Vous êtes sur la page 1sur 33

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Servio de Fisiologia

Aula Terico-Prtica

FUNO HEMOSTTICA E SUA AVALIAO


Texto de Apoio
Dr. Tiago Henriques Coelho Prof. Doutor Adelino Leite Moreira

Porto, Ano Lectivo 2001 / 02

ndice:
PARTE 1 HEMSTASE NORMAL
1.1 Resposta Vascular ...................................................................................................................... Pg. 3 1.2 Hemstase Primria .................................................................................................................... Pg. 4 1.3 Hemstase Secundria ................................................................................................................ Pg. 6 1.4 Sistema Fibrinoltico ................................................................................................................ Pg. 12

PARTE 2 AVALIAO CLNICA DA FUNO HEMOSTTICA


2.1 Histria Clnica ......................................................................................................................... Pg. 14 2.2 Exame Fsico ............................................................................................................................ Pg. 14

PARTE 3 AVALIAO LABORATORIAL DA FUNO HEMOSTTICA


3.1 Avaliao da Funo Plaquetria .......................................................................................... Pg. 15 3.1.1 Testes de Rastreio ......................................................................................................... Pg. 15 3.1.2 Testes especficos .......................................................................................................... Pg. 16 3.2 Avaliao do Sistema de Coagulao Plasmtico ................................................................ Pg. 18 3.2.1 Testes de Rastreio ......................................................................................................... Pg. 18 3.2.2 Testes especficos........................................................................................................... Pg. 21 3.3 Avaliao dos Mecanismos Reguladores da Coagulao ..................................................... Pg. 21 3.4 Avaliao do Sistema Fibrinoltico......................................................................................... Pg. 24 3.4.1 Testes de Rastreio ......................................................................................................... Pg. 24 3.4.2 Testes especficos........................................................................................................... Pg. 25

PARTE 4 FUNO HEMOSTTICA ALTERADA


4.1 Doenas Hemorrgicas ............................................................................................................. Pg. 26 4.2 Estados Trombticos ................................................................................................................ Pg. 28 4.2 Modificadores da Hemstase .................................................................................................... Pg. 29

PARTE 5 ESTUDO DA FUNO HEMOSTTICA DE UM DOENTE


5.1 Avaliao pr-operatria .......................................................................................................... Pg. 31 5.2 Avaliao intra- e ps-operatria............................................................................................... Pg. 32

BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................................

Pg. 33

HEMSTASE NORMAL

O Sistema Hemosttico protege o sistema vascular e permite que, em caso de leso, os tecidos sejam reparados e as suas funes restabelecidas. Depende de complexas interaces entre a parede dos vasos, as plaquetas e os processos de coagulao e fibrinlise. um dos mecanismos de defesa mais bsicos do organismo pois preserva a integridade da circulao e limita a perda de sangue. A sequncia de reaces locais que culmina no controlo da hemorragia, a partir de um vaso lesado, define-se como Hemstase. regulada por diferentes mecanismos e inclui vrias fases: 1. 2. 3. Resposta vascular (constrio do vaso lesado); Hemstase primria (formao do trombo plaquetrio); Hemstase secundria (formao do cogulo de fibrina);

O cogulo sanguneo , por sua vez, o promotor dos processos de reparao definitiva.

1.1

RESPOSTA VASCULAR

Quando um vaso lesado a sua resposta imediata a constrio. Esta resposta, imediata e transitria, permite a reduo do fluxo sanguneo da rea afectada e a manuteno das superfcies endoteliais justapostas. Esta resposta apenas se mostra eficaz nos pequenos vasos da microcirculao. Os fenmenos envolvidos no incio e manuteno da vasoconstrio so ainda largamente desconhecidos. Permanece por esclarecer o papel da endotelina (potente vasoconstritor libertado pelo endotlio), da bradicinina (que aumenta a permeabilidade vascular e causa contraco das clulas musculares lisas) e do fibrinopeptdeo B (segmento do fibrinognio libertado por aco da trombina) na hemstase in vivo.

1.2

HEMSTASE PRIMRIA

Hemstase Primria a designao atribuda ao processo de formao do trombo plaquetrio nos locais de leso vascular. Ocorre poucos segundos aps a leso e de extrema importncia na limitao da perda de sangue pelos capilares, pequenas arterolas e vnulas. Uma hemstase primria eficaz envolve trs acontecimentos crticos: 1. Adeso plaquetria; 2. Secreo; 3. Agregao plaquetria.

Poucos segundos aps a leso vascular, as plaquetas acumulam-se e aderem ao colagnio, fibronectina, laminina, vitronectina e trombospondina do subendotlio vascular, atravs de receptores plaquetrios especficos. A principal ligao ocorre entre as fibrilas de colagnio e a glicoprotena Ib/IX e estabilizada pelo factor de vonWillebrand (FvW), que funciona como ponte entre elas, permitindo que as plaquetas se mantenham aderentes ao vaso em locais de elevada fora de cisalhamento geradas no lume vascular. O FvW actua ainda como protena transportadora do factor VIII, impedindo a sua degradao. A glicoprotena IIb/IIIa liga-se ao fibrinognio e ao FvW, desempenhando um importante papel na agregao e adeso plaquetrias. Sucede-se a activao e secreo plaquetrias que so reguladas pelo nvel de nucletidos cclicos, influxo de clcio, hidrlise dos fosfolpidos de membrana e fosforilao de protenas intracelulares. O colagnio, o FvW, a adrenalina, a vasopressina e a trombina so agonistas que se ligam a receptores membranares especficos activando enzimas que degradam fosfolpidos (fosfolpases C e A2), e que suprimem a formao de AMPc (inibio da adenilcclase). A fosfolpase C hidrolisa o 4-5 bifosfato de fosfatidilinositol, conduzindo formao de diacilglicerol (DAG) e de trifosfato de inositol (IP3). O IP3 promove a libertao de clcio para o citoplasma plaquetrio, estimula a fosforilao da cnase da cadeia leve da miosina e liga-se calmodulina. O DAG activa a protena cnase C, a qual conduz fosforilao da cnase de cadeia leve da miosina e da plakstrina, regulando assim a secreo dos grnulos. A fosfolpase A2 hidrolisa a fosfatidilcolina e a fosfatidilserina, conduzindo formao de cido araquidnico. Uma vez libertado convertido, por aco da ciclo-oxignase, em tromboxano A2 (TXA2) o qual pode activar a fosfolpase C. Nas clulas endoteliais, o produto do metabolismo do cido araquidnico a prostaciclina (PGI2) que, actuando na plaqueta, inibe a sua activao pelo aumento do AMPc intracitoplasmtico (Fig.1).

Figura 1 Base bioqumica da activao e secreo plaquetrias. A ligao de agonistas como a trombina, a adrenalina ou o colagnio desencadeiam uma srie de reaces que conduzem hidrlise dos fosfolpidos de membrana, inibio da adenilcclase, mobilizao do clcio intracelular e fosforilao de protenas intracelulares crticas. O resultado a alterao da forma, o movimento dos grnulos para o sistema canalicular, a formao de mediadores como o tromboxano A2 e a secreo dos grnulos. Abreviaturas: AC-adenilcclase; G-protrena G; PIP2 4,5-bifosfato de fostatidilinositol; PLC fosfolpase C; DAG diacilglicerol; PLA2 fosfolpase A2; PC fosfatidilcolina; AA cido araquidnico; CO ciclooxignase; O2 oxignio; IP3 trifosfato de inositol; Ca-CM Complexo clcio-calmodulina; MLCK cnase cadeia leve da miosina. [ a partir de 10]

5
Ocorre, ento, a secreo do contedo dos grnulos plaquetrios: !Lisossomas endoglicosidases e enzima de clivagem da heparina; !Grnulos densos clcio, serotonina, ADP, ATP e pirofosfato; !Grnulos FvW, factor plaquetrio 4, factor de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), - tromboglobulina, trombospondina, fibronectina. O fibrinognio liga-se glicoprotena IIb/IIIa agregando as plaquetas entre si num trombo hemosttico. A eficcia do trombo plaquetrio amplificada pela capacidade de contraco das plaquetas. Este mecanismo requer a presena de clcio e envolve interaces de actina com outras protenas como a gelsolina, -actinina e miosina e despolimerizao da banda marginal dos microtbulos. O PDGF estimula o crescimento e a migrao de fibroblastos e clulas musculares lisas na parede do vaso.

Exposio ao colagnio Adeso GPIb FvW

Agregao

Hidrlise dos fosfolpidos Sntese de TXA2 Secreo de ADP GP IIb-IIIa Ligao ao fibrinognio

Ligao dos factores da coagulao

Fosfolipdos pr-coagulantes na membrana das plaquetas Receptores para os factores da coagulao

Contraco da actomiosina plaquetria Consolidao

Figura 2 - Principais mecanismos envolvidos na Hemstase Primria.

6 1.3 HEMSTASE SECUNDRIA

A coagulao sangunea um processo auto-cataltico e auto-limitado que culmina na formao de trombina em quantidades suficientes para a converso do fibrinognio em fibrina. Resulta da activao sequencial dos factores da coagulao (que circulam no plasma na forma inactiva zimognios) e da formao de complexos membranares. Os factores da coagulao encontram-se sumariados no Quadro I.
Quadro I Classificao dos factores da Coagulao por ordem de descoberta. [ a partir de 11]
(note-se a inexistncia do factor VI) ; *n indica o nmero de unidades; legenda: HMWK - cininognio de alto peso molecular Factor Sinnimo Concentrao Plasmtica (mg/dL) I II Fibrinognio Pr-trombina 200-400 10 100-150 50-80 Precursor da fibrina Precursor da trombina, a qual converte o fibrinognio em fibrina, activa os factores V, VIII e XIII e a protena C (quando ligada trombomodulina); dependente da vitamina K III Factor Tecidual, Tromboplastina 0 uma lipoprotena presente na membrana de certas clulas como os fibroblastos perivasculares, clulas epiteliais e clulas gliais; em situaes patolgicas, pode ser expresso em moncitos e macrfagos; expresso por algumas clulas tumorais; liga-se ao FVII, iniciando a coagulao in vivo IV V Io clcio Pr-acelerina (factor lbil) VII Pr-convertina (factor estvel) VIII Factor Anti-hemoflico (AGF) IX Factor Christmas 0.3 24 0.01 12 0.05 6 9-10 1 24 Co-factor de vrias reaces da cascata da coagulao O FVa, serve de co-factor na formao do complexo prtrombinase; est presente nos grnulos das plaquetas Liga-se ao factor tecidual, formando o complexo enzimtico VIIa/FT/Ca2+, o qual activa os factores IX e X O FVIIIa, serve de co-factor na formao do complexo enzimtico IXa/VIIIa/fosfolpidos/Ca2+, o qual activa o FX O FIXa funciona como enzima do complexo IXa/VIIIa/fosfolpidos/Ca2+, o qual activa o FX X Factor Stuart-Prower 1 25-60 O FXa funciona como enzima do complexo pr-trombinase que activa a pr-trombina XI Precursor da tromboplastina plasmtica XII Factor de Hageman 3 50-70 0.5 40-80 O FXIa activa o FIX tendo como nico co-factor o io clcio; circula complexado com o HMWK O FXIIa activa a pr-calicrena e o FIX nas reaces de activao por contacto que ocorrem na coagulao in vitro XIII Factor estabilizador da fibrina (FSF) Prcalicrena Factor Fletcher 5 35 1-2 150 O FXIIIa catalisa a formao de ligaes peptdicas entre as molculas de fibrina, participando na estabilizao do cogulo Participa na reaco recproca da activao por contacto, na qual activada em calicrena pelo FXIIa; a calicrena catalisa a activao do FXII em FXIIa HMWK Factor Fitzgerald, Flaujaec ou Williams 6 150 Circula sob a forma de complexos com o FXI ou com a prcalicrena; em presena de superfcies carregadas negativamente, adsorve o factor XI e a pr-calicrena Semi-vida (horas) Funes principais

7
O Quadro II apresenta a sua diviso funcional e bioqumica. As proteases da serina IIa, VIIa, IXa e Xa, contm resduos de cido -carboxiglutmico, em que os dois grupos carboxilo esto ligados ao carbono do cido glutmico. Para esta ligao necessrio a vitamina K, da que tambm sejam designados comummente por factores dependentes da vitamina K. Classicamente, a cascata da coagulao dividida numa Via intrnseca ou de contacto, em que todos os factores necessrios esto presentes em circulao e a reaco inicial o contacto com superfcies carregadas negativamente, e numa Via extrnseca ou dependente do factor tecidual que activada na sequncia de uma leso vascular. Aps a activao do factor X, as duas vias convergem numa s- Via comum que conduz formao de trombina (Figura 3).
Quadro II Classificao funcional e bioqumica dos factores da coagulao [a partir de 1]. Grupo funcional Enzimas Exemplos FIIa FVIIa FIXa FXa Pr-calicrena FXIa FXIIIa Factor tecidual FVa FVIII Fibrinognio AT Co-factor II da heparina Inibidor da Protena C Protena S e Trombomodulina Inibidor da via do Factor Tecidual (TFPI) Protena C activada Estrutura Bioqumica Proteases da serina dependente da vitamina K

Proteases da serina Protease da cistena

Co-factores

Protenas estruturais Protenas reguladoras

Serpinas

Inibidor tipo Kunitz Protease da serina

VIA INTRNSECA A pr-calicrena, o factor de Hageman e o cininognio de alto peso molecular (HMWK) formam um complexo com o colagnio subendotelial (activao por contacto). O factor XII liga-se ao HMWK e convertido lentamente numa protease activa (FXIIa) a qual converte a pr-calicrena em calicrena e o factor XI na sua forma activa (FXIa). O factor IXa, juntamente com o factor VIIIa, os ies clcio e os fosfolpidos pr-coagulantes (presentes na membrana das plaquetas activadas ou de clulas tecidulares) so as unidades catalticas necessrias para a activao do factor X, sendo designadas, no seu conjunto, por tenase intrnseca. Estas interaces esto bem caracterizadas in vitro mas pensa-se que exista um mecanismo alternativo para a activao do factor XI, uma vez que doentes com deficincia hereditria em factor XII, em HWWK ou em pr-calicrena apresentam risco de trombose e no de hemorragia. Pelo contrrio, doentes sem o FVIII ou sem o FIX apresentam um grande risco hemorrgico, pelo que estes factores parecem ser essenciais para uma hemstase normal.

8
VIA EXTRNSECA O factor VII, o io clcio e o factor tecidual (lipoprotena ubiquitria presente nas membranas celulares) formam um complexo que permite a activao do factor VII. O complexo FVIIa/FT/Ca2+ activa, ento, os seus substratos fisiolgicos os factores IX e X. H evidncia crescente de que esta via do factor VII est permanentemente activa, sendo determinante para a coagulao basal.

Via Intrnseca XII HMWK Calicrena XIIa Plaquetas Colagnio XI XIa VIIa Via Extrnseca

Factor Tecidual Ca 2+ VII

IX VIII

Ca2+ VIIIa

IXa Pho Ca 2+ X Pho Ca 2+ Trombina + Fragmento 1+2 FpA+FpB Fibrinognio XIII XIIIa Fibrina insolvel Fibrina solvel

Xa V Va

Via Comum

Pr-trombina

Ca2+

Figura 3 Viso Clssica da Cascata da Coagulao. Cascata de reaces iniciadas quando o sangue exposto a uma superfcie carregada negativamente (via intrnseca) ou quando exposto ao factor tecidual (via extrnseca). Legenda: HMWK - cininognio de alto peso molecular; Fp - fibrinopeptdeo; Pho fosfolpidos;FT factor tecidual).

9
VIA COMUM Esta via inicia-se com a activao do factor X pela aco de proteases geradas nas reaces anteriores. Na via intrnseca, o factor X activado pelo factor IXa e pelo factor VIIIa ao nvel de superfcies fosfolipdicas, principalmente na membrana das plaquetas. Na via extrnseca, o factor VIIa activa directamente os factores IX e X e a superfcie fosfolipdica o componente lipdico do factor tecidual. Esta cascata culmina, ento, na converso de pr-trombina em trombina pelo factor Xa, na presena de clcio, do factor Va e de fosfolpidos pr-coagulantes (complexo pr-trombinase ou activados da pr-trombina). Esta converso da pr-trombina ocorre muito mais rapidamente na superfcie de plaquetas activadas, apesar de poder ocorrer em vrias membranas (naturais ou artificiais) ricas em fosfolpidos. Aps a degradao do fibrinognio pela trombina, libertam-se dois fibrinopeptdeos A e dois fibrinopeptdeos B, dando origem fibrina solvel. O factor XIII permite a formao de ligaes covalentes entre os monmeros de fibrina, conduzindo formao de fibrina insolvel (que menos sensvel aco ltica da plasmina). Esta a viso clssica da cascata da coagulao e a de maior utilidade do ponto de vista clnico. A constatao de que os indivduos deficientes em factor XII no tm hemorragias, de que a deficincia em factor XI conduz a uma heterogeneidade de sintomas hemorrgicos e de que deficincias nos factores VIII (Hemofilia A) ou IX (Hemofilia B) produzem hemorragias graves, conduziu a uma reformulao da hiptese clssica do processo de coagulao (1). Na nova hiptese da coagulao sangunea in vivo, comea a ser cada vez mais evidente a existncia de apenas uma via em que todos os factores interactuam e onde a fase de contacto tem cada vez menor importncia (Figura 4). De diferente relativamente hiptese clssica, temos: 1. A iniciao da coagulao sangunea faz-se pelo sistema extrnseco. 2. A formao inicial dos factores IXa e Xa, por aco do complexo FVIIa/FT, insuficiente para uma hemstase normal porque a actividade cataltica deste complexo inibida medida que o processo da coagulao progride. 3. O FXIa importante como factor amplificador e no como iniciador da coagulao sangunea; 4. O FX requer uma activao dupla, uma vez que activado directamente pelo complexo FVIIa/FT e indirectamente pelo complexo FIXa/FVIIIa/fosfolpidos. 5. O factor inibidor da via do factor tecidual (TFPI)liga-se ao FXa e o complexo resultante (TFPI/FXa) inactiva o complexo FVIIa/FT. Este mecanismo inibitrio explica provavelmente por que razo os hemoflicos tm hemorragias.

6. A formao de trombina no apenas o passo que antecede a formao do cogulo de fibrina mas
tambm um passo intermdio necessrio para desencadear mecanismos de amplificao e assim consolidar o estmulo pr-coagulante iniciado pelo complexo FVIIa/Factor Tecidual. A trombina

10
tem como principal funo a converso do fibrinognio em fibrina mas tambm activa os factores XI, IX, VIII, X e XIII, estimula a agregao e secreo plaquetrias e promove vrios efeitos celulares, como quimiotaxia, proliferao, renovao da matriz extracelular e libertao de citocinas. Deste modo, o processo de coagulao sangunea deve ser encarado, no como uma simples cascata de factores, mas como um mecanismo de sinalizao celular que participa em todos os processos de resposta inflamatria do hospedeiro (2,3).
Leso Vascular Factor Tecidual VII Complexo FVIIa/FT Ca 2+ Complexo FVIIa/FT/Ca 2+ XI XIa

IX

Ca2+ VIIIa

IXa Pho Ca 2+ TFPI

Pho Ca 2+

VIII

Protena C & S

Xa Pho Ca 2+

X Antitrombina TAT

Va

Pr-trombina

Trombina + Fragmento 1+2 FpA+FpB Fibrinognio Fibrina solvel

XIII

Ca2+

XIIIa Fibrina insolvel

Figura 4 Viso actual da Cascata da Coagulao. A cascata inicia-se pela via extrnseca aps exposio (pela leso vascular) ou expresso (induzida por mediadores inflamatrios) do factor tecidual que conduz activao do FVII. O complexo FVIIa/FT activa os factores IX e X. H medida que os nveis de FXa aumentam, o complexo FVIIa/FT inactivado pelo TFPI. A coagulao mantida pelas reaces da via intrnseca iniciadas pelo FXIa. Ambas as vias intrnseca e extrnseca convergem para a via comum na qual a pr-trombina convertida em trombina que catalisa o fibrinognio em fibrina. Esta estabilizada pelo FXIIIa. Legenda: Pho Fosfolpidos; FpA Fibrinopeptdeo; FT Factor Tecidual; TFPI Inibidor da Via do Factor Tecidual. Activao Amplificao Inibio.

11 MECANISMOS DE REGULAO

A coagulao tem um estreito sistema de regulao, de extrema importncia na focalizao da resposta hemosttica ao local da leso (note-se que apenas um mililitro de sangue tem potencial coagulativo eficiente para esgotar todo o fibrinognio corporal em 10-15 segundos). A fluidez sangunea mantida pelo prprio fluxo do sangue mas tambm pela adsorso dos factores de coagulao s superfcies celulares activadas e pela presena de vrios inibidores plasmticos com modos de actuao distintos. A Antitrombina (AT) o principal inibidor circulante da coagulao e sintetizada no fgado e nas clulas endoteliais. Inactiva directamente a trombina bem como as outras proteases da serina (factores IXa, Xa, XIa e XIIa), bem como a plasmina e a calicrena. A taxa de formao do complexo trombina-AT francamente potenciada pela presena de heparina ou glicosaminoglicanos sulfatados. A AT liga-se tambm ao sulfato de heparano, expresso normalmente pelas clulas endoteliais, impedindo, assim, a formao de fibrina em reas no danificadas. O co-factor II de heparina outro inibidor da trombina, embora menos potente que a AT. A protena C (PC) activada pela trombina aps a ligao desta trombomodulina (presente nas superfcies endoteliais intactas). A PC activada (PCA) inactiva os factores Va e VIIIa (por protelise) bem como os receptores plaquetrios para o FXa. A PC pode tambm estimular a libertao do activador do plasminognio tecidual pelas clulas endoteliais. A protena S (PS) , tal como a PC, uma protena dependente da vitamina K que existe no plasma na forma livre e ligada protena de ligao do C4b. A forma livre actua como co-factor da PC activada, juntamente com fosfolpidos pr-coagulantes. A 2-macroglobulina e a 1-antitripsina so inibidores da coagulao fisiologicamente menos importantes. O factor inibidor da via do factor tecidual (TFPI) uma protena que inibe, por feedback, o complexo FVIIa/FT, originando uma diminuio da activao dos factores IX e X. A sua actividade potenciada pela heparina. Na ausncia dos factores VIII e IX, o TFPI impede a activao da cascata, o que explica as hemorragias nos indivduos com deficincias do factor VIII ou factor IX. Nveis reduzidos ou formas disfuncionais destes inibidores, nomeadamente de PS, PC e AT, originam estados hipercoagulantes. Um defeito hereditrio particularmente comum associado a estados de hipercoagulao o Factor V de Leiden que resistente inibio pela PCA. Cerca de 20 a 50% dos doentes com tromboembolismo venoso inexplicado podem apresentar este defeito .

12 1.4 SISTEMA FIBRINOLTICO

A fibrinlise o processo fisiolgico pelo qual a fibrina dissolvida. De modo anlogo coagulao, o sistema fibrinoltico plasmtico constitudo por uma srie de protenas (activadoras e inibidoras) produzidas essencialmente pelo fgado, endotlio vascular e plaquetas.

Endotlio e outras clulas

Clearance heptico

Inibidores dos activadores do Plasminognio

Activadores do Plasminognio tPA Urocnase

Plasminognio

Plasmina

Fibrinognio Inibidor da Plasmina Produtos de degradao

Figura 5 Sistema Fibrinoltico.

Os principais activadores fisiolgicos da fibrinlise so o activador do plasminognio tecidual (tPA) e o activador do plasminognio urinrio (uPA) ou urocnase (UK) que so libertados pelas clulas endoteliais e convertem o plasminognio (adsorvido ao cogulo de fibrina) em plasmina. A plasmina degrada a fibrina polimerizada em fragmentos grandes (X e Y) e depois em fragmentos mais pequenos (D e E). A produo de plasmina confina-se rea de trombose porque o tPA e certas formas de uPA activam, eficazmente, o plasminognio que se encontra ligado fibrina. A plasmina tem tambm a capacidade de degradar o fibrinognio mas a reaco permanece localizada.

13
O tPA um activador fraco quando livre em soluo mas eficaz quando se liga ao plasminognio ligado fibrina. A urocnase existe em duas formas com propriedades funcionais distintas. As clulas endoteliais libertam a urocnase de cadeia simples que apenas activa o plasminognio ligado fibrina. A partir de determinada concentrao, a plasmina degrada a urocnase de cadeia simples em urocnase de cadeia dupla que igualmente potente na activao do plasminognio livre e do ligado fibrina. As clulas epiteliais que revestem os ductos excretores, como os tbulos renais e os ductos mamrios, segregam tambm urocnase que parece ser o activador da fibrinlise nestes canais. A estreptocnase um potente activador do plasminognio mas como um produto bacteriano no se encontra normalmente no organismo. O plasma contm inibidores dos activadores do plasminognio (PAI) e inibidores da plasmina que limitam a fibrinlise. O PAI-1 libertado pelo endotlio vascular e pelas plaquetas activadas e inibe directamente o tPA. O inibidor da plasmina inactiva eficazmente a plasmina livre que escapa do cogulo de fibrina. Encontra-se tambm ligado fibrina pelo FXIIIa, onde regula a actividade do plasminognio ligado fibrina e activado em plasmina. Vrios factores previnem, normalmente, a fibrinlise em excesso. O tPA e a urocnase tm uma semi-vida intravascular reduzida pela pronta inactivao pelo PAI-1 e pelo rpido clearance que sofrem para o fgado. A actividade do tPA e da urocnase de cadeia simples potenciada pelo plasminognio ligado fibrina, que limita a fibrinlise ao cogulo. Por fim, a plasmina que escapa da superfcie da fibrina quase imediatamente neutralizada pelo seu inibidor. Quando os mecanismos de regulao falham, os doentes podem apresentar tendncia hemorrgica. Por exemplo, um doente com doena heptica crnica descompensada pode apresentar graves hemorragias por deficincia adquirida do inibidor da plasmina, secundria diminuio da sntese heptica e ao aumento do consumo causado pelo excesso de actividade do activador do plasminognio.
Quadro III Inibidores plasmticos fisiolgicos [ a partir de 11].

Inibidor

Conc. plasma (md/dL)

Deficincia Hereditria

Antitrombina (Co-factor da heparina) Co-factor II da Heparina 2-Macroglobulina 1 Antitripsina Inibidor da plasmina (2-antiplasmina) Inibidor do Activador 1 do Pasminognio (PAI-1) Inactivador do C1 (Inibidor da esterase C1) Inibidor da Protena C activa Inibidor da via do Factor Tecidual (TFPI)

18-30 9 150-350 200-400 5-7 0.005 15-30 0.5 0.01

Trombose Trombose Enfisema Pulmonar Tendncia hemorrgica Tendncia hemorrgica Edema angioneurtico hereditrio -

14

AVALIAO CLNICA DA FUNO HEMOSTTICA

Hemorragia, Trombose intravascular e Embolismo so manifestaes clnicas de muitas doenas. Uma hemorragia pode traduzir, para alm de uma leso de um vaso, uma doena hereditria ou adquirida do sistema hemosttico. Por outro lado, uma trombose ou um embolismo podem ter como causa uma activao desregulada do sistema hemosttico. O seu correcto diagnstico passar por uma histria clnica cuidada, um rigoroso exame fsico mas tambm por alguns exames laboratoriais.

2.1

HISTRIA CLNICA
Certos elementos da histria so de particular interesse no diagnstico. Uma histria de

hemorragia anormalmente prolongada aps uma extraco dentria, aponta para uma hemstase alterada. A histria familiar de grande importncia na avaliao das doenas hemorrgicas. A presena de manifestaes hemorrgicas tpicas nos filhos e nos tios maternos virtualmente diagnstico de doena hereditria do tipo X-recessivo, como as hemofilias. Contudo, cerca de 30% dos casos tm origem em mutaes espontneas. A ausncia de uma histria familiar de hemorragias no exclui, no entanto, uma doena hemosttica hereditria. A caracterizao cuidadosa do incio, localizao, durao e frequncia da hemorragia fundamental. Estes dados podem fornecer importantes pistas que nos orientem para uma alterao da hemstase primria ou da hemstase secundria (Quadro IV). Uma doena heptica com comprometimento da sua funo reduz a disponibilidade de alguns dos factores intervenientes no processo de hemstase. Uma hemorragia anormal pode ter como causa a teraputica anticoagulante ou anti-agregante plaquetria.
Quadro IV Diferenas nas manifestaes clnicas de anomalias na Hemstase Primria e Secundria [a partir de 10]. Manifestaes Incio da hemorragia aps trauma Localizao da hemorragia Defeitos na Hemstase Primria Imediato Superficial pele, mucosas, membranas, nariz, tractos gastrointestinal e genitourinrio Sinais Histria familiar Resposta Teraputica Petquias, Equimoses Autossmica Dominante Imediata; medidas locais eficazes Hematomas, Hemartroses Autossmica ou X-recessiva Requer teraputica sistmica Defeitos da Hemstase Secundria Latncia (horas a dias) Profunda - articulaes, msculos, retroperitoneu

2.2

EXAME FSICO
A fome ou o jejum prolongado podem causar deficincia de vitamina K. Hemorragias para

cavidades anatmicas, retroperitoneu ou articulaes so uma manifestao comum nas doenas hereditrias da coagulao enquanto que as petquias (pequenas hemorragias capilares) e as equimoses (pequenas coleces de sangue na pele e membranas mucosas) so mais tpicas dos defeitos plaquetrios.

15

AVALIAO LABORATORIAL DA FUNO HEMOSTTICA

A avaliao laboratorial sucede a avaliao clnica. Os testes de rastreio so usados primeiramente para mensurar efeitos combinados de factores que influenciam uma fase particular da hemstase. Podero ser complementados com testes especficos que avaliam o nvel ou a funo de um factor da coagulao ou a funo plaquetria para que seja estabelecido um diagnstico definitivo e correcto.

3.1

AVALIAO DA FUNO PLAQUETRIA

3.1.1

TESTES DE RASTREIO

3.1.1.1 CONTAGEM DE PLAQUETAS


particularmente til devido sua disponibilidade e boa correlao com o risco de hemorragia. Dadas as reduzidas dimenses das plaquetas e a sua tendncia a aderirem a superfcies estranhas e a agregarem-se quando activadas, so de quantificao mais difcil que os glbulos rubros ou os leuccitos. As tcnicas modernas de contagem de plaquetas podem ser classificadas em 3 grupos. Os mtodos directos utilizam a totalidade do sangue que diludo e as plaquetas so contabilizadas. Os mtodos semi-automticos contabilizam as plaquetas atravs de um contador de partculas. Os mtodos automticos utilizam a magnitude dos limiares para distinguirem as plaquetas dos leuccitos e dos eritrcitos. Tm, no entanto, desvios-padro elevados, devido a possveis erros. Contagens falsamente reduzidas podem ocorrer, por exemplo, pela presena de agregados plaquetrios ou de plaquetas gigantes, enquanto que plaquetas falsamente elevadas podem traduzir a presena de fragmentos de hemlise de glbulos rubros ou de clulas leucmicas. A variao normal dos resultados de 150 - 400 109/L. Se: "# 100 109/L: o doente permanece, geralmente, assintomtico e com o tempo de sangria normal; "# 50 - 100 109/L: hemorragias aps trauma grave; o tempo de sangria est ligeiramente prolongado; "# <50 109/L: aparecimento de leses purpricas aps trauma ligeiro e hemorragias aps cirurgia envolvendo mucosas, isto , contra-indica a cirurgia; "# <20 109/L: hemorragias espontneas (geralmente petquias mas tambm intracranianas ou outras).

16 3.1.1.2 TEMPO DE SANGRIA


O tempo de sangria avalia a interaco da plaqueta com a parede do vaso sanguneo e a formao subsequente do cogulo hemosttico de modo independente da cascata da coagulao. Existe uma relao quase linear entre a contagem de plaquetas e o tempo de sangria. Utiliza-se como teste de rastreio para a Doena de vW e para Disfunes Plaquetrias (congnitas ou adquiridas). Uma das suas principais limitaes que no discrimina defeitos vasculares de trombocitopenia ou de disfuno plaquetria. influenciada pelo hematcrito, pelo estado da pele e pelo modo de execuo da tcnica. No se correlaciona com a perda de sangue durante a cirurgia nem com a necessidade de transfuses. Pode ser realizado por duas tcnicas principais: "# Tcnica de Duke - realizada uma puno no lobo da orelha; "# Tcnica de Ivy realizada uma inciso no antebrao aps insuflao de um esfigmomanmetro (colocado no brao) at aos 40 mmHg.

A variao normal do tempo de sangria entre 2 e 9 minutos. Diminu com a idade em ambos os sexos. Define-se tempo de sangria prolongado acima de 15 - 20 minutos e pode ser devido a: a) Trombocitopenia b) Disfuno plaquetria c) Teraputica com cido acetilsaliclico d) Deficincia ou anomalia do FvW, fibrinognio ou FV e) Anomalias nas paredes dos pequenos vasos f) Anemia.

3.1.2

TESTES ESPECFICOS

Os testes laboratoriais utilizados na avaliao da funo plaquetria estudam a agregao, a secreo e a actividade coagulante das plaquetas. As doenas plaquetrias constituem uma rea da hemstase na qual os sinais fsicos so muito teis porque as petquias so quase sempre diagnstico de anomalia capilar ou plaquetria. Os testes que a seguir se descrevem estudam as plaquetas in vitro e nem sempre existe uma boa correlao entre um resultado anormal e uma tendncia hemorrgica.

3.1.2.1 AGREGAO PLAQUETRIA


A um plasma citratado rico em plaquetas adicionado um agonista (ADP, adrenalina, trombina, ristocetina ou cido araquidnico). A resposta normalmente, bifsica. A primeira fase da agregao reversvel e deve-se ao agonista. A segunda fase da agregao irreversvel e deve-se

17
libertao do ADP pelas plaquetas activadas (as quais produziram tromboxano A2). O colagnio um outro agonista utilizado mas ocorre apenas uma fase de agregao. A ristocetina um antibitico que induz agregao plaquetria na presena de FvW. A agregao plaquetria influenciada por inmeras variveis quer de ordem tcnica, como sejam o pH, o tipo de coagulante utilizado, a concentrao de plaquetas, quer de ordem clnica, como certos frmacos (ex.: aspirina). Os testes de agregao plaquetria so essenciais para o diagnstico de Anomalias Plaquetria Qualitativas (Quadro V), pelo que representam um instrumento muito til na avaliao do doente cuja histria mdica ou familiar sugira um defeito da hemstase primria. Na Trombastenia de Glanzmann no h agregao primria nem secundria com os agonistas habituais. As plaquetas apenas aderem ao colagnio e respondem ristocetina. Nos Defeitos de Armazenamento ou secreo, no h segunda fase de agregao com o ADP nem com a adrenalina. A agregao com colagnio est diminuda. A Sndrome de Bernard-Soulier diagnosticada pela presena de plaquetas de grandes dimenses no esfregao de sangue. A agregao com ADP, adrenalina, colagnio e cido araquidnico normal. No h, contudo, aglutinao com a ristocetina porque as plaquetas parecem estar depletadas em receptores para o FvW. Se a agregao plaquetria for anormal, o teste dever ser repetido pelo menos uma vez, devido s inmeras fontes de erro.
Quadro V Defeitos da Hemstase Primria.
Defeito da Adeso plaquetria

Doena de von Willebrand Sndrome de Bernard-Soulier (ausncia ou disfuno da GpIb/IX)

Defeito da Agregao plaquetria Defeito da Secreo plaquetria

Trombastenia de Glanzmann (ausncia ou disfuno da GpIIb/IIIa) Diminuio da actividade da cicloxgenase (congnita ou induzida por frmacos como a aspirina) Defeitos de armazenamento (congnitos ou adquiridos) Uremia Coating Plaquetrio (ex. penicilina ou paraprotenas)

Defeitos da actividade coagulante da plaqueta

Sndrome de Scott

3.1.2.2 ARMAZENAMENTO E SECREO DAS PLAQUETAS


A quantidade de ADP e serotonina libertada por unidade de tempo servem como ndice da secreo dos grnulos densos, enquanto que a quantidade de enzimas hidrolticas ou de factor plaquetrio 4 reflecte a secreo dos grnulos . Os lisossomas s libertam o seu contedo em resposta trombina ou a concentraes elevadas de colagnio. Nas Doenas de armazenamento, o contedo dos grnulos est diminudo enquanto que nas Doenas de Secreo o contedo normal mas a secreo est afectada. Em ambas as situaes, o padro de agregao idntico mas podem ser diferenciadas pelo doseamento do pool de

18
armazenamento de ADP, ATP e serotonina. Nas doenas de armazenamento, os nucletidos dos grnulos encontram-se reduzidos pelo que h menor ADP que o normal e a razo ATP/ADP elevada. H, tambm, diminuio da captao de serotonina para os grnulos densos.

3.1.2.3 FACTOR PLAQUETRIO 3


O Factor Plaquetrio 3 uma fosfolipoprotena presente na membrana plaquetria cuja actividade aumenta durante a agregao e secreo plaquetrias. A sua actividade pode ser avaliada por vrios testes de coagulao mas o Teste de induo do FP-3 pelo caolino parece ser o mais reprodutvel. Mede a actividade residual srica da coagulao aps ter ocorrido a formao do cogulo. Sempre que a agregao plaquetria anormal, a actividade do factor plaquetrio 3 est diminuda. Esta diminuio pode dever-se a uma deficincia isolada do factor plaquetrio 3, embora seja uma anomalia rara.

3.2

AVALIAO DO SISTEMA DE COAGULAO PLASMTICA


A execuo meticulosa do teste talvez mais importante que a escolha de uma determinada

tcnica. A principal causa de erro a colheita incorrecta de sangue. Todos os testes da coagulao so executados em plasma citratado excepo do teste dos produtos de degradao da fibrina.

3.2.1

TESTES DE RASTREIO

3.2.1.1 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADO


O aPTT avalia a via intrnseca da cascata da coagulao pelo que testa a pr-calicrena, o cininognio de alto peso molecular e os factores XII, XI, IX e VIII. Avalia tambm a via comum (factores X, V, II e I). Utiliza-se na deteco de anticorpos lpicos e para a monitorizao laboratorial da heparina. Neste teste utilizam-se substitutos de fosfolpidos plaquetrios como a cefalina ou a inositina que so tromboplastinas parciais, incapazes de activar a via extrnseca. O plasma colocado em presena de um destes fosfolpidos pr-coagulantes, de um activador por contacto e de clcio. Registase, ento, o tempo que o plasma leva a coagular. A variao normal dos resultados obtidos pelo Mtodo de Manchester de 36-48 segundos. O aPTT pode estar prolongado em situaes como : a) Deficincia dos factores I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII, pr-calicrena e HMWK; b) Doena heptica, coagulao intravascular disseminada (DIC) e transfuses sanguneas macias; c) Teraputica com heparina, anticoagulantes orais (doses altas) e trombolticos. O aPTT pode estar diminudo em qualquer estado de hipercoaguabilidade.

19 3.2.1.2 TEMPO DE PR-TROMBINA (PT)


O PT avalia a via extrnseca da cascata da coagulao bem como a subsequente via comum. Reflecte alteraes em trs dos factores dependentes da vitamina K (factor II, VII e X), do fibrinognio e do factor V. utilizado na monitorizao dos anticoagulantes orais. Consiste na adio de uma tromboplastina completa (equivalente tromboplastina tecidual) a plasma citratado e na avaliao do tempo de coagulao aps adio de clcio. No requer activao por contacto pelo que independente da via intrnseca. O Teste de Quick foi o primeiro a ser introduzido e actualmente o mais utilizado. Na tentativa de obviar a enorme discrepncia entre os diferentes tipos de testes que avaliam o PT, a Organizao Mundial de Sade props que as tromboplastinas fossem padronizadas segundo uma preparao de referncia internacional e criou o International Sensitivity Index (ISI). Aps a determinao do ISI da tromboplastina, os resultados podem ser referenciados como International Normalized Ratio (INR). Conceptualmente a razo entre o PT do paciente e o PT de referncia, em segundos. As medies do PT so convertidas em INR pela frmula:

PTpt INR= PTref

ISI

A variao normal do INR entre 0.9 e 1.2. Um INR prolongado pode traduzir: a) Deficincia dos factor I, II, V, VII e X; b) Deficincia de vitamina K; c) Teraputica com anticoagulantes ou com heparina em doses elevadas; d) Doena heptica grave, Sndrome nefrtico, DIC, transfuses sanguneas macias. O INR pode estar diminudo em estados pr-trombticos (como nos perodos ps-parto ou ps-cirrgico). Em doentes a fazer heparina, o INR deve variar entre 2 e 3 na doena tromboemblica venosa no complicada, entre 3 e 3.5 na trombose recorrente ou no Lpus anticoagulante e entre 2.5 e 3.5 na trombose recorrente ou nos doentes com prtese valvular.

3.2.1.3 TEMPO DE TROMBINA (TT)


Consiste na adio de trombina ao plasma e reflecte o tempo de formao da trombo. Avalia a converso do fibrinognio em fibrina. independente das reaces que geram trombina. O TT pode estar prolongado devido a: a) Inibio da trombina (heparina, produtos da degradao da fibrina) b) Fibrinognio anormal.

20
Quando o TT est aumentado, avalia-se tambm o Tempo de Reptilase, no qual se utiliza como reagente uma enzima de um veneno de uma serpente (batroxolina) que insensvel heparina. Este teste apenas est prolongado na presena de fibrinognio alterado e dos produtos fibrinolticos.

Uma razovel discriminao das doenas hemostticas possvel com o uso de 3 testes de rastreio: o aPTT, o PT e o TT (consultar o Quadro VI).
Quadro VI Avaliao de alteraes hemostticas com trs testes de rastreio.
Sistema afectado Tempo de Prtrombina (PT) Via intrnseca Via extrnseca Via comum ou defeitos mltiplos Fibrinognio N N* Tempo de Tromboplastina Parcial activado (aPTT) N N* Tempo de Trombina (TT) N N N (geralmente)

*Excepto nos casos de deficincia grave; Legenda: N normal; - prolongado.

Activao por contacto


INTRNSECA

Factor Tecidual
EXTRNSECA

aPTT

XII Pr-K XI
COMUM

VII

PT

Pho X V Pr-trombina Fibrinognio TT Trombina Figura 6 Cascata da coagulao e testes de rastreio.

3.2.1.4 TEMPO DE PR-TROMBINA E PR-CONVERTINA (P&P)


Trata-se de um tempo de pr-trombina modificado. muito sensvel para deficincias em factores dependentes da vitamina K (II, VII e X) que ocorrem em doenas hepticas, deficincia da vitamina K ou teraputica com anticoagulantes orais. A diluio do plasma que utilizada permite diminuir a influncia da heparina em doentes tratados com heparina e anticoagulantes orais.

21 3.2.2
determinar a natureza do defeito.

TESTES ESPECFICOS

Realizam-se quando se verificam alteraes nos testes de rastreio e so necessrios para

3.2.2.1 ANLISE DO FIBRINOGNIO PLASMTICO


A velocidade de formao do cogulo significativamente afectada pelos nveis de fibrinognio: concentraes elevadas de fibrinognio associam-se a um aumento do risco trombtico enquanto que nveis baixos de fibrinognio esto presentes em vrias situaes clnico-patolgicas (ex.: teraputica tromboltica, doena heptica, coagulao intravascular disseminada). Como o fibrinognio um reagente de fase aguda, est frequentemente elevado durante os processos inflamatrios. Vrios mtodos esto descritos para a determinao plasmtica do fibrinognio (concentraes totais, avaliao da taxa de coagulao). Actualmente, j possvel a sua determinao directa no plasma com o uso de anticorpos monoclonais especficos. Nos Defeitos Qualitativos, os testes imunolgicos encontram-se geralmente normais mas o fibrinognio est diminudo nos testes funcionais. Nos Defeitos Quantitativos, o fibrinognio est reduzido em ambos os testes.

3.2.2.2 ANLISE DOS FACTORES DA COAGULAO


A anlise funcional dos factores da coagulao baseia-se nos testes de rastreio como o tempo de pr-trombina e o aPTT. O plasma a estudar adicionado a plasmas congenitamente deficientes em factores especficos da coagulao. Determina-se o PT ou o aPTT, conforme o factor utilizado. Finalmente, compara-se o grau de correco do tempo de coagulao com o de plasmas de referncia normais. A distino entre Hemofilia A e B um exemplo da necessidade de utilizar este tipo de testes especficos.

3.3

AVALIAO DOS MECANISMOS REGULADORES DA COAGULAO

A falncia dos mecanismos da coagulao aumenta o risco de hemorragia mas as alteraes a nvel dos mecanismos reguladores e sistema fibrinoltico podem resultar em trombose.

3.3.1

ANTITROMBINA (AT)
A Antitrombina (designada anteriormente por antitrombina III) o principal inibidor

fisiolgico da coagulao sangunea. Inactiva a trombina, cuja velocidade de reaco acelerada pela heparina (pelo que tambm se designa por co-factor da heparina) e o factor Xa. Pode ser avaliada por mtodos funcionais (avaliao da actividade) e imunolgicos.

22
A deficincia congnita de AT, apesar de rara, um importante factor de risco do tromboembolismo venoso. O mtodo de escolha para o seu estudo o funcional. O imunolgico pode revelar-se importante na diferenciao de subtipos da doena que tm diferentes riscos de trombose. A deficincia de AT pode ser secundria a condies patolgicas (como uma doena heptica ou renal) ou a tratamentos (como a heparina).

3.3.2

PROTENA C
um glicoprotena plasmtica dependente da vitamina K que circula no sangue sob a forma de

zimognio inactivo e sintetizada no fgado. As suas propriedades anticoagulantes residem na sua capacidade de inactivar os co-factores Va e VIIIa por degradao proteoltica. A sua concentrao plasmtica pode ser avaliada por mtodos funcionais e imunolgicos e utiliza-se na avaliao de doentes tromboflicos. A Deficincia Congnita de PC pode ser homozigtica (se no tratada conduz a um tromboembolismo macio e fatal logo aps o nascimento) ou heterozigtica. Esta forma subdivide-se em clinicamente dominante - mais rara e com um risco aumentado de trombose venosa- e clinicamente recessiva muito comum (1/300 na populao geral) que raramente se manifesta por trombose. Nveis anormais de PC podem, tambm, associar-se a uma variedade de situaes clnicas (como uma doena heptica).

3.3.3

PROTENA S
A PS uma glicoprotena plasmtica dependente da vitamina K que actua como co-factor da

PC activada na inactivao proteoltica dos factor Va e VIIIa. A PS liga-se PC activada nas membranas celulares onde est a decorrer o processo de coagulao (plaquetas, clulas endoteliais, leuccitos). Pode ser inactivada quando ligada trombina, protena ligada ao C4b (C4b-BP) ou quando no carboxilada. Em indivduos normais, 40% da PS circulante encontra-se na forma livre enquanto que a restante circula ligada C4b-BP. A PS pode ser avaliada por mtodos imunolgicos (PS total e livre) e funcionais. A Deficincia Congnita da PS divide-se em homozigtica e heterozigtica. A primeira tem uma apresentao clnica semelhante deficincia homozigtica da PC. Os heterozigticos tm um risco aumentado para o desenvolvimento da trombose venosa em idades jovens. Estudos recentes apontam a deficincia em PS como factor de risco para a trombose arterial. Nveis anormais de PS podem, tambm, ser devidos a vrias entidades clinicas. Para alm da sua funo de co-factor da PC activa, a PS tem uma funo anticoagulante independente e prpria porque pode inibir directamente os complexos tenase e protrombinase. Recentemente, foi descrito um mtodo de avaliao funcional baseada nesta caracterstica da PS.

23
3.3.4 RESISTNCIA PROTENA C ACTIVADA (PCA) A resistncia PCA caracteriza-se por uma resposta anticoagulante diminuda do plasma PCA. As bases moleculares da resistncia PC, identificadas at ao momento, so o Factor V de Leiden (mutao gentica em que h substituio da arginina pela glutamina na posio 506) e o hapltipo HR2 do FV. Como a actividade pr-coagulante destas variantes est normal mas a capacidade de inactivao pela PC est comprometida, estes doentes apresentam um risco aumentado de trombose. Foi avaliada pela primeira vez atravs de um aPTT modificado, que consiste na comparao dos tempos de coagulao dos plasmas a testar com e sem adio de PCA. Para aumentar a especificidade do aPTT foi proposta a diluio dos plasmas a estudar em plasmas deficientes em factor V antes da anlise. Recentemente, foi demonstrado que uma resposta reduzida PCA, independentemente da presena da mutao, se associa a um risco aumentado de doena cerebrovascular (quanto menor a resposta PCA, maior o risco de doena cerebrovascular). O teste da resistncia PCA determina a razo entre o PTT realizado na presena de PCA e na sua ausncia. Em indivduos normais, a adio de PCA prolonga o PTT mais de duas vezes. Doentes com resistncia PCA tm uma razo de 2. Numa perspectiva diagnstica, a resistncia PCA poder ser investigada seguindo o raciocnio proposto na figura 5. Doentes com uma histria de trombose devem ser rastreados com um mtodo baseado no aPTT sem diluio. Os doentes com valores dentro da normalidade no tero resistncia PCA. Aqueles com valores francamente anormais devero fazer uma anlise do DNA para confirmar a presena da mutao. O risco de trombose aumenta 10 a 20 vezes nos heterozigticos para o factor V de Leiden e cerca de 50 a 100 vezes nos homozigticos. Os doentes com valores borderline podem ser avaliados pela pr-diluio do plasma a estudar com plasma deficiente em factor V.

Baseado no aPTT
Anormal Borderline Normal

Plasma deficiente em F V
Anormal Anlise do DNA PCA Positiva Homozigtico; Heterozigtico Normal PCA negativa

Figura 7 Estratgia diagnstica para a resistncia PCA.

24

3.3.5

FRAGMENTOS F1+2 DA PR-TROMBINA


O fragmento pr-trombnico F1+2 um peptdeo de activao libertado da pr-trombina

aquando da formao da trombina. Quando o sistema de coagulao activado durante situaes patolgicas, apenas uma pequena quantidade de pr-trombina circulante activada (<1%) e a trombina gerada rapidamente neutralizada pela antitrombina. A medio directa da trombina dever, deste modo, ser ineficaz na deteco de tais situaes. Pelo contrrio, a quantificao do fragmento pr-trombnico F1+2 ou dos complexos Trombina-Antitrombina dever detectar pequenos graus de activao da cascata da coagulao com formao de trombina. As principais aplicaes do doseamento do fragmento pr-trombnico F1+2 so no diagnstico de: a) Trombose venosa profunda aguda; b) DIC; c) Angina de peito e enfarte do miocrdio; d) Enfarte cerebral; e) Monitorizao da teraputica anticoagulante. Alguns autores sugerem que um mtodo excelente para monitorizao do tratamento com antagonistas da vitamina K, provavelmente melhor que a determinao do tempo de pr-trombina mas mais dispendioso e tecnicamente mais laborioso. O doseamento do fragmento pr-trombnico F1 realizado por mtodos imunolgicos.

3.4

AVALIAO DO SISTEMA FIBRINOLTICO

3.4.1

TESTES DE RASTREIO

3.4.1.1

TESTE DE ESTABILIDADE DO COGULO DE FIBRINA Este teste consiste na incubao de um cogulo (obtido pela adio de clcio ao plasma em

estudo) com uma soluo de NaCl e com uma soluo de 5M de ureia durante 24 horas. A lise do cogulo na presena de NaCl indica excesso de actividade fibrinoltica enquanto que a lise em presena de ureia indica deficincia de FXIII.

3.4.1.2

TEMPO DE LISE DO COGULO O tempo total de lise do cogulo em sangue total o mtodo de rastreio mais simples do

sistema fibrinoltico mas muito limitado na informao que fornece e, como tal, muito pouco usado. A lise normal ocorre em 48 horas. O risco de hemorragia correlaciona-se com valores inferiores a seis

25
horas. O teste influenciado pelos nveis plasmticos de fibrinognio, plasminognio e pelo equilbrio entre os factores lticos e seus inibidores. Para diminuir a influncia dos inibidores da fibrinlise utiliza-se uma diluio de 1:10 do sangue total. A adio de trombina induz coagulao imediata. Os resultados obtidos em indivduos normais tm uma grande variao. Um tempo de lise inferior a duas horas sugere Hiperfibrinlise enquanto que um tempo de lise superior a 20 horas sugere Hipofibrinlise. Est sujeito s mesmas limitaes interpretativas que o teste anterior.

3.4.1.3 TEMPO DE LISE DAS EUGLOBULINAS


O plasma a estudar acidificado, diludo, refrigerado e precipitado. A fraco precipitada (fraco das euglobulinas) contm fibrinognio, plasminognio, plasmina activa, activadores e inibidores do plasminognio. colhida por centrifugao e redissolvida. Adiciona-se, de seguida, a trombina que induz a formao do cogulo e regista-se o tempo at lise. Os resultados deste teste reflectem a capacidade fibrinoltca e a sua inibio. Um tempo de lise inferior a 30 minutos indica um Estado Hiperfibrinoltico. Um prolongamento do tempo de lise pode traduzir uma diminuio do activador do plasminognio (PA) ou uma formao aumentada de complexos PA-PAI ou, mais raramente um defeito do plasminognio. afectado por doenas hepticas e pela gravidez. dependente dos nveis de fibrinognio (nveis baixos encurtam o tempo enquanto nveis elevados o prolongam) e est diminudo na deficincia de factor XIII, pelo que nestes casos devero ser usados tambm mtodos de anlise do fibrinognio e do factor XIII, respectivamente.

Dissoluo em placa de fibrina Avalia a capacidade de uma fraco de euglobulinas em lisar uma placa de fibrina rica em plasminognio. Apesar de tecnicamente mais complexo que os anteriores tem a vantagem de no ser influenciado pelos nveis de plasminognio nem de fibrinognio do plasma a estudar.

3.4.2

TESTES ESPECFICOS

3.4.2.1 ANLISE DO PLASMINOGNIO


O plasminognio est presente no plasma como uma proenzima. Os seus nveis plasmticos podem ser avaliados por mtodos directos ou indirectos. Os mtodos indirectos baseiam-se na activao do plasminognio em plasmina pela estreptocnase ou urocnase. Os substratos mais vezes utilizados so a gelatina, a fibrina, a casena e os steres de arginina ou de lisina. Os mtodos directos baseiam-se na afinidade do plasminognio para soros antiplasminognio.

26
Os nveis de plasminognio encontram-se diminudos em vrias situaes como na DIC e nas doenas hepticas. Os resultados podem ser falsamente positivos com nveis elevados de fibrinognio ou dos produtos resultantes da sua degradao (FgDPs) devido aos efeitos potenciadores da plasmina.

3.4.2.2 ANLISE DO INIBIDOR DA PLASMINA


O inibidor da plasmina (anteriormente, 2-antiplasmina) sintetizado pelo fgado e existe no plasma sob duas formas principais: ligado ao plasminognio e no ligada ao plasminognio. Avalia-se actualmente pelo Teste de inibio imediata da plasmina (IPIT) e pelo Teste de inibio especfica da plasmina (SPIT). Nveis elevados do inibidor da plasmina observam-se em complicaes trombticas. Nveis reduzidos podem dever-se a deficincias congnitas ou adquiridas, como na teraputica tromboltica, na DIC, em doenas hepticas.

3.4.2.3 ANLISE DA FIBRINA SOLVEL


um teste utilizado para pesquisar os monmeros de fibrina solvel em doentes com suspeita de CID. Um resultado positivo apoia o diagnstico de CID mas um resultado negativo no o afasta.

3.4.2.4 ANLISE DOS PRODUTOS DE DEGRADAO DO FIBRINOGNIO (FGDP) E DA FIBRINA (FBDP; DMERO D)
Em condies fisiolgicas normais, a coagulao e a fibrinlise esto equilibradas, pelo que a fibrina e os produtos de degradao da fibrina podem ser importantes no diagnstico de distrbios do equilbrio hemosttico. Relativamente pouco se conhece acerca da relao entre os nveis da fibrina solvel e os estados de hipercoaguabilidade. Demonstrou-se, no entanto, que os nveis de fibrina esto significativamente aumentados em doentes com embolismo pulmonar, trombose venosa profunda e DIC. A experincia clnica com a anlise de FgDP e FbDP est em rpida ascenso. Pelo doseamento destes fragmentos conclui-se que a fibrinlise predomina na trombose venosa profunda, no embolismo pulmonar, na angina e no enfarte do miocrdio, enquanto que a teraputica tromboltica resulta em uma fibrinogenlise muito marcada. Situaes como uma DIC ou uma doena heptica exibem fibrinogenlise e fibrinlise. Os nveis plasmticos de FbDP reflectem diminuio do tamanho do trombo e podem ser usados na monitorizao da eficcia da teraputica com heparina. O teste do Dmero D utilizado para o diagnstico de coagulao intravascular disseminada (DIC). O dmero D resulta da aco da plasmina sobre a fibrina insolvel, o que implica a formao do cogulo seguida de lise. Utilizam-se anticorpos monoclonais especficos para o dmero D o qual pode ser doseado directamente no sangue. Este teste mais especfico para uma DIC do que a anlise dos produtos de degradao do fibrinognio/fibrina.

27

ALTERAO DA FUNO HEMOSTTICA

A Hemstase, definida como a sequncia de eventos fisiolgicos que culmina na cessao espontnea de hemorragias vasculares, requer a interaco de trs sistemas biolgicos principais: vasos sanguneos, plaquetas e protenas da coagulao. Defeitos quantitativos ou qualitativos em qualquer um destes componentes pode originar uma Doena Hemorrgica enquanto que a activao de um ou mais sistemas pode desencadear uma Trombose Arterial ou Venosa.

4.1

DOENAS HEMORRGICAS

Defeitos em qualquer um dos pr-coagulantes, como os factores XIa, VIIa, IXa, Va, Xa, VIIIa e a trombina podem conduzir a um estdio de tendncia hemorrgica. Um nmero de plaquetas diminudo ou uma funo plaquetria reduzida podem tambm estar na origem de uma doena hemorrgica.

DOENAS HEMORRGICAS HEREDITRIAS Os sintomas hemorrgicos com incio na infncia, uma histria familiar positiva e a confirmao laboratorial de uma anomalia isolada apontam para uma doena hemorrgica hereditria. As formas mais comuns de doenas hereditrias da coagulao so as deficincias em FVIII (Hemofilia A), em F IX (Hemofilia B) e FXI. As disfunes hereditrias das plaquetas podem resultar de um defeito intrnseco da plaqueta ou de um factor extrnseco que altera a funo de plaquetas normais. A causa mais comum de disfuno plaquetria hereditria a Doena de von Willebrand.

Hemofilia A e B e Doena de von Willebrand. A Hemofilia A (deficincia do factor VIII) impossvel de distinguir clinicamente da Hemofilia B (deficincia do factor IX) pelo que, a anlise da actividade do factor VIII essencial no diagnstico da Hemofilia A e na monitorizao do tratamento com concentrados de factor VIII enquanto que a anlise da actividade do factor IX importante no diagnstico da Hemofilia B. Nveis diminudos de factor VIII esto tambm presentes em doentes com anticorpos adquiridos contra o factor VIII e na DIC. O Stress emocional e o exerccio fsico aumentam, temporariamente, a actividade do factor VIII. Mais recentemente, nveis elevados de factor VIII foram considerados factor de risco para a trombose venosa. O estudo do FvW essencial na distino entre a Doena de von Willebrand e a Hemofilia A. O FvW pode ser avaliado pelo Teste da Actividade do Co-factor Ristocetina, que se baseia na capacidade do FvW aglutinar plaquetas em presena da ristocetina e por testes imunolgicos, que se

28
baseiam na ligao de um anticorpo ao FvW. A actividade coagulante do factor VIII encontra-se reduzida em ambas as doenas. Na Doena de von Willebrand h tambm diminuio da actividade do factor da ristocetina e dos nveis de antignio FvW e aumento do tempo de sangria (Quadro VII).
Quadro VII Caractersticas da Hemofilia A e Doena de von Willebrand clssicas. Caractersticas Hereditariedade APTT PT Contagem de plaquetas Tempo de sangria Factor VIII Antignio von Willebrand Co-factor Ristocetina Hemofilia Ligada ao X N N N N N Doena de von Willebrand Autossmica N N

Legenda: N normal; - prolongado; - diminudo

DOENAS HEMORRGICAS ADQUIRIDAS As manifestaes hemorrgicas so geralmente de menor gravidade quando comparadas com as hereditrias. O estudo deve centrar-se no doente e no nos exames laboratoriais porque o quadro clnico dominado pela doena subjacente e no pela hemorragia isolada.

A Trombocitopenia define-se como uma quantidade de plaquetas inferior ao normal (100 000/L). Pode resultar de uma reduo na produo de plaquetas, de uma aumento da sequestrao esplnica, de uma destruio aumentada ou simplesmente por diluio. Uma trombocitopenia grave resulta em um padro tpico de hemorragia: mltiplas petquias na pele (mais evidentes nos membros inferiores), pequenas equimoses em locais de pequenos traumatismos, hemorragias nas mucosas e perda abundante de sangue no ps-operatrio. A contagem de plaquetas o teste com maior acuidade para o diagnstico de trombocitopenia e correlaciona-se com a gravidade da hemorragia. O tempo de sangria est prolongado. As Anomalias Adquiridas da Funo Plaquetria so muito comuns pelo uso do cido aspirina. Muitos outros frmacos e vrias condies clnicas (ex. cirrose, uremia) podem afectar a funo plaquetria. As principais causas adquiridas de Alterao da Coagulao so a deficincia da vitamina K, as doenas hepticas, a CID, o desenvolvimento de anticorpos anticoagulantes e a teraputica com anticoagulantes.

29 4.2 ESTADOS TROMBTICOS


Trombose refere-se formao de uma massa anormal no lume vascular de um organismo vivo, a partir dos constituintes do sangue. Envolve factores vasculares, celulares e humorais. As anomalias da parede vascular, as alteraes do fluxo sanguneo e a hipercoaguabilidade so os principais factores na patofisiologia da trombose.
Quadro VIII - Etiologia dos estados trombticos [ a partir.de 10] Estados Trombticos Hereditrios Defeito na inibio dos factores de coagulao: 1. 2. 3. 4. 5. Factor V de Leiden; Mutao do gene da pr-trombina; Deficincia da AT; Deficincia da protena C; Deficincia da protena S. Adquiridos Doenas ou Sndromes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Lpus anticoagulante; Neoplasia Doena mieloproliferativa; Prpura trombocitopnica idioptica; Tratamento estrognico; Hiperviscosidade; Sndrome Nefrtico; Insuficincia cardaca congestiva.

Alteraes na lise do trombo: 1. 2. 3. 4. Disfibrinogenemia; Deficincia de plasminognio; Deficincia do tPA; Excesso de PAI-1.

Estados fisiolgicos 1. 2. 3. 4. 5. Gravidez; Obesidade; Ps-operatrio; Imobilizao; Idade avanada.

Mecanismo desconhecido 1. Homocistinmia

A trombose venosa e arterial, conjuntamente com a embolia, so as causas de maior morbimortalidade dos pases desenvolvidos. A aterosclerose e a homocistinmia so as principais causas de Trombose Arterial. A hipertenso, o fluxo turbilhonar e a hiperviscosidade contribuem tambm para a trombose arterial. Os trombos arteriais tm como principais consequncias a isquemia e o enfarte. A Trombose Venosa ocorre em condies de fluxo lento, onde est favorecida a estase. Uma reduo generalizada no tnus venoso parece ser um importante factor etiolgico da trombose venosa nas grvidas e nas mulheres que tomam contraceptivos orais. A embolizao a consequncia mais grave dos trombos venosos. Os Estados de hipercoaguabilidade so apenas um dos diagnsticos diferenciais. Deste modo, perante um doente que fez um episdio de trombose venosa profunda ou de embolismo pulmonar interessa saber se trata de um estado de hipercoaguabilidade (hereditrio) que o coloca em risco de desenvolver um novo episdio. Para tal, o doente tem que cumprir pelo menos 1 ou 2 dos 4 critrios que a seguir se enumeram. (1) Primeiro episdio trombtico < 40 anos; (2) Trombose recorrente; (3) Histria familiar de trombose; (4) Trombose em local aberrante (ex. veias cerebrais, hepticas, renais ou mesentricas).

30 4.3 MODIFICADORES DA HEMSTASE

Antiagregantes plaquetrios O cido acetilsaliclico (aspirina ) inibe a enzima ciclo-oxignase, impedindo a formao do tromboxano A2 pelas plaquetas. Como o TXA2 um importante factor na agregao plaquetria, este frmaco reduz a agregao plaquetria e reaces subsequentes. Baixas doses deste frmaco inibem a ciclo-oxignase plaquetria mas no a endotelial, no interferindo com a sntese da prostaciclina (PGI2) que se ope agregao plaquetria.

Anticoagulantes A Heparina, co-factor natural da antitrombina, pode ser ministrado com a finalidade anticoagulante. As heparinas de alto peso molecular (no-fraccionadas) potenciam a ligao da AT trombina e ao factor Xa enquanto que as de baixo peso molecular (heparinas fraccionadas) apenas potenciam a ligao da AT ao factor Xa. Os anticoagulante orais, tambm designados por antagonistas da vitamina K, como os frmacos cumarnicos (como a varfarina), inibem o efeito da vitamina K que o co-factor essencial na produo dos factores II, VII, IX e X.

Figura 8 - Mecanismo de aco das Heparinas de alto e baixo peso molecular.

Teraputica Tromboltica Os trombolticos tm como objectivo dissolver um trombo j formado e restaurar a circulao atravs do vaso sanguneo previamente obstrudo. A ministrao endovenosa do tPA recombinante ou da estreptocnase nas primeiras horas que sucedem um enfarte do miocrdio reduz significativamente a extenso da leso do miocrdio bem como a mortalidade.

31

AVALIAO PER-OPERATRIA DA FUNO HEMOSTTICA

5.1

AVALIAO PR-OPERATRIA

A histria do doente fornece-nos importantes informaes sobre a tendncia hemorrgica do doente. necessrio que o questionrio realizado ao doente aborde os seguintes aspectos: a) Tempo de hemorragia aps corte num pequeno corte; b) Hemorragia excessiva aps uma extraco dentria; c) Contuso sem trauma aparente; d) Hemorragia excessiva durante o perodo menstrual; e) Hemorragias associadas a cirurgias prvias; f) Doenas mdicas importantes nos ltimos 5 anos; g) Medicaes que faz habitualmente ou que realizou nos 10 dias anteriores; h) Familiares com problema hemorrgico. Com base na histria clnica e no tipo de cirurgia, foram propostos quatro nveis de risco em diferentes tipos de actuao.

Quadro IX - Avaliao do risco hemosttico do doente cirrgico.


Nvel 1
Hx negativa; Cirurgia minor (ex. extraco dentria)

Nvel 3
Hx sugestiva de hemstase deficiente; Cirurgia que possa alterar a hemstase.

No so necessrios testes de rastreio

1. 2. 3.

Contagem de Plaquetas e Tempo de Sangria; aPTT e PT; Tempo de lise das euglobulinas.

Nvel 2
Hx negativa, testes de rastreio realizados anteriormente; Cirurgia major (ex. cirurgia cardaca)

Nvel 4
Hx positiva de hemstase deficiente (pedir colaborao de um hematologista);

1. 2. 3.

Contagem de Plaquetas; Esfregao sanguneo; aPTT

1.

>10 dias antes da cirurgia: Testes para o nvel 3 + Tempo de Sangria 4h aps ingesto de 600mg de aspirina;

2.

Emergncia: Testes de agregao plaquetria + TT;

Os doentes com Doena Heptica, Insuficincia Renal, Ictercia Obstrutiva ou Doena metasttica devero realizar pr-operatoriamente: (1) contagem de plaquetas, (2) PT e (3) aPTT. Os doentes urmicos devero realizar um tempo de sangria no pr-operatrio porque as anomalias da funo plaquetria so o defeito mais comum.

32 5.2 AVALIAO INTRA- E PS-OPERATRIA


A Perda excessiva de sangue durante ou logo aps a cirurgia pode dever-se a um dos seguintes factores: a) Hemstase local ineficaz; Perda de sangue excessiva no campo operatrio no associada a hemorragias em outras localizaes indica, geralmente, ineficcia da hemstase local. Torna-se, contudo, necessrio a realizao de alguns testes para confirmar esta evidncia clnica: PTT, PT e TT que se realizam em poucos minutos. b) Complicaes da transfuso de sangue; As transfuses macias de sangue so uma causa de trombocitopenia e podem originar uma reaco hemoltica, com agregao plaquetria difusa. c) Defeito hemosttico no detectado anteriormente; d) DIC; A coagulao intravascular disseminada (DIC) uma sndrome que se caracteriza por ser, simultaneamente uma doena da coagulao e hemorrgica. A activao da cascata da coagulao permite a produo rpida de enormes quantidades de trombina, com consumo da AT e das protenas C e S, o que conduz a um estado de hipercoaguabilidade. A plasmina est tambm aumentada, conduzindo formao de quantidades significativas de produtos de degradao da fibrina, que resulta muitas vezes em hemorragia. e) Fibrinlise disseminada; A fibrinlise disseminada e a DIC ocorrem intra ou ps-operatoriamente quando h falncia no controlo da focalizao do processo hemosttico. Nenhum teste isolado pode confirmar ou excluir o diagnstico ou fazer a distino entre estas duas perturbaes. A associao de trombocitopenia, constatada pelo esfregao sanguneo ou pela contagem de plaquetas, aPTT e PT marcadamente prolongados (secundrios ao fibrinognio insuficiente), nveis muito elevados de dmero-D e dos produtos de degradao da fibrina e nveis baixos de factores especficos da coagulao so altamente sugestivos de DIC. O tempo de lise das euglobulinas um mtodo til na deteco da fibrinlise disseminada.

33

BIBLIOGRAFIA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Correia-Pinto J, Rocha-Sousa A, Almeida-Dias A. Fisiologia da Coagulao Sangunea. Perspectiva Actual. Revista Portuguesa de Hemorreologia. 1996:3-20. Goldsack NR, Chambers RC, Dabbagh K, Laurent GJ. Trombin. Int J Biochem Cell Biol. 1998 Jun; 30:6416. Altieri DC. Leukocyte interaction with protein cascades in blood coagulation. Curr Opin Hematol 1995 Jan; 2:41-6. Jensen R. Determining the Etiology of a thrombotic Episode. Clinical Hemostasis Review. 1998 Oct 13(10). Bertina RM, Koeleman BPC, Kooster T, Rosendaal FR, Dirven RJ, deRonde H et al. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature 1994; 369:64-67. Bertina RM. Laboratory diagnosis of resistance of activated protein C. Throjmb Haemostas 1997; 78:47882. De Stefano V, Martinelli I, Mannucci PM, Paciaroni K, Chiusolo P, Casorelli I et al. The Risk of recurrent deep venous thrombosis among heterozygous carriers of both factor V Leiden and the G20210A prothrombin mutation. NEJM 1999 Sep 341(11):801-6. Weitz JI. Drug Therapy: Low molecular weight heparins. NEJM 1997 Sep 337(10): 688-98. Parise LV, Boudignon-Proudhon C, Keely PJ, Naik UP. Platelets in Hemostasis and Thrombosis. In: Lee GR, Foerster J, Lukens J, Wintrobe MM, editors. Wintrobes Clinical Hematology. Lippincott, 1999:661-77. Greenberg CS, Orthner CL. Blood coagulation and fibrinolysis. In: Lee GR, Foerster J, Lukens J, Wintrobe MM, editors. Wintrobes Clinical Hematology. Lippincott, 1999:685-733. Rodgers GM. Endothelium and the regulation of hemostasis. In: Lee GR, Foerster J, Lukens J, Wintrobe MM, editors. Wintrobes Clinical Hematology. Lippincott, 1999:765-71. Rodgers GM, Bithell TC. The diagnostic approach to the bleeding disorders. In: Lee GR, Foerster J, Lukens J, Wintrobe MM, editors. Wintrobes Clinical Hematology. Lippincott, 1999:1557-575. Rodgers GM. Thrombosis and antithrombotic therapy. In: Lee GR, Foerster J, Lukens J, Wintrobe MM, editors. Wintrobes Clinical Hematology. Lippincott, 1999:1781-811. Hemostasis: The Prevention of Blood Loss. In: Vander A, Sherman J, Luciano D, editors. Human Physiology. Boston: McGraw Hill, 1998:451-60. Handin RI. Bleeding and thrombosis. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL et al, editors. Harrisons Principles of Internal Medicine. New York: McGrawHill, 1998:339345. Saito H. Normal Hemostatic Mechanisms. In: Ratnoff OD, Forbes CD. Disorders of Hemostasis, editors. Philadelphia: WB Saunders Company: 1991:19-46. Bowie EJ, Owen CA. Clinical and Laboratory Diagnosis of Hemorrhagic Disorders. In: Ratnoff OD, Forbes CD, editors. Disorders of Hemostasis. Philadelphia: WB Saunders Company: 1991:48-74. Jesperson J, Bertina RM, Haverkate factor, editors. Laboratory Techniques in Thrombosis-A manual. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers:1999. Majerus PW, Broze GJ, Miletich JP, Tollefsen DM. Anticoagulant, Thrombolytic and Antiplatelet drugs. In: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Gilman AG. Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York: McGrawHill, 1996:1341-359. Schwartz SI. Hemostasis, Surgical Bleeding and transfusion. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fischer JE, Galloway AC, editors. Principles of Surgery. New York: McGrawHill, 1999:77-100. www.merck.com/pubs/mmanual/section11/chapter131 www.merck.com/pubs/mmanual/section11/chapter132 www.merck.com/pubs/mmanual/section11/chapter133

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

16. 17. 18. 19.

20. 21. 22. 23.