INVAGINACIN INTESTINAL EN LA INFANCIA

Roser Molina Cabanillas Mara Encarna Vlchez Porras Introduccin La invaginacin Intestinal es una patologa aguda grave peditrica frecuente (en el adulto se presenta como subaguda). Dicha patologa consiste en la introduccin de un segmento intestinal generalmente, el leon terminal, en el segmento inmediatamente posterior, (colon ascendente) progresando la invaginacin por la propia peristalsis fisiolgica. Esto ocasiona obstruccin del drenaje venoso con el consiguiente edema de la pared intestinal. Si no es tratado oportunamente, este edema provocar obstruccin arterial y gangrena de la pared intestinal proximal

a) Corte longitudinal

b)Corte transversal

Foto 1.- esquema de la cabeza de la invaginacin: un asa invaginada se introduce por el interior de la siguiente (invaginando) La mayor parte de las invaginaciones son ileoclicas, comenzando cerca de la vlvula ileocecal, con ileon distal traccionado hacia el colon proximal. Con menor frecuencia se pueda presentar invaginacin ileocecal y colococlica.

La invaginacin se presenta entre el primer mes y los dos aos de edad, pero es ms frecuente durante el primer ao de vida, entre los 5 y los 10 meses. Predomina en nio varones. La incidencia global se cifra de 1,5 a 4 casos por cada 1000 recin nacidos vivos. En la mayora de los casos se puede reconocer como causa desencadenante pequeas adenopatas (inflamacin de un ganglio linftico) en la pared intestinal, que pueden ser reactivas a virasis, infecciones intestinales, o la aplicacin de la vacuna Rotavirus Existen otros factores que la pueden desencadenar, tales como: - Presencia de un divertculo (divertculo de Meckel) - Masas tumorales (linfoma, tumores apendiculares) La clnica sugestiva de una invaginacin incluye: Episodios violentos de dolor abdominal clico severo, que ocasiona llanto irritable. El nio flexiona las piernas por dolor. Dolor abdominal intermitente. Evacuaciones sanguinolentas, como jalea de grosellas. Vmitos. La fiebre es comn. Puede estar irritable o tranquilo, estando normal entre los episodios de dolor. Cuando el proceso est evolucionado y el nio se presenta de forma tarda al hospital, el nio puede mostrar signos de postracin, palidez y toxicidad.

Objetivos Presentar el procedimiento tcnico a seguir ante una invaginacin intestinal peditrica, as como la funcin del TER durante la realizacin de la tcnica. Basado en nuestra experiencia para una correcta realizacin de la prueba como mnimo debe haber un mdico radilogo y dos tcnicos.

Material Y Mtodos 1. Radiografa - La primera prueba radiolgica que se le realiza es una radiografa simple de abdomen en la cual si hay presencia de invaginacin veremos: ausencia de neumatizacin en el marco clico y, sobretodo, presencia de efecto masa en vaco e hipocondrio derecho

Foto 2.- AP de abdomen

- La radiografa en decbito prono redistribuye el gas intestinal y nos permite rellenar el ciego, para excluir la invaginacin.

Foto 3.- abdomen en decbito prono

Cuando hay sospecha de una perforacin intestinal realizamos una radiografa en bipedestacin buscando pneumoperitoneo. Si hay una fuerte sospecha clnica, aunque la radiografa simple sea normal, no excluira la invaginacin. En estos casos se complementa con un estudio ecogrfico. La ecografa juega un papel importante en esta enfermedad confusos. por su diagnstico temprano en los caso atpicos o

2. Ecografa En la ecografa abdominal: en cortes transversos, se observa una lesin en diana o donut y consiste en dos anillos de baja ecogenicidad, separadas por un anillo hiperecoico. En cortes longitudinales se observa una imagen de pseudorin y aparecen como capas hiperecoicas e hipoecoicas superpuestas. Como hemos comentado cuando hay sospecha de invaginacin intestinal, siempre se realiza una ecografa, aunque en la placa no se diagnostique. La ecografa es muy sensible para visualizar la invaginacin. Tambin se realiza una eco doppler para comprobar la vascularizacin. Cuando hay buena irrigacin el pronstico es bueno y favorece el resultado de la desinvaginacin y hay menor riesgo de perforacin.
Foto 4.- Esquema de los diferentes cortes ecogrficos y doppler. En la imagen de la izquierda vemos un corte transversal del asa invaginada, imagen diana o donut . La imagen de la derecha es un corte longitudinal en la que vemos la imagen de pseudorin. Las zonas ms blancas corresponden al asa que se ha introducido en el intestino.
imagen en diana o donut imagen en pseudorin

Transversal

Longitudinal

Una vez confirmado que existe la invaginacin intestinal, procedemos al enema, diagnstico y teraputico que puede ser de bario, suero fisiolgico y control ecogrfico o de aire. 3. Tcnicas De Reduccin Reduccin hidrosttica: Enema de Bario Enema de salino (ecogrfica) Reduccin neumtica: Enema de Aire

Desinvaginacin Neumtica Enema de Aire En nuestro servicio ante una invaginacin realizamos la desinvaginacin neumtica que es la que explicaremos a continuacin, Antes de empezar, el cirujano peditrico ( que estar presente durante la prueba),informar a los padres o tutor de la exploracin a realizar y los advertir de que a no ser posible realizar la desinvaginacin con el nio despierto habr que sedarlo e intentarlo de nuevo. Si an as no se reduce, el nio va directamente a quirfano aprovechando la anestesia.

Procedimiento: Se prepara un sistema de reduccin neumtica de invaginacin ( Shields Intussuspection Reduction Kit, que incluye manmetro y vlvula limitadora de presin), o en su defecto un aparato de tensin arterial con columna de mercurio, acondicionado para el caso con una conexin en Y a la que se conecta una sonda Foley. Foto 5.- Material necesario.

Foto 6.- Introduccin Sonda Foley Se introduce una sonda Foley de 16 al 20 Fr (dependiendo de ampolla aire. Debe moverse libremente en la ampolla rectal. Se tracciona hacia el esfnter anal para sellarlo. rectal la edad del paciente) en la y se rellena el baln

cuidadosamente con 10 ml de agua y 10 ml de

Foto 7.- TER hinchando En el momento de comenzar la exploracin, un TER, cerrar firmemente las nalgas del nio con una mano o tirar suavemente de la sonda para evitar la salida libre de aire y facilitar la reduccin. La sonda se fija con cinta adhesiva en el surco interglteo.

Foto 8.- Conexin sonda Foley con vlvula

Foto 9.- cierre firme de las nalgas del nio

Es normal que fugue aire alrededor de la cnula y que se requiera bombeo constante.

 En cualquier caso se protegern los testes del nio y las manos del profesional con un protector de caucho plomado. Se inicia bajo control de escopia, el bombeo manual de aire. La presin se debe mantener entre 80 y 100 mm de Hg no debiendo sobrepasar NUNCA los 120 mm Hg. (con vlvula!) con el manmetro.

Foto 10.- proteccin manos TER Foto 11.- TER insuflando con el manmetro

Se insufla el colon hasta delimitar la cabeza de la invaginacin. Se mantiene la presin indicada durante 3 min., si no hay reduccin, o hasta que haya paso franco de aire hacia asas ileales medias. Si con el primer intento no se consigue la desinvaginacin, descomprimiremos el colon, dejaremos que el nio se relaje, descienda la presin abdominal y volveremos a hacer otro intento al cabo de los 2-3 minutos. Mantendremos la presin intraluminal 3 minutos cada vez, si al tercer intento de bolsa no se ha reducido procederemos a un cuarto intento con anestesia general del paciente. Si conseguimos reducir la invaginacin se remite al paciente a la sala de hospitalizacin donde quedar en observacin durante 24 horas. Antes de dar el alta es conveniente hacer una radiografa de abdomen AP supino de control ya que a veces ha habido casos de reinvaginacin en este periodo de tiempo.

EJEMPLO DE DESINVAGINACIN AREA

Foto 12.- Abdomen simple

Foto 13.- Reduccin neumtica

Foto 14.- Invaginacin reducida

Foto 15.- imagen en negativo

Resultados Los resultados obtenidos en nuestro servicio han sido los siguientes: Con la reduccin de invaginacin mediante enema de aire se obtiene unas tasas de xito de cerca del 90%. Cuando la reduccin se realizaba mediante enema de bario la tasa de xito era del 85%. La reduccin con suero salino y control ecogrfico el resultado es similar al de bario. La ventaja es la ausencia de radiacin.

Conclusiones Todos los mtodos que se pueden utilizar para la desinvaginacin inconvenientes. Nosotros utilizamos el de aire ya que si lo podemos argumentar que: - La columna de bario situada a un metro ejerce una presin de 85mm. de mercurio en cambio la presin utilizada en la reduccin neumtica generalmente est sobre los 100 mm. de mercurio. Esta diferencia, mayor presin en la neumtica, explica que el porcentaje de reducciones sea mayor con dicho mtodo y tambin que la incidencia de perforaciones sea algo mayor. De todas formas en la mayora de las series publicadas la incidencia de perforaciones es inferior al 2%, en nuestra experiencia tuvimos dos perforaciones con Bario lo que ofrece una incidencia de 0,2% y hasta la fecha ninguna con aire. - Otra de las ventajas del aire es que , de existir perforacin, la contaminacin peritoneal es mnima y la ciruga mucho ms fcil. Concluyendo, la desinvaginacin utilizando enema de aire es ms limpia y ms rpida, (factor importante ya que permite reducir el tiempo de radioscopia y por tanto la dosis de radiacin del paciente), .reduce mayor nmero de invaginaciones, tiene un ligersimo aumento, mnimo en la incidencia de perforaciones que son ms pequeas, de paredes ms ntidas y no provoca peritonitis qumica como sucede cuando se utiliza bario. tiene sus ventajas e

comparamos con el de bario,

BIBLIOGRAFA 1.- Kirks Donald R. Radiologa Peditrica. Madrid, Ed. Marbn, 2000 2.- Swischuck LE. Radiologa Pediatrica. Madrid, Ed. Marbn, 1995 3.- Protocolos de Reduccin de Invaginacin Intestinal. Hospital materno-infantil Vall dHebron. Barcelona. Revisin 2004. 4.- Sorantin E, Lindbichler F. Management of intussusception. Eur Radiol. 2004 Mar;14, Suppl. 4:L146-54. 5.- Del-Pozo G, Albillos JC, Tejedor D, Calero R, Rasero M, de-la-Calle U, Lopez-Pacheco U. Intussusception in children: current concepts in diagnosis and enema reduction. Radiographics. 1999 Mar-Apr;19(2):299-319. 6.- Morrison SC. Controversies in abdominal imaging. Pediatr Clin North Am. 1997 Jun; 44(3):555-74. 7.- Daneman A, Alton DJ. Intussusception. Issues and controversies related to diagnosis and reduction. Radiol Clin North Am. 1996 Jul; 34(4):743-56. 8.- Kirks DR. Air intussusception reduction: "the winds of change". Pediatr Radiol. 1995; 25(2):8991.