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Capitulo 8. Amenorrea
I. Definicin Etimolgicamente la amenorrea es la ausencia de menstruacin. II. Clasificacin 1. Amenorrea primaria: aquella en la cual nunca se ha menstruado. La gran mayora de las causas genticas se incluyen en esta categora. i. Ausencia de periodo menstrual a la edad de 14 aos con ausencia del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. ii. Ausencia de periodo a la edad de 16 aos a pesar de la presencia de un normal desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias. 2. Amenorrea secundaria: aquella en la cual el ciclo menstrual se suprime por un periodo de por lo menos 6 meses. Tipos de amenorrea segn causa: 1. Anatmicas: todas las que tienen falta del tero o defectos anatmicos que impiden el sangrado uterino, tales como presencia de tabique, himen imperforado, anomalas adquiridas como sinequias, estenosis cervical, etc. 2. Insuficiencia ovrica: cursa con concentraciones elevadas de FSH y LH (hipergonadotrofismo). El ovario no produzca suficiente estrgeno para bloquear la secrecin de gonadotrofinas por la hipfisis. Existen caractersticas sexuales secundarias lo cual indica la actividad ovrica previa (sndrome de ovario resistentes a las gonadotrofinas, falla ovrica prematura, etc.). 3. Anovulacin crnica: la ms frecuente de las amenorreas. Se debe a alteraciones en el eje hipotlamo-hipfisis-gnadas o a trastornos en el metabolismo perifrico de las hormonas esteroideas. Se divide fisiopatolgicamente en: a. Anovulacin crnica hipotalmica: se altera la funcin del hipotlamo y resulta una disfuncin en la secrecin de GNRH. b. Anovulacin crnica hipofisiaria: hay disfuncin de las clulas gonadotropas a causa de problemas orgnicos o funcionales y trae como consecuencia alteracin en la sntesis de gonadotrofinas o en su secrecin. c. Anovulacin crnica por retroalimentacin inadecuada: hay un aumento en la produccin extraglandular de estrgenos, exceso

III.

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en la produccin de andrgenos, tumores funcionales, enfermedad de ovarios poliqusticos, etc. d. Alteraciones endocrinas, metablicas e inmunolgicas: hay exceso en la produccin de cortisol y/o andrgenos, exceso o deficiencia en la produccin de hormonas tiroideas, sndrome de ovarios resistentes a las gonadotrofinas. IV. Diagnostico: Nota: el estudio y manejo de estas pacientes debe ser realizado, preferiblemente, por especialistas en Infertilidad o Endocrinologa Ginecolgica. Descartar embarazo Historia clnica Examen fsico Prueba de deprivacin progestacional: 10 mg diarios de acetato de medroxiprogesterona por 5 das. o Si los niveles de estrgeno son adecuados se desencadenara un sangrado de 2 a 7 das despus. En este caso la causa de la amenorrea es la anovulacin. o Si no hay sangrado, es necesario descartar si la amenorrea se debe a deficiencia de estrgeno o a otras causas ovricas o del sistema nervioso central. o Administrar 1.25 a 2.5 mg de estrgenos conjugados o su equivalente por 21 das seguidos de 10 mg diarios de acetato de medroxiprogesterona por 5 das a su equivalente. Evaluar la permeabilidad del tracto genital. Prolactina srica: puede dar niveles normales o elevados. Si estos son mayores de 100ng/ml se debe descartar tumores hipofisiarios con estudios especializados (Rx de Silla Turca, Politomografa). Hormona estimuladora de la Tiroides (TSH): si se encuentra elevada puede existir un hipotiroidismo subclnico, causa rara de amenorrea, de tratamiento sencillo y buen pronstico. Si no hay sangrado con la prueba de deprivacin con estrgenos y progesterona, el problema es a nivel de rganos efectores, ya sea tero, crvix o vagina. Si hay sangrado, el problema puede estar a nivel de los ovarios o del sistema nervioso central. Determinacin de las gonadotrofinas (despus de 2 semanas del uso de estrgenos y progesterona). o Si las gonadotrofinas estn elevadas el problema es ovrico. En una mujer joven debe repetirse la prueba antes de diagnosticar falla ovrica.

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o Si las gonadotrofinas estn normales o bajas, el problema es a nivel del sistema nervioso central (hipogonadismo). Recordar sndromes de Sheehan y Simmonds. Cariotipo: en falla ovrica para descartar patologa gentica, determinar presencia o ausencia de cromosoma Y por la posibilidad de degeneracin maligna de la gnada. V. Flujograma para el estudio de la Amenorrea Primaria

Fuente: INPER. Normas y Procedimientos de Obstetricia y Ginecologa. Folio 597.

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VI.

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Flujograma para el estudio de la Amenorrea Secundaria

Adaptado de: INPER. Normas y Procedimientos de Obstetricia y Ginecologa. Folio 597.

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VII.

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Flujograma para el estudio de la Falla Uterina y Endometrial

Fuente: INPER. Normas y Procedimientos de Obstetricia y Ginecologa. Folio 597.

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VIII.

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Flujograma para el estudio de la Insuficiencia Ovrica

Nota: considerar evaluacin por Infertilidad o Endocrinologa Ginecolgica. Adaptado de: INPER. Normas y Procedimientos de Obstetricia y Ginecologa. Folio 597.

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IX.

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Flujograma para el estudio de alteraciones del Eje Hipotlamo Hipofisiario

Nota: considerar evaluacin por Infertilidad o Endocrinologa Ginecolgica. Fuente: INPER. Normas y Procedimientos de Obstetricia y Ginecologa. Folio 597.

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X.

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Flujograma para el estudio de la Falla hipotalmica

Fuente: INPER. Normas y Procedimientos de Obstetricia y Ginecologa. Folio 597.