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O N T R I B U T I O N S

O R I G I N A L E S

2004, Masson, Paris

Presse Med 2004; 33: 604-5

Cas clinique

Allergie cutane lhmisuccinate dhydrocortisone chez une asthmatique

Fethi El Mekki1, 2 Sameh Belhadj , 1 Sophia Taktak , 1 Maher Abouda , 2 Agnes Hamzaoui , 1 Habib Ghedira

Summary

Rsum Introduction La corticothrapie est la base du traitement de la maladie asthmatique et agit en interrompant le dveloppement de linammation. Mais les corticodes peuvent aussi tre lorigine de ractions allergiques graves. Observation Une patiente ge de 40 ans a eu, au cours dune hospitalisation pour asthme aigu grave, une allergie lhmisuccinate dhydrocortisone (HSHC) type de prurit gnralis, avec, l'examen, des lsions cutano-muqueuses sous forme de purpura et decchymoses sigeant au niveau de l'abdomen, des membres suprieurs et infrieurs. La substitution de lHSHC par la prednisone a permis le retour la normale. Commentaires Les ractions allergiques aux corticostrodes, a priori paradoxales, ont longtemps t mconnues et dexistence controverse. Elles sont le plus souvent secondaires ladministration de prparations injectables contenant de lHSHC ou de la mthylprednisolone. Leur physiopathologie reste encore mystrieuse. Leur prise en charge comporte larrt immdiat et dnitif du produit en cause, les antihistaminiques, ladrnaline en cas de choc et le traitement symptomatique.

Skin allergy to hydrocortisone hemisuccinate in a patient with asthma


Introduction Corticosteroids are the basis of treatment of asthma; they interrupt the development of inammation. However, corticosteroids can also be at the origin of severe allergical reactions. Case report A 40 year-old woman, during hospitalisation for severe acute asthma, presented with an allergy to hydrocortisone hemisuccinate (HCHS) in the form of generalised pruritus with, on examination, cutaneous mucosal lesions in the form of purpura and ecchymoses on the abdomen and the upper and lower limbs. The substitution of HCHS led to the return to normal. Comments Allergic reactions to corticosteroids, generally paradoxical, were for many years ignored and their existence was controversial. They were usually secondary to the administration of injectable substances containing hydrocortisone hemisuccinate or methylprednisolone. Their physiopathology remains a mystery. Their management requires the immediate and permanent withdrawal of the product implied, antihistamine and adrenalin in the case of shock and symptomatic treatment.
F. El Mekki, S. Belhadj, S. Taktak, M. Abouda, A. Hamzaoui, H. Ghedira Presse Med 2004 ; 33 : 604-6 2004, Masson, Paris

1 - Service de pneumologie III 2 - Service de pneumologie B Hpital Abderrahmen Mami de pneumologie, Ariana, 2080 Tunis, Tunisie

Correspondance : El Mekki Fethi Service de pneumologie III, Hopital Abderrahmen Mami de pneumologie, Ariana, 2080 Tunis, Tunisie Tl. : 71 821 188, poste 525 ou 533 Portable : 98 436 031 Fax : 71 821 184 habib.ghedira@rns.tn

a composante inammatoire est une donne essentielle de l'asthme, qu'il soit de nature allergique ou non. La corticothrapie constitue sans conteste la base du traitement de la maladie asthmatique en inter1 rompant le dveloppement de cette inammation .Paradoxalement, ces mmes corticodes peuvent tre responsables de ractions allergiques, de type anaphylactique ou dhypersensibilit retarde,au cours dune crise dasthme, risquant ainsi dengager le pronostic vital.

Observation
Mme M. A. ge de 36 ans, sans profession, est une asthmatique connue depuis 6 ans, atteinte dun asthme persistant svre allergique aux Acariens. Elle est hospitalise pour asthme aigu grave. lexa604 - La Presse Mdicale

men clinique, il existe une polypne 28 cycles/mn avec des sibilants diffus au niveau des deux champs pulmonaires et un dbit de pointe 180 l/mn. La radiographie thoracique objective une distension thoracique. La numration formule sanguine est normale ; le taux de plaquettes est 160 000 lments/l et le taux dosinophiles 180 lments/l. Le bilan dhmostase est normal avec un temps de saignement normal. La gazomtrie rvle une hypoxmie 74 mmHg et une capnie 35 mmHg. Ds ladmission, la patiente a t mise sous hmisuccinate dhydrocortisone (HSHC) et a bnfici darosols de terbutaline, sans aucune autre mdication. Lvolution a t marque par lapparition, immdiatement aprs l'injection de lHSHC, dun prurit gnralis
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associ un purpura et des ecchymoses au niveau des membres suprieurs, infrieurs et de la face antrieure de l'abdomen. Le diagnostic dallergie l'HSHC a t voqu. Lallergie alimentaire ou un autre mdicament a t limine par l'interrogatoire. Par ailleurs, la patiente ne rapporte aucune manifestation allergique au dcours de linjection de lHSHC lors de ses prcdentes hospitalisations. Une vascularite a t limine devant la normalit du dosage des anticorps anticytoplasme des polynuclaires, du bilan immunologique, du dosage des IgE, du bilan rnal, et des biopsie des lsions cutanes. Le nombre des osinophiles la numration formule sanguine est normal aprs laccident allergique (310/l). La patiente a t mise sous prednisone doses dgressives. L'volution a t favorable, avec une dure d'hospitalisation de 29 jours. Au cours de lanne suivant cet pisode,elle a t rehospitalise 3 reprises pour attaque d'asthme.Ces attaques ont bien volu sous prednisone orale, avec une dure moyenne d'hospitalisation de 15 jours.

Commentaires
La notion de manifestations allergiques aux corticostrodes, pouvant paratre paradoxale, a longtemps 2 t mconnue, sous-estime et controverse . Les manifestations cliniques, souvent trompeuses, peuvent tre sous forme de raction dhypersensibilit retarde sexprimant par des lsions cutanes trs diver ses dont lorigine immuno-allergique est dmontre par la positivit des patch-tests, ou bien sous forme de raction dhypersensibilit imm3 diate (HSI) de type anaphylactique . Les ractions sont le plus souvent secondaires l'administration de prparations injectables contenant de l'hmisuccinate d'hydrocortisone ou de la mthylpredniso4,5 lone (MP) . La dxamthasone et la btamethasone 6,7 sont rarement mises en cause . Les manifestations cliniques, correspondant aux manifestations classiques de lanaphylaxie,sont type de ractions cutanes (prurit, urticaire, angio-dme), bronchospasme, nauses, vomissements, ractions anaphy2 lactiques svres et tat de choc . Elles peuvent tre iso3 les ou associes entre elles et sont de gravit variable . Une dizaine de cas de bronchospasme voluant vers larrt respiratoire aprs injection dHSHC ou de MP ont t 8 rapports . Des cas de mort subite ont aussi t dcrits 9 mme aprs des bolus de corticostrodes . Plus rarement encore, ces produits ont t aussi 10 incrimins lors de leur prise par nbulisation et 11 par inhalation , et il est pratiquement impossible de
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prvenir une telle raction chez un asthmatique . Le bronchospasme chez l'asthmatique est le signe le plus frquent. Il apparat le plus souvent dans un dlai 4 4 bref, infrieur 5 mn . Il est dose-dpendant et est souvent associ des signes cutans type d'urti12 13 caire mme aprs un arosol . Sa frquence et sa gravit sont sous-estimes dans la mesure o le bronchospasme peut tre confondu avec l'exacerbation 14 autonome de l'asthme . Il est plus frquent chez les patients allergiques laspirine avec ou sans polypose 15 nasale . La physiopathologie des ractions adverses de type anaphylactique aux corticostrodes reste encore mystrieuse. Le corticostrode se comporterait comme un haptne devant se lier une protine porteuse pour 16 devenir immunogne .L'HSHC,en inhibant la libration de l'acide arachidonique partir des phospholipides membranaires par le biais des lipocortines, empcherait la libration de prostaglandines E2 et de prostacyclines.Il s'ensuivrait une dominance des eicosanodes broncho17 constricteurs . Les additifs ou excipients de la prparation sont 18,19 . Les aussi incrimins, notamment les sulfites ractions dHSI seraient dans certains cas en rapport avec ces produits. Cest le cas pour la dexamtha3 sone et la btamthasone . Les mcanismes de lintolrance aux sulfites sont encore mal connus ; une 3,20 raction IgE dpendante serait en cause . La confirmation diagnostique peut tre obtenue par l'anamnse, le dosage de mdiateurs librs (histamine, mthylhistidine, tryptase srique), le test de libration du leucotrine C4, le test dactivation des basophiles, la recherche dIgE spcifiques difficile raliser et les tests cutans (en prick test ou en intra12,15 . dermo-raction) qui sont peu fiables La prise en charge repose sur larrt immdiat du pro5 duit inject et son viction , ainsi que sur les anti histaminiques, ladrnaline en cas de choc, et le traitement symptomatique. Certains auteurs suggrent le recours uniquement la corticothrapie orale au cours dune 8 crise dasthme, notamment chez les sujets atopiques , ladministration per os de ces produits nayant jamais pro4 voqu de raction dHSI .

Conclusion
Les corticostrodes peuvent tre responsables de ractions adverses de type allergique, dont les mcanismes restent controverss. En considrant la frquence dutilisation de ces mdicaments, ces ractions sont exceptionnelles,mais la possibilit d'aggravation du bronchospasme secondaire l'administration systmique de ces produits doit tre garde en mmoire. I
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Allergie cutane lhmisuccinate dhydrocortisone chez une asthmatique

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