LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bernama Meyana Marbun/105102029 adalah mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang tua terhadap Perilaku seksual Remaja. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan remaja untuk

menjadi responden dalam penelitian ini, dalam memberikan jawaban atas kuesioner sesuai dengan pendapat remaja tanpa di pengaruhi oleh orang lain. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan

Remaja. Partisipasi remaja dalam penelitian ini bersifat sukrela, sehingga bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apa pun. Identitas pribadi remaja dan semua informasi yang remaja berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan ini saja. Terimakasih atas partisipasi remaja dalam penelitian ini.

Peneliti

Medan, Februari 2011 Responden

Meyana Marbun

(...)

Universitas Sumatera Utara

LEMBARAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN POLA ASUH ORANGTUA TERHADAP PERILAKU SEKSUAL REMAJA DI KELURAHAN SIMALINGKAR B. KEC. MEDAN TUNTUNGAN

Petunjuk pengisian : Saudara diharapkan : 1. Menjawab setiap pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda ceklist ) ( dan menjawab titik pada tempat yang disediakan. 2. 3. 4. Semua pertanyaan harus dijawab Tiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban Bila ada yang kurang mengerti dapat ditanya kepada peneliti.

A. Kuesioner Data Demografi Remaja (Identitas Remaja) 1. Usia 2. Jenis Kelamin 3. Agama : : : Tahun ( ) laki-laki ( ) Islam ( ) perempuan ( ) Budha ( ) Hindu

( ) Kristen protestan ( ) Katolik 4. Suku : ( ) Batak ( ) Minang

( ) Jawa ( ) Melayu

( ) Aceh

Universitas Sumatera Utara

Kuesioner Pola Asuh Orangtua Dikelurahan Simalingkar B. Kecamatan Medan Tuntungan Petunjuk Pada halaman-halaman berikut terdapat sejumlah pertanyaaan yang menyangkut cara-cara yang mungkin digunakan orangtua anda sehari-hari dalam usaha mendidik dan menanamkan disiplin. Untuk setiap pernyataan berikanlah tanda X ditempat yang menggambarkan keberlakuan pernyataan tersebut dalam kehidupan anda sehari-hari. Keberlakuan untuk setiap pernyataan dapat dinyatakan sebagai berikut : Sering terjadi Jarang terjadi : ST : JT

Tidak pernah terjadi : TPT No 1 Pernyataan Bapak / Ibu dengan keras melarang bergaul dengan anak-anak remaja lainnya, baik laki-laki maupun perempuan karena dapat menimbulkan kenakalan remaja Bapak / Ibu dengan keras melarang anaknya bertanya tentang pendidikan seks bagi remaja karena dianggap tabu. Orangtua dengan keras melarang anaknya, tidak boleh berpacaran Orangtua menghukum anaknya, jika ketahuan menonton film-film yang berbaur pornografi Orangtua dengan keras melarang anaknya bergaul dengan lawan jenis Orangtua menghukum anaknya jika ketahuan terlambat pulang dari sekolah Orangtua menekankan dengan keras bahwa anaknya tidak boleh meninggalkan/ melalaikan kewajiban untuk beribadah kepada Tuhan YME Orangtua dengan keras menghukum anaknya jika ketahuan menonton film porno Orangtua melarang keras jika anaknya menginap/ tidur ditempat teman Orangtua menekankan pada anaknya, baik laki-laki maupun perempuan, tidak boleh memakai alat-alat ST JT TPT

2 3 4 5 6 7

8 9 10

Universitas Sumatera Utara

11 12

13 14 15 16

17 18 19

20

kosmetik yang berlebihan Bapak / Ibu pernah menyampaikan informasi tentang perilaku seksual yang dapat membahayakan remaja Bapak / Ibu membaca artikel tentang seks yang baik dan buku-buku pendidikan seks kepada anak, dan menerangkan hal tersebut kepada anak remaja anda Orangtua mengajarkan anaknya bagaimana bergaul dengan teman-teman sesama jenis maupun lawan jenis Bapak / Ibu mengizinkan anak remaja anda berpacaran dengan alasan harus diketahui oleh orangtua Bapak / Ibu pernah menjelaskan tentang organ-organ reproduksi kepada anak remaja anda Bapak / Ibu pernah menjelaskan tentang bahaya atau resiko berpacaran yang melewati batas kepada anak remaja anda Bapak/ ibu setuju jika anaknya tidur dirumah temannya, dengan alasan harus permisi pada orangtua Bapak/ibu pernah menjelaskan bahaya narkoba kepada anak remajanya. Bapak/ibu setuju jika anak remajanya mengikuti kemajuan tekhnologi, dengan alas an harus dalam batas yang wajar Bapak/ibu sering menjelaskan hal-hal yang sering terjadi/ problema di usia remaja

B. Kuesioner Perilaku Seksual Remaja Dikelurahan Simalingkar B Kecamatan Medan Tuntungan Petunjuk Pengisian : Saudara diharapkan : 1. Menjawab setiap pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda ceklist () dan menjawab titik yang disediakan 2. Semua pertanyaan harus dijawab 3. Tiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban 4. Bila ada yang kurang mengerti dapat ditanya kepada peneliti

Universitas Sumatera Utara

N o 1

Uraian / Pertanyaan

S S

S S

T TS

Apakah anda pernah berpegangan tangan saat pacaran? 2 Apakah anda pernah mencium pipi pacar anda? 3 Apakah anda pernah memeluk pacar anda? 4 Apakah anda pernah jalan berdua ke mol dengan pacar anda? 5 Apakah anda pernah makan berdua dengan pacar anda? 6 Apakah anda pernah memegang alat kelamin pacar anda diatas baju? 7 Apakah anda pernah bersetubuh dengan pacar anda? 8 Apakah anda menyukai sesama jenis? 9 Apakah anda sering melakukan onani/ mansturbasi? 1 Apakah anda menyukai gambar-gambar/ 0 film-film porno?

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

No

Pertanyaan

SKORE 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 ,0

10

11

POLA ASUH ORANG TUA 0.1 Bapak / Ibu dengan keras melarang bergaul dengan anak-anak remaja lainnya, baik laki-laki maupun perempuan karena dapat menimbulkan kenakalan remaja Bapak / Ibu dengan keras melarang anaknya bertanya tentang pendidikan seks bagi remaja karena dianggap tabu. Orangtua dengan keras melarang anaknya, tidak boleh berpacaran Orangtua menghukum anaknya, jika ketahuan menonton film-film yang berbaur pornografi Orangtua dengan keras melarang anaknya bergaul dengan lawan jenis Orangtua menghukum anaknya jika ketahuan terlambat pulang dari sekolah Orangtua menekankan dengan keras bahwa anaknya tidak boleh meninggalkan/ melalaikan kewajiban untuk beribadah kepada Tuhan YME Orangtua dengan keras menghukum anaknya jika ketahuan menonton film porno Orangtua melarang keras jika anaknya menginap/ tidur ditempat teman Orangtua menekankan pada anaknya, baik laki-laki maupun perempuan, tidak boleh memakai alat-alat kosmetik yang berlebihan Bapak / Ibu pernah menyampaikan informasi

Universitas Sumatera Utara

12

13

14

15

16

17

18

19

20

tentang perilaku seksual yang dapat membahayakan remaja Bapak / Ibu membaca artikel tentang seks yang baik dan buku-buku pendidikan seks kepada anak, dan menerangkan hal tersebut kepada anak remaja anda Orangtua mengajarkan anaknya bagaimana bergaul dengan teman-teman sesama jenis maupun lawan jenis Bapak / Ibu mengizinkan anak remaja anda berpacaran dengan alasan harus diketahui oleh orangtua Bapak / Ibu pernah menjelaskan tentang organorgan reproduksi kepada anak remaja anda Bapak / Ibu pernah menjelaskan tentang bahaya atau resiko berpacaran yang melewati batas kepada anak remaja anda Bapak/ ibu setuju jika anaknya tidur dirumah temannya, dengan alasan harus permisi pada orangtua Bapak/ibu pernah menjelaskan bahaya narkoba kepada anak remajanya. Bapak/ibu setuju jika anak remajanya mengikuti kemajuan tekhnologi, dengan alas an harus dalam batas yang wajar Bapak/ibu sering menjelaskan hal-hal yang sering terjadi/ problema di usia remaja

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Tempat/Tanggal Lahir Nama Ayah Nama Ibu Anak Ke Alamat Pendidikan Formal SD SMP SMA D3

: Meyana Marbun : Simangonai, 23 Mei 1988 : S.Marbun : M. Saragi : 4 (Empat) : P. Siantar : : SD Simangonai Tahun 1994 - 2000 : SMP Sultan Agung Tahun 2000-2003 : SMA Sultan Agung Tahun 2003-2006 : Diploma III (Tiga) Kebidanan Politeknik Kesehatan Depkes Pematang siantar Tahun 2006-2009

D4

: D-IV USU 2010-2011

Universitas Sumatera Utara