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Chapitre

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Obsit et dtresse respiratoire


M. SALLOUM, B. RENAUD

1. Introduction
Lobsit est dfinie par lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) en 2006, comme une accumulation anormale de la graisse pouvant nuire la sant. La classification de lobsit est base sur le calcul du Body Mass Index (BMI) ou Indice de Masse Corporelle (IMC) : poids (kg) divis par le carr de la taille (m2) (1). Lindice de masse corporelle permet de distinguer diffrentes classes dobsit associes un risque croissant pour la sant :

Description (risque pour la sant) Poids normal Surcharge pondrale Obsit de classe I (modre) Obsit de classe II (svre) Obsit de classe III (trs svre)

BMI (kg/m2) 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35,0-39,9 40

Risque de co-morbidit Bas Moyen lev lev Trs lev

Toujours selon lOMS, en 2005, 1,6 billion de personnes ges de plus de 15 ans avaient un surpoids, au moins 400 millions dadultes taient obses et on prvoit

Correspondance : Service des Urgences du GHU A. Chenevier - H. Mondor, Site H. Mondor, SFMU 2009.

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environ 700 millions dobses en 2015. En France, selon linstitut national de statistiques et dtudes conomiques, la prvalence de lobsit est passe de 5 10 % pour les hommes et de 6 10 % pour les femmes entre 1992 et 2003 (2). Ainsi, lobsit reprsente un problme majeur de sant publique en France. Les complications de lobsit sont multiples dont linsuffisance respiratoire aigu qui constitue un motif de plus en plus frquent de consultation aux urgences. La prise en charge diagnostique et thrapeutique de ces patients implique la connaissance de certaines particularits smiologiques et physiopathologiques et des difficults lies la surcharge pondrale elle-mme.

2. Particularits smiologiques et diagnostiques


2.1. Physiopathologie respiratoire de lobsit
Plusieurs facteurs influencent la physiologie respiratoire chez la personne obse (3-6) : une accumulation de la graisse au niveau de labdomen et de la cage thoracique avec une augmentation des dpts de graisse pricervicaux, une diminution de la surface pharynge, une augmentation du volume sanguin pulmonaire, une hyperractivit bronchique lie des dysfonctionnements hormonaux dont un des agents les plus impliqus est la leptine qui est une cytokine (proinflammatoire) produite et secrte par les adipocytes et dont la scrtion est excessive chez les personnes obses.

2.2. Impact de lobsit sur les paramtres fonctionnels respiratoires 2.2.1. Influence directe sur la mcanique respiratoire
Laccumulation de la graisse thoraco-abdominale et cervicale entrane une baisse de la compliance de la paroi thoracique (C = V/P) et une augmentation des rsistances des voies ariennes suprieures. En outre, laugmentation du volume sanguin pulmonaire entrane une diminution de la compliance du poumon. Ainsi, lobsit est responsable : dune augmentation du travail ventilatoire, du cot en oxygne de la respiration, dune diminution relative de la force musculaire inspiratoire, de lincapacit augmenter lactivit diaphragmatique des niveaux suffisants pour rpondre laugmentation des contraintes mcaniques, notamment en situation pathologique (7).

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titre dexemple : au repos, la consommation en oxygne (O2) des muscles respiratoires est de 15 % pour les sujets avec obsit de classe III versus 3 % pour un sujet normal.
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2.2.2. Altrations des volumes et des dbits


Compte tenu des diffrents mcanismes voqus ci-dessus, lobsit est souvent associe une diminution de tous les volumes respiratoires. Certains paramtres sont cependant plus altrs que dautres : la Capacit Rsiduelle Fonctionnelle (CRF) est un des paramtres les plus atteints et ceci mme pour une obsit modre (5). Des composants de la CRF, le volume rsiduel (VR) nest pas altr tandis que le volume rsiduel expiratoire (VRE) est abaiss. La baisse du VRE impactant galement sur la capacit vitale (CV), qui elle aussi est abaisse.

VRI : volume rsiduel inspiratoire. VT : volume courant. CPT : capacit pulmonaire totale.

Limpact de lobsit sur lvolution des paramtres fonctionnels respiratoires a t bien dmontr dans plusieurs tudes comme par exemple ltude CARDIA publie en 2008 (8). Les auteurs de ce travail ont constitu une cohorte denviron 5 000 individus gs de 18 30 ans, sans pathologie pulmonaire connue, avec des BMI variables au moment de leur inclusion et ont suivi lvolution sur 10 ans des paramtres fonctionnels respiratoires (volume expir maximal par seconde [VEMS], la capacit vitale [CV] et le rapport de Tiffeneau [VEMS/CV]). Les rsultats montrent une forte corrlation entre la fonction respiratoire et le BMI : la CV dcrot de faon progressive avec laugmentation du BMI quelle que soit la tranche dge ou le quartile de BMI considr. Paralllement, plus le BMI augmente, plus le VEMS diminue, dans lensemble des groupes observs sur 10 ans. Cependant, la diminution du VEMS est proportionnellement moins importante que celle de la CV, ce qui aboutit un accroissement du rapport de Tiffeneau avec le BMI. Ces rsultats ont t conforts par des observations similaires menes dans des sous-groupes de patients obses (hommes porteurs dune obsit morbide, patients gs) et cela indpendamment des pathologies cardiorespiratoires associes (9, 10).

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2.2.3. Profil ventilatoire des patients obses


Ces altrations des dbits et des volumes pulmonaires sont diversement intriques des altrations de la commande respiratoire et aux atteintes bronchiques. Ces diffrentes associations et/ou stades volutifs des consquences respiratoires de lobsit entranent des pathologies respiratoires chroniques qui peuvent tre regroupes de la manire suivante (3, 11) : le syndrome des apnes hypopnes obstructives du sommeil (SAHOS) : il sagit dune obstruction intermittente de la voie arienne suprieure au cours du sommeil. Il en rsulte une hypoxie et une hypercapnie dautant plus importantes que la CRF de base est diminue., le syndrome dhypoventilation alvolaire de lobse (SHAO) (ou SOH pour syndrome obsit-hypoventilation) anciennement appel syndrome de Pickwick : il est li la diminution de la compliance de la cage thoracique et/ou une atteinte de la commande ventilatoire et/ou une augmentation des rsistances des voies ariennes suprieures. Il associe obsit et hypercapnie diurne (PaCO2 > 45 mmHg), lassociation dun SAHOS et dun SHAO, lassociation dune BronchoPneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) lobsit, lassociation dune BPCO un SAHOS encore appele overlap syndrome : il saccompagne frquemment dune hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) qui majore la gravit de la dcompensation respiratoire aigu. Ces atteintes respiratoires sous-jacentes sont importantes prendre en compte en cas de dcompensation aigu, notamment pour adapter les paramtres de la ventilation mcanique (9). Cependant, comme ceci sera abord ultrieurement, il sera le plus souvent difficile, pour lurgentiste, de dterminer exactement quelle catgorie appartient le patient ds sa prise en charge en urgence. Les paramtres ventilatoires initiaux seront fixs dans un premier temps en tenant compte des gaz du sang du patient et de son tat clinique. Le profil ventilatoire chronique permettra, dans un second temps, surtout au ranimateur, dadapter les paramtres du respirateur, en cas de ventilation mcanique. En pratique, ces syndromes bronchiques chroniques sont des facteurs de risque de dcompensation respiratoire aigu et des comorbidits associes lobsit elle-mme. Deux points sont particulirement importants prendre en compte : une hypercapnie de base peut tre majore lors de la dcompensation aigu : cette hypercapnie pourra atteindre rapidement des chiffres trs levs et accrotre la gravit clinique (par exemple : encphalopathie) chez le patient. Il faudra donc prendre garde ne pas banaliser une augmentation de la capnie, qui pourra tre annonciatrice dune aggravation rapide venir de linsuffisance respiratoire aigu, les volumes respiratoires tant diminus, la capacit dadaptation toute altration de ltat respiratoire est abaisse. Ainsi, un mme facteur de dcompen-

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sation pourra tre lorigine, chez ce type de patient, dune dcompensation rapide de lquilibre ventilatoire, invitant lurgentiste redoubler de vigilance dans ce contexte.
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2.3. Particularit de linsuffisance respiratoire aigu du patient obse


Les facteurs dclenchants de linsuffisance respiratoire aigu ne sont pas spcifiques du patient obse (pneumopathie, dme aigu du poumon, etc.), cependant, celui-ci se prsente assez souvent dans un tableau de dtresse respiratoire demble svre. Comme ceci a dj t prcis, le patient obse prsente une hypoventilation alvolaire dont la traduction gazomtrique est lhypercapnie. Lurgentiste est ainsi souvent confront un patient obse se prsentant avec une insuffisance respiratoire aigu hypercapnique (IRAH) encore appele dcompensation respiratoire de lobse. Actuellement, ce type dinsuffisance respiratoire aigu du patient obse reprsente environ 25 % des hospitalisations en service de soins intensifs respiratoires (11). Par ailleurs, lobsit est un facteur de risque de nombreuses pathologies, dont la prvalence est accrue dans ce contexte : hypertension artrielle, insuffisance cardiaque, cardiopathie ischmique, hypertension artrielle pulmonaire, embolie pulmonaire. Ces pathologies sont, elles mmes, des facteurs dclenchants de dcompensation respiratoire aigu. La difficult rside ici dans lintrication dune ou de plusieurs de ces pathologies, au premier desquelles la dtresse respiratoire. En pratique, lurgentiste sattachera rechercher, devant une dtresse respiratoire chez un patient obse, une de ces pathologies associes ou lorigine du tableau aigu, afin de la traiter.

2.4. Smiologie de la dtresse respiratoire du patient obse


La symptomatologie, bien que non spcifique, est souvent modifie par le morphotype du patient. En outre, les frquentes comorbidits (pathologies cardiovasculaires, linsuffisance veineuse, le diabte) interfrent sur lexpression smiologique, la rendant parfois difficile dcrypter, et en majorent la gravit (12). Lurgentiste sattachera reconnatre linsuffisance respiratoire aigu en ne sousestimant pas des signes cliniques quil pourrait juger habituels chez ce patient obse, sans ngliger des signes de gravit du fait des difficults smiologiques ou de la non prise en compte des faibles rserves respiratoires du patient. En tout tat de cause, lexamen sera scrupuleux et les paramtres descriptifs de celui-ci (Conscience/agitation, aspect des tguments, chaleur des extrmits, sueurs, FR, FC, PA, temprature, EVA, Dextro, dynamique respiratoire (tirage, balancement thoraco-abdominal, DEP...)) seront prcisment nots et surveills de manire rapproche chez ce patient instable de part son morphotype. Le patient sera donc scop.

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Signes respiratoires : la dyspne, souvent type de polypne : lurgentiste ne devra pas la minimiser chez ce patient volontiers dyspnque chronique ; elle devra lalerter dune faon prcoce, car inhabituelle, afin dviter de ngliger une insuffisance respiratoire aigu progressant rapidement vers la dtresse respiratoire, la cyanose est signe de gravit majeure ne devant pas tre sous-estime, qui reflte soit la svrit de ltat respiratoire sous-jacent (syndrome dinsuffisance respiratoire chronique hypercapnique) soit la gravit du facteur de dcompensation. Elle est un signe de gravit majeure qui ne doit pas tre sous-estime (13). Son apparition pourra nanmoins tre facilite par lexistence dune polyglobulie, le tirage, li leffort inspiratoire, sera plus aisment repr dans la rgion susclaviculaire car difficilement visible en intercostal ou sous diaphragmatique. Il sera dautant plus important identifier quil fait rapidement place au balancement thoraco-abdominal de signification plus sombre, lauscultation thoracique sera souvent peu contributive surtout au niveau des bases pulmonaires. Signes cardiocirculatoires : linstar des difficults auscultatoires, les autres signes de dcompensation cardiaque sont difficiles relever. En effet, les dmes des membres infrieurs se dveloppent sur des jambes dont le volume est dj hypertrophi et le lieu de troubles circulatoires chroniques voire dun dme prexistant. De mme, la morphologie cervicale peut rendre lidentification dune turgescence jugulaire alatoire (cou court, pais panicule adipeux), la mesure de la pression artrielle (PA) est le plus souvent surestim, en raison de linadaptation de la taille du brassard, ce qui peut conduire la sous valuation une dfaillance circulatoire. Signes neurologiques : La faible tolrance physiologique une demande respiratoire accrue induit la survenue prcoce de signes neurologiques. La survenue de tels signes est alors un facteur limitant de la prise en charge ventilatoire non invasive de ces patients. Autres particularits des explorations complmentaires dans le cadre de lobsit : LECG : linterprtation de llectrocardiogramme (ECG) est parfois rendue difficile par un microvoltage d la morphologie du patient, voire une qualit mdiocre du trac cause de lagitation, des sueurs ou des mouvements respiratoires. On note parfois une dviation axiale gauche avec un aspect S1Q3 de rotation horaire (13). La biologie : en dehors des problmes techniques lis la difficult de trouver un abord veineux, la principale particularit est la prsence dune polyglobulie lie une hypoxie chronique, interprter en fonction de ltat habituel du patient.

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Gaz du sang artriels : outre la difficult technique, leur interprtation peut tre rendue difficile par la mconnaissance des altrations chroniques. La radiographie de thorax : au del des difficults techniques, les difficults dinterprtation de la radiographie sont relles, en particulier les opacits radiologiques ne sont pas toujours faciles identifier comme tant pathologiques (13).
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3. Prise en charge thrapeutique de la dtresse respiratoire aigu du patient obse


Nous aborderons successivement les particularits mdicamenteuses et de lassistance ventilatoire de la dcompensation respiratoire de lobse.

3.1. Particularits pharmacologiques


Les principes de la prise en charge mdicamenteuse sont similaires que le patient soit obse ou non, nanmoins ladaptation de la posologie au poids du patient peut savrer problmatique et ncessite quelques prcautions. Les prcautions prendre vis--vis des mdicaments prescrits dans lurgence dans ce contexte nont pas fait lobjet ce jour de recommandations particulires par les socits savantes. Cependant, au cours des 15 dernires annes, plusieurs publications concernant cette thmatique permettent de dgager quelques notions utiles. De manire gnrale, les calculs pharmacologiques de posologie et les modalits dadministration des mdicaments sont bass sur diffrents paramtres noncs depuis 1869, chez les patients obses. Malgr ces recherches, de nombreux travaux, linstar de celui de Cheymol et col. en 2000, ont montr la difficult de calculer et dadapter les doses des mdicaments chez les patients obses. En outre, limpact clinique et pronostique de la prise en compte de ces paramtres au cours du traitement durgence des patients obses na pas t dmontr, en particulier dans le cadre de linsuffisance respiratoire aigu. Reflet de ce manque de connaissance oprationnelle, aucune recommandation lusage du mdecin urgentiste permettant dtayer une conduite tenir dans ce cadre, nest disponible (1, 14-17). Trois paramtres ressortent comme tant les plus utiles pour adapter les posologies : le BMI dfini en 1869 par Quetelet et revu en 1972, est la mthode la plus communment utilise pour valuer lobsit. Cependant, dune part il ne fait pas la diffrence entre la masse musculaire et la masse graisseuse et, dautre part, il na pas t valu chez la femme, le poids de masse maigre (Lean Body Weight LBW or Mass) : En 1991 Roubenoff et Kehayias dfinissent le Lean Body Mass (LBM), ou taux de masse maigre, comme la masse cellulaire corporelle, comprenant leau extracellulaire, et les tissus non graisseux (tendons, muscles, os). LBM (kg) = (a poids (kg)) (b [poids / taille (cm)]2), a et b sont respectivement 1,10 et 120 pour lhomme et

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1,07 et 148 pour la femme. Le LBM, ou LBW, semble tre le paramtre de mesure le plus recommand dans les tudes et revues de littrature les plus rcentes, le poids idal (Ideal Body Weight) : il sagit dun tableau dterminant le poids du patient corrig en tenant compte du sexe et de la taille de la personne (1517). Nanmoins, lutilit de lun de ces paramtres dans la pratique de lurgentiste na pas t dmontre. Certaines tudes et revues de la littrature comme celle de Green, notent que dautres paramtres en dehors de la simple surcharge pondrale sont prendre en compte pour le calcul de la posologie mdicamenteuse des patients obses : le caractre lipophile de la molcule peut tre un facteur dterminant supplmentaire dans sa pharmacocintique (16). La distribution de la molcule chimique peut tre perturbe par la liaison avec des Binding Proteins dont le taux est modifi chez la personne obse.

3.1.1. Quelques applications pratiques


Les tudes exprimentales sont trs parcellaires en ce qui concerne les molcules pharmacologiques utilises dans le cadre de la dtresse respiratoire chez le patient obse. Nous ne disposons pas, par exemple, de donnes spcifiques concernant les adaptations pharmacologiques des 2mimtiques et des mdicaments dinduction en urgence, dans ce groupe de patients. Quelques donnes sont disponibles pour des molcules qui sont utilises soit dans le cadre du traitement adjuvant de la dtresse respiratoire comme les antibiotiques, soit dans le cadre de certains anesthsiants (1, 17). En dehors des quelques pistes indiques ci-dessous, on sen tiendra donc au calcul de dose en fonction du poids, dans les limites fixes par lAMM : pour certaines molcules comme les HBPM, les posologies indiques le sont pour un poids maximal (par exemple 120 kg), et il nexiste pas dadaptation possible au del. Il est donc conseill de ne pas dpasser cette dose maximale. En revanche pour dautres molcules comme le solumdrol, aucune dose plafond nest prcise. Pour les antibiotiques : le mdecin ne tiendra pas compte de la composition corporelle pour la prescription des premires doses de charge. Pour les antibiotiques les plus communment prescrits ( lexemple de lofloxacine ou lamoxicilline), on maintiendra les posologies habituelles utilises (dans notre exemple : 200 mg et 1 g simultanment). Certaines molcules comme la vancomycine, seront doses ultrieurement dans le plasma afin dajuster la posologie pour tre dans la zone thrapeutique efficace. Pour les anesthsiques : cest le fentanyl et le propofol, le calcul de la dose administre sera effectu selon le poids total du patient. Il ny a pas de recommandation claire concernant ladaptation de la posologie dautres mdicaments utiliss dans la dtresse respiratoire aigu, dont les anesthsiques les plus utiliss aux urgences, et les molcules habituellement prescri-

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tes dans les dtresses respiratoires : le furosmide, le solumdrol, la ktamine, lhypnovel, lethomidate, la clocurine, lesmeron, les 2mimtiques, les anticholinergiques seront prescrits aux posologies habituelles, sans dpasser pour autant des doses considres comme maximales de faon souvent empirique (Cf Monographie du VIDAL).
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3.2. Particularits de la prise en charge ventilatoire


Lvolution de la ventilation des patients obses a t marque ces dernires annes par la large diffusion de la ventilation non invasive (VNI). La majorit des publications sont axes sur la comparaison entre la ventilation invasive et la VNI en terme de morbi-mortalit et de diminution des complications per et posthospitalires aprs le passage en ranimation. Peu dtudes valuant la prise en charge durgence et focalise sur la population des patients obses ont t menes. La prise en charge ventilatoire initiale est commune avec la dtresse respiratoire chez les patients non obses, avec dans certains cas, quelques particularits.

3.2.1. Oxygnothrapie
Comme devant toute dtresse respiratoire, la prise en charge dun patient obse, dans lurgence, implique la mise en place dune oxygnothrapie initiale, aux lunettes oxygne , au masque simple ou au masque haute concentration. Le choix de ce matriel doxygnation dpendra initialement de la saturation capillaire au doigt du patient ds son arrive, secondairement adapt la gravit de lhypoxie ainsi qu lexistence ou non dune hypercapnie. Cette phase na rien de spcifique, en dehors de la surveillance plus troite du patient suspect, a priori, dhypercapnie chronique. Il existe toutefois des difficults lies au morphotype du malade : Si la morphologie faciale ne permet pas une oxygnation par lunettes simples (facis trs bouffi, respiration uniquement buccale), le masque simple sans rservoir pourra tre une alternative acceptable, mais rendra le contrle du dbit plus difficile. En rgle gnrale, malgr les prcautions prises, la congruence du masque avec la face du malade nest pas optimale et lapport en O2 sen trouve diminu ainsi que la matrise du dbit doxygne. Les mmes problmes sont rencontrs avec les masques haute concentration. Si la prise en charge initiale associant loxygnothrapie aux traitements pharmacologiques spcifiques (solumdrol et arosols de 2mimtiques pour lasthme, furosmide et drivs nitrs pour ldme pulmonaire,) savrent insuffisants, ou si le tableau est demble grave, dautres mthodes de ventilation sont ncessaires.

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3.2.2. Ventilation mcanique non invasive (VNI)


La VNI est la mthode de ventilation qui, depuis ces 2 dernires dcennies, a marqu la prise en charge de la dtresse respiratoire en aigu, en particulier celle des patients obses. Bien quinitialement son efficacit ait t prouve dans les dmes aigus du poumon (OAP) asphyxiques et les dcompensations de BPCO, elle a transform la prise en charge des insuffisances respiratoires aigus de novo hypercapniques (PaCO2 > 45 mmHg), comme cela est le cas dans les IRAH de lobse (18, 19). La VNI rduit dune faon trs significative la morbimortalit chez ces patients et plus particulirement la mortalit court, moyen et long terme lorsquune hospitalisation en unit de soins intensifs est ncessaire (20, 21). Dune manire gnrale, lorsquun support ventilatoire mcanique est ncessaire, la VNI est la premire technique proposer au cours de lIRAH des sujets obses, en labsence de contre-indication (19). Dans la 3e confrence de consensus commune de la SFAR/SRLF/SPLF de 2006, les auteurs reprennent les diffrentes indications de la VNI en prcisant le niveau de recommandation correspondant chaque situation clinique. Dans certaines pathologies comme lOAP, la VNI est trs nettement indique. Dans dautres cas de figure, son intrt nest pas clairement tabli comme pour le sevrage en ventilation invasive chez le BPCO, ou, a contrario, dans dautres pathologies, comme le SDRA, o il est tabli que la VNI na aucune indication. En revanche, le SOH fait partie, au mme titre que lasthme aigu grave, des pathologies o aucune indication, ni cotation, ne sont possibles tablir (22). Les principes gnraux dutilisation de la VNI sont les mmes que chez le patient non obse, nanmoins, il existe quelques particularits utiles connatre : Linterface peut tre un facteur limitant, en effet une bonne tanchit du masque, labsence de complication cutane et une rduction maximale de lespace mort, sont 3 conditions pour optimiser lefficacit de la VNI. Chez le patient obse, le morphotype facial peut empcher lutilisation des masques nasal ou facial (nez et bouche). Il existe nanmoins des alternatives pour permettre la ralisation de la VNI, ce sont les masques faciaux amliors (masque facial avec coussinet de silicone plus pais et cale frontale), le masque facial total qui recouvre lensemble du visage, le casque ou helmet (bulle place sur la tte du patient). Cependant, ces techniques ont galement des limites qui interdisent une utilisation large : sensation de claustrophobie, augmentation de lespace mort, difficults de surveillance (23). Le mode ventilatoire initial en VNI doit tre dans lidal, choisi en fonction du profil ventilatoire du patient (Cf 2.2.3.). En pratique, ne connaissant pas le profil ventilatoire exact du patient et dans lurgence de la dcompensation aigu, le mdecin procdera une mise en place initiale dune ventilation spontane avec aide inspiratoire associe une pression expiratoire positive (VSAI + PEP). Il est ncessaire de fixer une frquence de scurit, en cas dapne, avec une oxygnothrapie transitoire. Chez ces patients en hypoventilation alvolaire compli-

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que dune acidose respiratoire, linstauration dune pression inspiratoire positive leve (20-25 cmH2O) savre parfois ncessaire (surtout chez les patients ayant un overlap syndrome ou un SOH) afin doptimiser les changes gazeux au niveau alvolaire. Ladjonction dune PEP avec des niveaux plus ou moins levs, entre 5 et 10 cmH2O, en fonction de la prsence dun SAOS, afin de diminuer les apnes et hypopnes associes peut tre parfois ncessaire. Ainsi par exemple, comme dans certaines tudes notamment celle de Shivaram et al., pour un patient obse qui prsente une IRAH avec SAOS, ncessitant le recours une VNI, les paramtres initiaux fixs pour la ventilation seront une VSAI avec une pression inspiratoire positive (PIP) initiale de 18 cmH2O, augmenter de 2 en 2 cmH2O selon ltat clinique du patient. La PEP initiale est fixe 7 cmH2O avec une frquence respiratoire de sauvegarde de 10/min, en dessous de laquelle une inspiration est dclenche par le respirateur. En rgle gnrale, le FiO2 initiale instaure est de 40-60 %, elle sera mofidie selon les GDS du patient, et afin davoir une saturation au doigt > ou gale 90 %. Il ny a pas dindication prcise sur les chiffres initiaux appliquer aux patients, les auteurs donnent des modalits de rglages initiaux avec la PIP, la PEP et lO2 en insistant sur ladaptation rgulire des paramtres selon ltat du patient et ses GDS (19). La russite de la VNI chez ces patients ncessite par ailleurs, une surveillance rapproche surtout lors de la 1re heure. En dehors de la surveillance habituelle dune VNI, il sera plus particulirement ncessaire de surveiller ladaptation du patient linterface (optimiser la ventilation et prvenir des rythmes et escarres au niveau du visage en contact avec linterface), et labsence de fuites (qui risquent dtre importantes dans ce cas, compte tenu du niveau lev de PIP). Il sera aussi ncessaire de surveiller les GDS ds la 1re heure, en vrifiant la diminution de lhypercapnie, lamlioration de la PaCO2 et la rgression de lacidose.
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3.2.3. La ventilation mcanique invasive


La ventilation mcanique invasive par intubation oro-trachale, est lautre mode dassistance ventilatoire. Elle peut tre utilise demble en cas de contre-indication la VNI ou en cas dchec de la VNI (19). Lintubation oro-trachale (IOT) Le morphotype du patient rend souvent les conditions de ralisation de lIOT plus difficiles. Un cou court, une macroglossie, un paississement des tissus mous oropharyngs ncessitent parfois lutilisation de matriel spcial (bougie dEschmann, masque laryng dintubation Fastrach). Ce matriel facilite lintubation et permet une oxygnation optimale du patient obse, qui a une tendance rapide la dsaturation en labsence doxygnation pendant la phase dintubation. LIOT est donc, chez le sujet obse, un geste difficile qui est responsable lui seul, de laugmentation de la morbi-mortalit chez ces patients. Une valuation de la difficult de lIOT peut tre effectue au pralable selon le score de Mallampati quand ltat du malade le permet, ou bien selon louverture de langle

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menton-face antrieure du cou (angle mentonnier) au del de 90. Une des solutions ultimes reste lIOT sous endoscopie bronchique (19, 24). La ventilation mcanique La difficult de la ventilation mcanique chez les sujets obses est due laugmentation des rsistances des voies respiratoires et la diminution de la compliance thoracique. Certaines prcautions sont ncessaires (19) : Le calcul du volume courant (VT) administr doit tre fait sur la base du poids idal du patient (dfini en II-a) ou bien de son LBW, et non de son poids rel, car cela conduirait des VT trs importants et donc des pressions dinsufflation trop leves. titre dexemple, pour un homme de 200 kg, mesurant 180 cm, on calcule son LBW : (1,10 200) [120 (200/180)2] = 72 kg. Pour un volume courant de 8 ml/kg, le volume administer est donc de 580 ml. Les rglages seront, comme dans les autres cas de figure, adapts aux rsultats des GDS. La position en Trendelenbourg inverse peut faciliter la ventilation en augmentant le volume courant tout en maintenant des pressions dinsufflation raisonnables. Ladjonction dune PEP modre peut prvenir des atlectasies, dapparition rapide chez ces patients dont la compliance thoracique est diminue. Un sevrage rapide est encore plus souhaitable chez ces patients, mais est plus un objectif thrapeutique quune prise en charge de soins ; les difficults de sevrage devant orienter rapidement vers la ralisation dune trachotomie afin de faciliter celui-ci.

4. Conclusion
La proportion des patients obses dans la population des malades pris en charge en urgence est croissante, en particulier dans le cadre de linsuffisance respiratoire aigu. Latteinte respiratoire chronique de ces patients est souvent sousestime et la symptomatologie modifie, ce qui peut conduire des retards de prise en charge, retards qui peuvent savrer particulirement prjudiciables chez ces patients prompts se dcompenser. Lurgentiste saura reconnatre cette difficult et surveiller troitement ces patients. La prise en charge mdicamenteuse nest pas spcifique et est le plus souvent encadre par des recommandations de nature plus empirique quexprimentale. La ventilation non invasive a marqu une volution majeure de la prise en charge des patients obses en insuffisance respiratoire aigu hypercapnique. Nanmoins, loptimisation de la stratgie thrapeutique, tant pharmacologique que ventilatoire, dans cette population aux urgences appelle des recherches complmentaires.

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Rfrences bibliographiques
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OBSIT ET DTRESSE RESPIRATOIRE

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