EXHIBIT 5 Formato de Estudio Socio-Econmico del Hogar para el Estado de Oregon

I. Descripcin detallada de la familia

A. Miembros de la familia: Describa cada miembro familiar, comenzando por el marido, despus la esposa, despus los nios segn su edad, y finalmente, los otros miembros de la casa. D un bosquejo familiar incluyendo la edad, sexo, apariencia, personalidad, y conducta de cada uno de los miembros familiares. B. Hogar y costumbres de la familia: 1. Instalaciones fsicas (ubicacin y tipo de barrio, apariencia del hogar) 2. Gobierno de la casa normal (limpieza de la casa, manejo de la casa) C. Prcticas econmicas:
1. Fuente y cantidad de ingresos familiares (empleo, asistencia, seguro etc.)

2. Situacin del trabajo (tipo de trabajo, modelo de empleo, satisfaccin del trabajo) 3. Dinero (suficiencia de ingreso, cmo se maneja el dinero, quin controla los gastos, prioridades del gasto del dinero, cantidad de deudas, etc.)

D. Actividades sociales/ Apoyos: 1. Asociaciones informales (tipo de contacto con el resto de la familia, amigos dentro y fuera del barrio, actividades recreativas, etc.)

2. Asociaciones formales y estado de las mismas (en cul iglesia participan, clubes, organizaciones, sindicatos, etc. Tambin su opinin familiar sobre su estatus social) 3. Recursos do apoyo (guarderia de ninos, amigos, vecinos) E. Prcticas de salud: 1. Problemas de salud 2. Prcticas de salud (Cmo enfrentan los problemas de salud? Cmo protegen los familiares la salud de la familia?) F. Cualidades Personales/ Salud Mental 1. Habilidad de responsabilidad, estabilidad, madurez emocional y juicio ecunime. 2. Intereses, motivacin y habilidad de promover, apoyar y satisfacer las necesidades fisicas, mentales y emocionales de los menores que se encuentran en custodia de la oficina del bienestar de los menores (DHS). 3. Disponibilidad de recibir entrenamiento, capacidad de aprendizaje y uso efectivo de practicas de disciplina, que haran posible que el o los menores en custodia de DHS crezcan, se desarrollen y construyan relaciones personales positivas y de autoestima. G. Cuidado y entretenimiento de los nios: 1. Cuidado fsico 2. Habilidades de los padres (mtodos de disciplina, mtodos de recompensa, Cmo demuestran su aprobacin? Cules son las conductas que toleran y cules no?) H. Unidad familiar y ambiente emocional del hogar: 1. Relacin matrimonial (historia matrimonial, estado presente, lazos, conflictos, relaciones extra-matrimoniales)

2. Percepcin de la relacin entre padre e hijos (incluir bosquejo de la historia familiar) 3. Relaciones entre los nios de la familia 4. Solidaridad familiar (grado de unidad familiar, semejanzas o diferencias en valores y creencias que constituyen unidad o desunin) 4. Cmo ejecuta cada miembro familiar su papel, por ejemplo, El hombre como padre, marido, proveedor econmico, etc. I. Uso de recursos de la comunidad: 1. Recursos educativos disponibles para la familia, que han usado o se pueden usar, incluso programas especiales o individuales para estudiantes con necesidades extrordinarias 2. Recursos de salud en la comunidad, que han usado o se pueden usar 3. Agencias de apoyo social 4. Agencias recreativas J. Relacin con el D.I.F. Actitudes y conductas de cooperacin en una base continua con una agencia de servicios sociales K. Estabilidad Familiar
1. Se debe informar cunto tiempo ha estado la familia viviendo en su domicilio actual, o en el caso de que se hayan mudado una vez o ms, cuntas veces han cambiado de domicilio? Por qu?

2. Experiencia Militar (Se ha enlistado alguna vez en cualquier rama del ejrcito? Si lo ha hecho, cul fue el resultado de su servicio? Por cunto tiempo estuvo en el

ejrcito? (Se debe anexar los documentos oficiales de la baja.) L. Referencias:

Favor de anexar entre tres y cinco cartas de recomendacin escritas por funcionarios municipales, jefes, directores de la escuela (si la familia cuenta con hijos), parientes, o vecinos que conozcan bien a la familia y sepan cmo educan a sus hijos, etc.

M. Asuntos de Seguridad y Historia Criminal: 1. Han tendido contacto o intervencion con la ley? Existe historia de violencia domestica? 2. Algn miembro de la familia cuenta con antecedentes penales? Esta rea debe informar sobre acusaciones de abuso sexual y debe incluir copias de informes policacos, si existen. 3. Algun miembro de la familia tiene historia de problemas de alcol o drogas?

II.

Evaluacin y Resumen A. Evaluacin del (la) trabajador(a) social acerca de la familia (y su capacidad para cubrir las necesidades del nio y establecer un medio ambiente apropiado para su desarrollo). B. Si se identificaron preocupaciones de seguridad o historia criminal, cuales tratamientos o servicios han tenido para aliviar la preocupacion? C. Estara disponible a someterse a una evaluacin sicolgica?

III.

Recomendaciones

A. Conclusiones y recomendaciones del (la) trabajador(a) social acerca de la capacidad de la familia de proporcionar un medio ambiente familiar positivo para un nio (pariente) en proceso de adopcin.

B. Est la familia disponible para recibir al nio en calidad de adopcin permanente, protegindole al mismo de sus propios padres? C. Estn de acuerdo en colaborar con las visitas mensuales del (la) trabajador(a) social durante el periodo entre seis y doce meses despus de la llegada del nio a su hogar? Estas visitas tienen como motivo el asegurar el bienestar del nio y su integracin a la familia. IV. Nombre completo y firma del (la) trabajador(a) social que realiz el estudio socioeconmico, junto con el sello oficial del D.I.F. y la direccin del mismo. Anexar al estudio los siguientes documentos: A. Copias certificadas de las actas de nacimiento de ambos esposos B. Copia certificada del acta de matrimonio C. Constancia de solvencia econmica D. Constancia de no antecedentes penales E. Constancia de propiedad de bienes races F. Tres (3) o ms cartas de recomendacin escritas por las personas mencionadas anteriormente en el apartado K G. Acta de defuncin en caso de viudez, o acta de divorcio si aplica.

V.