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Rio, 10/03/2009 Prof.

Mnica Transcrito por: Thiara Jabor, Caroline Camargo, Isis Reis, Fernanda Defveri ASMA EM PEDIATRIA Primeira coisa: sempre estivermos abordando um paciente teremos que lembrar um pouquinho o que o conceito de asma. A nossa definio que asma como doena inflamatria crnica (isso importante na pediatria no contexto em que a me chega e fala que o irmo do paciente tb tinha os sintomas e melhorou, mostrando que as pessoas no tem muita idia do que uma doena crnica.),que se comporta com uma hiper responsividade/hiper reatividade das vias areas inferiores a estmulos diversos. Muitas vezes facilmente identificveis como, por exemplo, um processo alrgico a poeira. Uma caracterstica marcante da asma que o broncoespasmo reversvel, espontaneamente ou com tratamento. Como ela se manifesta? Com episdios recorrentes de crises de tosse, sibilncia, aperto no peito,principalmente noite ou no despertar,tendo entre eles perodos assintomticos. Logo, no apenas a sibilncia que uma manifestao de asma, s vezes apenas uma tosse seca. Devemos sempre tentar correlacionar com algum fator alrgico, com o ambiente, com exerccio. Existe um tipo de asma chamada de asma induzida pelo exerccio onde o paciente apresenta crise somente como exerccio, o paciente no tem em nenhuma outra situao. Isso diferente do paciente que no est com a asma bem controlada e apresenta crise ao fazer exerccio, pois ele j apresentou crise fora desse contexto. O que acontece que por a asma ser uma doena inflamatria crnica, o brnquio estar com um edema na regio peribrnquico, com um aumento dessa regio. A parede dele estar um pouco mais grossa. Essa alterao se traduz radiologicamente em espessamento peribrnquico. Num momento de crise alm do espessamento temos tb aumento da produo de muco e broncoespasmo, levando a uma obstruo mais grosseira da via area. Fisiopatologia da asma Se a gente for estudar mais a fundo a asma, veremos que sua fisiopatologia complexa , envolvendo interleucinas, linfcitos TH1 e TH2 , Ig E . Simplificando temos que existe uma alrgeno provocando uma resposta imediata que que vai gerar a crise com broncoespasmo, aumento do muco. A gente tem tb uma resposta crnica mediada pp por eosinfilos que perpetua a doena. Neste momento da resposta mais aguda, onde temos edema, muco, obstruo temos um momento de crise que exige um tratamento da asma, este o momento onde a me busca o atendimento mdico. No entanto na resposta crnica, que t acontecendo e a gente no t vendo, que a inflamao contnua ir promover o remodelamento brnquico. Essa inflamao contnua no controlada, que deveria ter um tratamento regular, acaba gerando alteraes anatomo-histolgica que pode gerar obstruo definitiva. Assim esta criana que tinha asma e no foi controlada vira um adulto com incapacidade funcional porque no fez tratamento. O que faz com que algumas pessoas tenham asma? A gentica um fator importante, logo temos que verificar a histria familiar na busca pp pela historia de atopia nos pais ( pp nas mes) e irmos. Fatores ambientais tb so importantes, pois dependendo da exposio ambiental vrios fatores podem funcionar como irritativos. Existe uma situao conhecida como teoria da higiene (crianas criadas pelas avs) que diz que se por um lado temos fatores ambientais que funcionam como alrgenos, por outro lado uma criana no exposta ao ambiente ( no pode sair de casa, no pode pegar resfriado,...)pode criar uma imunidade que se adapta ao ambiente onde vive e no momento em que tem contato com o meio externo tem mais chance de desenvolver alergia. Existem vrios outros fatores como crianas exposta ao tabagismo, tabagismo intra uterinos, A asma nas ultimas dcadas tem aumentado muito sua freqncia devido ao aumento do conhecimento sobre a doena, ao aumento da notificao de casos, alteraes ambientais que favoreceram que mais pessoas desenvolvessem asma. No EUA a asma tem apresentado um plat devido as mudanas farmacolgicas que permitiram um melhor controle da doena. Mas a asma ainda uma doena que vem

aumentando , e um importante fator de morbidade, uma vez que as crianas faltam escola, no conseguem brincar com os amigos,... H uma variedade enorme de definies de asma, por exemplo : asma como estgios de sibilncia recorrente, asma como definimos no incio da aula,... e isso acaba dificultando um estudo epidemiolgico pelo mundo. Hoje tem um estudo mundial de asma , que tem um questionrio prprio, em vrias lnguas, para que possa ser aplicado em diversos continentes. Esse questionrio tem como base o recordatrio da doena nos ltimos 12 meses. A asma ainda uma importante causa de internao tanto de adultos como de crianas, e que ainda caso mortalidade. Em relao a morbidade , a mortalidade bem menor, mas ainda importante.Este um estudo global de asma , mostrando a sua incidncia pelo mundo. O Brasil e o EUA esto includos nas regies que tm mais e a sia muito menor. Mas quando comparamos com o nmero de morte esse quadro quase se inverte. Que resultado isso nos mostra? Que nos pases onde a doena bem conhecida , o tratamento melhor, a adeso tambm. importante tratar o asmtico desde a fase peditrica pois nesta fase da vida estaremos lidando com um pulmo ainda em formao, e que se intervirmos cedo, reduziremos a agresso a este tecido broncopulmonar. Como o paciente chega para a gente no ambulatrio? Daremos como exemplo um paciente de 8 meses que a me chega falando que o filho tem bronquite e est chiando, mas que ningum ainda conseguiu cur-lo. Diante de um quadro deste a primeira coisa que temos que pensar o que bronquite. Na semiologia temos que um quadro crnico de tosse, durando pleo menos 6 meses. Temos que saber se mesmo um quadro crnico, como ele se manifesta, se apresenta sibilncia ou no, se o chiado que a me fala corresponde a sibilos,..., se partirmos logo para bronquite = asma e chiado = sibilos, podemos estar mascarando a realidade. Quando vamos colher a histria acabamos nos deparando co problemas totalmente diferentes como rinites,... Temos que gravar a seguinte mensagem nem tudo que reluz ouro...assim como nem tudo que sibila asma. O lactente o que mais apresenta sibilos e as caractersticas anatmicas e funcionais que o predispe a isso so: 1. vias areas de pequeno calibre. 2. resistncia maior das vias areas perifricas. 3. sustentao de VAS menos rgidas. 4. caixa torcica mais complacente- mais fcil o colabamento. 5. diafragma mais horizontalizado. 6. Pobreza de poros de Khon e de canais de Lambert Um beb por exemplo at 2 meses que apresente um resfriado ou outra obstruo de VAS ( acumulo de secreo) pode levar a cansao e lev-lo a emergncia. A gente sabe hoje que temos 3 grupos(tipos de manifestaes clnicas) desses bebs que apresentam sibilncia (sndrome do lactente sibilante): 1. Sibilncia transitria: por alguns meses e daqui a pouco o quadro passa. Parte 2 Caroline Camargo O nariz de um beb bem menor do que de um adulto, ento a obstruo alta repercute sobre a carga pressrica de uma forma bem significativa para a via area baixa. Sabemos hoje por estudos epidemiolgicos que temos pelo menos 3 grupos. Um o beb que tem sibilncia transitria por alguns meses e daqui a pouco aquele quadro passa. No sei se vcs lembram mas o lactente faz de 6 a 8 infeces respiratrias por ano, isso pode gerar como conseqncia uma bronquiolite que vai apresentar uma hiperreatividade ps-viral. Ento provavelmente muitos casos de sibilncia transitria vo decorrer de quadros virais que se estabelecem e depois melhoram. Tem pacientes que possuem sibilncia mais persistente, nesses casos vc tem que tentar investigar alguns fatores na histria da criana como exposio intra-uterina ao tabaco, como um fator que impede o pulmo de se desenvolver adequadamente, e o tabaco o principal deles, durante a gestao o tabagismo provoca um atraso da maturao pulmonar; as crianas desse grupo tendem a sibilar por mais tempo. O outro grupo so crianas que no comeam a sibilncia na fase de lactentes, comeam um pouco mais tarde, depois de 6 meses de

vida ou at mesmo de um ano; alguns desses pacientes tm histria muito clara de atopia na famlia, tm uma maior probabilidade de ter asma realmente e que aquilo persista. Diagnstico Diferencial Fstula traqueoesofagica broquiectasias broquiolites infecoes virais e bacterianas massas mediastinais - ex: linfonodomegalia por BK discinesia de laringe obstruo de vias aereas sindrome de loefller Embolia pulmonar sindrome de hiperventilaao Fibrose cstica displasia broncopulmonar Isso mais um exemplo da caixa de Pandora pq se a gente precisar decorar todas essas doenas listadas acima pra fazer o diagnstico diferencial da asma vai ser uma grande confuso e vc pode acabar pedindo exames complementares demais para tentar afastar todas essas outras doenas. No necessrio ficar gravando tudo isso, hoje com a evoluo do conhecimento as informaes se desatualizam muito rpido e muitas coisas que aprendemos na faculdade vo mudar, agora a informao clnica, a noo semiolgica e o entendimento do contexto da fisiologia das doenas ... isso no vai mudar. Ento como que a gente pega tudo isso e transforma de uma maneira mais prtica? Usa a semiologia. Exemplos: O anel vascular uma m formao congnito em que os vasos envolvem a traquia formando uma obstruo alta, semiologicamente identificamos isso com um estridor. Fistulas traqueoesofagicas podem provocar broncoaspirao com pneumonias de repetio. Apnia do sono tem relao na anamnese com roncos, dormir de boca aberta. Ento cada uma dessas doenas podem ser abordadas por dados de uma histria detalhada e tentando entender se trata-se realmente de uma obstruo respiratria baixa ou se alta e que sinais semiolgicos ns podemos utilizar para fazer essa distino. Muitas vezes isso fica muito mais fcil depois dessa abordagem prtica, melhor que decorar. Chegou uma criana sibilante, a primeira coisa que devemos fazer tentar afinar a linguagem com a me. Se a me fala que o filho tem bronquite, vc deve perguntar o que ela entende por bronquite, como isso aparece. A eu preciso saber o quadro clnico da asma (sibilncia recorrente, tosse, resposta a exposio de alguns alrgenos) pra poder fazer a distino. Tentando traduzir a fala da mo e ver se vc e ela esto falando da mesma coisa. bastante importante caracterizar no s a crise que o que vai ajudar a ver se asma mesma e classificar em relao a gravidade, mas tambm temos que relatar o intervalo em que elas ocorrem. Pesquisar outras causas de sibilncia. E observar se a dificuldade respiratria alta ou baixa; alm de perguntar se os sintomas impedem as atividades habituais da criana, sempre bom perguntar quais so atividades pq uma criana com asma que corri no campinho, joga bola e solta pipa diferente de uma criana com asma que tem como atividades habituais ficar trancada em um apartamento jogando vdeo-game. Avaliar tambm o risco pra asma. Outras causas de sibilncia: doenas virais, verminoses, a ascaridase ainda uma doena muito prevalente, tuberculose que na criana pode se manifestar por sibilncia recorrente, podem achar que asma e quando essa criana vai parar em um especialista pra tratar asma ela j tem uma tuberculose avanada e disseminada pq ela tomou corticide pra tratar a asma, ficou imunossuprimida e como tinha tuberculose esse fator permitiu que o bacilo se disseminasse. Ento muito importante colher a histria, ver se tem algum com tosse em casa, fazer o diagnstico diferencial. Ento importante fazer sempre a diferenciao se a obstruo alta ou baixa, se for alta vai ter um estridor, se for baixa a sim a criana necessita de uma investigao pra saber se tem asma, fazendo uma anamnese completa e avaliando o risco pra ver qual a probabilidade dessa criana ter asma. Lembrando que nem tudo que reluz ouro e nem tudo que sibila asma. A obstruo ela pode ser reversvel com o tratamento, o problema que a gente prova isso atravs de prova de funo respiratria,espirometria, e o bebezinho convencionalmente no faz. Ento a gente avalia probabilidades. ndice clinico para o diagnostico de asma 2 MAIORES OU 1 MAIOR E 2 MENORES:

MAIOR: Um dos pais com asma Diagnstico de dermatite atpica MENOR: Diagnstico mdico de rinite alrgica Sibilancia no associada a resfriado Eosinofilia maior ou igual a 4% A dermatite atpica no beb vai se manifestar em face e quase que no corpo todo e na criana maior vai se apresentar em reas de dobras principalmente. Ento temos um beb amamentado por pouco tempo, j teve exposio ao leite de vaca,j teve dermatite atpica, tem sibilncia recorrente e a me tem asma. A probabilidade desse beb ter asma maior que de uma criana que no tem essa histria. Outra questo o diagnstico mdico de rinite alrgica, pq rinite hj est na moda, todo mundo tem.No lactente difcil fazer esse diagnstico, temos sempre isso em uma criancinha maior. Os eosinofilos a gente fala em valor percentual mas sempre importante olhar os nmeros absolutos. Eu no vou chamar todo mundo de cara de asmtico, mas a gente vai ver se ele tem ou teve sibilncia recorrente, numa situao em que a asma provvel ( ou seja vc avaiou tds os critrios maiores e menores),e que eu afastei outras doenas. Por exemplo, refluxo gastroesofagico uma causa de sibilancia mas no a nica e nem a principal, todo bebezinho golfa (?), eles podem golfar, mas quando eles tem uma doena obstrutiva isso aumenta a presso intratorcica e ele pode golfar com maior freqncia, ento temos que fazer tambm essa diferenciao. A maioria das vezes vamos precisar apenas de critrios clnicos para o diagnstico. Agora, um paciente maiorzinho, uma criana maior, temos como sintomas aperto ou dor no peito, cansao, dispnia, tosse relacionada a algum alergeno, pode estar associado com rinite, prurido e obstruo nasal, espirro. A rinite pode muitas vezes ser o inicio de tudo. Temos que pesquisar os fatores precipitantes e esse o lado chato da nossa relao com o paciente pq temos que entender o que cada uma dessas coisas que vc muitas vezes pensa em proibir significam para o paciente (cachorro, cortina, tapete, ursinho de pelcia). s vezes um cachorro pode ter uma importncia to grande pra criana que vc tira o bicho e as crises da criana ao invs de melhorar pioram. Ento no estou querendo dizer que os fatores precipitantes so besteiras mas temos que pesar a importncia de cada um deles na vida do paciente. Fatores preciptantes Poluiao intradomiciliar - cigarro, fogao de lenha poeira da casa, como tapetes e cortinas umidade e mofo bichos de pelcia animais baratas (mais nos EUA) polen das flores (mais na europa) importante conversar com o paciente e trocar idias sobre o que causa crise nele, a me e a criana tm que participar do controle do ambiente. No podemos ter uma lista de regras e proibies prontas para entregar isso a todos os pacientes. Parte 3 de 4 (41:00 min) Pra resumir um pouco o que a gente falou a gente vai pela anamnese e exame fsico dando boa parte do diagnstico. Lembrar de excluir patologias como parasitose. Sempre lembrar da tuberculose at porque o tratamento da asma inclui corticide que pode prejudicar se o paciente estiver infectado. Buscar no exame fsico alm de sinais de atopia (ver se tem dermatite atpica, gotejamento) procurar sinais de doena respiratria crnica: deformidades torcicas, baqueteamento digital. Isso pode alm de alertar a respeito do grau de gravidade da asma, chamar ateno para outras doenas que pode simular um quadro de asma como por exemplo a fibrose cstica cursa com tosse crnica, bronquiectasia. Na hora que estamos fazendo anamnese perguntar quais os fatores de melhora e piora, tratamento, o que desencadeia e com isso avaliamos o intervalo da doena, a hiperreatividade, a obstruo e o tratamento que ele faz. E temos idia da resposta inflamatria crnica e o intervalo da doena. Com essa leitura a gente consegue ter clareza para tratar melhor a doena. Devemos procurar tambm por atopia, historia de asma na famlia, ambiente fsico em que essa pessoa vive. Tudo baseado na semiologia. Perguntar se h histria de atopia na famlia, o ambiente. Se algum tem um familiar que tenha no raro que ela tambm apresente,

alm disso h tambm situaes como familiares brigando, pais se separando, adolescncia, vestibular... so pocas em que as crises podem ser desencadeadas. Mostra a foto de uma criana que possui a atopia. A criana apresenta a boca hiperemiada pois o prprio leite materno desencadeou atopia. As vezes h hiperemia conjuntival, dermatite ao redor dos olhos. Mostra o baqueteamento digital que pode ser causado pela asma mas no a primeira coisa na qual devemos pensar. Pensar em doenas mais graves. Mostra peito escavado e podemos fazer cirurgia torcica para corrigir essa caixa torcica. Mostra tambm o pectus carinatum. Aqui o espirmetro: pede-se a criana ara inspirar e expirar o mximo. no paciente com asma a resistncia para expirar maior. Assim teremos o VEF1 (volume expiratrio forado no primeiro segundo). A grande diferena que a gente faz com a asma com as doenas restritivas. As doenas restritivas dificultam a expanso pulmonar assim o ocorre uma diminuio da capacidade pulmonar pois pulmo funciona como se ele fosse um pulmo pequeno. Assim a VEF menor. Assim, quando vc tem VEF baixo mais a relao entre ele e a capacidade pulmonar preservada uma doena restritiva. Quando essa relao est baixa uma doena obstrutiva. Podemos fazer esse teste antes e aps o uso de broncodilatador e comparar os resultados. No ambulatrio utilizamos muito o pico de fluxo: ele semelhante. Mede a velocidade de fluxo e medimos isso em mL e h uma tabela com a relao para estatura. Com esse passo a passo conseguimos muitas vezes abordar o paciente sem precisar de muita coisa. No precisa decorar isso. No porque achamos que o paciente asmtico que vamos pedir um monte de coisas. Pra que? No ambulatrio de especialidade pedimos com uma freqncia maior. Pra no errar o normal que a gente pea pra ter um pouco mais de certeza e segurana. O hemograma serve para vermos uma anemia pois paciente com doena pulmonar crnica qualquer que seja no podemos deixar ele com uma anemia. IgE total: ajuda a gente principalmente com aqueles pacientes que apresentam um quadro mais grave. H eventos em que devemos pedir uma igE especfica por exemplo em pacientes com uma histria de alergia alimentar, por exemplo. Tem broncoespasmo, diarria e a pedimos uma IgE especfica para avaliar. Tudo isso so situaes que no so maioria. Na maioria no precisamos de nada disso. Teste cutneo: ele tem importncia se formos tratar paciente com vacina. Raio X: toda vez que houver um paciente que vai acompanhar ambulatorialmente com asma necessitamos de um raio X. pois com ele podemos pensar em outros diagnsticos: tuberculose, por exemplo, que pode ter na criana a mesma apresentao da asma. Radiografia com infilttrado intersticial bilateral mas no pneumonia lobar. De acordo com o escore do paciente no exame fsico tem uma lista de diagnsticos diferenciais que devemos perguntar. Tem paciente que no tem indicao para tratamento contnuo. Pois a manifestao da asma dele ocorre em perodos, sazonalidade. Por exemplo, se manifesta no inverno mas no no vero. O Consenso anterior era semanal. Assim, a classificao de gravidade feita perguntando se ele acordar a noite com isso, se consegue brincar, ter suas atividades do dia a dia, quanto tempo leva para melhorar, quantas exacerbaes entre os perodos de consulta. Parte 4 (1h at o final) Fernanda Defveri Vc precisam saber o que tem que perceber pra poder entender e saber a gravidade da asma. Para isso temos que guardar os dados principais de uma classificao de asma, que so: Sintomas e com que freqncia: duas vezes na semana, todo ms, toda semana, s em algum perodo do ano.. Isso uma decoreba sem fim! Tem pct que no tem indicao) para tto direto. Tem pct que faz asma s num perodo do ano (outono/inverno), fazendo portanto tto contnuo apenas nesse perodo, noutro ele pode at ficar sem medicao regular. Ento a classificao de gravidade no uma coisa estranha?. No um tto que seja constante, que o pct ser trtado da mesma forma pra sempre. A gnt tem que fazer uma avaliao do pct regularmente, consulta aps consulta, avaliando o tto adotado. Se atrapalha para dormir, costumando a acordar de noite Se est usando muito 2-agonista Se limita a atividade, se ele no consegue brincar com os colegas da escola, p.ex. Exacerbaes ou crises (se deixa ir a escola, etc). Se existem crises qto tempo leva para se recuperar, usa 2, o qto usa, entre o perodo da ltima consulta at a atual qtas exacerbaes ele teve, etc. Avaliar o VEF1 e o pick flow

Com esses parmetros, clinicamente, vamos poder estimar a gravidade da asma. E tem as formas mais objetivas que o pick flow e as provas respiratrias, que s vamos conseguir fazer em crianas com idade escolar, antes disso no d s se criana for mtooo colaborativa. Claro que numa primeira consulta s vezes fica difcil saber a gravidade da asma, e fazer pick flow e prova respiratria. Ento a gnt estima, faz a medicao e pede para o pct voltar daqui a 1 ms para avaliar a evoluo dele. TTO Essa uma parte importante, mas mta informao e decoreba, vou mostrar pra vcs o arsenal de tto que h. Mas vcs precisam ter uma idia de como . Quando a gnt pensa na graduao da asma, a gnt pensando numa inflamao, independente da medicao que vamos fazer. O que interessa pra vcs saber como a asma chega na ateno primria, o que temos que fazer, que o que todo mundo pode passar com um vizinho, amigo ou parente. As asmas intermitentes so essas do cotidiano, claro q tem outros tipos de asma, mas s pra vcs saberem. Mas se vcs quiserem se aprofundar... A gnt precisa entender na teraputica o que precisamos fazer pra interferir na sintomatologia da criana. A gnt viu que uma da inflamatria crnica. Vamos tentar reverter isso pra no deixar leso pulmonar definitiva, vamos evitar inflamaes(? exacerbaes) que algo que incomoda o pct e tambm a gnt no quer, avaliar a f pulmonar e controlar esses sintomas logo tambm. Ento, tem um arsenal gigantesco de tto! Q a gnt no vai entrar em detalhes de cada um (Ainda bem!!! Ufa!). O principal objetivo do tto evitar as exacerbaes e suas complicaes. E o tto no consistem apenas em drogas... TTo: Controle ambiental. O controle ambiental mto importante. Providenciar um ambiente saudvel faz mto diferena. O pct no tem dinheiro, mas se ele mudar algumas coisas em casa, que so fatores desencadeantes da doena, isso j vai fazer uma diferena enorme. Isso melhor do que entregar uma lista de 50 remdios e medidas pra fazer. O pct precisa entender que se ele mudar isso ou aquilo j ter uma gde diferena pra seu quadro. Antiinflamatrio. O pto central do tto desinflamar esse pulmo, o corticide inalatrio (CI) a principal droga usada. Desobstruo. Todo pct obstrudo. Reabilitao. Reabilitar esse pct para que ele posso voltar as suas atividades normais e diminuir ou eliminar as suas limitaes por causa da asma, como bricar de futebol. Preveno de complicaes. Ento aplicamos a vacina da gripe para evitar complicao. Esses so os objetivos principais do tto. Antiinflamatrios Qto aos antiinflamatrios, existem 3 tipos de drogas que a gnt vai ouvir falar: CI ( o melhor). A droga de escolha preferencial na terapia de manuteno da asma. Inibidores de leucotrienos. Est mto em voga.Eles inibem os leucotrienos na resposta inflamatria. Eles no so to potentes como os CI, mas uma alternativa para o tto. Uma gde limitao pra gnt na ateno primria que uma droga mto cara (mais de 100 reais!!). Cromonas. o cromoglicato. Ele est desaparecendo dos conselhos dos pediatras. Ele um estabilizador dos mastcitos, evitando a degranulao dos mastcitos. Ele no mto eficaz. Era mto usado devido preocupao ainda existente sobre o uso de corticide e seus efeitos nas crianas.

Broncodilatadores Pra broncodilatao, pra desobstruir o pct, a gnt tem, para terapia de manuteno, 2-agonista de ao prolongada. Pct que tem um quadro mais persistente, que tem sintomas de obstruo, e que est tem tosse mesmo usando CI, a preciso broncodilatar ele por um perodo maior. Ento existem drogas que so agonistas de ao prolongada, com 12h de ao, agem na membrana lateral da clula, num local diferente do receptor do agonista de resgate (de ao curta). Drogas conhecida so o Bambuterol (2 de longa durao lquido, por via oral), s transformado na forma ativa no pulmo, por isso tem poucos efeitos colaterais; e a Teofilina, pouco usado em crianas muito pequenas pois tem potencial gde de gerar arritmias, aumentar refluxo. Mas ela pode ser usado no adolescente, afinal ela um comprimido fornecido pelo Ministrio da Sade.

Imunoterapia Especfica a vacina para alergia que relacionada quele teste cutneo para raros casos de pcts que no controlaram com o mtodo tradicional ou para aqueles que no tem condies de fazer uma outra terapia. Uma coisa importante que pcts asmticos graves no fazem imunoterapia, contraindicado pq o pct pode fazer uma resposta ao tto exagerada. Tambem est sendo cada vez menos usada. Outra coisa que tem estado mto em voga nos congressos o Ac monoclonal anti IgE, o Omalizumbe, ele tenta bloquear aquele IgE que est sendo produzido na resposta inflamatria. Ainda no acessvel, carssimo! Depois que a gnt classifica a asma, isso aqui o que eu falei que decoreba, acho desnecessrio vcs ficarem decorando isso. Mas o que a gnt faz? A gnt tem que desinflamar e desobstruir o pct. Qto mais grave for a asma, mas medicao vamos usar para tratar. Ento, aquele pct que tem crise de vez em qdo, a gnt faz o controle ambiental e faz uma receita clara de como tratar a crise, mtos so aqueles que vem na emergncia tomando corticide direto e antibitico, ou seja, no sabem como tratar a sua crise. Ento no intermitente no to imprudente fazer nada no, s trata pra crise, e gastar tempo em explicar tudo bonitinho pra no ter confuso. Como a recomendao de tto: 1. Asma Intermitente: 2 agonista inalado de ao rpida o Berotec (2 a 3 vezes no ano, para as crises). 2. Asma Leve Persistente: CI em baixa dose e manter o 2 de curta durao (mantm por 4h). 3. Asma Moderado Persistente (mesmo com corticide tem tosse noturna): CI em baixa a mdia dose + agonista de ao longa (mantm por 12h formoterol, salmeterol). Tem o seletive (?) que corticide junto com o salmeterol. 4. Asma Grave Persistente: CI em alta dose + agonista de ao longa + teofilina de liberao lenta ou LTRA ou corticide oral. 1. 2. 3.
4.

O que a gnt pode guardar daqui: qdo a asma persistente trato com CI. Lembrar sempre que a classificao da asma no algo esttico. A gnt classifica pra poder tratar. A gnt tenta nema asma persistente tratar um degrau acima do que o que a gnt classificou, ou seja, se a gnt preconizou que a asma leve persistente, ento a gnt comea o tto para asma moderada persistente. Dessa forma, assim que a gnt consegue controlar os sintomas do pct a gnt vai tentar diminuir as drogas do pct. Isso teoricamente funciona, mas na prtica as vezes fica difcil fazer isso por que caro para o pct. Ento, tambm no errado fazer o tto de acordo com q a gnt classificou. Isso aqui s pra vcs terem noo dos nomes e do que dose pequena e grande de CI:

A clisesonida o corticide mais moderno que existe, tem chances promissoras. Mas a beclometasona a mais usada, e a que tem mais efeito colateral e menos efeito teraputico. A via inalatria a via preferencial de tto. Sempre que possvel deve ser a de escolha. OBS1: Nebulizador tem menor eficcia que o spray, alm de ter maior risco de infeco pela gua tambm.

OBS2: S se usa 2 de longa durao qdo associado com corticide! O uso do spray evitado que se use direto na boca. Deve-se usar com espaadores, que podem ser feitos at com garrafas Pet. Pq? Lembram que as partculas que conseguem chegar ao trato respiratrio baixo so aqueles que possuem menos de ____micrmetros, ento o espaador segura as partculas mais pesadas. O remdio um pozinho, e no espaador ficam as partculas mais pesadas desse pozinho. No espaador tem uma coisinha de borracha, que sempre que faz a suco, ela abre e as partculas passam. Com isso, a gnt no precisa da criana colaborar, e boa parte das partculas fica depositadas no espaador, diminuindo as efeitos colaterais. Seguimento Nveis de controle da asma:

Qdo vc tem, pelo menos 6 meses controlados, vc vai tentando diminuir a dose administrada at o mnimo controlado pelo ptc.