MEDICINA Y SALUD N 1

SUMARIO: Trastornos del comer: Anorexia y Bulimia Nerviosa. El flor en la prevencin

Editorial

Nutricin
Oscar Alejandro Prieto Tarin

Generalidades de Pancreatitis aguda

C.Martinez Cano

Resistencia
Jorge Ramos

Sociologa de las enfermedades mentales

Mariano Fischer

Taenia solium
Csar Arizmendi

Tratamiento del Sndrome de Tics con terapia cognitivo conductual

Pamela Salas

Trastornos del comer: Anorexia y Bulimia Nerviosa Qu son los trastornos del comer

Quin contrae los trastornos del comer? Qu causa los trastornos del comer? Qu tan serios son los trastornos del comer? Cules son los sntomas de los trastornos del comer?

Qu son los trastornos del comer? Los trastornos del comer son enfermedades conductuales devastadoras producidas por una compleja interaccin de factores, que pueden incluir trastornos emocionales y de la personalidad, presiones familiares, una posible sensibilidad gentica o biolgica y el vivir en una cultura en la cual hay una sobreabundancia de comida y una obsesin con la delgadez. Los trastornos del comer generalmente se categorizan como bulimia nerviosa y anorexia nerviosa. Bulimia nerviosa, que es ms comn, describe un ciclo de atascamiento y de purgacin. Anorexia nerviosa es un estado de inanicin (hambre) y emaciacin, que puede ser realizado con seguir una dieta severa o con purgar. (Una tercera categora nueva, atascamiento - el comer compulsivo y excesivo- sin purgacin, no se trata aqu pero puede encontrarse en el informe de WellConnected sobre La Obesidad). Bulimia y anorexia comparten caractersticas comunes -la depresin, la ocultacin y una obsesin con la prdida de peso -, pero difieren en gravedad, rasgos de personalidad y en otros factores. Estos no son trastornos nuevos. Las descripciones de autoinanicin se han encontrado en redacciones medievales y anorexia nerviosa fue definida por primera vez como un problema mdico en 1873. Bulimia Nerviosa. Bulimia nerviosa generalmente empieza a principios de la adolescencia cuando las mujeres jvenes intentan las dietas restrictivas, fracasan y reaccionan con atascarse (comer mucho). En respuesta a atascamientos, los pacientes se purgan mediante el tomar de laxantes, pastillas para la dieta o medicamentos para reducir los lquidos, o inducen el vmito. Pacientes tambin pueden revertir a la dieta severa, lo cual regresa al ciclo de atascamiento si el(la) paciente no pasa a convertirse en anorxica(o). Los atascamientos del comer promedian cerca de 1,000 caloras pero pueden ser tan altos como 20,000 caloras o tan bajos como 100. Los pacientes diagnosticados con bulimia tienen cerca de 14 episodios de atascamiento-purgacin por semana. En general, las personas con bulimia tienen un peso corporal de nivel normal-alto, pero ste puede fluctuar por ms de 10 libras debido al ciclo de atascamiento-purgacin. Anorexia Nerviosa. Personas con anorexia nerviosa se vuelven enflaquecidas al punto de inanicin, perdiendo por lo menos 15% a un mximo de 60% del peso

corporal normal. Las motivaciones primarias de su repulsa para el comer son un temo abrumador de estar sobrepeso junto con una imagen distorsionada de sus propios cuerpos. An cuando se vuelven enflaquecidas, las mujeres con anorexia a menudo todava estn convencidas de que estn sobrepeso. Los alimentos se convierten en el enemigo; un investigador describe la anorexia como la fobia del peso. La mitad de estas pacientes reducen sus pesos al restringir severamente sus dietas y se conocen como anorxicas restrictoras; la otra mitad, las pacientes anorxicas bulmicas, mantienen la emaciacin a travs de la purgacin. Aunque ambos tipos son graves, el tipo bulmico, que impone estrs adicional a un cuerpo desnutrido, es el ms daoso. El tabaquismo y los ejercicios compulsivos son otros riesgos que a menudo son parte de esta condicin. Quin contrae los trastornos del comer? Sexo y edad. La estimacin de la prevalencia de ambas bulimia y anorexia en los Estados Unidos fluctuan de 2% a 18%. La gran mayora de pacientes cerca de 90%- son mujeres. Aunque slo 10% de adultos con anorexia son hombres, sus nmeros estn incrementando; en los nios, 25% son nios. Factores de riesgo para hombres, incluyendo un autoestima pobre y un incidencia ms alta de lo normal de los abusos fsico y sexual durante la niez, son similares a los factores de riesgo para mujeres. Contrario a la opinin popular, la homosexualidad no es un factor de riesgo. Los hombres son ms aptos para ocultar un trastorno del comer que las mujeres, haciendo el tratamiento ms difcil porque la enfermedad puede estar bien avanzada cuando se diagnostique. Tambin puede ser no reportada lo suficiente. Es ms, un estudio sobre hombres mayores de edad encontr que un 11% tenan alguna forma de trastornos del comer que dio lugar a la malnutricin. Estimaciones de la prevalencia de bulimia nerviosa entre mujeres jvenes varan de 4% a 10%. Algunos expertos contienden que ste problema es sumamente subestimado porqu muchas personas con bulimia son capaces de ocultar sus purgaciones y no se vuelven perceptiblemente enflaquecidas. Bulimia con frecuencia es diagnosticada despus de la edad de 18 aos. Bulimia ha incrementado a un paso ms rpido que anorexia a travs de los ltimos cinco aos. Anorexia nerviosa es la tercera enfermedad crnica ms comn en mujeres adolescentes y se estima que ocurrir en 0.5% a 3% de todos los adolescentes. Generalmente ocurre en la adolescencia, aunque todos los grupos de edades son afectados, incluyendo ancianos y nios tan pequeos como de seis aos. Una encuesta reciente de estudiantes en quinto y sexto grado

report que 73% de las nias y 43% de los nios queran estar ms delgados y 10% del grupo expres actitudes desordenadas hacia el comer. Entre los mediados de los 1950's y los 1970's, la incidencia de anorexia increment por casi 300%. Indicaciones, sin embargo, muestran que la taza puede estar estabilizndose. Geografa y etnicidad. Los trastornos del comer no se limitan a los Estados Unidos; las tazas son comparables en otro pases desarrollados. Por ejemplo, mujeres noruegas tienen un riesgo de toda la vida de 1.6% para bulimia y 0.4% para anorexia. Trastornos del comer son raros en pases menos desarrollados. Cerca de 94% de las personas con anorexia son blancas. Cuando aparece en las poblaciones no blancas, no existen diferencias en las caractersticas de la enfermedad. Vivir en la ciudad es un factor de riesgo para bulimia pero no para anorexia. Atletas y bailarines. Las atletas y las bailarinas femeninas se enfrentan con un gran riesgo para la anorexia. El xito actual en el ballet, por ejemplo, depende del desarrollo de un cuerpo flexible y sumamente esbelto. En atletismo, las mujeres en los deportes de "apariencia", incluyendo la gimnasia y el patinaje de formas (figure skating), y los deportes de resistencia como las carreras y las carreras a campo traviesa estn en un riesgo particular. Las estimaciones para los episodios de los trastornos del comer entre tales atletas corren tan altos como 60% a 70%. Tales personas firmemente competitivas generalmente son perfeccionistas, un rasgo comn entre las personas con trastornos del comer. Esta lucha por la mejora constante aparece en sus hbitos dietticos as como en sus desempeos atlticos o del baile. La anorexia tambin pospone la pubertad, haciendo que las atletas femeninas jvenes retengan una forma muscular de nio, o sea sin la acumulacin normal de los tejidos grasosos en los senos y en las caderas, lo cual puede mitigar su borde competitivo. Los entrenadores y los maestros a menudo multiplican el problema al alentar una cuenta de caloras y prdida de los tejidos grasosos y al excesivamente controlar las vidas de los atletas. Algunos son hasta abusivos si sus atletas se pasan del lmite de peso y los humillan en frente de los dems miembros del equipo o les imponen castigos. El problema en los deportes, as como en otras reas de la cultura, existe principalmente en las mujeres. Los hombres a riesgo parcial para una dieta excesiva incluyen los luchadores y los remeros de peso pluma. Aunque los atletas masculinos pueden seguir una dieta tan restrictivamente como las mujeres durante una temporada de deportes, los hombres son ms aptos para resumir los modelos de comer normales una vez que la temporada haya concluido.

Qu causa los trastornos del comer? Causas que provocan los trastornos del comer. No hay una causa nica de los trastornos del comer. Un nmero de factores, incluyendo las presiones culturales y familiares, los desajustes qumicos y emocionales y los trastornos de la personalidad, colaboran como gatillos para ambas la anorexia y la bulimia, aunque cada tipo de trastorno es determinado por diferentes combinaciones de estas influencias. Tipos de trastornos de la personalidad. Las personas con trastornos del comer comparten ciertos rasgos: tienen miedo de perder el control y de engordar y tienen una autoestima baja. Tanto personas con anorexia como personas con bulimia tienden tener dificultad identificando y comunicando sus emociones. Estudios indican que mujeres con trastornos del comer tienen menos inters en el sexo que la poblacin general y que mujeres anorxicas tambin eran menos probables de estar involucradas en una relacin ntima. Aunque los resultados son polmicos, algunas investigaciones han encontrado dos tipos de trastornos de la personalidad entre los subgrupos de las personas con anorexia. Algunos estudios definen a cerca de una tercera parte de los anorxicos restrictores como "personalidades evasivas". Las personas con anorexia tienden ser perfeccionistas y estar inhibidas emocionalmente y sexualmente. Tambin con frecuencia tienen una reducida vida de fantasa (sexual) que las personas con bulimia o sin trastornos del comer. Rara la vez se rebelan y son percibidas generalmente como siempre siendo "buenos". Una experta describi a una de sus pacientes como careciendo completamente un sentido de s - mucho ms all de un autoestima baja. Por que carecen un sentido fuerte de identidad, personas con anorexia son sumamente sensibles al fracaso y toda crtica - no importa qu tan leve sea - refuerza su propia creencia de que "no son buenos". Un ejemplo trgico de esta personalidad es el de la gimnasta de clase mundial Christy Heinrich. En el momento en que estaba alcanzando su nivel de desempeo mximo, un juez casualmente indic que Heinrich estaba "demasiado gorda para entrar al equipo Olmpico de gimnasia". Christy pesaba 93 libras en aquel momento y meda 4 pies 10 pulgadas. Segn sus amigos y familia, ese nico comentario la obsesion y la condujo a seguir una dieta severa de la cual nunca se recuper. Despus de que su peso baj a 47 libras durante el transcurso de cuatro aos, Christy se muri debido a una falla de muchos rganos. Alcanzando la perfeccin, con todo lo que implica, equivale a siendo amado. Para la persona con anorexia esto significa volvindose libre de problemas y necesitando nada (incluyendo la comida). Como parte del equipaje de la perfeccin est una imagen ideal de delgadez que nunca podr ser atendida, porque la persona con anorexia nunca se ver perfecta. Cuando el fracaso inevitable llega, como lo har cuando el paciente anorxico fracase en alcanzar la perfeccin y entonces el

amor y la aprobacin total y absoluta de su familia y amigos, ste proceso se convierte en un acto de venganza silenciosa: "Ven? Estoy desapareciendo lentamente y ustedes estarn muy triste cuando ya no est". En contraste, sin embargo, casi 40% de las personas que tienen anorexia bulmica - quines pierden peso con atascarse y purgarse son personalidades dudosas. Tales personas tienden tener estados de nimo, modelos de pensamiento, comportamiento y autoimgenes inestables. No pueden estar solas y exigen la atencin constante. Las personas con personalidades dudosas se han descrito como causar caos a sus alrededores mediante el uso de armas emocionales como berrinches, amenazas de suicidio e hipocondra. Idealizan a las personas y a menudo son decepcionadas y rechazadas. Una investigacin ha indicado que la gravedad de este trastorno de la personalidad predice la dificultad en tratar bulimia y puede ser ms importante que la presencia de los problemas psicolgicos, como la depresin. Trastornos psicolgicos. Los trastornos del comer con frecuencia estn acompaados por la depresin, trastornos de la ansiedad o ambos. Si la depresin o la ansiedad son causas o resultados reales de la anorexia es polmico. Han sido limitados los estudios sobre la relacin entre los trastornos psicolgicos y la anorexia. La mayora simplemente informa sobre la aparicin de problemas psicolgicos si estn presente cuando el trastorno de comer ha sido diagnosticado. Las personas con anorexia a menudo experimentan trastornos de ansiedad, incluyendo fobias y el trastorno obsesivo-compulsivo (OCD, obsessive-compulsive disorder). Cerca de 25% de pacientes con anorexia tienen fobias sociales - el temor de ser escrutado y humillado pblicamente. Sin embargo, son an ms propensos al trastorno obsesivo-compulsivo. Un estudio sobre OCD inform que ocurra en un 83% de pacientes anorxicos aunque otros estudios han encontrado una tasa mucho menor. Las obsesiones son imgenes mentales, pensamientos o ideas recurrentes o persistentes, que pueden dar lugar al comportamiento compulsivo - un comportamiento repetitivo y rgido y rutinas autoprescritas que son concebidas para prevenir la manifestacin de la obsesin. Mujeres con anorexia pueden volverse obsesionadas con el ejercicio, el estar a dieta y con la comida. A menudo desarrollan rituales compulsivos por ejemplo pesando cada pedacito de comida, cortndola en pedazos diminutos, o ponindola en envases pequeos. Aunque pueden reconocer que estos pensamientos obsesivos y modelos de comportamiento ritualizados no tienen sentido y que son excesivos y hasta peligrosos, no pueden detenerlos a pesar de sus esfuerzos estrenuos para ignorar o suprimir estos pensamientos y acciones. Entre un 40% a un 80% de todos los pacientes con trastornos del comer experimentan la depresin. Algunos expertos reclaman que la depresin no desempea una funcin causal, particularmente en la anorexia, porque los trastornos del comer rara la vez se curan cuando

la medicacin antidepresiva se da como el nico tratamiento y la gravedad del trastorno del comer no se correlaciona con la gravedad de ninguna depresin existente. Adems, la depresin a menudo mejora despus de que los pacientes anorxicos empiezan a subir de peso. Por otro lado, estudios han descubierto cantidades bajas de ciertos neurotransmisores - mensajeros qumicos en el cerebro - en algunas personas con anorexia y bulimia severa, que permanecen bajas incluso despus de que han recuperado el peso. Niveles reducidos de estos neurotransmisores, la serotonina y la norepinefrina, tambin se encuentran en las personas con depresin y las anormalidades de la serotonina se ven en las personas con el trastorno obsesivocompulsivo. Un enlace interesante es el carcter estacional; el mes de apogeo para el inicio de la anorexia es mayo, el cual es tambin el mes de apogeo para el inicio de la depresin y para el suicidio. Si en realidad causan o no los trastornos del comer, la ansiedad y la depresin hacen a una persona ms susceptible a los sentimientos de autoestima baja, que con certeza contribuyen al desarrollo de los trastornos del comer. Influencias culturales. La autoinanicin ha sido observada en muchas culturas y a travs de la historia, y algunos expertos de Asia han sugerido que mdicos y psiquiatras occidentales no deben limitar sus pensamientos sobre los motivos psicolgicos de anorexia a un simple miedo de aumentar de peso. La cuestin puede correr mucho ms profunda. Sin embargo, las presiones socioculturales occidentales sin duda desempean una funcin principal en el desencadenamiento de muchos casos tanto de anorexia como de bulimia nerviosa. Cuando uno incluye el atascamiento que conduce a la obesidad como un tercer trastorno del comer, se vuelve indiscutible que el comportamiento insalubre del comer es epidmico en los Estados Unidos. Una profusin de anuncios propagan programas para la reduccin de peso, mientras que otros venden cusqueras (comidas insalubres como comidas grasosas, papitas , golosinas, etc.) y propagan una vida sedentaria. La ropa est diseada y modelada para cuerpos delgados a pesar del hecho de que pocas mujeres pueden usarlas con xito. Las mujeres jvenes ms a riesgo de estas presiones culturales son aquellas cuyos sentidos de autoestima se basan en la aprobacin externa y en la apariencia fsica, pero pocas mujeres son inmune a estas influencias. Un estudio en Carolina del sur inform que dos terceras partes de los estudiantes de escuela secundaria estaban a dieta, aunque slo 20% en realidad estaban sobrepeso. Otros estudios informan que un 79% de mujeres estudiantes de universidades se han atascado y que ms de la mitad de las mujeres en los Estados Unidos estn a dieta. En un estudio de cmo nias coman antes y despus de la pubertad, las nias ms jvenes coman cantidades de comidas apropiadas a sus pesos corporales, estaban satisfechas con sus cuerpos

y la depresin estaba asociada con un consumo de comida menor. Despus de la pubertad, las nias coman casi tres cuartas partes de la comida recomendada, tenan una autoimagen ms pobre y la depresin incrementaba con consumos de comida mayores. Estas no eran nias con trastornos del comer, pero el estudio indica como esta edad vulnerable puede hacer los adolescentes susceptibles a los factores que causan los trastornos del comer. Influencias familiares. Es evidente a muchos expertos que los factores emocionales negativos en la familia u en otras relaciones ntimas desempean una funcin principal en el desencadenamiento y perpetuacin de los trastornos del comer. Algunos estudios han encontrado que las madres de anorxicos tienden estar demasiado involucradas en la vida de sus hijos, mientras que las madres de bulmicos son criticonas y desinteresadas. Aunque las madres pueden tener una influencia fuerte en sus hijos con trastornos del comer, los estudios tambin han indicado que los padres y los hermanos que tambin son excesivamente criticones puede desempear una funcin principal en el desarrollo de anorexia en las nias. Un estudio sugiere que las personas que tienen una imagen distorsionada de sus cuerpos son ms probables de haber carecido de afecto fsico cuando nios. Mujeres con trastornos del comer tienen una incidencia mayor de abuso sexual que la poblacin general pero no ms alta que personas con el trastorno de depresin. (Un estudio report, sin embargo, que entre 22% y 30% haban sufrido abuso sexual). Personas con bulimia pueden ser ms probables de tener una historia familiar del abuso de sustancias que personas con anorexia o sin trastornos del comer. Anormalidades pituitarias y del hipotlamos. Algunas investigaciones estn concentrndose en la interaccin entre el sistema neurolgico y el aparato endocrino, u hormonal, de personas con trastornos del comer. Las anormalidades neuroendocrinas pueden estar relacionadas con el desarrollo de trastornos del comer en algunas personas. De inters especfico es un rea del cerebro conocido como el hipotlamo, el cual reglamenta la glndula pituitaria, a veces conocida como la glndula maestra debido a su importancia en coordinar los sistemas nerviosos y hormonales. Estudios informaron que las personas con dao en el hipotlamo tendan tener sntomas de anorexia. Anormalidades del hipotlamo parecen causar una mayor produccin de las hormonas esteroideas relacionadas con el estrs, que a la vez bloquean el neuropptido qumico Y, un estimulante potente en la respuesta a la alimentacin, que es reducido en las personas con anorexia. El sistema hipotlamo-pituitario tambin es responsable de la produccin de hormonas reproductivas importantes que son agotadas severamente en la anorexia, dando lugar a la cesacin menstrual. Aunque muchos expertos argumentan que estas anormalidades reproductivas son un resultado de la anorexia, otros han informado que en 30% a 50% de personas con anorexia, las perturbaciones

menstruales ocurrieron antes de que la malnutricin severa haya ocurrido y permanecieron un problema por mucho tiempo despus del aumento de peso. Esta se considera evidencia de que un problema hipotlamo-pituitario precede el trastorno mismo. Problemas alrededor del nacimiento. En algunas personas con anorexia, haba una alta incidencia de problemas durante el embarazo de la madre o despus del nacimiento que puede haber desempeado una funcin en el desarrollo posterior de los trastornos del comer. Estos problemas incluyen infecciones, traumas fsicos, crisis convulsivas, bajo peso al nacer y una edad materna mayor. Las personas con anorexia a menudo tenan problemas del estmago e intestinales a edades muy tempranas. Factores genticos. Parece que hay un riesgo hereditario tanto para bulimia como para anorexia. La anorexia es 8 veces ms comn en las personas que tienen parientes con el trastorno, pero los expertos no saben precisamente lo qu el factor heredado puede ser. Muchos anorxicos tienen un metabolismo ms rpido que las personas normales, quizs dificultando ms el subir de peso. Esta propensin gentica hacia la delgadez acompaada de factores culturales y psicolgicos podra predisponer a algunas personas a desarrollar anorexia. Algunos expertos creen que las personas anorxicas heredan una cantidad extraa de narcticos naturales llamados opioids, los cuales son descargados en condiciones de inanicin y que promueven una adiccin al estado de hambre. Otros rasgos hereditarios que pueden contribuir al desarrollo de anorexia pueden ser un trastorno de la personalidad comn, una vulnerabilidad a un trastorno emocional como la depresin o el trastorno obsesivo-compulsivo, o una propensin para la obesidad que puede promover una dieta compensatoria. Causas que perpetan la Bulimia Nerviosa. Las respuestas fsicas al atascamiento o dietas restrictivas pueden ser parcialmente responsables por este ciclo insidioso y perpetuo. Algunos expertos creen que el metabolismo se adapta al ciclo bulmico de atascamiento y purgacin mediante la desaceleracin, de ese modo aumentando el riesgo de aumentar de peso y perpetuando el proceso. El proceso de vomitar y el uso de los laxantes puede estimular la produccin de opioids naturales - narcticos en el cerebro que causan una adiccin al ciclo bulmico. Otros investigadores creen que las personas con bulimia tienen una cantidad baja de serotonina, un producto qumico en el cerebro que reduce la depresin y el estrs. El comer dulces aumenta la serotonina, de ese modo causando una dependencia psicolgica en el aspecto atascador de bulimia. Causas que perpetan a la anorexia nerviosa. Respeto y estima de los compaeros. Una vez que el proceso del estar a dieta haya resultado en la

emaciacin, es sumamente importante no subestimar el sentido y nivel de logro como factores primarios que perpetan estos problemas insidiosos. La prdida de peso trae un sentido de triunfo sobre la impotencia. En el pas donde la obesidad es epidmica, mujeres jvenes que logran la delgadez creen que han realizado una victoria cultural principal al superar las tentaciones de los cusqueras mientras que, al mismo tiempo, copian las imgenes corporales idealizadas por los medios de comunicacin. Este sentido de logro a menudo es reforzado por la envidia de las amigas ms pesadas que perciben a las pacientes de anorexia ser emocionalmente ms fuertes y sexualmente ms atractivas que ellas. Efectos de la inanicin. El hambre intensifica la depresin. Este deterioro en el estado de nimo puede reducir an ms los sentidos de autoestima y confianza, aumentando la necesidad de renovar la vigilancia sobre el control de peso, por lo tanto perpetuando el ciclo. La inanicin tambin puede dar un sentido falso de plenitud debida a la actividad reducida del estmago, hacindolo cada vez ms y ms fcil para no comer. Qu tan serios son los trastornos del comer? Complicaciones de bulimia nerviosa sin anorexia. Problemas mdicos. Hay pocos problemas principales de salud para las mujeres bulmicas que mantienen su peso normal y no llegan a ser anorxicas. La erosin de los dientes, las caries y los problemas de las encas son comunes debido al comer de dulces. Los episodios bulmicos tambin pueden resultar en la retencin de agua e hinchazn y en inflamacin abdominal. Ocasionalmente, el proceso de atascamientopurgacin da lugar a la prdida de lquidos y a niveles bajos de potasio, lo cual puede causar debilidad extrema y casi parlisis; esto se revierte cuando se administra el potasio. Niveles de potasio peligrosamente bajos pueden resultar en un ataque cardaco. Incidentes de rupturas de una de las tuberas del esfago debido al vomitar forzado se han asociado con dolores agudos del estmago y hasta con la ruptura del esfago, o tubera alimentaria. Problemas psicolgicos y comportamiento auto-destructor. Las mujeres con bulimia son propensas a la depresin y se encuentran tambin en peligro de los comportamientos impulsivos peligrosos, como la cleptomana y la promiscuidad sexual. El uso indebido del alcohol y de las drogas es ms comn en las personas con bulimia que en la poblacin general. En un estudio de mujeres bulmicas no anorxicas, 33 abusaban del alcohol y un 28% abusaban de las drogas, con un 18% tomando dosis excesivas retiradamente. La cocana y las anfetaminas son las drogas abusadas con mayor frecuencia por mujeres con bulimia. En el mismo estudio, otros tipos de comportamientos autodestructores eran comunes; 8% se cortaban regularmente y 21% robaban. El abuso severo de drogas y el robo generalmente se reportaban en las mismas personas.

Medicamentos sin prescripcin. Las mujeres con bulimia con frecuencia abusan los medicamentos sin prescripcin como los laxantes, supresores de apetito, los diurticos y las drogas que inducen el vmito - generalmente el ipecac. Ninguno de estos medicamentos son sin riesgo. Por ejemplo, se han reportado casos de intoxicacin por ipecac y algunas personas se vuelven dependientes en los laxantes para el funcionamiento intestinal normal. Las pastillas para la dieta que contienen phenylpropanolamine (Acutrim, Dexatrim) normalmente son seguras pero se han sabido causar presin arterial alta severa y accidentes cerebrovasculares si se ingieren dosis de 75 mg o ms en su forma de distribucin inmediata. Riesgo de muerte. Muchos estudios de grupos de pacientes anorxicos han encontrado tasas de mortalidad que varan de 4% a 20%. Debe notarse que el riesgo de muerte aumenta significativamente cuando el peso es menos de 60% de lo normal. Algunos de estos estudios incluyen la muerte por suicidio, que se ha calculado comprender la mitad de las defunciones en anorexia. (Uno puede razonablemente considerar todos los casos de anorexia como intentos suicidas). El riesgo para la muerte prematura es dos veces ms alto en bulmicos anorxicos as como en los tipos que restringen sus dietas. Las personas en mayor riesgo tambin incluyen a las que han estado enfermas por ms de 6 aos, quienes estaban obesas antes de que se volvieran anorxicas, tenan trastornos de la personalidad y matrimonios disfuncionales. Los hombres estn a un riesgo particular para los problemas mdicos potencialmente mortales, probablemente porque son diagnosticados ms tarde que las mujeres, ya que el problema es menos probable de ser reconocido en ellos. En 1988, el Centro Nacional para las Estadsticas de la Salud report 67 muertes por anorexia en 1988 y 54 en 1991. Estas cifras parece sorprendente bajas si los clculos son hechos utilizando las tasas de mortalidad mencionadas arriba, lo cual colocara el nmero anual de muertes en los miles. Cules son los sntomas de los trastornos del comer? Sntomas de bulimia. Los sntomas de bulimia pueden ser muy sutiles, ya que las mujeres con este trastorno lo practican en secreto y aunque pueden pesar menos de lo normal, no siempre son anorxicas. En general, las personas con bulimia estn preocupadas con comida y pueden abusar de los laxantes, las pastillas para la dieta, los emticos (drogas que inducen vmitos) o los diurticos (medicamentos que reducen los lquidos). Las personas con bulimia tambin pueden ser compulsivas con el ejercicio. El esfuerzo de vomitar a veces puede causar vasos sanguneos rupturas en los ojos y glndulas salivales hinchadas que aparecen como reas infladas debajo de las esquinas de la boca. Los dientes son propensos a las caries y a la erosiones del esmalte debido

al cido excesivo, las encas pueden estar infectadas, y salpullidos y acn pueden brotar en la piel. Sntomas de la anorexia nerviosa. El sntoma bsico de la anorexia es la prdida de peso mayor causada por seguir dietas excesiva y continuas. La emaciacin puede seguir ya sea el seguir una dieta restrictiva, o el atascamiento y purgacin. El ser vegetariano(a) puede ser una mscara para anorexia si alguien ha dejado de comer carne solamente para evitar la grasa en vez de por otros motivos como el amor por los animales. Si una dieta vegetariana coincide con una prdida de peso rpida y si la persona est evitando ciertas comidas como tofu, nueces y productos lcteos que contienen aceites y grasas, el comportamiento anorxico debe ser sospechado. En las mujeres, la menstruacin puede ser infrecuente o estar ausente. A menudo, el hacer ejercicios compulsivamente acoplado con la emaciacin conduce a problemas ortopdicos, particularmente en bailarines y atletas; esto puede ser el primer signo de dificultad que obliga a un paciente a buscar ayuda mdica. Con el tiempo, la capacidad para hacer ejercicios es impedida. La piel puede estar seca y cubierta con pelo fino y los pacientes pueden experimentar la prdida de cabello. Los pies y las manos pueden estar fros o a veces hinchados. El estmago a menudo es afectado despus de comer. El pulso puede ser lento y la presin arterial baja. Pensamientos pueden ser confusos o desacelerados y un paciente anorxico puede tener una memoria pobre y carecer de juicio.

El fluor en la prevencin

1- Introduccin 2- Vas de Administracin 3- Metodos de Aplicacin 4- Barnices y Geles fluorados 5- Dentrificos Fluorados 6- Colutorios 7- Seda Dental Fluorada 8- Pasta Profilactica 9- Chicles con Fluor 10- Cmo Seleccionar los Metodos aplicar? 11- Bibliografia

1- Introduccin El fluor fue descubierto por por Marggraf Scheele (1771) en forma de acido hidrofluorhidrico pero debido a la gran afinidad de este elemento de combinarse con otros, no fue aislado hasta 1886 por Moisen; la presencia de Fluor en materials biologicos fue observada por primera vez en 1803 por Morichini en los dientes de elefantes fosiles. Berzelius en 1823 detecto los niveles del fluoruro en el agua. En tal sentido, Madeiros (1.998) afirma, que el fluor es el mas electronegativo de todos los elementos quimicos, el fluor no se encuentra en su forma elemental, siempre sera observado combinado con fluoretos, siendo el mas comun la Criolita y la Apatita. 1. Consideraciones Generales: La profilaxis de la caries dental por el fluor es consecuencia de una serie de observaciones: -En las regiones geograficas donde el agua de bebida contiene cantidades importantes de fluor, una parte importante de los sujetos muestran manchas blancas y opacas sobre el esmalte, que caracterizan la fluorosis dental. -Los individuos que padecen fluorosis dental presentan sin embargo, menos caries que los demas, sobre todo comparandolos con los que beben agua sin fluor. 2.Mecanismo de Accion: El mecanismo de accion exacto del fluor no es del todo conocido; como consecuencia de ello, se han emitido varias hipotesis en trabajos que sustentan la actividad preventiva del fluor frente a la caries. En principio se podrian establecer cuatro grandes grupos: -Accion sobre la hidroxiapatita: 1. Disminuye la solubilidad 2. Aumenta la cristalinidad. 3. Promueve la remineralizacion. -Accion sobre las bacterias de la placa bacteriana: 1. Inhibidor enzimatico 2. Reduce la flora cariogena (antibacteriano directo). -Accion sobre la superficie del esmalte: 1. Inhibe la union de proteinas y bacterias. 2. Disminuye la energia superficial libre.

-Accion sobre el tamano y estructura del diente: 3. Morfologia de la corona. 4. Retraso en la erupcion. Otros investigadores han descrito dos categories basicas de macanismo de accion anticariogena del fluor, que se corresponden: a. A los Aspectos fisico-quimicos del esmalte por un lado. b. Al estudio de la microbiologia y bioquimica de la placa bacteriana. En tal sentido, Pinkham (1.991), establece que aunque no se conoce del todo el mecanismo, el caracter preventivo del fluor se puede deber al aumento de la resistencia de la estructura dental a la disolucion de los acidos, fomento de la remineralizacion y disminucion del potencial cariogenico de la placa bacteriana. 2- Vas de Administracin El fluor puede llegar a la estrutura dentaria a traves de dos vias: c. Via Sistemica: En la que los fluoruros son ingeridos y vehiculados a traves del torrente circulatorio depositandose fundamentalmente a nivel oseo y en menor medida en los dientes. El maximo beneficio de esta aportacion se obtiene en el periodo pre-eruptivo tanto en la fase de mineralizacion como en la de postmineralizacion. La administracion por via sistemica de fluoruros supone la aportacion de dosis continuadas y bajas del mismo, siendo por tanto los riesgos de toxicidad practicamente inexistentes. d. Via Topica: Supone la aplicacion directa del fluoruro sobre la superficie dentaria, por lo que su uso es posteruptivo, pudiendo iniciarse a los 6 meses de edad y continuarse durante toda la vida. Logicamente su maxima utilidad se centraria en los periodos de mayor suceptibilidad a la caries (infancia y primera adolescencia) o en adultos con elevada actividad de caries. La primera tecnica de fluoruro topico que demostro eficacia implico el uso de una solucion neutra de fluoruro de sodio al 2% (Knutson, 1948). La busqueda de agentes mas eficaces llevo a la introduccion de la solucion de fluoruro estanoso al 8%, segun Gish y col, (1962). Sin embargo, Andlaw(1.994), establece que el fluoruro estanoso es instable en solucion y produce una mancha parda en el esmalte hipomineralizado o desmineralizado. El fluor fosfato acidulado se utiliza hoy en dia para las aplicaciones topicas. 3- Metodos de Aplicacin a.Via Sistemica: -Fluoracion de la aguas de consumo publico: Es, con mucho,la medida mas eficaz de todos los metodos conocidos para la prevencion de la caries. La fluoracion es el proceso de anadir un elemento de aparicion natural, el fluor, al agua de consumo con el proposito de reducir la caries dental. Los compuestos usados son el fluoruro sodico, silico fluoruro de sodio y el acido hexafluorsilicico. La dosis adecuada oscila entre 0,1-0,2 partes por millon, siendo variable en funcion de las condiciones climatologicas. Segun Pinkham(1.991), la fluoracion del agua es la base de todo programa de prevencion de la caries, no solo por su eficiencia, sino tambien por su mejor razon costo/eficacia. -Fluoracion de las aguas en las en las escuelas: En este caso el agua debe estar fluorada a un nivel de varias veces superior al que seria recommendable para ese area, ya que los ninos beberian esta agua durante un reducido numero de horas del dia. Ahora si la institucion alberga ninos menores de 6 anos se debe asegurar que estos no reciban fluor por ninguna otra via, ante el riesgo de estar aportando dosis excesiva.

-Aguas de mesa con Fluor: El agua embotellada constituye otra formula de aporte de Fluor, siendo muy variable la dosis en funcion de la fuente natural. -Suplementos de los Alimentos con Fluor: Otra alternativa es incorporar el Fluor en determinados alimentos tal como, la sal, la leche, la harina o los cereales. Su dosificacion oscila entre los 200250 mg. En los anos setenta, segun Maier(1.971), se consideraba que no existian suficientes pruebas ni la cantidad exacta de fluor que debe incorporarse en la leche, sal y pan -Suplementos Dieteticos Fluorados: Existen otras vias de administrar fluor por via sistemica, como son las gotas, tabletas y/o preparaciones vitaminicas que pueden constituir una alternativa o complementacion a la ingestion de fluor a traves del agua, pudiendose utilizar de forma individual o communal en las escuelas. Los suplementos dieteticos de fluor pueden prescribirse desde el nacimiento a los 13 anos a los ninos que vivan en areas en las que el agua contenga 0,7ppm de fluor o menos . El gran incoveniente de estos metodos es que requieren un alto grado de motivacion para que el suministro se realice de forma continuada y correcta durante anos. El metodo para administrar estos suplementos, dependera de la edad, en ninos pequenos se utilizaran en fluor en gotas o las preparaciones vitaminicas, colocandolas directamente en la lengua o bien mezclandolas con agua o zumos, o en la propia comida del nino. Hay que tener en cuenta que estos preparados no deben mezclarse con leche, pues se retarda su absorcion. En ninos con capacidad de masticar se pueden utilizar las tabletas, que deben ser masticadas y mezcladas con saliva durante un minuto, para posteriormente ser ingeridas, de esta forma conseguiremos un efecto topico y un efecto sistemico. Segun Driscol(1974) citado por Pinkham, los complementos fluorados tienen el potencial de ser tan eficaces en la prevencion como el agua fluorada.Claro, la eficacia depende del grado de responsabilidad de los padres en la administracion. La ventaja de este metodo sobre la fluoracion de las aguas, es que permite administrar dosis especificas de fluoruro. (Andlaw,1.994). Una seria desventaja que limita el uso de las tabletas y gotas de fluoruro en la practica dental es la necesidad de encontrar con la cooperacion inteligente de los padres del nino, ya que estos deben estar muy motivados para administrar diariamente el fluoruro durante varios anos, y tienen que ser cuidadosos y responsables a fin de almacenar las tabletas en un sitio seguro, fuera del alcance de los ninos. b.Via Topica: Las formas de presentacion mas comunes existentes para la aplicacion topica de fluor son: -Barnices. -Geles. -Dentrificos. -Colutorios. -Seda Dental Fluorada. -Pasta Profilactica. -Chicles con Fluor. 4- Barnices y Geles fluorados a.Metodo: -Aplicacion de geles fluorados: Se realiza mediante cubetas por el profesional, dichas cubetas deben ajustarse adecuadamente a ambas arcadas para evitar la salida e ingestion de fluor. Asimismo el paciente debe estar incorporado y con la cubeta ligeramente flexionada; una aspiracion continua, las cubetas no excesivamente llenas y la eliminacion del exceso mediante expectoracion tras el tiempo de colocacion (4minutos) y recomendar la no ingestion de alimentos y bebidas durante los 30 minutos siguientes. Otros autores, justifican la aplicacion de la solucion con pincel o algodon. Segun Andlaw(1.994), el procedimiento de tecnica indirecta de la aplicacion del Fluor a traves de cubetas, debe anteceder el buen cepillado de los dientes del nino, y luego un analisis en la seleccion adecuada de la cubeta, probando la misma en la boca del paciente. El mismo autor, determina que es

preciso surtir la cantidad requerida de gel directamente en la cubeta, y esto debe conservarse fuera del alcance de los ninos, porque la ingestion de cantidades pequenas (p. ej., 1,6 ml por un nino de 5 anos de edad) puede originar sintoma digestivos. -Aplicacion de Barnices Fluorados: Previa limpieza, secado y aislamiento mediante rodillos, el barniz es aplicado sobre las superficies dentarias mediante torundas de algodon, pinceles de un solo uso, sondas o jeringas con canula roma. Otros autores, corroboran la idea que los resultados realizados con barnices de fluor no han sido concluyentes en la prevencion de la caries. Segun Andlaw(1.994), la tecnica directa de la aplicacion local de fluoruro debe comenzar por un riguroso y evaluado cepillado de las superficies dentarias, para asi eliminar los desechos alimentarios antes de aplicar el fluoruro. b.Compuestos de Fluor: Los agentes fluorados mas comunmente empleados son el fluorofosfato acidulado(APF) y el fluoruro sodico (NaF). El APF es el compuesto mas empleado, contiene concentracion de fluor del 1,2% que equivale a 12.300 p.p.m. El NaF presenta una concentracion del 0,9% que supone una proporcion de fluor de 9.040 p.p.m. y aparecio como alternativa al APF ante la posibilidad de que este alterase las restauraciones de composite y las superficies de coronas o carillas de porcelana. Segun Pinkham(1.991), se utiliza el fluorofosfato acidulado al 0,5%. c.Dosificacion: La frecuencia recomendadaes de dos aplicaciones anuales, considerandose que cada aplicacion supone un aporte de unos 5ml, de compuesto, conteniendo unos 62 mg de fluor en el caso de APF y 45 mg F en los geles de NaF. 5- Dentrificos Fluorados La aplicacion de fluor a traves de las pastas dentrificas es una practica ampliamente extendida y, sin duda, la forma mas popular de uso topico. Los compuestos mas usados son el monofluorofosfato sodico, el fluoruro sodico o los fluoruros de aminas, con una concentracion del 0,1% (1000 ppm de F). Se suele recomendar la aplicacion de 1 gr. De dentrifico por cepillado que equivale a 1 mgr de F. Los resultados muestran reducciones de casi 15 a 30% en la cantidad de superficies dentales que se tornan cariosas a traves de periodos de 2 a 3 anos.(Murray y Rugg-Gunn,1982), citado por Andlaw. Segun Pinkham (1.991), los padres deben colocar la pasta en el cepillo y supervisar de manera invariable la sesion de cepillado, de manera que el nino escupa la espuma y la saliva. Se expresan preocupaciones sobre la ingestion de dentrificos por ninos pequenos que no se enjuagan o expectoran con eficiencia luego del cepillado. (Hargreaves y con., 1.982). 6- Colutorios El uso de buches con colutorios fluorados constituye una formula de autoaplicacion de fluor usada muy comunmente tanto de forma individual como comunitaria. Autores Escandinavos y norteamericanos expusieron la efectividad positiva y el potencial preventivo en la planificacion de programas preventivos en comunidades con alta prevalencia de caries, pero no se extendio su uso de manera generalizada. a. Metodo: Dos son los metodos que pueden ser recomendados; los de elevada potencia/baja frecuencia y los de baja potencia/alta frecuencia. Los primeros se practican una vez por semana y suelen emplearse en programas escolares, los segundos suponen un enjuague diario y su uso es mas frecuente en programas individuales. El nino introduce en su boca 5 ml de colutorio si se encuentra en edad preescolar (no es recomendable en ninos menores de 6 anos) o 10 ml para ninos mayores. El enjuague se realiza durante 60 segundos y posteriormente se expectora evitando comer o beber durante los 30 minutos siguientes.

b. Compuestos de Fluor: El fluoruro sodico al 0,2% que contiene 904 p.p.m de F con una concentracion de 0,09% que equivale a 0,90 mg de fluor por litro, es el preparado comunmente empleado en los enjuagues semanales. Para la tecnica se emplea el fluoruro sodico al 0,05%, que contiene un 0,02% de F (226 p.p.m de F) lo cual supone 0,23 mg de F por ml de colutorio. Asimismo, puede emplearse el Fluorofosfato acidulado al 0,044%. c. Dosificacion: El enjuague se realiza una vez al dia empleando colutorios de baja concentracion o bien una vez a la semana con colutorios de alta concentracion. La cantidad a emplear en cada buche es de 10 ml, lo que supone 2,3 mg de F diarios o bien 9 mg semanales. Igual que con la administracion de tabletas de fluoruro, una desventaja de usar los enjuagues bucales es que es preciso conservar el interes del nino y los padres, y que estos deben motivarse lo suficiente para que el paciente se enjuague con conciencia. 7- Seda Dental Fluorada Sus caracteristicas radican no solamente en el efecto mecanico de eliminar la placa en los espacios interproximales reduciendo el riesgo de caries, sino tambien ayuda al proceso de remineralizacion de esa area especifica. Algunas sedas dentales llevan incorporado 0,165 mg de fluoruro sodico para cada 50 mts de seda, de manera que la cantidad de fluoruro liberado suele estar alrededor de 1000 p.p.m. 8- Pasta Profilactica Se incorporan varios fluoruros en las pastas para profilaxis, fluoruro de sodio, estanoso, APF, monofluorofosfato de sodio y hexafluorozirconato estanoso (Andlaw,1.994).No hay contraindicaciones para usar la pasta con fluoruro a fin de aplicar en los dientes antes aplicar una solucion, gel o barniz. 9- Chicles con Fluor El chicle estimula mediante la masticacion el sistema tampon saliva y contribuye a mantener un cierto nivel de fluor en la saliva y en contacto con el esmalte. Sin embargo, otros autores determinan que no existen ensayos clinicos controlados que avalen esta indicacion. 10- Cmo Seleccionar los Metodos aplicar? La fluoracion del agua no solo es el metodo mas eficaz conocido en la actualidad para prevenir la caries dental sino tambien el mas util en cuanto al costo (Horowitz y Heifetz, 1979). Si la fluoracion del agua no es factible y debe elegirse entre otros metodos, es preciso basar la decision, en parte, sobre la relativa eficacia en cuanto al costo de sistemas alternos. Los metodos mas recomendados para usar el fluoruro en la practica dental son las aplicaciones locales de solucion o gel, y el empleo hogareno de pasta dental, tabletas o enjuagues bucales. Se puede sugerir el uso de dentrificos fluorados a todos los pacientes, pero es preciso decidir cual de los otros metodos va a seleccionarse para cada persona. Un factor obvio que afecta esta decision es la edad del paciente y la concentracion de fluor en el suministro de agua local; pero otro peligro a considerar, es el grado de peligro que representa la caries en el nino y en el adulto, para ello se puede clasificar a los pacientes de riesgo alto, es aquel con un elevado indice de caries, o con un padecimiento medico o antecendentes de fiebre reumatico, que pudiera complicarse por una bacteriemia resultante de una infeccion o con una subnormalidad mental que impida el tratamiento dental; o de riesgo bajo, son aquellos pacientes con un reducido indice carioso y sin algun estado medico que complique su situacion.

En tal sentido Murray (1.991) habia determinado con anterioridad los conceptos actuales de la dosis eficaz de Fluor: No hay con toda seguridad la dosis eficaz de fluor en sus distintas aplicaciones. No obstante, la Asociacion Dental Americana edito hace unos anos las dosis mas eficaces de aplicacion de fluor. Tengase en cuenta que son distintos parametros los que decidiran las dosis eficaz, a saber entre otros la edad del individuo, el status de la caries y la concentracion de fluor en el agua bebida. En la actualidad aparece un problema de fluorosis que se produce a distancia, esto es, individuos que viviendo en areas no fluoradas utilizan pastas con fluor, geles en la visita al profesional o tabletas de fluor en casa y que reciben alimentos con fluor fabricados en areas no fluoradas como bebidas refrescantes. Esto hace que se produzacan fenomenos de Fluorosis. Todos los metodos, deben ser correctamente prescritos por los profesionales, con conocimiento del area de Promocion de la Salud, para asi contribuir en mejorar la salud bucal de la poblacion. (Madeiros, 1.998).

11- Bibliografia - ANDLAW, R. (1.994). Manual de Odontopediatria. Ciudad de Mexico,Mexico. Editorial Interamericana. - GISH, C. MUHLER, J. HOWELL, C. (1.962). A new approach to the topical application of fluorides for the reduction of dental caries in children: results at the end of 5 years. Journal of Dentistry for children 29. - KNUTSON, J. (1.948). Sodium Fluoride solutions: technique for application to the teeth. Journal of the American Dental Association 36. - MURRAY JJ, RUGG-GUNN (1.982).Fluorides in caries prevention. Segunda edicion. Wriggt Bristol. - HARGREAVES J A , INGRAM, WAGG . (1.982). A gravimetric study of the ingestion of toothpaste by children. Caries research 6. - HOROWITZ H S. (1.970). The current status of topical fluorides in preventive dentistry. Journal of the American Dental Association 81. - PINKHAM, J. (1.994). Odontologia Pediatrica. Editorial Interamericana. - DRISCOL, M (1.974). Uso de fluoruros. Editorial Panamericana. - MADEIROS (1.998). La verdad sobre el Fluor.( Documento en linea) disponible en www.lycos.com - Murray J. (1.976).Flururos en la prevencion de la caries. Editorial Bristol. - KOSTIW V. (1.993).Seguridad en el empleo de Fluor en la consulta de higiene dental. Arch. Odont. - BASCONES, A.(1.998). Tratado de Odontologia. Ediciones Avances Medico- Dentales. - Mc DONALD, R E & AVERY. Odontologia para el nino y adolescente.St. Louis. C. V Mosby Co. 1994. - ALVES, A C, MEDEIROS, U V. Intensive fluoride varnish program in Brazilian schoolchildren. J. Dent. Res. Vol. 75. - ANDERSON.(1.998). Diccionario Medico Oceano Mosby.Cuarta edicion. Barcelona,Espana. Editorial Oceano Grupo. - MAIER, FRANZ. (1.971). Fluoracion del agua potable. Ciudad de Mexico, Mexico. Editorial LimusaWiley. Durante la visita a el Odontologo es fundamental la explicacion a los pacientes acerca del beneficio de los fluoruros en la prevencion, a traves de el cepillado e hilo dental, con la disminucion de la ingesta de los azucares. Trabajo enviado por: Kliber kliber@telcel.net.ve

NUTRICIN La alimentacin consiste en proporcionar al cuerpo los nutrientes que necesita

no solo para estar en forma sino, ante todo, para vivir. Las tres principales clases de nutrientes son las protenas, las grasas y los carbohidratos, todos los cuales dan energa al cuerpo y le permiten crecer y subsistir; hay que comerlos a diario y en cantidad considerable para mantener una buena salud. Pero hay que escogerlos con muy buen juicio, lo cual no siempre es fcil, puesto que muchas ideas tradicionales han sido modificadas o incluso radicalmente cambiadas conforme la ciencia ha adelantado en su conocimiento cerca de como el organismo los utiliza. Por ejemplo, hasta hace poco se consideraba que la carne era una excelente fuente de protenas y que, para una buena alimentacion, haba que comer mucha carne de res. Hasta cierto punto no se careca de razn, dado que las protenas son indispensables y la carne de res las contiene de la mejor calidad y en abundancia; pero, por otra parte, es difcil comerla en gran cantidad sin ingerir al mismo tiempo mucha grasa animal, que es perjudicial. Adems, los especialistas en nutricin han hallado que no tiene caso suministrar al organismo mas de las protenas que necesita; y como las protenas de ciertas gramineas y legumbres no son de segunda clase, como aveces suele decirse, sino de primera calidad cuando se combinan en la forma adecuada, resulta que es mucho mas saludable comer una ,mezcla equilibrada de protenas animales y vegetales que comer en cantidad preponderante las de origen animal. LAS PROTENAS El cuerpo humano esta hecho de protenas, y los componentes de las clulas que impiden que estas se desintegren y que les permiten realizar sus funciones, constan bsicamente de protenas. Para una explicacin sencilla, podra decirse que cada tipo de protena esta formado por una serie especifica de tabiques, estos se denominan aminocidos. El cuerpo humano necesita unos 22 aminocidos para formar todas las protenas de que se compone; en su clulas se fabrican 14 tipos de aminocidos, pero los restantes, llamados aminocidos esenciales, tiene que obtenerlos de la comida. Gran parte de la actividad qumica del organismo consiste en deshacer las series de tabiques presentes en los alimentos y reordenarlas para formar otras series, es decir, otras protenas. LOS CARBOHIDRATOS

Los carbohidratos son los nutrientes mas menospreciados, pero proporcionan energa al organismo, lo ayudan a regular la desintegracin de las protenas y lo protegen de las toxinas. La glucosa, por ejemplo, es el principal combustible del cuerpo humano, en cuyas clulas tambin pueden utilizar otros combustibles, entre ellos grasas, las glucosa es uno de los carbohidratos llamados monosacridos, es decir, sustancias de sabor dulce, compuestas de una sola molcula. Los polisacridos, de los cuales el mas importante es el almidn, suelen denominarse carbohidratos complejos y constan de muchas molculas de monosacridos, el organismo los descompone en dos o mas carbohidratos simples. Se hallan en las frutas, verduras y gramineas y son muy nutritivos, pues, adems de los monoscridos, se componen de vitaminas, minerales, protenas y fibra. Los polisacridos son relativamente lentos de digerir por eso quitan la sensacin de hambre. LAS GRASAS Las grasas son parte indispensable de la alimentacion, pero no todas son saludables si se ingieren en cantidad excesiva. Todas las grasas comestibles se componen de cidos grasos: largas molculas de carbono, hidrogeno y oxigeno; permiten obtener mas del doble de energa que los carbohidratos, y contienen vitaminas A, D, E y K. El organismo necesita las grasas para crecer y restaurase, y adems las almacena en los tejidos para mantenerse a una temperatura constante y para protegerse de la intemperie y de las contusiones. En nutricin , la principal caracterstica de las grasas es su grado de saturacin, que se refiere a su estructura molecular. Las grasas instauradas no propician tanta acumulacin de colesterol en la sangre como las saturadas, como el exceso de colesterol en la sangre puede causar trastornos cardiacos, lo mas aconsejable es comer pocas grasas saturadas. En general se recomienda que la ingestin de grasa se reduzca a un 30 por ciento o menos del total de caloras ingeridas, y que las grasas saturadas no excedan del 10 por ciento de dicho total. Todas las grasas comestibles son una mezcla de cidos grasos saturados e instaurados, pero por lo regular las de origen animal son mas saturadas que las de origen vegetal; las excepciones son las carnes de aves y el pescado, cuyas grasas tienden a ser instauradas, y el aceite de coco, que aun siendo de origen vegetal contiene abundantes cidos grasos saturados.

EL COLESTEROL

El colesterol es una sustancia cerosa y compleja que forma parte importante de las membranas celulares. El organismo lo aprovecha tambin para producir vitamina D, hormonas, cido biliares y para formar tejido nervioso. Es transportado en el torrente sanguneo por las lipoprotenas, es decir, protenas que contienen lpidos o grasas. Segun ciertos estudios al aumentar en la sangre la cantidad de colesterol, es mayor el riesgo de sufrir enfermedades cardiacas. El colesterol se encuentra en los alimentos, pero solo el 15 por ciento de todo el colesterol presente en la sangre procede de la comida, lo cual significa que si se reduce al mnimo la ingestin de colesterol, de todas formas el efecto que ello tendr en la sangre ser casi insignificante dado que en su mayor parte este lo produce el propio organismo en el hgado. Por otra parte, se considera que la excesiva ingestin de grasas saturadas estimula la produccin de colesterol en el hgado. El tipo de lipoprotena que transporta al colesterol en el organismo desempea un papel importante entre los factores que hacen aumentar el riesgo de sufrir una trombosis coronaria. La mayor parte del colesterol sanguneo se enlaza qumicamente a lipoprotenas de baja densidad, y este es el peligroso en cuanto al estado de salud. En cambio, otra parte del colesterol sanguneo se enlaza a lipoprotenas de alta densidad y parece ayudar a prevenir la trombosis coronaria, por lo cual se considera que cuanto mayor sea su presencia en la sangre, tanto mejor ser se efecto para la salud. Desde le p[unto de vista de la alimentacion, lo que conviene hacer es tratar de que aumente la cantidad de colesterol benfico y que disminuya la de colesterol daino. Por ejemplo, si habitualmente se ingieran entre 450 y 500 mg diario de colesterol, habr que reducir esa cantidad 300 mg, que segn mucho cardilogos es el limite mximo aconsejable. Para lograrlo bastara moderar la ingestin de huevos y vsceras; adems, convendra hacer ejercicio, lo cual ayuda a incrementar en cierta medida al cantidad de colesterol benfico. Por ultimo, es recomendable hacerse cada ao un anlisis de nivel de colesterol presente en la sangre, sobre todo en el caso de los hombres a partir de la edad madura. El organismo necesita obtener de los alimentos alrededor de 40 nutrientes esenciales: vitaminas, minerales, protenas y grasa que no pueden producir por si mismo, o no en cantidad suficiente. Para satisfacer la necesidad de nutrientes hay que comer gran cantidad de alimentos. Por lo general cada alimento contiene varios nutrientes, pero ninguno los contiene todos; adems el tipo y la cantidad de nutrientes contenidos en determinado alimento pueden ser escasos. Por ejemplo, la leche contiene protenas, grasas, carbohidratos, calcio, fsforo, rivoflavna y otras vitaminas del grupo B y vitaminas A y D, pero en cambio tiene muy poco hierro y muy poca

vitamina C. La falta de un nutriente no puede compensarse con una sobreingestion de otro. UNA ALIMENTACION VARIADA Si la alimentacion es variada y equilibrada, bastara para obtener todos los nutrientes necesarios. Los alimentos pueden clasificarse segun los tipos y cantidades que contienen. Los siguientes datos, permiten equilibrar la ingestin diaria de protenas, minerales, y fibra vegetal y limitar la de grasas, carbohidratos y sodio cuyo exceso perjudica la salud. EL PAN Y LOS CEREALES Los alimentos pertenecientes a este grupo engordan mucho menos de lo que suele creerse ( lo que si engorda son los azucares y las grasas que generalmente se le aaden ). Todos los alimentos de este grupo contienen vitaminas B y hierro; y adems, si son del tipo integral, aportan al organismo fibra, magnesio, zinc y cido flico. VERDURAS Y LEGUMBRES El termino verduras se refiere no solo a las hortalizas de color verde sino a muchas otras, como los jitomates, el betabel, la col, los rbanos, el nabo, las cebollas, las papas, las zanahorias, etc. Por su parte, el termino legumbres incluye los frijoles, habas, alubias, lentejas, garbanzos, y otros frutos o semillas que crecen en vainas. En general, en nuestro pas es rica en ciertas legumbres pero bastante escasa en verduras, que suelen ser relegadas a un segundo plano, meramente decorativo en ocasiones. Y lo cierto es que hay que comer muchas verduras para conservar una buena salud. Por ejemplo, las zanahorias y el jitomate que contienen mucha vitamina A, al igual que las verduras de hojas grandes y de color verde oscuro contiene tambin hierro y calcio. Por su parte, las hortalizas crucferas, tales como la col y el brcoli, parecen ayudar a prevenir ciertos tipos de cncer. Por su parte, las legumbres contienen carbohidratos, fibra, vitaminas C y B6, hierro y magnesio. El frijol, los garbanzos y los chcharos secos contienen protenas, cido flico, fsforo y zinc.

LAS FRUTAS

Todas las frutas, en especial los ctricos, contiene vitamina C, cido flico, potasio y otros nutrientes; en cambio, aportan caloras, sodio y grasas. Aquellas cuyas semillas y piel son comestibles proporcionan bastante fibra.

CARNES, PESCADOS Y HUEVOS. Estos alimentos son muy ricos en protenas y contienen fsforo, niacina y, en menor cantidad, hierro, cinc y otros minerales y vitaminas B6 y B12. Algunas carnes ( la de puerco y ciertos cortes de carne de res ) contienen mucha grasa y caloras, pero otras ( las aves ) las contienen en cantidad moderada.

LA LECHE Y LOS LCTEOS La leche, la crema, el yogur, el queso y la mantequilla, son la principal fuente de calcio en la alimentacion. Tambin contienen bastantes protenas y vitaminas A, B2 (riboflavina), B6 y b12. La leche entera y sus derivados contiene mas grasas y caloras que la leche descremada y sus derivados.

GRASAS, POSTRES PREPARADOS Y ALCOHOL. Aunque tentadores al paladar, estos alimentos contienen muchas caloras y casi nada mas; en su ingestin deben apegarse a las necesidades calricas de cada persona.

EL APARATO DIGESTIVO.
Para que el organismo obtenga provecho de los alimentos tiene que someterlos a una serie de cambio fiscos y qumicos. La funcin del aparato digestivo es desbaratar las complejas molculas de protenas, carbohidratos y grasas en molculas reducidas, asimilar las que le cuerpo necesita y expeler los residuos.

Lo anterior supone que diversos procesos mecnicos y qumicos. Por ejemplo, la masticacin es un proceso mecnico, al igual que los movimientos musculares del estomago y los intestinos; en cambios, las hormonas provocan la secrecin de otras sustancia qumicas - cidos, enzimas y bilis- que ayudan a descompones las partculas y molculas alimenticias y a extraer los nutrientes. La mala alimentacion puede ocasionar diversos trastornos, desde caries hasta clculos biliares y quiz incluso algunos cnceres del aparato digestivo. El estrs y los trastornos afectivos tambin perjudican la funcin digestiva y pueden ocasionar ulceras gstricas. rganos Digestivos
Boca y dientes La masticacin ablanda los alimentos, la insalivacin inicia el proceso digestivo y la deglucin permite que contine. Esfago. El bolo alimenticio pasa al estomago por el esfago. Vescula biliar. La vescula, almacena la bilis segregada por el hgado y la vierte en el duodeno. Estomago En esta bolsa muscular se mezclan cidos con alimentos, que luego pasan al intestino. Intestino delgado En el se vierten las secreciones alcalinas del pncreas y de la vescula, que descomponen las grasas y neutralizan los cidos gstricos. En el extremo superior ( duodeno ), los alimentos se mezclan con dichas secreciones y son absorbidos en el resto del trayecto. Intestino grueso. En este termina la absorcin, sobre todo de lquidos, los residuos que dan convertidos en heces.

Trastornos
La interaccin de las bacterias y el azcar u otros carbohidratos deteriora el esmalte de los dientes y produce caries. Las agruras se deben a que el jugo gstrico refluye al esfago.

Prevencin y remedio
El comer pocos dulces pegajosos y la buena higiene ayudan a prevenir la caries.

Las agruras se tratan con anticidos; es til comer en cantidades moderadas.

Los clculos biliares se deben a una alteracin del metabolismo de las grasas. La irritacin, la infeccin y el exceso de cido pueden causar dolor y vmitos. Los irritantes el alcohol y el fumar agravan las ulceras. Si pasa demasiado cido al duodeno, tiende a causar indigestin y ulceras. Las ulceras duodenales se deben tambin al alcohol, al tabaquismo y al estrs. Los clicos intestinales son muy dolorosos.

Una alimentacin sana escasa en grasas animales, ayuda a evitar los clculos biliares. Durante las recadas hay que evitar ciertos alimentos y bebidas y procurar no fumar.

Durante las recadas hay que evitar ciertos alimentos y bebidas y procurar no fumar.

La formacin de heces pequeas y duras causa estreimiento, malestar y dolor.

El comer mucha fibra vegetal aumenta el volumen de las heces y facilita la defecacin.

VITAMINAS.
Las vitaminas son sustancias que el organismo necesita para asimilar otros nutrientes, regular el sistema nervioso y ayudar a la formacin del material gentico y de las protenas, los glbulos rojos y las hormonas. Como el cuerpo no puede producir ciertas vitaminas, y otras las produce en cantidad insuficiente, tiene que obtenerlas de los alimentos. Dado que algunas de las vitaminas se destruyen por efecto de la luz natural y al guardar los alimentos, estos deben ser tan frescos como sea posible; en particular, hay que evitar cocer en exceso las verduras. Las vitaminas B tienden a disolverse en el jugo de la carne, por lo que es aconsejable no tirar este sino utilizarlo como salsa. LOS COMPLEMENTOS VITAMNICOS. Si la alimentacion es variada y equilibrada, pocas veces ser necesario tomar complementos vitamnicos; estos no pueden sustituir a los alimentos naturales porque no contienen nutrientes energticos y porque carecen de fibra. Para la mayora de las personas el problema no es la falta de vitaminas en el organismo sino el exceso de caloras, grasas, azucares y sodio. Pero hay veces en que si se necesitan. Por ejemplo, los bebes necesitan vitamina D, y las adolescentes embarazadas que aun no han terminado su etapa de crecimiento, suelen necesitar complementos polivitamnicos y de minerales; en general, a todas las gestantes se les aconseja tomar suplementos de cido flico. Los vegetarianos se abstiene de todo alimento de origen animal, suelen necesitar suplementos de vitaminas B12 y de otros nutrientes, y las personas que ingieran menos de 1600 caloras diarias durante periodos largos, posiblemente necesiten compensar la insuficiencia de vitaminas. Algunas de las enfermedades hereditarias afectan el metabolismo de las vitaminas, los trastornos intestinales crnicos, las intervenciones quirrgicas y ciertos tratamientos prolongados pueden hacer necesarios los complementos vitamnicos y de minerales. Los alcohlicos tienden a padecer cierto grado de desnutricin, pues no se alimentan bien y su organismo no absorbe determinados minerales y vitaminas, en particular el cido flico y otros componentes del grupo B; por eso se les aconseja tomar complementos hasta que hayan vencido el alcoholismo y hayan vuelto a alimentarse con normalidad. TOMAR COMPLEMENTOS CON CORDURA. La forma mas sensata de tomar complementos vitamnicos consiste en seguir las instrucciones del medico; en todo caso, hay que preguntarle cuales son las dosis seguras. Las vitaminas y los minerales, aun cuando se trate de frmacos muy concentrados, pueden obtenerse sin receta medica, lo cual no significa que para tomarlos pueda prescindirse del sentido comn. Cuando se toma dosis muy

grandes de ciertos nutrientes, se corre el riesgo de sufrir efectos dainos; hay complementos vitamnicos que pueden resultar de 10 a 100 veces mas potente que lo conveniente para determinadas personas, y sus efectos, lgicamente, son muy perjudiciales, sobre todo en el caso de los nios y en particular cuando se trata de dosis muy concentradas de vitaminas A y D, que se acumulan con mucha facilita en los tejidos del organismo. A menos que el medico haya prescrito tomar determinado complemento, lo mas prudente es recurrir a aquellos cuya concentracin sea moderada y que contengan diversas vitaminas ( polivitamnicos ) y minerales. Los frmacos que ese componen de una sola vitamina o mineral son por lo regular muy concentrados. Lo mejor es tomar los complementos junto con los alimentos pues el organismo los absorber con mas facilidad y eficiencia, pero es preferible no dejarlos sobre la mesa, pues los nios pueden ingerirlos con facilidad por curiosidad y con graves consecuencias. Por otra parte, tampoco en conveniente, guardarlos en un sitio donde se olvide tomarlos. Se ha llegado a la conclusin de que las vitaminas naturales, derivadas de los productos comestibles, no tiene ninguna ventaja comparadas con las vitaminas puramente sintticas; el organismo no distingue entre unas y otras. No obstante los complementos que se anuncian como naturales suelen ser mas caros; asimismo, ciertas marcas difieren de otras en cuanto a dosis y al tipo de nutrientes que contienen, pero por lo dems son similares salvo por el precio. Dos sustancias, incorrectamente denominadas vitaminas B15 y B17, son en realidad cido pengamico, o pangamato, y laetril. No se ha demostrado ninguna utilidad del cido pangamico en cuento a nutricin, y el laetril contiene cianuro y, por lo tanto es peligroso. Es necesario insistir en que los complementos vitamnicos, por concentrados que sean , ni previenen ni curen la gripe; en cambio, su mal uso puede hacer que aumente el riesgo de sufrir clculos renales y biliares, diarrea, irritacin de las vais urinarias y formacin de cogulos en la sangre. No existen pruebas cientficas de que dichos complementos sirvan para el tratamiento de las esquizofrenia, la hiperactividad, la artritis, los trastornos geritricos. La depresin , la neurosis, el alcoholismo ni la deficiencia mental. Antes de tomar completemos vitamnicos, hay que considerar si la alimentacion diaria cumple con los requerimientos mnimos referentes a cada agrupo de nutrientes. Si no los cumple, es probable que haya no solo una deficiencia de vitaminas y minerales sino, adems, un exceso de grasa, azcar y caloras. Los complementos no sustituyen una alimentacion sana.

TABLA DE LAS VITAMINAS ESENCIALES

Vitamina Fuentes Mas Abundantes Funcin

Vitamina A ( retinol )

Tiamina ( vitamina B1 ) Riboflavina ( vitamina B2 ) Niacina cido nicotnico Piridoxna ( Vitamina B6) cido pantotnico Biotina Vitamina B12 cido Flico Vitamina C cido ascrbico Vitamina D

Hgado, leche, huevos, mantequilla, zanahorias, espinacas, acelgas, jitomate, chabacano, mango y mamey. El organismo convierte en vitamina A el caroteno de frutas y verduras. Carne de puerco, harinas y cereales, nueces; cacahuates, chcharos, frijoles y ajonjol. Leche, queso, huevos, hgado y carne de aves. Cereales y harinas, hgado, carne magra de aves. Hgado, carne magra, cereales enteros, leche y huevos. yema de huevo, carne, nueces, cachuates y cereales enteros. hgado, rin, yema de huevo, nueces, cacahuates y verduras. huevos, carne y lcteos. verduras frescas, carnes de aves y pescado. ctricos, jitomate, pimiento morrn, papas, fresas, guayabas y zapote. pescados grasos, aceite de hgado de pescado , lcteos y huevos. aceites vegetales comestibles y muchos otros

Necesaria para las membranas del organismo, como la retina, la pleura y las del aparato digestivo; necesaria tambin para los dientes y los huesos. Permite el eficiente aprovechamiento de los carbohidratos. Necesaria para que las clulas liberen energa y se regeneren Necesaria para el metabolismo celular Necesaria para en sistema nervioso y los glbulos rojos Necesaria para que las clulas generen energa Necesaria para la piel y le aparato circulatorio Necesaria para que la medula sea produzca glbulos rojos para el sistema nervioso Necesario para la produccin de glbulos rojos Necesaria para regenerar los huesos, dientes y tejidos Se necesita para mantener el nivel de calcio en la sangre y para el crecimiento seo; en parte la produce la piel por accin de los rayos solares. Necesaria para que los tejidos utilices las grasas y para las membranas celulares Necesaria para la coagulacin normal de la sangre

Vitamina E ( Tocoferol ) Vitamina K

verduras de hojas grandes y de color verde oscuro.

LOS MINERALES

Los minerales son sustancias inorgnica, que el cuerpo necesita para formar los huesos, dientes, y glbulos rojos, para secundar las reacciones qumicas celulares y para regular los lquidos corporales. Los minerales esenciales ( o indispensables para la vida del organismo) se clasifican en dos grupos: los microminerales- calcio, cloro, magnesio, fsforo, potasio, sodio y azufre-, de los cuales se necesitan mas de 100 mg diarios y los microminerales - cobalto, cobre, flor, yodo, hierro, manganeso ,molibdeno, selenio y cinc, entre otros-, de los que se necesitan cantidades diaria muy pequeas. Cuanto se necesitan? El organismo necesita cantidades pequeas de minerales esenciales y solo puede obtenerlos de los alimentos o de los complementos sintticos, dichas cantidades varan segun la edad y ciertas circunstancias de cada persona, como el embarazo por ejemplo. Existen instituciones cientficas que han estudiado y determinado que cantidades diarias de cada nutriente se necesitan en algunos casos, han reconocido carecer aun de dato definitivos, aunque si han logrado establecer un margen de dosis prudentes, lo cual es muy til porque el exceso de ciertos minerales no solo es daino en si mismos sino que adems obstaculiza la funcin de los otros minerales. En la etiqueta de algunos comestibles se indica su contenido en nutrientes, lo mismo que desde luego, en el caso de los complementos vitamnicos y de minerales lo cual permite tener una idea de hasta que punto satisfacen las necesidades diarias de diversas sustancias. ALIMENTOS ENRIQUECIDOS hay muchos comestibles a los que durante su elaboracin se les agregan vitaminas y minerales, para reforzar las cantidades que en forma natural tienen; este es el caso de muchas marcas de cereales y de ciertos alimentos especiales para bebes. Por otra parte, hay comestibles que durante su elaboracin pierden algunos nutrientes que despus vuelven aadrseles en cantidades mayores en las que los tenan. Tal es el caso de la harina blanca enriquecida a la que se le agrega hierro, riboflavina, niacina y tiamina.

COMPLEMENTOS DE MINERALES.

Los minerales no se destruyen durante la preparacin de la comida. Todo persona que se alimente de forma variada y equilibrada rara vez necesitar tomar alimentos remineralizantes; sin embargo, hay algunas excepciones importantes. Por ejemplo durante los aos de fertilidad las mujeres pueden necesitar complementos de hierro por que al menstruar pierden cierta cantidad de este mineral abundante en la sangra y por que tienen que proporcionrselo al feto cuando estn embarazadas, a casi todas la gestantes se le prescribe toma completemos de hierro, incluso hasta algunos mese despus del parto. De modo similar, aquellas mujeres que durante la gestacin y la lactancia no desean o no pierden comer queso, yogur y otros productos lcteos, los cuales son ricos en calcio, se les aconseja tomar completemos de este mineral indispensables para el sano desarrollo del feto y para la secrecin de la leche materna. Desde los cuatro a seis meses los bebes necesitan complementos de hierro adems de alimentos slidos ricos en dicho mineral, sobre todo si en su alimentacion no se han incluido cereales y otros productos enriquecidos. Los complementos remineralizantes, suelen ser prescritos en las personas enfermas o cuya alimentacion en muy escasa en caloras, por ejemplo al seguir una dieta para adelgazar pero no deben ser utilizados sin aprobacin del medico, pues las dosis excesivas pueden perjudicar el hgado, el pncreas y el corazn.

MINERALES calcio

FUENTES MAS ABUNDANTES

lcteos, verduras verdes, maz y frijol.

FUNCIN Bsico para la coagulacin sangunea y para la formacin de huesos y dientes,

fsforo potasio magnesio yodo hierro Flor cobre zinc Cromo selenio molibdeno manganeso sodio

carne, lcteos, chcharos, garbanzos, cereales aguacate, pltano, lentejas y betabel. acelgas,

frijoles, papas,

frijoles, chcharos, nueces, cereales y verduras verdes de hojas grandes. pescados y mariscos y sal yodatada hgado, carne, cereales enriquecidos, huevos, berros y acelgas. agua fluorada y dentfricos, pescados y mariscos, carne pescados y mariscos, carne, trigo entero, frijoles y nueces. muchos alimentos lo contienen en cantidades mnimas pero suficientes casi todos los alimentos salvo las frutas.

necesario para el sistema nervioso y la actividad elctrica de los tejidos reserva bsica de energa para las clulas elemento clave de las reacciones celulares Esencial para el equilibrio de los lquidos corporales y para numerosas reacciones celulares. Necesario para las clulas e importante para la actividad elctrica muscular y nerviosa necesario para la glndula tiroides Necesario para la formacin de hemoglobina, portadora de oxigeno el la sangre Ayuda a prevenir las caries bsico para el metabolismo celular necesario para tomar las enzimas celulares desempea funciones secundarias en la actividad qumica del organismo Necesario para el equilibrio de los lquidos corporales, los musculos y los nervios

UNA ALIMENTACION SALUDABLE

En las ultimas dcadas los expertos en nutricin han dejado de atender exclusivamente la necesidad de establecer un tipo de alimentacion que permita prevenir las enfermedades debidas a carencias nutricionales y, en cambio han

hecho hincapi en el equilibrio y la moderacin, para prevenir ciertos padecimientos degenerativos. Existen una tendencia general a insistir en que hay que comer una diversidad de alimentos que proporcionan las cantidades indispensables de nutrientes y de energa y que ala vez permita mantener el peso corporal dentro de mrgenes saludables. Se aconseja comer alimentos ricos en almidn y fibra evitar el exceso de grasa, colesterol, azcar y sodio, ingerir con mucha moderacin las bebidas alcohlicas o suprimirlas por completo. Estos lineamientos no hacen sino poner de manifiesto cun lejos est a del tipo a alimentacin optimo. Por lo regular, en la prctica se observa que tendemos a comer demasiadas grasa, sodio, colesterol y azcar y que en cambio comemos pocas verduras. En cuarto a bebidas, preferimos los refrescos a los jugos de frutas o la leche y por lo que se refiere a las fuente de protenas, tendemos a comer poco pescado. A los nios se les permite comprar toda clase de golosinas y alimentos chatarra, en vez de ensearles a preferir una fruta o algn lcteo o algn bocadillo realmente nutritivo. Es evidente que muchas veces comemos no par alimentarnos sino para mitigar el hambre incluso con adversas consecuencias monetarias puesto que los alimentos chatarra no son precisamente baratos. Lo que se denomina alimentacion sana es el resultado de todos los descubrimientos y adelantos que en materia de nutricin se ha logrado a partir de la segunda guerra mundial; su propsito es fomenta el crecimiento, la salud, el bienestar, la actitud fsica y la vitalidad y reducir al mnimo el riesgo de contraer alguna enfermedad relacionada con las deficiencias y los excesos alimentacin. Para que un adulto sano obtenga todos los nutrientes y la energa que necesita coma todos los dia las raciones debidas de cada grupo de alimentos. VARIEDAD Cuanto mayor sea la variedad de alimentos, menor ser el riego de enfermar por carencia o pro exceso de un nutriente; adems, la variedad hace que el comer sea placentero, ahuyenta el tedio de siempre lo mismo e impide descuidarse en cuanto a alimentacion.

EQUILIBRIO. Para mantener el peso corporal optimo es muy importante equilibrar la ingestin de alimentos en proporcin a la energa del organismo produce. Tambin debe de existir un equilibrio entre los nutrientes energticos que se ingieren, es decir, las grasas, los carbohidratos y las protenas; lo mejor es comer pocas grasas, sobre todo si son saturadas, y en cambio comer muchos carbohidratos complejos y mucha fibra vegetal

MODERACIN. No siempre es cierto que si un poco es bueno, mucho es mejor; en realidad la moderacin en el comer debe ser un habito. Los especialistas han sealado que la mayora de las personas les hara reducir la ingestin de caloras, grasas, colesterol azcar y sal. Por otra parte, se ha demostrado que no existe ninguna ventaja en comer mas protenas que las necesarias: ni se desarrollaran por ello musculos mas grandes ni mejorara el desempeo atltico de una persona. Y que la demasa de protenas no parece tener efectos perjudiciales, el exceso de ciertos minerales y vitaminas si puede llegar a ser daino para el organismo. LA FIBRA. Antes se deca que era puro bagazo, pero lo cierto es que la fibra vegetal es necesaria para lograr el equilibrio alimentario. Beneficia al aparato digestivo, ayuda a prevenir el estreimiento y reduce el riesgo de sufrir hemorroides; adems, tal vez la fibra ayude a prevenir ciertos cnceres y otras enfermedades del aparato digestivo. La fibra es parte de los alimentos de origen vegetal que el estomago del hombre no puede digerir, y cuya digestin se realiza solo parcialmente en el intestino. Existen varios tipos de fibra, y para aprovecharlos todos hay que comer muy diversos alimentos; en general, casi toda la fibra que comemos produce de los cereales enteros, las frutas y las verduras (sobre todo, la piel de estas). Muchos especialistas aconsejan comer todos los das de 25 a 35 gramos de fibra. Dependiendo de la complexin de la persona: la mejor forma de conseguirlo consiste en comer varias veces al dia alimentos que la contengan en abundancia. Los complementos de fibra sola no reportan ninguna ventaja y es preferible evitarlos, a menos que el medico los haya prescrito. Todos los expertos concuerdan en que la mayora de las personas necesitan comer menos grasas, menos sodio y menos azcar. MENOS AZCAR. Es muy comn el comer azcar en exceso; en su mayor parte, se trata de la sacarosa, es decir, del azcar que en todos los hogares llena los azucareras y cuya ingestin es fcil medir. Pero tambin se ingiere una buena cantidad de endulcorantes ocultos en muy diversos alimentos; los fabricantes de comestibles no pierden de vista que a casi todo el mundo le gustan los sabores dulces, y por eso los alimentos procesados tienden a contener mucha azcar, no solo se trata de los productos mas obvios, tales como las mermeladas, cajetas, galletas, pasteles, helados, jarabes, refrescos y cereales, sino tambin de las frutas y verduras en conserva y de las sopas, salsas y jugos enlatados. Para estar sano no se necesita comer azcar, pues la glucosa que el organismo requiere la obtiene de muchos otros carbohidratos. Adems, la mayora de los comestibles hechos a base de azcar tienen muchisimas caloras pero, si a caso, muy pocas vitaminas y minerales mientras que los alimentos naturales ricos en azcar suelen contener otros nutrientes. Por ultimo, hay que recordar que los

dulces, chocolates y chiclosos impregnan la boca durante mucho tiempo y provocan caries. MENOS SODIO. Se considera que la indigestin de sodio debe restringirse de un margen de 1100 a 3300 mg diarios, aun que los organismos no necesitan mas de 200 mg al dia; no obstante, muchas personas ingieren hasta 7000 mg, lo cual no les reporta ningn beneficio y, en cambio, las expone a los riesgos de la hipertensin, lo mas sensato es que todo mundo pudiera reducir la ingestin de sodio. No es lo mismo la sal que el sodio; la sal de mesa es cloruro de sodio y, por eso, se compone de 40% de sodio. Esta forma parte de muchos alimentos naturales y es aadido a muchos comestibles y bebidas procesados; algunos medicamentos son muy comunes, como ciertos analgsicos, anticidos y laxantes, lo contienen en gran cantidad alrededor de un tercio de sodio que cada persona ingiere proviene de la sal que se aade a los alimentos en la cocina y en la mesa; hasta 50% proviene de los alimentos procesados, y el resto, de los alimentos naturales. La forma mas sencilla de reducir la ingestin de sodio consiste en poner menos sal la comida y el comer menos alimentos procesados. Como en gustos no hay nada escrito, lo que para una persona es salado resulta inspido para otra, pero en el fondo se trata de una cuestin de costumbre y, por fortuna, sobre todo si al cocinar se utilizan hierbas aromticas, toma muy poco tiempo habituarse a comer menos sal. MENOS GRASA. Son muchos los cardilogos y cancerlogos que aconsejan que las caloras proporcionadas por las grasas no excedan del 30% del total que se obtiene en los alimentos. Por ejemplo, si una persona ingiere 2500 caloras diarias, lo optimo es que coma unos 83 gr. de grasas, o el equivalente a siete cucharadas de mantequilla; si ingiere 2000 caloras diarias; no debe de comer mas de 67 gr. de grasa, y si solo ingiere 1500 caloras, su ingestin de grasa debe reducirse ha unos 55 gr. de mantequilla. Para lograrlo no se necesita dejar de comer ciertos alimentos que, por cierto, pueden ser precisamente los mas apetitosos, sino comerlos con menos frecuencia y con menos cantidad. Pero al reducir la ingestin de grasas, deber aumentar proporcionalmente la cantidad de caloras que se obtiene de los carbohidratos complejos, como los contenidos en comestibles de harinas integrales y en los cereales, verduras u frutas, que adems de energas aportan diversos nutrientes y fibra vegetal. La obesidad aqueja a un numero considerable de personas, y muchas otras reconocen estar algo mas que robustas, lo anterior se refriere a hombres y mujeres pero, pese a todas las dietas imaginables y a todo lo que se dice en contra de la obesidad, esta no parece ceder.

ENERGAS Y CALORAS.

LAS CALORAS DE LOS ALIMENTOS. Estamos acostumbrados a pensar en los alimentos en trminos de sabor, o en trminos de cual fcil o complicada puede ser su preparacion; pero es bueno habituase tambin a pensar en trminos de cuanta energa es capaz de proporcionar al organismo cada alimento, energa que se mide en caloras. El valor energtico varia mucho de un alimento a otro (y, por consiguiente, varia proporcionalmente su valor en caloras), segun la cantidad de sustancias energticas que cada uno contengan. Las grasas proporcionan el mayor numero de caloras con relacin a su peso, nueve caloras por gramo; los carbohidratos, como el azcar, el almidn y fcula, aportan casi la mitad que las grasas: cuatro caloras por gramo, y este es tambin el valor calrico de las protenas. Y el alcohol, siete caloras por gramo, el agua, la fibra, las vitaminas los minerales y otros componentes de los alimentos, como los saborizantes los colorantes y los conservadores, no tienen ningn valor calrica. Cuando se dice que un alimento tiene mucha densidad calrica, significa que proporciona muchas caloras en relacin a su peso, la mantequilla el alcohol y el chocolate tienen mucha densidad calrica; en cambio, las zanahorias y la lechuga, que contienen mucha agua, tienen poca densidad calrica. LAS CALORAS Y EL PESO CORPORAL. Para que el peso corporal sea constante, todos los das hay que equilibrar la ingestin y el consumo de energticos. Si una persona consume mas energticos que los que consume o gasta su organismo acumulara en forma de grasa el remanente, por cada 3500 caloras remanentes (es decir, no utilizadas por el organismo) se acumula alrededor de 0.5 kg. de grasa. Por otra parte, si la persona consume o gasta mas energa que la que ingiere su organismos utilizara los energticos de que estn formadas las clulas y adelgazara. La cantidad de caloras que se necesitan para mantener constante el peso depende de la edad, la estatura, el tren de vida la complexin y los factores hereditarios.

VEGETARIANISMO
DIETAS VEGETARIANAS Existen varios tipos de dietas propia o impropiamente denominadas vegetarianas, el tipo mas comn en realidad una dieta semivegetariana, en la que se excluye la carne rojas pero se admiten los dems alimentos de origen animal: la carne de aves, el pescado, la leche y los huevos, en la dieta ovolctica, mas restringida, se admiten solo los lcteos y los huevos, y la mas estricta y la menos comn, o dieta

vegan, excluye todos los alimentos de origen animal. Desde el punto de vista de la nutricin, estas diferencias son importantes porque la ingestin de nutrientes y los posibles diferencias varan mucho de un caso a otro. Adems de las restricciones sealadas, muchos vegetarianos suelen comer solo alimentos naturales y rechazan los comestibles industrializados, los enriquecidos y los complementos vitamnicos y remineralizantes. TIENE VENTAJA SER VEGETARIANO? Algunos vegetarianos lo son por motivos religiosos, o porque consideran que para comer no se debe matar a los animales; otros consideran que la alimentacion vegetariana no solo es mas sana que el organismo sino que adems beneficia el desarrollo espiritual. Pero hay muchas personas que adoptan el vegetarianismo sencillamente porque creen que favorecer su salud. Desde este ultimo punto de vista, la alimentacion vegetariana tiene muchos aspectos a su favor: generalmente contiene menos grasas caloras y azucares que la alimentacion comn y, en cambio, es abundante en frutas, verduras, legumbres, y cereales; es tambin rica en fibra y escasa en sodio, todo lo cual es ciertamente lo que en la actualidad aconsejan los nutrilogos. Puesto que la exclusin, total o parcial de los alimentos de origen animal restringe las fuentes de nutrientes, la alimentacion vegetariana, estricta o incluso moderada, exige una cuidadosa planeacin para reducir sus posibles riesgos y aprovechar sus innegables ventajas. Por lo regular los problemas de salud relacionados con el vegetarianismo se refieren a la insuficiencia de caloras y de nutrientes (a la inversa de la alimentacion comn), lo cual puede ser un problema grave en las gestantes, las lactantes y los nios, cuyas necesidades de nutrientes son particularmente altas. PROBLEMAS DE LA DIETA VEGAN Los riesgos de sufrir deficiencias nutricionales son considerables en el caso de la dieta vegan o estricta, sobre todo si se ana el rechazo de los alimentos procesados. Adems, los nios y algunos adultos pueden tener dificultades para digerir la gran cantidad de verduras que necesitan comer para obtener suficientes protenas y carbohidratos. Al estudiar el grado de crecimiento d muchos nios vegetarianos menores de 6 aos, en la universidad Tufts de Boston, Estados Unidos, se vio que era inferior a la de la generalidad. Mas que a una diferencia de protenas, el hecho apreci ser atribuible a una insuficiencia energtica, que en parte se explica por la vajsima cantidad de grasas que caracteriza a la alimentacion vegan. Algunos de esos nios sufran deficiencias de vitamina D y B12 lo cual tambin limita el crecimiento. No debe someterse a los nios a ese rgimen alimenticio tan estricto, a menos de que un medico lo haya aprobado. EL CAMBIO A UNA DIETA VEGETARIANA.

Para adoptar a una dieta vegetariana hay que proceder gradualmente, lo que evita trastornos digestivos temporales. Puede empezar por suprimir la carne roja, despus la de puerco y ternera, la de aves y por ultimo el pescado y los mariscos. En cada etapa, las protenas de origen animal tienen que ser sustituidas con las de origen vegetal, [presentes en las legumbres (chcharos, frijoles, lentejas, etc.) y las semillas (cacahuates nueces etc.), verduras, lcteos y huevos. Como algunos nutrientes faltan en los alimentos de origen vegetal, o son menos abundantes o menos fcilmente aprovechables que en los de origen animal, hay que conocer bien que combinaciones de alimentos se necesitan, sobre todo cuando se trata de adoptar una dieta vegetariana estricta, la dieta ovolctica tiene la ventaja de que el hierro y otros minerales insuficientemente presentes en los alimentos de origen vegetal, pueden obtenerse de la leche enriquecida y de los huevos; pero esto de ningn modo quiere decir que puede reducirse la cantidad o la variedad de frutas, verduras y legumbres. Los nios, las gestantes las lactantes y los convalecientes de enfermedades graves, si han optado por la dieta vegetariana, quiz necesiten complementos vitamnicos y remineralizantes. En caso de la dieta vagan hay que tener mucho cuidado para evitar las deficiencias graves, sobre todo la vitamina B12 que solo se encuentra en alimentos de origen animal. Los efectos de esta deficiencia pueden pasar inadvertidos durante muchos aos, pero a la larga suelen daar seriamente el sistema nervioso. LAS FUENTES DE PROTENAS. Es muy comn que quienes desean adoptar una alimentacion de tipo vegetariano se inquieten por la posibilidad de no ingerir bastantes protenas, pero en realidad no se necesita comer carne para estar sano, pese a lo que suele creerse. El organismo no necesita en particular las protenas de origen animal, pero si en determinados aminocidos y el nitrgeno contenido en toda protena, sea de origen vegetal o animal. Estas necesidades pueden, pues, ser satisfechas con protenas vegetales, pero hay que tener presentes que en las plantas de concentracin de aminocidos y su equilibrio difieren de los de la carne; por eso es muy importante combinar la ingestin de protenas procedentes de granos enteros, legumbres, semillas, frutas secas y verduras, para que sus respectivos aminocidos se complementen. Los alimentos complementarios deben combinarse en la misma comida, aunque no forzosamente en el mismo platillo. Al seguir una dieta ovolctica es conveniente ingerir leche descremada o semidescremada y sus derivados, porque contienen mucha protena animal barata y de primera calidad y, en cambio, no contienen ni mucha grasa ni muchas caloras. Tambin los huevos son una buena fuente de protena animal, pueden incluirse con moderacin. Hay que dar mucha importancia asimismo a las legumbres, las semillas y los frutos secos (nueces cacahuates etc.) cuyas protenas son de excelente cantidad. Muchos vegetarianos de rgimen ovolctico encuentran que les es muy til, comer en abundancia panes y cereales de grano entero, que adems de ser ricos en protenas y otros nutrientes proporcionan la indispensable energa.

Tiene mucha importancia comer muy diversas frutas y verduras. Las dietas vegetarianas tiendes a ser mas escasas en hierro que las comunes, y por eso es conveniente incluir ctricos y otras frutas ricas en vitamina C (nanches guayabas fresas zapote negro etc.), pues esta favorece la absorcin del hierro. Algunos vegetarianos consumen productos cuyo sabor y apariencia son similares a los de la carne pero que estn hechos de protena vegetal. Son productos prcticos, permiten variar el men pueden facilitar mucho la transicin de una dieta comn a un tipo vegetariano pero no son indispensables para el equilibrio nutricional. LA DIETA VEGAN. Este tipo de alimentacion estrictamente vegetariano implica la exclusin casi total de los alimentos de origen animal. Lgicamente, en este caso es mucho mas difcil lograr el equilibrio nutricional, sobretodo porque, para efectos prcticos, los alimentos vegetales no contienen vitaminas B12 y D. Pocas plantas son ricas en calcio y riboflavina, y, recordmoslo, en este tipo de dieta al organismo se le dificulta la absorcin de hierro; adems, existe riesgo de que tambin sea insuficiente la ingestin de Zinc magnesio yodo protenas y caloras. En vista de lo anterior, es aconsejable consultar a un dietista competente o a un medico que conozca de nutriologa qumica, para que determine o, por lo menos, supervise la composicin de la dieta, lo cual es fundamental en el caso de los nios, adolescentes y las gestantes y las lactantes. Adems de lo ya expuesto respecto de la dieta ovolctica, se recomienda que quienes sigan la diera vegan ingieran leche enriquecida de soya, o algn complemento que contenga vitamina B12. Hay levaduras especiales (no las de cerveza ni la de cocina, ni tampoco las levaduras vivas) cultivadas en medios ricos en vitamina B12 y que proporcionan esta. Muchas bebidas comerciales preparadas a base de soya o de amaranto estn enriquecidas con calcio y vitaminas A, D y B12. La alimentacion vegan requiere especial cuidado al combinar las legumbres y los granos enteros que sern la fuente de protenas; adems, todos los das hay que incluir en la comida semillas o algn fruto seco para asegurarse de que la mezcla de protenas sea de buena calidad. Muy buenas combinaciones son, por ejemplo, los frijoles con maz o arroz; los cereales de grano entero con las legumbres y tambin con las verduras de hojas verdes, y los cacahuates con trigo o arroz. La ingestin abundante de verduras de hojas verdes, legumbres, semillas y frutos secos permite garantizar la obtencin de las cantidades indispensables de hierro, en cuanto a la vitamina D, bastara tomar complementos que la contengan o darse frecuentes baos de sol.

LQUIDOS.
El agua es un alimento imprescindible en la alimentacion: el cuerpo la necesita podr desempear todas sus funciones y para mantenerse fresco. Alrededor del

60% de organismo se compone de agua; dicho porcentaje es menor cuando mayor sea la cantidad de grasa acumulada; porque las clulas que contienen el tejido adiposo casi no contienen agua. En el organismo sano, el consumo y la eliminacin de agua se equilibran esta permanece en donde debe estar y casi todo ello ocurre en forma automtica. El hambre y la sed regula la ingestin de aguas y minerales, y los riones regulan su eliminacin. Los complejos mecanismos fisicoqumicos que sustentan la vida hacen posible que el agua y los minerales disueltos en esta queden retenidos precisamente en donde el cuerpo los necesita: por ejemplo, la mayor parte del sodio permanece fuera de las clulas, la mayor parte del potasio, dentro de ellas LA ALIMENTACION Y EL AGUA. El agua se ingiere no solo al beber sino tambin al comer, pues casi todos los alimentos la contienen en abundancia: las frutas y verduras contienen 80% de agua; el arroz y las pastas hervidos, un 70%, y el pan alrededor de 35%. Por tanto, generalmente no se necesita beber mas de 6 a 8 vasos de agua por dia (es decir, alrededor de unos dos litros). Es raro que el organismo padezca por falta de agua. Los atletas y quienes hacen ejercicios vigorosos pierden sodio, potasio y cloro, adems de agua pero por lo comn la alimentacion normal permite reponerlos; adems, los riones tienen capacidad para regular los niveles de aguas, sodio y potasio en la orina cuando la ingestin de dichos elementos sufre alteraciones o cuando se suda intensamente. No se necesita tomar pastillas de sal, ni bebidas, polvos o alimentos especiales para deportistas; en realidad, aun cuando dichos productos son dulces y apagan la sed, tienden a ser de la persona beba menos agua lo cual es mas perjudicial que beneficioso. Si una persona bebe demasiada agua, no tiene porque inquietarse: los riones se encargaran de eliminar el exceso; adems, en realidad el agua no engorda puesto que no contiene caloras. En cambio, los refrescos, las bebidas alcohlicas, las limonadas, los jugos y las malteadas son muy ricos en caloras. Aveces las dietas alteran el equilibrio de los lquidos corporales; las dietas drsticas para adelgazar, por ejemplo engaan al hacer que el cuerpo pierda agua, pero solo por corto tiempo. Las bebidas alcohlicas, el caf, el te y algunos refrescos hechos a base de cola producen cierto efecto diurtico que, en casos extremos, puede provocar deshidratacin al afectar al sistema cardiocirculatorio y dificultar la eliminacin del calor corporal excesivo, la deshidratacin grave ocurre cuando el cuerpo pierde mas de 2% de su peso; hace que aumente la temperatura corporal y la frecuencia cardiaca y provoca fatiga, apata y mal desempeo fsico. CASOS ESPECIALES. Aunque el cuerpo normalmente equilibra su contenido de agua, en ciertos casos hay que ayudarlo aumentando deliberadamente la ingestin de lquidos; si se tiene fiebre alta hay que beberlos en abundancia, y si se viaja a alguna regin muy calurosa o si el clima se vuelve clido y seco, el cuerpo necesitara tiempo para adaptarse y pedrera mucha agua al transpirar; en estas condiciones, durante una semana habr que beberla en gran cantidad.

Por ultimo, he aqu un buen consejo para quienes acostumbran hacer ejercicios vigorosos. Es conveniente pesarse (de preferencia sin ropa) antes y despus de efectuarlos. Si se pierde mas de 2% del peso corporal, ser necesario beber mas agua antes de hacer los ejercicios y durante su transcurso para compensar la perdida causada por la evaporacin y la transpiracin. Convendr tambin tener a la mano agua fra y beberla con regularidad aunque no sienta sed; con el tiempo, esto se aprender del tal forma que se convertir en algo que se hace sin pensar.

BIBLOGRAFIA
READERS DIGEST MEXICO S.A. DE C.V. LA MEJOR FORMA DE ESTAR EN FORMA 1990 PRIMERA EDICION ALEXANDER, BAHRET, CHAVEZ, COURTS, DALESSIO BIOLOGIA PRENTICE HALL 1992 PICK DE WEISS SUSAN, VARGAS TRUJILLO ELVIA YO ADOLESCENTE EDITORIAL PLANETA, MEXICO 1990 PUBLICACION DE PERSONAL MEDICO MUNDO MEDICO 1990 REYNOSO R. EMMA CIENCIAS NATURALES 3 QUINTA EDICION 1989 EDITORIAL CUMBRE NUEVA ENCICLOPEDIA TEMATICA TOMOS 4 Y 5 1981, 27 ava. EDICION CIANTI GIOVANNI THE CULTURISM ONE DE VECCHI EDITOR 1994 SCHWARZENEGGER ARNOLD/ DOBBINS BILL. ENCICLOPEDYA OF MODERN BODYBUILDING SIMON & SHUSTER. INC 1990. N.Y. Trabajo realizado por: Oscar Alejandro Prieto Tarin cdman@chih1.telmex.net.mx

GENERALIDADES PANCREATITIS AGUDA

DE

Trabajo realizado por:.......................................................................................................................................78 Lic. Mariano Fischer.........................................................................................................................................78

GENERALIDADES DE PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda se caracteriza clnicamente por dolor abdominal acompaado de elevacin de las enzimas pancreticas en plasma, orina u otros fluidos orgnicos. Habitualmente su curso es leve aunque n o son raras las formas graves e incluso mortales. El proceso es resultado de la inflamacin aguda del pncreas de diferente gravedad y que en la mayora de los casos se resuelve con normalizacin anatmica, clnica y funcional.

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de la pancreatitis aguda parece haberse incrementado notablemente en los ltimos aos y en la mayora de las series comunicadas en el mundo occidental se encuentra entre cinco y once casos por 100.000 habitantes y ao. Esta incidencia muestra amplias variaciones de unos pases a otros e incluso, dentro de un mismo pas, segn el rea considerada. Tales diferencias pueden estar influidas por falta de uniformidad en los criterios diagnsticos, por el inters puesto en su identificacin as como por la distinta incidencia de los factores etiolgicos sobre las poblaciones de referencia. Tambin la diferente prevalencia de las principales causas de pancreatitis aguda explicara la gran variacin constatada en la distribucin por sexos, cuya relacin hombres/mujeres oscila entre 1/0,3 y 1/5,6 en funcin de las series consideradas, segn sea el alcoholismo o la litiasis biliar la etiologa ms frecuente. En Espaa, esta relacin puede estimarse en torno a . Mayor uniformidad existe en la edad de presentacin cuya media se sita alrededor de los 55 aos, encontrndose la mayora de los casos entre los 30 y 70 aos. No obstante, puede verse a cualquier edad aunque es rara en la infancia.

ETIOLOGIA
En la etiologa de la pancreatitis aguda se han involucrado numerosos factores (tabla 1), aunque para muchos de ellos los soportes epidemiolgicos, fisiopatolgicos e incluso experimentales son confusos o carecen de suficiente solidez. La mayora de los casos (60%-85%) se presentan en pacientes con litiasis biliar o con antecedentes de ingestin excesiva y habitual de alcohol. En un 10% ms se identifica alguno de los restantes factores etiolgicos propuestos. Finalmente, en una proporcin que oscila entre el 8% y el 24% de los casos no se encuentra ninguna explicacin causal. Entre estas pancreatitis consideradas como idiopticas, muchas veces recurrentes, es posible encontrar cada vez con mayor frecuencia alteraciones que permiten encuadrarlas dentro de las de origen biliar. La relacin de la litiasis biliar y el alcohol con la pancreatitis aguda est claramente establecida, aunque se desconozcan los mecanismos ntimos por los que se activan las enzimas pancreticas. La mayor o menor incidencia de una u otra causa responde con frecuencia al rea geogrfica o la comunidad a que pertenecen los enfermos

considerados. As, en EE.UU. y los pases del norte de Europa suele dominar el alcoholismo, en Francia y Reino Unido se observa un ligero predominio de la litiasis biliar, mientras que en Espaa, y sobre todo, en Sudamrica la litiasis constituye con mucho la causa ms frecuente. Aparte de los datos epidemiolgicos, la relacin entre pancreatitis y litiasis biliar se soporta en una serie de datos constatados. Tras un episodio de pancreatitis aguda es posible hallar en las heces clculos biliares de pequeo tamao en un 84% a 94% de los casos, proporcin muy superior a los encontrados en la litiasis biliar sola (aproximadamente 11%). Comparados con los enfermos operados nicamente por litiasis biliar, en los pacientes que han sido intervenidos de esta enfermedad tras sufrir una pancreatitis aguda se ha encontrado mayor incidencia de anomalas anatmicas en la va biliar, clculos comparativamente ms pequeos y numerosos, y una frecuencia unas cuatro veces superior de reflujo de bilis hacia el conducto pancretico.

Tabla 1
CAUSAS DE PANCREATITIS AGUDA

Colelitiasis Abuso de alcohol (agudo y crnico) Postoperatoria (abdominal, by-pass aortocoronario) CPRE Traumatismos (sobre todo abdominales no penetrantes) Metablicas Hipertrigliceridemia Deficiencia de CII apoprotena Hipercalcemia Insuficiencia renal Trasplante renal (multifactorial) Embarazo Pancreatitis hereditaria Infecciones Virus: parotiditis, hepatitis vrica Otros virus: Coxsackievirus, echovirus Ascaridiasis Micoplasma Salmonella Campylobacter jejuni SIDA (multifactorial) Frmacos Trastornos del tejido conectivo con vasculitis

Lupus eritematoso sistmico Angeitis necrotizante Prpura trombocitopnica trombtica Ulcera pptica penetrante Obstruccin de la ampolla de Vater Enteritis regional Divertculo duodenal Tumores pancreticos: primarios o metastsicos Pncreas dividido Apoyados sobre estos datos, se ha invocado que el reflujo biliar producido por la impactacin temporal o permanente de un clculo a nivel del esfnter de Oddi pondra en marcha el proceso de autlisis pancretica. Sin embargo, esta teora presenta ciertas objeciones y no parece que la bilis, salvo que est previamente infectada, sea capaz de activar los cimgenos pancretico. Una hiptesis alternativa propone que, favorecido por el paso de clculos a travs de la ampolla de Vater, el reflujo del jugo duodenal hacia el conducto de Wirsung sera el responsable del inicio del proceso, debido a su contenido en enzimas y a su riqueza en bacterias. Tampoco esta hiptesis tiene respuesta para ciertas crticas. Finalmente, la teora obstructiva supone que la emigracin de los clculos a travs de la va biliar produce un bloqueo transitorio del esfnter de Oddi o, por compresin extrnseca, de la porcin final del conducto de Wirsung con aumento de la presin en el rbol pancretico. Tal hiperpresin favorecera tanto el paso de jugo pancretico al intersticio como hipersecrecin pancretica, hechos que conjuntamente desencadenaran la activacin enzimtica. En cualquier caso, el mecanismo ntimo de la lesin celular est an por explicar. Se han propuesto diferentes vas por las cuales el alcohol inducira la pancreatitis aguda: 1. El etanol o sus metabolitos, fundamentalmente el acetaldehido, actuaran por accin txica directa sobre al clula pancretica. 2. El alcohol provocara hipersecrecin, aumento de presin en el conducto pancretico por espasmo o edema del esfnter de Oddi e incluso por obstruccin debida a precipitados proteicos, mecanismos que causaran la disrupcin de los conductillos pancreticos y el paso de enzimas al intersticio glandular. 3. Las alteraciones de los lpidos secundarias al alcoholismo daran lugar a altas concentraciones en el pncreas de cidos grasos libres que lesionaran las clulas por accin txica directa. Entre las causas menos frecuentes (tabla 1) cabe destacar las llamadas pancreatitis secundarias, debidas a la manipulacin quirrgica o instrumental (pancreatografa y esfinterotoma endoscpicas) del rea peripancretica o la va biliar, que guardan una ntima relacin patognica con las causadas por traumatismos o heridas abdominales penetrantes. La incidencia de pancreatitis aguda es sensiblemente mayor en los enfermos con hiperlipoproteinemia tipo V que en la poblacin general, hecho constatado tambin para los tipos I y IV, aunque en menor grado. La hipercalcemia, sobre todo la debida a hiperparatiroidismo, se reconoce tambin como causa de esta enfermedad. Es bien conocida la relacin entre pancreatitis y ciertos virus, como el de la parotiditis epidmica o el coxsakie, que actan por dao celular directo. Ms discutible es la relacin entre pancreatitis aguda y determinados frmacos, si bien parece claramente establecida para la azatioprina y los estrgenos, y con menor seguridad, con diversos

diurticos (tiacdicos, furosemida, cido etacrnico), corticosteroides, sulfonamidas y otros frmacos de uso menos frecuente. Un conjunto de alteraciones yuxtapancreticas (divertculos periampulares, plipos, obstruccin del asa aferente, etc.) se han sealado como condiciones asociadas a pancreatitis aguda, para las que se invocan mecanismos similares a los indicados en la pancreatitis biliar. Estos mismos mecanismos seran los responsables de las pancreatitis recurrentes en los enfermos con pncreas divisum.

PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
El pncreas posee un eficaz sistema autoprotector consistente en que las enzimas se sintetizan y depositan en los grnulos de cimgeno en estado inactivo, aislados del resto de las estructuras celulares por una membrana de fosfolpidos. Adems, un sistema inhibidor, presente en la clula, jugo pancretico y suero neutralizara las posibles activaciones de las enzimas proteolticas. Por mecanismos insuficientemente conocidos, los distintos agentes etiolgicos rompen el equilibrio entre la actividad proteasa y antiproteasa, superando la capacidad protectora natural y liberando tripsina. Cualquiera que sea la causa y el mecanismo celular ntimo, existen dos fenmenos sucesivos y encadenados que conducen al desarrollo de la enfermedad. Inicialmente se produce la activacin intracelular de una proenzima proteoltica, el tripsingeno, que inducira la activacin intracelular de una proenzima proteoltica, el tripsingeno, que inducira la activacin del resto de los cimgenos pancreticos. Recientemente se ha postulado que esta activacin la produciran las hidrolasas lisosmicas al entrar en contacto con las proenzimas, una vez rotos los compartimientos celulares. Como consecuencia de la liberacin de enzimas se llega a un proceso autodigestivo de la glndula que constituye la base fisiopatolgica de la enfermedad. De forma simultnea, se activan una serie de sistemas humorales que dan lugar a las alteraciones extrapancreticas, algunas de mecanismo patognico poco definido (fig. 1).

Figura 1
Agente etiolgico ?

Activacin del tripsingeno

Activacin de los cimgenos

Prdida de la compartimentalizaci n celular Activacin de los

sistemas humorales Coagulacin Complemento cinina-kalicrena

Efecto autofgico de las proteasas y lipasas

Fenmenos inflamatorios Fenmenos multisistmicos y necrticos Pancreticos y Peripancreticos

PROCESO AUTOFAGICO
La tripsina inicia una reaccin en cadena poniendo en marcha otras enzimas pancreticas. En el proceso autofgico, la quimotripsina y la elastasa desempean un papel esencial, sobre todo esta ltima al hidrolizar las fibras de elastina del tejido conectivo, favoreciendo as la difusin del proceso proteoltico y colaborando en la destruccin de las paredes vasculares. A travs de la necrosis grasa, la lipasa y colipasa generan cidos grasos libres con efectos txicos sobre las clulas acinares; por otro lado, la fosfolipasa A facilita la destruccin de las membranas celulares y la necrosis parenquimatosa. El resultado de esta cadena es la coagulacin y muerte celular, lesin vascular con desarrollo de hemorragias y fenmenos trombticos y la posible extensin del proceso a las estructuras peripancreticas. La necrosis de amplias zonas del pncreas y la grasa que lo rodea y, en muchos casos, de estructuras contiguas, se comporta de forma similar a una gran quemadura, con la consiguiente exudacin y la prdida de protenas y lquidos. Este expolio de fluidos guarda relacin con la gravedad del proceso y desempea un papel decisivo en los trastornos hipovolmicos y el shock de las pancreatitis. La generacin de cidos grasos libres con accin citotxica directa guarda proporcin con la extensin de la necrosis grasa, hecho que se ha relacionado con la mayor mortalidad de la pancreatitis cuando incide sobre enfermos obesos.

FENOMENOS HUMORALES
La actividad proteoltica en suero, retroperitoneo y cavidad peritoneal ponen en marcha otros sistemas humorales como el del complemento, cinina-calicrena, coagulacin y fibrinlisis, mientras que la fosfolipasa A favorece la liberacin de histamina por los mastocitos. Las sustancias generadas, no todas bien conocidas, son fundamentales en el desarrollo de las complicaciones multiorgnicas que acompaan a las pancreatitis graves.

ANATOMIA PATOLOGICA
Se aceptan dos formas de pancreatitis aguda, la edematosa o intersticial y la necrtica, que constituyen en realidad fases sucesivas de la enfermedad difciles de distinguir

clnicamente. La etapa edematosa responde a una situacin de menor gravedad que puede progresar o no hacia la necrosis. La necrosis se asocia a formas clnicas ms graves tanto en el periodo inicial de la enfermedad, por su tendencia a presentar complicaciones sistmicas, como el ms tardo por la mayor incidencia de complicaciones locales. En la forma edematosa o intersticial, el pncreas aparece de mayor tamao y menor consistencia que lo normal. Histolgicamente se observa edema intersticial con infiltracin inflamatoria polimorfonuclear, as como necrosis de la grasa pancretica y peripancretica, generalmente en focos, que constituye el hallazgo ms significativo. En esta forma, no existe necrosis ni hemorragia en el parnquima glandular. En la forma necrtica, el pncreas muestra reas blanco-grisceas friables. La esteatonecrosis glandular y periglandular es ms intensa, se acompaa en la mitad de los casos de zonas de hemorragia y puede extenderse a estructuras anatmicas vecinas, como mesenterio, epipln y vsceras contiguas. Microscpicamente, los fenmenos inflamatorios son mucho ms intensos y las clulas acinares muestran aspecto esmerilado y necrosis coagulativa, destruyndose incluso la estructura normal del parnquima. Los vasos muestran necrosis parietal y fenmenos trombticos que ocasionan, secundariamente, reas de hemorragia. El predominio de uno u otro tipo de lesiones, su extensin y localizacin en el pncreas es muy variable de unos casos a otros.

CLINICA
El dolor abdominal es el sntoma capital. De instauracin sbita, se intensifica rpidamente hasta alcanzar su acm en el plazo de unos minutos a una hora, para mantenerse casi invariable durante dos o tres das y disminuir despus de forma progresiva. Es de carcter continuo y se localiza con preferencia (50% de los casos) en epigastrio, donde queda fijo o se irradia a uno o ambos hipocondrios, espalda o zona periumbilical. Slo a veces el dolor adquiere la clsica distribucin en cinturn. Durante su curso puede tener remisiones parciales espontneas y, en general, se influye poco por la postura, los vmitos e incluso por los analgsicos de uso habitual. Los vmitos estn presentes en ms del 80% de los casos y suele haber detencin del trnsito intestinal desde el comienzo del cuadro. Ocasionalmente puede haber diarrea, hematemesis, mareos o cuadros confusionales. El dolor puede faltar en un nmero variable de casos (de un 3% a un 8%), generalmente los ms graves, y el cuadro clnico se ve dominado por los vmitos, sntomas de manifestaciones sistmicas, shock o por la descompensacin cetoacidtica, sin causa aparente, en un diabtico. Aunque no suele existir relacin entre la intensidad del dolor y los hallazgos de la exploracin abdominal, el dolor a la palpacin en epigastrio es un hecho constante y con frecuencia se percibe sensacin de ocupacin o empastamiento a ese nivel o incluso una masa epigstrica en el 10% de los casos. La pared abdominal se percibe ms o menos tensa, pero no blanda, a veces con defensa pero sin claros signos de reaccin peritoneal. Los ruidos intestinales son escasos o estn ausentes. La tercera parte de los enfermos presentan ictericia o rubicundez facial, relacionada esta ltima con la liberacin de histamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos graves, el compromiso hemodinmico es evidente, con hipotensin, taquicardia o incluso shock establecido. En los casos graves tambin estn presentes la taquipnea, los signos de insuficiencia cardiaca, la confusin mental o la tetania, todo lo cual expresa el compromiso multisistmico. Las equimosis abdominales de localizacin periumbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Gray-Turner) son muy caractersticas, aunque no exclusivas,

de la pancreatitis aguda. Traducen la extensin de la necrosis qumica al panculo adiposo subcutneo a travs de las fascias abdominales, pero son poco frecuentes (1% a 3% de los casos) y en general tardas, lo que merma su valor diagnstico. Tambin son manifestaciones tardas de la enfermedad las necrosis grasas subcutneas a distancia, generalmente en extremidades inferiores, con aspecto similar al eritema nudoso o a la paniculitis supurada.

ESTADO ACTUAL DE LOS CRITERIOS PRONOSTICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA

Comenzaremos esta presentacin comentando el papel que juegan los factores pronsticos en la pancreatitis aguda. Las enzimas pancreticas son tiles para el diagnstico, pero, avanzado el proceso, pierden relevancia y no es posible hacer nada con ellas en trminos de pronstico, gravedad o resultados. En la actualidad, el diagnstico se realiza en forma muy sencilla, a partir de la anamnesis. Normalmente se observan dos grupos de pacientes; el primero conformado por sujetos jvenes, de aspecto delgado y que consumen alcohol y lo han hecho por lo menos durante diez aos. Estas caractersticas nos ubica con certeza frente a una pancreatitis aguda alcohlica. El segundo grupo est compuesto por seoras de edad mayor; habitualmente excedidas de peso, que presentan una pancreatitis aguda causada por clculos vesiculares. Esta clasificacin se ajusta en el 80% a los pacientes portadores de pancreatitis aguda. Por lo tanto, una correcta anamnesis ser un recurso de mxima importancia. Posteriormente se efecta una determinacin enzimtica en sangre, ya sea de amilasa o lipasa, para arribar as al diagnstico. Dentro de las 24 horas de iniciado el dolor abdominal se encontrar un aumento dramtico de, por ejemplo, amilasa. De modo que el uso de enzimas pancreticas servir solo para el diagnstico de la pancreatitis aguda. No hay diferencias significativas entre los pacientes con una pancreatitis aguda severa y los que presentan pancreatitis aguda leve; no obstante ello, sin duda, es muy importante y llamativo. Esta disminucin no significa una mejora, ya que no tiene implicancias sobre la evolucin de la enfermedad. Si las otras enzimas son o no mejores que la amilasa para el diagnstico de pancreatitis aguda, sigue siendo un interrogante. La tripsina, la carboxipeptidasa, la fosfolipasa, o la elastasa, son enzimas producidas por el pncreas. Al comienzo, no importa si se considera la amilasa o cualquier otra enzima. Ellas estarn todas aumentadas a nivel srico, de modo que se puede elegir la que se tenga. No obstante, la amilasa, an sigue siendo til en todo el mundo. Ahora bien, si el paciente concurre a consulta al cuarto da y los niveles de amilasa han regresado a un rango normal, en ese caso la lipasa, lo mismo que la elastasa an se encontrarn elevadas. De modo tal que si se ve al paciente tardamente, con amilasa normal, para hacer el diagnstico se puede tomar otra enzima con una vida media ms larga. Esto no tiene, sin embargo, una gran relevancia clnica.

Recientemente, con la introduccin de tcnicas de radioinmunoanlisis para la determinacin de tripsina y elastasa sricas, enzimas que slo se originan en el pncreas, se ha mejorado el diagnstico de la pancreatitis aguda. No obstante, estos mtodos tienen el inconveniente de que requieren un largo periodo de incubacin de la muestra, lo que determina su escasa utilidad cuando existe una urgencia diagnstica, hecho frecuente en la pancreatitis aguda. A nivel srico, si se toma un incremento por dos, se observar que la amilasa no tiene una buena sensibilidad comparada con otras, pero ella es la que se encuentra disponible en todos los laboratorios del mundo y se puede afirmar que alcanza para hacer el diagnstico de una pancreatitis aguda cuando el cuadro clnico es claro. Esta enzima se origina, adems de en el pncreas en otros rganos, como las trompas de falopio, los ovarios, las glndulas salivales, el intestino, el pulmn, la prstata y el hgado. Por esta razn, procesos inflamatorios desarrollados en estos rganos pueden provocar elevaciones de las cifras de amilasa. Una vez establecido el diagnstico, se debe realizar el pronstico.

PRONOSTICO
En las series clnicas de enfermos no seleccionados, la mortalidad de la pancreatitis aguda est en torno al 10%, proporcin que se duplica en aquellas que incluyen los casos detectados en la autopsia y que no se diagnosticaron en vida. No obstante, alrededor del 75% de los casos cursan sin complicaciones y se resuelven en poco ms de una semana. As pues, en cuanto a su evolucin clnica cabe distinguir dos tipos de pancreatitis. Una leve, no complicada, cuya mortalidad es inferior al 3% y que se corresponde con la forma edematosa. Otra, la pancreatitis grave, correspondiente a la forma necrtica, con complicaciones sistemticas y locales, que presenta una mortalidad del 40% al 50%. Los factores que habla del pronstico son dos que definitivamente se relacionan con l. Uno es la necrosis y el otro la infeccin. Ellos son los que deben ser pesquisados diariamente en el trabajo clnico, porque estos parmetros dirn si el paciente va o no a sobrevivir, si va a requerir cuidados intensivos o si ser dado de alta del hospital. De modo que uno es un factor vinculado a la morfologa, la necrosis, y el otro es la infeccin. Los pacientes con pancreatitis aguda edematosa intersticial, actualmente dejarn todos el hospital. Pero si estamos frente a una pancreatitis necrotizante, los portadores todava presentan una mortalidad que vara entre 10% y 30% de modo que estos casos son los que exigen una mayor concentracin y cuidado. En el periodo '82-'92, fueron tratados en Ulm, bajo la direccin de Hans Beger; 904 pacientes con pancreatitis edematosa intersticial, falleciendo slo 4 de ellos, de modo que la mortalidad en esta enfermedad est cerca de cero en la actualidad. Este es el motivo por el cual parece ser que es una patologa leve. En el otro extremo nos encontramos con la pancreatitis necrotizante. Estos son en suma, los dos factores principales que importan actualmente y debieran ser considerados, la existencia de necrosis y la complicacin con una infeccin. La severidad de la enfermedad est estrechamente vinculada con la morfologa del pncreas durante el curso de la pancreatitis aguda.

Figura 2
PANCREATITIS AGUDA: MORTALIDAD

(1982 - 1992) Pacientes Mortalidad 4 (0,4%) 28 (12,4%) 5 (17,2%) 63 1222 2 (3,3%) 39 (3,2%)

Edematosa intersticial Necrotizante Absceso pancretico Pseudoquiste posagudo 226 29

904

Departamento de Ciruga, Universidad de Ulm. Departamento de Gastroenterologa, Universidad de Ulm.

La forma de determinar si existe una pancreatitis necrotizante es clara en todo el mundo. La mejor tcnica es la tomografa computada con contraste incrementado. Esta tcnica ha sido inventada en Finlandia en 1984. Cuando hay una pancreatitis aguda es imposible delinear el rgano y apenas se observa una sustancia poco homognea, la cual sumado al cuadro clnico, nos permite presumir la existencia de la patologa. No obstante, no podemos saber si este paciente presenta necrosis o no, porque se necesita disponer de medio de contraste dentro del sistema intravascular.

Pncreas

Para delimitar el tamao de la cabeza y el cuerpo del pncreas, son muy tiles los puntos de referencia suministrados por la arteria mesentrica y el contraste en duodeno (D), que rodea al pncreas en su cara anterior y lateral.

Se observa la aorta y la vena cava, las cuales han recibido contraste. Tambin se ve la regin del pncreas conteniendo sustancia de contraste. En esta regin de la cola pancretica, donde el contraste llega solamente a la parte central de la glndula, se observa el comienzo de la necrosis, constituyendo una imagen muy tpica. Habitualmente se desarrolla a partir de la cpsula hasta el centro del pncreas, diferencindose el tejido necrtico del tejido vivo. Resumiendo, la tomografa computada implementada con contraste, es el mejor recurso disponible para la observacin de la morfologa pancretica. Es sin duda de mayor sensibilidad que la ecografa para necrosis pancretica, por cuanto la ecografa no ve el pncreas afectado por pancreatitis aguda tan severa. Finalmente, contamos con parmetros a nivel srico para definir el pronstico y podemos efectuar medicin diaria que nos indique la severidad de la pancreatitis que porta el paciente. Disponemos de varios parmetros, aunque slo algunos son relevantes clnicamente y pueden aplicarse en nuestra prctica diaria. Son:

Figura 3: Pancreatitis Aguda

INDICADORES DE NECROSIS Protena C reactiva Elastasa (PMN) Interleukina 6 NTF Fosfolipasa A2 Pptido activado del tripsingeno Factores complementarios Antiproteasas La Figura 3 representa un esquema publicado recientemente para correlacionar con la necrosis o severidad de la pancreatitis aguda: la protena C reactiva, la elastasa de los polimorfonucleares, la interleukina 6, NTF alfa fosfolipasa, el pptido activado del tripsingeno, etc. Un cirujano de nombre Mayer plante la idea en 1984 sobre que la protena C reactiva era un parmetro de utilidad. Hemos estudiado esto, confirmando que esta protena es lo mejor de lo que se dispone actualmente, si es utilizada en forma diaria. Realmente es un hecho demostrado que la fosfolipasa A2 se correlaciona con el pronstico, segn datos publicados en 1989 en "Gastroenterology", donde se menciona su actividad cataltica. Lo mismo ocurre con la elastasa de los polimorfonucleares. Desgraciadamente y a pesar que muchos otros grupos confirmaron que la elastasa de los polimorfonucleares es un parmetro significativo, esa prueba no funciona en la rutina diaria. En cuanto a los pptidos activados de tripsingeno, publicado en Lancet, se la consider que era "la" prueba, y haba en consecuencia que tenerla lo ms pronto posible. Esto fue

publicado en 1990 y no obstante la fecha, nada funcionaba con TAP, nadie tena esta prueba, excepto algunos laboratorios especiales. Lesser y colaboradores publicaron sus datos en 1991. Estos son datos propios sobre interleukina 6, pancreatitis severa y pancreatitis leve. No cabe duda de que se puede usar esta prueba, pero desgraciadamente hasta ahora no est disponible. En resumen, se dispone de indicadores de severidad utilizables en la prctica diaria a partir de una muestra de sangre. Contamos con la protena C reactiva que funciona en todos lados y un nivel de corte de 150 mg/litro, es algo que puede tomarse como una indicacin altamente sensible de necrosis, de forma tal que este parmetro es atendible. Todos los dems han probado funcionar en condiciones especficas de laboratorio, pero no en la prctica clnica diaria al momento de estudiar a los pacientes. Se determina que el parmetro importante a tener en cuenta en segundo lugar frente a la pancreatitis aguda, es la infeccin. Si existe necrosis, entonces el pronstico quedar determinado por la presencia o no de infeccin, dado que ella implica la indicacin de ciruga. Muchos pacientes con pancreatitis necrotizante mueren por sobreinfeccin de la necrosis. En la dcada de los 70 y los 80, los pacientes moran por pancreatitis aguda apenas en la fase precoz de la enfermedad, porque sufran de insuficiencia renal o respiratoria, o cardiocirculatoria. Se han perfeccionado los cuidados intensivos, de modo que los pacientes con pancreatitis aguda severa son derivados a unidades de cuidado intensivo, sobreviviendo a esta fase precoz de la enfermedad. La segunda fase se refiere al problema de la infeccin. Teniendo en cuenta que en la fisiopatologa de la pancreatitis aguda severa, la fase precoz, la pancreatitis necrotizante, se caracteriza por la liberacin de varios mediadores que determinan el sndrome de shock txico, que ocasiona falla de rgano, o pulmonar, o renal o cardiaco. Actualmente, estos pacientes sobreviven la fase precoz, porque reciben apoyo ventilatorio o incluso tratamiento de sustitucin renal; pero luego, en la segunda semana de su patologa, desarrollan infeccin. La infeccin bacteriana de la necrosis pancretica probablemente se inicia luego de la primera semana de la enfermedad. Las secuelas spticas de la pancreatitis aguda son las responsables de todo lo que ocurre a estos pacientes, que mueren por una complicacin sptica tarda luego de cuatro a seis semanas, incluso a veces despus de varias intervenciones quirrgicas. Por lo tanto, la indicacin de ciruga, es la infeccin pancretica. En la revista Gastroenterology apareci un primer artculo donde radilogos intervencionistas trataban la infeccin pancretica sin ciruga. De modo que podra ser que de aqu en adelante los procedimientos cambien. En la revista Gastroenterology apareci un artculo publicado por el Dr. Guido Tytgat que fue el creador de la teora de que la reduccin de la concentracin intestinal de bacterias podra mejorar la evolucin de la pancreatitis severa. Fue quien demostr que el tratamiento de ratas portadoras de pancreatitis hemorrgica con antibiticos les ofreca una mejor sobrevida. Las bacterias halladas en la necrosis pancretica infectada fueron las siguientes: Escherichia coli, un gram negativo, un agente intestinal, y otras bacterias incluyendo estafilococo dorado en un 15% de los casos. Especialmente problemticas son Pseudomonas, Klebsiella y Proteus, as como otros gram positivos, enterococos y anaerobios (Figura 4 )

Figura 4: Pancreatitis severa aguda

Tipo y frecuencia de bacterias halladas en pancreatitis necrotizante infectada E. Coli Pseudomonas spp Staph. Aureus Klebsiella spp Proteus spp Streptococcus faecalis Enterobacter spp Anaerobios 16% 26% 16% 15% 10% 10% 4% 3%

Beger y colaboradores, Gastroenterology 1986 En el ao 1986, el espectro bacteriano era predominantemente gram negativo y sin ninguna duda estas bacterias provenan del intestino. Si la infeccin constituye el riesgo principal, debemos, por lo tanto, monitorear en su bsqueda. Hay que encontrar la infeccin, hay que hacer el diagnstico de necrosis infectada del modo ms precoz posible, dado que estos pacientes pueden salvar su vida con una ciruga realizada a tiempo. En la dcada de los 70, varios grupos de investigacin consideraban que los antibiticos no tenan ningn papel en la pancreatitis aguda. Durante los 10 15 aos posteriores, nadie habl de los antibiticos porque se deca: "no sirven para nada". Por qu era esto as en la dcada de los 70? La respuesta es que los grupos que estudiaron el papel de los antibiticos en la pancreatitis aguda no escogieron los pacientes correctos para sus ensayos. Tomaron a todos los pacientes con pancreatitis aguda y, como es sabido, el 80 90% de los enfermos con esta afeccin nunca van a desarrollar infeccin, porque no pasan a la necrosis. Por lo tanto, dentro de estos ensayos, los antibiticos nunca podan demostrar tener algn efecto beneficioso. De modo que es evidente, a partir de estos datos, que si uno realiza estudios con antibiticos en pancreatitis aguda, se debe seleccionar a los pacientes, escogiendo slo aquellos con pancreatitis aguda severa que se tratan y se comparan con controles. El otro motivo por el cual estos estudios resultaron negativos, es que se eligieron antibiticos incorrectos. En estos ensayos de la dcada de los 70, los pacientes recibieron ampicilina, que es un antibitico que no penetra al pncreas. Hemos estudiado varios antibiticos para verificar su accin en pancreatitis aguda. Los aminoglucsidos no penetran al pncreas humano. La penicilina, cefalosporinas, quinolonas, as como imipenem, muestran ser eficaces en el tratamiento de la pancreatitis aguda severa. Claudio Bassi, en el ao 1991 us el Imipenen, comenzando un estudio randomizado controlado en Italia, utilizando este antibitico.

Bassi randomiz a los pacientes que presentaban pancreatitis necrotizante severa aguda y trat a la mitad de de ellos con imipenem, y la otra mitad fueron randomizados para formar un grupo control sin tratamiento antibitico. Pudo demostrar; por primera vez, que el tratamiento con antibiticos de pacientes con pancreatitis necrotizante permite bajar la incidencia de sepsis pancretica en un 30% en los controles a 12% en los pacientes tratados con antibiticos. Este fue el primer estudio que habl a favor del tratamiento de antibiticos. Finalmente, en 1995, se public un artculo en el Lancet, donde Sainio y su grupo randomizaron pacientes con pancreatitis aguda severa, dividindolos en un grupo control y otro con tratamiento antibitico. Este ltimo grupo recibi una cefalosporina de segunda generacin y, una vez ms, se pudo demostrar que la mortalidad disminuy en forma significativa en el grupo que recibi antibiticos. Siete de 30 murieron en el grupo sin antibiticos contra uno de 30 en el grupo con antibiticos. Estos estudios han logrado que muchos pacientes no lleguen a ciruga. La ciruga utilizada en estos casos es la necrosectoma con lavado continuo o necrosectoma con algn otro tipo de procedimiento semiabierto o abierto con packing. Edward Brandley ha publicado un artculo en el American Journal of Surgery de 1991 y fue el primero en sostener que los pacientes con necrosis estril, es decir no infectada, no requeran ciruga, pero s aquellos infectados.

Figura 5: Indicacin de ciruga en pacientes con pancreatitis

CLINICA - Abdomen agudo - Sepsis - Shock - Sin respuesta a los cuidados intensivos - Tratamiento mayor a tres das MORFOLOGIA - Necrosis extendida (mayor al 50%) - Necrosis retroperitoneal - Estenosis de CBD, duodeno, intestino largo BACTERIOLOGIA - Necrosis infectada

COMPLICACIONES

Sistmicas
Son de aparicin generalmente temprana y expresan la implicacin multisistmica de las formas graves de la enfermedad. El shock es generalmente debido a la hipovolemia causada por los vmitos y, sobre todo, al secuestro de lquidos en el tercer espacio (retroperitoneo por la inflamacin pancretica y luz intestinal debido a su paresia). En su gnesis contribuyen tambin las sustancias vasoactivas derivadas de la necrosis pancretica y la activacin del sistema cininacalicrena. Cuando aparece pasada la fase inicial de la enfermedad suele ser de origen sptico o multifactorial. La insuficiencia respiratoria es probablemente la complicacin ms frecuente y una de las ms graves de la pancreatitis. Su patogenia es mal conocida y en ella se imbrican el desarrollo de cortocircuitos izquierda-derecha, la destruccin del surfactante pulmonar por las enzimas lipolticas, sobre todo la fosfolipasa A, y la presencia de atelectasias o derrames pleurales. Su comienzo suele ser insidioso y en su deteccin precoz desempea un papel fundamental la prctica de gasometras seriadas. Tampoco es bien conocida la patogenia de la insuficiencia cardaca, para la que se han invocado la presencia de factores con efecto inotrpico negativo. La insuficiencia renal es siempre de origen prerrenal y puede prevenirse o tratarse con xito mediante una reposicin adecuada de fluidos basada en el control estricto de la funcin renal y del balance hidroelectroltico. La acidosis metablica suela aparecer en los casos muy graves con fallo general multisistmico. Otras complicaciones, como la hemorragia digestiva, encefalopata pancretica, tetania o graves trastornos de la coagulacin, son menos frecuentes.

Locales
La infeccin de la necrosis pancretica y de las estructuras vecinas afectadas constituye la complicacin con mayor mortalidad de la pancreatitis aguda, tanto por su gravedad intrnseca como por la elevada incidencia de sepsis que conlleva. Es detectable en alrededor del 20% de los casos en la primera semana de evolucin y supera el 50% en la segunda. Se produce habitualmente por grmenes emigrados desde el tubo digestivo y debe sospecharse ante la persistencia de leucocitosis, fiebre o dolor abdominal o cuando se asiste al deterioro progresivo del estado general. La TC es incapaz de distinguirla de la necrosis no infectada y su diagnstico debe asegurarse mediante el estudio bacteriolgico del material obtenido por puncin aspirativa guiada por TC o ultrasonidos. El absceso pancretico es una coleccin de pus cercana al pncreas cuyo contenido en tejido necrtico es muy escaso o nulo. Suele aparecer ms tardamente en el curso de la enfermedad, generalmente pasadas las dos primeras semanas, con una incidencia que oscila del 1% al 4%. Se identifica bien por ultrasonidos y, sobre todo, por la TC, tcnicas que contribuyen adems a completar el estudio bacteriolgico dirigiendo la puncin aspirativa con aguja fina. El seudoquiste est constituido por una coleccin lquida estril, rica en enzimas, restos de tejido necrtico y sangre, delimitada por una red de tejido de granulacin y fibrtico bien definida. Aparece generalmente a partir de las cuatro semanas de evolucin y debe distinguirse de las llamadas colecciones lquidas, mucho ms frecuentes y precoces, que carecen de pared y se resuelven habitualmente de forma espontnea. Tanto la TC como los US son extremadamente eficaces para su diagnstico, pero estos ltimos constituyen el procedimiento de eleccin para seguir su evolucin, debido a sus ventajas en coste, versatilidad y ausencia de radiacin. La ruptura y la hemorragia constituyen graves complicaciones del seudoquiste, sobre todo la hemorragia que a veces es cataclsmica.

Afortunadamente son complicaciones poco frecuentes y que pueden prevenirse mediante un seguimiento adecuado. Asimismo, los seudoquistes pueden sufrir sobreinfecciones secundarias, situacin que no debe confundirse con el absceso.

TRATAMIENTO
Como ya se ha referido, alrededor del 75% de la pancreatitis aguda son episodios leves que evolucionan favorablemente con la nica ayuda de medidas de soporte general. El tratamiento queda limitado al ayuno con reposicin hidroelectroltica adecuada y al tratamiento del dolor, para el que puede recurrirse a analgsicos como la pentazocina o la petidina, aunque rara vez son necesarios. Dichas medidas se mantienen hasta que el paciente se encuentre asintomtico, momento en el que se iniciar la realimentacin de forma progresiva y cuidadosa. En estos casos no han demostrado ninguna utilidad medidas como la profilaxis antibitica inespecfica, la supresin de la secrecin pancretica, la administracin de inhibidores enzimticos ni la aspiracin gstrica. Esta ltima slo est indicada en caso de vmitos reiterados o ileo paraltico, con el objeto fundamental de aliviar los sntomas. Adems de lo mencionado para los casos leves, es necesario monitorizar las constantes hemodinmicas, los gases en sangre y el balance hidroelectroltico. En estos casos, la deplecin de lquidos puede requerir una rpida y cuantiosa reposicin, asegurando despus el mantenimiento adecuado de la volemia. Si es preciso, deben corregirse las funciones respiratoria y cardiaca con las medidas necesarias para garantizar una oxigenacin lo ms correcta posible. La nutricin por va parenteral est indicada cuando es previsible un largo periodo de ayuno, situacin casi habitual en la pancreatitis necrtica. Tampoco en las formas graves de pancreatitis han probado ser eficaces la administracin de antiproteasas ni el intento de frenar farmacolgicamente la secrecin pancretica. En este ltimo sentido, slo la somatostatina administrada precozmente parece aportar ligeros beneficios que necesitan ser evaluados ms extensamente y que no se han encontrado con su anlogo el octretido. A diferencia de los estudios previos con otros antibiticos, uno ms reciente ha demostrado que la administracin de imipenem disminuye significativamente la incidencia de sepsis en la pancreatitis necrtica y, aunque no parece afectar las tasas de mortalidad, justificara su uso profilctico en estos casos. Contina controvertida la utilidad del lavado peritoneal en la pancreatitis grave, pues si los estudios iniciales no lograron demostrar beneficios apreciables, su aplicacin durante periodos de una semana parecen disminuir la mortalidad secundaria a la formacin de abscesos, aunque no la mortalidad global. Cuando se conoce la etiologa debe procederse a su tratamiento, no slo para evitar posibles recidivas sino tambin para incidir en el curso del episodio agudo. Esta conducta es de inters especial en el caso de la pancreatitis de origen biliar. Parece claro que el drenaje precoz de la va biliar (primeras 48 o 72 horas de evolucin) por esfinterotoma endoscpica y la extraccin de clculos, si procede, disminuye la morbilidad general, la incidencia de sepsis y, probablemente la mortalidad de las formas graves. Sin embargo, un abordaje quirrgico similar no es aconsejable debido a los malos resultados obtenidos. Tan pronto como sea diagnosticada, la sobreinfeccin de la necrosis pancretica y de estructuras vecinas debe tratarse quirrgicamente mediante desbridaje y extirpacin de las reas afectadas. La misma conducta es aplicable en el caso de los abscesos. Para el tratamiento quirrgico del seudoquiste debe esperarse a que su pared est bien constituida, siempre que se pueda mantener un seguimiento estricto de su evolucin que permita detectar la aparicin de complicaciones. El drenaje mediante puncin guiada por TC o por US es una alternativa vlida tanto para el absceso como para el seudoquiste. Aunque ofrece peores resultados que la ciruga, puede ser empleado como primera opcin teraputica.

Trabajo realizado por: cmartinezcano@roche.com.ar

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RESISTENCIA
La resistencia es la capacidad, tanto biolgica como fsico-temperamental, para poder aponerse al sndrome de la fatiga. La fatiga es todo fisiolgico al que se llega por el esfuerzo al limite de las posibilidades fsica del individuo (por intensidad o volumen). Tenemos tres tipos de fatiga: Fatiga local: afecta al msculo o grupo muscular que a trabajado duramente. Fatiga general: afecta a toda el organismo, se debe a la acumulacin de sustancia propia. Fatiga psquica: proviene de las mltiples situaciones de estrs. Se destruye trabajando sobre la voluntad a travs del conocimiento de particularidades y de sus posibilidades. La resistencia depende de la capacidad del organismo para llevar y usar el oxgeno y producir actividad como as mismo para eliminar el sobrante de esa actividad (cido lctico) y anhdrido carbnico, txicos al organismo. Tambin tiene importancia la capacidad y eficiencia del sistema cardio-respiratorio y dems componentes. Diferentes tipos de actividades: 1. Acciones breves o intensas de hasta treinta segundos, cuando el trabajo limita el gaste de oxgeno la fibra muscular utiliza como fuente energtica los elementos metablicos ms prximos. 2. Acciones de gran intensidad de uno o cuatro minutos, se produce la grucolisis anaerbica con desprendimiento de cido lctico. 3. Esfuerzos mayores de cuatro minutos, la amplitud de trabajo se reduce de modo que se alcance una fase estable que permita la continuacin de la actividad. Clases de resistencias:

Aerbica: capacidad para realizar un esfuerzo prolongado, en el que participan numerosas masas musculares. El funcionamiento de los aparatos circulatorio y respiratorio proveen oxgeno necesario de acuerdo a la necesidad requerida. Anaerbica: es la capacidad de soportar esfuerzos intensos, de menos de cuatro minutos, con escaso o ningn abastecimiento de oxgeno. Una vez terminado el esfuerzo la cantidad de oxgeno puesta en disposicin del organismo se llama deuda de oxgeno. El momento terminado el esfuerzo y hasta que los valores de oxgeno vuelven a sus niveles normales se denomina perodo de recuperacin.

FUERZA

La fuerza es la capacidad de oponerse a una resistencia externa en virtud de los procesos musculares. Efectos: Producir un movimiento Acelerando, retenerlo Originar una presin Causar una atraccin o empuje

Tipos: Explosiva: movimiento rgido. Dinmico: mantener una posicin o ejecutar repeticiones. Esttico: fuerza sin movimiento.

Mtodos de entrenamiento: El esttico, isomtrico (sin distancia a recorrer). El dinmico isotnico (con distancia a recorrer). El excntrico (dinmico relativo frente a una resistencia).

Dosificacin del entrenamiento de la fuerza: Se rige por el principio de carga progresiva. En todo programa de entrenamiento de la fuerza se deben procurar que trabajen todos los grupos musculares. Es aconsejable antes un calentamiento con pesas ligeras para provocar la irrigacin sangunea. Un trabajo de fuerza intensivo favorece el desarrollo de la velocidad bsica. El aumento de la fuerza mxima implica una rapidez de ejecucin. El entrenamiento y el desarrollo de la fuerza alcanza su mxima expresin despus de los 15 aos. Debe realizarce tres veces por semana en poca de preparacin y una o dos veces por semana en poca de competencia. Entrenamiento con jvenes:

El objetivo es el desarrollo armnico de la musculatura y el logro de un buen nivel tcnico en los ejercicios bsicos. Hasta los 13 aos se debe trabajar con peso liviano y el propio peso del cuerpo, para el aprendizaje de movimientos tcnicos de musculacin, teniendo en cuenta el uso del cuerpo. La fuerza mxima comienza a los 15, 16 aos en las chicas y 17, 19 aos en los chicos, no debe convertirse en un fin en s mismo, sino que debe estar estrechamente combinada con el desarrollo de destrezas de movimientos. La entrada en calor debe ser de trabajos cardio - respiratorios y de movilidad, elongacion.

VELOCIDAD.

La velocidad es la posibilidad de perfeccionamiento, es la mayor capacidad de desplazamiento que se tiene en una unidad de tiempo. Tipos de velocidad: De arranque. De traslacin. De detencin.

La velocidad se modifica de acuerdo al grado de fatiga, varia cuando se trata de las posibilidades que puede tomar l estimulo. Velocidad de reaccin simple: es la respuesta a un estimulo preestablecido. Velocidad de reaccin compleja: es la respuesta instantnea a algo inesperado, no previsto. Entrenamiento de la velocidad: El mtodo de entrenamiento por repeticiones es la va de mejoramiento de la velocidad, por medio de ejercitaciones generales y especificas. Los trabajos deben adaptarse a la edad: Nios: mediante juegos recibirn estmulos para mejorar el moviento de carrera y desplazamiento. Pubertad: incremento de la fuerza y velocidad rpida a travs de manchas y juegos con o sin elementos.

FLEXIBILIDAD

Equilibrio: es el poder del cuerpo de asumir y controlar cualquier posicin contra la ley de la gravedad. Coordinacin: es el producto entre la inter-relacin que existe entre el sistema nervioso central y la musculatura esqueltica. Tipos de coordinacin: Coordinacin fina: reducido a un grupo muscular. Gran coordinacin: Participan mayor cantidad de grupos musculares. Movilidad y elongacin: Es una condicin indispensable para realizar correctamente cualquier movimiento. Entrenamiento de la movilidad: El entrenamiento de la movilidad favorece la adquisicin de nuevas destrezas de movimiento. Los movimientos estn limitados por las caractersticas estructurales de la articulacin y por el estiramiento de los msculos, ligamientos, tendones, etc. El entrenamiento de la movilidad alcanza un mayor efecto entre los 11 y 14 aos, dentro del entrenamiento los ejercicios de movilidad pueden utilizarse en la parte inicial (calentamiento) y final de los mismos (elongacin). El entrenamiento comienza a partir de 8 o 9 aos en algunos que requieren de un alto nivel de esta cualidad. Movimientos: Son los cambios de posicin de todo el cuerpo en el espacio, puede clasificarse segn las caractersticas externas en: De la vida diaria. Laborales o profesionales. Expresivas. Deportivas. Trabajo Realizado por Jorge Ramos www.sitionet.com.ar E-mail: adi@ciudad.com.ar Diseos Webs Hosting -

Sociologa de las enfermedades mentales

Trabajo especialmente realizado para discusin en

la Carrera de Mdico Psiquiatra

F.C.M. UNC Ciclo 1998 Mdulo: Niveles de atencin de la Salud Mental 1. Conducta Desviada En primer lugar debe ser destacado que el estudio de la conducta desviada de los patrones de cumplimiento que marca un sistema social representa un campo moderno de estudio que anteriormente estaba reducido a los conceptos aproximados de problemas sociales, patologa social, y desorganizacin social. Debe tenerse en cuenta que la nocin de Conducta Desviada es parte del marco conceptual de la teora funcionalista que concibe a la sociedad como un sistema social unificado donde cada elemento cumple un rol determinado. De manera extremadamente resumida se puede decir que para la teora funcionalista lo importante es el equilibrio del sistema. Lo funcional contribuye a perpetuar ese equilibrio. Lo disfuncional hace lo contrario. La conducta desviada es un tipo de disfuncionalidad.

1.1.

Desviacin La categora de desviacin ofrece un contenido cambiante y variable segn el

tiempo, lugar, sujeto enunciante

y otras consideraciones. En lugar de encontrar

operaciones especificas e independientes lo que aparecen son generalidades tales como la conducta desviada es una conducta que viola expectaciones institucionalizadas. Si bien una definicin podr ser suficiente en un nivel muy general, es de poca utilidad cuando nos vemos frente a problemas concretos de asignar a personas o actos a las categoras que les correspondan 1.2. Desviacin y clase social Un vistazo general al conocimiento sobre las investigaciones existentes muestra serias dudas de que la conducta desviada sea proporcionalmente ms comn entre las capas bajas de la sociedad que en las altas. Las dudas se intensifican cuando nos apartamos de las tasas de criminalidad, que son un fondo inseguro para cualquier teora, particularmente debido a la falta de confiabilidad de las estadsticas criminales. Aunque se admita que el crimen sea en sentido relativo ms frecuente entre las poblaciones de las clases bajas, existen grandes excepciones cuando nos fijamos en ciertos tipos de

delitos como la falsificacin de cheques, desfalcos, robo de automviles, y delitos sexuales. Cuando se toma en cuenta las formas de desviacin tales como el alcoholismo o el suicidio y las dependencias (a frmacos u otras sustancias) no se encuentran datos que demuestren que estas adaptaciones sean ms comunes entre los integrantes de las capas bajas de la sociedad. El grado y la rapidez con que la tecnologa produce diferencias en la organizacin social de la sociedad moderna y la dificultad de descubrir medidas de status generalmente aplicables a una variedad de poblaciones y reas muestran la necesidad de valerse de un concepto ms discriminativo de lo que es la clase social al tratar de explicar como la estructura social influye en la desviacin.

1.3. Valores y valoracin: Los valores se definen como factores que, dentro de limites fsicos y biolgicos afectan la eleccin. Como tales, son abstracciones inferidas de actos. El acto de valoraciones es un proceso de seleccin y ordenamiento que tiene lugar cuando los acontecimientos son trasmitidos por los procesos cognoscitivos de la corteza cerebral, lo que redunda en preferencias por distintos modos de accin. La valoracin precede inmediatamente a la accin en mayor o menor grado, en todas las sociedades, porque sus miembros individuales pocas veces disponen de los medios para satisfacer sus valores a un costo que corresponda a sus deseos. El orden de la satisfaccin de valores en grupos ha de concebirse como el producto de la interaccin de muchos individuos, cada uno de los cuales persigue su propia jerarqua sacrificando algn valor inferior por otro superior, procediendo as el individuo ve al grupo como un medio para un fin; se acomoda al hecho de que los servicios de otros, cuyas jerarquas de valores difieren de las suyas propias, se convierten en medios por los cuales l podr alcanzar sus propios fines. Una de las dificultades ms notorias en la mayora de los estudios de valores que se encuentra en cualquier anlisis puramente estructural de la desviacin, es el fracaso en distinguir entre actos de individuos que incorporan valores aprendidos simblicamente y trasmitidos como parte de la cultura durante la niez y los actos que son producto de valoracin contingente. Dos acciones resultantes de conformidad o desviacin podrn ser en lo exterior similares, pero en lo subjetivo son bien diferentes. Una conducta de alta aceptacin en

una sociedad o en un subsistema puede ser tener alta valoracin negativa en otro. Inclusive puede llegar a dudarse seriamente de la salud mental del individuo que tiene esa conducta. La sociedad moderna siendo relativamente ms pluralista que ordenada jerrquicamente respecto de los valores, requiere que la valoracin se convierta en un concepto central en la explicacin de la desviacin.

1.4. Aceptacin de riesgos y conducta desviada El concepto de conducta desviada se refiere a situaciones en que personas englobadas en una red de exigencias o valores contradictorios no eligen alternativas desviadas sino ms bien soluciones de comportamiento que implican riesgos de desviacin. Es importante tener en cuenta esta diferencia ya que de esta forma la desviacin llegar a ser solamente uno de los resultados posibles de sus acciones, aunque no inevitable. Asimismo, se presenta la posibilidad de ocurrencia de una pluralidad de casos en que las personas no eligen soluciones desviadas para sus problemas sino que inician lneas de conducta las cuales, segn como sea el desarrollo de las circunstancias, podran llegar a ser desviadas o no. El sujeto que se encuentra atravesado por un conflicto percibe la posibilidad de arriesgarse como una solucin posible a sus problemas que directamente la eleccin de la desviacin. La prueba de que el arriesgarse puede ser un rasgo predominante en otras formas de conducta desviada se ejemplifica en el caso de los cheques voladores, que tratndose en muchos casos de personas que no estaban motivadas a poner en circulacin cheques falsos, sino que simplemente se arriesgaron ante la posibilidad, en ciertas circunstancias de que sus cheques pudieran ser no pagados

1.5. Adaptaciones colectivas Las conductas desviadas no se presentan mayormente como actos individuales sino que muchas formas de desviacin son actos colectivos en los cuales se realizan tanto valores derivados y sustentados por el grupo, como valores particulares del individuo. Es igualmente necesario ver que el conformismo, as como la conocida

conducta monoltica impuesta por los partidos polticos a sus miembros, es un fenmeno tanto colectivo como individual.

1.6. Normas constitutivas Todo sistema social prescribe una serie de valores y normas rectores que deben ser observados. Cuando esta situacin no ocurre, y se violan las reglas constitutivas, la situacin se torna confusa ya que aparecen una multiplicidad de mensajes que entran en cortocircuito, lo cual puede conducir ya sea al retraimiento de las personas de la interaccin o a una redefinicin de la conducta inesperada, en trminos de significados alternativos de lo que sera de por s, normal o aceptable. La interaccin provisional que termina en la aceptacin reciproca de nuevas reglas constitutivas se considera como un proceso de normalizacin. El significado asignado a la conducta en un contexto de normas constitutivas es un aspecto inseparable de la desviacin. La normalizacin, o inversamente, la asignacin de un significado de desviacin a las acciones, se producen por interaccin informal o a travs de instituciones formales de control social, que tratan de manera activa de imponer o defender sus valores, definen la desviacin y tambin imputan actos desviados a los individuos. Desde este marco se puede incluir a la desviacin bajo una teora del cambio social. Asimismo, se asigna al control social el lugar que le corresponde como factor dinmico o causa de desviacin. Podra entenderse a la desviacin como una conducta de correr riesgos a modo de alternativa respecto de otra teora que pone nfasis en una nica secuencia de medios-fines. As la desviacin (o el conformismo) resultan de distintas posibilidades de medios-fines siendo necesario para una explicacin completa el reconocimiento de factores fortuitos y del control social activo. Esto dirige la atencin sobre la forma en que los seres humanos recurren a la oportunidad en situaciones de conflicto de valores.

La conducta desviada sobreviene en gran escala solo cuando un sistema de valores culturales ensalza virtualmente por encima de todas las dems ciertas metas de xito comunes para la poblacin en general mientras que la estructura social restringe con vigor u obstruye por completo el acceso a los modos aprobados de alcanzar esas metas para una parte considerable de aquella misma poblacin.i

Esta situacin fue observada por Emile Durkheim, socilogo francs de fines del siglo pasado, quien consider a este estadio de falta de normas como anomia. Estado que surge cuando la desintegracin del orden colectivo permite que las aspiraciones del hombre se eleven por encima de toda posibilidad de cumplirse. La sociedad no impone disciplina; no hay normas sociales que definan los objetivos de la accin. Las personas aspiran a metas que o no pueden lograr o encuentran difciles de alcanzar. Describiendo ms la sociedad actual que la de su poca, Durkheim nota que las caractersticas primordialmente econmicas de una sociedad que produce aspiraciones ilimitadas hacen que el individuo no encuentre los lmites de sus posibilidades reales y se debiliten los lazos sociales.

2. Concepto de anomia Es un concepto sociolgico, lo que implica que se refiere a la propiedad de un sistema social, no al estado de nimo de individuos particulares dentro del sistema. Se refiere al derrumbe de patrones sociales que gobiernan la conducta y por eso se incluye tambin el significado de escasa cohesin social. Cuando se establece un alto grado de anomia, las reglas que solan gobernar la conducta han perdido capacidad coactiva, quedando privadas de legitimidad, y no abarcan un orden social en que los hombres puedan tranquilamente cifrar su confianza, ya que no existe un sentido compartido por la mayora dentro del sistema social acerca de lo que legtimamente puede esperarse de la gente en el transcurso de la interaccin social. El grado de anomia en un sistema social es indicado por el grado de falta de acuerdo acerca de las normas que se juzgan legtimas con su concomitante incertidumbre e inseguridad de las relaciones sociales porque, si no se comparten las normas generales, fallan las expectativas de lo que puede esperarse del otro. La anomia es una condicin del ambiente social, no de individuos particulares. La gente se enfrenta con una anomia esencial cuando no puede confiar con un alto grado de probabilidad en que la conducta de otros estar ms o menos de acuerdo con patrones reconocidos conjuntamente como legtimos. Las respuestas anmicas no son todas del mismo orden. En una forma de conducta desviada, los individuos se atienen a las metas ensalzadas por la cultura mientras que abandonan los medios aprobados por ella para tratar de lograrlos. Una

sociedad as tiende a esfumar la lnea demarcatoria entre los caminos legtimos e ilegtimos, puesto que lo que cuenta mas que nada es el resultado.

2.1. Condicin de anomia Es de una falta de integracin o adaptacin mutua de funciones a causa de las crisis industriales, los conflictos entre el trabajo y el capital y la creciente especializacin de las ciencias. La anomia aparece primeramente porque la divisin del trabajo no produce contactos lo bastante eficaces entre sus miembros ni regulaciones adecuadas de las relaciones sociales. 2.2. Anomia y desorden mental Es ampliamente conocida la dificultad de establecer un puente entre las caractersticas de las instituciones sociales y la conducta considerada como desviada, patolgica o inaceptable por distintos sectores de una comunidad. Toda tentativa de mostrar un vnculo entre anomia y desorden mental implica una teora de la gnesis de la conducta desviada y otra del funcionamiento de un sistema social. A su vez esto requiere de una conjuncin de descubrimientos empricos en los niveles de anlisis socio-psicolgico y de sistema social. Este esfuerzo sociolgico queda ilustrado de la manera ms fructfera por el esquema de Robert K. Merton que muestra que la discrepancia entre los medios institucionales y las metas culturales existentes en cualquier sociedad ofrece una base para predecir los posibles modos de adaptacin, a saber: conformismo, innovacin, ritualismo, retraimiento y rebelin, son otras tantas maneras en que las personas se enfrentan con las tensiones culturales que surgen de la discrepancia entre los medios institucionales y las metas culturales. Es en el tipo de adaptacin que Merton llama retraimiento ms adelantedonde espera encontrar muchas de las personas que han desarrollado alguna forma de patologa mental, tales como tipos esquizoides, alcohlicos y psicpatas. El funcionalismo tiende a considerar todos los modos, con excepcin de la conformidad, como de carcter desviado, a la vez tiende a medir la desviacin en trminos del statusquo.

3. Adaptacin

Dentro del sistema social hay actos universalmente reconocidos como desviados y otros que no son reconocidos como tales segn el consenso general. Sin embargo, entre estos dos extremos se extiende una gran gama de actos respecto de los cuales existe un desacuerdo considerable debido a diferencias subculturales de clase, ocupacin, religin, etc. Actos y personas considerados como desviados en un sistema y poca probablemente no lo sern en otra poca o sistema, y formas de conducta concebidas como decididamente desviadas o no desviadas en un contexto, en otro marco podrn ser objeto de conflicto intergrupal. La definicin de Merton de conducta desviada hace hincapi ntidamente en el desequilibrio entre las metas culturales y las normas institucionales en una sociedad. Concibe a la anomia como un derrumbe de la estructura cultural que ocurre sobre todo cuando hay una discrepancia aguda entre las normas y metas culturales y las capacidades sociales estructuradas de los miembros del grupo de obrar en concordancia con ellas. Los valores culturales ayudaran a producir una conducta que est en pugna con los mandatos de los mismos valores. La mala integracin de cultura y estructura social, en la que una que impide lo que la otra alienta, puede conducir a un derrumbe de las normas y al desarrollo de una situacin de falta de normas. Merton supone que las proporciones de conducta desviada dentro de una determinada sociedad varan segn la clase social, status tnico o racial y otras caractersticas. Por lo tanto su explicacin de la conducta desviada depende de la validez de la proposicin que la tendencia a la anomia, vale decir la incapacidad de alcanzar las metas de la sociedad por medios disponibles, est distribuida diversamente en un sistema social y que distintos modos de adaptacin desviada se encuentren de preferencia, en diversos estratos sociales. La distribucin de la conducta desviada depender de la accesibilidad de los medios legtimos para alcanzar los objetos y el grado de asimilacin de metas y normas por los distintos estratos de una sociedad. No todos aquellos que estn sujetos a presiones en sus esfuerzos por alcanzar las metas llegan a desviarse. Aquellos que se conforman a pesar de las tensiones lo hacen porque estn disponibles metas culturales alternativas que ofrecen una base para estabilizar los sistemas social y cultural. De esta manera la relacin entre anomia y estructura social puede esquemticamente resumirse en: 1) exposicin a la meta cultural y normas que regulan la conducta orientada hacia la meta 2) aceptacin de la meta o norma como mandatos morales y valores internalizados

3)accesibilidad relativa de la meta: las posibilidades de vida en la estructura de oportunidades 4) el grado de discrepancia entre la meta aceptada y su accesibilidad 5) el grado de anomia 6) las tasas de conducta desviada de los distintos tipos manifestada en la tipologa de los modos de adaptacin 3.1. Adaptaciones Existen 5 tipos de adaptaciones individuales para alcanzar las metas de xito culturalmente prescritas y abiertas a aquellos que ocupan diferentes posiciones en la estructura social. 1- Conformismo 2- Ritualismo 3- Rebelin 4- Retraimiento 5- Innovacin Exceptuando al conformismo, las otras adaptaciones son variaciones de conducta desviada. Las conductas desviadas son las que no se adaptan a los requerimientos del sistema. Ninguna de estas adaptaciones es deliberadamente elegida por el individuo ni es utilitaria; sino que ya que todas ellas surgen de tensiones en el sistema social es posible establecer la suposicin que estn fundadas en un cierto grado de espontaneidad.

3.1.1. Conformidad: Es el tipo de adaptacin ms comn. No es una conducta desviada y por lo tanto se podra pasar por alto en el presente anlisis ya que se refiere a las conductas de noconformidad. La conformidad o el acuerdo de gran parte de la poblacin con metas y normas institucionales hacen posible la sociedad humana. No es enfocando nuestra atencin sobre la conducta conformista o normal como se descubrirn las tensiones bsicas de una sociedad, sino ms bien dirigindola sobre la conducta desviada.

3.1.2. Ritualismo:

Consiste en abandonar o rebajar las metas encumbradas del xito y de la rpida movilidad social hasta un punto en que se puedan satisfacer nuestras aspiraciones. Sin embargo, aunque un individuo achique sus horizontes, sigue sujetndose a las normas institucionales. A primera vista esta forma de adaptacin pareciera tener poca relacin con la desviacin, excepto con algunas formas de neurosis compulsiva. Aquellos que van a lo seguro, que se convierten en virtuosos burocrticos, que evitan las ambiciones elevadas y su consiguiente frustracin cuando no se obtienen los resultados queridos, se apartan a todas luces de la pauta cultural en la cual los hombres tienen que esforzarse activamente con preferencia por medio de procedimientos institucionalizados, con el fin de adelantar y ascender en la jerarqua social.

3.1.3. Rebelin: Las personas que muestran esta forma de adaptacin rechazan la estructura social convencional y tratan de establecer otra nueva o muy modificada. Esta forma de adaptacin surge cuando se considera el sistema institucional como una barrera contra la satisfaccin de metas legtimas. Cuando esta actitud se extiende al sistema poltico aparecen individuos que necesitan retraerse de la estructura social existente y transferirse a nuevos grupos portadores de nuevas ideologas. Merton seala que la rebelin es una adaptacin sobre un plano netamente diferente de los dems. Representa una respuesta transitoria que trata de institucionalizar nuevas metas y nuevos procedimientos para que los compartan otros miembros de la sociedad. As se refiere ms bien a los esfuerzos por cambiar la estructura cultural y social existente y no a acomodar los esfuerzos dentro de esa estructura. Posteriormente, Merton modific su punto de vista que la rebelin fuera una desviacin en el mismo sentido que las dems adaptaciones. Divide la conducta desviada en dos tipos, la no conformista y la aberrante, sobre la base de la estructura social y de las consecuencias para el sistema social. El no-conformismo difiere enteramente de la conducta aberrante como la representan el crimen y la delincuencia. El no conformista manifiesta pblicamente su disentimiento; el aberrante se esconde detrs de su apartamiento de las normas. El no conformista niega la legitimidad de las normas sociales que rechaza; el aberrante reconoce la legitimidad de las normas que viola. El no conformista trata de cambiar las normas y aspirar a una moralidad superior; el aberrante solamente quiere escapar de la fuerza sancionadora de la sociedad actual.

La sociedad reconoce a menudo que el no conformista se aparta de las normas por motivos desinteresados; el aberrante se desva para servir a sus propios intereses. Finalmente el no conformista refiere a sus objetivos a los valores bsicos primarios de la sociedad, en oposicin al aberrante cuyos intereses son particulares.

3.1.4. Retraimiento La pauta del retraimiento consiste en abandonar lo sustancial, tanto las metas culturales antes apreciadas como las practicas institucionales enderezadas hacia tales metas. El individuo ha internalizado plenamente las metas culturales de xito, pero encuentra inaccesibles los mtodos institucionalizados para lograrlos. Bajo la presin internalizada de no obtener la meta por medios ilegtimos, tales como los ofrece la innovacin, el individuo se encuentra frustrado y trabado. No renuncia a la meta de xito, pero adopta mecanismos de escape tales como el derrotismo, quietismo y retraimiento. El retraimiento como forma de adaptacin es valorado negativamente por la sociedad ya que es improductivo, no competitivo, no atribuye valor alguno a la meta de xito de una sociedad y no hace uso de los medios institucionales. El conformista mantiene en marcha las ruedas de la sociedad. Quien se retrae slo acata las costumbres. El retraimiento es una forma particular de adaptacin ms bien particular que colectiva. Los individuos que se retraen son con mayor frecuencia los que fracasan en el uso tanto de los medios legtimos como de los ilegtimos. Si los medios ilegtimos no estn disponibles o no son deseables, si los esfuerzos de innovacin fracasan, entonces las adaptaciones de retraimiento pueden ser la consecuencia y los mecanismos de escape elegidos por el individuo derrotado tal vez sern tanto mas desviados a raz de su doble fracaso.

3.1.5. Innovacin Las sociedades en las que la cultura hace hincapi en el xito y donde la estructura social impone limitaciones a los medios aprobados, presentan numerosas

situaciones que fomentan el desarrollo de apartamientos socialmente desaprobados de las normas institucionales en forma de prcticas innovadoras. La utilizacin de medios ilegtimos para alcanzar las metas de xito, poder y riqueza ha llegado por lo tanto a ser comn en la sociedad. Una forma de adaptacin presupone que los individuos estn inadecuadamente socializados con respecto de las metas culturales que alientan las aspiraciones de xito. Las innovaciones ilegtimas crimen- no tienen restriccin de clase. En las clases bajas, las oportunidades estn restringidas mayormente a los trabajos manuales, y el status de trabajador no especializado y los reducidos ingresos que son su consecuencia, no pueden competir bien en trminos de pautas de valor establecidos con la promesa de poder y riqueza derivadas del crimen organizado. En los niveles econmicos altos la presin hacia la innovacin no pocas veces borra la distincin entre los procedimientos comerciales admitidos y las prcticas fraudulentas. No todas las desviaciones innovadoras son disfuncionales para la sociedad. Algunas pueden constituir la base de nuevas instituciones mejor equipadas para funcionar que las antiguas. Es de suponer que en la historia de toda sociedad algunos de sus hroes culturales llegan con el tiempo a ser considerados como heroicos, en parte porque han tenido el valor y la previsin de poner en tela de juicio las creencias y rutinas de su sociedad. El rebelde, revolucionario, no conformista, hereje o renegado de das pasados es, a menudo, el hroe cultural de hoy. Adems, la acumulacin de disfunciones en un sistema social es generalmente el preludio de un cambio social concertado que podr acercar el sistema a los valores que gozan del respeto de los miembros de la sociedadii 3.2. Tipologa de modos de adaptacin individual Modos adaptacin Conformidad Innovacin Ritualismo Retraimiento Rebelin otros nuevos de Metas culturales + + +/Metas institucionalizadas + + +/-

+ = aceptacin; - = rechazo; +/- =rechazo de valores predominantes y sustitucin por

La adaptacin social no siempre es, desde el punto de vista psiquitrico, un signo de salud mental; el conformismo puede adopta formas patolgicas, en particular sadomasoquista. La inadaptacin es mas bien una consecuencia que la causa de los trastornos mentales y le plantea al psiquiatra problemas ms que servirle de criterio. Este breve resumen de los tipos de respuesta a la anomia intenta poner de relieve una caracterstica distintiva de todos ellos. No se hace referencia al desviado como si hombres que una vez que se han entregado a esas formas de conducta fuesen destinados de manera irrevocable a seguir en ellas, De hecho, la conducta desviada crnica se dar nicamente en casos ocasionales y marginales. En cuanto a los dems, los hombres atrapados en la disyuncin entre sociedad y cultura, podrn desviarse de modelos ampliamente aceptados en una parte de sus actividades, conformarse en otras y vacilar entre las respuestas a no ser que estn envueltos en procesos de represalias sociales que los empujen aun ms al desvo. Hay un rasgo de innovador, ritualista, retrado y rebelde en cada una de las personas. La manifestacin concreta de esos rasgos depende tanto del medio ambiente circundante como del propio carcter y personalidad de la persona.iii 4. Lo normal y lo patolgico y el criterio estadstico Aunque parezca una tautologa, por definicin, lo normal es lo que es conforme a la norma. Sin embargo la situacin es relativamente ms compleja ya que cada civilizacin, sociedad, cultura y subcultura tienen sus propios sistema de normas. Es lcito preguntarse si fuese posible considerar algn caso como patolgico en una civilizacin o una cultura lo que es normal en otra. La cuestin es de gran importancia para la etnopsiquiatra y la sociologa de las enfermedades, porque aunque enfermo y psiquiatra pertenezcan a la misma sociedad y tengan como marco de referencia para la accin el mismo sistema general de normas, la valoracin y la interpretacin no son universales. En cualquier sociedad existen ideas que aunque no son explicitadas, son ampliamente compartidas. En una sociedad dada, lo normal es que lo bueno sea lo deseable. Una accin normal es una accin buena, aprobada por la colectividad, de acuerdo con el ideal del grupo y que contribuya a la salud del organismo social.

As se encadenan tres ideas: normalidad, lo bueno y lo sano. Su nmesis es la que rene anormalidad, lo malo y lo patolgico. Estas tradas estn alojadas muy fuertemente en las concepciones del sentido comn, por lo que para abarcar el problema de la conducta desviada resulta imprescindible desprenderse de ellas. El comportamiento anormal es el que se desva de la norma, es decir de la tendencia central de una poblacin, del comportamiento general de los hombres de un grupo. La estadstica se funda sobre comportamientos observables; a partir de ah puede revelar las desviaciones respecto de un tipo de comportamiento considerado como normal Sin embargo no debera definir como patolgico a un comportamiento por el simple hecho de que se desve del comportamiento general del grupo. Es manifiesta la importancia de ms all de constatar la ocurrencia de una desviacin, encontrar la causa del fenmeno.
iv

Es saludable no juzgar a otros actores (de otros sistemas sociales o de distintos subsistemas de la misma sociedad) a travs del propio sistema de valores o de los modelos ideales de comportamiento propios.

i ii

Clinard, Marshall Anomia y conducta desviada, pag 27 Clinard, Marshall Anomia y conducta desviada, pag 32.

Merton, Robert K.; Anomie, anomia e interaccin social, en Anomia y conducta desviada pag. 206; Marshall Clinard Compilador. iv Bastide, Roger Sociologa de las enfermedades mentales, pag 98
iii

Bibliografa Consultada - Clinard, Marshall (compilador); Anomia y conducta desviada, Ed. Paids; Bs.As.; 1967. - Bastide, Roger Sociologa de las enfermedades mentales; Ed. Siglo XXI; Mxico; 1967. - Basaraglia, Carrino y otros Psiquiatra, Antipsiquiatra y orden manicomial; Barral editores; Barcelona; 1975. - Merton, Robert; Teora social y estructura social; Ed Paids; Bs.As.; 1965. - Paz Gajardo y otros, Diccionario de ciencias sociales y polticas Ed. Puntosur; Bs.As; 1990. - Durkheim Emile; El suicidio; Ed. Plyade; Bs.As.; 1965.
Trabajo realizado por: Lic. Mariano Fischer Lic. en Sociologa Universidad Nacional de Cuyo Argentina Mfischer@topmail.com www.monografias.com TRATAMIENTO DEL SNDROME DE TICS CON TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

TABLA DE CONTENIDOS TABLA DE CONTENIDOS....................................................................................iii Cap. Pg. INTRODUCCIN......................................................................................................1 MARCO TERICO....................................................................................................3 Definicin del Trastorno................................................................................3

Objetivos......................................................................................................10 Campo de Intervencin................................................................................12 Fundamentacin Terica.............................................................................16 DESCRIPCIN DE TCNICAS..............................................................................18 TRATAMIENTOS....................................................................................................20 CONCLUSIN..........................................................................................................26 REFERENCIAS.........................................................................................................27

INTRODUCCIN En 1825 el primer caso de ST fue inscrito en la literatura mdica con la descripcin de la Marquesa de Dampierre, una mujer de la nobleza, cuyos sntomas incluan los tics involuntarios en muchas partes de su cuerpo y varias vocalizaciones incluyendo ecolalia y coprolalia. Ella vivi hasta los 86 aos y en 1885, el mdico Goerges Gilles de la Tourette, neurlogo francs, describe en Achives of Neurology un desorden neuropsiquitrico caracterizado por crnico tics motor y vocal que se iniciaban cuando nios (Knowlton, 1996). Durante el presente siglo, muchos estudios se han emprendido, en busca de una explicacin y de una solucin, que afecta a aproximadamente al 1% de la poblacin general (Wood et al, 1995). Las causas de este desorden pueden ser orgnicas, hereditarias o psicolgicas. Se ha sugerido como causa orgnica, un exceso de dopamina o una sensibilidad aumentada de los receptores dopaminrgicos; aunque pueden existir otras perturbaciones bioqumicas no demostradas como por ejemplo, el funcionamiento defectuoso de los ganglios basales (Bados y Vilert, 1991; Mink, 1998) y disfunciones en la transmisin nerviosa que afecta-ran a distintos neurotransmisores (Bados, 1995). Tambin se ha propuesto la influencia de la testosterona para explicar la predominancia en los varones. Existe, por otra parte, una correlacin hereditaria, entre gemelos monocigotos si uno de ellos tiene tics, existe un 90% de que el otro hermano padezca tics; si es un gemelo dicigoto todava existe un 30% en tenerlo (Chandler, 1997). Como causa psicolgica la podramos atribuir al producto de factores ambientales y aprendizaje, sobre todo dentro de la familia; tambin se relaciona con retraso mental, hiperactividad y otros trastornos del desarrollo. Ante esta variabilidad de causas, distintas ramas de la ciencia estudian por encontrar una solucin. Desde la medicina, psiquiatra hasta llegar a la psicologa. La Terapia Cognitivo-Conductual entrega, hasta hoy en da, las mejores herramien-tas y tratamientos para los pacientes con tics y Sndrome de la Tourette. El presente trabajo tiene como objetivo entregar una definicin completa del trastorno del tics y del sndrome de la Tourette, vale decir, dar a conocer las definiciones cientficas y ms especficamente las de la Terapia Cognitivo Conductual; adems pretende dar a conocer las tcnicas y estrategias ms efectivas utilizadas por esta Terapia. MARCO TERICO

Definicin del trastorno de tics y el sndrome de Tourette Como lo entienden algunos autores (Micheli y Fernndez, 1992; Ollendick, 1993; Evers & van de Wetwring, 1994) los tics son movimientos involuntarios, de corta dura-cin, no rtmicos, bruscos, repetitivos, en donde su reproduccin es irresistible; aunque si es posible suspenderlo, a travs de la voluntad, por un limitado tiempo; demandando un gran costo de energa psquica por parte del paciente. Suelen agravarse bajo condiciones de estrs, ansiedad, enfado y fatiga, pero tambin cuando se anticipa algo agradable; suelen aumentar en presencia de familiares y amigos ntimos y cuando uno est solo, pueden ser inducidos por la presencia de ciertos estmulos como por ejemplo la tos o los gestos de otra persona. Tambin pueden aumentar en la tarde debido a la fatiga o al slo hecho de encontrarse en casa con personas que ya cono-cen el problema. A su vez su presencia se reduce ante extraos y durante otras actividades que sean absorbentes, pero que paralelamente no produzcan ansiedad, por ejemplo tocar un instrumento o hacer alguna reparacin. Se distinguen generalmente tres clases de trastornos por tics: transitorios, motores o verbales crnicos y el Sndrome de Tourette (ST), que es el ms grave (Bados, 1995; Micheli y col., 1992). A su vez, el DSM-IV (1995), clasifica trastornos de tics motores o vocales crnicos, trastorno de tics transitorios, trastorno de la Tourette y trastorno de tics no especificado . Bados (1995), en su libro Los tics y sus trastornos presenta una tabla con ejemplos de distintas clases de tics y su porcentaje de frecuencia (ver tabla 1) Tics motores simples: Tics motores complejos: Parpadeo o guio de los ojos 80% Golpearse a s mismo 22% Sacudidas verticales 69% Saltar 20% Sacudidas horizontales de la cabeza 47% Copropaxia 15% Encogimiento de hombros 55% Tocarse a s mismo 13% Tic de todo el brazo 44% Tocar a otros 11% Muecas faciales 36% Olerse las manos 12% Abrir la boca 34% Olfatear objetos 11% Tic de la mano 34% Ecopraxia o ecocinesis 8% Tic de toda la pierna 26% Tic de todo el torso 24% Tics fnicos simples: Tic del abdomen 19% Aclararse la garganta 57% Tic del brazo 19% Gruir 46% Tic del antebrazo 16% Sorber por la nariz 33% Tic de los labios 16% Chillar 33% Sacar la lengua 16% Toser 25% Contraccin de la nariz 15% Gritar 21% Tic del pie 14% Bufar 20% Contraccin de la frente 13% Ladrar 19% Tic del trax 10% Zumbar18% Tic del muslo 10% Escupir 18% Silbar o sisear 15% Tics fnicos complejos: Chasquear 14% Coprolalia 32% Acentuar palabras 11% Ecolalia18% Palilalia 17% Tabla N 1: Los porcentajes se refieren a un estudio realizado con 666 pacientes con sndrome de Tourette en un estudio de Shapiro y colaboradores realizado en 1988.

La clasificacin realizada por Shapiro en su estudio contempla otros dos tipos de tics que Bados (1995) tambin hace mencin. Los tics sensoriales que son sensaciones involuntarias recurrentes en las articulaciones, huesos, msculos u otras partes del cuerpo; entre estas sensaciones pueden citarse la pesantez, ligereza, vaco, cosquilleo, fro, calor y extraeza. Se dan al menos en el 10% de los pacientes con ST. Por otra parte, tambin se sealan los tics cognitivos que son definidos como pensamientos repetitivos con contenido agresivo que no provocan miedo o acciones neutralizadoras. Segn datos preliminares, pueden darse en el 66% de pacientes con ST. Los tics y el ST pueden estar asociados a muchos otros problemas como son: Trastornos ObsesivosCompulsivos, Desorden de Dficit Atencional con o sin Hiperactividad, problemas de Lenguaje, dificultades en el control de los impulsos y Desrdenes del Sueo (Knowlton, 1996). La comorbilidad entre desrdenes y/o trastornos con los tics y ST queda ejemplificado en un estudio realizado con 16 pacientes con ST que fueron comparados con 16 pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC). De los pacientes con ST, 10 tenan TOC y, a su vez, dentro de los 16 pacientes con TOC, 5 tenan tics y uno tena ST (Roger et al., 1987)

Una temprana definicin de tics fue dada por Meige y Feindel en 1907, quienes los definen de la siguiente forma: Un tic es un acto intencionado coordinado, provocado en primera instancia por alguna causa externa o por una idea; la repeticin conduce a que se convierta en habitual y finalmente a su reproduccin involuntaria sin causa y sin ningn propsi-to, al propio tiempo que resultan exageradas su forma, su intensidad y frecuencia; as asume el carcter de un movimiento convulsivo, inoportuno y excesivo; su ejecu-cin suele ir precedida de un impulso irresistible, su supresin se asocia a malestar. El efecto de la distraccin o de un esfuerzo volitivo consiste en disminuir su activi-dad; desaparece durante el sueo. Ocurre en individuos predispuestos, quienes usualmente cuentan con otras indicaciones de inestabilidad mental. (Ollendick, 1993, p. 322). Este trastorno se da ms en nios que en adultos y ms en nios que en nias, considerndose como criterio la aparicin del tic antes de los 18 aos (Ollendick, 1993; DSM-IV, 1995). Segn Gomberoff y Olivos (1986), las races histricas de la psicoterapia conductual parten del pensamiento filosfico ocupado del problema cuerpo-mente, pasan por los hallazgos iniciales de la fisiologa a fines del siglo pasado, llegando a adquirir un status definitivo con la implementacin de una rigurosa metodologa cientfica para el estudio de los determinantes de la conducta en animales de laboratorio. El postulado sobre el cual se hicieron los ms importantes avances afirma que las conductas alteradas o desadaptativas son aprendidas del mismo modo en que aprendemos las conductas normales (Gomberoff y col., 1986, p. 114). En los ltimos aos, este cuerpo terico se ha ido expandiendo. De este modo se ha trasladado el inters inicial en el modelo Estmulo-Respuesta, con la correspondiente preocupacin por los antecedentes y consecuencias de la conducta (variables ambientales), hacia la manera en que tales eventos son percibidos y procesados por el individuo. De esto se ha preocupado el enfoque cognitivo-conductual, incorporando los pensamientos, ideas, fantasas, etc. (procesos cognitivos), como variables mediacionales, esenciales en la gnesis y mantencin de los desajustes psicolgicos (Gomberoff y col, 1986). Considerando como base lo dicho anteriormente Yates (Bados, 1991; Ollendick, 1993), en el ao 1970, concibe al tic como una respuesta de evitacin condicionada reductora de la tensin e inducida por una situacin altamente traumtica de la que es imposible escapar directamente. El tic (un movimiento truncado de retiro o agresin) se ve reforzado si coincide con la terminacin del estmulo inductor de miedo o de tensin. Posteriormente, se generaliza a otras situaciones y llega a convertirse en un fuerte hbito (Bados y col., 1991; Bados, 1995). Yates en 1958 seala: En tal situacin, se activa un miedo intenso y se lleva a cabo un movimiento de alejamiento o de agresin. Si el movimiento produce el cese del estmulo que induce miedo o coincide con l, adquiere fuerzas mediante el reforzamiento. En sucesivas ocasiones, el miedo (ansiedad) condicionado puede activarse a travs de una generalizacin del estmulo (incluyendo la simbolizacin interna), miedo que es entonces reducido gracias a la ejecucin del movimiento. De este modo el tic llega a ser suscitado por una gran variedad de estmulos y eventualmente alcanza el estatus de hbito poderoso... (Ollendick, 1993, p. 329). Ms adelante Yates agrega: Segn la teora del aprendizaje de Hullian, el potencial de reaccin de un tic en un momento dado puede concebirse como una funcin multiplicativa de la fuerza del hbito del tic (determinada principalmente por el nmero de veces que ha sido previamente suscitado) y de la fuerza del impulso momentneo de ansiedad, que flucta de vez en vez. Puesto que la fuerza del hbito aumenta como una funcin de crecimiento positiva simple negativamente acelerada y eventualmente alcanza una asntota, ulteriores ejecuciones del tic no pueden incrementar su fuerza de hbito ms all de un punto dado (Ollendick, 1993, p. 329). Podramos decir que segn esta teora, un tic es un hbito aprendido que ha alcanza-do la mxima fuerza del hbito; por lo tanto, sera posible extinguir el hbito estableciendo un hbito negativo o incompatible, consistente en la no-realizacin del tic. Los procedimientos teraputicos basados en esta teora son, generalmente eficaces en la eliminacin de tics transitorios y crnicos. El segundo modelo operante sealado por Ollendick se refiere al relacionado con la orientacin basada en el aprendizaje, asevera que los tics son respuestas aprendidas que se mantienen mediante reforzadores contingentes, y que mantienen y fortalecen la conducta. Dentro de la tradicin operante, se ha sealado que los tics son mantenidos, al menos, en parte por sus consecuencias positivas, por ejemplo: atencin, simpata; adems puede suceder que muchas personas no reaccionen negativamente ante los tics, sino que adopten una actitud de comprensin y tolerancia (Bados, 1991). Para Azrin y Nunn (Bados, 1991, Ollendick, 1993), un tic comienza como una reac-cin normal ante un trauma psicolgico o un dao fsico, o como una conducta normal aunque infrecuente. El movimiento se integra con los movimientos y actividades norma-les de un modo tan gradual que escapa al conocimiento personal y social. Luego y por razones no especificadas, el movimiento aumenta especialmente en

frecuencia y se convierte en un fuerte hbito que vuelve a escapar a la conciencia personal por su naturaleza automtica. En algunos casos especiales de tics, puede suceder que algunos msculos son ms requeridos, mientras que sus msculos antagonistas quedan sin uso, con lo que, por lo tanto, se hace ms difcil la inhibicin del tics. La tolerancia de los tics por parte de otras personas, sobre todo familiares y personas cercanas, e incluso el reforzamiento social de los mismos en forma de atencin o simpata fortalece la ocurrencia de los tics. En un estudio norteamericano (Cohen y col., 1985; Pearce, 1996) se afirma que es evidente que algunos estimulantes pueden provocar tics en nios con un historial familiar con tics. Por otra parte Shapiro y sus colaboradores (Shapiro et al., 1989) realiz un estu-dio controlado del uso de Haloperidol, Pimocida y Placebo en el tratamiento del Sndrome de Tourette. El resultado de este estudio del tratamiento de 57 pacientes con ST, sugirie-ron que ambos, haloperidol y pimocida, fueron ms efectivos que el placebo, pero el haloperidol fue ligeramente ms efectivo que el pimocida. A su vez, efectos adversos ocurren ms frecuentemente con haloperidol v/s placebo que con pimocida v/s placebo, y a su vez, el haloperidol ayuda a la mejora del ST en seis semanas. Con este estudio y lo afirmado por Bados (1995), son los frmacos los ms utilizados en el ST especficamente. Por estos resultados y los resultados de otros estudios y los efectos que los psicofrmacos producen (Bados, 1995), es necesario buscar soluciones en otros campos, por ejemplo en el enfoque conductual se han desarrollado distintas intervenciones ms o menos eficaces para los tics. Objetivos Los objetivos del tratamiento farmacolgico son exclusivamente sintomticos, es decir, tratar el sntoma pero no la causa. El objetivo del haloperidol, y de los otros neurolpticos nombrados durante este trabajo, es disminuir la frecuencia de los tics, para ello disminuyen la actividad de dopamina en el cerebro (Bados, 1995; Mink, 1998). Por otra parte, la clonidina, es un agente antihipertensor, inhibidor de la liberacin de noradrenalina; por lo tanto, su objetivo es evitar la tensin de los msculos. La Psicologa ha entrado, entregando una nueva forma de ver la enfermedad en este campo, los medicamentos no son muy recomendados, por el efecto de adiccin, dependencia y por ser paliativos; el enfoque conductual entrega las herramientas necesarias tanto como para tratar los sntomas de la enfermedad, en distintas situaciones de la vida del sujeto, como buscar la causa de sta, y este ser su objetivo central. Ahora bien, dentro de cada tcnica psicolgica existen distintos objetivos. Para el procedimiento de inversin de hbito, tratamiento principal para los trastornos de tics, su objetivo es ensear un hbito deseable, y que dadas las condiciones de este trastorno, deje de provocar un notable malestar o deterioro significativo, social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo (DSM-IV, 1995, p. 109). El objetivo principal del biofeedback, es dar a conocer al paciente acerca de los procesos fisiolgicos de los que ordinariamente no es consciente, haciendo posible que de este modo sea capaz de controlarlos o modificarlos (Bados, 1995; Carrobles, 1987). El objetivo del autorregistro es poder obtener datos sobre los tics del paciente en el momento que ocurren. Cabe sealar que estas tcnicas perfectamente pueden ser ejecutadas por separado, pero demuestran una gran efectividad cuando se mezclan (ver Bados, 1995). Campo de Intervencin En los aos sesenta empez a emplearse con buenos resultados en el tratamiento de los tics, especialmente del ST, el haloperidol. A partir de entonces, ste y otros frmacos han sido investigados y la farmacoterapia se ha constituido en una intervencin habitual. Es muy comn, al revisar la bibliografa pertinente, encontrar como tratamiento sugerido los bloqueantes dopaminrgicos como el haloperidol, la pimozida y los antagonistas clcicos (flunarizina) (Micheli et al., 1992) Shapiro y Shapiro (1981, Bados et al, 1991) calculan que el 80% de los sujetos que toman haloperidol reducen sus tics en un 80% por trmino medio, mientras que Golden (1982, Bados et al, 1991), el haloperidol fue eficaz en el 75% de 61 nios con ST. Un resumen de los frmacos ms utilizados se presenta en la siguiente tabla. Frmaco habitual (ml) Haloperidol Pimocida Penfluridol Flufenacina Clonacepam Clonidina Tipo de frmaco Dosis inicial Dosis diaria habitual (ml) Eficacia teraputica Neurolptico 0.25 5.0 1.5-10.0 Alta Neurolptico 0.5-1.0 7.5 1.5-30.0 Alta Neurolptico 10.0 40.0 20-140 Quiz alta Neurolptico 0.25-0.5 7.0 2-15 Quiz alta Benzodiacepina 0.5 5.0 2-15 No demostrada Antihipertensor 0.05 0.25 0.1-0.4 Incierta Amplitud dosis

Tabla N 2:Elaborada por Bados en 1995 Lo comn de estos tratamientos es que si se abandonan, lo ms probable es que se produzca una recada. Los antagonistas de la dopamina son aquellos frmacos que neutralizan o reducen la accin de este neurotransmisor. El haloperidol es un neurolptico que se ha demostrado superior al placebo y se cree que es un frmaco especialmente eficaz. Segn Shapiro y colaboradores (Shapiro et al, 1989), el 25% de los pacientes reducen sus tics en un 70% o ms a dosis bajas y sin efectos secundarios adversos significativos. Un 50% de pacientes presentan efectos secundarios, pero stos pueden ser manejados con tiempo. El 25% restante no responde al tratamiento debido a los efectos secundarios. stos tienden a aumentar con la dosis y son el Taln de Aquiles del haloperidol. Los efectos secundarios del haloperidol incluyen los siguientes: motivacin disminuida, interferencia cognitiva (problemas de atencin y memoria), interferencia con el funcionamiento escolar o laboral, acinesia, acatisia, distona aguda, discinesia tarda, efectos anticolinrgicos (boca seca, pupilas dilatadas, visin cercana borrosa, estreimiento, retencin urinaria), efectos endocrinolgicos (aumento de apetito con la consiguiente ganancia de peso, aumento excesivo de las mamas o secrecin lctea, irregularidades menstruales, disminucin del deseo sexual), malestar emocional, irritabilidad, humor deprimido, ansiedad o fobias y problemas de pronunciacin (Bados y col, 1991; Bados, 1995). Las fenotiacinas flufenacina y trifluoperacina, tambin pertenecen al grupo de los neuroppticos, han sido superiores al placebo en un estudio e igual de eficaces que el haloperidol, aunque la primera tuvo menos efectos sedantes y extrapiramidales. Esto, junto con diversos trabajos de tipo clnico a llevado a pensar que algunas fenotiacinas como la flufenacina, son tiles en el tratamiento de los tics y que sus efectos secundarios, aunque similares a los del haloperidol, son tolerados mejor por algunos pacientes. El tiapride y el sulpiride han dado buenos resultados tanto en algunos estudios no controlados como en comparacin al placebo. Se piensa que estos frmacos son tiles y que tienen menos efectos secundarios que otros neurolpticos, aunque se requiere una mayor investigacin. El clonazepam es una benzodiacepina, un tranquilizante menor. Se ha mostrado relativamente eficaz en estudios no controlados, aunque inferior al haloperidol. El tratamiento farmacolgico es simplemente paliativo y tiene muchas veces importantes efectos secundarios que pueden llegar a ser graves. Por ello, slo se recomienda cuando los tics interfieren notablemente en el funcionamiento familiar, social, acadmico, laboral o personal del nio. Como se seal anteriormente, los tratamientos farmacolgicos no son el nico camino para combatir este trastorno. La Psicologa ha realizado una gran labor en la bsqueda de algn tratamiento que sea lo suficientemente efectivo para enfrentar este mal. De hecho, se han desarrollado distintas intervenciones ms o menos eficaces para los tics. Sin embargo, conviene tener en cuenta que el tratamiento concreto a seguir con un nio en particular no consiste en la aplicacin de una tcnica estndar, sino que depende de los datos obtenidos en la evaluacin previa realizada. Tcnicas como el Biofeedback (Carrobles y col,1987), son utilizadas en distintas reas tanto somticas como psicolgicas; es as como puede tratar problemas neuromusculares como la hemiplejia, parlisis cerebral, diskinesias, tics faciales, distonas, etc.; As como problemas mentales como la ansiedad, fobias, obsesiones, histerias, depresin, etc. Otra forma de tratamiento para esta alteracin es el mtodo de relajacin, ya que la tensin y el nerviosismo inducen o agravan los tics, por lo que es conveniente aprender a relajarse cuando se est nervioso. Tambin esta tcnica est indicada cuando el grado de ansiedad ante situaciones especficas es tan elevado que el sujeto no puede enfrentarse a ellas, evitando dichas situaciones aunque eso le reporte graves consecuencias. Estos problemas son los llamados clnicamente miedos o fobias. Otra rea donde la relajacin se ha utilizado ampliamente es en los llamados problemas psicosomticos. As la relajacin se ha aplicado con xito en problemas de insomnio; hipertensin y asma y cefaleas, entre otros, adems de los referentes procedimientos quirrgicos y hospitalarios (Vera, 1995). J. Wolpe desarroll la tcnica de desensibilizacin sistemtica como un mtodo para reducir las reacciones de ansiedad. Esta tcnica ha sido utilizada y muy eficaz para los trastornos fbicos (en nios y adultos), la ansiedad ante los exmenes, los miedos generales, el asma, las cefaleas debidas a contracciones musculares, las migraas, diferentes tipos de disfunciones sexuales y es til en el tratamiento del alcoholismo y del sndrome de Gilles de la Tourette (Turner, 1995). Los mtodos de autocontrol son los que tienen el campo ms amplio de intervencin, son aplicables y muy tiles en general, en la orientacin ante los problemas, y tambin como ayuda a otras perspectivas, en donde su objetivo es ensear a la persona estrategias para controlar o modificar su propia conducta a travs de distintas situaciones, con el propsito de alcanzar metas a largo plazo, aadiendo consideraciones sobre la generalizacin y el mantenimiento de cambio de conducta. Fundamentacin Terica Cada una de las tcnicas sealadas en el apartado anterior, tienen una fundamenta-cin terica diferente. Es as como la desensibilizacin sistemtica se fundamenta en los principios del condicionamiento clsico de Ivn Pavlov (Turner, 1995).

Aqu, se induce en el paciente un estado fisiolgico inhibidor de la respuesta de ansiedad por medio de la relajacin muscular, y luego es expuesto a un dbil estmulo excitador de la respuesta de ansiedad durante unos segundos. Si la exposicin se repite varias veces, el estmulo pierde progresivamente su capacidad de provocar respuestas de ansiedad (Wolpe, 1990). La posicin de Wolpe (Turner, 1995) ha sido que la inhibicin recproca subyace a la DS, de modo que si una conducta aumenta su potencial, entonces otras conductas, en compensacin, tienen que disminuir la suya (Ver fig. 1). Si un estmulo provocador de ansiedad, por ejemplo, con poca potencia se presenta cuando el paciente se encuentra relajado, tendr lugar el contracondicionamiento. La relajacin tiene como fundamentacin el condicionamiento clsico de Pavlov, ya que ante un estmulo que produce una gran ansiedad y tensin fsica, se le asocia a un EI(+), la que produce el estado de relajacin en el organismo, posteriormente. Sin explayarme mucho, quiero indicar que a mi modo de ver la tcnica de inversin de hbito no puede ser encasillada en un solo principio, ya que algunos de sus procesos pertenecen a principios distintos. Pero, no deja de ser relevante que este procedimiento se preocupe de hacer consciente, el sujeto, su propia conducta. En este sentido podra ser considerado un automodelaje, en el sentido que es el propio sujeto, a travs de sus observaciones quien va corrigiendo y controlando su conducta. Tambin podemos recalcar que existe una comprensin, por parte del sujeto, de sus sentidos, es decir, al momento de tomar conciencia de su trastorno y tiene la posibilidad de observar su conducta (a travs del autorregirtro, por ejemplo), se trastoca la nocin de esa conducta, este impacto se da por el insight. Con todo lo dicho anteriormente, se puede que el proceso de inversin de hbito es una tcnica cognitiva. DESCRIPCIN DE TCNICAS Como se ha sealado en el apartado precedente, el trastorno del tics y el Sndrome de Tourette tiene mltiples tratamientos, de distintos campos de ciencia que van desde la Medicina con tratamiento con psicofrmacos, hasta la Psicologa, dentro de la cual, el enfoque conductual ha desarrollado distintas intervenciones. Una de las intervenciones ms importantes desarrolladas por el este enfoque es el Procedimiento de inversin de hbito propuesto por Azrin (Woods et al., 1995; Bados, 1995; Wagaman et al, 1995). En un tiempo de 2 a 4 meses se han obtenido porcentajes de reduccin de los tics del 80% a 90% utilizando este procedimiento. El 70-80% de los sujetos se ha liberado total o casi totalmente de los mismos y la mejora se ha mantenido en los seguimientos realizados hasta un ao ms tarde. En relacin al ST, los resultados son inferiores en cuanto al porcentaje de sujetos que se ven libres o casi libres de los tics (50%), la duracin es ms larga llegando entre los 8 u 11 meses y no se dispone de datos de mantenimiento a largo plazo. La tcnica de inversin de hbito incluye varios componentes que otros autores tratan por separado (Evers et al, 1994; Ladouceur, 1994). Estos son: Autorregistro de los tics Revisin en detalle de los inconvenientes de los tics Descripcin y deteccin de los tics Identificacin de las sensaciones asociadas con los tics Identificacin de las situaciones que afectan a la ocurrencia de los tics Aprender a relajarse Aprender y practicar las reacciones incompatibles con los tics Ensayo del control de los tics Apoyo social Exhibicin de la mejora Otras tcnicas derivadas del enfoque conductual, aplicadas en tics y ST son: Prctica masiva: consiste en que el paciente reproduzca deliberadamente el tic con una frecuencia elevada durante un cierto tiempo (30 a 120 minutos) que incluye varios perodos de ejercicios separados por pequeos descansos. Se espera que de esta manera se genere cansancio y un impulso inhibidor contrario a la ejecucin de los tics, y que la no ocurrencia de estos se vea reforzada por la reduccin de la fatiga (Bados, 1995) Prctica negativa contingente: surgi como una modificacin a la prctica masiva. Consiste en que el nio repita el tic tan exactamente como pueda durante 30 segundos despus de cada ocurrencia del tic. De este modo, se busca reducir la ocurrencia del tic haciendo que la prctica deliberada del tic sea contingente a la misma. Esta prctica es un procedimiento aversivo (Bados, 1995). Biorretroalimentacin: tcnica en la que por medio de aparatos se da informacin inmediata y precisa al paciente acerca de los procesos fisiolgicos de los que ordinariamente no es consciente, haciendo posible que controle o modifique dichos procesos. Para el tratamiento del tics, se utiliza esta tcnica sobre el nivel de tensin muscular en la zona del tic (Carrobles et al, 1987; Bados et al, 1991, 1995). Existen muchas otras tcnicas, pero que por espacio no se pueden sealar. TRATAMIENTO

La tcnica de inversin de hbito creada por Azrin y Nunn (Bados, 1995; Bados y col, 1991; Ladouceur, 1994; Ollendick, 1993; Woods, 1995) incluye varios componentes que otros autores tratan por separado (Evers et al, 1994; Ladouceur, 1994). Estos son: Autorregistro de los tics: Antes de iniciar el entrenamiento y durante una o dos semanas, se ha de obtener un autorregistro diario de la frecuencia y, quiz, de la intensidad de cada uno de los tics en varios momentos y actividades a lo largo del da. Es conveniente registrar, adems las circunstancias de ocurrencia de los tics o las situaciones o eventos que lo agravan o reducen. El autorregistro permite ser ms consciente de los tics cada vez que se producen, lo cual es un paso muy importante para controlarlos. Adems, permite juzgar ms objetivamente hasta qu punto los tics estn influyendo en la propia vida. El autorregistro debe continuar durante el tratamiento, ya que permite ir viendo los progresos. Revisin en detalle de los inconvenientes de los tics: Se trata de revisar en detalle con el sujeto todas las molestias e inconvenientes que causan los tics, as como las ventajas y aspectos positivos de reducirlos o eliminarlos. Descripcin y deteccin de los tics: Estos dos componentes tienen como objetivo que el sujeto s de cuenta de cmo lleva a cabo sus tics y de la ocurrencia de todos ellos. Para esto, se pide a la persona que describa en detalle el tic mientras lo realiza deliberadamente. Si no puede ver directamente el tic, puede emplearse un espejo o una grabacin de video. Para ensear al paciente a detectar sus tics, el terapeuta en la consulta le avisa en una primera fase cada vez que un tic ocurre, y en la segunda fase cada vez que ocurre sin que el sujeto lo haya sealado dentro de un margen de tiempo de unos dos segundos (Bados, 1995). Identificacin de las sensaciones asociadas con los tics: Se enumeran y se identifican todas aquellas sensaciones que preceden de inmediato a cada tic. La toma de conciencia y la pronta deteccin de estas sensaciones permiten eliminar ms fcilmente los tics. Por ejemplo una ligera tensin en el cuello ser el origen del estiramiento del mismo (Ladouceur, 1994) Identificacin de las situaciones que afectan a la ocurrencia de los tics: Se trata de identificar y enumerar las situaciones, actividades y personas que favorecen o dificultan la ocurrencia de los tics, ya que stos no suelen aparecer por igual en todas las situaciones. De este modo, cuando el sujeto est a punto de entrar en las situaciones facilitadoras de los tics o acabe de hacerlo, puede practicar las reacciones incompatibles adecuadas, esto ayuda a prevenir la ocurrencia del tic. Aprender a relajarse: Como se dijo anteriormente, la tensin puede agravar los tics. Existen varios mtodos de relajacin. El aprendizaje de la relajacin requiere prctica diaria y continuada. Aprender y practicar las reacciones incompatibles con los tics: Con el fin de frenar la emisin del tic, el paciente aprende y desarrolla un movimiento incompatible con su presentacin. Este nuevo comportamiento no deber interferir con las actividades habituales y podr emitirse fcilmente durante varios minutos seguidos. Esta respuesta incompatible permitir al paciente darse cuenta de la ausencia del tic. Este es considerado el componente central de la inversin de hbito. La reaccin incompatible debe realizarse durante 2-3 minutos aproximadamente, pero sin usar reloj, ya que esto distraera otras actividades. Si el tic ocurre durante el perodo de 2-3 minutos, se extiende la duracin otros 2-3 minutos, hay que proseguir hasta que desaparezca. Es importante que el paciente juegue un papel activo en la identificacin incompatible para cada tic. Tambin debe ser entrenado en cmo encontrar nuevas reacciones a nuevos tics cuando stos surjan, ya que el cambio de tics es algo muy frecuente, especialmente en el ST. Ensayo del control de los tics: Antes de poner en prctica los procedimientos para eliminar los tics, el sujeto debe ensayar intensamente a solas hasta adquirir la seguridad de que podr realizarlos en las situaciones en la vida real. Para ello tiene que considerar la lista de situaciones facilitadoras de los tics previamente elaborada, seleccionar una de ellas e imaginarse mentalmente esa situacin, imaginando tambin que siente el impulso a realizar el tic. A continuacin, mientras contina imaginando la situacin, el sujeto debe decirse a s mismo en voz alta lo que har para controlar el tic (reaccin incompatible, relajacin) y hacerlo realmente durante algunos segundos, no durante los tres minutos (Bados, 1995; Ladouceur, 1994) Apoyo social: Los padres y los amigos del paciente podrn incrementar su motivacin comentando los perodos de ausencia del tic y reforzar de ese modo sus esfuerzos. Ellos le recordarn la importancia de practicar la respuesta incompatible. Una de las razones por las que pueden haber persistido los tics es que los dems lo han aceptado como algo que no se puede controlar y, en consecuencia, evitan que la persona afectada repare en su problema. Exhibicin de la mejora: Una vez que el nio ha aprendido a controlar sus tics, debe exhibir la mejora conseguida; para ello tiene que buscar deliberada y frecuentemente aquellas situaciones, actividades y personas que ha evitado previamente debido a los tics. Para lo cual se necesitar hacer una lista de dichas situaciones, actividades y personas y planificar con antelacin cundo, dnde y cmo se buscarn. Con todo lo sealado uno se puede dar cuenta de que esta tcnica es muy compleja e incluye un gran nmero de componentes o cosas a hacer. Por otro lado, la tcnica tambin exige una gran fuerza de voluntad, siendo dudoso que muchas personas, especialmente nios, sean capaces de perseverar en ella.

Antes de dar inicio al tratamiento es necesario, como en todo problema clnico y sobre todo cuando se recibe al paciente por primera vez, realizar una evaluacin para obtener los datos y la informacin necesaria que guiar la elaboracin del tratamiento inicial aplicar. Lo normal y deseable es que el especialista comience la exploracin del problema con una entrevista al nio y a sus padres, tutores u otras personas significativas. Se deben obtener de ella los siguientes aspectos. Datos personales y familiares. Caractersticas de los tics: descripcin especfica de cada tic, nmero, frecuencia, intensidad y complejidad de los tics, el grado en que pueden ser suprimidos, presencia de sensaciones preliminares, posible existencia de tics sensoriales y cognitivos. Factores influyentes: variables asociadas a la mejora o empeoramiento de los tics, ya sea estrs, fatiga, frmacos, drogas, etc. Repercusiones del problema: impacto en las relaciones con distintas personas, en la escuela o en el trabajo, en el rea emocional y la autoestima, en la experiencia del dolor y en el riesgo de dao fsico. Historia del problema: edad de comienzo, circunstancias asociadas con el inicio, mejoras y empeoramientos habidos y posibles factores responsables de ambos, identificacin de los distintos tics tenidos y duracin de stos hasta su desaparicin o sustitucin por otro tic. Tratamientos previos y actuales: especialistas visitados, tratamientos recibidos, duracin, resultados y efectos secundarios de los mismos, grado en que se cumpli con la prescripcin del tratamiento, etc. Motivacin, objetivos y expectativas: de quin ha sido la iniciativa de buscar tratamiento, medida en que los padres y el nio estn interesados en solucionar el problema y dispuestos a participar activamente en el tratamiento, qu se quiere conseguir, qu tipo de tratamiento se desea recibir. Recursos y limitaciones: quines estn dispuestos a ayudar y d qu modo, quines pueden interferir, aspectos positivos y negativos del nio que pueden trabajar a favor o en contra de la solucin del problema. Exploracin de posible problemas asociados: a) Inatencin, impulsividad, hiperactividad. b) Sntomas obsesivos-compulsivos c) Impulsiones d) Dificultades de aprendizaje e) Inestabilidad emocional f) Irritabilidad, agresin g) Ansiedad elevada, fobias, ansiedad por separacin h) Depresin Cuando estos problemas sean ms perturbadores que los propios tics, debern tener prioridad en el tratamiento. Antecedentes familiares: presencia de tics y de otros posibles problemas asociados en los familiares de primer y segundo grado. Historia evolutiva, mdica y psiquitrica: acontecimientos prenatales y perinatales adversos, dificultades en el parte, retrasos en el desarrollo, toma de medicaciones para el SNC, enfermedades, operaciones y accidentes previos y actuales, problemas y trastornos psicolgicos o psiquitricos previos. Situacin familiar, social y escolar (o laboral): relacin con la familia y compaeros, logros y dificultades escolares y, en su caso, laborales. La entrevista aporta una informacin cualitativa del problema, sin embargo, existen escalas y cuestionarios que entregan una evaluacin ms precisa, sistemtica y cuantificada de ciertos aspecto del trastorno y de los resultados de la intervencin puede lograrse con el empleo de escalas y cuestionarios. CONCLUSIN El presente trabajo ha tenido como intencin entregar una definicin, lo ms completa posible, de lo que se entiende hoy en da por los trastornos de tics y por el sndrome de Tourette. Las tcnicas mdicas entregan soluciones paliativas ha este tipo de trastorno, pudiendo traer como consecuencia efectos secundarios adversos para el paciente. Las terapias conductuales entregan una nueva forma de afrontar este trastorno. A travs del procedimiento de inversin de hbito se busca reestructurar los hbitos o conductas no deseables por otros acordes a la vida y actividad del sujeto. Con todos los datos desarrollados durante el presente trabajo, se concluye que dentro de las terapias conductuales, la inversin de hbito es la terapia ms efectiva y eficiente para el paciente y para otras personas significativas. Cabe sealar que durante la investigacin y la recoleccin de informacin de este trabajo, llam la atencin la gran cantidad de material sobre el tratamiento mdico del trastorno, y por el contrario, un gran desmedro hacia tratamientos psicolgicos cientficamente probados, hecho que lleva a pensar que el primer tratamiento nombrado ha sido por consiguiente ms estudiado. Esto habla de una confiabilidad aparente en el manejo de esa alternativa atentando a una mayor confianza por mtodos netamente psicolgicos. Pienso que se debe tener muy en cuenta que los medicamentos ofrecen una cura eficaz y a corto plazo,

(por lo tanto deben ser vistos como mejores), pero se deja de lado una alternativa que sin ser tan rpida, otorga alternativas a largo plazo pero sin efectos secundarios. REFERENCIAS American Psychiatric Association de Washington (1994) Trastorno de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia: Trastornos de Tics. En Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV) (1. ed.) (pp. 105- 111). Barcelona: Masson, S. A Anderson, P.,( May, 1996). Obsessive Compulsion and Tic Linked to Sore Throats. The Medical Post. http://www.mentalhealth.com/mag1/fr51.html Bados, A. & Vilert, J. (1991). Tics: revisin general y estudio de un caso infantil. En F. X. Mndez & D. M. Antn, (Eds) Modificacin de la conducta con nios y adolescentes: Libro de casos (pp. 377-396). Madrid: Ediciones Pirmide S. A. Bados, A. (1995). Los tics y sus trastornos: Naturaleza y tratamiento en la infancia y adolescencia. Madrid: Ediciones Pirmide S. A. Burden, G. (July, 1996) The Imperial Gene. The Medical Post. http://www.mentalhealth.com/mag1/fr51.html Capponi, R. (1987) Psicopatologa y Semiologa Psiquitrica Santiago: Editorial Universitaria. Carrobles, J. A., Godoy, J. (1987). Biofeedback. Barcelona: Ed. Martnez Roca. Chandler, J. (Jun., 1997) http://www.klis.com/chandler/panphlet/tic/content.htm Evers, R. A. F., & van de Wetering B. J. M., (1994) A treatment model for motor tics based on a specific tension-reduction technique. J. Behav. Ther. & Exp. Psychiat. 25 (3), 255-260. Gomberoff, L., & Olivos, P. (Eds.). (1986) Manual de Psiquiatra. Santiago: Mediterrneo. Knowlton, L. (Nov., 1996) Some basics about Tourettes MHi http://neuro-www2.mgh.harvard.edu/tsa/tsamain.nclk Ladouceur, R., (1994), Tics. En R. Ladouceur, O. Fontaine y J. Cottraux (Eds.) Terapia Cognitiva y Comportamental (pp 93-97). Barcelona: Ed. Masson SA. Mc Dougle, C. J., Goodman, W. K., Leckman, J. F., Lee, N. C., Heninger, G. R. & Price, L. H. (1994) Haloperidol Addition in Fluvoxamine-Refractory Obsessive-Compulsive Disorder. Archives of General Psychiatry. 51 (4), 302-308 Micheli, F., Fernndez, M., (1992). Fundamentos de Neurologa. Buenos Aires: El Ateneo. Mink,. J. W. & Weinberger, D. R., (1998). http://www.mentalhealth.com./fr20.html Ollendick, D. G. (1993). Tics y trastorno de Tourette. En T. H. Ollendick & M. Hersen, (Eds) Psicopatologa Infantil (pp. 322-333). Barcelona: Martnez Roca. Pearce, J. (1996). Buenos Hbitos y Malos Hbitos: De la vida en familia a la vida en sociedad. Madrid: Paids.

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Trabajo realizado por: Pamela Salas floraypepe@entelchile.net