PESQUISA

O PROCESSO DE TRABALHO DE ENFERMAGEM: A CISO ENTRE PLANEJAMENTO EXECUO DO CUIDADO

THE NURSING WORK PROCESS: THE SEPARATION BETWEEN PLANNING ANO CARE OELIVERY EL PROCESO DE TRABAJO DE ENFERMERA: LA CISIN ENTRE PLANEAMIENTO EJECUCIN OEL CUIDADO Y

Marina Peduzzi1 Maria Luiza Anselmi2

RESUMO: Este artigo tem os objetivos de caracterizar o processo de trabalho do enfermeiro e do auxiliar de enfermagem e de an~lisar contradies existentes no trabalho de enfermagem. Toma como referencial terico os estudos do processo de trabalho em sade e em enfermagem e a teoria do agir comunicativo. Com base no mtodo qualitativo de pesquisa, o material emprico foi coletado atravs de entrevista semi-estruturada com enfermeiros, auxiliares de enfermagem e mdicos de uma mesma equipe de trabalho, em um hospital de ensino. A anlise foi realizada por meio da tcnica de impregnao e da identificao de ncleos temticos interpretados com base em categorias analticas do quadro terico. Os resultados mostram contradies tais como a ciso entre planejamento e execuo do cuidado e a ausncia de apropriao do saber de enfermagem por parte dos agentes que executam majoritariamente o cuidado. PALAVRAS-CHAVE: recursos humanos em enfermagem, qualidade da assistncia de enfermagem, processo de trabalho em enfermagem
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ABSTRACT: This article aims at characterizing nurse's and nursing assistant's work process, as well as at analyzing contradictions present in nursing work. Studies on the nursing and health work process, and the communicative action theory were used as its theoretical framework. Based on qualitative research methodology, the empirical material was collected by means of semi-structured interviews with nurses, nursing assistants and physicians on the same work team in a school hospital. Analysis was conducted through the impregnation technique and the identification of thematic units, which were interpreted on basis of analytical categories from the theoretical framework. Results showed contradictions such as the separation between planning and care delivery and the absence of appropriation of nursing knowledge by the agents who are in charge of delivering care. KEYWORDS: nursing human resources, nursing care quality, nursing work process

RESUMEN: Este artculo tiene los objetivos de caracterizar el proceso de trabajo dei enfermero y dei auxiliar de enfermera y de analizar contradicciones existentes en el trabajo de enfermera. Toma como referencial terico los estudios dei proceso de trabajo en salud y en enfermera y Ia teora dei actuar comunicativo. Con base en el mtodo cualitativo de investigacin, el material emprico se recogi a travs de entrevista semiestructurada con enfermeros, auxiliares de enfermera y mdicos de un mismo equipo de trabajo, en un hospital universitario. EI anlisis se realiz mediante Ia tcnica de impregnacin y de Ia identificacin de ncleos temticos interpretados con base a Ias categoras analticas dei cuadro terico. Los resultados muestran contradicciones, tales como Ia cisin entre planeamiento y ejecucin dei cuidado y Ia ausencia de una apropiacin dei saber de enfermera, por parte de los agentes que ejecutan mayoritariamente el cuidado. PALABRAS CLAVE: recursos humanos en enfermera, calidad de Ia asistencia de enfermeria, proceso de trabajo en enfermeria

Recebido em 14/01/2002 Aprovado em 26/08/2002

1 Professor Doutor. Departamento de Orientao Profissional da Escola de Enfermagem de So Paulo -USP. 2 Professor Associado. Departamento de Enfermagem Geral e Especializada, EERP-USP. 392 Rev. Bras. Enferm., Brasilia, v. 55, n. 4, p. 392-398, jul./ago. 2002

PEDUZZI, M.; ANSELMI, M. L. INTRODUO A institucionalizao da Enfermagem como profisso, a partir de meados do sculo XIX, ocorre caracterizada, desde o incio, dentre outros aspectos, pela diviso do trabalho que configura diversos agentes da enfermagem. Este processo vem acompanhado de outros dois aspectos marcantes na rea, quais sejam, a disciplina e a hierarquia. No Brasil, a diviso interna enfermagem, d origem s vrias modalidades de trabalho auxiliar (tcnico de enfermagem, auxiliar de enfermagem, atendente de enfermagem, outros), ficando para o enfermeiro as atividades' de ensino, superviso e admini$trao e para o pessoal auxiliar, a maioria das atividades de assistncia. Essa diversidade de agentes instala o corte representado pela diviso entre cuidado direto e cuidado indireto (MELO, 1986, SILVA, 1997, LIMA, 1998). No decorrer da institucionalizao da enfermagem ocorre, historicamente, a conformao de um saber tcnico especfico da rea. A primeira forma organizada do saber na enfermagem constituda pelas tcnicas de enfermagem, posteriormente pela sistematizao dos princpios cientficos que as fundamentam e mais recentemente pela busca da construo de teorias (ALMEIDA; ROCHA, 1986). Este saber tcnico guarda uma relao recproca com as aes de enfermagem e, em conjunto, no exerccio cotidiano do trabalho, constitui o cuidado de enfermagem como objeto de trabalho~ Conhecer mais profundamente a rea de enfermagem implica em compreender a prtica de seus mltiplos agentes e as articulaes existentes entre elas, bem como, a articulao da enfermagem com as demais prticas de sade. Entendemos que no h uma relao de externalidade entre as diversas prticas sociais, visto no configurarem, cada uma delas, trabalhos isolados e ndependentes, mas sim processos de trabalho conexos (DONNANGELO; PEREIRA, 1976, MENDES-GONALVES, 1992). Um dos aspectos importantes para a compreenso das prticas de enfermagem a anlise de sua fora de trabalho. Dados recentes do Conselho Federal de Enfermagem3 apontam um quadro no qual 81.845 (12,3%) dos trabalhadores de enfermagem so enfermeiros; 387.097 (58,3%) so auxiliares de enfermagem e 111.902 (16,8%) so atendentes, totalizando 663.073 trabalhadores na rea. Estudo desenvolvido pelo Ministrio da Sade (BRASIL,2001) mostra um quadro distinto no que se destaca ao contingente de trabalhadores de enfermagem atuando sem qualificao tcnica, estimado em aproximadamente 225.000 agentes. Segundo esse estudo, existem 70.933 (12,7%) de enfermeiros; 70.740 (12,6%) de tcnicos de enfermagem; 222.794 (39,7%) de auxiliares de enfermagem e 196.186 (35%) de trabalhadores com outras denominaes e sem o nvel bsico de profissionalizao em enfermagem. Ainda, importante assinalar que, desde meados dos anos 80, os estudos sobre fora de trabalho em sade, no Brasil, mostram uma tendncia de aumento da incorporao de auxiliares de enfermagem e enfermeros e um decrscimo na contratao de atendentes (MACHADO et ai., 1992). Considerando o quadro da fora de trabalho de enfermagem acima referido, desenvolveu-se uma pesquisa emprica sobre o processo de trabalho de enfermage~4, destacando os trabalhos do enfermeiro e do auxiliar de enfermagem por representarem, em conjunto, o maior contingente de trabalhadores da rea. OBJETIVOS -Caracterizar o processo de trabalho do enfermeiro e do auxiliar de enfermagem; -Analisar contradies existentes no trabalho de enfermagem REFERENCIAL TERICO

Com base nos estudos do processo de trabalho em sade, parte-se do pressuposto que os agentes constituem um dos elementos desse processo (MENDESGONALVES, 1992, 1994) e, portanto, devem ser apreendidos e compreendidos no interior das relaes recprocas entre objeto de trabalho, instrumentos e atividades, bem como no interior do processo de diviso do trabalho. O objeto de trabalho o aspecto especfico, recortado da realidade, sobre o qual incide a atividade do trabalho, no existe enquanto objeto de interveno por si s, mas recortado por um "olhar" que contm um projeto, uma finalidade. Os instrumentos de trabalho tampouco so naturais, mas construdos historicamente pelo sujeito que, assim, estende sua possibilidade de nterveno sobre o objeto. No trabalho em enfermagem e em sade, encontramos tanto instrumentos materias, quanto intelectuais, tais como os saberes tcnicos, que informam e fundamentam imediatamente a ao realizada. Portanto, o trabalho pode ser caracterizado como um processo de transformao que ocorre porque o homem tem necessidades que precisam ser satisfeitas, no presente caso especificamente necessidades de sade. Outra caracterstica central do trabalho a ser lembrada sua intencionalidade, isto , o trabalho depende de uma construo prvia, de um projeto que o homem traz em mente desde o incio do processo (MENDES-GONALVES, 1992). Segundo esta concepo terica, entende-se que, no campo da enfermagem, os objetos de trabalho so o cuidado de enfermagem e o gerenciamento do cuidado. Particularmente o cuidado de enfermagem est sendo concebido como "um

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3 Os dados aqui apresentados

foram fornecidos pelo Conselho Federal de Enfermagem Associao Brasileira de

Enfermagem, em 1999, e utilizados por esta no desenvolvimento da pesquisa Classificao Internacional das Prticas de Enfermagem em sade Coletiva -CIPESC. 4 A pesquisa empirica na qual est baseada este artigo consiste em um sub-projeto da investigao intitulada "Avaliao do impacto do PROFAE na qualidade dos servios de sade", desenvolvida pelo Ministrio da Sade, sob a coordenao das

autoras.
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o processo de trabalho de enfermagem... conjunto de aes de acompanhamento contnuo do usurio/ populao, no transcorrer de doenas ou ao longo de processos socio-vitais (sade da criana, sade na adolescncia, sade da mulher e outros processos), visando a promoo, preveno e recuperao da sade (PEDUZZI, 2000). O trabalho assistencial de enfermagem requer e expressa alguma forma de autonomia dos agentes, cujo espectro varia a depender da categora profissional. A utilizao do conceito de autonomia tcnica na anlise desse trabalho, procede medida que nas intervenes de enfermagem nada totalmente definitivo antes da execuo, isto , no possvel nem desejvel definir a ao por completo antes da execuo pois h que se tomar em considerao o sujeito a quem se destina a interveno (SCHRAIBER; PEDUZZI, 1993). Para o trabalho de enfermagem a anlise da dimenso intersubjetiva do processo de extremamente importante, pois trata-se de uma prtica na qual a interveno tcnica est sempre permeada pela interao, estando as dimenses tica e comunicativa imediatamente associadas dimenso tcnica. O trabalho consiste a ao racional teleolgica, abarcando a ao instrumental orientada por regras tcnicas que se apoiam no saber, e a ao estratgica que tambm visa uma relao de utilidade a determinados fins, porm orientada por mximas e valores. O trabalho enquanto razo instrumental e/ou estratgica caracteriza-se como ao racional dtrigida a fins, ou seja, ao que busca xito ou sucesso na obteno de determinado resultado (HABERMAS, 1994). A interao refere-se a uma ao comunicativa simbolicamente mediada e orientada por normas de vigncia obrigatria que definem as expectativas recprocas de comportamento, e que tm de ser entendidas e reconhecidas, pelo menos por dois sujeitos agentes. Portanto, regida por normas consensuais e funda-se na intersubjetividade do entendimento e reconhecimento mtuo, livre de coao intema ou extema (HABERMAS, 1989, 1994). Habermas chama de comunicativas as interaes nas quais as pessoas envolvidas se pem de acordo para coordenar seus planos de ao, e podemos medir o acordo alcanado, em cada caso, pelo reconhecimento intersubjetivo das pretenses de validez, implcitas em qualquer ato de fala. Com base no referencial terico que pressupe a relao recproca entre trabalho, como interveno tcnica, e interao, como busca do entendimento mtuo e da construo de consensos atravs da comunicao livre de coao (HABERMAS, 1989, 1994), prope-se a anlise de ambas as esferas do trabalho cotidiano do enfermeiro e do auxiliar de enfermagem: o processo de trabalho -seus objetos, instrumentos e atividades, e a comunicao ou interao. Lembramos que a dimenso do saber tem especial importncia no trabalho em sade, uma vez que se trata de trabalho reflexivo em servios, o qual, segundo Offe (1995), atende simultaneamente a dois aspectos: de um lado, preservar, respeitar e reconhecer a particularidade, a individualidade e a variabilidade das situaes e necessidades dos clientes; e, por outro lado, estar de acordo com regras, regulamentaes e valores gerais. Este trabalho somente ser bem sucedido e realizado com qualidade, se produzir um equilbrio entre esses dois aspectos, considerando ambos ao mesmo tempo, ou seja, a "especificidade do caso" e a "generalidade da norma". A categoria saber tcnico ser considerada tal como concebida por Mendes-Gonalves (1994) que retoma o conceito de tecnologia, destacando que esta no se resume ao conjunto de instrumentos materiais do trabalho, concebidos usualmente como um instrumental dado "a priori" e fundamentalmente cientfico. O autor concebe a tecnologia como o conjunto de saberes e instrumentos que expressa, nos processos de produo dos servios, a rede de relaes sociais em que seus agentes articulam sua prtica em uma totalidade social, ou seja, constituda pelo saber e seus desdobramentos materiais e no-materiais. ASPECTOS METODOLGICOS A pesquisa, de natureza qualitativa, foi desenvolvida em um hospital de ensino, com 308 leitos, localizado na cidade de So Paulo, que desenvolve ateno secundria nas quatro especialidades bsicas: clnica mdica, cirrgica, obsttrica e peditrica. Tem seus objetivos pautados na assistncia, na docncia e na pesquisa, e orientados pelo modelo da aSsistncia integral ao paciente. O Departamento de Enfermagem objetivando consolidar uma proposta filosfica que define como essncia da assistncia de enfermagem a promoo, manuteno e recuperao da sade, por meio da utilizao de todos os novos recursos tcnico-cientficos, implantou e vem desenvolvendo continuamente uma forma de operacionalizao da assistncia pautada no processo de enfermagem (HORTA, 1979). Essa sistematizao da assistncia de enfermagem, denominada SAE, busca a conservao de parmetros que possibilitem eficincia e eficcia dos servios prestados populao e a qualidade da assistncia individualizada, ou seja, de acordo com as necessidades de cada paciente. A definio da unidade de pesquisa deu-se com base na apreciao da Diretora do Departamento de Enfermagem e de outras Diretoras de Diviso de Enfermagem que conhecem a dinmica de funcionamento das unidades e respectivas equipes. Esse conhecimento prvio permite a delimitao de situaes de estudo de maior riqueza considerados os objetivos da pesquisa. A enfermaria de pediatria foi selecionada para estudo por ter sido considerada uma unidade na qual ocorre integrao, tanto na equipe multiprofissional, quanto na equipe de enfermagem. Foi estudada especificamente a equipe de enfermagem que atuava no turno da manh. O quadro de pessoal de enfermagem da Unidade era composto por 05 enfermeiros; 01 tcnico de enfermagem; e 21 auxiliares de enfermagem. A seleo dos sujeitos da pesquisa obedeceu aos seguintes critrios: a) profissionais que atuam juntos no mesmo turno de trabalho, h pelo menos um ano; b)

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PEDUZZI, M.; ANSELMI, M. L. diversidade de categorias profissionais, contemplando auxiliares de enfermagem, enfermeiros e mdicos5 c) entrevista com mais de um profissional de cada uma dessas categorias. Foram selecionados trs auxiliares de enfermagem, trs enfermeiras e dois mdicos. Como instrumento de coleta de informaes optouse pela entrevista semi-estrutur~da (THIOLLENT, 1987, MINAYO, 1992), realizada atravs de roteiro no qual as questes foram agrupadas em torno de trs aspectos centrais para a investigao: o trabalho desenvolvido pelo entrevistado; o trabalho desenvolvido pelos outros profissionais entrevistados; as diferenas percebidas entre o trabalho do enfermeiro e do auxiliar de enfermagem. As entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas. Todos os entrevistados foram consultados acerca de sua disponibilidade e interesse em participar da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecid06. Para anlise das entrevistas foi utilizada a tcnica de impregnao que consiste na leitura e releitura de cada um dos relatos at dominar o todo de um mesmo depoimento (leitura vertical) e a leitura horizontal do conjunto das entrevistas para estabelecer as relaes entre elas. A partir desse procedimento so extrados os ncleos temticos ou categorias empiricas que, posteriormente so analisados com base nas categorias analticas formuladas no quadro terico referencial (MINAYO, 1992). Foram contempladas as seguintes categorias de anlise: diviso do trabalho, complementaridade e interdepe'l'ldncia dos trabalhos, saber tcnico, autonomia tcnica, relaes hierrquicas de subordinao, interao ou prtica comunicativa e trabalho em equipe. ANLISE DOS RESULTADOS enfermagem de nvel mdio e de nvel bsico profissionalizante, o segundo, que abarca atividades de planejamento, organizao, superviso e avaliao do cuidado, sob a responsabilidade do enfermeiro. Os resultados so apresentados, a seguir, distinguindo inicialmente o trabalho do auxiliar de enfermagem e depois o trabalho do enfermeiro, pois esta ordem de exposio permite maior clareza na anlise das contradies e tenses identificadas entre ambos os trabalhos. O TRABALHO DO AUXILIAR DE ENFERMAGEM

Na literatura sobre o trabalho de enfermagem encontram-se, por um lado, estudos como os de Queiroz e Salum (1996) que concebem um objeto de interveno comum para todos os profissionais do campo da sade coletiva (os perfis epidemiolgicos), diferenciando os processos de trabalho quanto aos instrumentos utilizados pelas diversas reas profissionais. Por outro lado, existem estudos que analisam as especificidades dos elementos que compem o processo de trabalho de enfermagem. Nessa linha, destacam-se como objeto de trabalho o cuidado de enfermagem (ALMEIDA; ROCHA, 1986, AGUDELO, 1992, ALMEIDA; ROCHA, 1997) e o gerenciamento do cuidado (CHIANCA; ANTUNES, 1999, PEDUZZI, 2000). No entanto, a diviso do trabalho que deu origem a diferentes categorias profissionais na rea de enfermagem, no permite definir um nico e equivalente processo de trabalho para todos os seus agentes, tendo sido assinalado, anteriormente, o corte instalado entre cuidado direto e cuidado indireto. O primeiro, a cargo majoritariamente do pessoal de

A anlise do material emprico desta pesquisa reitera o cuidado de enfermagem como objeto de interveno central no trabalho de enfermagem, executado sobretudo pelo auxiliar de enfermagem. Como se v adiante, as enfermeiras participam apenas eventualmente do cuidado, pois se ocupam de um elenco muito diversificado de aes centradas no planejamento da assistncia e em criar condies adequadas para que esta seja executada pelos auxiliares, bem como pelo conjunto de profissionais da equipe de sade. Os depoimentos mostram uma concepo de cuidado que destaca a continuidade como caracterstica, corroborando a concepo apresentada, segundo a qual o cuidado de enfermagem consiste em um conjunto de aes de acompanhamento contnuo, seja no transcorrer de doenas ou nos processos socio-vitais. Os relatos tambm expressam uma concepo sobre esse objeto de trabalho que abarca a execuo de tcnicas de enfermagem e a interao com os usurios/pacientes. Esse duplo contedo do cuidado de enfermagem, tcnico e interativo, merece destaque, pois no mbito da intersubjetividade que se d a possibilidade de reconhecimento das necessidades de sade entre paciente e profissional, uma vez que os problemas de sade so apreendidos de forma distinta por ambos -o paciente expressa as necessidades sentidas e o agente as reconhece com base em um olhar instrumentalizado pelo saber tcnico de sua rea de atuao. A essncia do cuidado reside na dimenso comunicativa, no sentido da busca do entendimento e reconhecimento mtuo dos sujeitos envolvidos. Nesse encontro intersubjetivo, cabe ao profissional, no exercco do seu trabalho, aplicar a tcnica na medida justa da especificidade da necessidade do paciente, e faz-lo por meio de relaes de continncia, acolhimento e vnculo. As atividades realizadas pelo auxiliar de enfermagem no cuidado so: medicao; puno venosa; alimentao; controle da ingesto hdrica, da diurese e das eliminaes; arrumao dos leitos; verificao de sinais vitais e peso; verificao de saturao; reposio de materiais; banho e escovao de dentes; encaminhamento para exames

5 A incluso de mdicos entre os sujeitos entrevistados, deve-se a concepo terica que pressupe a articulao das prticas de enfermagem s prticas de sade, sendo portanto, pertinente coletar o depoimento de um profissional externo equipe de enfermagem cujo trabalho guarda uma relao de complementaridade e interdependncia com a enfermagem. As entrevis1as dos mdicos foram analisadas em conjunto com as demais entrevistas dos enfermeiros e auxiliares de enfermagem. 6 O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Rev. Bras. Enferm., Braslia, v. 55, n. 4, p. 392-398, jul./ago. 2002 395

o processo de trabalho de enfermagem... internos ou externos; coleta de material para exames laboratoriais; curativo; conversar com a criana e com a me; levar a criana brinquedoteca ou para o jardim e anotao de todas as atividades executadas. A execuo desse conjunto de atividades reitera o duplo contedo do cuidado de enfermagem -os procedimentos tcnicos e a comunicao. No entanto, ao ser solicitado que o auxiliar de enfermagem definisse a prioridade do cuidado, os trs entrevistados referem a medicao, o que mostra a centralidade do modelo clnico/ biomdico em detrimento do modelo de ateno integral sade. O material emprico tambm permite observar que o auxiliar de enfermagem no participa do planejamento dessas aes, sendo esta dimenso do trabalho executada exclusivamente pela enfermeira, o que est condizente com a Lei n 7.498/86 que regulamenta o Exercicio Profissional de Enfermagem, no pas. O TRABALHO DO ENFERMEIRO No Hospital estudado todos os depoimentos so unanimes em reconhecer o gerenciamento do cuidado como o trabalho nuclear do enfermeiro. Tambm aparece com destaque a execuo de atividades de gerncia da unidade, tais como: encaminhamento de exames internos ou externos, pedidos de medicao, dietas e/ou material, outras. As atividades de gerenciamento do cuidado e de gerncia ~a unidade, no cotidiano do trabalho esto mescladas, e acabam por ocasionar constantes interrupes das atividades da enfermeira. Na esfera do gerenciamento do cuidado esto a evoluo de enfermagem com exame fisico dirio do paciente, a prescrio de enfermagem e a superviso dos auxiliares; e, na esfera da gerncia da unidade, os encaminhamentos de exames, colocar horrio na medicao prescrita pelo mdico, pedir medicao farmcia, providenciar ambulncia para transporte do paciente, contactar a nutricionista, entre outras. Tanto as enfermeiras quanto as auxiliares de enfermagem referem-se s atividades de gerenciamento do cuidado e de gerncia da unidade como "parte burocrtica", associando-a ao registro do trabalho executado ou ao preenchimento de formulrios, protocolos e similares. Entende-se que essa associao expressa um esteretipo sobre a administrao e a gerncia de servios de sade, concebidos exclusivamente como controle dos processos de trabalho. No entanto, essa associao dever ser examinada em profundidade visto que a referencia a ela no fugaz e casual no material analisado, mas reiterada em todos os depoimentos dos agentes da enfermagem. Certamente, atividades de cunho burocrtico compem o conjunto de intervenes da gerncia, mas esta deve ir muito alm da burocracia pois tem por finalidade a implantao, o monitoramento e a manuteno de condies adequadas para que o modelo de ateno em sade preconizado na instituo seja viabilizado com eficincia e eficcia, aqui, particularmente, um dado modelo de assistncia de enfermagem (MISHIMA, 1995). Chama a ateno que o enfermeiro atribua ao gerenciamento um carter predominantemente burocrtico, pois todos os relatos mostram oseutrabalhode articulao 396 das aes e dos agentes, seja na equipe de enfermagem seja na equipe de sade. Mishima (1995), destaca o carter articulador e integrativo da gerncia, que est presente no cotidiano de trabalho das enfermeiras, sobretudo nas mediaes que desempenham. O enfermeiro configura-se historicamente como um mediador que ocupa posies intermedirias e de intermediao, no entanto os profissionais no atribuem um sentido tecnolgico ao trabalho gerencial de articulao. CONTRADiES ENFERMAGEM EXISTENTES NO TRABALHO DE

Como j assinalado todo o registro concebido como "parte burocrtica", inclusive a evoluo e prescrio de enfermagem feitas pela enfermeira e que representam momentos centrais do planejamento do cuidado. Tambm as anotaes de enfermagem, realizadas por toda equipe de enfermagem so interpretadas como burocracia, ou seja, predomina a premissa que devem ser feitas porque permitem o controle do processo de trabalho e sero, elas prprias, objeto de controle. Observa-se, portanto, que os profissionais de enfermagem estabelecem uma relao estreita entre o planejamento da assistncia e o seu registro e o controle dos processo de trabalho. Nesse contexto, o enfermeiro expressa um conflito entre compartilhar o trabalho com o auxiliar de enfermagem, tanto o cuidado quanto o seu planejamento, ou executar o trabalho que lhe privativo, que a sistematizao da assistncia de enfermagem -SAE (CIANCIARULLO et ai., 2001), de forma isolada. O material analisado mostra que no se trata de um dilema pessoal, mas sim de uma contradio presente no modelo de organizao do trabalho de enfermagem, pois o SAE, como instrumento de trabalho, vem reproduzindo a rgida e disciplinada diviso do trabalho em enfermagem que, por sua vez, expressa a ciso entre concepo e execuo. Resultados semelhantes foram encontrados por Rossi e Casagrande (2001) ao realizarem uma investigao sobre a prtica do processo de enfermagem. Como neste artigo, o referencial terico adotado pelas referidas autoras a teoria da ao comunicativa de Jrgen Habermas. Observaram que o significado cultural que os enfermeiros atribuem ao processo de enfermagem o de uma atividade burocrtica que, implementada dessa forma, afasta mais do que aproxima o enfermeiro do paciente. Tal interpretao deve-se aplicao dos conceitos de ao instrumental, estratgica e comunicativa trabalhados por Habermas, segundo os quais, as duas primeiras so aes que buscam a adequao dos meios aos fins para garantir o sucesso na obteno dos resultados, sem o questionamento ou a busca de consensos sobre os meios e os fins. A ao comunicativa, de outra parte, diz respeito ao mbito da comunicao que busca o entendimento e o reconhecimento mtuo, ou seja, o consenso mesmo que provisrio. Ora, em que medida est presenteabuscadoentendimento,nosentidodecompartilhar pressupostos e afirmativas no planejamento do cuidado, seja no que se refere participao do auxiliar de enfermagem, seja no que se refere participao do paciente? Sem dvida, a introduo do processo de

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PEDUZZI, M.; ANSELMI, M. L. enfermagem ou da sistematizao da assistncia de enfermagem consistem avanos importantes na rea, desde sua introduo nos anos 70. No entanto, destaca-se a necessidade de aprofundar a compreenso sobre as contradies inerentes a essa metodologia, particularmente sua mera utilizao como instrumento, desvinculado do contexto de trabalho e das abordagens tericas que fundamentam sua aplicao, quais sejam, as concepes sobre processo sade -doena, necessidades de sade e cuidado de enfermagem. Tanto as auxiliares quanto as enfermeiras do destaque para a participao destas no cuidado direto ao paciente, o que pode ser compreendido pela centralidade do cuidado enquanto objeto de interveno da enfermagem. Todavia, quando as auxiliares de enfermagem fazem referncia participao das enfermeiras nos cuidados, interpretam sua colaborao como trabalho equivalente ao seu, ou seja, so abo/idas as diferenas tcnicas que existem objetivamente. As enfermeiras tambm valorizam sua participao eventual no cuidado, reconhecendo e expressando intenso conflito e tenso entre ogerenciamento do cuidado, sua ao privativa e predominante, e a execuo do cuidado, a cargo sobretudo do auxiliar de enfermagem. Entendemos que a participao da enfermeira no cuidado direto enfatizada por ambos, tambm porque mostra a complementaridade e cooperao existente entre as duas dimenses -cuidado e gerenciamento do cuidado. Essas duas esferas no constituem 'tJma dicotomia, visto que esto presentes na prtica de enfermagem moderna desde sua origem em meados do sculo XIX, elas expressam duas faces de uma mesma moeda e referem-se a processos de trabalho conexos e interdependentes (RIBAS GOMES etal.,1997, PEDUZZI, 2000). A diferena identificada pelos entrevistados entre o ' t~nt~ no q~e s~ r~:ere a escolaridade quanto a quallficaao tecnlca Unlversltarla. Segundo os depoimentos analisados o que caracteriza o saber do auxiliar de enfermagem so estritamente as tcnicas de enfermagem, que consistem a primeira forma organizada de saber do campo (ALMEIDA; ROCHA, 1986). Portanto, os auxiliares no se apropriam do saber tcnico gerado na Enfermagem, sobretudo a partir dos anos 70 com a implantao da Ps-Graduao. Isto, levanta a hlpotese de que a qualidade das aoes do pessoal auxiliar possa estar comprometida, no pela falta de competncia dos profissionais, mas pelo consenso de que Ihes bastam noes bsicas e mnimas acerca dos procedimentos. No que se refere comunicao, necessria s aes de orientao, educao em sade e interao, os entrevistados dizem que, aos auxiliares de enfermagem, basta "gostar do que faz" e "ter amor pela profisso". CONSIDERAES FINAIS trabalho do enfermeiro e do auxiliar de enfermagem atribuida por todos formao educacional mais extensa do primeiro quem executa o cuidado de enfermagem no participa diretamente do seu planejamento, embora fornea informaes dirias sobre as observaes e as intervenes executadas, material que colabora na fundamentao do planejamento. O aspecto principal a ser destacado nessa dinmica, refere-se a ausncia de apropriao do saber de enfermagem por parte dos auxiliares, pois a eles cabe, sobretudo, o cuidado cotidiano dos pacientes que o objeto nuclear de interveno no campo. A diviso rgida do trabalho e a polaridade da qualificao tcnica entre ambos os agentes da enfermagem, torna legtima as desigualdades expressas na experincia concreta e cotidiana dos trabalhadores ao encontrarem-se em situao de trabalho na qual alguns so superiores e outros inferiores enquanto sujeitos sociais e cidados, para alm de agentes tcnicos distintos (PEDUZZI, 1998, AGUIAR, 2001). A anlise apresentada destaca alguns aspectos que ainda necessitam de investigao, pois representam contradies, conflitos e tenses na prtica de enfermagem que comprometem a qualidade da assistncia de enfermagem, a qualidade dos servios de sade, bem como a qualidade de vida e a sade do trabalhador de enfermagem. Nesse sentido, esta investigao ter continuidade, por meio de sua reproduo em servios de sade da rede pblica e privada que no tenham caractersticas de ensino.

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Rev. Bras. Enferm., Braslia, v. 55, n. 4, p. 392-398, jul./ago. 2002