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Pathologies de l'appareil gnital masculin

I - le Phimosis C'est une troitesse de l'anneau prputial qui empche de dcalotter ou gne la dcouverte du gland.I l est normal de considrer le soi-disant phimosis comme pratiquement physiologique au cours des premiers mois de la vie. Le phimosis peut tre congnital quand il est constat ds la naissance, ou acquis par sclrose de l'anneau prputial (infection, traumatisme, tumeur).

Symptmes :

rarement gne l'mission des urines lorsque la stnose est trs serre, balanite par impossibilit d'hygine qui peut conduire la dgnrescence, gne l'rection, le paraphimosis est la complication habituelle.

Toujours penser un diabte devant un phimosis acquis, et savoir qu'un examen urologique n'est pas complet si le prpuce n'a pas t rtract pour inspecter le mat urinaire et le gland (qui peut tre le sige d'une tumeur). Traitement : C'est la posthectomie (terme mdical pour l'ablation du prpuce) ou circoncision (terme rituel) dans la majorit des cas. Cependant de nombreuses plasties muco-cutanes sont possibles pour viter la circoncision vraie qui peut tre juge comme un geste contre nature. L'infection et la balanite sont traites par des bains d'antiseptiques, et les pommades mollientes.

II - le paraphimosis Dfinition : C'est l'tranglement du gland par le passage en force de l'anneau prputial resserr, dans le sillon balano-prputial (dcalottage difficile). Le paraphimosis risque de survenir l'occasion d'un rapport sexuel, d'une masturbation violente ou de toute autre manuvre (la mre qui veut bien faire avec son nouveau-n). Il peut tre iatrogne lorsqu' l'occasion de soins de sonde, d'un cathtrisme, d'un geste endo-urthral, le personnel mdical dcalotte le gland, et oublie de remettre le prpuce troit sa place la fin du geste (attention aux comateux !).

Clinique : Oedme du gland avec un bourrelet de muqueuse prputiale trangle, qui rapidement volue vers la macration et l'ulcration. Traitement : En urgence : c'est la rduction par taxis qui demande de la douceur, de la fermet et de la patience. En cas d'chec, on sectionne chirurgicalement la bride ce qui permet la rduction. On est souvent oblig dans les suites de complter par une circoncision de propret. III - l'adhrence prpuciale Il existe une adhrence entre le prpuce et le gland qui peut tre libre par un stylet soit en cabinet au prix d'un lger inconfort, soit l'occasion d'un autre geste chirurgical ncessitant une anesthsie. Un traitement mdical par corticodes locaux peut tre galement envisag.

IV - La brivet de frein Le frein est trop court. Il gne lorsque le sujet veut dcalotter; il fait mal lors des rections; il peut se dchirer et saigner l'occasion d'un rapport. Une fois dchir, il ne cicatrice pas toujours bien du premier coup et peut tre responsable d'autres dchirures. Pour viter ces inconvnients, il peut tre allong chirurgicalement par une intervention plastique simple.

V - Maladie de La Peyronie Rappel anatomique : - la verge est forme de deux corps caverneux entours d'une fibreuse (l'albugine) d'un corps spongieux et du gland, - l'albugine des corps caverneux peut se sclroser en se rtractant, formant un nodule sclreux sur la couverture des corps caverneux. Dfinition : C'est une plaque fibreuse de l'enveloppe des corps caverneux survenant chez l'homme de plus de 35 ans d'tiologie inconnue.

Coupe de verge avec plaque fibreuse de l'albugine du corps caverneux Clinique : Deux symptmes amnent le malade consulter : 1) un nodule dur dans la verge, souvent douloureux et qui lui fait craindre le "cancer". 2) La gne l'rection par la douleur et par la courbure qu'elle entrane (retentissement psychique). Traitement : - Le traitement mdical (vitamine E) permet de faire patienter le malade mais n'amliore pas la maladie qui volue vers la stabilisation et l'amendement des douleurs spontanment. La radiothrapie nest plus utilise. - Le traitement chirurgical dans les formes o la courbure gne l'activit sexuelle, consiste soit en une plicature des corps caverneux contro-latraux, soit en l'excision de la plaque plus ou moins greffe. Cette dernire donne de bons rsultats mais est responsable dans quelques cas d'impuissance. La chirurgie est indique lorsque les douleurs, signant lvolutivit de la maladie, ont disparu.

VI - l'ectopie testiculaire A l'occasion du dveloppement embryologique, le testicule migre d'une position abdominale une position scrotale en passant par le canal inguinal. Lorsque le testicule n'arrive pas au terme de son voyage, on utilise le terme gnrique de testicule non descendu (testicule monorchide). Frquence : Les testicules non descendus se retrouvent chez 5 % des hommes. Si on exclut les testicules ascenseurs, le pourcentage de 2,7 % peut tre retenu. Consquence : - gne de la spermatogense qui l'extrme peut conduire l'azoospermie, - atrophie testiculaire, - augmente le risque de tumeur testiculaire, - risque de traumatisme testiculaire au niveau du canal inguinal, peut-tre responsable de problmes psychologiques. Types dectopies : On peut donc classer les testicules non descendus en 5 catgories dans un but thrapeutique. 1) le testicule ascenseur : Il correspond au groupe le plus important et est d un rflexe crmastrien trs puissant qui remonte le testicule lorsque l'enfant est effray ou quand il est examin par des mains froides :

l'enfant doit tre examin sur les genoux de sa mre ou l'occasion d'un bain tide, les mains de l'examinateur doivent tre rchauffes, les testicules ascenseurs sont des testicules normaux qui sigent haut dans le scrotum ou dans le canal inguinal du fait d'un spasme des muscles crmastriens, ils peuvent tre attirs par la palpation dans le scrotum en position normale.

Ces testicules sont habituellement normaux histologiquement, et descendent, le plus souvent, spontanment la pubert. Aucun traitement chirurgical n'est ncessaire. 2) les anomalies anatomiques : Ce groupe comprend les anomalies du canal inguinal, du gubernaculum testis, des vaisseaux trop courts, du dfrent. Ces cas requirent la chirurgie pour les amener destination. 3) les testicules dysgntiques : C'est un parenchyme anormal ne produisant pas les hormones ncessaires sa descente. Il requiert le plus souvent un traitement chirurgical. 4) les anomalies endocriniennes : C'est le manque d'hormones gonadotrophiques. Ces testicules rpondent gnralement aux thrapeutiques hormonales, mais se mfier dune anomalie chromosomique avec tat intersexu. 5) Le testicule ectopique : C'est un testicule normal qui s'est fourvoy lors de la migration dans une rgion inhabituelle (cuisse, autre bourse, pubis, fourreau de la verge, et surtout orifice inguinal externe).

Traitement : La chirurgie (orchidopexie) doit tre ralise vers 3 ou 4 ans de manire conserver toutes ses chances de fertilit au testicule. L'abaissement du testicule ne diminue pas les risques de tumeur mais permet une meilleure surveillance. Le traitement hormonal comprend l'administration d'hormone gonadotrophique chorionique. Il peut tre ralis : - soit par un traitement court : 3300 units HCG tous les 2 jours, 3 fois de suite, - soit par un traitement long : 500 units HCG 3 fois par semaine pendant 6 semaines. Il ne faut pas dpasser la dose de 10 000 units. Cette mthode apporte les meilleurs rsultats pour les testicules non descendus de cause hormonale. Cependant, comme il est difficile de faire la diffrence entre les causes anatomiques, ectopiques et hormonales, un traitement mdical d'essai est entrepris avant la chirurgie.

VII - la torsion testiculaire Introduction - Epidmiologie : La torsion du testicule est une urgence chirurgicale. Lincidence est de 1 pour 4000 hommes. On observe 2 pics de frquence: la priode prinatale et la priode post pubertaire : La torsion est unilatrale dans la majorit des cas, la forme bilatrale reprsentant moins de 1%. Il est important de souligner le ct mdico-lgal de cette pathologie. Devant tout tableau vocateur de torsion du testicule, il faut obtenir des parents de lenfant lautorisation doprer et de raliser une orchidectomie si ncessaire. Lheure de dbut, lheure de consultation et les gestes raliss doivent tre soigneusement consigns par crit. Anatomie et Physiopathologie : Le testicule possde 3 lments de fixit: le gubernaculum testis, le mso-orchium et le cordon spermatique. Il est entour par la membrane vaginale. Selon le mcanisme physiopathologique, trois types de torsion sont possibles: - Supravaginale, qui est la forme du nouveau-n ou du testicule cryptorchide. - Intravaginale qui est de loin la forme la plus frquente. - Inter pididymo-testiculaire, qui est une forme rare. Dans la forme intra-vaginale, la torsion est due une modification dun des moyens de fixit. Labsence ou hyperlaxit du Gubernaculum ou du meso-orchium va permettre au testicule de tourner dans laxe qui passe par les deux lments de fixit restant. Le plus souvent, cette torsion se produit dans laxe du cordon spermatique. Cette torsion entrane une obstruction veineuse, puis un dme local et enfin une obstruction artrielle. Lischmie puis la ncrose ischmique sont alors la rgle. On considre classiquement quau del de la 6me heure, les lsions testiculaires sont irrversibles. En fait, les diffrents tissus ont une rsistance variable lanoxie. Les lsions ischmiques touchent la spermatogense rapidement, puis la fonction endocrine dans un 2 me temps. Clinique et Diagnostic : 1/ La forme typique de ladolescent : - La douleur : Constamment prsente, elle est en rgle unilatrale, dapparition brutale. Son sige est localis au scrotum avec une irradiation inguinale frquente, parfois lombaire. Elle est associe des nauses et des vomissements dans 50% des cas. Dans 42% des cas, elle est prcde de douleurs similaires spontanment rsolutives. - Lexamen clinique : Il note laugmentation du volume de la bourse lie ldme et une hydrocle ractionnelle. Le signe de PREHN est vocateur du diagnostic: ascension, rtraction lanneau inguinal et horizontalisation du testicule qui est projet en avant. La douleur nest pas soulage par le soulvement du testicule. La disparition du rflexe crmastrien est un lment supplmentaire en faveur du diagnostic. 2/ Les formes rares. - La torsion testiculaire nonatale: Elle peut tre de dcouverte systmatique en salle daccouchement. La forme bilatrale nest pas exceptionnelle. Il faut savoir la rechercher aprs un accouchement difficile (manuvres instrumentales). Une intervention ne permettra quexceptionnellement de conserver le ou les testicules. Chez le nouveau n, il convient de penser au diagnostic devant un enfant qui pleure sans autres causes videntes. Lexamen retrouvera une bourse trs inflammatoire, souvent ecchymotique. - La torsion sur testicule cryptorchide: Cette forme se prsente volontiers comme un syndrome douloureux abdominal infrieur, avec une douleur localise dans une fosse iliaque. La dcouverte dune bourse vide lexamen clinique doit conduire poser le diagnostic de torsion et raliser une chographie en urgence. Cet examen montre le plus souvent une masse dans la rgion inguinale et qui est trs douloureuse au passage de la sonde dchographie. Une exploration chirurgicale simpose rapidement afin de dtordre, abaisser et fixer le testicule en un temps. 3) Les examens complmentaires. - La transillumination scrotale : Cest un examen simple et riche en informations. Dans le cas dune torsion testiculaire, la bourse nest pas transilluminable. Par contre, dans le cas dune torsion dhydatide testiculaire, la transillumination est frquemment positive et on peut observer un petit nodule opaque sur la tte de lpididyme. - Lchographie-doppler : Toute suspicion clinique de torsion testiculaire doit conduire une exploration chirurgicale le plus rapidement possible. Dans ces conditions, lchographie scrotale couple au doppler du cordon spermatique ne sera demande quen cas de doute clinique et la condition que sa ralisation ne retarde pas la prise en charge. Il sagit dun examen simple et fiable (moins de 3% de faux ngatifs). En labsence de flux vasculaire testiculaire, le diagnostic de torsion est pos. Un flux vasculaire augment rcuse le diagnostic de torsion et oriente vers une orchipididymite. Dans les cas intermdiaires (flux normal ou diminu), la clinique doit primer et il faut explorer chirurgicalement. - Autres examens : La scintigraphie testiculaire et lI.R.M ont une prcision diagnostique proche de 100%. Ils ne sont pas envisageables en pratique courante pour des raisons videntes daccs et de cot. Diagnostics diffrentiels: Une fois de plus, le problme du diagnostic diffrentiel est un faux problme car toute douleur scrotale survenant brutalement, spontanment ou pas, chez un enfant ou un adolescent doit faire poser le diagnostic de torsion testiculaire et doit conduire une exploration chirurgicale en urgence. Environ 2/3 des causes de douleurs scrotales aigus sont des torsions de testicule ou dannexes chez lenfant. Par contre, il sagit dune pididymite dans 80% des cas chez lhomme post pubre. Traumatisme testiculaire: il peut poser un problme de diagnostic chez un jeune enfant difficilement interrogeable. Un hmatome scrotal oriente vers le traumatisme mais est inconstant. En cas de doute, loschotomie exploratrice simpose, dautant que le traumatisme peut saccompagner de torsion. Hernie inguino-scrotale trangle: la notion de hernie inguinale nest pas toujours connue. Le diagnostic se fait lexamen: le testicule est palp au fond de la bourse et il existe une masse douloureuse le long du cordon spermatique remontant jusqu lorifice inguinal externe qui est impalpable. De toute faon, il sagit la encore dune urgence chirurgicale. Pour mmoire, les diagnostics de grosse bourse indolore sont: hydrocle, varicocle et tumeur du testicule. Enfin, une douleur violente scrotale avec un examen clinique normal doit voquer une crise de colique nphrtique. Traitements: Le traitement ne peut tre que chirurgical. Cependant, en cas de torsion typique, une dtorsion manuelle peut tre tente car elle peut esprer rtablir le flux vasculaire et stabiliser les lsions parenchymateuses. Elle devra imprativement tre suivie par une intervention chirurgicale non diffre. Sa ralisation implique beaucoup de douceur et surtout de connatre le sens de dtorsion. Il est horaire pour le testicule gauche et anti-horaire pour le testicule droit, le praticien regardant le prine du patient. Le geste sera assez facile durant les 6 premires heures: commencer par dtordre le testicule dun demi tour trois tours selon les cas; si la douleur augmente, inverser le sens de dtorsion. La dtorsion est russie lorsque la douleur disparat et lorsque le testicule redescend dans le scrotum et se verticalise. La chirurgie : La conservation du testicule est le plus souvent possible quand lintervention est ralise dans les 12 premires heures. Selon son aspect, il est soit conserv et fix la vaginale, soit retir (orchidectomie) et remplac par une prothse testiculaire si le patient a achev sa pubert. Le testicule controlatral est galement fix de faon systmatique. En effet, le risque dune torsion controlatrale est de 3% 18%. Les rsultats sont: 100% de sauvetage si le testicule est dtordu dans les 3 premires heures, 90% de sauvetage dans les 6 premires heures et 50% dans les 10 premires heures. Le taux global de rcupration des testicules oprs est situ entre 40% et 70% selon les quipes. Sans traitement, la dtorsion spontane est rare. Lvolution se fait en rgle vers la ncrose; il nest pas rare de voir apparatre ce stade une fivre alors que les douleurs scrotales diminuent, ce qui peut faussement orienter vers une pathologie infectieuse. Les consquences dune torsion unilatrale sur la fonction endocrine gnrale sont quasi-nulles. Celles sur la fertilit sont moins bien apprcies. De nombreuses tudes ont montr leffet dltre dune torsion testiculaire unilatrale sur le spermogramme, probablement par cration danticorps anti-spermatozodes. Il est galement prouv que cette dtrioration est dautant importante que la prise en charge de la torsion est tardive. Cependant, aucune tude ne sest intresse au retentissement long terme sur la fertilit de ces patients.

Torsion des annexes testiculaires Les annexes testiculaires sont des reliquats involus des canaux de Wolf et de Mller. Les annexes susceptibles de se tordre sont : les hydatides de Morgani qui sont implants sur la tte de lpididyme et les hydatides situes sur la tte du testicule. La torsion peut survenir dautant plus facilement que lannexe est pdicule, avec une base dimplantation troite. Dans environ 40% des cas, on retrouve linterrogatoire un traumatisme testiculaire ou un effort violent dans les jours prcdents. Cliniquement, le patient prsente une douleur scrotale de dbut brutal mais dintensit modre. Le site douloureux est souvent bien localis la palpation, sous forme dun nodule dur proximit de la tte de lpididyme. Le testicule est sa place et le cordon est fin et indolore. La transillumination permet de voir un nodule opaque au ple suprieur du testicule, au sein dune hydrocle ractionnelle. Enfin, les signes inflammatoires locaux sont moins marqus que pour une torsion testiculaire. Aucun examen complmentaire nest ncessaire. La conduite tenir est la mme que pour toute bourse douloureuse aigu. Si le diagnostic est affirm par un praticien expriment, le traitement se limitera des antalgiques et des anti-inflammatoires. Bien entendu, il faut raliser une exploration scrotale au moindre doute.

VIII - hydrocle C'est l'accumulation d'un liquide citrin dans la cavit vaginale du scrotum : assez frquent pour tre retrouv chez 1 % des hommes gs. Les diffrents types dhydrocles:

normal H. banale H. congnitale H. avec hernie communiquante Etiologie : elles sont souvent primitives, parfois secondaires :

une hernie (enfant) une lsion inflammatoire du testicule une tumeur un traumatisme

Clinique : il s'agit d'une masse scrotale lentement croissante qui est transilluminable et facilement diffrencie d'une hernie, d'une hmatocle, d'une spermatocle. Paraclinique: . lchographie objective un testicule normal au sein dune zone liquidienne anchogne. Traitement : chez les nouveau-ns, on attend un peu sauf s'il y a une hernie avec des anses grles l'intrieur chez l'enfant, c'est une indication chirurgicale chez l'adulte : les petites hydrocles ne sont pas traites les grosses hydrocles sont opres la ponction est rarement indique de peur d'introduire une infection et d'une rcidive souvent rapide.

IX - varicocle C'est une dilatation anormale du plexus veineux pampiniforme.

Etiologie : il peut tre primitif, idiopathique, et alors 9 fois sur 10 gauche. Il peut tre secondaire ( une compression rtro-pritonale par exemple). Clinique : il se traduit par une impression de pesanteur, de lourdeur parfois de douleur du cordon. Il est volontiers associ des douleurs lombaires. L'examen se fait debout dans une pice chaude. A la palpation il donne l'impression d'un "sac de noix", "de vers grouillants". Classiquement, les varicocles idiopathiques disparaissent en dcubitus. Consquence : le varicocle est responsable d'oligo-asthno-spermie qui peut rgresser aprs traitement. Traitement : il est ncessaire pour les hommes infertiles, ou pour ceux dont les signes douloureux sont majeurs. Il consiste lier la veine incomptente responsable de cette varice.

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