TITULO ELECTROGRAMA INTRACAVITARIO: UNA HERRAMIENTA MUY TIL EN EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES PORTADORES DE MARCAPASOS AUTORES Crespo Carazo

N, Arniz Betolaza L, Fontao Romeo I. Enfermeras del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. Hospital Meixoeiro INTRODUCCIN El Electrograma (EGM) Intracavitario es el registro de la seal elctrica intracardiaca. Es una representacin de lo que realmente detecta el marcapasos y por tanto toda respuesta de ste vendr marcada por dicha seal. Es una herramienta muy til en la Consulta de Seguimiento de Marcapasos, tanto en la ejecucin de los test de deteccin y captura, como en la realizacin de estudios electrofisiolgicos a travs del marcapasos. As mismo, su interpretacin nos ayuda a detectar y analizar situaciones complejas. Los marcapasos de ltima generacin incorporan tecnologa basada en los dispositivos antitaquicardia, permitiendo almacenar EGM intracavitarios diagnsticos de gran ayuda en la valoracin clnica del paciente. OBJETIVO Demostrar mediante registros de EGM intracavitarios que la interpretacin de los mismos, tanto en tiempo real como almacenados, mejora la calidad del seguimiento de los pacientes, ya que permite optimizar la programacin de los parmetros del marcapasos. MATERIAL Y METODO Se trata de un estudio descriptivo y observacional. Desde abril del 2005 hasta mayo del 2006 hemos recopilado y analizado los EGM intracavitarios ms representativos y de mayor valor diagnstico, tanto en tiempo real como almacenados, de los pacientes de nuestra Consulta de Seguimiento de Marcapasos. El nmero de revisiones realizadas ha sido de 1.700. El estudio se ha divido en tres partes: EGM en los Test de Deteccin y Captura, EGM en los Estudios Electrofisiolgicos y EGM en la Interpretacin de Eventos. Se adjuntan dos casos concretos de pacientes que por la relevancia diagnstica de sus EGM no se pueden fragmentar en los apartados anteriores.

1- EGM en los Test de Deteccin y Captura. Es bien conocido por todo el personal que trabajamos en las consultas de seguimiento, la dificultad que tenemos para ver la estimulacin auricular en el ECG de superficie, ya que la onda p estimulada suele ser de muy escaso voltaje. La dificultad se acenta cuando se trata de un marcapasos DDD. Se muestran un ejemplo de test de captura auricular en AAI y otro en DDD demostrando la claridad de la captura a travs del EGM intracavitario. As mismo se muestra un test de deteccin auricular en AAI donde la onda p estimulada y detectada tiene una morfologa muy parecida demostrando la ayuda del EGM para hacer dicho test. En relacin con los test de deteccin y captura en la cmara ventricular los EGM cobran importancia sobre todo en aquellos pacientes que tienen ritmo intrnseco y ste se manifiesta con bloqueo de rama izquierda. La mayora de los electrodos ventriculares se alojan en el apex de ventrculo derecho y sto hace que la morfologa del QRS estimulado en el ECG de superficie sea con imagen de bloqueo de rama izquierda. Pues bien, cuando queremos hacer un test de deteccin o captura ventricular en estos pacientes, donde en el ECG de superficie, el QRS estimulado y detectado tiene la misma morfologa, ser de gran ayuda el EGM intracavitario ya que ventrculo. Se muestran un ejemplo de cada test. 2 - EGM en Estudios Electrofisiolgicos La intervencin a travs del marcapasos en estos estudios se centra principalmente en la sobreestimulacin auricular tanto en el flutter auricular como en la taquicardia auricular con intencin de revertirlas a ritmo sinusal o a ritmo auricular estimulado. Aparte de ver con mayor claridad la onda auricular detectada a travs del EGM, podemos confirmar con ste si hay verdadera captura auricular en la sobreestimulacin o no la hay, ya que detrs de cada espcula se visualiza una onda de lesin que en el ECG de superficie es muy difcil de diferenciar de la onda basal. Se muestran dos ejemplos de sobreestimulacin de flutter auricular, uno revirtiendo a ritmo de marcapasos DDI y otro a fibrilacin auricular. ser donde realmente podamos ver con claridad cuando deja de ser estimulado o detectado el

3 - EGM en la Interpretacin de Eventos Esta seccin la hemos divido en dos parte. Una primera parte dedicada a la Interpretacin de Eventos a travs del EGM en tiempo real, es decir, la interpretacin de eventos que se presentan en la pantalla del programador mientras estamos realizando la visita de seguimiento y una segunda parte dedicada a la Interpretacin de Eventos Almacenados a travs del EGM , es decir, la interpretacin de aquellos eventos que han quedado grabados en la memoria del marcapasos desde la ltima visita de seguimiento, previa programacin del mismo para su almacenamiento. En dicha programacin, al marcapasos se le ordena que almacene los EGM de eventos que realmente nos interese. Podemos registrar los EGM en relacin con: Taquicardias Mediadas por Marcapasos (PMT), Taquicardias Auriculares-Fibrilacin Auricular (TA-FA), entrada o salida de Cambio Automtico de Modo (CAM), Frecuencias Auriculares o Ventriculares altas, Contracciones Prematuras Ventriculares (PVC) y eventos activados por aplicacin de imn. El tiempo total de almacenamiento es limitado y va a depender del nmero de eventos que se quieran almacenar. La seal detectada, a veces, activa episodios que resultan falsos positivos. De ah la importancia en la interpretacin cuidadosa de los mismos. En la Interpretacin de EGM de Eventos en tiempo real mostramos ejemplos de: - PMT al perder captura auricular. - deteccin de campo lejano en el canal auricular que inhibe la propia salida auricular al hacer el Punto de Wenckebach y su correccin tras reprogramacin de la sensibilidad auricular. - CAM por deteccin de TA-FA. - marcapasos programado en DDI con ritmo de base en FA. - marcapasos programado en DDI con taquicardia auricular automtica de base que no se resetea con CPV. - taquicardia ventricular (TV) al bajar la frecuencia ventricular de estimulacin para realizar test de deteccin ventricular. - deteccin de seales ventriculares no cardiacas que hacen que se inhiba la salida ventricular. - variabilidad del EGM auricular con electrodo flotante a las 72 horas tras el implante desde 0,3 mv a > 5mv.

En la Interpretacin de EGM de Eventos Almacenados mostramos ejemplos de: deteccin y reversin correcta de PMT en marcapasos DDD y VDD deteccin de PMT inapropiada, una por deteccin de taquicardia sinusal y otra por deteccin de campo lejano. deteccin de episodio de frecuencia auricular alta que se corresponde con episodio de TA-FA registrado en la seccin de histograma de registro de episodios TA-FA. deteccin de dos episodios de frecuencia auricular alta, uno correspondiente a Flutter Auricular y otro a FA deteccin de tres episodios de frecuencia auricular alta en un mismo paciente, uno correspondiente a Flutter Auricular con CAM, otro a las 5 horas de ste en Fibrilo-Flutter Auricular con CAM y el ltimo 11 das mas tarde con inicio de episodio de FA con entrada a CAM. deteccin de un episodio de TA-FA correspondiente a Flutter Auricular que degenera en FA durante el propio episodio. deteccin de dos episodio de TA-FA inapropiados por deteccin de ruido en el canal auricular objetivndose que la deteccin de ruido hace que se dispare la estimulacin ventricular en algunos latidos. Se relaciona la deteccin de ruido con programacin de marcapasos VDD con sensibilidad auricular mxima. deteccin de episodio de TA-FA inapropiado por deteccin de ruido en marcapasos VDD y adems con entrada a CAM inapropiada tras dicha deteccin. deteccin de episodio con entrada a CAM correspondiente a deteccin de FA. Se relaciona con episodios registrados en histograma de CAM. deteccin de un episodio de entrada a CAM por Flutter Auricular que degenera en FA y otro de salida de CAM por reversin espontnea de la arritmia a DDD, de un mismo paciente y ambos episodios en el mismo da. deteccin de dos episodios de entrada a CAM inapropiados, uno correspondiente a deteccin de campo lejano y otro a deteccin de ruido. deteccin de dos episodios de PVC inapropiados por infradeteccin de ondas p en un marcapasos VDD. Se relaciona con recuento de PVE en histograma de eventos.

deteccin de dos episodios de frecuencia ventricular alta, uno a 175 lpm correspondiente a TV autolimitada con disociacin AV y otro a 150 lpm correspondiente a Flutter Auricular a 300 lpm con conduccin 2:1.

deteccin de episodio de frecuencia ventricular alta, de duracin indeterminada, correspondiente a TV regular a 200 lpm en paciente con cardiopata isqumica y marcapasos VVI por FA crnica lenta.

A continuacin vamos a exponer dos casos de dos pacientes que debido a la relevancia diagnstica de los EGM merecen mencin aparte. CASO 1 Paciente portador de prtesis mitral mecnica al que se le indic la colocacin de un marcapasos DDDR por sndrome taquicardia-bradicardia. El 17/09/2004 se le implant marcapasos VVIR por imposibilidad de alojar electrodo auricular, tanto de fijacin pasiva como de activa. Se program sin sensor y con parmetros de frecuencia para evitar bradicardias sintomticas con la intencin de que la mayor parte del tiempo predominase su ritmo intrnseco. En la primera revisin el paciente manifest que notaba la entrada del marcapasos. Comprobamos que la notaba tanto con estimulacin monopolar como bipolar. Los umbrales de deteccin y estimulacin as como las impedancias del electrodo se mantuvieron estables hasta el 14/04/2005 donde el umbral de deteccin haba disminuido, el umbral de estimulacin bipolar haba aumentado as como tambin la impedancia bipolar del electrodo. Durante la misma visita se objetivaron en la pantalla del programador inhibiciones inapropiadas de la estimulacin por deteccin de seales que no se detectaban en el ECG de superficie pero s en el EGM intracavitario. Dichas seales llegaban a superar una amplitud de 3 mV. Se relaciona la deteccin de estas seales con fuga de corriente por dao en el aislante del electrodo como posteriormente se comprob. El paciente finalmente acab con un sistema nuevo DDDR. Sigue notando la estimulacin ventricular durante el da. Se program con parmetros para predominio de ritmo propio ventricular.

CASO 2 Paciente al que se le implant un marcapasos DDD el 17/10/2005 por BAV completo sintomtico. Adems estaba diagnosticado de estenosis artica que en el momento del implante se decidi que an no era quirrgica. En la implantacin y seguimientos inmediatos no haba nada fuera de lo normal con buenos umbrales de deteccin y estimulacin. En la revisin de los 6 meses, el 21/04/2006 el paciente refiri que ltimamente se encontraba muy bien sin dar mayor explicacin. Al monitorizar al paciente, para hacer la revisin, en la pantalla del programador observamos infradeteccin auricular ocasional que nos pareci extrao, ya que siempre haba mantenido en los test de deteccin una onda p > de 5 mv y en los parmetros programados la sensibilidad auricular estaba a 1 mv. En los test de deteccin de ese da la deteccin auricular estaba entre de 0,75-1 mv (se repitieron varias veces) y el umbral de estimulacin auricular en bipolar que hasta entonces haba sido de O,5 V a 0,4 mseg haba subido a 2,5 V a o,4 mseg. En los cuatro EGM almacenados que previamente habamos activado para deteccin de frecuencia ventricular alta, nos encontramos con dos episodios de ruido, a alto voltaje, tanto en el canal auricular como en el canal ventricular y dos TV con disociacin AV y frecuencia ventricular elevada e irregular llegando incluso a superar los 250 lpm en algunos latidos. Todos los episodios se registraron entre las 19 y 23 horas del mismo da. Interrogando de nuevo al paciente sobre si tena algn recuerdo de ese da en relacin con palpitaciones o mareos nos acaba manifestando que fue el da que le intervinieron para el recambio valvular artico. Contrastando los EGM almacenados con la historia quirrgica de ese da vemos que todo tiene relacin. El paciente tras salida de bomba hace TV-FV que requieren cardioversin elctrica y los dos episodios de ruido en ambos canales se relacionan, uno con la canulacin de grandes vasos al inico la ciruga extracorprea y otro con el traslado del paciente a la unidad de recuperacin cardaca. DISCUSIN Queda demostrado que los EGM intracavitarios son una herramienta de gran utilidad en la revisin de los pacientes portadores de marcapasos. La interpretacin de los mismos nos ayuda en la optimizacin de la programacin del mismo y redunda en una valoracin ms exhaustiva en relacin con la clnica del paciente. As si un paciente manifiesta palpitaciones y disnea ocasionales y en los EGM intracavitarios nos encontramos con episodios de FA, consecuentemente, podremos

activar el CAM para cuando ocurran los episodios poder

evitar los sntomas. El

cardilogo antiagregar, anticoagular y/o tratar con antiarrtmicos segn considere oportuno. De la misma manera si en los EGM intracavitarios nos encontramos con deteccin de ruido o campo lejano en el canal auricular que dispare la estimulacin ventricular o active la entrada a CAM de forma inapropiada tendremos que reprogramar la sensibilidad auricular o el cegamiento auricular postventricular e incluso el modo de estimulacin. En el caso de los marcapasos VDD con programacin de sensibilidad auricular muy alta, es posible que el recuento de eventos en los histogramas no correspondan con la realidad como queda demostrado en los ejemplos. Es evidente que los EGM tienen verdadera importancia en la deteccin de seales no cardiacas como queda demostrado en el Caso 1. En los pacientes con miocardiopatas , cardiopata estructural o cardiopata isqumica la activacin de EGM para detectar frecuencias ventriculares altas o PVC consecutivas pueden resultar de ayuda al cardilogo en la valoracin del paciente. CONCLUSIONES En la consulta actual de seguimiento marcapasos no nos limitamos nicamente a comprobar el funcionamiento del dispositivo y el estado de la batera. Contemplamos cada da ms aspectos relacionados con la clnica del paciente como por ejemplo en los pacientes con Terapia de Resincronizacin Cardiaca. Esta nueva filosofa encuentra su mejor aliado en los nuevos sistemas de recopilacin automtica de registros intracavitarios, tanto para vigilar el adecuado funcionamiento (su origen, duracin y comportamiento). No obstante, hay que tener en cuenta el consumo extra de batera que supone la activacin de dichos mecanismos y el aumento del tiempo dedicado al paciente en la visita de seguimiento. Por este motivo y a partir de nuestra experiencia en el manejo diario de pacientes portadores de marcapasos, descartamos activar esta programacin de manera rutinaria y en todos los pacientes, reservndola nicamente para casos puntuales en los que sospechemos disfuncin del marcapasos o alteraciones importantes del ritmo. As mismo y con el fin de obtener el mximo rendimiento, tambin podran beneficiarse de los diferentes algoritmos como para describir con extrema precisin la carga arrtmica de un paciente

aquellos pacientes susceptibles de ser incluidos en algn protocolo de estimulacin cardiaca.

BIBLIOGRAFA 1 - Neal Kay G. Basic Concepts of Pacing. Ellenbogen K A, Wood M A. Cardiac Pacing and ICDs. Massachusetts. USA. Blackwell Publishing Inc. 2005. 47- 121. 2 - Levine P A. Evaluation and Management of Pacing System Malfunctions. Ellenbogen K A, Wood M A. Cardiac Pacing and ICDs. Massachusetts. USA. Blackwell Publishing Inc. 2005. 322- 379. 3 Schoenfeld M H, Blitzer M L. Follow-up Assessment of the Pacemaker Patient. Ellenbogen K A, Wood M A. Cardiac Pacing and ICDs. Massachusetts. USA. Blackwell Publishing Inc. 2005. 500- 543. 4 ST. Jude Medical. Datos medidos y de diagnstico. Manual de referencia de dispositivos para bradicardia. . Zaventem. Blgica. ST Jude Medical Europa Inc. 2004. 11 37.