................................................................................................... 8. Anexos..................................................................................................................

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Apresentao
Crianas e adolescentes so sujeitos de diretos. Direitos esses que repousam no ordenamento jurdico brasileiro e que, s vezes, so ameaados pela violncia difundida no tecido social, afetando especialmente crianas, adolescentes e suas famlias. A violncia resulta em altos custos econmicos e sociais para a sociedade, mas tambm tem profundos efeitos emocionais nas famlias, devido ao impacto que tem na sade, na qualidade de vida e nos anos potenciais de vida perdidos. O Sistema nico de Sade (SUS) recebeu o mandato especfico do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) para promover o direito vida e sade de crianas e adolescentes, mediante a ateno integral sade, que pressupe o acesso universal e igualitrio aos servios nos trs nveis da ateno. Essa tarefa exige o desenvolvimento de aes de promoo da sade, preveno de violncias, ateno integral s vtimas e o trabalho em rede. O Ministrio da Sade, gestor federal do SUS, seguindo as recomendaes da Organizao Mundial de Sade (OMS) feitas na Assemblia Geral das Organizaes das Naes Unidas (ONU) em 1996, declarou que a violncia se constitui em importante problema para a sade pblica. Assim, publicou a Poltica de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (Portaria n 737/2001) e definiu um instrumento de notificao s autoridades competentes, de casos de suspeita ou de confirmao de violncia contra crianas e adolescentes (Portaria n 1.968/GM, de 25/10/2001), alm de outras aes pactuadas com as trs esferas de gesto do SUS. Dando sequncia a essas aes, o Ministrio da Sade lana o documento Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncia Orientaes para gestores e profissionais de sade, com o propsito de sensibilizar e orientar os gestores e profissionais de sade para uma ao contnua e permanente de ateno integral criana e ao adolescente e suas famlias em situao de violncia. A linha de cuidado uma estratgia para a ao, um caminho para o alcance da ateno integral ou a integralidade do cuidado, um dos princpios do Sistema nico de Sade (SUS), que buscar articular a produo do cuidado desde a ateno primria at o mais complexo nvel de ateno, exigindo ainda a interao com os demais sistemas de garantia de direitos, proteo e defesa de crianas e adolescentes.

As polticas de sade so pactuadas nas trs esferas de gesto do SUS, seguindo os princpios da universalidade, equidade e preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral. Para tanto, faz-se necessrio que os gestores dos Estados, Municpios e do Distrito Federal organizem a rede de cuidado e proteo social de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncia no territrio, de acordo com a capacidade de gesto local, que requer uma mudana no processo de produo de sade. Por isso, necessria a adequao da rea fsica, a compatibilizao entre a oferta e a demanda dos servios, a capacitao dos profissionais e a governabilidade das equipes locais, associadas ao modelo de gesto de redes para a definio de protocolos e de fluxos de ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias na rede de cuidados e proteo social, formada pela rede de sade e as redes de outros setores. Por fim, pretende-se, com este documento, estimular os profissionais de sade para que aproveitem ao mximo as oportunidades oferecidas pelos contatos com as famlias para romper com o ciclo de violncia que, muitas vezes, se instala na prpria dinmica dos relacionamentos familiares. Com o olhar atento para as sutilezas das interaes entre os membros da famlia, o profissional pode ajud-los a descobrir a riqueza dos pequenos momentos do cotidiano para a construo dos vnculos e para a consolidao da prtica dos valores fundamentais do convvio: carinho, amor, gentileza, cooperao, respeito e solidariedade.

Ministrio da Sade

1. Introduo

A sade pblica tem obtido resultados notveis nas ltimas dcadas, particularmente em relao reduo dos ndices de muitas doenas infantis. Entretanto, salvar nossas crianas dessas doenas apenas para permitir que se tornem vtimas da violncia [...] seria uma falha da sade pblica (Diretora da OMS, Brundtland apud Krug, 2002).

Os direitos de crianas e adolescentes esto certificados na Declarao Universal dos Direitos Humanos de 1948, bem como na Conveno sobre os Direitos da Criana, adotada pela Resoluo 44/25 da Assemblia Geral da Organizao das Naes Unidas (ONU), em 20 de novembro de 1989, e promulgada pelo Decreto n 99.710, de 21 de novembro de 1990. Esses acordos internacionais foram recepcionados pela Constituio Federal de 1988, sintetizados no art. 227, que afirma: dever da famlia, da sociedade e do Estado assegurar criana e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito vida, sade, [...], alm de coloc-los a salvo de toda forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso. As duas dcadas ps Constituio 1988 representam um marco histrico nas conquistas de garantia de direitos da criana e do adolescente no Pas, que passam a ser reconhecidos como sujeitos de direitos e ganham destaque nas polticas sociais pblicas, com status de prioridade absoluta. Para cumprir o artigo constitucional sobre a proteo e a defesa da sade da populao brasileira, o SUS dispe de um conjunto de aes e servios que visa garantir o acesso de todos ateno integral de modo equitativo. Assim, ele avana de forma consistente na consolidao da rede de cuidados regionalizada, hierarquizada e integrada.
Classificao etria da infncia e da adolescncia Para o ECA, a criana a pessoa at 11 anos de idade e o adolescente entre 12 e 18 anos. O Ministrio da Sade considera criana a pessoa de 0 a 9 anos e o adolescente de 10 a 19 anos. A diviso em ciclos de vida, adotada pelo Ministrio da Sade, visa atender as especificidades nas fases de crescimento e desenvolvimento da criana e o incio da puberdade.

Nesses 20 anos, percebem-se os avanos das polticas de sade dirigidas s crianas nos indicadores de sade, a exemplo da reduo da mortalidade infantil. Por outro lado, observa-se mudana no perfil dos problemas de sade do Pas. As causas externas (acidentes e violncias) ocupam a primeira causa de morte na faixa etria de 1 a 19 anos (Brasil, 2009a). Menos visvel, porm mais disseminados, so os efeitos da violncia e do

sofrimento individual de crianas e adolescentes, que podem se perpetuar durante a infncia e a adolescncia, com consequncias at a idade adulta, constituindo-se em desafios para os gestores e profissionais. Desde 2006, o Ministrio da Sade, com a finalidade de conhecer a magnitude dos casos de acidentes e violncias no Pas que no levam ao bito ou internao, estruturou o Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA), o qual se constitui por dois componentes: (1) vigilncia de violncia domstica, sexual, e/ou outras violncias interpessoais e autoprovocadas (VIVA-Contnuo), mdulo incorporado ao Sistema Nacional de Agravos de Notificao (SINAN-Net); e (2) vigilncia de violncias e acidentes em emergncias hospitalares (VIVA - Sentinela). Esses possibilitam a obteno de informaes que permitem o planejamento das aes de preveno a esses agravos e a ateno integral s vtimas de acidentes e violncias em todo o territrio nacional. Os resultados do processo de implantao e implementao do VIVA-Contnuo,

no perodo de 1 de agosto de 2006 a 31 de julho de 2009, mostram que crianas e adolescentes de ambos os sexos so igualmente vtimas de violncia, embora sejam afetados por distintos tipos e expresses de situaes violentas. Por exemplo, h mais notificao de violncia sexual contra crianas e adolescentes do sexo feminino, enquanto adolescentes do sexo masculino so as principais vtimas de violncia fsica (Brasil, 2009a). Ao longo deste texto so ressaltadas algumas diferenas na expresso da violncia segundo as faixas etrias e o sexo da criana e do adolescente, com o intuito de auxiliar o profissional na identificao dessa situao no atendimento. A rede de servios do SUS constitui-se num espao privilegiado para a identificao, acolhimento, atendimento, notificao, cuidados e proteo de crianas e adolescentes em situao de violncia, bem como para a orientao s famlias, independente de raa/etnia, sexo, diversidade cultural e religiosa, e orientao sexual, dando igual tratamento s pessoas com deficincias, dentre outras peculiaridades. Alguns grupos sociais so mais vulnerveis ocorrncia de violncia. Este documento chama a ateno para as especificidades dessas pessoas, buscando alertar os profissionais para vulnerabilidades, riscos e as possibilidades de preveno, cuidados e proteo. Sabe-se que a violncia pode gerar problemas sociais, emocionais, psicolgicos e cognitivos que podem impactar fortemente a sade das pessoas ao longo de sua existncia. Isso refora a importncia de orientar as aes e pactuar estratgias para a ateno integral

 sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncia de acordo com as diretrizes da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, da Poltica Nacional de Promoo da Sade e da Poltica Nacional de Ateno Bsica/Primria. Essas aes e diretrizes so articuladas com as polticas sociais e de direitos humanos e so pactuadas entre as instncias colegiadas da gesto do SUS, nas trs esferas de governo, por intermdio do Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS). Em que pesem os avanos na ateno integral sade de crianas e adolescentes, ainda so grandes os desafios para lidar com questes complexas que envolvem aspectos relativos moral, tica, ideologia e cultura, exigindo do profissional e dos gestores da sade outras habilidades no adquiridas durante sua formao acadmica. Assim, o Ministrio da Sade, por meio das reas Tcnicas de Sade da Criana e Aleitamento Materno e de Sade do Adolescente e do Jovem, apresenta este documento, que contempla seis captulos, com o intuito de estimular os profissionais de sade para a importncia da integralidade do cuidado em todas as suas dimenses (acolhimento, atendimento, notificao e seguimento na rede de cuidados e proteo social), bem como sensibilizar os gestores para a organizao dos servios e a atuao em rede no territrio.

2. Promoo da sade e preveno da violncia

A Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS), lanada em 2006, destaca a construo de um modelo de ateno que prioriza a qualidade de vida, com aes para a preveno da violncia e estmulo cultura de paz. Tem por objetivo atuar sobre os determinantes das doenas e agravos, investindo em polticas indutoras de modos de vida promotores de sade e ambientes saudveis (Brasil, 2006a).

A promoo da sade e da cultura de paz baseia-se no fortalecimento de fatores que protegem a pessoa, fazendo-a evitar ou controlar os riscos. Tem como base o estmulo das capacidades e o exerccio do autocuidado e da ajuda mtua. Contempla requisitos como paz, educao, justia social e equidade (Buss, 2000).

A preveno pode ser entendida como uma estratgia de promoo da sade, na medida em que previne e controla os agravos, por meio da criao de condies de proteo e defesa de indivduos e grupos que se encontram em situaes de riscos e de vulnerabilidades especficas. Atua no campo da identificao de doenas e agravos, do diagnstico, tratamento e cuidados, sem prejuzo da assistncia na readaptao e reabilitao.

A promoo da sade e da cultura de paz e a preveno da violncia contra crianas e adolescentes papel de todos. Devem abranger aes coletivas, envolvendo instituies de educao e ensino, associaes, grupos formais e informais e lideranas comunitrias e juvenis, dentre outros, como parceiros fundamentais. As aes preventivas na comunidade so essenciais para a reduo dos riscos de violncia e promoo da cultura de paz no territrio. A atuao mais eficaz aquela que inclui, faz alianas e se torna presente na vida cotidiana das famlias e das comunidades.

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2.1 - Promoo de vnculos e fortalecimento da resilincia

A resilincia compreendida como a capacidade de superar adversidades e de lidar positivamente com situaes difceis, como por exemplo, as de violncia, que tm alto potencial de produzir muito sofrimento. Os fatores fundamentais para o fortalecimento da resilincia so os vnculos afetivos slidos e o bom funcionamento da rede de relacionamentos, que atuam como suporte para que a pessoa reflita sobre sua vida e encontre foras para a superao, muitas vezes, desconhecidas por ela prpria. Com isso, situaes difceis e obstculos encontrados pela vida podem fortalecer a pessoa, em vez de fragiliz-la ou fragment-la. Com a evoluo das pesquisas, descobriu-se que o potencial de resilincia est presente no desenvolvimento de todo ser humano e pode se desenvolver no decorrer da vida. Portanto, importante que seja incentivado e reforado desde a infncia. Est relacionada ao suporte e ao respeito mtuo proporcionados pela famlia, capacidade individual de se desenvolver autonomamente (auto-estima positiva, autocontrole, temperamento afetuoso e flexvel) e ao apoio oferecido pelo ambiente social, amigos, professores, profissionais de sade e outras pessoas significativas para o indivduo ao longo de sua vida (Assis et al, 2005). A resilincia depende principalmente de trs fatores: (1) atributos pessoais como autonomia, auto-estima e competncia social; (2) famlia coesa, onde no h negligncia e existe pelo menos um adulto com lao afetivo forte com a criana ou o adolescente, que oferece suporte emocional nos momentos de crise; e (3) rede de apoio social e recursos institucionais que encorajem e apiem a criana e o adolescente no enfrentamento das circunstncias da vida (Sapienza & Pedromnico, 2005). Atitudes dos profissionais de sade para fortalecer a resilincia escutar o que a criana e o adolescente sentem diante de situaes difceis; permitir a expresso dos sentimentos de tristeza, raiva e medo; oferecer o apoio necessrio para que crianas e adolescentes se sintam seguros; incentivar iniciativas para criao de sadas e busca de solues para os problemas; estabelecer vnculos com as crianas e adolescentes atendidos e suas famlias.

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No cotidiano do atendimento, os profissionais de sade podem contribuir ativamente para que as famlias se fortaleam e favoream a resilincia de suas crianas e adolescentes. No contato com as famlias, por menor que seja o tempo disponvel para o atendimento, os profissionais de sade precisam enfatizar alguns valores familiares e sociais importantes para uma convivncia familiar

Para saber mais sobre Resilincia leia: ASSIS, S. Superao de dificuldades na infncia e adolescncia: conversando com profissionais de sade sobre resilincia e promoo de sade. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ENSP/CLAVES/ CNPq, 2006. Esse livro pode ser acessado em www.claves.fiocruz.br

saudvel, tais como respeitar os direitos da criana e do adolescente e expressar afeto e carinho, dentre outros. A interveno do profissional favorece a sade fsica e emocional de crianas e adolescentes em seu processo de crescimento e desenvolvimento, em especial nos momentos de mudanas importantes. No decorrer do atendimento, a fala, o olhar, os gestos, informaes transmitidas em linguagem simples e acessvel podem fazer uma enorme diferena na construo do vnculo, como mostram alguns exemplos prticos que apontam brevemente as principais etapas do desenvolvimento: No pr-natal perodo que vai da concepo ao nascimento. Nesse perodo, assim como durante o primeiro ano de vida, ocorre um ritmo mais acelerado de desenvolvimento do ser humano. Nessa fase, conversar e cantar para o beb, acariciar a barriga e proporcionar outras demonstraes de afeto abrem caminho para o fortalecimento do vnculo. No parto e no puerprio Ao nascer, o beb est preparado para descobrir a si mesmo, as pessoas e o mundo ao seu redor. Facilitar o contato imediato entre os pais e o recm-nascido, bem como a amamentao; comentar que o contato pele a pele transmite amor e segurana ao beb: abraar, aninhar, aconchegar, massagear seu corpo, olhar em seus olhos, falar com ele, tudo isso so
A Organizao Mundial de Sade (OMS) define o Mtodo Canguru como o cuidado do recm-nascido de baixo-peso, aps estabilizao inicial, pele a pele com a me, iniciado precocemente e mantido de forma contnua e prolongada. indicado para o recm-nascido prematuro ou de baixo peso estvel, que necessita de proteo trmica, alimentao adequada, observao freqente e proteo contra infeces.

maneiras de vincular-se ao beb e uma oportunidade de a criana aprender muito cedo a se comunicar com afeto e confiana. O contato carinhoso entre os pais e o beb indispensvel para o desenvolvimento do vnculo, especialmente quando se torna necessria a internao em UTI Neonatal. Na maternidade, tanto o

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alojamento conjunto quanto a aplicao do Mtodo Canguru so timas oportunidades de promover os vnculos entre a famlia e o beb. Nos primeiros anos de vida - nas consultas de atendimento, em especial as de puericultura, ou nas visitas domiciliares de profissionais da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), a observao da qualidade das interaes entre a famlia e a criana pequena oferece oportunidades de comentar sobre a importncia da estimulao precoce para o desenvolvimento neuropsicomotor e das competncias da criana pequena: brincar, estimular a curiosidade e a criatividade, proteger contra acidentes oferecendo oportunidades seguras de explorar o ambiente, considerar o choro como instrumento de comunicao na etapa pr-verbal que comunica necessidades que precisam ser atendidas. No decorrer da infncia comentar sobre a
A Caderneta de Sade da Criana dispe de um conjunto de orientaes sobre o crescimento e desenvolvimento da criana de 0 aos 9 anos, destinadas criana e aos profissionais de sade. um instrumento importante para o estabelecimento de vnculo entre o profissional e a famlia.

importncia de colocar limites com firmeza, de forma amorosa e serena, uma vez que a criana j entende o no e, portanto, comea a diferenciar o permitido do no permitido. Isso ajuda a criana a descobrir o que pode ou no fazer. Com isso, conseguir desenvolver o controle da impulsividade (nem sempre posso fazer o que quero na hora em que quero), formar hbitos e desenvolver a autodisciplina, essenciais para a aprendizagem. Tambm importante orientar os pais e/ou responsveis sobre o desenvolvimento da sexualidade, que deve ser considerado parte integrante do desenvolvimento geral das crianas. Crianas pequenas vivenciam a sexualidade pela maneira como so tocadas, seguradas, confortadas, acariciadas, afagadas e cuidadas;
Orientaes importantes a) Enfatizar para a famlia a importncia de valorizar a criana e o adolescente, elogiando seus pequenos progressos na evoluo de habilidades e competncias. b) Enriquecer os recursos de comunicao das famlias para que possam disciplinar sem violncia, dizer o que no apreciam no comportamento da criana e do adolescente sem humilh-lo ou depreci-lo.

por meio da explorao de si prprias e do aprendizado de qual a sensao de seus corpos para elas mesmas; pela orientao dos pais o aprendizado do que e do que no permitido fazer; por meio de palavras que os membros da famlia utilizam, ou no, para se referir s partes do corpo; ao observar como membros da famlia expressam afeio e carinho uns pelos outros; e por reaes do semblante diante de sensaes sexuais sorridente, carrancuda (Sanderson, 2005:32). 13

No final da infncia e no incio da adolescncia A interao com a escola, com a comunidade e com os grupos de amigos exerce forte influncia sobre comportamentos, valores e formao de vnculos, inclusive na alfabetizao amorosa. importante valorizar o relacionamento entre os irmos, que compartilham histrias, experincias, brincadeiras e costumes. Isso tambm ajuda a construir outra mentalidade na relao de gnero (cuidar da casa deixou de ser tarefa de mulher, passando a ser tarefa de pessoas). Estimular o esprito empreendedor (fazer acontecer, em vez de esperar que as oportunidades caiam do cu)
Vnculos seguros facilitam a formao da auto-estima, da resilincia e da viso positiva do mundo. Vnculos pouco amorosos ou inseguros conduzem a problemas emocionais posteriores. O vnculo seguro significa amor com sensibilidade, aconchego, sintonia, reparar rupturas, negociar caminhos de vida atravessando adversidades e superando obstculos.

contribui para desenvolver habilidades e competncias. As conversas em famlia com a escuta dos pontos de vista de cada um enriquece a comunicao e facilita a resoluo dos conflitos que inevitavelmente surgem a partir das diferenas. Construir os alicerces do dilogo sobre temas de interesse comum facilita as conversas sobre temas mais sensveis, como o uso abusivo de lcool e outras drogas, o incio das relaes amorosas e o desenvolvimento da sexualidade.

Ao chegar puberdade as relaes afetivas e amorosas se tornam mais intensas. A vivncia e o aprendizado dessas relaes sofrem influncia da mdia, dos amigos e da famlia. A autodescoberta e a observao ainda so essenciais para determinar muitas das atividades sexuais nesta fase. Em geral, o comportamento sexual da criana e do adolescente tem por base o comportamento das pessoas mais velhas; ao imit-lo, aprendem os papis dos adultos. Os pais precisam estar cientes de que os filhos podem ter entendimento e interpretao prprios. Contudo, para poderem gui-los de maneira apropriada, importante utilizar
A Caderneta de Sade do Adolescente dispe de um conjunto de orientaes sobre o incio da puberdade, as transformaes do copo e o incio da sexualidade.

uma linguagem que promove a compreenso, ao invs de faz-los se sentirem envergonhados ou culpados (Sanderson, 2005).

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2.2 - Preveno da violncia na famlia e na comunidade

Prevenir a violncia contra a criana e o adolescente possvel e quanto mais cedo se inicia a preveno, maiores so as chances de proteger os membros da famlia deste problema. Desde o pr-natal, possvel uma atuao preventiva, trabalhando a aceitao de gravidez no planejada ou em decorrncia de violncia e as expectativas em relao ao beb com a me, o pai e os familiares. Promover vnculos afetivos e de cuidado a melhor via de preveno nessa fase. To logo seja possvel, importante proporcionar que as famlias saibam reconhecer as fases de desenvolvimento e as demandas do beb, ajudando assim a diminuir frustraes ou a dimensionar de forma mais realista as expectativas sobre a capacidade de entendimento da criana e a traduzir melhor seus comportamentos. O mesmo vale para as fases posteriores de seu desenvolvimento. Essas informaes so especialmente importantes para os pais de crianas e adolescentes com deficincia, que muitas vezes no atendem s expectativas dos mesmos, demandam mais trabalho e ateno e, por isso, se tornam mais vulnerveis s vrias formas de expresso da violncia, detalhadas no prximo captulo. Outra forma de prevenir a violncia identificar as situaes familiares que podem gerar maior vulnerabilidade s prticas violentas, pelas dificuldades e desgaste que ocasionam. Situaes como perda de emprego, uso abusivo de lcool e outras drogas, separao conjugal, morte de um de seus membros requerem ateno redobrada famlia no sentido de ajud-la a lidar com tais adversidades e a minimizar a busca da violncia como forma de enfrent-las. A violncia sexual tambm deve ser trabalhada preventivamente, junto aos familiares, crianas e adolescentes. possvel abordar, com linguagem apropriada s faixas etrias, a questo da sexualidade e dos toques corporais socialmente adequados e inadequados entre uma criana e algum mais velho do que ela ou adulto.
O que ciclo da violncia? Refere-se reproduo e transmisso da violncia atravs de geraes familiares. Como os profissionais podem atuar como facilitadores da preveno da violncia? a) propiciando troca de experincias entre pais que j passaram ou esto passando pela mesma fase da criao dos filhos; b) criando espaos e grupos onde os pais e cuidadores possam compartilhar as experincias e tirar dvidas. Ouvir os relatos de situaes difceis e as formas de enfrent-las ajuda a perceber que suas dificuldades j foram vividas e superadas por outras famlias.

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H ainda a possibilidade de fazer preveno interrompendo o ciclo de violncia, ou seja, evitando que as violncias que j ocorreram voltem a acontecer. Inicia-se pela adoo de medidas preventivas ao violenta, demonstrando com a necessria firmeza que crianas e adolescentes so sujeitos de direitos e, portanto, a sociedade no tolera que sejam alvos de violaes. Nessa perspectiva, a ao dos profissionais ganha um papel crucial e para isso indispensvel que a Secretaria de Sade proporcione a educao permanente dos tcnicos que atuam nos servios. Algumas atitudes preventivas dos profissionais de sade frente s situaes de violncia familiar orientar as famlias sobre a ressignificao das relaes familiares em prol da tolerncia e na formao de vnculos protetores; acompanhar e apoiar as famlias no processo de construo de novos modos de agir e de educar as crianas e adolescentes; buscar apoio de outros profissionais, quando julgar pertinente, e articular as aes desenvolvidas no servio com a rede de cuidados e proteo social no territrio. A preveno da violncia tambm pode ser feita ao se buscar reduzir os efeitos deletrios e suas consequncias. Espera-se do profissional habilidades para analisar cada caso e construir junto famlia e equipe de sua unidade um projeto teraputico para a criana ou adolescente e para o autor da agresso. Finalmente, estratgias lanadas no espao do territrio tambm se mostram eficientes. Destacam-se as voltadas para a organizao de redes e de mobilizao da comunidade (centros comunitrios) e pessoas (vizinhos, amigos outros familiares), tendo como principal meta seu fortalecimento; a utilizao de mentores (orientadores) para as crianas e adolescentes em situao de risco; e a promoo de atividades de recreao. Outras aes de preveno na comunidade esto fora do mbito da sade e so de importncia fundamental para minimizar a violncia, como por exemplo, reduzir a presena ou o acesso s drogas, ao lcool e s armas.

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2.3. Vulnerabilidades violncia e proteo de crianas e adolescentes

O conceito de vulnerabilidade enfatiza o contexto de vida social e histrico dos grupos sociais e est estreitamente relacionado ao esforo de superao das prticas preventivas de sade apoiadas no conceito de risco. Considera a chance de exposio das pessoas ao adoecimento e a outros agravos sociais como resultante de um conjunto de aspectos individuais, coletivos e programticos (Brasil, 2009b). Assim, o conceito de vulnerabilidade permite repensar sobre as prticas de sade, de maneira crtica e dinmica, para contribuir na busca de mudanas polticas, culturais, cognitivas e tecnolgicas, por meio do trabalho transdisciplinar com diferentes setores da sociedade, que promovam impacto nos perfis epidemiolgicos (Snchez & Bertolozzi, 2007). Desde a gestao, a criana precisa de tempo, espao e condies favorveis para se desenvolver bem. As caractersticas do ambiente que convive so decisivas para favorecer ou dificultar o alcance de todo seu potencial de desenvolvimento. Igualmente, algumas circunstncias da vida, as caractersticas do lugar onde vive, de sua famlia e da prpria criana ou adolescente podem deix-lo mais vulnerveis, facilitando que a violncia ocorra; ou torn-los mais protegidos, dificultando o acometimento da violncia. Durante a gestao, o beb capaz de sentir-se amado e seguro, o que o torna mais fortalecido e protegido. O acompanhamento pr-natal e da sade materno-infantil o recurso que mais pode oferecer apoio, suporte e proteo para a criana e sua famlia.

Alguns sinais de risco durante a gravidez (Pfeiffer, 2008) No aceitao da gravidez; No reconhecimento da paternidade; Falta dos preparativos habituais para o acolhimento do filho; Retardo no reconhecimento da gravidez e, em casos mais graves, do beb; Dificuldades constantes ou desinteresse em acompanhar o pr-natal; No seguimento dos tratamentos ou recomendaes mdicas propostos; Referncias negativas ao filho, visto como causador de dor, cansao, abandono de metas e ideais, dificuldades financeiras ou mau relacionamento do casal; Inteno de deixar o beb aos cuidados de terceiros;

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Desejo de abandono, seja pela falta de cuidados, seja para colocao para adoo;

Tentativa de abortamento.
Fatores de risco violncia so circunstncias de vida ou atributos pessoais que facilitam que a criana ou o adolescente se torne vtima ou agente de violncia em um determinado momento.

Neste perodo, a desvinculao da me com o beb que est sendo gestado, ao lado do relacionamento hostil ou agressivo entre os pais e as atitudes agressivas ou indiferentes em relao ao beb so os fatores que mais sinalizam para o profissional sobre o risco da ocorrncia de violncia atual e no futuro. Se essas condies permanecem aps o nascimento

da criana, grande a sua vulnerabilidade violncia. Outras situaes que sinalizam nesse mesmo sentido podem ser a dificuldade excessiva para a maternagem ou paternagem, recusa em amamentar, desmamar precocemente sem motivos aparentes, o cansao e insegurana persistentes, queixas exageradas s demandas da criana e suposio injustificada de doenas. importante considerar a possibilidade de depresso materna na gestao, no perodo ps-parto e durante o primeiro ano de vida do beb como possvel causa de comportamentos de negligncia e de situaes em que a me tenta se livrar da criana. Nesses casos, a equipe de sade precisa estar preparada para fazer o diagnstico da situao para que haja uma interveno adequada e que inclua o tratamento da me.O bom relacionamento da me, do pai e dos familiares com o beb um potente fator de proteo da violncia, onde prevalecem o cuidado, a ateno s suas
Fatores protetores caracterizam-se por atributos pessoais, familiares ou sociais que minimizam ou neutralizam o impacto do risco. Quanto mais atuantes, maior o seu efeito positivo na vida das crianas e dos adolescentes (Assis e Avanci, 2009).

necessidades, o carinho e o beb, permanecendo como tal durante todo o perodo da infncia e adolescncia. Alm disso, a proteo da gestante tambm importante, especialmente quando se trata de crianas e adolescentes grvidas, algumas vezes, em decorrncia de violncia sexual, situao na qual passam por momentos difceis e com isso podem ter sentimentos negativos em relao ao
O apoio s mes e s famlias se reflete em respostas positivas s solicitaes da criana e em maior afetividade.

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beb e maternidade. O servio de sade precisa estar preparado para acolher e oferecer espao para que estas jovens possam expressar seus sentimentos e esclarecer suas dvidas. Na infncia, a aquisio da linguagem e a crescente percepo do mundo possibilitam a criana absorver com maior intensidade os estmulos que recebe. Nesta fase, aspectos relativos famlia so os principais responsveis pela segurana e proteo da criana, evitando assim a exposio s situaes de vulnerabilidades para a violncia. At o terceiro ano de vida, a criana tem pouca capacidade de entendimento do relacionamento ou cuidado que lhe dispensado, aceitando pacificamente atitudes violentas como formas de convivncia. Como depende do mundo adulto para sobreviver, reage a ele pelo que lhe ensinado, pelo que recebe e pelo que percebe. Mas, independente da idade, a criana e o adolescente costumam agir com os outros do mesmo modo que agem com eles, seja reproduzindo a violncia ou o afeto com que so tratados, seja colocando-se no lugar de vtima ou de protagonista que lhes ensinaram a ocupar. O cuidado caloroso, afetuoso e respeitoso dado criana um privilegiado fator protetor no desenvolvimento de potencialidades fundamentais, como auto-estima, sentimento de confiana (em si e no mundo), autonomia, aprendizado dos limites e potencial de superao de problemas, os quais so tambm importantes fatores de proteo situao de violncia. Ser menino ou ser menina tambm pode significar risco ou proteo a determinadas formas de violncia. Crianas do sexo masculino esto mais sujeitos a sofrerem violncia fsica, enquanto as do sexo feminino correm mais risco de sofrerem violncia sexual. As crianas do sexo feminino esto mais expostas violncia que acontece no ambiente domstico (Brasil, 2009a). Na adolescncia, testar limites, questionar normas e valores convencionais, adaptar-se s presses do ambiente e lidar com novas dvidas e emoes so algumas das experincias marcantes e prprias deste momento da vida. Este cenrio, associado maior independncia e contato social com o grupo de pares, pode tornar o adolescente mais ou menos vulnerveis violncia. A existncia de um projeto de vida baseado em sonhos e metas; o envolvimento em atividades de lazer, esportivas ou educativas em grupo de pares; o estabelecimento de relaes afetuosas e seguras com adultos; a superviso familiar e a religiosidade so 19

aspectos de proteo ao adolescente. A referncia de um adulto tambm contribui de forma significativa para contrabalanar os conflitos com os pais (freqentes nessa fase da vida) (Assis e Avanci, 2009). O ambiente familiar o que mais pode proteger ou expor crianas e adolescentes violncia. Em muitas famlias, a violncia uma forma de comunicao, com este padro de convivncia vindo inclusive de geraes anteriores. Este cenrio muito prejudicial ao desenvolvimento da criana e do adolescente. papel do profissional orientar as famlias sobre outras formas de educar e se comunicar com seus filhos, e acompanh-las com respeito e ateno. Contudo, h aspectos do contexto social e econmico que transcendem o comportamento individual ou familiar, atuando em toda uma comunidade ou grupo social, e agindo sobremaneira na vida de crianas, dos adolescentes e de suas famlias. A ausncia de polticas de gerao renda, habitao, saneamento bsico dentre outras so fatores determinantes de uma maior exposio violncia. Comunidades unidas por forte vnculo social, nas quais h a presena ativa do Estado em prol da defesa e da proteo da populao e o monitoramento no cumprimento de leis de proteo aos direitos da criana e do adolescente pelos rgos responsveis e pela sociedade civil, so aes protetoras dos direitos de crianas e adolescentes.

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2.4. Promoo da Cultura de Paz

Todas as pessoas nascem com potencial para amar e para ser agressivo. preciso expandir o primeiro para nutrir a capacidade de amar e de ser solidrio. A energia da agressividade necessria para lutar pelos prprios direitos, indignar-se com as injustias e ter persistncia para atingir as metas, ou seja, us-la de forma construtiva em prol de causas nobres. No entanto, quando inadequadamente canalizada, a agressividade se transforma em dio e violncia e, portanto, torna-se destrutiva. A raiva, o descontentamento, a frustrao por desejos no realizados, a dificuldade de tolerar a espera e de aceitar o no como resposta: tudo motivo de pequenos e grandes conflitos entre crianas, adolescentes e adultos. Morder, chutar e bater so expresses normais da agressividade nos primeiros anos de vida. No entanto, isso no significa que devam ser toleradas. Pelo contrrio, os momentos em que elas aparecem so timas oportunidades para construir maneiras aceitveis de demonstrar raiva. Dar palmadas torna a disciplina menos eficaz, enviando mensagens contraditrias e significando: voc bate para ensinar a no bater. Para ajudar a criana a canalizar positivamente a agressividade e no se expressar de forma violenta e destrutiva, preciso que os adultos empreguem maneiras firmes, porm no violentas, para educ-la. a fora da delicadeza, essencial para a aprendizagem da disciplina, da gentileza e da harmonia do convvio. A educao dos filhos requer pacincia: aprender o que pode e o que no pode ser feito, compreender as regras familiares e as normas sociais depende da repetio e da consistncia na transmisso das mensagens. Porm depende ainda mais do amor com que elas so transmitidas e do exemplo de quem est passando a mensagem. Compreender os processos de mascaramento dos sentimentos (por exemplo, tristeza, mgoa e insegurana que se expressam por condutas agressivas) e de canalizao da impulsividade depende de um trabalho interno, persistente e que precisa ser feito durante toda a vida. Em palavras simples, significa que preciso aprender a tomar conta da raiva, em vez de deixar a raiva tomar conta de ns. Esse um dos componentes bsicos da inteligncia de relacionamentos e da construo da paz. No entanto, h muitos adultos que no conseguem segurar a raiva ou outros sentimentos e acabam sendo violentos at mesmo com os prprios familiares. As pessoas diferem em personalidades, preferncias, valores, desejos, necessidades e percepes e por isso, em alguns momentos, entram em choque (que,

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alis, o significado da palavra conflictus). Porm, diferenas e discordncias nem sempre so sinnimos de incompatibilidade e o conflito nem sempre ruim. O que define o conflito como destrutivo ou construtivo a maneira de lidar com ele. O conflito pode resultar em brigas crnicas e em escalada da violncia; por outro lado, pode ser terra frtil para o crescimento e fortalecimento pessoal e das relaes. Da a encruzilhada e o desafio: como desenvolver habilidades para transformar conflitos destrutivos em caminhos construtivos? Como harmonizar diferenas e criar solues satisfatrias para todos? A soluo de conflitos depende, em grande parte, da clareza e da eficcia da comunicao. A base fundamental saber escutar com sensibilidade e ateno e transmitir outra parte que suas mensagens so compreendidas. Com isso, se constri confiana e respeito apesar das discordncias. Crianas e adolescentes podem ser incentivados dentro das famlias, das escolas, nos servios de sade e em outras instituies da sociedade a se desenvolverem como construtores da paz. Em muitas situaes, eles so agentes transformadores da realidade em que vivem. Profissionais de sade encontram muitas dificuldades no desenvolvimento de seu trabalho e ficam perplexos diante de situaes extremamente desafiadoras. Algumas perguntas norteadoras para lidar com as famlias que vivenciam tantos problemas so: Onde esto os recursos que podem melhorar essa situao? Quais so as prioridades e as possibilidades que este caso possui? Os caminhos podem estar nos recursos da prpria comunidade, dos projetos sociais, de pessoas de fora e tambm de dentro da famlia. Os recursos amorosos e a competncia para o cuidado encontram-se, em muitos casos, soterrados por um acmulo de sofrimentos e sentimentos de desesperana, desespero, desiluso, descrena, falta de perspectiva de mudanas ou de enxergar a luz no fim do tnel. Aes profissionais desenvolvidas com sensibilidade e dedicao ajudam a famlia a identificar esses recursos preciosos que ela, muitas vezes, desconhece que tem. Com o olhar atento para as sutilezas das interaes entre os membros da famlia, o profissional pode ajud-los a descobrir a riqueza dos pequenos momentos do cotidiano para a construo dos vnculos e para a consolidao da prtica dos valores fundamentais do convvio: carinho, amor, gentileza, cooperao, respeito, solidariedade. E essa descoberta pode comear no prprio atendimento e na relao do profissional com a famlia. 22

Os profissionais de sade, em seus atendimentos, podem contribuir imensamente para que homens e mulheres se conscientizem da importncia de ambos no cuidado de seus filhos e que partilhem as responsabilidades como cuidadores e como provedores. Pai e me biolgicos ou adotivos, afetuosos e conscientes dos seus papeis, so essenciais para o desenvolvimento integral de crianas e adolescentes.

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3. Tipos e natureza de violncias que atingem crianas e adolescentes

O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), lei 8.069/90, em seu artigo 5 estabelece que nenhuma criana ou adolescente ser objeto de qualquer forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso, punindo na forma da lei qualquer atentado, por ao ou omisso, aos seus direitos fundamentais. Contudo, h muitas crianas e adolescentes sofrendo violncia de natureza fsica, sexual e psicolgica, assim como negligncia/abandono. Essas violncias se interpem como uma ameaa ao direito vida e sade de crianas e adolescentes. Para agir na vanguarda da sade pblica, necessrio conhecer os tipos e natureza da violncia, bem como as suas formas e manifestaes, alm das consequncias da exposio, para atuar no cuidado, em todas as dimenses, com fluxo gil e competente, em cada nvel da ateno, conforme tratado nos captulos seguintes. O Ministrio da Sade adota o conceito de violncia utilizado pela Organizao Mundial da Sade, segundo o qual:

Violncia o uso intencional da fora fsica ou do poder, real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao (Krug et al, 2002, p.5).

Para a violncia que acomete crianas e adolescentes, o Ministrio da Sade define: Quaisquer atos ou omisses dos pais, parentes, responsveis, instituies e, em ltima instncia, da sociedade em geral, que redundam em dano fsico, emocional, sexual e moral s vtimas (Brasil, 2001).

O termo violncia utilizado como sinnimo do termo maus-tratos, amplamente difundido em publicaes cientficas, e tambm utilizado pelos profissionais que lidam com crianas e adolescentes. Ambos se referem genericamente a

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qualquer natureza da violncia (fsica, sexual, psicolgica ou negligncia/abandono), que sero definidos mais frente. Na rea da sade adota-se o termo violncia para identificar os seus principais tipos e natureza visando o planejamento de aes para prevenir e prestar o atendimento s vtimas e aos agressores.

Conhecer e saber identificar as formas de manifestao da violncia que mais afetam as crianas e os adolescentes fundamental para oferecer cuidado e proteo social,

especialmente na rede pblica de sade.

Para realar os aspectos e as relaes entre os diferentes tipos e natureza da violncia, ser utilizado o modelo proposto pela Organizao Mundial da Sade (Krug et al, 2002). Esta proposta classifica a violncia em trs grandes categorias, divididas em tipos de violncia mais especficos, segundo a violncia praticada contra si mesmo (auto-provocada), por indivduos ou grupos (interpessoal), e por organizaes maiores (coletiva) praticada por estados, grupos armados, milcias e grupos terroristas. Esses tipos so relacionados sua natureza fsica, sexual e psicolgica, alm da negligncia/abandono, conforme o quadro 11.

Neste documento sero abordadas apenas as categorias ou tipos da violncia: (1) auto-provocada, dividida em

comportamento suicida/tentativa de suicdio e suicdio, e outras leses e (2) interpessoal, dividida em intra-familiar e comunitria, considerando que so os tipos mais freqentes e onde a sade tem maior possibilidade de realizar aes de preveno e ateno s vtimas.

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Quadro 1: Tipos e natureza das principais violncias que atingem crianas e adolescentes.

Tipos de Violncias

Auto-provocada

Interpessoal

Coletiva

Tentativa de Suicdio

Suicdio
Criana

Intra-familiar
Parceiro intimo Pessoa + velha

Comunitria

Social

Poltica

Econmica

Natureza da Violncia
Fsica Sexual

Adolescente

Conhecido

Estranho

Psicolgica Negligncia/ abandono

Fonte: EG Krug, TT Dahlberg, JA Mercy, AB Zwi and R Lozano, Editors, World report on violence and health, World Health Organization, Geneva, 2002.

A violncia auto-provocada ou contra si mesmo envolve o comportamento suicida e o suicdio propriamente dito. O comportamento suicida inclui ideias de acabar com a vida e a automutilao (destruio direta e deliberada de partes do corpo sem a inteno suicida consciente), que pode ser grave (amputao dos prprios dedos, por exemplo), estereotipada (tal como bater a cabea, morder-se ou arrancar os cabelos) ou superficial (cortar-se, arranhar-se ou introduzir agulhas na pele) (Krug et al, 2002). O suicdio caracteriza-se pelo desenvolvimento de um plano para cometer o ato, conseguir os meios de realiz-lo e concretiz-lo, dando fim a prpria vida. A violncia interpessoal ocorre na interao entre as pessoas, que demonstram dificuldade de resolver conflitos por meio da conversa, como tambm nas relaes entre pais e filhos, homens e mulheres, irmos, entre outras, onde esto caracterizadas as relaes de poder (Minayo, 2009). dividida em violncia intrafamiliar e comunitria. A violncia intrafamiliar ocorre nas relaes hierrquicas e intergeracionais. Atinge mais as crianas do que os adolescentes, em funo de sua maior fragilidade fsica e emocional. Consiste em formas agressivas da famlia se relacionar, por meio do 26

uso da violncia como soluo de conflito e como estratgia de educao. Inclui, ainda, a falta de cuidados bsicos com seus filhos. Quando se identifica uma criana sofrendo violncia em casa, quase certo que outras pessoas de sua famlia tambm estejam. No espao da famlia, a violncia entre os irmos tambm merece a ateno dos profissionais. comum a existncia de xingamentos, humilhaes e agresses fsicas entre eles. Apesar de aceita socialmente, a violncia entre os irmos pode sinalizar para o profissional o tipo de relacionamento que a criana ou o adolescente tem dentro e fora de casa. A violncia comunitria caracteriza-se pelo fato de ser praticada entre indivduos sem laos de parentesco, conhecidos ou desconhecidos. Exercida por pessoas em atos de violncia gratuitos, estupros, violncia sexual e as cometidas em instituies pblicas ou privadas tais como: escolas, servios de sade, comunidades e condomnios, dentre outros. A seguir, so apresentadas as violncias segundo sua natureza: a) Violncia fsica: caracterizada como todo ato violento com uso da fora fsica de forma intencional, no acidental, praticada por pais, responsveis, familiares ou pessoas prximas da criana ou adolescente, que pode ferir, lesar provocar dor e sofrimento ou destruir a pessoa, deixando ou no marcas evidentes no corpo, e podendo provocar inclusive a morte (Brasil, 2004). Pode ser praticada por meio de tapas, belisces, chutes e arremessos de objetos, o que causa leses, traumas, queimaduras e mutilaes. Apesar de sub-notificada, a mais identificada pelos servios de sade.

Sndrome de Munchausen por Procurao caracterizada pela simulao ou criao, por um dos responsveis ou cuidador (com grande freqncia a me) de sinais ou sintomas que caracterizam doenas em seus filhos. considerada uma forma de violncia fsica por exigir dos profissionais da rea da sade a execuo de uma srie de exames e investigaes extremamente penosos para a criana. Esses responsveis chegam a falsificar o material colhido para exames, induzindo o mdico a tratamentos desnecessrios ou investigaes cada vez mais complexas e agressivas.

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H diferena entre violncia fsica e castigo corporal? O castigo corporal ocorre com freqncia na grande maioria dos pases do mundo. uma prtica que deteriora as relaes entre pais e filhos, compromete a internalizao moral (aprendizado atravs da punio e no pela conscincia de inadequao do comportamento) e transmite modelos agressivos para a soluo de problemas (Durrant, 2008). Por isto, o castigo corporal considerado uma violncia fsica e no deve ser usado como recurso pedaggico para impor limites s crianas e aos adolescentes. A recomendao fundamental proteger e dar ateno a crianas e adolescentes diante de qualquer ato que possa prejudicar seu desenvolvimento, buscando sempre a orientao por meio do dilogo. Para saber mais consulte o site www.naobataeduque.org.br.

O trabalho infantil tambm uma forma de violncia, podendo acarretar em danos fsicos e psicolgicos, pois transforma as crianas e os adolescentes em adultos precoces, submetendo-os, muitas vezes, a situaes extremas que afetam seu processo de crescimento e desenvolvimento, expondo-os aquisio de doenas e a atrasos na formao escolar e, at mesmo, a seqelas que acabam sendo irreversveis na vida adulta (Minayo-Gomez e Meirelles, 1997). Os provveis riscos ocupacionais e repercusses sade para crianas e adolescentes, encontra-se na lista as Piores Formas de Trabalho Infantil, discriminando, por tipo de trabalho(Decreto n 6.481 de 12/06/2008).
Para saber mais acesse http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2008/Decreto/D6481.htm

b) Violncia psicolgica: toda ao que coloca em risco ou causa dano autoestima, identidade ou ao desenvolvimento da criana ou do adolescente. Manifesta-se em forma de rejeio, depreciao, discriminao, desrespeito, cobrana exagerada, punies humilhantes e utilizao da criana ou do adolescente para atender s necessidades psquicas de outrem (Brasil, 2004).

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Outras formas de Violncia Psicolgica Testemunho da violncia: refere-se a situaes violentas que a criana ou o adolescente presencia em casa, na escola, na comunidade ou na rua. Os danos so ainda mais graves quando a prpria vida da criana ou do adolescente est ameaada ou quando ela v situaes violentas contra uma pessoa querida (a violncia entre os pais um exemplo). Sndrome da Alienao Parental: diz respeito conduta do pai ou da me que, aps a separao, age para que o filho rejeite o ex-cnjuge. Assdio moral ou violncia moral que ocorre no trabalho: relativamente comum com adolescentes e refere-se s situaes humilhantes e constrangedoras, repetitivas e prolongadas, durante a jornada de trabalho e no exerccio de suas funes, com predomnio de condutas negativas, relaes desumanas e aticas do chefe com seus subordinados (Barreto, 2000).

Bullying Ocorre com frequncia nas escolas e caracterizado pela agresso, dominao e prepotncia entre pares. Envolve comportamento intencionalmente nocivo e repetitivo de submisso e humilhao. Colocar apelidos, humilhar, discriminar, bater, roubar, aterrorizar, excluir e divulgar comentrios maldosos so alguns exemplos (Lopes Neto, 2005). Em geral, o sentimento gerado de raiva, medo e impotncia, com incapacidade de se defender e de se perceber como vtima. No bullying, a violncia fsica e psicolgica podem estar presentes. Para uma atuao efetiva do setor sade, so necessrias aes com as escolas, identificando comportamentos de risco, aconselhando famlias, rastreando sintomas e incentivando a implantao de programas anti-bullying nas escolas. O cyberbullying um fenmeno mais recente, caracterizado pela ocorrncia de emails, mensagens por pagers ou celulares, telefonemas, fotos digitais, sites pessoais difamatrios, aes difamatrias on-line como recursos para a adoo de comportamentos deliberados, repetidos e hostis. c) Violncia sexual: todo ato ou jogo sexual com inteno de estimular sexualmente a criana ou o adolescente, visando utiliz-lo para obter satisfao sexual, em que os autores da violncia esto em estgio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criana ou adolescente. Abrange relaes homo ou heterossexuais. Pode ocorrer

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em uma variedade de situaes como: estupro, incesto, assdio sexual, explorao sexual comercial, pornografia, pedofilia, manipulao de genitlia, mamas e nus, at o ato sexual com penetrao, imposio de intimidades, exibicionismo, jogos sexuais e prticas erticas no consentidas e impostas e voyeurismo (obteno de prazer sexual atravs da observao) (Brasil, 2004). predominantemente domstica, especialmente na infncia. Os principais perpetradores so os companheiros das mes, e, em seguida, os pais biolgicos, avs, tios, padrinhos, bem como mes, avs, tias e outros que mantm com a criana uma relao de dependncia, afeto ou confiana, num contexto de relaes incestuosas.
A Lei n 12.015/2009, que versa sobre Crimes contra a Dignidade Sexual, considera como crime qualquer tipo de relacionamento sexual (conjuno carnal ou outro ato libidinoso) com crianas e adolescentes com idade inferior a 14 anos. crime tambm a prtica de tais atos diante de menores de 14 anos ou a induo a presenci-los (Brasil, 2009c).

Como diferenciar a violncia sexual dos jogos sexuais infantis? Sabe-se que na infncia comum o envolvimento de crianas em brincadeiras sexualizadas (jogos sexuais), o que costuma preocupar familiares e profissionais. Nessas situaes, no rara a identificao da criana como culpada ou como vtima. A auto-estimulao, a auto-explorao, o beijo, o abrao, o toque e a exposio de genitais para outras crianas e jogos do tipo mame e papai so normais e fazem parte do desenvolvimento infantil (Sanderson, 2005). Tais comportamentos so formas de explorar a capacidade do corpo tal como a criana faz ao correr, pular, ler ou aprender. Como parte do desenvolvimento normal da criana, esta forma de explorao equilibrada pela curiosidade sobre outros aspectos de seu universo de vida. guiada pela curiosidade espontnea, despreocupada e divertida. Costuma ocorrer entre faixas etrias semelhantes, com participao voluntria (sem ser forada ou coagida) e o relacionamento entre os participantes da brincadeira, quando esto em outras atividades, cordial e amigvel, sem hostilidade ou agressividade. No entanto, se ficar caracterizada a existncia de coero ou se os envolvidos estiverem em estgios de desenvolvimento diferentes, mesmo com pequenas diferenas de idade, no h como considerar a situao como jogo sexual entre as crianas ou adolescentes. Essa viso bastante til na prtica, j que valoriza as circunstncias em que ocorreram os fatos e no s os padres estabelecidos por definies estticas.

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Explorao sexual comercial uma forma de violncia sexual que afeta todas as classes sociais, etnias e ambos os sexos, entretanto mais comum entre adolescentes mulheres provenientes de classes populares de baixa renda. Pode se apresentar atravs da explorao sexual comercial, da explorao sexual em viagem e no turismo, da pornografia e do trfico para fins sexuais (Brasil, 2008).

d)

Negligncia: caracteriza-se pelas omisses dos adultos (pais ou outros responsveis pela criana ou adolescente, inclusive institucionais), ao deixarem de prover as necessidades bsicas para o desenvolvimento fsico, emocional e social

O que negligncia emocional? Apesar de difcil identificao, ocorre quando os responsveis, independentemente das justificativas, deixam de dar suporte afetivo e psicolgico criana ou ao adolescente.

de crianas e adolescentes (Brasil, 2004). Inclui a privao de medicamentos; a falta de atendimento sade e educao; o descuido com a higiene; a falta de estmulo, de proteo de condies climticas (frio, calor), de condies para a freqncia escola e a falta de ateno necessria para o desenvolvimento fsico, moral e espiritual (Brasil, 2004). O abandono a forma mais grave de negligncia. A negligncia no est vinculada s circunstncias de pobreza, podendo ocorrer em casos onde recursos razoveis esto disponveis para a famlia ou o responsvel.

Cabe lembrar que uma criana ou um adolescente pode ser afetado por mais de um tipo ou natureza de violncia, especialmente, em situaes crnicas e graves, inclusive porque muitas destas situaes se relacionam. Por exemplo, a violncia fsica ocorre quase sempre junto com a psicolgica; e uma criana que sofre violncia sexual e psicolgica em casa pode tambm ser vtima da explorao sexual comercial.

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4. Alerta para os sinais e sintomas de violncias contra crianas e adolescentes

Os sinais da violncia se traduzem em conseqncias que podem ser distintas segundo a etapa do desenvolvimento. Quanto mais precoce, intensa ou prolongada a situao de violncia, maiores e mais permanentes sero os danos para a criana e o adolescente. Neste sentido, a idade, o grau de desenvolvimento psicolgico, o tipo de violncia, a freqncia, a durao, a natureza, a gravidade da agresso, o vnculo afetivo entre o autor da violncia e a vtima, a representao do ato violento pela criana ou pelo adolescente, ou ainda, as medidas em curso para a preveno de agresses futuras, determinam o impacto da violncia sade para esse grupo etrio. Algumas crianas podem, sob uma observao superficial ou imediata, demonstrar um estado de aparente calma logo aps a violncia, o que no significa que no houve seqelas. Especial ateno deve ser dada aos bebs e crianas muito pequenas, abaixo de trs anos, nos quais as conseqncias e a exteriorizao do sofrimento dificilmente acontecem de imediato. importante saber que, em qualquer idade, nem sempre os sintomas so bem definidos. O que ocorre que eles iro se acumulando e se potencializando na medida da progresso da violncia e/ou da ausncia de tratamento. preciso lembrar que a infncia a fase de absoro de valores bsicos, na forma de conceitos morais e ticos que determinaro a formao e a estruturao da personalidade. A violncia contra a criana e o adolescente, quando no reconhecida nem tratada, deixa marcas e imprime valores distorcidos. Seus danos podero influenciar as reaes, os impulsos e as escolhas para o resto da vida, e se perpetuar pela reproduo da violncia na relao com as geraes futuras.

Todo profissional de sade tem momentos especiais de contato com as crianas, os adolescentes e suas famlias - recepo, vacina, curativos, farmcia, grupos de educao em sade, consulta mdica, odontolgica, de enfermagem e psicolgica, visita domiciliar, dentre outros. Esses contatos so oportunos e criam condies favorveis para que se observe a existncia de sinais e sintomas que possam ser resultantes de uma situao de violncia. Possibilitam tambm a promoo dos 32

cuidados necessrios para a proteo e bem-estar da criana ou do adolescente e orientao s famlias para a superao da violncia. A seguir so apresentadas as alteraes comportamentais de crianas e adolescentes em situaes de violncia, e que frequentemente representam a demanda do atendimento nos servios de sade (quadro 2). Elas so apresentadas por faixa etria para indicar a possibilidade mais freqente de aparecimento de cada um deles, porm devem ser vistos como de valor genrico e sempre acumulativo.

Quadro 2: Alteraes comportamentais da criana e do adolescente em situaes de violncia. CRIANA SINAIS DA VIOLNCIA ADOLESCENTE At 11 meses
Choros sem motivo aparente Irritabilidade frequente, sem causa aparente Olhar indiferente e apatia Tristeza constante Demonstraes de desconforto no colo Reaes negativas exageradas a estmulos comuns ou imposio de limites Atraso no desenvolvimento; regresso de etapas atingidas perdas ou

1a4 anos

5a9 anos

10 a 19 anos

Dificuldades na amamentao, chegar recusa alimentar; persistentes Distrbios de alimentao Enurese e encoprese

podendo vmitos

Atraso e dificuldades no desenvolvimento da fala. Distrbios do sono Dificuldades de socializao e tendncia ao isolamento Aumento da incidncia de doenas, injustificvel por causas orgnicas, especialmente as de fundo alrgico Afeces de pele freqentes, sem causa aparente Distrbios de aprendizagem at o fracasso na escola

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Comportamentos extremos de agressividade ou destrutividade Ansiedade ou medo ligado a determinadas pessoas, sexo, objetos ou situaes Pesadelos freqentes, terror noturno Tiques ou manias Comportamentos compulsivas obsessivos ou atitudes

Baixa auto-estima e autoconfiana Automutilao, escarificaes, morte e tentativa de suicdio Problemas ou dficit de ateno Sintomas de hiperatividade Comportamento de risco, levando a traumas freqentes ou acidentes Uso abusivo de drogas desejo de

Para uma apresentao mais didtica, os sinais da violncia sero descritos, a seguir, segundo sua natureza. Muitas formas de apresentao e identificao desses sinais so semelhantes na infncia e na adolescncia. Quando pertinente, sero destacadas as peculiaridades por faixa etria.

4.1 Violncia psicolgica

Esta agresso na infncia pode desencadear sintomas agudos de sofrimento e, progressivamente, vir a bloquear ou impedir o curso normal do desenvolvimento, num processo crnico que deixar seqelas em vrios nveis de gravidade. Surgem como sinais de angstia e ansiedade que acabam por determinar problemas comportamentais, que fogem ao padro habitual e motivam a procura dos servios de sade. H que se considerar, no entanto, que as outras formas de violncia, seja ela fsica, sexual ou negligncia, habitualmente, tambm desencadeiam sofrimento, determinando sinais gerais comuns a todas elas. Os sinais deste sofrimento podem ser notados mesmo quando ainda no existe o controle da linguagem pela criana, que reage de acordo com as suas possibilidades de entendimento, absoro e elaborao da situao. Mais precisamente a partir dos 5 anos de idade, os sinais gerais de violncia e, mais especificamente, da violncia psicolgica, vo depender se as agresses iniciaram nesta idade ou se representam uma continuidade de situaes de violncia sofridas

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anteriormente ou, ainda, se decorrem de seqelas de violncias anteriores no tratadas. Nas duas ltimas situaes, os sintomas apresentados sero crescentes e cumulativos, levando ao maior prejuzo pela ao negativa que desvia, bloqueia ou impossibilita o desenvolvimento atual, tanto pela agresso em si como tambm pelas faltas ou falhas das etapas evolutivas anteriores. Sintomas de depresso, ansiedade e agressividade so muito comuns em crianas e adolescentes que vivem situaes de violncia. Estes sintomas so mais facilmente identificados na adolescncia, embora ocorram com freqncia na infncia, sendo importante que os profissionais de sade estejam atentos para sua ocorrncia. Dentre os problemas de sade mental decorrentes da violncia, destaca-se tambm o transtorno de estresse ps-traumtico, o qual comumente desencadeado por uma situao violenta. Esse transtorno envolve intenso medo, impotncia ou horror, com revivncia do episdio violento atravs de recordaes e sonhos aflitivos, sofrimento intenso e fuga de situaes relacionadas aquele evento. Para saber mais, leia a srie Violncia e Sade Mental Infanto-Juvenil, que contempla os seguintes livros: AVANCI, J.; ASSIS, S. & PESCE, R. Depresso em Crianas: uma reflexo sobre crescer em meio violncia. Rio de Janeiro: Ensp, Claves/ Fiocruz, CNPQ, 2008. ASSIS, S. et al. Ansiedade em Crianas: um olhar sobre transtornos de ansiedade e violncias na infncia. Rio de Janeiro: Ensp, Claves/Fiocruz, CNPQ, 2007. PESCE, R.; ASSIS, S. & AVANCI, J. Agressividade em Crianas: um olhar sobre comportamentos externalizantes e violncias na infncia. Rio de Janeiro: Ensp, Claves/Fiocruz, CNPQ, 2008. Esses livros podem ser acessados na Biblioteca Virtual Violncia e Sade, em <www.bvsvs.icict.fiocruz.br>

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4.2 Violncia fsica De acordo com o tipo de instrumento utilizado, intensidade, local do trauma e distribuio da leso, possvel identificar sinais gerais e especficos dos traumas secundrios violncia fsica. Contudo, preciso, inicialmente, afastar a possibilidade de que as leses ou cicatrizes apresentadas pela criana sejam conseqentes de traumatismos no intencionais. So mais propensas ao risco de leses no intencionais as reas de extenso e de maior proeminncia (que primeiro chegam ao cho ou so atingidas por qualquer objeto acidentalmente), como fronte, nariz e queixo, palma de mos, rea de extenso de brao e cotovelo, regio anterior de perna, ponta do p. O atraso na procura de atendimento ao trauma deve ser interpretado como um sinal, no mnimo, de negligncia e/ou de tentativa de ocultao da violncia ou, ainda, de manter a leso sem tratamento para provocar maior dor. Histrias inconsistentes ou conflitantes entre os responsveis ou entre eles e a criana para explicar o trauma, ou mesmo que vo sendo contadas de formas diferentes com o decorrer do tempo, devem sempre indicar necessidade de maior investigao da situao. Alm dos sinais gerais de danos emocionais citados anteriormente, h que se suspeitar de violncia fsica quando a criana ou adolescente apresentar os seguintes sinais gerais fsicos:

Leses ditas como acidentais no compatveis com a idade ou desenvolvimento psicomotor da criana: fraturas de crnio em crianas abaixo de quatro meses, que ainda no tm capacidade de rolar ou se arrastar, com histria de queda acidental do trocador ou bero;

Leses que no podem ser explicadas pelo acidente relatado: fraturas de fmur em crianas abaixo de quatro anos, referidas como conseqncia de queda de bicicleta quando ela no teria capacidade de andar em bicicleta to alta da qual a queda poderia provocar um trauma to intenso a ponto de provocar uma fratura;

Leses em vrios estgios de cicatrizao ou cura: evidenciando traumas sucessivos, como a presena de hematomas em reas diversas e com coloraes diferentes, ou o encontro de fraturas recentes e antigas;

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Leses bilaterais ou simtricas: indicando ao menos dois traumas sucessivos ou um planejamento para provocar a leso. o caso de leses bioculares, fraturas de crnio bilaterais, fraturas simtricas de costelas, sem acontecimento de grandes traumatismos, como acidentes de trnsito;

Leses em reas habitualmente cobertas ou protegidas do corpo, como regies laterais de tronco, interna de braos ou coxas, regio perineal ou genital, pescoo, axilas.

Como sinais especficos de violncia fsica, apresentam-se as: A) Leses de pele: diagnosticadas com maior freqncia, havendo caractersticas prprias que as diferenciam das leses no intencionais, como: Laceraes, eritemas, hematomas ou queimaduras que reproduzem o instrumento agressor (marcas de fios, cinto, mos, cigarro); Leses circulares, como em pulseira, tornozeleira ou colar, indicando possveis amarras; Queimaduras por lquidos quentes cuja distribuio na pele no respeita a ao da gravidade; Queimaduras em forma de luvas (nas mos) ou meias (nos ps); Queimaduras em regio de ndegas ou perneo: castigo aplicado em crianas que no conseguem controlar esfncteres.

B) Fraturas: constituem o segundo achado mais comum da violncia fsica. Certos tipos de fraturas so fortemente suspeitas de leso intencional, como: Fraturas em regio prxima s articulaes; Fraturas em ala de balde, que so fraturas metafisrias por arrancamento em ossos longos; Fraturas em espiral; Fraturas de costela em crianas abaixo de dois anos; Fraturas de arcos costais posteriores; Fraturas bilaterais de clavcula; Fraturas de escpula e esterno; Fraturas de vrtebras, sem histria de trauma no intencional de alto impacto;

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Fraturas diversas em estgios diferentes de cicatrizao ou cura.

C) Leses crnio-enceflicas: podem deixar seqelas permanentes no sistema nervoso central e comumente levam morte, por contuses, laceraes, micro hemorragias, hematomas e grandes sangramentos. Especialmente na criana abaixo de dois anos possvel encontrar a Sndrome da Criana Sacudida, causada por violenta movimentao da criana, segurada pelos braos ou tronco. Esta ao, em face fragilidade da musculatura do pescoo e ao grande volume cerebral, provoca o choque entre a calota craniana e o tecido enceflico deslocado, ocorrendo desde micro hemorragias por rupturas de artrias e veias, at hemorragias macias e rompimento de fibras e tecido nervoso. H comprometimento grave do sistema nervoso central, com convulses ou paralisias, sem sinais infecciosos ou inflamatrios que os justifiquem, acompanhado de hemorragia de retina (essa ltima est presente em apenas 3% dos traumas cranianos conseqentes a outros tipos de leses).

D) Leses de face Leso biocular, especialmente quando sem leso de nariz, indicando dois momentos de trauma; Hemorragia de conduto aditivo, sem sinais de corpo estranho ou otites perfuradas, indicando barotrauma por socos ou fortes pancadas, com possvel fratura de osso esfenide; Leses de orelha, por tores ou grandes puxes, levando desde a laceraes at arrancamentos e fraturas da cartilagem (orelha em couve-flor); Leses dentrias, como quebras ou arrancamentos;

E) Leses abdominais: so mais freqentes na criana maior, que se mantm em p ou j anda e no adolescente. Habitualmente, so provocadas por socos ou pontaps. Representa uma importante causa de mortalidade por violncia na infncia. Podem levar a: Sangramentos e ruptura de vsceras macias; Hemorragia digestiva;

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Hematoma de parede de intestino delgado, levando a sndromes de ocluso intestinal;

Hemorragias de pncreas, podendo desencadear a insuficincia do rgo e diabetes.

F) Envenenamentos e intoxicaes: imposio ou administrao criana ou ao adolescente de substncias txicas, custicas, cidas ou mesmo medicamentosas, na tentativa de control-la, maltrat-la ou mesmo lev-la morte. As crianas e adolescentes com doenas crnicas ou com deficincias so de alto risco para violncia, pois seus responsveis tm disponveis vrios tipos de medicamentos oficialmente receitados pelo mdico. O profissional de sade deve dar especial ateno aos quadros de crises convulsivas, especialmente quando nunca foram presenciados por mais de um familiar ou pessoa da convivncia diria, ou ainda frente a uma evoluo no esperada para o quadro apresentado. Estas situaes podem ser indcios de Sndrome de Munchausen por Procurao.

Sinais de envenenamento ou de intoxicaes intencionais Indcios de grande ingesto de produto txico ou custico, que em casos de ingesto acidental no seriam tomados em grande volume pela criana devido ao gosto ser ruim ou pela dor que provoca; Caso agudo ou crnico de origem obscura e sintomas complexos, que envolve comprometimento de vrios rgos ou sistemas, como sistema nervoso central, dos mecanismos de coagulao, digestrio, ou acompanhado de sinais de depresso respiratria, sem que se possa enquadr-los em doena conhecida; Criana trazida pelos responsveis com queixa de envenenamento acidental, mas com relato do acidente confuso e discordante entre os pais, habitualmente associado ausncia de preocupao pela identificao do agente txico, com sinais de uso de grandes quantidades; Demora na procura do atendimento aps envenenamento dito como acidental, sem demonstrao de preocupao dos responsveis pelo tempo perdido para tratamento;

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Criana com sintomas crnicos de doena desconhecida, sem diagnstico, caracterizando a Sndrome de Munchausen por Procurao, provocada por envenenamento ou intoxicao crnica;

Sinais de negligncia ou outras formas de violncia. Crianas que ficam a maior parte do tempo sozinhas com um cuidador, que, para mant-las quietas, pode oferecer analgsicos, bebidas alcolicas ou outras substncias ou drogas.

Nestes casos, os exames laboratoriais e toxicolgicos do o diagnstico do agente causal, sendo sempre necessria a investigao da possibilidade de negligncia e ou de envenenamento intencional.

Quando ocorre a Sndrome de Munchausen por Procurao Queixas de doena recidivante, de diagnstico obscuro, que no responde aos tratamentos habituais; Discordncia entre os achados de exame fsico e as queixas dos responsveis; Incoerncia entre os sinais e sintomas relatados com os exames laboratoriais; Sinais e sintomas que so percebidos sempre pela mesma pessoa, que demonstra preocupao exagerada frente gravidade dos possveis sintomas, ou mesmo certo prazer em relat-los, mesmo que repetidas vezes; Insatisfao quanto aos tratamentos oferecidos, com insistncia quanto gravidade do caso e a necessidade de novas investigaes; Limitao de vrias atividades de lazer da criana ou adolescente, com a desculpa de proteg-los do agravamento da doena; Comportamento conformado ou at mesmo aptico da criana ou adolescente frente s investigaes e limitaes impostas, assumindo o papel de doente incurvel e em risco de vida constante.

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4.3 Negligncia A negligncia e a omisso de cuidados mais comum em crianas, mas tambm pode ocorrer na adolescncia e caracteriza-se: a) pelo descaso com o bem estar e segurana da criana, com a afetividade, a educao ou a deteco de atrasos de desenvolvimento sem causa orgnica aparente so indcios de que se deve realizar uma investigao detalhada da situao familiar. b) pela recusa dos pais em aceitar as orientaes do calendrio vacinal, tratamentos medicamentosos, orientao educacional e preventiva,

Os profissionais devem ficar atentos para as internaes freqentes, seja por doenas agudas ou crnicas e que evoluem de forma diferente da esperada para a doena, seja por enfermidades ou acidentes que poderiam ser evitados.

Indicativos de Negligncia - omisso de Cuidados a) Comportamentos dos pais/responsveis Descaso com a higiene e o aspecto pessoal da criana; Descuido na guarda, no preparo ou na oferta dos alimentos criana; Ausncia de acompanhamento ou preocupao dos responsveis com o rendimento escolar; Culpabilizao da criana e adolescente ou ainda da unidade educacional quanto s dificuldades apresentadas por ela; Descuido com a segurana da criana e ausncia de medidas na preveno de acidentes, Descaso no acompanhamento e seguimento do calendrio vacinal, de higiene e nutrio; Demora inexplicvel na procura de recursos mdicos frente a sinais de doena, no seguimento de recomendaes ou escolha por tratamentos inadequados para a criana e o adolescente; Falta ou acompanhamento irregular dos tratamentos medicamentosos ou de habilitao ou reabilitao da doena crnica ou da deficincia; Falta de proteo ou defesa contra acidentes e/ou violncia praticada por outros;

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Ausncia de preocupao na escolha ou com a segurana dos locais onde a criana e/ou o adolescente deixado ou com os escolhidos como seus cuidadores terceirizao do cuidado.

b) Sinais de ausncia de cuidados que podem ser identificados na criana Doenas parasitrias ou infecciosas freqentes; Leses de pele frequentes ou dermatite de fraldas de repetio (sem tentativas eficientes de tratamento); Cries dentrias (sem procura ou persistncia no tratamento); Dficits de crescimento e desenvolvimento sem problema de sade que os justifiquem; Desnutrio sem doena bsica aparente; Obesidade por descuido ou imposio nutricional; Uso de roupas inadequadas idade, sexo, clima ou condio social; Atraso no desenvolvimento psicomotor e ou relacional; Faltas freqentes unidade de educao infantil, ensino fundamental e mdio; Dificuldade de aprendizagem, sem demonstrao de apreenso dos responsveis em encontrar causa e/ou solues; Atraso na escolaridade, por no procura ou por fracasso; Problemas de adaptao social.

Adolescentes internados que no recebem visitas ou que os familiares no esto presentes na alta tambm podem ser sinalizadores de situaes de negligncia ou outras violncias. Enquadram-se na negligncia emocional todos os sinais apresentados acima e tambm os que apontam para a despreocupao dos responsveis com o desenvolvimento, o bem-estar e a segurana da criana ou do adolescente, especialmente aqueles que esto internados e no recebem visitas ou que os familiares no esto presentes na alta.

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4.4 Violncia Sexual Apresenta sinais e sintomas fsicos e psquicos. Em geral, o ato sexual com penetrao acontece depois de algum tempo de seduo do adulto em relao vtima.

Existem dificuldades para se firmar este diagnstico em crianas e adolescentes, visto estarem merc do autor de violncia e dele dependerem fsica e psiquicamente.

Sinais indiretos de erotizao precoce a falta de preocupao dos pais com a exposio da criana s intimidades do

casal; a exposio a atitudes de exibicionismo, como falas inadequadas idade sobre

atitudes sexuais pessoais e de outros; imagens ou outros materiais erticos ou pornogrficos; incentivo ao desenvolvimento precoce sexual, atravs de vestimentas que

expem o corpo, brinquedos ou jogos que objetivam aguar a curiosidade sexual, dentre outros.
Obs: importante considerar tambm as alteraes comportamentais comuns a todas as formas de violncia mencionadas no quadro 2, no incio deste captulo

Sinais indiretos mais freqentes de violncia sexual em crianas e adolescentes Atitudes sexuais imprprias para a idade; Demonstrao de conhecimento sobre atividades sexuais superiores sua fase de desenvolvimento, atravs de falas, gestos ou atitudes; Masturbao freqente e compulsiva, independente do ambiente em que se encontre; Tentativas freqentes de desvio para brincadeiras que possibilitem intimidades, a manipulao genital, ou ainda que reproduzem as atitudes do abusador para com ela; Infeces urinrias de repetio.

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Para o profissional de sade, apesar de, na maioria das vezes, no existir evidncias fsicas diretas da violncia sexual, alguns sinais so relevantes:

Sinais da violncia sexual em crianas e adolescentes Edema ou leses em rea genital, sem outras doenas que os justifiquem, como infeces ou traumas acidentais evidenciveis; Leses de palato ou de dentes anteriores, decorrentes de sexo oral; Sangramento vaginal em pr-pberes, excluindo a introduo pela criana de corpo estranho; Sangramento, fissuras ou cicatrizes anais, dilatao ou flacidez de esfncter anal sem presena de doena que o justifique, como constipao intestinal grave e crnica; Rompimento himenal; Doenas sexualmente transmissveis; Gravidez; Aborto.

Crianas e adolescentes sofrendo violncia sexual podem apresentar queixas vagas que, primeira vista, no levam o profissional a suspeitar esta situao. Por isso, cabe aqui mais uma vez o alerta para os sinais e sintomas apresentados no quadro 2 como possveis manifestaes tambm de abuso sexual. Os cuidados profilticos e o tratamento para os casos de violncia sexual encontram-se no captulo 5 deste documento. importante ressaltar que os sinais e sintomas apresentados por crianas e adolescentes tratados nesse captulo devem ser observados no somente nos servios de sade, mas tambm em outros espaos do territrio (comunidade, lar, escola, etc). Sua identificao , portanto, uma responsabilidade de instituies e profissionais que lidam com esse grupo populacional. Como conseqncias provveis no desenvolvimento das relaes afetivo sexuais de crianas e adolescentes que sofreram violncia sexual possvel identificar: Distrbios ou impossibilidade de assumir uma vida sexual adulta saudvel: ausncia de desejo sexual, anorgasmia, frigidez, impotncia, ejaculao precoce;

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Dificuldades

no

desenvolvimento

sexual:

tendncias

para

assexualidade ou hipersexualidade; Desvio do comportamento sexual: promiscuidade, perverses,

fetichismo, exibicionismo, voyeurismo, parafilias pedofilia.

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5. Linha de Cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncia
A linha de cuidado uma estratgia para a ao, um caminho para o alcance da ateno integral ou a integralidade da ateno, um dos princpios do Sistema nico de Sade (SUS), que proporciona a produo do cuidado desde a ateno primria at o mais complexo nvel de ateno, exigindo ainda a interao com os demais sistemas de garantia de direitos, proteo e defesa de crianas e adolescentes. O cuidado uma expresso plural que no significa o cuidar de si mesmo, mas o cuidado do outro sem inteno ou pretenso. Representa uma atitude de ocupao, preocupao e responsabilizao de envolvimento afetivo com o outro (Boff, 1999). Em geral, o cuidado no contexto da sade deve estar relacionado a uma prtica humanizada e integral, articulada com um conjunto de princpios e estratgias que norteiam, ou devem nortear, a relao entre o paciente e o profissional de sade (Ayres, 2004). A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) coloca em evidncia a dimenso do cuidado a partir da compreenso do acolhimento como um ato de aceitao, credibilidade e aproximao, ou seja, uma forma de fazer com que o outro se sinta pertencido. Mais que uma atitude de solidariedade, uma atitude de incluso. A organizao da ateno integral sade da criana e do adolescente em linha de cuidado coloca-se como uma estratgia para a orientao de gestores e profisssionais de sade dos trs nveis da ateno, visando garantia da continuidade do atendimento e articulao s vrias aes das redes de sade com as de proteo social no territrio. A ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situaes de violncia em linha de cuidado fortalece a responsabilizao dos servios numa cadeia de produo do cuidado em sade e da proteo social no territrio. O sucesso da estratgia depende de que todos os recursos disponveis estejam integrados por fluxos, capazes de garantir o acesso seguro s tecnologias necessrias ateno, a partir de uma linha de produo de cuidado orientada pela ateno primria sade e gesto do servio que possibilitem a continuidade do cuidado que considerem: os componentes educacionais e de comunicao, a elaborao da programao da ateno, o desenho dos pontos de atendimento, o contrato de gesto e a regulao, monitorados e acompanhados pelo sistema de governana; e o uso de instrumentos
Cuidar mais que um ato; uma atitude que abrange mais que um momento de ateno, de zelo e desvelo. Representa uma atitude de ocupao, preocupao, responsabilizao e de envolvimento afetivo com o outro (Boff, 1999).

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tecnolgicos de gesto da clnica, validados por experincias e pesquisas, como meios potentes para reduzir a fragmentao dos servios e superar a lgica de organizao da assistncia centrada no saber mdico.

A implantao da Linha de Cuidado (LC) na temtica da violncia permite: a) organizar e articular os recursos nos diferentes servios e nveis de ateno para garantir o acesso, o cuidado e a proteo; b) estabelecer o Percurso da Ateno a partir das situaes de vulnerabilidades e dos riscos para a violncia, organizando o fluxo de acordo com as demandas; c) definir as funes e responsabilidades e competncias de cada servio de ateno na produo do cuidado e na proteo social; d) estabelecer normas e protocolos em todos os nveis de ateno; e) promover a capacitao dos profissionais da rede de cuidados e proteo social. f) desenvolver aes de educao permanente que favoream habilidades e competncias para a ateno integral a crianas e adolescentes em situao de violncia.

O diagrama 1 ilustra um passo a passo da linha de cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncia, que compreende as seguintes dimenses: acolhimento, atendimento, notificao e

seguimento para a rede de cuidados e proteo social, propostas neste documento.

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DIAGRAMA 1

Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncia

Acolhimento
Atendimento Notificao
-Preencher a ficha de notificao; - Encaminhar a ficha ao Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA), da Secretaria Municipal de Sade (SMS) - Comunicar o caso ao Conselho Tutelar (CT), da forma mais gil possvel (telefone ou pessoalmente ou com uma via da ficha de notificao); - Anexar cpia da ficha ao pronturio/boletim do paciente. Realizar consulta clnica: anamnese, exame fsico e planejamento da conduta para cada caso.

Seguimento do caso na rede de cuidado proteo social

Receber crianas, adolescentes e famlias de forma emptica e respeitosa, por qualquer membro da equipe; - Acompanhar o caso e proceder aos encaminhamentos necessrios, desde a sua entrada no setor sade at o seguimento para a rede de cuidados e proteo social; - Adotar atitudes positivas e de proteo criana ou ao adolescente; - Atuar de forma conjunta com toda a equipe. Violncia psicolgica - Avaliao psicolgica; Acompanhamento teraputico, de acordo com cada caso; - Acompanhamento pela Ateno Primria/ Equipes Sade da Famlia; CAPS1; ou na rede de proteo CRAS3; CREAS4/Escolas, etc.

Violncia fsica, sexual ou negligncia/abandono - Tratamento e profilaxia; - Avaliao psicolgica; Acompanhamento teraputico, de acordo com cada caso; -Acompanhamento pela Ateno Primria/ Equipes Sade da Famlia; CAPS1 ou CAPSi2; ou pela rede de proteo CRAS3; CREAS4/Escolas, ou outros complementares.

- Acompanhar a criana ou adolescente e sua famlia at a alta, com planejamento individualizado para cada caso; - Acionar a rede de cuidados e proteo social, existente no territrio, de acordo com a necessidade de cuidados e de proteo, tanto na prpria rede de sade (Ateno Primria/ Equipes de Sade da Famlia, Hospitais, Unidades de Urgncias, e CAPS1 ou CAPSI2), quanto na rede de proteo social e defesa (CRAS3, CREAS4, Escolas, Ministrio Pblico, Conselho Tutelar e as Varas da Infncia e Adolescncia, entre outros).

Caps: Centros de Ateno Psicossocial; 2Capsi: Centro de Ateno Psicossocial infantil; 3CRAS: Centro de Referncia de Assistncia Social; 4CREAS: Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social; CT: Conselho Tutelar.

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Diagrama 2 Linha de Cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncia nos nveis da ateno sade
A linha de cuidado tem seu incio a partir do primeiro contato, independente do nvel de ateno.

Ateno Primria Unidade Bsica de Sade/ Equipes de Sade da Famlia Agente Comunitrio de Sade

Mdia e Alta complexidade: Hospitais; Urgncia e Emergncia; CTA; CAPS, CAPSi; CAPSad

Promove o acolhimento em todas as dimenses do cuidado Realiza o atendimento (diagnstico, tratamento e cuidados) com recursos disponveis. Registra a notificao do caso de suspeita ou confirmao, mediante o preenchimento da ficha de notificao e imediata comunicao do caso ao Conselho Tutelar ou autoridade competente.

Rede intersetorial Conselho Tutelar CRAS CREAS Escolas e outros servios Ministrio Pblico Varas da Infncia e Juventude Delegacias Especializadas IML ONGs

Os servios da rede de sade devem esgotar todos os recursos para oferecer os cuidados em todas as suas dimenses: acolhimento, atendimento, notificao e seguimento para a rede.

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5.1. Acolhimento
O primeiro passo para o cuidado de crianas e adolescentes em situao de violncia o acolhimento, atentando para o fato de que estes podero se encontrar com grande ansiedade e medo ou, especialmente, nos casos crnicos, desamparados e sofrendo. O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica que no pressupe hora nem a especificidade de um profissional para faz-lo. Implica compartilhamento de saberes, angstias e criatividade nos modos de fazer, e quando o profissional toma para si a responsabilidade de abrigar e aconchegar a criana e o adolescente em suas demandas, com responsabilidade e resolutividade, de acordo com cada situao (Brasil, 2006b). Portanto, o acolhimento na porta de entrada s ganha sentido se for entendido como uma linha de cuidado, como uma ao contnua em todos os locais e momentos do processo de produo de sade, diferenciando-se da tradicional triagem.

Colocar em prtica a ao do acolhimento requer uma atitude de mudana no fazer em sade, que pressupe a escuta e a produo de vnculos como ao teraputica; adequao nas formas de organizao dos servios de sade, o uso ou no de saberes e afetos, para a melhoria da qualidade das aes de sade; a humanizao das relaes em servio; a adequao da rea fsica e a compatibilizao entre a oferta e a demanda por aes de sade; a governabilidade das equipes locais, associados adoo de modelos de gesto vigentes na unidade de sade (Brasil, 2006b, p.20).

A qualidade do acolhimento, a escuta competente e afetiva, a amplitude das relaes estabelecidas pelos profissionais de sade com seus usurios, a facilidade do acesso s aes de sade oferecidas e as linhas de cuidado definidas pelos servios e suas equipes que possibilitam maior capacidade de identificao dos casos de violncia, mesmo aqueles mais difceis. O acolhimento facilita muito a abordagem com o paciente que se encontra num contexto de violncia. Muitas vezes, a criana ou o adolescente no se sente vontade para falar do que viveu na presena de familiares, at porque estes podem ser os prprios autores da violncia. A criao de um ambiente em que a criana e o adolescente e sua famlia se sintam seguros e confiantes,
Na rea da Sade, chama-se de ambincia o tratamento dado ao espao fsico entendido como espao social, profissional e de relao interpessoal, que proporciona a ateno acolhedora, resolutiva e humana (Brasil, 2006). Privacidade, individualidade, confortabilidade e subjetividade dos sujeitos so relevantes, bem como as ferramentas que facilitem o processo de trabalho, dentre elas a otimizao de recursos, atendimento humanizado, acolhedor e resolutivo.

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com oportunidade de expressar o que sentem e conversar sobre a situao de violncia na qual esto envolvidos, de grande valia. importante valorizar as informaes, da criana ou do adolescente, considerando que o relato espontneo de alta credibilidade, com sutileza na abordagem para evitar mais traumas ou revitimizaes. Quando possvel, sempre indicado solicitar ajuda da psicologia. Alm disso, desde os casos leves aos mais extremos, a criana ou o adolescente costuma ser colocado como partcipe ou causador do ato agressivo pelo autor de violncia e essa culpa pode bloquear sua revelao e aceitao do atendimento. A desculpabilizao um passo imprescindvel na conduo de situaes desse tipo.

importante lembrar que muito difcil para uma criana ou um adolescente contar a um adulto que est sofrendo ou que sofreu alguma violncia. H o temor de ameaa da violncia contra si e/ou aos membros de sua famlia, ou do medo de serem levadas para longe do lar.

importante evitar julgamentos e comentrios de alerta, indignao, censura ou acusao e confrontos. Na entrevista com os responsveis fundamental estabelecer uma relao emptica, deixando claro que o objetivo maior a proteo da criana ou do adolescente, mantendo sempre uma atitude de iseno e bom senso. A identificao de algum da famlia para acompanhar a criana ou o adolescente fundamental. Sempre que possvel, a avaliao da situao deve incluir o autor da violncia e/ou os outros responsveis do ncleo de convivncia da criana. Alm disso, importante lembrar que a violncia ocorre de forma sistmica na famlia, atingindo outros membros. Deste modo, o profissional de sade precisa desenvolver uma compreenso mais ampliada da situao de violncia que atinge a famlia e as suas possveis conseqncias fsicas e emocionais a muitos dos seus integrantes. Caso o profissional perceba que h risco de revitimizao ou considere que a prpria famlia representa um risco para a criana ou o adolescente, deve contatar imediatamente o Conselho Tutelar, a fim de comunicar a situao e receber orientaes para proteger a vtima. Como orientao geral, deve-se considerar que alguns consensos precisam ser respeitados desde o acolhimento, que representa a primeira etapa do atendimento. So consensos fundamentais: tica, privacidade, confidencialidade e sigilo, especialmente quando da confirmao da violncia sexual.

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tica a relao do profissional de sade com crianas e adolescentes pautada pelos princpios de respeito, autonomia e liberdade, conforme previsto no Estatuto da Criana e do Adolescente e pelo Cdigo de tica de diferentes categorias.

Privacidade em um espao de consulta/atendimento, adolescentes podem ser atendidos sozinhos, caso desejem, independente da idade, como forma de respeito sua autonomia e individualidade. Essas atitudes contribuem para o aumento da auto-estima e o fortalecimento da sua responsabilidade com a sua sade.

Confidencialidade e sigilo as informaes prestadas por adolescentes e crianas durante a consulta/atendimento devem ter o sigilo garantido. A quebra do sigilo deve ser feita sempre que houver risco de morte ou riscos relevantes, a exemplo de situaes como violncia sexual ou explorao sexual, risco ou tentativa de suicdio, risco ou tentativa de aborto, informaes sobre homicdio, dependncia de lcool e outras drogas, gravidez e outros.

Fonte: Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, rea Temtica do Programa Adolescente Saudvel, disponvel em http://sitesms.curitiba.pr.gov.br/saude/areastematicas/saude_adolescente

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5.2. Atendimento
O atendimento dos casos de violncia no deve ser uma ao solitria do profissional. , desde o princpio, uma ao multiprofissional, no prprio servio, e articulada com a rede de cuidado e proteo social detalhada no captulo 6 deste documento. A ateno integral sade de crianas e adolescentes em situao de violncia requer a sensibilizao de todos os profissionais do servio de sade. muito importante a realizao de atividades que favoream a reflexo coletiva sobre o problema da violncia, sobre as dificuldades que crianas, adolescentes e suas famlias enfrentam para compartilhar esse tipo de problema, sobre os direitos assegurados pelas leis brasileiras e o papel do setor sade em sua condio de coresponsvel na garantia desses direitos. O servio deve estabelecer um plano de atendimento, em linha de cuidado, que pressupe o correto preenchimento do pronturio da criana ou do adolescente em situao de violncia. Deve-se anotar sempre tudo o que for dito durante a consulta, deixando claro quando expressar uma fala da criana, do adolescente, de sua famlia ou de outra pessoa. O preenchimento do pronturio precisa ser claro e, quando no informatizado, escrito com letra legvel, para que as informaes no se percam. O pronturio deve conter registro completo sobre: dados de exame fsico, dados individuais e familiares, medicao, solicitao de exames, procedimentos adotados, providncias tomadas e encaminhamentos. O comportamento da criana, do adolescente e sua famlia tambm deve ser registrado, pois isso pode indicar como estavam se sentindo durante o atendimento. Os servios devem estar equipados com instrues, telefones de emergncia e recursos aos quais os responsveis possam recorrer. Estas informaes devem estar ao alcance de todos. Um elemento que qualifica o atendimento e ajuda a superar os obstculos do dia-a-dia da prtica o engajamento de todos os profissionais dos servios, ou seja, desde os que esto na recepo at os que atendem e acompanham a famlia, incluindo os gestores das unidades.
Proteger a identidade da criana, do adolescente e sua famlia um compromisso tico profissional. As informaes referentes criana ou ao adolescente s devero ser socializadas com os profissionais da rede de cuidados e proteo social diretamente envolvidos com o caso.

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5.2.1 Atitude do profissional O profissional de sade desempenha um papel importante de cuidador ao identificar uma situao de violncia ou as condies que indicam que isto pode vir a acontecer. Ao avaliar os riscos, pode atuar no sentido de romper ou evitar dinmicas abusivas. A atitude e a ao do profissional diante desta criana e adolescente podem representar uma oportunidade nica de sua histria ganhar novos rumos. O profissional de sade, em muitas situaes, pode contribuir com a famlia na construo de uma nova maneira de cuidar dos filhos. Mas, tambm importante lembrar que o apoio psicolgico para os profissionais que atendem vtimas de violncia necessrio e recomendvel. A abertura e a honestidade ao lidar com os pais so os princpios bsicos nos atendimentos da criana, do adolescente e de sua famlia. Eles tm responsabilidades no cuidado com seus filhos e, na maioria das vezes, devero ser comunicados o mais breve possvel sobre informaes que lhes dizem respeito. Os profissionais devem explicar claramente que a famlia poder beneficiar-se de ajuda competente. Alm do mais, a famlia precisa acompanhar os desdobramentos das aes de cuidado e proteo. Podero ocorrer circunstncias em que no ser conveniente informar imediatamente aos pais sobre a suspeita, pelo risco de prejudicar as aes de proteo. Por exemplo, se uma violncia sexual for perpetrada por algum que reside com a vtima, a famlia poder pressionar para que a esta negue ou retire o que disse. Nestes casos, a criana ou o adolescente poder sofrer riscos ainda maiores. Nestas situaes, se a equipe decidir abordar os familiares, dever faz-lo de modo estratgico, por exemplo, entrando em contato com membros no autores de violncia, de preferncia com o consentimento ou indicaes da criana ou do adolescente. Caso os profissionais sintam o ambiente favorvel, a orientao educativa fundamental nas situaes de violncias. O(a) autor(a) da violncia tambm poder necessitar de ateno e ajuda, o que mais vivel se ele fizer parte da famlia. importante orientar os familiares, explicando, em linguagem apropriada, as graves conseqncias da violncia para o crescimento e o desenvolvimento saudvel da criana ou do adolescente e o seu importante papel na mudana dessa situao. Quando o autor da agresso no faz parte da famlia, em geral os profissionais de sade no tm acesso a ele, mas, ainda assim, vale pena alertar os pais ou responsveis para a importncia de fornecer uma forma de contato, especialmente se for uma pessoa cuja convivncia com a criana tiver chance de continuar a acontecer, como o caso de cuidadores informais e vizinhos. A abordagem a estas pessoas pode tambm ser feita pelo Conselho Tutelar, sendo

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necessrio que o profissional aponte, na notificao, a importncia da orientao a elas para o bom desfecho do caso e a preveno de violncias com outras vtimas. Uma situao peculiar diz respeito ao atendimento dos autores de violncia sexual. Em geral, necessitam serem cuidados por profissionais especializados em servios especficos, pela possibilidade da existncia de distrbios psiquitricos ou psicolgicos associados ao seu comportamento. Dessa forma, importante que os profissionais de sade que prestam o atendimento criana procurem identificar, em seu territrio de atuao, se existem servios especficos para onde estas pessoas possam ser encaminhadas. A equipe de sade nunca deve agir sozinha em caso de suspeita e confirmao de violncia, especialmente os Agentes Comunitrios de Sade, pela sua vinculao com os membros da comunidade. A rede de cuidados e proteo social no territrio deve sempre ser acionada, a fim de apoiar as medidas tomadas pelo profissional de sade na garantia de direitos e proteo da criana e do adolescente. Esta rede encontra-se melhor detalhada no captulo 6.

Atitudes positivas do profissional de sade - Garantir o direito individualidade e singularidade de cada famlia e de cada vtima; - Garantir o atendimento especfico da sade sem prejuzo das aes de proteo e vice- versa; - Estimular a criana ou o (a) adolescente e suas famlias a adotarem estratgias de proteo para enfrentarem as dificuldades geradas a partir do momento da publicizao da violncia; - Oferecer orientaes e suporte para que a criana ou adolescente possa compreender com mais clareza o processo que est vivendo; - Ouvir, atenta e exclusivamente, a criana ou adolescente. Evitar interrupes, para no fragmentar todo o processo de confiana adquirido. Se necessrio, primeiramente, conversar sobre assuntos diversos, podendo contar com o apoio de jogos, desenhos, livros e outros recursos ldicos; - Demonstrar segurana durante o atendimento, a fim de fortalecer a confiana; - Evitar que a ansiedade ou curiosidade do profissional leve-o a pressionar o paciente ou sua famlia para obter informaes. Procurar no perguntar diretamente os detalhes da violncia sofrida; - Permitir que a criana ou adolescente se expresse com suas prprias palavras, respeitando seu ritmo. Perguntas que obriguem a preciso de tempo devem ser sempre associadas a eventos comemorativos, como Natal, Pscoa, frias, aniversrios e outros; - Utilizar linguagem simples e clara para que a criana ou adolescente entenda o que est sendo dito. Utilize as mesmas palavras que a criana (para identificar as diferentes partes do corpo, por 55

exemplo). Se a criana perceber que o profissional reluta em empregar certas palavras, ela poder tambm relutar em us-las; - Confirmar com a criana ou adolescente se voc, como profissional, est, de fato, compreendendo o que ela est relatando; - Expressar apoio e solidariedade por meio do contato fsico com a criana/adolescente apenas se ela/ele assim o permitir. O contato fsico entre o profissional e a criana ou o adolescente pode fortalecer vnculos e, principalmente, transmitir segurana e quebrar ansiedade; - Explicar criana/adolescente o que ir acontecer em seguida, como a equipe ir proceder, ressaltando sempre que ela estar protegida; - Analisar, sempre em equipe, as solues possveis para as situaes de violncias suspeitas ou confirmadas. A tomada de deciso das medidas de proteo a serem adotadas a cada caso deve ser sempre em conjunto, apoiada em evidncias, aps prestar acolhimento e atendimento; - Refletir durante o processo do atendimento quando ser o melhor momento e a forma que o Conselho Tutelar deve ser comunicado e sempre informar a criana, o adolescente e/ou a famlia sobre o procedimento que ser feito.

So consideradas atitudes no recomendadas no atendimento: - Perguntar diretamente se um dos pais foi responsvel pelo ocorrido; - Insistir em confrontar informaes contraditrias; - Demonstrar sentimentos de desaprovao, raiva e indignao; - Assumir postura de policial ou detetive; - Tentar resolver o caso sozinho e fazer promessas que no podero ser cumpridas; - Desconsiderar os sentimentos da criana ou adolescente com frases do tipo isso no foi nada, no precisa chorar e trat-lo como um coitadinho(a).

Se na infncia a capacidade de verbalizar no est plenamente desenvolvida, exigindo um cuidado ainda mais sensvel da situao; na adolescncia, comportamentos e expresses prprios desta fase da vida (onde os conflitos e a emoo esto no auge) exigem recursos especficos do profissional. Por exemplo, pode haver mudanas repentinas no comportamento, cujas causas no so facilmente compreensveis ou previsveis; a racionalizao ou intelectualizao pode ser usada como mecanismo de defesa, servindo de proteo contra os perigos internos e externos; e o discurso tende a basear-se nos acontecimentos imediatos. Independente das especificidades do atendimento por faixa etria, o profissional de sade deve ter em mente que ele no tem o poder para resolver, de imediato, todos os problemas da 56

criana, do adolescente e de sua famlia. Criar vnculos com essa famlia e trabalhar a capacidade protetora dos familiares um trabalho que cabe individualmente a cada profissional envolvido e, ao mesmo tempo, o esforo da equipe como um todo. Muitas e diversas sero as demandas da famlia para que ela se fortalea e possa cuidar e proteger seus filhos. Assim, o trabalho de uma equipe multiprofissional pode conjugar diferentes conhecimentos, olhares e estratgias de trabalho.

5.2.2 Abordagem multiprofissional Diante da complexidade da abordagem dos casos de violncia contra crianas e adolescentes fundamental o cuidado multiprofissional com abordagens individuais, familiares e comunitrias. As equipes de Sade da Famlia, equipes de Sade Bucal, Agentes Comunitrios de Sade e de Controle de Endemias podem ser a estratgia orientadora e preferencial para o cuidado desses casos, quando possvel. Envolver a participao de profissionais da rea de sade mental, desde o princpio do processo de avaliao e tratamento, indispensvel, sob a forma de referncia direta ou quando presentes em Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) como apoio matricial s equipes de Sade da Famlia. A participao de profissionais com formaes diversas na abordagem dos casos de violncia contra crianas e adolescentes, como mdicos, dentistas, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e psiclogos, psiquiatras e psicanalistas podem ajudar a evidenciar as marcas e seqelas que no se encontram na pele ou nos rgos, mas que, muitas vezes, podem ser desastrosas. Desde o incio do atendimento h que se diagnosticar o nvel de gravidade da situao, determinado pela avaliao de vrios fatores, pois a ausncia de leso fsica no afasta a possibilidade de violncia. Principais fatores para avaliar a gravidade da suspeita ou confirmao da violncia contra crianas e adolescentes

1) Caractersticas da agresso: o tipo e a extenso da agresso constituem os primeiros parmetros a serem observados, no sendo estes to imediatamente conclusivos nos casos de violncia psicolgica e negligncia, mas determinante nos casos de violncia sexual grave. Os casos de violncia fsica com sinais de tortura e perversidade so tambm considerados graves, porm h que se ter em conta que o encontro de uma leso fsica leve no afasta a possibilidade de agresses anteriores crnicas, nem da coexistncia de outras formas de violncia.

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2) Estado geral da vtima: o estado fsico e emocional o segundo parmetro a ser investigado, tendo extremo valor na avaliao da durao e intensidade das agresses e suas repercusses, bem como se a violncia sofrida j deixou ou no seqelas perceptveis. 3) Perfil do autor da violncia: as suas caractersticas, seu perfil psicolgico, comportamento social e familiar, o histrico de violncia na infncia ou sua responsabilidade por outros tipos de violncia, alm da percepo da qualidade de vinculao que mantm com a vtima so fundamentais para evidenciar o risco que significa para a criana ou o adolescente permanecer sob sua dependncia ou guarda. O conhecimento destas situaes desencadeia e orienta as medidas legais de proteo. 4) Perfil da famlia: o quarto fator a ser avaliado a famlia, nuclear e expandida (irmos, avs, tios e outros parentes que convivem com a vtima). A anlise da postura dos familiares frente agresso e ao autor de violncia, assim como da qualidade das relaes que mantm com a criana e o adolescente vo definir se podem ou no atuar como protetores e evitar novas agresses e se garantem o tratamento e acompanhamento adequados da vtima (Pfeiffer, 2007).

importante lembrar que h outros equipamentos sociais e servios que no so gerenciados pelo setor sade, mas que podem dispor de profissionais capacitados para o atendimento de crianas e adolescentes em situaes de violncia, como o caso dos Centros de Referncia de Assistncia Social (CRAS), os Centros de Referncia Especializado de Assistncia Social (CREAS), alm de servios ligados s Secretarias de Justia, Direitos Humanos, entre outros, que esto referenciados no captulo seguinte da rede de cuidados e proteo social.

5.2.3. A consulta clnica

No atendimento dos servios de sade, importante elaborar protocolos para a ateno integral sade de crianas, adolescentes em situao de violncia, com perguntas que possam identificar a presena de conflitos familiares geradores de violncia contra seus membros e fora do mbito familiar. Independente do motivo que levou a criana ou o adolescente ao servio de sade, uma anamnese completa, incluindo a vida familiar, escolar e social deve ser conduzida. Nos adolescentes acrescentam-se as informaes sobre sexualidade e atividade laboral. adequado o registro das informaes com as exatas palavras da criana ou do adolescente e sua famlia, de preferncia em tempos distintos. Perguntas repetidas s cabem se forem esclarecedoras de dvidas. As normas ticas de atendimento do adolescente, mais especificamente, garantem a privacidade, a 58

confidencialidade da consulta e o respeito sua autonomia (Taquette et al, 2005). o conhecimento do contexto de vida do paciente e a oportunidade em ouvi-lo de forma confidencial que permitir ao profissional, aqui no papel de cuidador, identificar situaes de violncia vividas ou potenciais. O exame fsico criterioso e detalhado, registrado no pronturio ou em fichas de consultrio, tambm de fundamental importncia. aconselhvel que seja feito na presena do responsvel, ressalvadas as normas ticas de atendimento a adolescentes, visando no apenas investigao da situao atual, mas tambm a busca de sinais de violncia anterior e suas possveis sequelas, incluindo sempre o exame completo da regio genital e anal, tanto em meninos quanto em meninas, aps explic-los sobre os procedimentos que sero adotados e o porqu desses cuidados. Nos casos de grandes traumas ou estupro, h que se avaliar o benefcio da realizao dos procedimentos necessrios sob sedao, sendo totalmente contra-indicado o uso de conteno ou de qualquer medida de coero para a realizao de exame e tratamento, que poder ser interpretado pela criana ou pelo adolescente como nova vitimizao. A conduta a ser tomada sempre singularizada. Deve-se considerar a idade do paciente, a situao familiar, a proximidade do autor da agresso, a rede de apoio, o tipo de violncia suspeito ou confirmado e o risco de revitimizao ou mesmo de morte. Alguns exames laboratoriais podem ser necessrios para esclarecer dvidas sobre outras condies que possam ser causadoras de sinais e sintomas clnicos apresentados pela criana ou adolescente. Como exemplo, os hematomas, que podem decorrer de problemas de coagulao sangunea, e no de violncia fsica. Nesses casos, exames de sangue so teis para fazer o diagnstico diferencial. Outra situao a desnutrio, que pode ter causas orgnicas, e no decorrer de falta de alimentao por negligncia. O importante sempre descartar outras causas antes de afirmar que a criana ou o adolescente est sendo vtima de violncia. Na suspeita de uma situao de violncia fsica contra uma criana abaixo de dois anos, independentemente da queixa, indicada a realizao de radiografia de corpo inteiro, aps o exame fsico criterioso e detalhado, busca de sinais de fraturas, recentes ou antigas. Acima dessa idade ou desde que a criana possa informar com confiabilidade traumas anteriores, proceder-se- a radiografias especficas das regies ditas como atingidas. Alm disso, o envolvimento dos profissionais de sade mental importante, independentemente da idade da criana, mas especialmente naquelas abaixo de trs anos, uma vez que as crianas dessa idade tendem a no produzir uma recordao verbal de traumas ou violncias anteriores, contudo suas experincias podem ser reproduzidas em jogos ou fantasias (Curitiba, 2004; Adams et. al, 2007; Hornor, 2002).

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Para fins de processo legal, onde existam marcas da violncia fsica e, especialmente, na violncia sexual, necessrio que os pais faam o Boletim de Ocorrncia (BO) em Delegacia. No caso da ausncia dos pais ou se esses forem os suspeitos da agresso, o Conselho Tutelar local assume esta responsabilidade. A partir deste BO a criana ou adolescente dever ser encaminhado ao Instituto Mdico Legal (IML) para a realizao do exame de corpo de delito e a coleta de material nas situaes de violncia sexual. O ideal que se compatibilizem as condutas jurdicas exigidas e as da ateno sade, garantindo a proteo de criana ou adolescente, evitando assim a revitimizao. Existindo a suspeita, a equipe de sade deve sempre se preocupar com a segurana da criana e/ou adolescente, mesmo no decorrer da investigao. Algumas vezes necessria internao hospitalar, a fim de garantir a proteo da criana at o esclarecimento da situao. Existem algumas situaes que exigem a tomada de atitudes urgentes por parte dos profissionais, quando a vida de crianas e adolescentes esto em risco, a exemplo dos casos de violncia fsica grave ou negligncia de lactentes. No caso especfico da violncia sexual obrigatrio realizar os testes para DST/HIV e em adolescentes do sexo feminino deve-se fazer a contracepo de emergncia, dentre outras medidas descritas no item 5.3. A criana ou adolescente pode necessitar de internao tambm para tratamento das conseqncias diretas da violncia, tais como traumatismos cranianos ou estupro com leses graves de genitlia ou nus. Nestes casos, a equipe deve seguir os protocolos adequados ao quadro clnico e, em paralelo, tomar as providncias cabveis (avaliao da situao familiar) para que, na poca da alta hospitalar, o paciente seja encaminhado para seu lar ou residncia de familiares ou ainda para outros servios, onde os profissionais avaliam que estar em segurana. A abordagem clnica deve ser complementada por uma avaliao psicossocial realizada por psiclogos e assistentes sociais existentes no servio de sade ou na rede de cuidado e proteo social.

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5.3. Cuidados profilticos e tratamento para a violncia sexual

Para melhor qualificar a ateno integral sade de crianas e adolescentes vtimas de violncia sexual e promover os cuidados profilticos e tratamento para a violncia sexual de crianas e adolescentes de ambos os sexos, os profissionais de sade devem seguir as recomendaes do Ministrio da Sade, estabelecidas na Norma Tcnica de Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes, destacadas a seguir: Quadro 3: Avaliao de risco para os cuidados profilticos e de tratamento decorrentes da violncia sexual DST/no virais Riscos
Contato com smen ( anal vaginal), sangue e outros lquidos corporais Intolerncia gstrica Histrico alrgico. Escolha adequada do medicamento Dosagem a ser administrada de acordo com o peso

HIV/Aids
Contato com smen (vaginal e/ou anal) e oral com ejaculao (ver quadro 5).

HEPATITE B
Contato com smen (oral, anal e vaginal)

GRAVIDEZ
Contato com smen (aps a primeira menstruao e antes da menopausa)

Solicitar e aconselhar Avaliar o esquema vacinal da Escolha adequada do teste (antiHIV) vtima (3 doses) mtodo Escolha da associao do Avaliar a exposio Dosagem a ser administrada medicamento crnica/repetio da violncia Administrao (ideal at 72 h Dosagem a ser Realizar a Imunoprofilaxia ou 5 dias aps a violncia). administrada Interpretar os marcadores Intolerncia gstrica Administrao (ideal 24h at 72 h) ATENO: recomenda-se a consulta da Norma Tcnica na ntegra, disponvel no stio do Ministrio da Sade: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/norma_prevencao_atualizada.pdf

Cuidados

Orientaes importantes Para a identificao do agressor imprescindvel a coleta do material das roupas, dos plos pubianos, do contedo vaginal e endorcervical, oral ou anal. No esquecer que todo o material colhido deve ser identificado com o nome, a data e a hora que foi realizada a coleta e que no deve ser guardado em sacos plsticos, pois favorece a proliferao de bactrias. Para no mascarar as provas, o profissional deve evitar contato fsico direto com a vtima durante a coleta de material. Por isso, recomenda-se o uso de luvas durante o exame fsico e o procedimento de coleta.

O esquema de escolha para profilaxia das DST no virais em crianas inclui os mesmos medicamentos do esquema para adultos (penicilina benzatina + ceftriaxona + azitromicina) (Brasil, 2006c;2007). As apresentaes e doses recomendadas encontram-se no quadro 4. Para crianas e adolescentes acima de 45 kg, as dosagens dos medicamentos devem ser os mesmos que para adultos (Brasil, 2007). 61

Quadro 4: Profilaxia das DST no virais crianas e adolescentes com < 45 kg. Medicao Apresentao Via de administrao Posologia
Penicilina G benzatina Ceftriaxona Azitromicina Frasco-amp. Com 150.000UI, 300.000UI, 400.000UI 250mg (acompanha diluente de 2ml) 600mg/15ml ou 900mg/22,5ml IM IM VO 50 mil UI/kg (dose mxima: 2,4 milhes UI), dose nica Aplicar 125mg (1ml), dose nica 20mg/kg (dose mxima: 1g), dose nica

Observao: Caso opte pela prescrio com metronidazol, para a profilaxia de tricomonase, a dose recomendada para crianas 15mg/kg/dia (dose mxima: 2g), VO, divididos em trs tomadas, por 7 dias. A administrao profiltica do metronidazol e de suas alternativas pode ser postergada ou evitada em casos de intolerncia gastrintestinal conhecida ao medicamento. Tambm deve ser postergada nos casos em que houver profilaxia antirretroviral (Brasil, 2006c).

A profilaxia do HIV com antiretrovirais (ARV) deve ser considerada uma emergncia e iniciada imediatamente aps a violncia, preferencialmente nas primeiras 24 horas, e no mximo at 72 horas aps a ocorrncia. O esquema deve ser mantido sem interrupo por 4 semanas consecutivas. recomendada em todos os casos de penetrao vaginal e/ou anal, inclusive se o status sorolgico do agressor for desconhecido, de acordo com os critrios apresentados no quadro 5: Quadro 5: Critrios para recomendao de profilaxia ps-exposio sexual ao HIV
Recomendada Individualizar deciso Violncia sexual com penetrao vaginal e/ou anal desprotegida com ejaculao sofrida h menos de 72 horas Penetrao oral com ejaculao Penetrao oral sem ejaculao Uso de preservativo durante toda a agresso Agressor sabidamente HIV negativo Violncia sofrida h mais de 72 horas Abuso crnico pelo mesmo agressor

No recomendada

Os quadros 6 e 7 apresentam os medicamentos recomendados para profilaxia do HIV em crianas e adolescentes, respectivamente: Quadro 6: profilaxia da transmisso do HIV para crianas Via de Medicamento Apresentao Posologia administrao
ZIDOVUDINA (ZDV) Soluo oral 10mg/ml Cpsula 100mg Soluo oral 10mg/ml Comprimidos 150mg Oral 180mg/m2/dose, de 12/12h Dose mxima: 300mg/dose 4 mg/ kg dose 12/12h Dose mxima: 150 mg 12/12h > 12 anos: 150 mg 12/12h ou 300 mg em dose nica diria Crianas < 2 anos: 300 mg/m2 12/12h Crianas > 2anos: 230 mg/m2 12/12h Dose mxima: 200mg 12/12h Adolescentes: 400 mg-12/12 h

LAMIVUDINA (3TC)

Oral

LOPINAVIR/ RITONAVIR

Soluo oral 80mg/20mg/mL (LPV /r) Comprimidos: 200mg/50mg (LPV/r)

Oral

Observao: (1) Superfcie corporal (m2) = (Peso x 4) + 7 Peso + 90 (2) Peso em kg = 2 x idade + 8

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Quadro 7 profilaxia da transmisso do HIV para adolescentes* Via de 1 escolha Apresentao Posologia administrao
ZIDOVUDINA (AZT) + LAMIVUDINA (3TC) LOPINAVIR/ RITONAVIR (LPV/r) 300mg/150mg 200mg/50mg Oral Oral 01 comprimido a cada 12 horas (caf e jantar) 02 comprimidos a cada 12 horas (caf e jantar)

* Esse esquema pode ser utilizado na gestao.

Para saber sobre contra-indicaes ou recomendaes de outros esquemas, consultar o documento Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV-2008, que est disponvel na Biblioteca Virtual Violncia e Sade: http://bvsms.saude.gov.br. Em relao profilaxia de hepatite B ps-violncia sexual, as recomendaes do Ministrio da Sade so as apresentadas no quadro 8. Quadro 8: Recomendaes para profilaxia de hepatite B ps-violncia sexual
IGHAHB: Imunoglobulina Humana Anti -hepatite B * Vtimas de violncia que sofreram infeco pelo HBV esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-violncia sexual. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser administradas preferencialmente nas primeiras 48 horas aps o ocorrido no excedendo o perodo de 14 dias.

Situaes vacinal e sorolgica de criana e HBsAg reagente adolescente vtima de violncia

No-vacinado Com vacinao incompleta IGHAHB + iniciar Vacinao IGHAHB + completar vacinao Nenhuma medida Especfica IGHAHB + 1 dose da vacina contra hepatite B ou duas doses de IGHAHB com intervalo de 30 dias entre elas** Duas doses de IGHAHB com intervalo de 30 dias entre elas** Nenhuma medida especfica IGHAHB +1 dose da vacina contra hepatite

Agressor HBsAg no reagente

HBsAg desconhecido ou no testado

Iniciar vacinao* Completar vacinao*

Iniciar vacinao Completar vacinao

Previamente vacinado
Com resposta vacinal conhecida e adequada ( 10 mUI/mL) Sem resposta vacinal aps a 1 srie (3 doses) Nenhuma medida especfica Iniciar nova srie vacinao (3 doses) de Nenhuma medida Especfica Iniciar nova srie vacinao (3 doses)* de

Sem resposta vacinal aps 2 srie de vacina

Nenhuma medida especfica

Duas doses de IGHAHB com intervalo de 30 dias entre elas** Nenhuma medida especfica Fazer segunda srie de vacinao

Com resposta vacinal desconhecida: testar a vtima de violncia***

Se resposta vacinal Adequada Se resposta vacinal Inadequada Nenhuma medida especfica Fazer segunda srie de vacinao

**A administrao da IGHAHB em duas doses deve obedecer o intervalo de um ms entre elas. Esta opo deve ser indicada para aqueles que fizeram duas sries de trs doses da vacina, mas no apresentaram resposta adequada ou apresentarem alergia grave vacina. ***Marcadores de triagem sorolgica HbsAg e Anti-HBc Total Obs: Os indivduos em situao de violncia sexual tambm devem receber dose nica de IGHAHB, 0,06 ml/kg, IM, em extremidade diferente da vacina e se a dose da imunoglobulina ultrapassar 5 ml, deve-se dividir a aplicao em duas reas corporais diferentes.

Exames laboratoriais so fundamentais para auxiliar no diagnstico e investigao das DST/HIV/Hepatites. No entanto, o diagnstico final deve ser o resultado dos achados do exame clnico e ginecolgico, associados aos testes complementares. As instituies de referncia devem 63

oferecer suporte laboratorial para a execuo dos exames recomendados e de outros que, a critrio clnico, possam ser necessrios. A coleta imediata de sangue realizada no momento de admisso da vtima de violncia sexual necessria para estabelecer a eventual presena de DST, HIV ou hepatite prvias violncia sexual. Entretanto, tal coleta no deve retardar o incio da profilaxia. A realizao dos exames nos servios de emergncia deve ser feita aps aconselhamento e consentimento do responsvel nos casos de crianas. O acompanhamento laboratorial deve ser realizado de acordo com as recomendaes do quadro 9. Quadro 9: Acompanhamento laboratorial Admisso 2 Semanas 3 Meses
Sfilis (VDRL ou RPR) Anti-HIV* Hepatite B (HBsAg) Hepatite C (anti-HCV) Transaminases Hemograma
* Excepcionalmente, a avaliao sorolgica dever ser repetida com 12 meses: nos casos que envolvem agressores co-infectados pelo HIV/HCV e quando o indivduo tiver histria de imunossupresso. A testagem anti-HIV tambm deve ser recomendada para indivduos que apresentem quadro sugestivo de infeco aguda pelo HIV, independentemente do intervalo desde a exposio.

6 Meses

5.3.1. Preveno da gravidez em decorrncia da violncia sexual Uma das grandes conseqncias da violncia sexual a gravidez que se destaca pela complexidade das relaes psicolgicas e sociais que a determinam. Esta realidade ainda mais delicada quando as vtimas so adolescentes, pois trazem questes ticas e legais, que os servios e os profissionais de sade devem estar preparados para atuar frente a essas situaes. Dentre os aspectos que chamam a ateno o desejo e manifesto da adolescente de interromper ou no a gravidez. Neste caso a Lei Brasileira se posiciona favorvel ao aborto no artigo 128 do Cdigo Penal. 1) se no h outro meio de salvar a gestante; 2) se a gravidez resulta de estupro e o aborto precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal. Ainda, o Estatuto da Criana e do Adolescente, Lei 8.069/1990, determina o atendimento integral em sade como um direito fundamental, no obstante nos casos de violncia. Em casos onde haja posicionamentos conflitantes, onde a adolescente deseja a interrupo da gravidez e a famlia no deseja, e estes no estejam envolvidos na violncia sexual, deve ser buscada a via judicial, atravs do Conselho Tutelar ou Promotoria de Justia da Infncia e

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Juventude, que devero, atravs do devido processo legal, solucionar o impasse.Cabe ao Promotor de Justia da Infncia e Juventude postular, em juzo, os direitos da adolescente. Para o atendimento s solicitantes ao aborto legal devem ser seguidas as orientaes da Portaria 1508 de 2005, sobre o Procedimento de Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez: menores de 18 anos grvidas com direito ao aborto legal, devem ser acolhidas e esclarecidas sobre o seu direito escolha da opo do abortamento, sendo necessria a autorizao de responsveis ou tutores para a solicitao do procedimento; menores de 14 anos, necessitam adicionalmente de uma comunicao ao Conselho Tutelar e acompanhamento do processo, com solicitao de agilizao do mesmo. A anticoncepo de emergncia (AE) deve ser prescrita para todas as mulheres expostas gravidez, por meio de contato certo ou duvidoso com smen, independentemente do perodo do ciclo menstrual em que se encontrem. A AE hormonal o mtodo de eleio devido a seu baixo custo, tolerabilidade, eficcia e ausncia de contra-indicaes absolutas. As duas formas de oferecer a AE hormonal devem ser administradas o mais rpido possvel aps o contato sexual, com a primeira dose iniciada, no mximo, em 72h. A OMS evidenciou efeitos protetores at 5 dias aps a relao sexual desprotegida, embora com taxas de falhas maiores. O quadro 10 apresenta as duas formas de AE: Quadro 10: Anticoncepo de emergncia hormonal Primeira escolha: LEVONORGESTREL Apresentao: 0,75mg de levonorgestrel/comprimido Administrao: 2 comprimidos, via oral, dose nica OU 1 comprimido, via oral, a cada 12 horas Segunda escolha: MTODO DE YUZPE Apresentao: AHOC* com 50g de etinil-estradiol e 250 g de levonorgestrel/ comprimido - Administrao: 2 comprimidos, via oral, a cada 12 horas OU 4 comprimidos, via oral, dose nica Apresentao: AHOC* com 30g de etinil-estradiol e 150 g de levonorgestrel/ comprimido - Administrao: 4 comprimidos, via oral, a cada 12 horas OU 8 comprimidos, via oral, dose nica
*AHOC: anticonceptivos hormonais orais combinados.

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Para todos os casos, devem ser realizados o acompanhamento clnico e psicossocial da adolescente e, aps o abortamento, o seu acompanhamento pela UBS mais prxima de sua residncia ou qual est vinculada. Aps a alta hospitalar, encaminhar e, agendar, uma consulta para a continuidade da ateno integral. A sada do hospital deve ser autorizada somente com a companhia dos pais ou responsveis, na ausncia destes, notificar ao Conselho Tutelar, e na falta deste rgo, informar ou Promotoria Pblica, ou Vara da Infncia e Juventude, ou Delegacia da Criana e do Adolescente e outra autoridade policial existente.

importante no atendimento das situaes de abortamentos previstos em lei, em especial nos casos que envolvem crianas e adolescentes, que o sigilo profissional seja recomendado para toda a equipe de sade. A exposio desses casos prejudica, em muito, a relao de humanizao do atendimento em sade, fazendo com que a criana ou adolescente no tenha a sensao de proteo (Art. 154 do Cdigo Penal Brasileiro e no Art. 103 do Cdigo de tica Mdica).

De acordo com a Norma Tcnica de Ateno Humanizada ao Abortamento, embora exista o direito do mdico objeo de conscincia dentro dos limites legais, obrigao da instituio oferecer aos usurios e usurias do SUS todos os seus direitos, inclusive o da interrupo da gestao nos casos previstos na legislao brasileira. Qualquer forma de exposio ou negao do servio, a que tem direito, pode ser requerida e/ou requisitada luz da justia. Portanto, importante que gestores dos Estados, Municpios e do Distrito Federal e diretores clnicos estejam sensibilizados e mobilizados para a implementao destes servios nos hospitais pblicos do pas. Um servio que realize todas essas aes deve fazer parte da Rede de Cuidados e Proteo Social de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncia, descrita no captulo 6. No territrio, pode existir um ou mais servios qualificados para realizarem os cuidados profilticos e tratamentos de crianas e adolescentes que sofreram violncia sexual. A organizao desses servios de responsabilidade do gestor local da sade.

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5.4. Notificao
A notificao deve ser realizada como um instrumento importante de proteo e no de punio. um direito da criana, do adolescente e da famlia viver em um ambiente que promova o bem estar fsico, social e emocional livre de qualquer forma de violncia, opresso ou negligncia. No dia-a-dia de trabalho, o profissional de sade muitas vezes desconfia ou mesmo identifica que aquela criana ou adolescente est sofrendo violncias, seja na sua famlia, seja na comunidade onde vive. Esta situao pode deixar os profissionais com sentimento de impotncia e perplexos pelo medo ou pelo que a violncia promove, por isso temem identificar a situao, bem como comunicar ao Conselho Tutelar. Portanto, importante que esse conte com o apoio da equipe de sade da qual faz parte. Independente das condies scio-econmicas das famlias, quando houver negligncia ou violncia por parte dos pais ou responsveis necessrio realizar a notificao e a tomada de deciso a favor da proteo da criana ou do adolescente (Loch, 1996 AAP, 1995). O Conselho Tutelar e a rede de cuidados e proteo social acionada podem ajudar a famlia e proteger a criana. A notificao uma das dimenses da linha de cuidado, cabendo ao servio de sade, por meio da equipe, avaliar qual o melhor momento de registro na ficha de notificao, da responsabilizao pelo preenchimento2, bem como o seu encaminhamento ao Conselho Tutelar. Mesmo se a famlia no quiser ou no aceitar a notificao, o profissional de sade dever inform-la que ter de notificar o caso aos rgos competentes, amparado pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (artigos 13 e 245). Em casos de suspeita ou confirmao de violncia contra crianas e adolescentes, a notificao obrigatria e deve ser feita em trs vias, sem prejuzo de outras providncias legais (Portaria n 1.968/ GM/MS, de 25/10/ 2001). Para que os profissionais dos servios se sintam mais seguros quanto notificao, recomenda-se que busquem o apoio da Equipe de Sade da Famlia (ESF) e dos servios definidos pelo gestor como unidade de referncia para ateno integral s vtimas de violncia que integram a rede de cuidados e proteo social, de modo a tornar mais neutra as aes necessrias para a proteo da criana ou do adolescente.
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Art. 245. Deixar o mdico, professor ou responsvel por estabelecimento de ateno sade e de ensino fundamental, pr-escola ou creche, de comunicar autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmao de maus-tratos contra criana ou adolescente: Pena: multa de trs a vinte salrios de referncia, aplicandose o dobro em caso de reincidncia (Brasil, 1990).

Cabe coordenao do servio de sade definir o(s) reponsvel(eis) pela assinatura na ficha de notificao.

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A partir de 2006, o Ministrio da Sade, estruturou o Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA) no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), em dois componentes: (i) vigilncia de violncia domstica, sexual, e/ou outras violncias interpessoais e autoprovocadas, (VIVA - Contnuo), e (ii) vigilncia de violncias e acidentes em emergncias hospitalares (VIVA - Sentinela). A implementao do sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes, em seu componente do VIVA Contnuo responsabilidade da Secretaria Estadual de Sade (SES), em parceria com as Secretarias Municipais de Sade (SMS). O registro dos dados no mdulo do SINAN-Net atribuio da Vigilncia em Sade/Epidemiolgica. A sistematizao dos dados permite caracterizar os tipos e a natureza das violncias cometidas contra crianas e adolescentes, o perfil das vtimas e dos(as) provveis autores(as) de agresso. Essas informaes possibilitam que o Poder Pblico e as trs esferas de gesto do SUS, nos mbitos Federal, Estadual, Distrito Federal e Municipal, definam prioridades e estabeleam polticas pblicas de preveno da violncia e de promoo de sade e da cultura de paz, o que deve ser feito articulando-se os diversos integrantes da rede de cuidado e proteo s crianas e adolescentes, tanto intrasetorial como intersetorialmente.

Fluxo do registro da notificao e medidas de proteo - Preencher a Ficha de Notificao Individual/Investigao de Violncia Domstica, Sexual e/ou outras Violncias (VIVA-Contnuo), com o maior nmero de informaes possveis para a garantia dos direitos das crianas, adolescentes e suas famlias; - Preencher a Ficha em trs vias: . a ficha original deve ser encaminhada ao servio de Vigilncia em Sade/Epidemiolgica, da Secretaria de Sade do Municpio; . a segunda via deve ser encaminhada ao Conselho Tutelar e/ou autoridades competentes (Varas Vara da Infncia e Juventude, Ministrio Pblico); . a terceira via fica na Unidade de Sade que notificou o caso de violncia.

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5.5 - Seguimento e monitoramento do caso

Para dar continuidade ao acompanhamento da criana, do adolescente e de sua famlia, preciso que os servios de sade e profissionais devam estar capacitados para os cuidados clnicos e psicolgicos de crianas e adolescentes em situao de violncia, com protocolos e fluxos definidos, e rede de sade organizada nos trs nveis de ateno. A organizao do servio pressupe a existncia de fluxo interno de atendimento, as formas de encaminhamentos, os agendamentos de interconsultas, a freqncia dos retornos, a realizao e avaliao dos resultados de exames complementares, as reunies da equipe de sade e intersetorial para avaliar a evoluo e o prognstico clnico e social do caso, entre outras aes para as crianas/adolescentes/famlia, para garantir eficcia nas aes de proteo, de cuidados e de preveno. Durante todo o acompanhamento do caso, as discusses em equipe so fundamentais para: - avaliar a adeso da famlia aos diferentes profissionais; - analisar as necessidades especficas de cada caso e elaborar as estratgias indicadas; - favorecer a capacitao da equipe de sade para abordagens e intervenes; - favorecer as responsabilidades na diviso de tarefas entre os profissionais; - contribuir para o processo de anlise dos dados das entrevistas compartilhando impresses; - promover a articulao com profissionais de outros setores ou instituies engajados na defesa dos direitos da criana e do adolescente e planejar a alta do acompanhamento; - planejar a organizao de grupos de acolhimento e de orientao aos pais e responsveis, contribuindo para otimizar a ateno; - fortalecer os vnculos dos servios com as famlias, possibilitando que os retornos possam coincidir com outras atividades e aes programadas para as crianas, os adolescentes e suas famlias, evitando o abandono do tratamento e a descontinuidade dos cuidados. Nos municpios onde os servios de sade de mdia e alta complexidade esto organizados regionalmente, a Secretaria Municipal de Sade dever pactuar aes de co-responsabilizao, para evitar a descontinuidade da ateno. Nos casos de violncia sexual, algumas medidas podem ser implementadas na Ateno Primria, visando prover os cuidados necessrios para a proteo as DST, profilaxia HIV e preveno da gravidez, tais como: - Capacitar profissionais de sade para atuar como referncia dos cuidados profilticos e tratamentos de situaes de violncia sexual no municpio;

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- Estabelecer fluxos de forma regionalizada para os atendimentos relacionados interrupo de gravidez decorrentes de violncia sexual e situaes de abortamento; - Embora o atestado pericial no seja uma atribuio dos profissionais de sade, mas de peritos mdicos legistas, os profissionais da sade podem contribuir encaminhando Delegacia de Polcia (o Boletim de Ocorrncia pr-requisito para a realizao do exame de corpo de delito) ou at mesmo realizando o exame de corpo de delito, quando o servio dispuser do mdico capacitado para esse fim. No caso do municpio no contar com o IML e nem dispor de mdico que passou por capacitao, possvel adotar algumas alternativas tais como: (a) estabelecer parceria com a Secretaria de Segurana Pblica de municpio mais prximo que dispe de IML; (b) solicitar a presena de um legista para realizar os exames no servio de sade que prestou o atendimento, principalmente quando se tratar de crianas e adolescentes; ou ainda identificar mdicos no servio de sade, com o apoio do Ministrio Pblico e do Gestor da Sade local, para fazer cursos de percia habilitando-os para realizar o exame de corpo de delito no caso de violncia (c) estabelecer parceria com outros servios de sade, assistncia social, educao, Conselho Tutelar ou outras autoridades, bem como organizaes no-governamentais que atuam no municpio. Os boletins de atendimento aos casos de violncia contra crianas e adolescentes em servios de sade costumam ser requisitados nos processos judiciais. Estes se tornam peas chaves uma vez que a justia trabalha com indcios (provas circunstanciais). Assim, os profissionais que prestam atendimentos nestes postos devem ser ainda mais meticulosos em seus registros, para que no se percam detalhes que podem auxiliar futuramente a criana ou o adolescente.

Cabe destacar que a sade, por excelncia, um setor que favorece o primeiro contato com as vtimas de violncia, seja no territrio, por intermdio dos Agentes Comunitrios de Sade, ou pela busca do atendimento nos servios de sade. No entanto, a complexidade da violncia exige que os servios de sade, assistncia social, educao, segurana, defesa e proteo atuem de forma articulada e intersetorial, permitindo a flexibilidade e ampliao do fluxo do

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atendimento/seguimento, de forma a promover a ateno integral de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncia. funo do gestor local, pactuar e organizar o fluxo intersetorial do seguimento da criana, adolescente e suas famlias em situao de violncia, conforme descrito no item 6, deste documento. As informaes relativas ao fluxo da rede de cuidados e proteo social devem ser divulgadas e afixadas em locais pblicos de fcil acesso, servios de sade, assistncias social, escolas, shoppings, rodovirias, e outros locais de grande circulao. No caso de famlias em situao de violncia, essas informaes devero ser fornecidas por escrito, com endereos, horrio de atendimento, formas de acesso aos servios de referncia de sade e, se houver, rede de cuidados proteo social no territrio. Em situao em que a criana ou adolescente esteja desacompanhado, essas mesmas orientaes devem ser passadas ao Conselho Tutelar ou autoridades responsveis. Em todas as situaes o profissional de sade deve estabelecer previamente contato com o servio para o qual encaminhou a famlia, comunicando o encaminhamento do caso.

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6. Rede de Cuidado e de Proteo Social s Crianas e Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncia. O conceito de rede se transformou em uma alternativa
prtica de organizao, capaz de responder as demandas sociais no mundo contemporneo (Meirelles e Silva, 2007, p.141). As redes de ateno sade so organizaes que se concretizam por meio de um conjunto de servios de sade, vinculados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e integral a determinada populao, coordenada pela ateno primria sade (Mendes, 2009). A violncia, como um dos graves problemas de sade, exige um trabalho em rede, de forma articulada, baseado na solidariedade e cooperao entre organizaes que por meio da articulao poltica negociam e partilham recursos de acordo com os interesses e necessidades. A construo de Redes pressupe que as decises sejam adotadas de forma horizontal nos princpios de igualdade, democracia e solidariedade. Esse mtodo de trabalho permite a troca de informaes, a articulao institucional e at mesmo a formulao de polticas pblicas para a implementao de projetos comuns, que contribuem para a integralidade da ateno, defesa, proteo e garantia de direitos das crianas, dos adolescentes e suas famlias em situao de violncia (Meirelles e Silva, 2007, p.141). Rede uma articulao poltica entre pares que, para se estabelecer, exige: reconhecer (que o outro existe e importante); conhecer (o que o outro faz); colaborar (prestar ajuda quando necessrio); cooperar (compartilhar saberes, aes e poderes) e associar-se (compartilhar objetivos e projetos). Estas condies preliminares resultam,

respectivamente, em autonomia, vontade, dinamismo, multiliderana, informao, descentralizao e mltiplos nveis de operacionalizao (Oliveira, 2001).

As redes de ateno so formadas por um complexo de servios articulados, que realizam desde a ateno primria sade at os servios mais especializados, com o objetivo de garantir a integralidade do cuidado em um dado espao-populao

(http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/documento_redes_versao_01out2009.pdf). Para que uma articulao em rede se fortalea, essencial que os distintos atores das organizaes envolvidas se integrem no somente para trocar experincias, mas principalmente para enfrentar problemas concretos e comuns, cuja soluo no est ao alcance de um isoladamente. 72

Nesse sentido, fundamental que cada municpio organize e estruture a sua rede de sade articulada com as redes da assistncia social, da educao e com os sistemas de justia, segurana pblica, Ministrio Pblico, Defensoria Pblica, Conselho Tutelar e conselhos de direitos e a sociedade civil organizada existentes no territrio para fortalecer e/ou implementar a rede de cuidado e de proteo s crianas e adolescentes e suas famlias em situao de violncia

6.1 Rede Intrasetorial As especificidades do atendimento nos diferentes nveis da ateno em sade exigem dos profissionais habilidades e conhecimentos diferenciados para a abordagem de cada caso, levando em considerao o servio onde o profissional se encontra e os dispositivos da rede que lhe so oferecidos. A figura 1 ilustra um exemplo dessa articulao de rede intrasetorial do setor de sade, a partir da ateno primria, Unidades Bsica/Equipes da Sade da Famlia.

Figura 1: Exemplo de rede intrasetorial de sade dialogando com o setor de sade no territrio

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6.1.1 Servios da Ateno Primria Sade

A Ateno Primria Sade o primeiro nvel de ateno do sistema de sade. Constituise na porta de entrada preferencial do Sistema nico de Sade - SUS, onde se incluem os cuidados essenciais de promoo, proteo, reabilitao e manuteno da sade, preveno de agravos, diagnstico e tratamento dos problemas de sade mais comuns e relevantes da populao. Os princpios que orientam o desenvolvimento da ateno bsica/primria so os da universalidade, da acessibilidade, do primeiro contato com o sistema de sade, da adscrio da clientela, da coordenao do cuidado, do vnculo e da continuidade da ateno, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. As equipes da ateno primria/sade da famlia devem realizar o acolhimento; realizar aes educativas e preventivas, como a preveno do uso abusivo de lcool e outras drogas; garantir acesso a exames complementares; fornecer medicamentos bsicos; prestar o atendimento e orientar as mes / os cuidadores a respeito dos direitos sexuais de crianas e adolescentes, direitos reprodutivos de adolescentes, sade sexual e sade reprodutiva, acesso aos mtodos anticoncepcionais; acompanhar a evoluo de cada caso nas unidades de sade, nos domiclios ou ainda mediante o encaminhamento para unidades de ateno especializada e acompanhamento do cuidado; alm de promover aes de preveno da violncia e de promoo da cultura de paz junto famlia, na escola, na comunidade e em outros espaos sociais. Tais equipes possuem espao privilegiado para a identificao dos casos de violncia pelo grande leque de aes e pelo envolvimento dos profissionais com as aes de sade individual e coletiva desenvolvidas no territrio. Por estarem geograficamente muito prximos das famlias, os profissionais da ateno primria tm maior possibilidade de identificar sinais e sintomas de violncias em crianas e adolescentes, realizar o acolhimento, atendimento (diagnstico, tratamento e cuidados), notificar os casos e encaminhar para rede de cuidados e proteo social.

6.1.2 Servios de Ateno Especializada, Urgncia e Emergncia Em geral, os servios de sade de ateno especializada para atendimento criana e ao adolescente em situao de violncia esto vinculados a um estabelecimento de sade, pblico ou conveniado com a rede SUS (Hospital, Maternidade, Unidade de Urgncia e Emergncia e Servios/Unidade de Sade-referncia), podendo ainda ser prestado por ONG. Todos devem dispor de equipes multidisciplinares e sua composio varia de acordo com a capacidade instalada e o tipo de organizao dos servios. Em geral, as equipes so compostas por mdicos (pediatras, ginecologistas, psiquiatras), enfermeiros, psiclogos e assistentes sociais, mas pode 74

haver tambm odontlogos, nutricionistas, pedagogo, fonoaudilogo, fisioterapeutas, advogados, dentre outras categorias profissionais. Em situaes em que esses servios se constituem como porta de entrada, ou primeiro contato, de sua responsabilidade prestar a ateno integral conforme protocolos e fluxos estabelecidos, em linha de cuidado, nas dimenses do acolhimento, atendimento (diagnstico, tratamento e cuidados) e notificao e seguimento para a rede de cuidados e proteo social constitudos no territrio. O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU - 192) e as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) integram a rede de ateno especializada no territrio para os casos de violncia de maior gravidade, a exemplo da violncia sexual, tentativas de suicdio e agresso fsica.

6.1.3. Servios de Sade Mental O suporte no mbito da sade mental s crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncia pode ser um importante fator de cuidado e proteo, tanto no que diz respeito ao fortalecimento dos indivduos e dos grupos familiares para o rompimento da cadeia da violncia, quanto para o acompanhamento de possveis seqelas psquicas e emocionais resultantes das situaes a que esto expostas. Sabemos que muitos fatores psicossociais esto presentes e compem os diferentes tipos de violncia, seja pelo uso abusivo de lcool e outras drogas, seja pela presena de algum tipo de transtorno mental, como a depresso (que pode ocasionar situaes de negligncia e abandono), seja pelos contextos de vulnerabilidade a que os grupos familiares esto submetidos. Nesse aspecto, possvel que a ateno sade mental deva se dar no somente s pessoas que sofreram algum tipo de violncia, mas tambm aos seus agressores. A rede de ateno psicossocial constituda por diversos dispositivos assistenciais que possibilitem a ateno psicossocial, segundo critrios populacionais e demandas locais dos municpios, entre outros. Para o atendimento de crianas e adolescentes e suas famlias em situao de violncia, bem como os/as agressores destacam-se: a) Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) - so servios extra-hospitalares, de ateno diria, de base comunitria e que possuem equipe multiprofissional. Os CAPS tm papel estratgico no que se refere regulao da porta de entrada da rede assistencial de sade mental e devem ser lugares de referncia e tratamento para pessoas que sofrem com transtornos mentais e/ou que apresentam problemas devido ao uso abusivo de lcool e outras drogas, promovendo a insero

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social de seus usurios atravs de aes intersetoriais e oferecendo ateno sade mental na rede bsica de sade. b) Centro de Ateno Psicossocial infanto-juvenil (CAPSi) um servio de ateno diria destinado ao atendimento de crianas e adolescentes com transtornos mentais graves. Esto includos nessa categoria os portadores de autismo, psicoses, neuroses graves, usurios de lcool e outras drogas e todos aqueles que, por sua condio psquica, esto impossibilitados de manter ou estabelecer laos sociais. Os CAPS e CAPSi acompanham indiretamente casos de violncia, quando esta situao subjacente e no o motivo que desencadeou o atendimento e devem ser articuladas com os servios da ateno primria e os servios de referncia para violncias. A inexistncia desses servios requer a pactuao dos gestores com os servios especializados de outros municpios vizinhos. c) Centro de Ateno Psicossocial para Usurios e lcool e outras drogas - CAPS ad devem oferecer atendimento dirio a pacientes que fazem um uso prejudicial de lcool e outras drogas, permitindo o planejamento teraputico dentro de uma perspectiva individualizada de evoluo contnua. Possibilita ainda intervenes precoces, limitando o estigma associado ao tratamento.

d) Sade Mental na Ateno Bsica O trabalho integrado entre as ESF e Sade Mental potencializa o cuidado e facilita uma abordagem integral, aumentando a qualidade de vida dos indivduos e comunidades. Tambm propicia um uso mais eficiente e efetivo dos recursos e pode aumentar as habilidades e a satisfao dos profissionais. O trabalho junto a ateno primria pode se dar de duas maneiras: apoio matricial s ESF atravs de uma equipe mnima de Sade Mental ou apoio pelos profissionais dos Ncleos de Apoio a Sade da Famlia (NASF).

6.1.4 Servios estratgicos de apoio gesto

Dentre os servios estratgicos de apoio gesto, destacam-se os: Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF): criados com o objetivo de ampliar a abrangncia das aes de ateno primria, mediante a assessoria e apoio Estratgia de Sade da Famlia (ESF) na rede de servios e no processo de territorializao e regionalizao. Dentre as atribuies dos NASF esto previstas as capacitaes de profissionais da sade, da assistncia social, da educao e demais profissionais afins, bem como das famlias, em relao aos cuidados diferenciados para crianas e adolescentes em 76

situao de violncia. As equipes dos NASF tm tambm um papel matricial s equipes da ESF, dando apoio tcnico e garantido suporte aos profissionais de sade (cuidado do cuidador). Destaca-se o papel do psiclogo e do assistente social dentro da equipe do NASF no cuidado integral s crianas e adolescentes em situao de violncia. Ncleos de Preveno das Violncias e Promoo da Sade: institudos pelo Ministrio da Sade (Portaria n 936, de 20 de maio de 2004) e implantados nos servios de Vigilncia em Sade/Vigilncia Epidemiolgica das Secretarias de Sade Estaduais, Municipais e do Distrito Federal; e em universidades federais e estaduais. Os Ncleos tm como objetivos principais: a) articular a gesto e as aes de preveno de violncias e promoo da sade e cultura de paz, mediante a definio de estratgias e intervenes intersetoriais; b) implantar e implementar o sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA), visando promover a qualidade da informao para o planejamento de das aes de enfretamento da violncia com as demais reas do setor sade (criana, adolescente, mulher, sade mental, urgncia/emergncias, etc) e com os demais setores e instituies de promoo de direitos, proteo e defesa; (c) qualificar e articular a rede de ateno integral s pessoas vivendo situaes de violncia e desenvolver aes de preveno e promoo da sade para segmentos populacionais mais vulnerveis; e d) capacitar os profissionais, movimentos sociais e conselhos de direito dentre outros para o trabalho de preveno da violncia em parceria com os plos de educao permanente.

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6.2. Rede Intersetorial

Alm dos servios de sade, existem outros servios no territrio que atendem crianas e adolescentes em situao de violncia, que devem estabelecer um fluxo referenciado, dialgico e permanente de informaes com todos os servios disponveis no municpio e na ausncia desses recomenda-se buscarem interlocuo com servios de municpios vizinhos para fazer parte da rede de cuidados e proteo social. No espao do territrio o Sistema nico de Sade (SUS) dialoga com os sistemas de proteo, justia e direitos humanos, segurana pblica entre outras polticas a fim de planejarem, conjuntamente, as aes que melhor atendem as necessidades desse pblico. A seguir destacam-se alguns dos equipamentos que compem a rede intersetorial no territrio que atendem crianas e adolescentes. A figura 2 ilustra um exemplo de articulao de rede intersetorial.

6.2.1 Sistema nico da Assistncia Social (SUAS) O SUAS integra uma poltica pactuada nacionalmente, que prev uma organizao participativa e descentralizada da assistncia social, com aes e servios voltados para o fortalecimento da famlia, entre eles, dois so fundamentais para o cuidado e proteo social de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias:

a) Centros de Referncia da Assistncia Social (CRAS). uma unidade pblica da poltica de assistncia social, de base municipal, integrante do SUAS, localizado em reas com maiores ndices de vulnerabilidade e risco social, destinado prestao de servios e programas socioassistenciais de proteo social bsica s famlias e indivduos, e articulao destes servios no seu territrio de abrangncia, e uma atuao intersetorial na perspectiva de potencializar a proteo social. Algumas aes da proteo social bsica devem ser desenvolvidas necessariamente nos CRAS, como o Programa de Ateno Integral as Famlias (PAIF), entre outras aes.

b) Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social (CREAS) Constitui-se numa unidade pblica e estatal onde se ofertam servios especializados e continuados a famlias e indivduos nas diversas situaes de violao de direitos. Como unidade de referncia deve promover a integrao de esforos, recursos e meios para enfrentar a disperso dos servios e potencializar aes para os (as) usurios (as). O CREAS deve articular os servios de mdia complexidade e operar a referncia e a contra-referncia com a 78

rede de servios socioassistenciais da proteo social bsica e especial, com as demais polticas pblicas setoriais e demais rgos do Sistema de Garantia de Direitos.

6.2.2. Sistema de Justia e de Direitos Humanos So rgos que atuam na promoo de direitos, proteo e defesa de crianas e adolescentes: no mbito federal, o Conselho Nacional de Direitos da Criana e do Adolescente (CONANDA); e nos mbitos dos Estados, Municpios e do Distrito Federal, os Conselhos de Direitos de Crianas e Adolescentes. Estes rgos esto presentes na maioria das unidades da federao e desempenham papel importante na implementao dos direitos humanos, bem como na preveno de sua violao. Em alguns Estados existem varas criminais e delegacias especializadas em apurar crimes contra crianas e adolescentes, bem como Promotorias da Infncia e Juventude que atuam na proteo e garantia dos direitos da criana, adolescente e suas famlias. Os Conselhos Tutelares tambm fazem parte da rede de proteo e defesa dos direitos da criana e do adolescente e desempenham papel importante no cumprimento destes direitos (Arts, 131 e 136, ECA/90). O conselho tutelar um rgo permanente e autnomo, no jurisdicional, encarregado pela sociedade de zelar pelo cumprimento dos direitos da criana e do adolescente (art.131). Em 2000, foi criado o Plano Nacional de Enfrentamento da Violncia Sexual contra Crianas e Adolescentes, configurando-se como um instrumento de garantia e defesa de direitos da criana e do adolescente. Tem o objetivo de fortalecer e implementar um conjunto articulado de aes e metas fundamentais para assegurar a proteo integral criana e ao adolescente em situao ou risco de violncia sexual, resultado da articulao entre a sociedade civil e o poder pblico. A partir do seu eixo Defesa/Responsabilizao, no mbito da Justia da Infncia e Juventude, vem investindo em aes de humanizao para atendimento e acolhimento s vtimas. Posteriormente, o Programa Nacional de Enfrentamento da Violncia Sexual contra Crianas e Adolescentes/SNPDCA/SEDH-PR, criado em 2002, surgiu em resposta s demandas do Plano para o fomento de polticas pblicas formuladas nas diversas esferas de governo e de forma articulada entre as diversas reas responsveis pela garantia dos direitos fundamentais de crianas e adolescentes, tendo com estratgias: 1) atendimento direto populao, atravs do Disque 100 que recebe denncias de

violao de direitos humanos de crianas e adolescentes, alm de prestar orientaes sobre os servios e redes de atendimento e proteo nos Estados e Municpios. 79

2)

sistematizao e disseminao de prticas inovadoras de atendimento humanizado e

integrado em rede - servios dos sistemas de segurana e justia.

6.2.3. Sistemas de Ensino O sistema de ensino formado pela rede de educao federal, estadual, distrital e municipal complementada pelo sistema privado. So equipamentos desse sistema os Centros de Educao Infantil (creches e prescola), Escolas de Ensino fundamental e mdio e Instituies de Ensino Superior. Na Rede de Proteo Social, a comunidade escolar vem sendo chamada a contribuir com a identificao, notificao e encaminhamento de casos de violao de direitos de crianas e adolescentes por meio da legislao, tal como consta no Estatuto da Criana e do Adolescente - Lei n8069/90 - e na Lei de Diretrizes e Bases da Educao Lei n9394/96 em seu artigo 32, no qual se estabelece no inciso 5o que O currculo do ensino fundamental incluir, obrigatoriamente, contedo que trate dos direitos das crianas e dos adolescentes, tendo como diretriz a Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990, que institui o Estatuto da Criana e do Adolescente, observada a produo e distribuio de material didtico adequado. (Includo pela Lei n 11.525, de 2007).

6.2.4 Sistema nico de Segurana Pblica (SUSP) O SUSP foi criado para articular as aes federais, estaduais, e municipais, do Distrito Federal na rea da segurana pblica e da Justia Criminal, de forma a integr-los na prtica, sem interferir na autonomia dos rgos de segurana no mbito local. Os estados podem participar do SUSP por meio da assinatura de um protocolo de intenes entre governo do Estado e Ministrio da Justia. So alguns dos rgos que compem este sistema no territrio: Delegacia Especial de Proteo Criana e ao Adolescente, Delegacia de Atendimento Especializado Mulher, Delegacias de Polcia Civil e Militares, Guardas Municipais, Instituto Mdico Legal (IML).

6.2.5 Sociedade civil organizada A sociedade civil tambm tem um papel importante na promoo de direitos, defesa e proteo social de crianas e adolescentes e deve compor a rede intersetorial. So algumas das instituies e entidades: ONGs, Comisso de Direitos Humanos, Centros de pesquisa, Instituies religiosas, lideranas comunitrias, Associao de Moradores, Pastoral da Criana, entre outras. 80

Figura 2: Exemplo de rede intersetorial dialogando com a sade no territrio

81

6.3. Articulao entre as redes intrasetorial e intersetorial de cuidado e proteo social.

A estruturao da ateno integral criana, ao adolescente e suas famlias em rede um passo importante para assegurar o cuidado e a proteo social desse pblico. No se trata de um novo servio, mas uma concepo de trabalho que requer a articulao intrasetorial e intersetorial de forma complementar, que visa integrar polticas e aes governamentais e no-governamentais no mbito local. O processo de estruturao dessa rede no municpio deve considerar as caractersticas dos servios ofertados no territrio e as especificidades das polticas sociais (sade, educao, assistncia entres outras). Nesse sentido, a partir do setor de sade, propem-se alguns passos essenciais para a materializao da rede de cuidados e proteo social (intra ou inter), cujos passos no necessariamente seguem uma hierarquia, podendo acontecer de forma concomitante.
Passos

Capacitao permanente e formao continuada

Estruturao da Rede Intrasetorial e Intersetorial Passo a Passo 1.Mapear todos os servios governamentais e no governamentais que atuam no cuidado integral, na promoo de direitos, defesa e proteo social de crianas e adolescentes no territrio, inclusive servios de atendimento ao agressor, bem como os servios regionalizados, quando for o caso. 2. Identificar no municpio os servios que se constituem como porta de entrada para ateno integral a criana, adolescentes e suas famlias em situao de violncia; 3. Caracterizar os servios/instituies que promovem a ateno integral criana, ao adolescente e suas famlias em situao de violncia, (composio da equipe multiprofissinal; existncia de protocolos e fluxos de atendimento articulao rede (intra e intersetorial), tipo de atendimento prestado; endereo, telefones, e-mail, horrio de atendimento, entre outros). 4.Pactuar com os gestores locais (distritais, municipais e estaduais) que compem a rede de cuidado e proteo social de crianas e adolescentes e suas famlias em situao de violncia. 5. Formalizar em atos normativos (leis, decretos, portarias, planos de ao, protocolo de inteno, carta compromisso e outros) . 6. Construir alianas estratgicas com Conselhos Tutelares, de Direitos, associaes comunitrias; meios de comunicao; Ministrio Pblico, Segurana Pblica; poderes Legislativo e Judicirio, dentre outros. 7. Sensibilizar e capacitar os profissionais de sade dos trs nveis de ateno em linha de cuidado, nas dimenses do acolhimento, atendimento (diagnstico, tratamento e cuidados), notificao e seguimento do caso para a rede.

Mobilizao social e Advocacy

Diagnstico da situao

82

8. Articular com os servios de proteo e defesa de crianas e adolescentes para a incluso de contedo da ateno integral sade na formao continuada para profissionais e gestores. 9. Instituir grupo de gesto colegiada da Rede de cuidado e proteo social de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncia, para articular, mobilizar, planejar, acompanhar e avaliar as aes da Rede. 10. Planejar as aes de ateno integral sade da criana em situao de violncia em linha de cuidado, a partir do servio, para o percurso interno e externo 11. Elaborar protocolos de acolhimento e atendimento humanizados (abordando os aspectos tcnicos e ticos) para o servio de sade e para da rede complementar, definindo corresponsabilidades, reas de abrangncia, fluxos do atendimento, normativas especficas,podendo ser utilizados ou adaptados os protocolos existentes. 12. Adotar estratgias de acompanhamento e apoio tcnico e psicossocial s equipes de sade que atendem crianas e adolescentes envolvidos em situaes de violncia e estimular que a rede complementar tambm siga essas estratgias. 13.Implantar/implementar o sistema Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA). 14. Divulgar para sociedade os servios com endereo completo e os horrios de atendimento s crianas e adolescente em situao de violncia.

Planejamento e gesto

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7. Referncias
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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes: norma tcnica. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 68p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, 6). BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006a. 60 p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Acolhimento nas prticas de produo de sade. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade. 2006b. 42p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de controle de doenas sexualmente transmissveis - DST. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006c. 140 p. (Srie Manuais, n 68). BRASIL. Ministrio da Sade. Violncia faz mal sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 296 p. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 737, de 16 de maio de 2001. Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, Ministrio da Sade, Braslia, DF, 18 maio 2001. Seo 1, 64 p. BRASIL. Lei n 8.069 de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e d outras providncias. Presidncia da Repblica Federativa do Brasil (site), Braslia, DF, 1990. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8069.htm>. BUSS, P. M. Promoo da sade e qualidade de vida. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 5, n. 1, p. 163-177, 2000. CURITIBA. Secretaria Municipal de Sade. Relatrios da rede de proteo a crianas e adolescentes em situao de risco para a violncia. Curitiba, 2004. DURRANT, J. E. Castigos corporais: preponderncia, preditores e implicaes para o comportamento e desenvolvimento da criana. In: HART, S. N. (Org). O caminho para uma disciplina infantil construtiva: eliminando castigos corporais. So Paulo: Cortez, 2008. HORNOR, G. Child sexual abuse: psychosocial risk factors. Journal of Pediatric Health Care, v. 16, n. 4, p. 187-192, 2002. KRUG, E. G. et al (Ed.). Relatrio mundial sobre violncia e sade. Genebra: Organizao Mundial da Sade, 2002. LOPES NETO, A. A. Bullying: comportamento agressivo entre estudantes. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 81, n. 5, p. 164-172, nov. 2005. Suplemento. MEIRELLES, Z.V; SILVA, C.A. Redes de apoio sade da mulher adolescente/jovem vtima de violncia. In: Violncia contra a mulher adolescente/Jovem. Stella R.Taquete (org). Rio de Janeiro: EdUERJ, 2007. 208p.

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MENDES, E. V. Reviso bibliogrfica sobre redes de ateno sade. Braslia: Ministrio da Sade: [2009]. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/revisao_bibliografica_redes.pdf>. Acesso em: 12 abr. 2010. MINAYO, M. C. Conceitos, teorias e tipologias de violncias: a violncia faz mal sade. In: NJAINE, K. ; ASSIS, S. G. ; CONSTANTINO, P. (Org.). Impactos da violncia na sade. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2009. p. 21-42. OLIVEIRA, F. Redes: o desafio da democratizao dos saberes e poderes, limites e possibilidades. In: Seminrio Combate Violncia Contra a Mulher. 2001, Minas Gerais: Conselho Estadual da Mulher de MG, 2001. PESCE, R.; ASSIS, S. G.; AVANCI, J. Q. Agressividade em crianas: um olhar sobre comportamentos externalizantes e violncias na infncia. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008. PFEIFFER, L. Desvinculao me-beb e maus-tratos. In: GEDIEL, J. A. P. Violncia, paixo e discursos. So Paulo: gora, 2008. PFEIFFER, L. Normas do Programa HC-DEDICA. Curitiba: UFPR, 2007. SNCHEZ, A. I. ; BERTOLOZZI, M. R. Pode o conceito de vulnerabilidade apoiar a construo do conhecimento em sade coletiva? Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, mar/abr. 2007 SANDERSON, C. Abuso sexual em crianas: fortalecendo pais e professores para proteger crianas de abusos sexuais. So Paulo: M. Books, 2005. 344 p. SAPIENZA, G.; PEDROMNICO, M. R. M. Risco, Proteo e resilincia no desenvolvimento da criana e do adolescente. Psicologia em Estudo, Maring, PR, v. 10, n. 2, p. 209-216, maio/ago. 2005. TAQUETTE, S. R. et al. Conflitos ticos no atendimento sade de adolescentes. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 21, n. 6, p. 1717-1725, nov./dez. 2005.

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8. Anexos

1. Referncias de legislao 2. Ficha de notificao SINAN-Net

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ANEXO 1 Legislao Criana e Adolescentes

Constituio Federal de 1998. Art. 227. Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990, que dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e d outras providncias. Lei 8.242 12 de outubro de 1991 - Cria o Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente (Conanda) e d outras providncias. Decreto 1.196 de 14 de julho de 1994 - Dispe sobre a gesto e administrao do Fundo Nacional para a Criana e o Adolescente (FNCA), e d outras providncias. Lei n 10.764/2003, que altera a Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990, que dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e d outras providncias Lei n 11.829, de 25 de novembro de 2008. Altera a Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990 Estatuto da Criana e do Adolescente, para aprimorar o combate produo, venda e distribuio de pornografia infantil, bem como criminalizar a aquisio e a posse de tal material. Lei n 12.010 de 3 de agosto de 2009, que dispe sobre adoo; altera as Leis nos 8.069, de 13 de julho de 1990 - Estatuto da Criana e do Adolescente, 8.560, de 29 de dezembro de 1992; revoga dispositivos da Lei no 10.406, de 10 de janeiro de 2002 - Cdigo Civil, e da Consolidao das Leis do Trabalho - CLT, aprovada pelo Decreto-Lei no 5.452, de 1o de maio de 1943; e d outras providncias. Lei N 12.015, de 7 de agosto de 2009. e outras condutas relacionadas pedofilia na internet. Altera o Ttulo VI da Parte Especial do Decreto-Lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Cdigo Penal, e o art. 1o da Lei no 8.072, de 25 de julho de 1990, que dispe sobre os crimes hediondos, nos termos do inciso XLIII do art. 5o da Constituio Federal e revoga a Lei no 2.252, de 1o de julho de 1954, que trata de corrupo de menores. Lei n 4.053 de julho de 2008, que trata sobre a Sndrome da Alienao Parental. A SAP (Sndrome da Alienao Parental). Decreto n 99.710, de 21 de novembro de 1990. Promulga a Conveno sobre os Direitos da Criana. Decreto n 6.117, de 22 de maio de 2007. Aprova a Poltica Nacional sobre o lcool, dispe sobre as medidas para reduo do uso indevido de lcool e sua associao com a violncia e criminalidade, e d outras providncias Decreto n 5.099, de 3 de junho de 2004. Regulamenta a Lei no 10.778, de 24 de novembro de 2003, e institui os servios de referncia sentinela. Decreto n 6.286, de 5 de dezembro de 2007. Institui o Programa Sade na Escola - PSE, e d outras providncias.

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Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Lei N 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade - SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Portaria n 737, de 16 de maio de 2001.Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. Portaria n. 1.968/GM, de 25 de outubro de 2001. Dispe sobre a notificao, s autoridades competentes, de casos de suspeita ou de confirmao de maus-tratos contra crianas e adolescentes atendidos nas entidades do Sistema nico de Sade* publicada n D.O.U n 206 de 26/10/01. Seo 1 Pgina 86. Portaria n 936, de 18 de maio de 2004 MS. Dispe sobre a estruturao da Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade e a Implantao e Implementao de Ncleos de Preveno Violncia em Estados e Municpios Portaria n 1.608/GM, de 3 de agosto de 2004. Constitui Frum Nacional sobre Sade Mental de Crianas e Adolescentes. Portaria n 2.406/GM, de 5 de novembro de 2004. Institui servio de notificao compulsria de violncia contra a mulher, e aprova instrumento e fluxo para notificao. Portaria n 1.508, de 1 de setembro de 2005. Dispe sobre o Procedimento de Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez nos casos previstos em lei, no mbito do Sistema nico de Sade. D.O.U. de sexta-feira, 2/9/2005 Seo 1 p. 124-125. Portaria n 1.876 de 14 de agosto de 2006. Institui Diretrizes Nacionais para Preveno do Suicdio, a ser implantadas em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. Portaria n 687 MS/GM, de 30 de maro de 2006. Aprova a Poltica Nacional de Promoo da Sade. Portaria .n 648/GM, de 28 de maro de 2006, Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica. Portaria GM N 154, de 24 de janeiro 2008. Cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia - NASF.

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ANEXO 2

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