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Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

CARDIOLOGIE PHARMACOLOGIE
Antiarythmiques
HP-01

Dr Alain COMBES Praticien Hospitalier Universitaire

L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

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HP-01

Antiarythmiques
GNRALITS
A/ Dfinition

Ce sont des molcules capables de modifier les proprits lectrophysiologiques des cellules cardiaques en agissant sur les courants transmembranaires des ions, responsables des potentiels daction.

B/ Bref rappel lectrophysiologique


Au repos, les cellules cardiaques sont polarises : elles sont plus ngatives lintrieur qu lextrieur de leur membrane du fait de gradients de concentration ioniques. Ainsi, le potassium est 30 fois plus concentr dans la cellule que dans le liquide extracellulaire et inversement, le sodium est 10 fois plus concentr lextrieur de la cellule. Ces gradients ioniques sont maintenus par des pompes ioniques , dont la principale est la pompe sodium-potassium , qui fait pntrer 2 ions K+ et fait sortir dans le mme temps 3 ions Na+ de la cellule. Cette pompe fait donc perdre une charge positive chaque fois la cellule. Certaines cellules cardiaques (nud sinusal, nud A-V, fibres de Purkinje) ont la proprit de se dpolariser spontanment, et lentement en diastole, pour atteindre le potentiel seuil induisant une dpolarisation rapide et un potentiel daction. Le stimulus lectrique ainsi engendr se propage dune cellule lautre, dpolarisant progressivement tout le myocarde. Au niveau cellulaire, le potentiel daction se traduit par lactivation de canaux laissant entrer du sodium (canaux sodiques) ou du calcium (canaux calciques) et entranant une dpolarisation rapide de la cellule. Puis, il y a repolarisation progressive de la cellule par la sortie dions potassium par les canaux potassiques . Les molcules antiarythmiques interagissent en modifiant ces mouvements ioniques soit directement (inhibiteurs des canaux sodiques ou calciques, stimulants des canaux potassiques), soit indirectement par lintermdiaire du systme nerveux autonome.

CLASSIFICATION DE VAUGHAN-WILLIAMS EN FONCTION DE LACTION CELLULAIRE


A/ Antiaryhtmiques de classe I
Ce sont les inhibiteurs du canal sodique des cellules cardiaques rponse rapide et ils bloquent lentre du sodium. Ils exercent galement cette action sur les fibres nerveuses ; on parle alors deffet stabilisant de membrane , ou anesthsique local . Tous les antiarythmiques de classe I sont formellement contre-indiqus en cas de dysfonction ventriculaire.
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Antiar ythmiques

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1. Classe Ia
a) Proprits gnrales Sur lECG * allongent la dure de QT (risque de torsades de pointes) ; * largissent le complexe QRS ; * aplatissent londe T (avec parfois sous-dcalage du ST), surtout les quinidiniques ; * ils ont tous un effet inotrope ngatif ; * ils agissent sur les oreillettes et les ventricules. Les diffrents produits Ia sont : * les quinidiniques ; * le disopyramide (Rythmodan). b) Les quinidiniques Indications : * prvention des rcidives de fibrillation ou de flutter auriculaire aprs retour en rythme sinusal ; * prvention des crises de tachycardie paroxystique supraventriculaire ; * traitement et prvention des extrasystoles auriculaires et ventriculaires. Contre-indications : * insuffisance cardiaque ; * BAV non appareill, bloc de branche ; * dficience sinusale ; * QT long, mdicaments associs allongeant le QT, hypokalimie ; * myasthnie ; * hypersensibilit ou idiosyncrasie. Effets indsirables : * idiosyncrasie : fivre, hypotension, purpura, rash, allongement de QT; * intolrance digestive ; * troubles du rythme : torsades de pointes, BAV, BSA, ESV ; * vertiges, surdit, bourdonnements doreille, purpura thrombopnique. Prcaution demploi : * absorption dun comprim test avec surveillance clinique et ECG avant linstitution du traitement dfinitif ; * suspension du traitement si allongement du QRS . 25 %, allongement de QT . 25 %, apparition de troubles de conduction ou dexcitabilit. Interactions mdicamenteuses : * potentialisent les AVK ; * augmentent les taux sriques de digoxine ; * association contre-indique avec les mdicaments allongeant le QT (risque de torsades de pointes). Posologie : * Longacor : 4 gl/24 h, en 2 prises. * Serecor : 2 gl/ 24 h, en 2 prises.
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Antiar ythmiques

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2. Classe Ib
a) Proprits gnrales ECG inchang. Inotropisme inchang. Action ventriculaire exclusive. b) Produits Lidocane : Xylocane, Xylocard. Mxiltine : Mexitil. Diphnylhydantone : Dilantin, Di-Hydan. c) Lidocane Indications : * correction et prvention des troubles du rythme ventriculaire la phase aigu de linfarctus du myocarde. Contre-indications : * allergie connue ; * BAV complets non appareills ; * choc cardiognique. Effets indsirables : * neurologiques : tremblements, confusion, convulsions ; * hypotension, bradycardie. Posologie : * injection initiale de 1 2 mg/kg en IV lente ; * puis 1,5 2 g par vingt-quatre heures, en perfusion continue labri de la lumire.

3. Classe Ic
a) Proprits gnrales ECG : * largissement de QRS, avec possible bloc de branche ; * QT inchang. Effet inotrope ngatif. * action tous les niveaux (oreillettes, ventricules). b) Les produits Flcanide : Flcane. Propafnone : Rythmol. Cibenzoline : Cipralan (produit appartenant la classe I, en gnral, plutt qu la classe Ic). Aprindine : Fiboran.

B/ Classe II

Ce sont les btabloquants (QS).

C/ Classe III
1. Proprits gnrales

Ce sont des produits allongeant la dure du potentiel daction et des priodes rfractaires.
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Antiar ythmiques

HP-01

Sur lECG, ils allongent la dure du QT (risque de torsades de pointes), la frquence sinusale diminue, PR sallonge et londe T saplatit avec apparition possible dune onde U. Ils ne modifient pas linotropisme. Action tous les niveaux (oreillettes, ventricules).

2. Les produits
Amiodarone : Cordarone. Sotalol : Sotalex (galement btabloquant). Bretylium : Bretylate. Ibutilide : Corvert.

3. Amiodarone : Cordarone

Indications : Rgularisation de la FA, du flutter ou de la tachysystolie auriculaire. Traitement prventif ou curatif des troubles du rythme ventriculaire. Troubles du rythme du syndrome WPW. Traitement prventif de langor. Contre-indications : Dysfonction sinusale. BAV II ou III non appareill. Dysthyrodie, allergie liode. Association aux mdicaments allongeant le QT. Effets indsirables : Dpts cornens rversibles. Photosensibilisation, pigmentation cutane. Dysthyrodie. Pneumopathies interstitielles diffuses. Neuropathies priphriques, tremblements. lvation des transaminases, voire hpatite. Cur et ECG : bradycardie, modification de la repolarisation, torsades de pointes. Par voie intraveineuse : toxicit veineuse, collapsus. Interactions mdicamenteuses : Augmentation de la digoxinmie. Btabloquants, vrapamil, et isoptine : risque de bradycardie importante. Classe Ia, bpridil et sotalol : torsades de pointes. Posologie : Per os : charge de 30 mg/kg le premier jour, 15 mg/kg le deuxime jour, puis 1 2 comprims par jour, IV : 400 800 mg/jour la seringue lectrique.

D/ Classe IV

Ce sont les inhibiteurs calciques suivants (QS) : Verapamil : Isoptine. Diltiazem : Tildiem. Bpridil : Unicordium.

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