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SUIVI ET VALUATION AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE MISE EN UVRE DE LA DCLARATION DENGAGEMENT DE LUNGASS SUR LE VIH/SIDA

FRANAIS

Conseil international des ONG de lutte contre le sida ICASO

Remerciements : Tout dabord, nous souhaitons exprimer notre gratitude envers les personnes et organisations ayant accept dtre interviewes ou ayant rpondu aux questionnaires. Ce projet a t rendu possible grce leur dsir de partager leurs expriences. Nous tenons galement remercier les chercheurs et organisations sur le terrain, qui ont jou un rle essentiel dans la collecte et lanalyse des donnes. Les coordonnes de ces personnes et organisations figurent lAnnexe A. Ce rapport est ddi la mmoire de Steve Harvey, un activiste et leader dvou la dfense des droits des personnes vivant avec le VIH et des populations les plus vulnrables, qui a t assassin en Jamaque, en 2005. Directeur de projet : Mary Ann Torres, ICASO Rdacteurs : David Garmaise, Yana Avdeeva et Mary Ann Torres Recherche complmentaire : Yana Avdeeva diteur : Kieran Daly, ICASO

Droits dauteur : ICASO 2006 Cette publication peut tre reproduite et distribue sans autorisation, sous forme imprime ou numrique. Le Conseil international des ONG de lutte contre le sida (ICASO) en est lauteur dorigine. Nous vous serions reconnaissants denvoyer un exemplaire imprim ou une adresse Internet en cas de reproduction ou dadaptation de cette publication. Des exemplaires de ce document sont disponibles en anglais, en franais et en espagnol sur le site Internet de ICASO : www.icaso.org. Crdits photographiques : ICASO et The Condom Project. Ce projet a t rendu possible grce au soutien financier et au partenariat de la Fondation Ford, du Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA), et de lAgence canadienne de dveloppement international (ACDI). Les points de vue exprims dans ce rapport ne correspondent pas ncessairement ceux des partenaires susmentionns.

TABLE DES MATIRES

Rsum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 SECTION 1 : Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Historique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Vue densemble de la Dclaration dengagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 SECTION 2 : Principaux rsultats, thmes communs et facteurs transversaux . . 12 Niveau de connaissances et utilisation de la Dclaration dengagement . . . . . . . . . . 12 Leadership, dveloppement et coordination des stratgies nationales. . . . . . . . . . . . 13 Participation du secteur communautaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Facteurs et enjeux : les droits humains . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Facteurs et enjeux : les groupes vulnrables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Facteurs et enjeux : laccs aux services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 SECTION 3 : Recommandations cls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 SECTION 4 : Points culminants des rapports individuels de pays. . . . . . . . . . . . . 31 ANNEXE 1 : Coordonnes des chercheurs dans les pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

ABRVIATIONS ARV CTV HRSH ICASO ITS MCP MdS ONG ONUSIDA OSC PVVIH S&E UNGASS Antirtroviral Conseil et test volontaires Hommes ayant des rapports sexuels avec dautres hommes International Council of AIDS Service Organizations (Conseil international des ONG de lutte contre le sida) Infection transmissible sexuellement Mcanisme de coordination pays Ministre de la Sant Organisation non gouvernementale Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida Organisation du secteur communautaire Personnes vivant avec le VIH Suivi et valuation United Nations General Assembly Special Session (Session spciale de lAssemble gnrale des Nations Unies) sur le VIH/sida

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RSUM

n 2005, lICASO a entrepris un projet de recherche ayant pour mission dvaluer, par le biais dorganismes de suivi indpendants dans les pays concerns, la mise en uvre par les gouvernements et le secteur communautaire de la Dclaration dengagement de la session spciale de lAssemble gnrale des Nations Unies (UNGASS) sur le VIH/sida. Plus particulirement, le projet visait tudier la manire dont les communauts taient impliques dans la mise en uvre des engagements, et si les mcanismes de suivi du gouvernement en question avaient tenu compte de leurs suggestions. Le projet a t men dans 14 pays le Cameroun, le Canada, El Salvador, le Honduras, lIndonsie, lIrlande, la Jamaque, le Maroc, le Npal, le Nigeria, le Prou, la Roumanie, la Serbie-Montngro et lAfrique du Sud. Ce document, prpar par lICASO, synthtise les rsultats des 14 pays du projet et propose une srie de recommandations lintention des gouvernements et du secteur communautaire.

A. Principaux rsultats transversaux


Ce qui suit est un sommaire des principaux rsultats de ltude : Dune manire gnrale, le niveau de connaissances et lutilisation de la Dclaration dengagement par les responsables et le secteur communautaire sont faibles. La participation du secteur communautaire au dveloppement, la mise en uvre et au suivi des stratgies nationales reste trs limite dans beaucoup de pays, et notamment la participation lexamen priodique des progrs de mise en uvre de la Dclaration dengagement. La plupart des pays manquent encore de leadership politique. Il existe des carts significatifs entre ce que les politiciens promettent et ce quils dlivrent. Un cart norme spare les politiques anti-discrimination dont il est fait tat sur papier de la ralit. La stigmatisation et la discrimination sont trs rpandues et constituent le principal obstacle une mise en uvre russie des services de prvention, de soins, de traitement et de soutien. La plupart des gouvernements des pays en dveloppement dpensent une trs petite proportion du budget national sur le VIH/sida. Il existe peu de rapport entre le droit la sant, lgalement garanti, et laccs rellement disponible aux services de sant, en particulier pour les groupes les plus vulnrables1. Les services fournis aux groupes vulnrables prsentent de grandes lacunes. Peu deffort est mis en uvre pour promouvoir lautonomisation des femmes et pour liminer la stigmatisation associe au travail du sexe.

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Lillgalit du travail du sexe et de lutilisation de drogues, associe une stigmatisation intense et des pratiques rpressives dapplication de la loi, rduisent considrablement laccs aux services de sant et sociaux de base dont disposent les travailleurs du sexe et les usagers de drogues. Bien quune amlioration de laccs aux antirtroviraux (ARV) soit visible depuis quelques annes dans tous les pays en dveloppement tudis, cet accs est loin dtre suffisant pour sauver des millions de vies.

B. Recommandations
En ce qui concerne les actions devant tre prises pour assurer latteinte des objectifs de la Dclaration dengagement, voici une liste des recommandations cls base sur les rsultats des rapports des pays :

Niveau de connaissances et utilisation de la Dclaration dengagement : 1. Accs accru aux informations : Les parties prenantes au niveau national, avec le soutien dONUSIDA, doivent assurer que la Dclaration dengagement est disponible dans les coles et les bibliothques publiques. Des ressources doivent tre utilises pour traduire le contenu de la Dclaration en langage simple promouvant laction. Les organisations du secteur communautaire doivent laborer au niveau national une campagne coordonne visant sensibiliser et renforcer la comprhension de la Dclaration dengagement (et dautres outils internationaux). 2. Amlioration du suivi et de lvaluation (S&E) : Des systmes de S&E doivent tre labors en tenant compte des caractristiques de lpidmie dans le pays, et doivent inclure des indicateurs servant mesurer la stigmatisation et la discrimination, laccs aux services par les personnes les plus vulnrables, lingalit des sexes, la co-infection tuberculose/VIH (sil y a lieu) et la qualit des services, notamment les services de conseil et test volontaires (CTV), les outils et les messages de prvention, le traitement et les soins.

Leadership et participation du secteur communautaire 1. Engagement laccs universel : Les gouvernements doivent sengager envers un accs universel la prvention, aux soins et au traitement du VIH/sida au moyen dun plan daction stratgique comprenant des objectifs chiffrs intrimaires et finaux aux niveaux mondial et national, ainsi quune attribution claire des responsabilits aux gouvernements, aux agences multilatrales, aux donateurs et aux intervenants du secteur communautaire.

1. Les plus vulnrables sapplique aux groupes de personnes jouant un rle cl dans la dynamique du VIH/sida et les rponses la maladie. Voici quelques exemples de ces groupes : Les personnes vivant avec le VIH, les orphelins et enfants vulnrables, les femmes, les jeunes, les travailleurs du sexe, les usagers de drogues injectables, les hommes ayant des rapports sexuels avec dautres hommes, les migrants, les rfugis et les dtenus.

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2. Financement de la rponse : Les gouvernements doivent fournir des ressources financires adquates pour assurer la mise en uvre rapide de leurs stratgies nationales de lutte contre le sida, et doivent systmatiquement effectuer le suivi et lvaluation du processus de mise en uvre. 3. Renforcement de la rponse communautaire : Les gouvernements et autres parties prenantes doivent investir de faon significative dans le secteur communautaire en renforant la capacit des OSC remplir leur rle dans le cadre de la rponse au VIH/sida. Les stratgies nationales de lutte contre le sida doivent renforcer la mise disposition de services de prvention, de traitement, de soins et de soutien au niveau communautaire, et incorporer ceux-ci dans des programmes nationaux comprhensifs pour le dveloppement des personnels de sant. 4. Soutien ONUSIDA : ONUSIDA et ses co-commanditaires doivent jouer un rle plus important dans le soutien du secteur communautaire lchelle nationale, qui doit inclure lincitation un engagement appropri de la part des structures gouvernementales et des agences nationales, ainsi que le soutien de lengagement des personnes vivant avec le VIH et des membres de la communaut dans le cadre de lvaluation des programmes et politiques. 5. Engagement central : Les gouvernements doivent sassurer que la rponse au VIH/sida est rellement multisectorielle, et doivent prendre des mesures pour amliorer la coordination parmi les parties prenantes. Les gouvernements doivent encourager la participation du secteur communautaire y compris, sans sy limiter, les personnes vivant avec le VIH et les reprsentants des groupes vulnrables. Ils doivent tre engags de manire centrale dans la planification et la conception des programmes nationaux sur le sida, dans les plans pour le dveloppement du secteur de la sant et de ses ressources humaines, dans la mise en uvre des programmes et la prestation des services, dans le plaidoyer ainsi que le suivi, dans lvaluation et le reporting. 6. Auto-slection : Les reprsentants du secteur communautaire doivent tre slectionns par des processus dirigs par des pairs, dmocratiques et transparents. 7. Rapports fantmes au niveau communautaire : Outre leur implication dans les processus de reporting dirigs par le gouvernement, le secteur communautaire doit laborer des rapports fantmes lis la mise en uvre de la Dclaration dengagement de lUNGASS. Ceci lhabilitera exiger quils soient impliqus dans les processus de suivi, dvaluation et de reporting dirigs par le gouvernement. LONUSIDA doit fournir davantage de soutien au secteur communautaire en dveloppant des cadres pour le suivi et lvaluation associs la Dclaration.

Droits humains et groupes vulnrables 1. Lutte contre les abus en matire de droits humains : Les gouvernements et autres parties prenantes doivent reconnatre quune vaste gamme de violations des droits humains sont la fois catalyseurs et consquences de lpidmie, et que la prise en charge immdiate de ces violations doit faire partie intgrante des rponses au VIH/sida par les donateurs et les gouvernements. 2. Lutte contre la stigmatisation et la discrimination : Les gouvernements et les autres parties prenantes doivent sattaquer la stigmatisation et la discrimina-

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tion de faon plus agressive quauparavant. La stigmatisation et la discrimination constituent les principaux obstacles une mise en uvre universelle russie des services de prvention, de soins, de traitement et de soutien. 3. Amliorer la comprhension des droits : Les gouvernements et autres parties prenantes doivent concevoir et mettre en uvre des programmes pour duquer leur population sur les lois et les politiques concernant leurs droits et indemnits. La plupart des individus ne comprennent pas quils ont des droits, et nont pas connaissance des mcanismes juridiques disponibles pour protger et faire valoir ces droits. 4. Application de lois complmentaires : Le gouvernement doit revoir et assurer la mise en uvre des lois et politiques en vigueur. Au besoin, le gouvernement doit adopter des lois et politiques additionnelles, et tablir des mcanismes dapplication concrte, pour soutenir lgalit entre les sexes et la non discrimination lgard des personnes vivant avec ou affectes par le VIH/sida, ainsi que celles qui sont particulirement vulnrables linfection VIH, notamment les hommes ayant des rapports sexuels avec dautres hommes (HRSH), les travailleurs du sexe, les usagers de drogues injectables, les dtenus et les migrants. 5. Abolition des lois et des conditionnalits : Les gouvernements et les donateurs devraient abolir les lois et les conditionnalits qui restreignent ou criminalisent lusage ou la promotion de biens et de services pertinents au VIH y compris, entre autres, les prservatifs masculins et fminins, le matriel dinjection strile et les traitements de substitution. Les gouvernements devraient abolir les lois et politiques qui criminalisent certains comportements ou emplois, tels que les rapports sexuels avec des personnes de mme sexe, lusage de drogues ou le travail du sexe. 6. Augmentation du financement : Les gouvernements et donateurs doivent augmenter le financement des programmes visant liminer les abus des droits humains perptrs contre les personnes vivant avec le VIH/sida ou qui sont haut risque, y compris la violence sexuelle et sexiste, la discrimination et les violations du droit une information complte et exacte concernant la prvention, le traitement et les soins du VIH/sida. 7. Besoins prventifs des femmes : Afin de prendre en compte lingalit et la vulnrabilit des femmes, les messages de prvention doivent tre redfinis et adapts aux vies et la ralit des femmes, des hommes, des filles et des garons. Les femmes ont besoin de mthodes de prvention quelles peuvent contrler par exemple, un accs amlior aux prservatifs fminins. Les OSC doivent prner plus systmatiquement un engagement pouss envers le dveloppement dun microbicide qui sera universellement et librement distribu.

Accs aux services 1. Obstacles laccs : Les gouvernements doivent abolir les politiques et les pratiques qui entravent laccs universel la prvention, aux soins et au traitement, y compris celles suscitant une discrimination en fonction du lieu de rsidence ou de la citoyennet, de lge, du sexe, de la sexualit, de la profession ou de lemploi, des comportements risque, de ltat de sant, de la race et de lappartenance ethnique.

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2. limination des frais dutilisateur : Les gouvernements doivent sassurer que laccs un ensemble complet de services pour le VIH/sida ne dpende en aucune manire de la capacit payer. En particulier, les frais dutilisation devraient tre limins l o ils risquent de limiter laccs de tels services. 3. Renforcement des ressources humaines : Les gouvernements devraient mettre en uvre des politiques et des stratgies pour attirer, retenir et former les travailleurs de la sant, ce qui reprsente encore un gigantesque dfi pour le secteur de la sant publique. Si la crise actuelle des personnels de sant nest pas rsolue y compris les mauvaises conditions de travail, les salaires trop bas, les soucis de dveloppement de carrire, le manque dincitatifs et le recrutement international des travailleurs de la sant les programmes de sant vont souffrir. 4. Rponse aux besoins immdiats et futurs : Une rponse complte doit tenir compte de la ncessit de respecter lengagement envers un accs universel aux services dont nous disposons aujourdhui en matire de prvention, de soins et de traitement et, avec la mme urgence, de dvelopper de meilleurs outils mdicaments, technologies diagnostiques et prventives, notamment des vaccins et des microbicides pour lavenir. 5. Accs linformation : Les parties prenantes doivent prendre des mesures pour assurer le droit une information complte, exacte et fonde sur les donnes en matire de prvention, de soins et de traitement pour le VIH/sida, notamment par le dveloppement et lamlioration des connaissances sur la sant parmi les personnes vivant avec le VIH/sida, en particulier en ce qui touche la prvention, la prise en charge et le traitement des conditions prcoces associes linfection VIH. Linformation concernant la sexualit devrait tre obligatoire. 6. Optimisation des tests volontaires et confidentiels : Les programmes de conseil et test volontaires et confidentiels pour le VIH doivent tre renforcs et optimiss. Les gouvernements et autres parties prenantes doivent promouvoir le droit de toute personne de connatre son tat srologique VIH, de recevoir une information mdicale exacte au sujet du VIH et du sida, et dobtenir un accs facile et rapide aux services de test et de conseil ainsi quaux services connexes. Les programmes de test VIH doivent demeurer volontaires et non obligatoires, et doivent inclure des services de conseil, le consentement clair et les garanties de confidentialit. 7. Services pour les femmes : Les OSC devraient promouvoir un accs optimis aux services de conseil comptents et aux groupes de soutien qui sont sensibles la ralit des femmes affectes par le VIH/sida. 8. Exploiter la souplesse prvue par laccord sur les ADPIC : Les gouvernements de pays dont les ressources sont limites devraient sengager exploiter la souplesse prvue dans laccord sur les ADPIC (aspects des droits de proprit intellectuelle qui touchent au commerce), afin dobtenir laccs un approvisionnement durable et abordable en mdicaments et autres technologies essentielles la sant. Les pays industrialiss devraient sengager cesser dexercer des pressions sur les pays aux ressources limites qui tentent davoir recours ces mesures. LOrganisation mondiale de la sant devrait laborer des directives oprationnelles pour assister les pays dans la mise en uvre de ces engagements.

NATIONS UNIES, NEW YORK

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INTRODUCTION

SECTION 1

A. Historique
En juin 2001, les chefs dtat et autres reprsentants de 189 pays se sont runis dans le cadre dune session spciale de lAssemble gnrale des Nations Unies (UNGASS) sur le VIH/sida. Cette runion tait historique, tenant compte du fait quen 20 ans, la pandmie du VIH/sida a entran un niveau incroyable de souffrance et de dcs lchelle mondiale, dcimant des communauts entires et renversant les gains dus au dveloppement. Lors de cette runion, les reprsentants des pays ont adopt lunanimit la Dclaration dengagement sur le VIH/sida. La Dclaration dengagement est un document important car il traduit une volont politique aux plus hauts niveaux. Ce nest pas un document excutoire, mais il nonce ce que les gouvernements ont promis de faire pour inverser le cours de lpidmie, que ce soit seuls, avec dautres dans le cadre de partenariats internationaux et rgionaux, ou avec le soutien du secteur communautaire. Il dfinit des objectifs rels (avec des dlais) pour laccs la prvention, aux soins, au traitement et au soutien, pour lautonomisation des femmes, la protection des droits humains des PVVIH et dautres groupes vulnrables, et pour laugmentation de lallocation de ressources. En 2002, ONUSIDA a labor une srie dindicateurs de base pour mesurer et suivre les progrs de mise en uvre de la Dclaration dengagement. Les gouvernements utilisent ces indicateurs pour prparer des rapports annuels lONUSIDA concernant les progrs raliss dans le cadre de la mise en uvre de la Dclaration. Ces rapports sont le fondement du rapport annuel global, rdig et prsent par le Secrtaire gnral des Nations Unies loccasion de la runion UNGASS annuelle de lAssemble gnrale de lONU. Cette runion annuelle vise offrir une valuation complte des performances nationales compares aux objectifs spcifiques noncs dans la Dclaration dengagement de lUNGASS. En grande partie, ce jour, les rapports officiels des pays dcrivent uniquement la perspective des gouvernements nationaux. La participation du secteur communautaire la prparation de ces rapports est diffrente pour chaque pays, mais laisse dsirer dans lensemble. En 2003, dans le cadre dun projet pilote men dans quatre pays, lICASO a entrepris une tude dirige par la communaut et portant sur la participation du secteur communautaire la mise en uvre et au suivi de la Dclaration dengagement de lUNGASS. Ltude a confirm que le leadership des gouvernements, malgr ladoption de la Dclaration, ntait pas suffisamment fort pour inverser le cours de lpi-

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dmie. Dailleurs, depuis ladoption de la Dclaration dengagement, lpidmie stait aggrave, suggrant que les gouvernements navaient pas respect les engagements noncs la signature de la Dclaration. En 2005, lICASO a entrepris un projet de recherche plus tendu ayant pour mission dvaluer, par le biais dorganismes de suivi indpendants dans les pays concerns, la mise en uvre par les gouvernements et le secteur communautaire de la Dclaration dengagement. Plus particulirement, le projet visait tudier la manire dont les communauts participaient la mise en uvre des engagements, et si les mcanismes de suivi du gouvernement en question avaient tenu compte de leurs suggestions. Le projet a t men dans 14 pays le Cameroun, le Canada, El Salvador, le Honduras, lIndonsie, lIrlande, la Jamaque, le Maroc, le Npal, le Nigeria, le Prou, la Roumanie, la Serbie-Montngro et lAfrique du Sud. Dans chaque pays, des organisations et des individus, y compris des PVVIH, ont t recrutes comme principaux chercheurs dans le cadre de ltude. Les chercheurs ont reu des directives dtailles concernant linformation collecter et le format de leurs rapports, ainsi quun questionnaire pouvant tre adapt spcifiquement au pays. Il leur a t demand de collecter et danalyser des donnes provenant de diffrentes organisations du secteur communautaire. La collecte des donnes et la prparation dun rapport national par les chercheurs sur le terrain se sont droules sur une priode de plusieurs mois. LICASO a fourni un soutien financier et technique, et la collecte des donnes sest effectue selon une mthodologie similaire dun pays lautre du projet. Les chercheurs eux-mmes taient cependant responsables de linterprtation et de lanalyse des donnes. Leurs rapports nont t ni revus, ni comments ou influencs dune quelconque manire par lICASO. Ces rapports ont t soumis lONUSIDA en guise de complment au rapport annuel mondial pour 2005 et au rapport du secrtaire gnral des Nations Unies de 2005 sur la mise en uvre de la Dclaration dengagement de lUNGASS (qui auparavant ne tenaient compte que des donnes fournies par les gouvernements). Dailleurs, le rapport du secrtaire gnral reconnat que pour obtenir la reprsentation la plus complte des progrs de la rponse mondiale depuis la session spciale, les rapports des pays ont t complments par des donnes fournies par le secteur communautaire dans plus de 30 rapports . Ce document, prpar par lICASO, synthtise les rsultats de ltude portant sur 14 pays et propose une srie de recommandations lintention des gouvernements et du secteur communautaire. La Section 1 est une introduction au rapport, et se termine par une vue densemble de la Dclaration dengagement. La Section 2 prsente les principaux rsultats, les thmes communs et les facteurs transversaux. Cette section examine le niveau de connaissances et lutilisation de la Dclaration dengagement, le leadership tous les niveaux et le dveloppement ainsi que la coordination des stratgies nationales, la participation du secteur communautaire, et les facteurs et enjeux touchant plusieurs domaines, notamment les droits humains, les groupes vulnrables et laccs aux services. La Section 2 contient des encadrs prsentant quelques extraits des rapports des pays (les extraits ne sont pas reproduits mot pour mot mais paraphrass).

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La Section 3 prsente une liste des recommandations cls base sur les rsultats de ltude. La Section 4 prsente les points forts de chacun des 14 rapports de pays.

B. Vue densemble de la Dclaration dengagement


La Dclaration dengagement reconnat et affirme le rle cl que remplissent les communauts, les PVVIH et les groupes vulnrables, les ONG, les organisations communautaires et les organisations religieuses dans la rponse au VIH/sida. La Dclaration dengagement tablit des cibles avec des dlais spcifiques dans plusieurs domaines, notamment la prvention, les soins, le soutien et le traitement, les droits humains, la rduction de la vulnrabilit et lallgement de limpact socioconomique du VIH/sida. Certains des engagements cl sont noncs ci-dessous.

Prvention Rduire de 25 % la prvalence du VIH parmi les jeunes de 15 24 ans dans les pays les plus touchs (avant 2005). tablir des cibles en matire de prvention pour rduire lincidence du VIH parmi les groupes vulnrables (avant 2003). Fournir un accs largi aux services de base, notamment aux prservatifs masculins et fminins, au matriel dinjection strile, aux programmes de rduction des mfaits pour les usagers de drogues, aux conseil et test volontaires et confidentiels, et au traitement prcoce et efficace des ITS (avant 2005). Garantir que 90 % des personnes ges de 15 24 ans ont accs linformation et la formation sur le VIH/sida (avant 2005).

Soins, soutien et traitement Dvelopper des stratgies visant renforcer les systmes de soins (avant 2003). Dvelopper des stratgies pour fournir progressivement et durablement le plus haut standard de traitement du VIH, y compris les mdicaments antirtroviraux et les traitements contre les infections opportunistes (avant 2003).

Droits humains Adopter, renforcer ou appliquer, selon les cas, des lois, des rglements et dautres mesures visant abolir toutes les formes de discrimination lencontre des PVVIH et des membres de groupes vulnrables, et assurer leur plein exercice des droits humains et des liberts fondamentales (avant 2003). Dvelopper et acclrer la mise en uvre de stratgies nationales visant promouvoir lautonomisation des femmes, y compris lhabilitation des femmes contrler leur sexualit, et promouvoir une responsabilit partage des hommes et des femmes pour assurer des rapports sexuels sans risque (avant 2005).

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Dvelopper et acclrer la mise en uvre de stratgies nationales visant promouvoir et protger le plein exercice de tous les droits humains par les femmes, ainsi qu rduire la vulnrabilit des femmes au VIH/sida par llimination de toutes les formes de discrimination et de violence lencontre des femmes et des filles, y compris les pratiques traditionnelles et coutumires nfastes, les abus, viols et autres formes de violence sexuelle, les coups et la traite des femmes et des filles (avant 2005).

Rduction de la vulnrabilit Mettre en uvre des stratgies, des politiques et des programmes visant identifier les facteurs qui rendent certains individus particulirement vulnrables linfection VIH, et commencer sattaquer ces facteurs (avant 2003). Dvelopper et renforcer les stratgies, politiques et programmes nationaux visant promouvoir et protger la sant des groupes prsentant des taux levs ou croissants dinfection VIH (avant 2003).

Allgement de limpact social et conomique Dvelopper et acclrer la mise en uvre de stratgies nationales visant radiquer la pauvret pour lutter contre limpact du VIH/sida sur le revenu des mnages, sur les moyens dexistence et sur laccs aux services sociaux de base (avant 2003). La Dclaration dengagement enjoint les leaders des gouvernements dvelopper et mettre en uvre des stratgies nationales multisectorielles et des plans de financement visant lutter contre le VIH/sida qui sattaquent la stigmatisation, au silence et la dngation; qui abordent les facteurs pidmiques du sexe et de lge; qui abolissent la discrimination et la marginalisation; qui tablissent des partenariats avec le secteur communautaire et le secteur des affaires et incluent la participation intgrale des PVVIH, des groupes vulnrables et des personnes risque, particulirement les femmes et les jeunes; qui sont financs dans la mesure du possible par les budgets nationaux; qui visent promouvoir et protger tous les droits humains et liberts fondamentales, y compris le droit au plus haut standard de sant physique et mentale; qui intgrent une dmarche soucieuse dquit entre les sexes; qui prennent en charge le risque, la vulnrabilit, la prvention, les soins, le traitement, le soutien et visent rduire limpact de lpidmie. En outre, la Dclaration dengagement demande que la socit civile soit implique dans le processus dexamen national priodique destin mesurer les progrs de mise en uvre de ces engagements, identifier les problmes et obstacles entravant ces progrs et assurer une dissmination tendue des rsultats de ces examens.

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Au mois daot 2005, le directeur gnral dONUSIDA a rdig une lettre lintention de tous les tats membres de lONU, dont lobjectif tait de leur rappeler leur responsabilit en matire de reporting et de publier un nouveau document : Monitoring the Declaration of Commitment on HIV/AIDS Guidelines on Construction of Core Indicators (Directives pour llaboration dindicateurs de base : Suivi de la Dclaration dengagement sur le VIH/sida). Lobjectif principal de ces directives est de fournir aux programmes nationaux de lutte contre le sida des conseils pour mesurer les indicateurs de base du VIH/sida. La lettre appuyait galement limportance dune collaboration intgrale de la socit civile pour le suivi des progrs de lUNGASS : Les directives soulignent limportance dune approche participative et transparente tous les niveaux du processus de prparation des rapports ONUSIDA encourage les gouvernements intgrer au rapport national des donnes provenant de diffrentes organisations de la socit civile. De plus, ONUSIDA recommande vivement aux gouvernements nationaux dorganiser un groupe dtude/forum pour prsenter le rapport national provisoire sur les progrs et en dbattre avant sa soumission; selon les cas, le rapport final devrait reflter ce dbat.

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P R I N C I PA U X R S U LT A T S , T H M E S COMMUNS ET FACTEURS TRANSVERSAUX

SECTION 2

ENCADR 1 La plupart des parties prenantes aux diffrents niveaux de la socit civile ont connaissance des engagements pris par ltat lors de lUNGASS. Certains dentre eux ont russi les transformer en outil de pression pour atteindre leurs propres objectifs. Prou Le secteur communautaire, en grande partie, connat lexistence du document, mais seules quelques personnes en ont une connaissance pratique ou sen servent activement comme outil pour planifier ou guider leur travail. Trs peu dindividus savent exploiter la Dclaration dans le cadre de leurs programmes et services en cours. La Dclaration est le plus souvent utilise comme rfrence, surtout pour (a) tablir des arguments de plaidoyer et rappeler les engagements pris par le gouvernement canadien, et (b) rationaliser les demandes de financement, justifiant limportance du travail car il est inclus dans la Dclaration. Canada La plupart des groupes communautaires et beaucoup de fonctionnaires (mme ceux travaillant sur le VIH/sida) nont jamais entendu parler de lUNGASS ni de la Dclaration dengagement, et beaucoup dentre eux taient rticents de fournir des donnes pour le rapport fantme, ayant peur quil ne soit publi et ne mette leur carrire en danger. Cameroun

Le manque de leadership et dengagement politiques a un effet catalyseur sur lpidmie du sida et constitue un obstacle qui en entrave la lutte. Ce manque de leadership et dengagement a engendr une mise en uvre inadquate de politiques et de programmes efficaces, une omission consacrer des ressources suffisantes, une ngligence lgard des droits et de la dignit humains, lexclusion et la discrimination des personnes les plus vulnrables, des dcennies dinattention aux travailleurs de la sant et aux systmes de soins, un refus de fonder les interventions prventives sur les donnes qui dmontrent les mesures rellement efficaces, et des politiques de financement et commerciales entravant laccs aux mdicaments salvateurs. Cette section prsente un rsum des principaux rsultats, des thmes communs et des facteurs transversaux concernant : le niveau de connaissances et lutilisation de la Dclaration dengagement; le leadership et le dveloppement ainsi que la coordination de stratgies nationales; la participation du secteur communautaire; les droits humains; la vulnrabilit; et laccs aux services de traitement, de prvention et de conseil et test volontaires.

A. Niveau de connaissances et utilisation de la Dclaration dengagement


Les donnes suggrent qu son adoption initiale, la Dclaration dengagement a incit le dveloppement de stratgies et de structures nationales visant combattre lpidmie du sida dans quelques pays. Aujourdhui, le niveau de connaissances et lutilisation de la Dclaration dengagement par les responsables sont cependant faibles dans la plupart des pays tudis. Dans ces pays, la Dclaration ne fait surface gnralement que lorsquil est temps pour les gouvernements de prparer leur rapport priodique lONUSIDA sur les progrs de mise en uvre des engagements de la Dclaration. Le niveau de connaissances et lutilisation de la Dclaration dengagement parmi les organisations du secteur communautaire varient selon les pays, mais restent en gnral insuffisants. Dans beaucoup de pays, seules quelques organisations du secteur communautaire connaissaient lexistence de la Dclaration; ctait en gnral des organisations nationales engages dans les structures nationales de lutte contre le sida. Lutilisation de la Dclaration dengagement comme outil de pression par les organisations du secteur communautaire tait limite, lexception du Prou et du Canada (voir lencadr 1).

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La participation des organisations du secteur communautaire aux examens priodiques des progrs de mise en uvre de la Dclaration dengagement tait inexistante ou limite dans la plupart des pays tudis. Il y avait cependant certaines exceptions notable: au Maroc, les organisations du secteur communautaire taient engages dans la prparation du rapport gouvernemental. Dailleurs, les reprsentants des organisations du secteur communautaire taient invits plusieurs runions organises par le Ministre de la sant, et leurs suggestions ont t prises en compte. En Irlande, une runion ddie a t organise dans le but de prsenter les rsultats prliminaires du rapport fantme et den dbattre. Elle rassemblait des organisations non gouvernementales (ONG) de dveloppement nationales et internationales, ainsi que les dpartements gouvernementaux de la sant et des affaires trangres lune des premires runions relatives lpidmie et regroupant quatre parties prenantes. Au Canada, le gouvernement a engag lONG qui avait prpar un rapport fantme pour rdiger la Section ONG du rapport officiel. Cette section du rapport refltait donc en grande partie le contenu et la perspective du rapport fantme. Avec le soutien du Fonds des Nations Unies pour la population, les rsultats et recommandations du rapport fantme sur El Salvador ont t prsents et dbattus dans le cadre dun groupe dtude avec dautres parties prenantes. La plupart des pays participant ltude nont pas indiqu dans quelle mesure les engagements de la Dclaration ayant des dlais spcifiques avaient t satisfaits. Ceci est peut-tre d au fait que les systmes de suivi et dvaluation ncessaires pour mesurer la satisfaction des engagements ne sont pas encore suffisamment dvelopps. Les chercheurs en Jamaque ont cependant rapport que le gouvernement jamacain a fait dune manire gnrale de trs bons progrs pour ce qui est de la mise en uvre de ses engagements, bien que ne respectant pas toujours les dlais tablis dans la Dclaration et ne progressant pas toujours uniformment dun domaine cible lautre.

ENCADR 2 Notre leadership na pas pris la lutte au srieux. Cameroun Tous les traits et infrastructures internationaux dont lAfrique du Sud est signataire nauront aucun effet si lengagement politique nest pas transform en action politique concrte et coordonne. Afrique du Sud Le gouvernement du Cameroun a dexcellents programmes qui, sils sont mis en uvre comme il se doit, pourraient considrablement rduire la propagation du virus et amliorer les vies des personnes infectes. Lomission dinstaurer des systmes de suivi transparents et participatifs, et poursuivre en justice les cas de corruption, de dtournement de fonds et dabus dans le cadre du VIH/sida, a grandement entrav la lutte contre le VIH/sida au Cameroun. Cameroun Il existe encore un norme cart entre politiques et pratiques publiques, qui rendent beaucoup des personnes infectes et affectes par le VIH/sida vulnrables aux abus des droits humains et linfection VIH. Afrique du Sud

B. Leadership, dveloppement et coordination des stratgies nationales


Le leadership gouvernemental sur le VIH/sida nest pas reflt dans les niveaux de financement, ni dans lallocation bien cible et coordonne des ressources disponibles. Beaucoup de chercheurs ont signal des obstacles la participation intgrale et active du secteur communautaire et du secteur priv, ou son absence totale. Ltude a dmontr que la plupart des pays tudis souffrent encore dun manque de leadership politique. Deux exceptions taient (a) la Serbie-Montngro, o un puissant engagement politique a engendr de nouvelles lois modernes courant 2003-2005, et (b) le Maroc, qui faisait preuve dun leadership politique renforc dmontr par la collaboration entre le secteur communautaire et le ministre de la Sant (MdS). Tous les pays tudis ont labor une stratgie nationale et une structure de coordination nationale pour le VIH/sida2. Ce sont deux des trois principes fondamentaux ( Three Ones ) prns par lONUSIDA aprs ladoption de la Dclaration

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ENCADR 3 RLE DU FONDS MONDIAL Le Fonds mondial a t cit plusieurs reprises comme une force positive dans la rponse au VIH/sida, ayant contribu latteinte des objectifs de la Dclaration dengagement. Une raison vidente est que le Fonds finance grande chelle des services, notamment et en particulier lapprovisionnement en ARV. Beaucoup de personnes interviewes dans le cadre de cette tude citaient la contribution positive des processus du Fonds mondial, particulirement la cration des Mcanismes de coordination pays (MCP). La plupart des demandes reues par le Fonds mondial sont gnres par des MCP qui sont , tenus dinclure des reprsentants de toutes les parties prenantes sur le terrain travaillant sur le VIH/sida. Les rpondants de certains pays ont crdit les MCP davoir contribu runir les socits civiles et les gouvernements pour collaborer sur la rponse au VIH/sida. Voici certains exemples cits par les chercheurs : En Serbie-Montngro, le processus visant prparer la demande destine au Fonds mondial a renforc la coopration entre les principales parties prenantes. En Honduras, le seul mcanisme runissant le gouvernement et la socit civile est le MCP du Fonds mondial. Au Maroc, une subvention du Fonds mondial a t un facteur cl pour runir la socit civile et le gouvernement. En Afrique du Sud, la participation de la socit civile a augment quand le Conseil national dAfrique du Sud sur le sida, entit coordinatrice du pays pour la lutte contre le VIH/sida, a t aussi t dsign comme MCP . De plus, les rpondants de certains pays ont crdit les processus du Fonds mondial comme ayant tabli des systmes de suivi et dvaluation critiques pour surveiller les progrs dans la lutte contre le VIH/sida. En Roumanie par exemple, le suivi et lvaluation des progrs de mise en uvre de la stratgie

dengagement. Le troisime principe, un systme de suivi et dvaluation unique national pour le VIH/ sida, a t mis en place dans la plupart des pays tudis; dans les pays restants, une structure nationale est en cours dlaboration. Bien que la plupart des stratgies nationales reconnaissent limportance de fournir un effort multisectoriel, de protger les droits humains et daborder le problme de vulnrabilit de certaines populations il existe un cart entre ce dont il est fait tat sur papier et la ralit, et entre ce que promettent les politiciens et ce quils dlivrent (voir lencadr 2). Le rapport de la Roumanie explique que la stratgie nationale ne peut pas tre considre comme oprationnelle tant que le gouvernement ne sengage pas financer sa mise en uvre. Dailleurs, la plupart des pays en dveloppement tudis ont rapport que leurs gouvernements dpensent une trs petite proportion du budget national sur le VIH/sida. Les gouvernements du Npal, du Nigeria, du Cameroun, dHonduras, dIndonsie et de la Jamaque dpensent une trs petite proportion de leur budget national sur le VIH/ sida. Pour beaucoup de pays, grer la relation entre les priorits gouvernementales et les exigences des donateurs reprsente un srieux dfi. Dans les pays dvelopps tudis, il y avait une incertitude quant savoir si le VIH/sida tait encore une priorit.

C. Participation du secteur communautaire

La Dclaration dengagement reconnat la contribution significative des personnes vivant avec le VIH et nationale font partie intgrante des exigences de reporting associes la dautres intervenants de la socit civile dans le cadre subvention du Fonds mondial. de la lutte contre VIH/sida sous tous ses aspects, et reconnat que leur implication et leur participation compltes dans la conception, le planning, la mise en uvre et lvaluation des programmes sont essentiels au dveloppement de rponses concrtes lpidmie. La participation du secteur communautaire au dveloppement des stratgies nationales, et au sein des structures de coordination nationales, variait de faon considrable parmi les pays tudis. Non sans surprise, ltendue de la participation du secteur communautaire tait fonction du type de relation entre le gouvernement et

2. Au Canada (qui est un tat fdral), on dplore quaucune instance ne soit en charge de coordonner lensemble de la stratgie nationale.

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ENCADR 4 Peu doccasions sont survenues pour lexamen du plan national, les interactions et relations avec les organisations cls du secteur communautaire sont plus faibles que jamais. Afrique du Sud Le programme national de lutte contre le sida a abord les organisations du secteur communautaire comme de vrais collaborateurs, tenant compte de leurs revendications, et non comme de simples interlocuteurs. Maroc Pour les organisations du secteur communautaire qui ne travaillent pas avec le Comit national de lutte contre le sida (souvent cause de la distance les sparant de Kingston, o les runions ont lieu, ou des limitations de personnel ou de ressources), laccs linformation et aux donnes est limit. Jamaque Beaucoup de reprsentants des ONG pensent que leurs efforts ne sont pas reconnus et soutenus par les partenaires du gouvernement. Roumanie Le gouvernement a tendance trier sur le volet des reprsentants de la socit civile pour participer certaines structures ou dialogues. Afrique du Sud En Honduras, lassociation entre secteur communautaire et gouvernement se caractrise par la division et la difficult des relations. Honduras Habituellement, la socit civile et le gouvernement collaborent harmonieusement pour aborder les questions lies au VIH/sida dune perspective multisectorielle intgrant les points de vue de toutes les parties prenantes. Canada Les ONG sont davis que le modle du partenariat ne fonctionne pas. Irlande

le secteur communautaire. Dans certains pays, le manque de participation du secteur communautaire est un problme depuis le dbut de lpidmie. Cette tude na pas permis de discerner si la Dclaration dengagement a eu un effet quelconque sur laugmentation de la participation du secteur communautaire. Il faut cependant noter que les chercheurs de plusieurs pays ont trouv que le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (le Fonds mondial) a jou un rle cl dans laugmentation de la participation du secteur communautaire (voir lencadr 3). La participation du secteur communautaire tait trs limite (dans les pays tels que lAfrique du Sud et la Roumanie), mais trs pousse (dans les pays comme le Maroc, la Jamaque et le Canada). Dans la plupart des pays rapportant une participation trs limite, ces dernires annes ont not une certaine amlioration, bien que lgre (voir lencadr 4). Au Honduras, les chercheurs ont trouv que les organisations du secteur communautaire taient davis que participer aux runions constituait une amlioration car ils navaient auparavant ni voix, ni vote. Dautre part, le secteur communautaire reprsentait 51 pour cent des parties prenantes impliques dans la prparation de la rcente stratgie nationale au Honduras. Les chercheurs au Prou ont trouv que bien que la participation du secteur communautaire ait t trs limite, une amlioration sensible a t enregistre depuis 2003. Les chercheurs au Npal ont signal que malgr la participation limite du secteur communautaire au dveloppement de la stratgie nationale, il tait davantage engag dans un plan daction annuel rcemment labor. Ceci a men lintgration, dans le plan daction, de certains points qui manquaient dans la stratgie nationale tels que laccs aux ARV et les programmes de prvention pour les hommes ayant des rapports sexuels avec dautres hommes (HRSH). Dans les pays ayant signal une lgre participation du secteur communautaire, les chercheurs ont not que dans la plupart des cas, les groupes vulnrables (HRSH, usagers de drogues injectables, travailleurs du sexe et dtenus) ne participaient pas activement au niveau national. Les chercheurs de plusieurs pays ont indiqu que la reprsentation nest pas quivalente la participation. Par exemple, les chercheurs ont rapport que : bien que le secteur communautaire soit reprsent au niveau du Conseil national de lutte contre le sida, limpact et une relle participation restent malheureusement limits; et que malgr que le secteur des ONG soit reprsent au niveau de plusieurs structures de dcision en Irlande, leur capacit fixer des dlais au sein de ces structures est trs limite. Dans les pays o la participation communautaire tait limite, la raison le plus souvent cite tait que les membres du secteur communautaire ntaient pas perus comme de vrais collaborateurs ayant quelque chose dutile offrir. Au Cameroun, les chercheurs ont trouv que quelques fonctionnaires peroivent les organisations du secteur communautaire comme des concurrents plutt que des collaborateurs. Ils ont aussi trouv que le partage dinformation entre le gouvernement et le secteur communautaire tait trs insuffisant.

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ENCADR 5

D. Facteurs et enjeux : les droits humains


Bien que la Dclaration dengagement ait fait appel aux gouvernements pour mettre en uvre des mesures visant liminer toutes les formes de discrimination lencontre des PVVIH et des membres des groupes les plus vulnrables dans le cadre des pidmies spcifiques leur pays, et assurer le plein exercice de leurs droits humains et liberts fondamentales, les chercheurs de cette tude ont not peu de progrs. La stigmatisation et la discrimination sont toujours trs rpandues. Pour les PVVIH et les membres des groupes vulnrables, la stigmatisation et la discrimination constituent un obstacle majeur une mise en uvre russie des services de base de prvention, de soins, de traitement et de soutien. Les violations des droits humains sont la fois catalyseurs et consquences de lpidmie. La prise en charge immdiate de ces abus doit faire partie intgrante des rponses au VIH/sida. Beaucoup des pays tudis ont des lois qui garantissent le droit la sant et des lois qui protgent les droits humains des PVVIH et des membres de certains groupes vulnrables. Il na pas t cependant possible de dceler si la Dclaration dengagement avait incit le dveloppement de ces lois. Mme dans les pays bnficiant de telles lois, il existe peu de rapport entre le droit la sant, lgalement garanti, et laccs rellement disponible aux services de sant, en particulier pour les groupes vulnrables. Un cart norme spare les politiques anti-discrimination dont il est fait tat sur papier de la ralit (voir lencadr 5). Par exemple : Lapplication des lois anti-discrimination est en gnral inadquate. Bien que les lois discriminatoires lencontre des HRSH en Roumanie aient t rvoques, la discrimination persiste en ce qui concerne les services de sant publique de base : les HRSH vitent de montrer ou de divulguer leur orientation sexuelle en public ou devant un mdecin en raison dattitudes prjudiciables. Au Prou, les lois concernant les droits des PVVIH ne sont respectes ni par les autorits, ni par le public. En El Salvador, malgr lexistence de lois protgeant lgalit, la discrimination lencontre des PVVIH et des groupes vulnrables survient pour causes de peur et dignorance de la part du public. Les politiques dont il est fait tat sur papier ne se traduisent pas toujours par une comprhension claire des procdures ou des comportements corrects par les travailleurs de la sant. Mme lorsque des gouvernements se sont engags fournir des ARV aux PVVIH qui en ont besoin, le manque de financement les empche souvent de remplir leur engagement. Dans beaucoup de pays, des lois ayant trait la lgalit dcouragent certains groupes les plus vulnrables linfection VIH daccder aux services de prvention et de traitement. En Jamaque par exemple, les rapports entre hommes, la possession de matriel dinjection et le travail du sexe sont illgaux.

!La rhtorique concernant les droits est


trs dveloppe en Afrique du Sud, mais en ralit peu deffort est consacr sa concrtisation. Trs peu dactions sur le terrain soutiennent ce dont il est fait tat dans la constitution. Afrique du Sud

!Lcart entre la thorie dun tat fond


sur une structure galitaire et la pratique quotidienne axe sur laccs et la protection des droits, constitue le talon dAchilles de la rponse du pays au VIH/sida. Honduras

!Les rapports de discrimination abondent, surtout lencontre des PVVIH et les HRSH, mais un seul cas juridique li cette situation a t identifi (un cas de violence anti-homosexuelle est en cours dans les tribunaux). Les causes de cette sous-reprsentation incluent la peur des victimes, qui refusent de parler de crainte daccrotre la discrimination ou la violence, de provoquer linattention ou mme labus des autorits, et de subir linsensibilit des mdias. Jamaque

STEVE HARVEY, ACTIVISTA DE DOMAINE DU SIDA ASSASSIN EN JAMAQUE EN 2005

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ENCADR 6 Dans la plupart des cas, il revient aux personnes subissant une discrimination de (a) connatre leurs droits, (b) reconnatre la discrimination perptre contre elles, (c) avoir connaissance des mcanismes de recours disponibles, et (d) tre capable et vouloir dposer une rclamation. Canada Il existe peu ou aucune sensibilisation parmi les responsables ou les ONG concernant le besoin dune approche fonde sur les droits pour les usagers de drogues et les travailleurs du sexe. Roumanie Les droits des groupes vulnrables nont vu aucune amlioration au cours des quatre dernires annes, depuis la signature de la Dclaration dengagement. Honduras

Les chercheurs ont identifi plusieurs autres obstacles la mise en uvre complte des lois et des politiques portant sur les droits humains (voir lencadr 6) : Les gouvernements nont pas pris suffisamment de mesures pour crer une culture fonde sur les droits. Les gouvernements nduquent pas le public en ce qui concerne les lois et politiques. La lutte contre la discrimination ne constitue pas une priorit pour les gouvernements. Il nexiste aucun systme formel pour suivre la mise en uvre des lois et des politiques, surtout parmi les groupes vulnrables. La plupart des individus ne comprennent pas quils ont des droits, et nont pas connaissance des mcanismes juridiques disponibles pour protger ces droits. La plupart des gens ne disposent pas des comptences ncessaires pour faire valoir leurs droits. Lorsque les gouvernements prennent des mesures, celles-ci sont ractives plutt que prventives. Dans la plupart des pays tudis, aucune loi ou politique nest mise en uvre pour protger les droits humains des travailleurs du sexe et des usagers de drogues injectables. Effectivement, le travail du sexe et lusage de drogue sont criminaliss, et les personnes qui sy adonnent sont systmatiquement poursuivies en justice. Ceci rend extrmement difficile laccs aux services par ces groupes. Dans certains pays, ceci sapplique galement aux HRSH. Voir ci-dessous la sous-section E sur les Groupes vulnrables pour plus de renseignements sur ce sujet. Les chercheurs ont rapport quen Serbie-Montngro, au Npal et en Jamaque, il nexiste aucune loi protgeant les droits des PVVIH et des groupes vulnrables. En Jamaque, plusieurs organisations du secteur communautaire travaillent cependant pour protger les droits des PVVIH et des groupes vulnrables, parfois mme avec lassistance du gouvernement. Deux des ONG nationales visent en particulier contrler la discrimination lencontre des PVVIH, et lune dentre elles (en collaboration avec une ONG de protection des droits humains) surveille les abus lencontre des HRSH.

E. Facteurs et enjeux : les groupes vulnrables


ENCADR 7 Voici quelques-uns des groupes les plus vulnrables : Personnes vivant avec le VIH/sida Orphelins et enfants vulnrables Femmes Jeunes Travailleurs du sexe Usagers de drogues injectables Hommes ayant des rapports sexuels avec dautres hommes Migrants Rfugis Dtenus

Malgr le fait que la Dclaration dengagement enjoint les gouvernements prendre des mesures axes sur la vulnrabilit (voir lencadr 7) et la fourniture de services supplmentaires aux plus vulnrables, ltude a trouv quil existe encore de grands carts (voir lencadr 8). Certains pays fournissent encore peu ou pas de services aux groupes vulnrables. Par exemple : En Roumanie, aucun financement nest allou par le gouvernement aux programmes de prvention ciblant les groupes vulnrables. Au Npal, trs peu de mesures ont t prises par le gouvernement, le secteur priv ou les ONG nationales pour les groupes vulnrables. En Jamaque, il nexiste aucune lgislation protgeant spcifiquement les droits des groupes vulnrables, alors les recours doivent seffectuer selon les lois gnrales et les procdures communment disponibles aux citoyens.

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ENCADR 8 Les travailleurs du sexe, usagers de drogues, HRSH et travailleurs de proximit fournissent de nombreux exemples documentant le harclement et la discrimination perptrs systmatiquement par les autorits contre les groupes vulnrables, aggravant leur statut dj marginalis et renforant leur rticence utiliser les services de sant lis au VIH/sida, y compris lchange daiguilles. Roumanie Les groupes les plus vulnrables font face des obstacles culturels, institutionnels et juridiques qui limitent leur accs aux services de sant et sociaux, ainsi que les interventions spcifiquement conues pour ces groupes. Roumanie La position conomique de puissance du Canada na pas t adquatement reflte dans la rduction de la pauvret, de lisolement, de la marginalisation et de la vulnrabilit globale de beaucoup de populations. Le Canada na pas effectu suffisamment de progrs en ce qui concerne la prise en charge des facteurs de sant dterminants qui rendent les individus vulnrables au VIH, la toxicomanie et la violence. Canada Malheureusement, la plupart des OSC et partenaires de dveloppement internationaux rapportent que la stigmatisation et la discrimination constituent toujours le plus gros obstacle la concrtisation des efforts de prvention et de traitement. Jamaque

En Roumanie, bien que les OSC aient tent de venir en aide aux groupes vulnrables en leur offrant des services de prvention et de traitement une activit aligne sur la stratgie nationale les intervenants au niveau de ltat, et les autorits en particulier, dissuadent les personnes risque de profiter de ces services en utilisant des pratiques rpressives telles que le harclement et la perscution. Dans plusieurs autres pays, soit les services natteignent pas une grande proportion des populations vulnrables, soit des groupes spcifiques sont carts. Par exemple : En Jamaque, les rapports ont signal que les efforts de prvention natteignaient que 10 % des femmes, des HRSH, des dtenus et des travailleurs du sexe. Les rfugis et les usagers de drogues injectables ne sont pas cits dans la stratgie nationale. Des efforts sont cependant en cours en Jamaque pour rpondre au problme des travailleurs migrants, surtout avec la mise en uvre de lconomie de march unique des Carabes qui favorisera un mouvement accru parmi les citoyens des pays membres. Au Maroc, les migrants nont aucun programme, mais le MdS est conscient du problme et un programme spcifique pour les migrants sera inclus dans le Programme national de lutte contre le sida pour 2006-2010. En Irlande, les migrants, les usagers de drogues injectables et les travailleurs du sexe ne sont pas suffisamment cibls. La plus grande faiblesse se situe au niveau de la mise en uvre de politiques axes sur la protection et le soutien des orphelins et des enfants vulnrables. Bien que ce groupe soit maintes reprises identifi dans la stratgie nationale de lutte contre le sida, le consensus gnral parmi les personnes tudies indique un srieux manque de ralisations dans ce domaine. En Afrique du Sud, une attention renforce doit tre prte aux besoins des enfants, et en particulier ceux qui sont vulnrables en raison du VIH/sida. En Jamaque, des programmes dducation pour les enfants sont mis en uvre par le secteur communautaire et les programmes gouvernementaux.

Personnes vivant avec le VIH Aucun des chercheurs na identifi dobstacle lgal formel concernant laccs des PVVIH aux services. De fait, les lois et rglements de non-discrimination ont t mis en uvre dans tous les pays (et tous ces pays ont conclu diffrents traits internationaux sur les droits humains). Ceci accentue le fait que la discrimination lencontre des PVVIH rsulte largement de croyances culturelles et sociales. Au Prou, les PVVIH sont constamment harcels par tous types dabus qui, dans la plupart des cas, constituent une violation de leurs droits fondamentaux ; droits qui sont en thorie protgs par les lois nationales (voir lencadr 9). En El Salvador, bien que les lois du travail interdisent lexclusion des PVVIH, ces personnes sont sujettes la discrimination lors dune demande demploi ou pour garder un emploi une fois leur sropositivit divulgue. De mme en El Salvador, une personne diagnostique avec une infection VIH perd automatiquement toute chance davoir un crdit bancaire ou des services dassurance immobilier ou dassurance vie, car laccs aux services de ces institutions exige un test VIH.

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ENCADR 9

!Le pays bnficie dun rseau tendu


de protection des droits humains des PVVIH, mais sa mise en uvre dbute peine et il manque des protocoles de suivi. Prou

Les organisations du secteur communautaire travaillent pour protger les droits des PVVIH selon diffrents degrs, et parfois mme avec lassistance du gouvernement. Certaines organisation surveillent la discrimination lencontre des PVVIH (ou des groupes les plus vulnrables). Dautres fournissent des services particuliers tels que les services de CTV, la distribution de prservatifs, la prise en charge par lvaluation des problmes et le soutien et traitement psychosociaux.

!Souvent , les PVVIH perdent leur


emploi ou sont refus laccs aux services de sant d lignorance et aux craintes entourant le VIH/sida. On estime quenviron 60 % des travailleurs de la sant sont davis que les PVVIH devraient tre isols des autres patients. Nigeria

Femmes Bien que la Dclaration dengagement demande la mise en uvre de stratgies visant promouvoir lautonomisation des femmes, peu de mesures ont t prises dans cette direction par les pays inclus dans cette tude (voir lencadr 10). Les chercheurs ont rvl quen Roumanie, au Prou, au Maroc, au Npal et en SerbieMontngro, le problme de lautonomisation des femmes nest pas du tout ou trs peu pris en charge. Un seul pays en voie de dveloppement tudi, El Salvador, prsente un gouvernement qui a pris des mesures concrtes : les chercheurs ont rapport que ce gouvernement a dvelopp une stratgie visant protger et renforcer la position des femmes. Dans le mme pays cependant, les femmes vivant avec le VIH ont d subir une strilisation obligatoire en raison de leur sropositivit. Les chercheurs ont affirm que dans trois pays la Roumanie, le Npal et la SerbieMontngro il nexiste que peu ou pas de services ciblant spcifiquement les femmes. La Roumanie possde un programme national de PTME, mais il nexiste aucun programme ciblant spcifiquement la vulnrabilit des femmes. Au Maroc, quelques initiatives ont t mises en uvre par diffrents dpartements gouvernementaux visant rduire la vulnrabilit des femmes linfection VIH. Les chercheurs au Nigeria ont signal que les pratiques prjudiciables lies au mariage (tels que le mariage prcoce et la mutilation gnitale fminine) enfreignaient les droits humains des femmes et contribuaient laccroissement des taux de VIH chez les femmes et les filles; et que la pratique rpandue de circoncision fminine ou mutilation gnitale chez les femmes mettaient celles-ci risque de contracter le VIH. En Jamaque, selon une agence dencadrement pour les organisations ciblant les femmes, le gouvernement a renforc les structures juridiques et lgislatives dans le cadre de la Convention sur llimination de toutes les formes de discrimination contre les femmes (CEDAW). La Convention vise promouvoir lgalit des sexes et lautonomisation des femmes ainsi qu rduire la stigmatisation vis--vis des personnes infectes par le VIH/sida ou risque de contracter la maladie.

!Les rapports de discrimination


lgard de PVVIH/sida sont trs nombreux, mais une seule affaire juridique a t recense. Pour expliquer cela, on invoque la crainte des victimes de se manifester, le manque dintrt et les abus du secteur de lapplication de la loi, et des mdias insensibles au problme. Jamaque

ENCADR 10

!Personne, y compris la socit civile,


nest ax sur la mise en uvre de lengagement de lUNGASS protger les femmes. Serbie-Montngro

!Les usages culturels engendrent encore


lingalit des sexes, qui rend difficile lautonomie sexuelle et notamment la ngociation du port du prservatif, surtout pour les adolescentes chez qui les taux de diagnostic du sida sont bien plus levs que chez les garons du mme ge. Jamaque

INTERPRTE CULTURELLE THIOPIENNE

SUIVI ET VALUATION AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE

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ENCADR 11

Travailleurs du sexe Le travail du sexe reste illgal dans la plupart des pays de ltude. Ce statut dillgalit, associ un niveau lev de stigmatisation lie au travail du sexe, signifie que pour les travailleurs du sexe, les services sont limits et irrguliers et que, mme lorsque de tels services existent, il est trs difficile pour ces personnes dy accder (voir lencadr 11). Les exemples suivants identifient les problmes rapports par les chercheurs : La faiblesse du taux dutilisation des prservatifs parmi les travailleurs du sexe au Nigeria est due au manque de connaissances concernant la transmission du VIH, ainsi qu la mauvaise acceptation des clients masculins. Il nexiste en Roumanie quun seul programme de proximit ciblant les travailleurs du sexe. En Jamaque, linterdiction de la loi et le sentiment de honte engendrent une crainte de divulgation parmi les travailleurs du sexe, et un potentiel dexploitation lev. De plus, les restrictions de financement imposes par lUSAID, qui interdisent les interventions visant rduire la stigmatisation des travailleurs du sexe, constituent un obstacle la prvention efficace du VIH. En outre, en observant une politique qui criminalise le travail du sexe, les gouvernements perdent lopportunit de promouvoir les droits de sant et du travail des travailleurs du sexe.

!Les responsables et les autorits peroivent les travailleurs du sexe au mieux comme des personnes gnantes, et au pire comme des personnes immorales enfreignant la loi. Roumanie

!La criminalisation systmatique du travail du sexe a contribu la stigmatisation, lisolement et la violation des droits humains des travailleurs du sexe. Afrique du Sud

!Comme pour les HRSH, les attitudes


prjudiciables et un manque dintrt de la part de certains travailleurs de la prvention posent le plus gros obstacle social la concrtisation de mesures de prvention pour les travailleurs du sexe. Jamaque

TRAVAILLEUSES DU SEXE KHOTE / TRANSGENRES UNE HALTE ROUTIRE POUR CAMIONNEURS

SUIVI ET VALUATION AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE

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Jeunes Tous les pays tudis ont des programmes de prvention ciblant spcifiquement les jeunes. Les chercheurs au Honduras ont affirm que linvestissement dans la prvention du VIH parmi les jeunes et les adolescents constituait lactivit la plus importante du pays dans le domaine de la sensibilisation au VIH/sida. Dans dautres pays, tels que la Roumanie, bien que la stratgie de prvention ait identifi les jeunes des rgions rurales comme groupe cible, rien na t entrepris pour amliorer la disponibilit des prservatifs. Il existe cependant des obstacles considrables entravant laccs des jeunes aux services, et notamment : Dans certains pays, la circulation dinformations sur la sexualit est inexistante ou trs limite, en particulier dans les curriculums scolaires. Le consentement parental est requis avant que les mineurs ne puissent passer un test HIV ou recevoir JEUNE EN THIOPIE PENDANT UNE ACTIVIT DE SENSIBILISATION des services de prvention et de traitement. Bien que les jeunes jouent aujourdhui un rle plus actif dans la rponse, beaucoup des efforts mis en uvre pour atteindre les jeunes sont mens par des personnes plus ges. Un sentiment dignorance existe chez les jeunes; beaucoup dentre eux nidentifient pas le VIH/sida comme une proccupation.

Hommes ayant des rapports sexuels avec dautres hommes La question de lorientation sexuelle na t que partiellement abord par les chercheurs. Certains ont cit en problme le fait que leur stratgie nationale de lutte contre le sida regroupe en une seule catgorie les HRSH, les transgenres et les travailleurs du sexe (voir lencadr 12). Dautres pays, comme la Jamaque, ont cit que les rapports entre personnes de mme sexe tant jugs comme actes criminels dans le pays, la provision de services la communaut des HRSH reprsente un dfi de taille pour le MdS : des tudes indpendantes dmontrent que les HRSH reprsentent le groupe le plus vulnrable en Jamaque, mais quune homophobie pousse (et des obstacles juridiques) rend difficiles la conception et la prestation de services qui leur sont destins. Au Canada, la discrimination fonde sur lorientation sexuelle est interdite dans tous les provinces et territoires toutes les juridictions du pays. En El Salvador, certains HRSH ont signal quils avaient t enjoints changer leur comportement car celui-ci allait lencontre des principes de Dieu . Le sujet des HRSH nest pas abord dans tous les rapports des pays. Bien quen SerbieMontngro, seuls 15 % des cas rapports soient identifis comme des HRSH et que ces derniers ne soient pas considrs comme les plus risque par la stratgie de lutte contre le sida, certains programmes spcifiques de proximit et de prvention ont t mis en uvre (ducation par des pairs et distribution de prservatifs/lubrifiants) pour ce groupe.

ENCADR 12

!Les taux dinfection levs et la prvalence de linfection chez les HRSH sont masqus par le fait que les travailleurs du sexe masculins et les HRSH sont consolids dans le mme groupe. Prou

SUIVI ET VALUATION AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE

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ENCADR 13 Les politiques ayant trait aux drogues sont presque exclusivement fondes sur le fait que les autorits forcent les usagers de drogues injectables se cacher, loin de lducation et des services de prvention relatifs au VIH. Roumanie

Pour la plupart, la stigmatisation lie la reconnaissance des rapports sexuels avec des personnes de mme sexe (surtout entre les hommes) mne la non-divulgation et laisse beaucoup des membres de ce groupe la merci de messages et de services non diffrencis.

Usagers de drogues injectables Lusage de drogues est illgal dans tous les pays tudis. Les chercheurs dans tous les pays tudis ont rapport que le statut dillgalit de lusage de drogues, associ (a) la stigmatisation lie lusage de drogues et (b) aux pratiques rpressives dapplication de la loi, rduisent considrablement laccs des usagers aux services de sant et sociaux de base (voir lencadr 13). Bien que dune part les OSC aient tent de venir en aide aux groupes les plus vulnrables en leur offrant des services de prvention et de traitement une activit aligne sur les stratgies nationales dautres intervenants au niveau de ltat, et les autorits en particulier, dissuadent les personnes risque de profiter de ces services en utilisant des pratiques rpressives. En Roumanie par exemple, bien que la stratgie nationale de lutte contre la drogue ait reconnu limpact positif des programmes de rduction des mfaits, d en grande partie la pression du secteur communautaire, il nexiste aucun arrangement institutionnel destin soutenir ces programmes. Dans la plupart des pays tudis, les services de rduction des mfaits, notamment lchange daiguilles et les programmes de substitution, taient absents ou extrmement limits (particulirement en dehors des grands centres). Par exemple : En Roumanie, les programmes dchange daiguilles couvrent moins de 10 % des usagers de drogues injectables Bucarest, et il nexiste aucun programme de ce type en dehors de la capitale. Bien que des aiguilles et seringues propres soient disponibles sans prescription dans les pharmacies, la plupart des pharmaciens refusent de les vendre aux usagers de drogues injectables. En Serbie-Montngro, une seule ONG travaille sur la rduction des mfaits. Trois villes ont des programmes dchange daiguilles. Les pharmaciens de villes plus petites refusent de vendre les aiguilles et les seringues. Seules deux provinces en Indonsie offrent des programmes de substitution de drogue. En Irlande, les services offerts aux usagers de drogues sont dbords et principalement bass dans la capitale, Dublin.

F. Facteurs et enjeux : laccs aux services


Traitements Bien quune amlioration de laccs aux traitements antirtroviraux (ARV) soit visible depuis quelques annes dans tous les pays en dveloppement tudis, cet accs est encore loin dtre suffisant pour sauver des milliers (voire des millions) de vies. Dans certains cas, lamlioration est considrable. Par exemple :

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Au Prou, lavance la plus significative pour ce qui est de la rponse nationale au VIH/sida sest produite dans le domaine de laccs aux ARV. La couverture reprsente 70 % environ de lobjectif. En Serbie-Montngro, le gouvernement garantit laccs tous ceux qui se qualifient. En Jamaque, grce des ressources en grande partie fournies par le Fonds mondial, laccs aux ARV a t amlior. Mme lorsque des gouvernements se sont engags fournir des ARV aux PVVIH qui en ont besoin, le manque de financement les empche souvent de remplir leur engagement. Laccs est souvent limit aux personnes vivant dans la capitale ou les zones urbaines. Les politiques rpressives envers les usagers de drogues, les travailleurs du sexe et dautres groupes vulnrables crent des obstacles entravant laccs au traitement et aux autres services. Les systmes de sant inadquats, la stigmatisation et la discrimination, ainsi que le manque de mdicaments en quantit suffisante pour traiter les infections opportunistes constituent des obstacles supplmentaires significatifs en termes daccs au traitement (voir lencadr 14). Par exemple, bien que laccs aux ARV ait not une amlioration dans le Honduras, ces mdicaments ne sont disponibles qu 10 % des PVVIH qui en ont besoin. Les chercheurs des pays individuels ont identifi les dfis et obstacles suivants entravant laccs universel aux ARV : En gnral, les ARV sont disponibles seulement dans un nombre limit dtablissements de sant. Le cot du transport peut savrer prohibitif, surtout pour les personnes vivant dans les rgions rurales. Linformation et le conseil relatifs aux ARV sont insuffisants. Le personnel mdical nest pas suffisamment form la gestion des ARV. Souvent, la formation pour lducation continue relative au VIH/sida nest pas obligatoire. La stigmatisation et la discrimination lencontre des PVVIH et des membres des groupes vulnrables (y compris au sein mme des tablissements de sant) entravent laccs. Les ressources sont insuffisantes pour garantir un accs universel. De plus, le manque dengagement financier long terme entrave la viabilit des programmes dapprovisionnement en ARV. Les infrastructures de soutien pour le traitement par ARV sont insuffisantes. Les tests diagnostiques sont chers et les cots doivent souvent tre pris en charge par les patients. La disponibilit de lquipement diagnostique est limite. Les adolescents doivent tre accompagns dun tuteur pour avoir accs aux ARV. Lachat, le stockage et la distribution des mdicaments posent des problmes. Il existe un nombre insuffisant de travailleurs de la sant par rapport au nombre de patients ayant besoin de traitement. Les accords de libre-change limitent souvent laccs en vertu des stipulations TRIPS-plus3 incluses dans les accords. Les nouveaux ARV ne sont pas disponibles ou seul un nombre limit dARV est disponible.
3. Se rfre la pratique selon laquelle une plus grande protection de brevet est accorde aux mdicaments de marque par rapport au niveau prvu dans laccord sur les ADPIC (aspects des droits de proprit intellectuelle qui touchent au commerce) de lOrganisation mondiale du commerce.

ENCADR 14 La procdure dobtention pour les mdicaments gratuite dissuade certaines personnes honteuses ou stigmatises lorsquelles doivent reconnatre leur situation financire inadquate. Jamaque Actuellement, trs peu de nigriens ont accs aux services de base de prvention, de soins, de traitement et de soutien pour le VIH/sida. Il est estim quenviron 500 000 personnes ont besoin dARV, mais seuls 17 000 reoivent des traitements par le biais de programmes gouvernementaux. Nigeria

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ENCADR 15 Laccs aux services de prvention pour le VIH/sida est limit par le cot et la situation des personnes sans documentation lgale. Dautres obstacles sont lanalphabtisme, lingalit des sexes et la stigmatisation des ITS. Prou Le MdS a dvelopp des messages de prvention spcifiques pour les jeunes, les femmes en gnral et les femmes enceintes ; les messages ciblant les HRSH ou les services sociaux sont absents. Jamaque

Bien que les ARV reoivent beaucoup dattention, laccs aux traitements pour les infections opportunistes reste limit dans de nombreux pays. En Jamaque, par exemple, les chercheurs ont rapport que laccs ces traitements a diminu en raison de contraintes financires. lexception dun seul antibiotique dont le cot est rembours par le gouvernement, dautres mdicaments et frais mdicaux sont la responsabilit du patient. Pour cette raison, beaucoup de personnes refusent de traiter une infection opportuniste avant quils ne soient gravement malades.

Prvention Aucun des pays tudis nest en passe dlaborer et de mettre en uvre des services de prvention complets et globaux. Les gouvernements omettent souvent de dvelopper des services spcifiques visant les groupes et communauts les plus risque et les plus vulnrables. Dans certains cas, il existe des obstacles juridiques la prestation de services ciblant ces groupes, qui sont clairement identifis comme tant les plus vulnrables une nouvelle infection ( voir lencadr 7). Dans certains cas, des informations prcises fondes sur les donnes concernant la prvention du VIH/sida ne sont mme pas disponibles. Qui plus est, les informations disponibles prsentent une approche ou une autre, et non une synthse complte des options de prvention. Il existe galement des lois et des conditionnalits imposes par les donateurs qui restreignent ou criminalisent lusage ou la promotion de prservatifs masculins et fminins, de matriel dinjection strile et de traitements de substitution (voir lencadr 15). En Indonsie, au Honduras, en El Salvador, en Jamaque, au Nigeria, au Prou, en Roumanie, au Maroc et au Npal, des prservatifs masculins taient disponibles mais des problmes significatifs daccs, de qualit et de cot persistaient. Dautres technologies de prvention taient encore moins accessibles. En particulier, les prservatifs fminins ntaient pas disponibles du tout ou, sils taient disponibles, restaient trs difficiles trouver ou trop chers. Au Npal, le matriel dinjection strile est disponible dans toutes les pharmacies. En Afrique du Sud, le gouvernement a lanc une campagne de prservatifs masculins visant les rendre plus socialement acceptables (leur utilisation a augment de 33 45 millions). De mme, le gouvernement dAfrique du Sud a augment le financement pour les prservatifs fminins. Au Canada, en thorie, tous les outils de prvention du VIH sont disponibles et accessibles, sauf dans les prisons o les politiques institutionnelles interdisent laccs aux aiguilles propres et dans certains cas aux prservatifs (cest galement le cas au Maroc). Dans la pratique, les populations les plus vulnrables au Canada (jeunes, communauts aborignes, rfugis, femmes trafiques et travailleurs du sexe) disposent dun accs trs irrgulier aux outils de prvention. Le Nigeria ne possde mme pas une pratique rpandue, prouve et accepte de dpistage sanguin pour les transfusions, bien que dans ce pays, les transfusions sanguines soient lorigine de 10 % des cas dinfection VIH, et il nexiste pas de systme national organis pour la collecte et la fourniture du sang.

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CAF SANT : CHANGEONS NOTRE REGARD SUR LE SIDA!

Conseil et test volontaires (CTV) Bien que les services de CTV soient disponibles dans tous les pays tudis, laccs est souvent limit quelques centres dans les grandes villes. La plupart des chercheurs rapportent que malgr laccroissement du nombre de centres de test, le degr daccroissement des services de conseil reste inconnu. La plupart des chercheurs rapportent quen thorie les tests restent volontaires, mais que, dans beaucoup de cas, il est effectu sans consentement ni connaissance (voir lencadr 16). Les craintes quant la confidentialit ont un effet dissuasif et ne favorisent pas toujours les tests volontaires; les politiques dont il est fait tat sur papier ne se traduisent pas toujours par une comprhension claire des procdures ou des comportements corrects pour les travailleurs de la sant. Dans la pratique, ltendue avec laquelle les tests VIH saccompagnaient de services de conseil pr et post-test variait dun pays lautre. Les chercheurs en Roumanie ont rapport que le test VIH saccompagne rarement de services de conseil. En Indonsie, malgr un gros effort mis en uvre pour former des conseillers, peu dentre eux sont actifs dans ce domaine. En Serbie-Montngro, il nexiste que quatre centres ddis aux services de CTV. Dans la plupart des pays, les femmes enceintes sont soumises un test obligatoire, dans le cadre des soins prnatals.

ENCADR 16

!Les patients taient tests sans


consentement clair car le consensus tait quils ntaient pas bien prpars, et quil leur serait trop pnible de parler de la possibilit dtre infects par le VIH. Indonsie

!La capacit dvelopper un service


de conseil adquat pour les divers comportements et identits sexuelles est encore au stade initial primaire. Prou

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RECOMMANDATIONS CLS

SECTION 3

En ce qui concerne les actions devant tre prises pour assurer latteinte des objectifs de la Dclaration dengagement, voici la liste des recommandations cl base sur les rsultats des rapports des pays :

Niveau de connaissances et utilisation de la Dclaration dengagement : 1. Accs accru aux informations : La rponse efficace des communauts, qui est un indicateur cl dune rponse nationale efficace, est en partie base sur la comprhension des outils et des instruments internationaux pouvant tre exploits dans le cadre dinterventions au niveaux national et local, qui auront par la suite un impact sur cette pidmie. Les parties prenantes au niveau national, avec le soutien dONUSIDA, doivent sassurer que la Dclaration dengagement est disponible dans les coles et les bibliothques publiques. Des ressources doivent tre utilises pour traduire le contenu de la Dclaration en langage simple promouvant laction. Les organisations du secteur communautaire doivent laborer au niveau national une campagne coordonne visant sensibiliser et renforcer la comprhension de la Dclaration dengagement (et dautres outils internationaux). 2. Amlioration du suivi et de lvaluation (S&E) : La plupart des pays participant ltude nont pas indiqu dans quelle mesure les engagements de la Dclaration ayant des dlais spcifiques avaient t satisfaits. Ceci est peut-tre d au fait que le niveau de connaissances et lutilisation de la Dclaration sont faibles dans la plupart des pays elimnate, et que les systmes de S&E ncessaires pour mesurer la satisfaction des engagements ne sont pas encore suffisamment dvelopps. Des systmes de S&E doivent tre labors en tenant compte des caractristiques de lpidmie dans le pays, et inclure des indicateurs servant mesurer la stigmatisation et la discrimination, laccs aux services par les personnes les plus vulnrables, lingalit des sexes, la co-infection tuberculose/VIH (sil y a lieu) et la qualit des services, notamment les services de conseil et test volontaires (CTV), les outils et les messages de prvention, le traitement et les soins

Leadership et participation du secteur communautaire 1. Engagement laccs universel : Les gouvernements doivent sengager envers un accs universel la prvention, aux soins et au traitement du VIH/sida au moyen dun plan daction stratgique comprenant des objectifs chiffrs intrimaires et finaux aux niveaux mondial et national, ainsi quune attribution claire des responsabilits aux gouvernements, aux agences multilatrales, aux donateurs et aux intervenants du secteur communautaire.
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2. Financement de la rponse : Les gouvernements doivent fournir des ressources financires adquates pour assurer la mise en uvre rapide de leurs stratgies nationales de lutte contre le sida, et doivent systmatiquement effectuer le suivi et lvaluation du processus de mise en uvre. 3. Renforcement de la rponse communautaire : Les gouvernements et les autres parties prenantes doivent investir de faon significative dans le secteur communautaire en renforant la capacit des OSC remplir leur rle dans le cadre de la rponse au VIH/sida. Les stratgies nationales de lutte contre le sida doivent renforcer la mise disposition de services de prvention, de traitement, de soins et de soutien au niveau communautaire, et incorporer ceux-ci dans des programmes nationaux comprhensifs pour le dveloppement des personnels de sant. 4. Soutien ONUSIDA : ONUSIDA et ses co-commanditaires doivent jouer un rle plus important dans le soutien du secteur communautaire lchelle nationale, qui doit inclure lincitation un engagement appropri de la part des structures gouvernementales et des agences nationales, ainsi que le soutien de la participation des personnes vivant avec le VIH/sida et des membres de la communaut lvaluation des programmes et des politiques. 5. Engagement central : Les gouvernements doivent sassurer que la rponse au VIH/sida est rellement multisectorielle, et doivent prendre des mesures pour amliorer la coordination parmi les parties prenantes. Les gouvernements doivent encourager la participation du secteur communautaire y compris, sans sy limiter, les personnes vivant avec le VIH/sida et les reprsentants des groupes vulnrables. Ils doivent tre engags de manire centrale dans la planification et la conception des programmes nationaux sur le sida, les plans pour le dveloppement du secteur de la sant et de ses ressources humaines, la mise en uvre des programmes et la prestation des services, le plaidoyer ainsi que le suivi, lvaluation et le reporting. 6. Auto-slection : Les reprsentants du secteur communautaire doivent tre slectionns par des processus dirigs par des pairs, dmocratiques et transparents. 7. Rapports fantmes au niveau communautaire : Outre leur implication dans les processus de reporting dirigs par le gouvernement, le secteur communautaire doit laborer des rapports fantmes lis la mise en uvre de la Dclaration dengagement de lUNGASS. Ceci les habilitera exiger quils soient impliqus dans les processus de suivi, dvaluation et de reporting dirigs par le gouvernement. LONUSIDA doit fournir davantage de soutien au secteur communautaire en dveloppant des cadres pour le suivi et lvaluation associs la Dclaration.

Droits humains et groupes vulnrables 1. Lutte contre les abus en matire de droits humains : Les gouvernements et les autres parties prenantes doivent reconnatre quune vaste gamme de violations des droits humains sont la fois catalyseurs et consquences de lpidmie, et que la prise en charge immdiate de ces violations doit faire partie intgrante des rponses au VIH/sida par les donateurs et les gouvernements. 2. Lutte contre la stigmatisation et la discrimination : Les gouvernements et les autres parties prenantes doivent sattaquer la stigmatisation et la discrimination de faon plus agressive quauparavant. La stigmatisation et la discrimina-

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tion constituent les principaux obstacles une mise en uvre universelle russie des services de prvention, de soins, de traitement et de soutien. 3. Amliorer la comprhension des droits : Les gouvernements et autres parties prenantes doivent concevoir et mettre en uvre des programmes pour duquer leur population sur les lois et des politiques concernant leurs droits et indemnits. La plupart des individus ne comprennent pas quils ont des droits, et nont pas connaissance des mcanismes juridiques disponibles pour protger et faire valoir ces droits. 4. Application de lois complmentaires : Le gouvernement doit revoir et assurer la mise en uvre des lois et des politiques en vigueur. Au besoin, le gouvernement doit adopter des lois et des politiques additionnelles, et tablir des mcanismes dapplication concrte, pour soutenir lgalit entre les sexes et la nondiscrimination lgard des personnes vivant avec ou affectes par le VIH/sida, ainsi que celles qui sont particulirement vulnrables linfection VIH, notamment les hommes ayant des rapports sexuels avec dautres hommes (HRSH), les travailleurs du sexe, les usagers de drogues injectables, les dtenus et les migrants. 5. Abolition des lois et des conditionnalits : Les gouvernements et les donateurs devraient abolir les lois et conditionnalits qui restreignent ou criminalisent lusage ou la promotion de biens et de services pertinents au VIH y compris, entre autres, les prservatifs masculins et fminins, le matriel dinjection strile et les traitements de substitution. Les gouvernements devraient abolir les lois et politiques qui criminalisent certains comportements ou emplois, tels que les rapports sexuels avec des personnes de mme sexe, lusage de drogues ou le travail du sexe. 6. Augmentation du financement : Les gouvernements et donateurs doivent augmenter le financement des programmes visant liminer les abus des droits humains perptrs contre les personnes vivant avec le VIH/sida ou qui sont haut risque, y compris la violence sexuelle et sexiste, la discrimination et les violations du droit une information complte et exacte concernant la prvention, le traitement et les soins du VIH/sida. 7. Besoins prventifs des femmes : Afin de prendre en compte lingalit et la vulnrabilit des femmes, les messages de prvention doivent tre redfinis et adapts aux vies et la ralit des femmes, des hommes, des filles et des garons. Les femmes ont besoin de mthodes de prvention quelles peuvent contrler par exemple, un accs amlior aux prservatifs fminins. Les OSC doivent prner plus systmatiquement un engagement pouss envers le dveloppement dun microbicide qui sera universellement et librement distribu

Accs aux services 1. Obstacles laccs : Les gouvernements doivent abolir les politiques et les pratiques qui entravent laccs universel la prvention, aux soins et au traitement, y compris celles suscitant une discrimination en fonction du lieu de rsidence ou de la citoyennet, de lge, du sexe, de la sexualit, de la profession ou de lemploi, des comportements risque, de ltat de sant, de la race et de lappartenance ethnique.

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2. limination des frais dutilisateur : Les gouvernements doivent sassurer que laccs un ensemble complet de services pour le VIH/sida ne dpende en aucune manire de la capacit payer. En particulier, les frais dutilisation devraient tre limins l o ils risquent de limiter laccs de tels services. 3. Renforcement des ressources humaines : Les gouvernements devraient mettre en uvre des politiques et des stratgies pour attirer, retenir et former les travailleurs de la sant, ce qui reprsente encore un gigantesque dfi pour le secteur de la sant publique. Si la crise actuelle des personnels de sant nest pas rsolue y compris les mauvaises conditions de travail, les salaires trop bas, les soucis de dveloppement de carrire, le manque dincitations et le recrutement international des travailleurs de la sant les programmes de sant vont souffrir. 4. Rponse aux besoins immdiats et futurs : Une rponse complte doit tenir compte de la ncessit de respecter lengagement envers un accs universel aux services dont nous disposons aujourdhui en matire de prvention, de soins et de traitement et, avec la mme urgence, de dvelopper de meilleurs outils mdicaments, technologies diagnostiques et prventives, notamment des vaccins et des microbicides pour lavenir. 5. Accs linformation : Les parties prenantes doivent prendre des mesures pour assurer le droit une information complte, exacte et fonde sur les donnes en matire de prvention, de soins et de traitement pour le VIH/sida, notamment par le dveloppement et lamlioration des connaissances sur la sant parmi les personnes vivant avec le VIH/sida, en particulier en ce qui touche la prvention, la prise en charge et le traitement des conditions prcoces associes linfection VIH. Linformation concernant la sexualit devrait tre obligatoire. 6. Optimisation des tests volontaires et confidentiels : Les programmes de conseil et test volontaires et confidentiels pour le VIH doivent tre renforcs et optimiss. Les gouvernements et autres parties prenantes doivent promouvoir le droit de toute personne de connatre son tat srologique VIH, de recevoir une information mdicale exacte au sujet du VIH et du sida, et dobtenir un accs facile et rapide aux services de test et de conseil ainsi quaux services connexes. Les programmes de test VIH doivent demeurer volontaires et non obligatoires, et doivent inclure des services de conseil, le consentement clair et les garanties de confidentialit. 7. Services pour les femmes : Les OSC devraient promouvoir un accs optimis aux services de conseil comptents et aux groupes de soutien qui sont sensibles la ralit des femmes affectes par le VIH/sida. 8. Exploiter la souplesse prvue par laccord sur les ADPIC : Les gouvernements de pays dont les ressources sont limites devraient sengager exploiter la souplesse prvue dans laccord sur les ADPIC (aspects des droits de proprit intellectuelle qui touchent au commerce) elimnate, afin dobtenir laccs un approvisionnement durable et abordable en mdicaments et autres technologies essentielles la sant. Les pays industrialiss devraient sengager cesser dexercer des pressions sur les pays aux ressources limites qui tentent davoir recours ces mesures. LOrganisation mondiale de la sant devrait laborer des directives oprationnelles pour assister les pays dans la mise en uvre de ces engagements.

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FA I T S S A I L L A N T S D E S R A P P O R T S D E PAY S

SECTION 4

Des profils des pays ont t prpars par lquipe de lICASO, en respectant le langage et le style utiliss par les chercheurs de ces pays. Ces brefs portraits sont fonds uniquement sur linformation fournie par les chercheurs dans leurs rapports nationaux respectifs ( lexception des donnes dmographiques, qui ont t tires du Rapport sur lpidmie mondiale de sida publi en 2006 par lONUSIDA).

La plupart des profils sont prsents en cinq parties. Certaines parties sont absentes pour certains pays, qui nont pas abord les questions en jeu. Ces parties sont : les indicateurs dmographiques; la rponse gnrale lpidmie (par le gouvernement et les organismes du secteur communautaire); les politiques nationales sur le VIH/sida et leur mise en uvre (accs aux traitements, aux soins et au soutien; prvention; groupes vulnrables; counselling et test volontaires); la surveillance et lvaluation; les leons retenir et les recommandations

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P R O F I L D E PAY S : A F R I Q U E D U S U D
Source : Rapport de Shaun Mellors, chercheur principal

1 . I N D I C AT E U R S D M O G R A P H I Q U E S
POPULATION TOTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 432 000

ESPRANCE DE VIE DES HOMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . 47 ESPRANCE DE VIE DES FEMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . . 49 NOMBRE DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH . . . . . . . . . . . 5 500 000 [4 900 000 6 100 000] NOMBRE DE FEMMES (15 ANS ET +) VIVANT AVEC LE VIH . . . . 3 100 000 TAUX DE PRVALENCE DU VIH (15 49 ANS) . . . . . . . . . . . . . 18,8 % NOMBRE DE DCS ATTRIBUS AU SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 200 000 Source : ONUSIDA, Rapport sur lpidmie mondiale de sida, 2006

2. RPONSE AU VIH/SIDA Gouvernement Lapproche au VIH/sida du Gouvernement de lAfrique du Sud sarticule autour de quatre domaines cls dintervention : la prvention; le traitement, les soins et le soutien; la recherche et la surveillance; et les droits juridiques et humains. Le plan sur le VIH/sida tient compte des besoins spcifiques des populations dfavorises et des districts sanitaires sous-desservis. Le Conseil national sud-africain sur le sida (CNSAS) a t rorganis en 2003 afin dinclure une plus grande diversit de secteurs. Le budget national de 2004-2005 tmoigne dun solide engagement linvestissement dans le domaine du VIH/sida. Le gouvernement a allou environ 240 millions $US aux programmes et services lis au VIH/sida. Quelque 62 millions $US sont consacrs au Programme dexpansion des traitements antirtroviraux. En dpit de ces progrs, lefficacit de la politique nationale sur le VIH/sida demeure difficile mesurer, vu labsence dun systme efficace de surveillance et dvaluation. Les politiques et documents officiels font rarement mention des directives et des dclarations internationales. Les principaux obstacles la mise en uvre russie du plan national sont : 1) le manque de collaboration entre les tablissements de sant et les communauts; 2) le manque dintgration entre les services en tablissements, en particulier entre les soins pour le VIH et la tuberculose; 3) la coordination inadquate aux paliers national, provincial et local; et 4) le manque de ressources financires pour soutenir les programmes.

Secteur communautaire Le Plan national intgr (PNI) sur le VIH/sida assure une approche multiculturelle et la contribution conjointe de tous les secteurs de la socit. Cette stratgie multisectorielle a toutefois pris fin en 2005; lheure actuelle, il ny a pas de partenariat continu avec les communauts dans la dtermination des cibles et des orientations futures. Les reprsentants de la communaut ont trs peu doccasions de commenter le Plan national. En dpit defforts collaboratifs cibls, il demeure difficile pour la communaut davoir un impact significatif et soutenu. Lors de llaboration de la Politique nationale sur le VIH/sida 2000-2005, le secteur communautaire a t invit exprimer ses ides. Il sagissait dun bon point de dpart mais leffort na pas suffit assurer une contribution soutenue. On ne sait pas encore comment le secteur communautaire participera llaboration de la Politique nationale sur le VIH/sida 2006-2010.

3 . P O L I T I Q U E S N AT I O N A L E S S U R L E VIH/SIDA ET LEUR MISE EN UVRE Accs aux traitements, aux soins et au soutien Le gouvernement sud-africain tente de favoriser lexpansion du systme de soins de sant, laccs rapide et efficace aux mdicaments abordables et lamlioration des ressources humaines, mais dimportants obstacles persistent. La mise en uvre est entrave par le manque de mdecins, dinfirmires et de pharmaciens comptents. cause de cette crise de ressources humaines, plusieurs sites sont incapables daccepter plus de patients. Cela est exacerb par le fait que les sites ont la capacit technique damorcer des programmes dantirtro-

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viraux, mais quils sont incapables de le faire en raison de dlais dans le mcanisme daccrditation. La pnurie de personnel mdical et de travailleurs sociaux exacerbe aussi le problme de laccs une nutrition adquate. Le mcanisme dapprovisionnement en mdicaments a t finalis en 2005. Le contrat dune valeur de 3,7 milliards de rands vient chance en 2007. Il a t accord sept socits pharmaceutiques pour la fourniture dantirtroviraux aux tablissements de sant publique travers le pays. Les fournisseurs et les autorits de la sant doivent se rencontrer quatre fois lan pour adapter leur planification la demande dantirtroviraux. Pourtant, le Joint Civil Society Monitoring Forum4 (JCSMF) a reu ces derniers mois plusieurs signalements de problmes lis la disponibilit des mdicaments dans diverses rgions du pays5 en particulier pour lEfavirenz (commercialis par MSD sous le nom de Stocrin). Devant cette situation, la Treatment Action Campaign (TAC) continue de prendre les mesures lgales ncessaires ce que des socits comme MSD et les Laboratoires Abbott octroient des licences pour autoriser la production locale ou limportation de versions gnriques de leurs mdicaments brevets. La TAC a aussi exhort la ministre de la Sant utiliser son autorit en vertu de la Loi sur les brevets pour mettre les licences obligatoires requises. Le traitement est gratuit dans les sites accrdits par le gouvernement, qui se trouvent principalement prs des tablissements publics de soins de sant. Il y a parfois des frais administratifs pour les visites initiales, lmission dune carte, etc. mais ils ne sont pas directement lis la thrapie antirtrovirale. Celle-ci est aussi offerte prs de centres gouvernementaux de traitement, dONG, dorganismes communautaires et confessionnels et dtablissements mdicaux privs. Les mdicaments gnriques sont autoriss en vertu de la lgislation sud-africaine. Ils sont fabriqus au pays pour un usage domestique; imports dautres pays; ou fabriqus en vue dtre exports. Prvention Lanne 2006 a t dclare anne de la prvention acclre du VIH/sida par le ministre de la Sant. Dcrite dans le Plan stratgique quinquennal sur le VIH/sida, lapproche prventive multiples facettes porte sur linformation, lducation

et la communication (IEC). Les lments cls de la stratgie dIEC sont la vie positive, les cercles de soutien (rehausser le soutien aux orphelins et autres enfants vulnrables), une campagne lintention des jeunes et des interventions dIEC dans les rgions forte transmission. Les autres approches prventives incluent la prvention lie aux traitements (p. ex., le traitement des ITS) et des interventions pour rduire le risque de transmission du VIH de la mre au bb. En juin 2004, le gouvernement a attribu la marque Choice aux condoms quil distribue, ce qui a fait pass la demande de 33 45 millions. Le ministre a galement augment les fonds consacrs au condom fminin, ce qui en a fait doubler le volume de distribution en 2004-2005. Groupes vulnrables Femmes : Les plus rcentes donnes sur le VIH/sida en Afrique du Sud montrent que les femmes demeurent affectes de faon disproportionne par lpidmie. Lingalit des sexes persiste, ce qui accrot la vulnrabilit des femmes au VIH. Bien que le Plan stratgique national reconnaisse limpact de la subordination des femmes sur lpidmie de VIH/sida, dans la pratique peu de mesures sont prises pour ragir cette ralit. HRSH : Les personnes homosexuelles sont protges en vertu de la Constitution, et la Cour constitutionnelle a rcemment accord un dlai de douze mois au Gouvernement de lAfrique du Sud pour finaliser la lgislation reconnaissant le droit au mariage des couples de mme sexe. Travailleuses et travailleurs sexuels : Selon la Sex Work Education and Advocacy Taskforce, un ONG de Cape Town, lAfrique du Sud choue aborder adquatement les droits des travailleuses et des travailleurs sexuels. Des politiques qui criminalisent le travail sexuel empchent la prise en considration des droits des travailleuses et des travailleurs sexuels. Vu le statut illgal de la prostitution, les initiatives visant amliorer les conditions de vie de ce groupe vulnrable sont entraves par une attitude de stigmatisation et de discrimination persistante. Enfants : Des organismes communautaires participent la protection et au soutien aux enfants orphelins ou vivant avec le VIH/sida. En aot 2005, plusieurs organismes ont organis

4. Cr par lAIDS Law Project, le Health Systems Trust, le Centre for Health Policy, lInstitute for democracy in South Africa, lOpen Democracy Advice Centre, la Treatment Action Campaign, lUCT School of Public Health and Family Medicine, le Public Service Accountability Monitor et Mdecins Sans Frontires. 5. Particulirement dans les rgions du Gauteng, du Kwa-Zulu-Natal et de Mpumalanga.

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un atelier de deux jours lintention des principaux intervenants de la socit civile impliqus auprs des enfants dans le contexte du VIH/sida. On y a analys une srie de politiques nationales et internationales pertinentes aux besoins des enfants. La mise en uvre adquate de ces politiques devrait tre prioritaire, en Afrique du Sud, car les enfants affects par lpidmie sont gravement ngligs. PVVIH/sida : La Charte des droits protge tous les individus, ce qui signifie que les PVVIH/sida jouissent des mmes droits du moins sur papier. Par exemple, toute PVVIH/sida a le droit des soins mdicaux et des traitements; les enfants affects par le VIH/sida ont le droit de frquenter toute cole; les employeurs nont pas le droit dexiger un test du VIH prembauche; un employ ne peut tre congdi, mis pied ou se voir refuser un emploi simplement en raison de sa sropositivit; les femmes sropositives ont le droit de prendre des dcisions quant leur grossesse et ne peuvent tre forces interrompre leur grossesse; et toute PVVIH/sida a le droit la confidentialit. Les compagnies dassurance peuvent refuser lassurance-vie aux requrants sropositifs au VIH. Toutefois, plusieurs sont dotes de politiques spcifiques aux PVVIH/sida. Counselling et test volontaires (CTV) Le CTV est considr comme lune des principales approches prventives. Le gouvernement sud-africain a doubl le nombre dtablissements de sant offrant des services de CTV (de 1 500 en 2002-2003, 3 686 en 2004-2005). Le nombre de personnes ayant frquent ces tablissements a galement doubl en 2005.

Le Joint Civil Society Monitoring Forum signale que mme si le gouvernement a tabli des indicateurs nationaux, il nest pas clair si des donnes sont rellement collectes. Les donnes ne sont pas publies il est donc difficile dvaluer limpact clinique du plan oprationnel et du programme de prvention de la transmission du VIH de la mre au bb. Le Programme de surveillance des traitements est un sousprojet du Health Systems Trust visant faciliter et soutenir un ensemble dactivits de recherche qui contribuent la surveillance de laccs aux traitements et aux soins pour le VIH et de limpact du VIH/sida sur les services de sant en Afrique du Sud. Il a pour but ultime didentifier et dchanger de linformation sur des modles de pratiques exemplaires et des leons apprises, afin de stimuler et de promouvoir lamlioration continue des traitements anti-VIH/sida et lefficacit des soins et des services de sant en gnral.

5. LEONS RETENIR Les accomplissements ce jour ne sont pas encore suffisantes pour assurer une rponse complte et efficace au VIH/sida en Afrique du Sud. Le gouvernement doit laborer et soutenir un programme intgr sur le VIH/sida qui fournira un leadership sans quivoque lchelle nationale. Lajout de rfrences aux directives internationales est vital lamlioration de lensemble des politiques nationales. La socit civile devra adopter une approche plus proactive pour rehausser la sensibilisation la Dclaration de lUNGASS et la comprhension son gard, et pour dvelopper les mcanismes ncessaires son utilisation comme outil de plaidoyer.

4 . S U R V E I L L A N C E E T VA L U A T I O N Il y a eu peu doccasions dinteraction et dexamen du plan national; et les relations avec les principaux organismes communautaires sont plus fragiles que jamais. En dpit des nombreux efforts collaboratifs, nergiques et cibls de la socit civile, il est difficile davoir un impact soutenu et significatif quand llaboration des politiques est elle-mme marque de contradictions, de confusion et de reculs.

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P R O F I L D E PAY S : C A M E R O U N
Source : Rapport de LUKMEF Cameroun

1 . I N D I C AT E U R S D M O G R A P H I Q U E S
POPULATION TOTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 322 000 ESPRANCE DE VIE DES HOMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . 50 ESPRANCE DE VIE DES FEMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . . 51 NOMBRE DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH . . . . . . . . . . . 510 000 [460 000 560 000] NOMBRE DE FEMMES (15 ANS ET +) VIVANT AVEC LE VIH . . . . 290 000 [260 000 310 000] TAUX DE PRVALENCE DU VIH (15 49 ANS) . . . . . . . . . . . . . 5,4 % NOMBRE DE DCS ATTRIBUS AU SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 000 [36 000 55 000] Source : ONUSIDA, Rapport sur lpidmie mondiale de sida, 2006

2. RPONSE AU VIH/SIDA Gouvernement Au Cameroun, la principale instance de coordination de la lutte contre le VIH/sida est le Comit national de lutte contre le sida (CNLS), cr en 1986. En 2002, le pays a labor un plan quinquennal de lutte contre le VIH/sida; les principaux domaines du plan sont : prvention, traitement et soutien psychologique. En matire de prvention, le gouvernement a adopt une approche dcentralise et multisectorielle, en dlguant certaines des responsabilits du CNLS aux Groupes techniques provinciaux (GTP), et mis sur pied en mme temps les Comits locaux de lutte contre le sida (CLLS), des groupes de rponse instaurs par le CNLS et forms de membres des communauts. Lintention de cette dcentralisation tait dimpliquer les communauts, mais en ralit cet engagement na pas t soutenu adquatement. Le personnel des GTP ne reoit quune formation de deux jours, et du financement gouvernemental lui est promis. Le manque de formation et les promesses dincitatifs financiers, plutt quun engagement au VIH/sida, rduisent considrablement lefficacit des projets. Secteur communautaire Les associations de femmes et les associations pour le dveloppement villageois qui existent, sont en thorie les mieux places pour faire un travail sur le VIH dans les communauts, mais ces organismes nont jamais t engags au meilleur de leur capacit. La structure dcentralise tient compte en thorie de lengagement des groupes de la communaut, mais dans la pratique leur participation part entire na jamais t compltement assure.

Outre les organismes populaires, on compte environ 6 000 ONG qui uvrent au Cameroun et qui travaillent aux cts du gouvernement dans la lutte contre le sida. Bien que des ONG participent activement dans le travail ax sur le contrle de lpidmie, la coordination entre les ONG et les autres structures nest pas adquatement rgie. Le gouvernement peroit souvent les ONG comme des concurrents, plutt que des partenaires.

3 . P O L I T I Q U E S N AT I O N A L E S S U R L E VIH/SIDA ET LEUR MISE EN UVRE Accs aux traitements, aux soins et au soutien Laccs aux tests et aux traitements pour les populations rurales demeure pitre et coteux. Labsence de centres de test et de traitement, dans les rgions rurales, ajout la pauvret, lanalphabtisme et lignorance au sujet du VIH/sida, catalyse lpidmie dans les rgions rurales du Cameroun. Le fait que le test et le traitement ne soient pas gratuits, au Cameroun, a augment les sommes dargent qui vont dans les poches dintervenants privs qui fournissent des services de test et de traitement. Il nexiste actuellement que 24 centres de traitement, au pays, et ils sont situs principalement dans les centres urbains. Les populations incapables daccder des traitements, ou de les payer, ont souvent recours la mdecine traditionnelle. En rgion urbaine, le traitement cote jusqu 13 $US, alors quen rgion rurale son cot peut atteindre 50 $US (y compris le transport).

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Les soins palliatifs nen sont encore quaux premiers pas (rejoignant moins de 20 % des personnes qui en ont besoin). La principale raison est le manque de personnel qualifi. De plus, le manque de comprhension des responsables des politiques et des dcideurs, au sujet de limportance de ce service, entrave les efforts dexpansion des soins palliatifs. Prvention Daprs des renseignements obtenus auprs dinformateurs cls, prs de 40 % des personnes interroges sur le sujet utilisent rgulirement des condoms masculins; lutilisation de condoms fminins est extrmement limite, en raison du manque daccessibilit. Groupes vulnrables Femmes : La situation des femmes au Cameroun, en ce qui a trait la vulnrabilit au VIH, demeure un dfi majeur pour la stratgie nationale. Les considrations sexospcifiques, en particulier la dpendance conomique des femmes lgard des hommes, ne sont pas abordes comme il se doit dans le plus rcent plan quinquennal. Lchec dvelopper des stratgies pour rsoudre les facteurs socioconomiques qui rendent les femmes plus vulnrables contracter le VIH a contribu une augmentation du taux de VIH chez les femmes. Dans certaines provinces, le taux atteint les 11,9 % (alors que la moyenne nationale est de 5,5 %).

des niveaux levs de corruption; labsence dun centre de ressources sur le VIH/sida; un manque dengagement du secteur communautaire; et une insuffisance des octrois au domaine du VIH/sida. Les problmes majeurs pour la mise en uvre de politiques adquates sur le VIH/sida sont le manque de transparence, dobjectivit et dimputabilit. Le gouvernement du Cameroun a conu dexcellents programmes; sils taient appliqus conformment leur conception, ils pourraient entraner une diminution considrable de la propagation du VIH et amliorer la vie des personnes sropositives. Lchec mettre en place des systmes transparents et participatifs, pour la surveillance, ainsi que lchec confier la justice les cas de corruption, de dtournement de fonds et dabus, dans le contexte du VIH/sida, nuisent grandement aux rsultats de la lutte contre le sida, au Cameroun. Dans le secteur communautaire, labsence dun mcanisme structur pour la coordination, la surveillance et la dclaration rend difficile lchange et le partage de bonnes pratiques et de leons retenir; en consquence, la duplication defforts et le gaspillage des rares ressources pour la lutte au sida sont frquents. Pour surmonter ces dfis, les recommandations suivantes devraient tre considres : le test de srodiagnostic du VIH devrait tre gratuit et facile daccs; la promotion de mdicaments antirtroviraux gnriques devrait tre rehausse; les ONG et les regroupements populaires doivent avoir des chances gales de participer la prestation des services essentiels de traitement, de soins et de prvention; un plus grand nombre de projets axs sur lallgement de la pauvret devraient tre raliss (tant donn que la pauvret est la cause sous-jacente de lpidmie, dans le pays); des programmes adapts la sexospcificit devraient tre mis en uvre; et un centre de surveillance, dvaluation, dinformation et de documentation sur le VIH/sida devrait tre cr pour servir dinstance de surveillance de la mise en uvre de la stratgie nationale et pour faciliter la cration dune rponse nationale plus cohsive.

4 . S U R V E I L L A N C E E T VA L U A T I O N Une faible participation de la communaut locale et son manque de comprhension du contexte gnral rendent difficiles les travaux de surveillance et dvaluation au palier local. Le partage dinformation et de rsultats de programmes, au Cameroun, est inexistant, ce qui ne contribue pas lapprentissage et la rplication des bonnes pratiques de lutte contre le VIH/ sida. De plus, le plan national sur le sida nest pas dot dchanciers, ni dune stratgie de surveillance transparente, accessible et imputable.

5. LEONS RETENIR ET R E C O M M A N D AT I O N S Mme sil existe un cadre thorique complet, qui a t dvelopp par le gouvernement du Cameroun pour la lutte contre la pandmie du VIH, sa mise en uvre concrte a rencontr des embches majeures, notamment : labsence de transparence dans la gestion des fonds; un pitre systme de suivi et de dclaration;

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P R O F I L D E PAY S : C A N A D A
Source : Rapport de lAIDS Calgary Awareness Association

1 . I N D I C AT E U R S D M O G R A P H I Q U E S
POPULATION TOTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 268 000 ESPRANCE DE VIE DES HOMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . 78 ESPRANCE DE VIE DES FEMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . . 83 NOMBRE DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH . . . . . . . . . . . 60 000 [48 000 72 000] NOMBRE DE FEMMES (15 ANS ET +) VIVANT AVEC LE VIH . . . . 9 600 [7 700 12 000] TAUX DE PRVALENCE DU VIH (15 49 ANS) . . . . . . . . . . . . . 0,3 % NOMBRE DE DCS ATTRIBUS AU SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . < 1 000 Source : ONUSIDA, Rapport sur lpidmie mondiale de sida, 2006

2. RPONSE AU VIH/SIDA Gouvernement En gnral, on observe un manque de leadership politique des dirigeants canadiens, en ce qui a trait au VIH/sida aux paliers national et international. La plupart des rfrences lpidmie sont faites dans le contexte dannonces de financement. Le Canada na pas de Conseil national sur le VIH/sida, mais il est dot de divers comits nationaux qui remplissent les fonctions dun tel conseil. Le Plan daction actuel du Canada pour la lutte contre le VIH/sida se fonde sur deux documents qui donnent loccasion toutes les rgions du pays et tous les organismes impliqus dans la lutte au VIH/sida de participer un vaste effort denvergure nationale. Les objectifs du Plan daction sont notamment dengager les personnes vivant avec le VIH/sida dans les programmes et les services qui touchent leur vie; de prvenir linfection VIH; dassurer laccs aux soins, aux traitements et au soutien; et de fournir un leadership. Secteur communautaire La socit civile a jou un rle crucial dans llaboration de lInitiative fdrale canadienne, en rclamant un financement adquat pour celle-ci ainsi quune implication active dans le dveloppement du plan daction. En 1998, lors du lancement de la Stratgie canadienne sur le VIH/sida, Sant Canada a reconnu quil lui tait impossible de lutter seul contre le VIH/sida. compter de 2000, la socit civile sest engage dans une srie de consultations et de comits en vue dlaborer un plan daction. La majeure partie de la socit civile est au courant de lexistence de la Dclaration dengagement, mais seulement quelques organismes en ont une connaissance pratique ou lutilisent activement.

3 . P O L I T I Q U E S N AT I O N A L E S S U R L E VIH/SIDA ET LEUR MISE EN UVRE Accs aux traitements, aux soins et au soutien Bien que le Canada soit dot des principes adquats pour fournir laccs aux traitements et aux soins, la difficult rside dans leur application. On observe dimportantes disparits dans laccs aux traitements selon la rgion gographique et la sous-population, en raison de la marginalisation de certains groupes vulnrables. Les personnes vivant avec le VIH/sida au Canada ne disposent pas toujours de linformation dont elles ont besoin pour comprendre leurs traitements antirtroviraux et leurs effets. On note aussi des iniquits dans laccs aux traitements pour certaines populations spcifiques. En rgion urbaine, il est beaucoup plus facile daccder de faon confidentielle des traitements quen rgion rurale. La situation est encore pire parmi les populations autochtones, car il ny a pas de responsabilit juridictionnelle sappliquant laccs aux traitements pour les autochtones hors rserve. En gnral, le Canada manque de stratgies spcifiques aux populations pour fournir, de manire confidentielle et adapte la langue et la culture, des traitements pour le VIH/sida et de linformation leur sujet, aux divers groupes de personnes vivant avec le VIH/sida. Prvention En thorie, toutes les mesures de prvention du VIH (p. ex., condoms masculins et fminins, lubrifiants, seringues striles, traitement de substitution la mthadone) sont disponibles et accessibles, au Canada, sauf dans les prisons o des politiques institutionnelles interdisent laccs aux seringues striles et, dans certains cas, aux condoms. Dans les faits,

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mme hors de prison, la plupart des populations vulnrables (p. ex., jeunes, autochtones, communauts rurales, rfugis, femmes trafiques) ont un accs plutt irrgulier ces moyens prventifs. Les initiatives de prvention sont majoritairement menes par des organismes communautaires uvrant directement auprs de populations vulnrables. La plupart des messages de prvention ont cibl les HRSH et les hommes gais, les utilisateurs de drogue par injection et les jeunes; on a signal des faits troublants quant aux connaissances et aux comportements risque parmi les jeunes Canadiens. Des messages limits ont cibl les femmes, les travailleuses et travailleurs sexuels, les personnes migrantes et les populations mobiles, mais trs peu dinitiatives de prvention ont t ralises lintention des prisonniers, des personnes transgenres et des personnes bisexuelles. Un plus grand nombre de services et de programmes de prvention doivent tre dvelopps et maintenus, lintention des autochtones et des jeunes. Les rgions rurales, les rgions isoles et les rserves autochtones ont besoin dune attention spciale. Il faut dvelopper et maintenir des messages prventifs plus cibls, qui tiennent compte des cultures particulires des jeunes des Premires Nations et des jeunes Mtis et Inuits. Groupes vulnrables Des personnes vivant avec le VIH/sida, au Canada, rencontrent encore un degr considrable de stigmatisation et de discrimination, et les personnes vulnrables au VIH sont aux prises avec des politiques et des obstacles systmiques qui accroissent leur risque devant le VIH. Les taux de VIH au Canada continuent de crotre, non seulement dans des populations vulnrables et isoles, comme les personnes qui sinjectent des drogues ainsi que les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes, mais aussi en lien avec les contacts htrosexuels, et en particulier parmi les femmes. Les autochtones sont encore affects de manire disproportionne par le VIH; et la catgorie des personnes venues au Canada de pays o le VIH est endmique est celle o se manifeste laugmentation la plus rapide. Dimportants obstacles juridiques et du domaine des politiques subsistent, au Canada, et ont des rpercussions sur les personnes vivant avec le VIH/sida ou vulnrables au VIH, en crant et en exacerbant des situations de stigmatisation et de discrimination, en conduisant cacher certains comportements, des risques de violence et des cas dinfection par

le VIH. Les peines ou interdictions prvues dans certaines lois et politiques, en ce qui touche lusage de drogue, le travail sexuel, ainsi que labsence de programmes dchange de seringues en prison, engendrent des situations o des personnes deviennent plus vulnrables contracter le VIH. la fin de 2005, aucun systme de prisons, au Canada, navait encore initi de programme dchange de seringues. Dautres lments dficients des politiques constituent des problmes, dans une perspective des droits de la personne, notamment le refus de limmigration aux demandeurs vivant avec le VIH, les politiques de test de routine pour les femmes enceintes (avec option de retrait) et les lois permettant dobliger des clients de services durgence donner un chantillon de sang. Femmes : Le gouvernement du Canada na pas encore dvelopp de stratgie spcifique pour la protection des femmes dans le contexte du VIH et pour fournir des occasions dhabilitation devant lpidmie, bien que les femmes risque soient lun des groupes vulnrables identifis dans lInitiative fdrale. Aucune stratgie particulire pour lhabilitation des femmes nest mentionne dans lInitiative fdrale ni dans Au premier plan. Les femmes sont plutt mentionnes dans un contexte gnral, aux cts dautres groupes de personnes vulnrables au VIH/sida. Rcemment, lAgence de sant publique du Canada a collabor avec une coalition nomme Plan daction intgral sur le VIH et les femmes , pour discuter de lbauche du Cadre des approches ciblant des populations particulires (dans le cadre de lInitiative fdrale) et pour identifier des actions prioritaires et des enjeux importants touchant les femmes. Cette action est vitale pour rehausser lattention la question de la vulnrabilit des femmes au VIH, car nombre dentre elles ont encore un accs limit aux soins, aux traitements et aux services de prvention. Populations autochtones : Il existe un nombre limit de programmes de prvention destins aux Premires Nations.6 En particulier, les jeunes autochtones de moins de 15 ans (et les utilisateurs de drogue par injection) sont ceux qui ont le plus grand besoin de messages sur la prvention du VIH, mais ils sont aussi parmi les moins susceptibles dtre joints. Populations africaines et carabes : Le Conseil africain et carabe sur le VIH/sida en Ontario tente actuellement dlaborer une Stratgie nationale sur le VIH/sida pour les communauts canadiennes noires, africaines et carabes.

6. Peuples autochtones de lAmrique du Nord habitant le territoire du Canada, ainsi que leurs descendants qui ne sont pas Inuits ou Mtis. Ensemble, les Premires Nations, les Inuits et les Mtis forment les populations autochtones .

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Jeunes : De rcentes tudes ont rvl un pitre degr de connaissance gnrale du VIH/sida parmi les jeunes Canadiens. Au Canada, lducation sur le VIH/sida dans le secteur de lenseignement public manque normment de cohrence. Dans certains territoires et provinces, elle commence ds le dbut de lcole primaire, tandis quailleurs, le VIH/sida nest mentionn pour la premire fois que beaucoup plus tard et ninclut que des informations limites. Utilisateurs de drogue par injection : Des estimations des taux nationaux de prvalence et dincidence du VIH indiquent que 30 % (ou 800 1 600) des 2 800 5 200 nouveaux cas de VIH rpertoris au Canada (les plus rcentes donnes datent de 2002) touchaient des utilisateurs de drogue par injection. La lgislation actuelle stipule quil est criminel de possder, dimporter, dexporter ou faire le trafic non seulement de drogue, mais aussi de toute chose contenant, y compris superficiellement, une telle substance et servant [] lintroduire dans le corps humain . Donc, si une seringue ou un autre article renferme un rsidu de drogue, cet objet est considr techniquement comme une substance dsigne : la personne qui la possde peut tre reconnue coupable de possession. Travailleuses et travailleurs sexuels : Aucune mention spcifique des travailleuses et des travailleurs sexuels en tant que groupe vulnrable nest faite dans lInitiative fdrale. La prostitution nest pas illgale au Canada. Cependant, la majorit des activits qui sy rattachent sont illgales en vertu du Code criminel du Canada, et les travailleuses et les travailleurs sexuels sont criminaliss mme sils exercent leur mtier en priv (p. ex. leur domicile)7. Dtenus : Plusieurs tudes ont fourni des preuves de lampleur de linjection et dautres modes de consommation de drogues, dans les prisons. Du matriel dinjection strile devrait tre fourni, dans les prisons o des dtenus sinjectent des drogues illgales. la fin de 2005, aucun systme de prisons, au Canada, navait encore initi de programme dchange de seringues. Quelques-uns, y compris le systme fdral, tudient la question.

Dans les prisons, lactivit sexuelle est considre comme un facteur de risque moins rpandu que linjection de drogue, pour la transmission du VIH et de lhpatite C. Certaines prisons provinciales ne fournissent pas de condoms et de lubrifiant; dans plusieurs autres cas, leur accs nest pas facile et discret. Dans certaines provinces, comme lOntario, lAlberta et la Nouvelle-cosse, entre autres, on distribue encore les condoms aux dtenus uniquement par lintermdiaire des services de sant des prisons. PVVIH/sida : Bien que la discrimination fonde sur la sropositivit au VIH soit interdite dans tous les ressorts, il nexiste aucune mention explicite du VIH/sida dans les diverses lois anti-discrimination. On y parle plutt d invalidit ou de handicap . Un problme qui attire une attention importante, au Canada, est que les personnes vivant avec le VIH/sida sont aux prises avec de nombreux obstacles en ce qui concerne le maintien de lemploi, ou le retour au travail aprs un cong dinvalidit ou de maladie. Les Canadiens qui ont une invalidit pisodique comme le VIH sont aux prises avec de nombreuses difficults. Bien que le Canada ait adopt une lgislation sur les droits de la personne et lait interprte dune manire qui inclut le VIH/sida dans la dfinition de handicap physique , son application demeure inadquate. Dans la plupart des cas, il revient lindividu qui subit de la discrimination de connatre ses droits. Ces mcanismes dapplication comportent plusieurs obstacles pour les personnes vivant avec le VIH/sida et les populations vulnrables. Pour exercer leurs droits fondamentaux, il leur faut dabord avoir des informations lmentaires et une ducation sur les droits humains. Vu la nature du stigmate li au VIH/sida et le besoin de confidentialit qui sensuit, les organismes nationaux et communautaires de lutte contre le VIH/sida ont un important rle jouer dans llimination de la discrimination, en palliant aux lacunes de lapplication de la Loi. Counselling et test volontaires (CTV) Les Canadiens qui choisissent de passer un test du VIH peuvent avoir jusqu trois options de test, selon leur province ou territoire de rsidence : test nominatif, non nominatif ou anonyme. Un important obstacle au test du VIH dans les rserves autochtones est le manque de confidentialit. Souvent, les centres de sant communautaire des rserves sont dirigs par des amis ou des proches de membres de la communaut ce qui compromet le sentiment de confidentialit.

7.

Rseau juridique canadien VIH/sida, Sexe, travail, droits rformer les lois pnales du Canada sur la prostitution, juillet 2005.

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4 . S U R V E I L L A N C E E T VA L U A T I O N Aucun cadre de suivi na encore t tabli, pour le Plan daction du Canada. Il est affirm, dans lInitiative fdrale, que la coordination, la planification, lvaluation et la reddition de comptes seront amliores afin damliorer les ractions fdrales et pancanadiennes devant lpidmie et doptimiser lutilisation des ressources. On misera sur la mise en uvre dAu premier plan, sur llaboration de plans thmatiques et sur une stratgie dvaluation de lInitiative fdrale. Des mcanismes pour accrotre lengagement des personnes vivant avec le VIH/sida et vulnrables au VIH feront partie intgrante de cette dmarche.

La socit civile et le gouvernement collaborent gnralement bien, pour aborder le VIH/sida dun point de vue multisectoriel et multi-dpositaire; et la nouvelle incarnation dune stratgie canadienne sur le VIH, lInitiative fdrale, permet de continuer desprer que le VIH ne soit plus abord que par le ministre de la Sant seul mais plutt par lensemble du gouvernement fdral. Cependant, il manque encore au Canada une instance gnrale de coordination pour promouvoir, appliquer et surveiller un plan pancanadien stratgique multisectoriel. La socit civile apprcierait par ailleurs que les leaders nationaux parlent du VIH/sida au grand public, afin daccrote la sensibilisation et de rduire la stigmatisation, dans des dclarations autres que des annonces de subventions.

5. LEONS RETENIR Le Canada na pas fait suffisamment de progrs sur le plan des dterminants de la sant qui rendent des individus vulnrables au VIH, la toxicomanie et la violence. Des personnes vivant avec le VIH/sida, au Canada, rencontrent encore un degr considrable de stigmatisation et de discrimination, et les personnes vulnrables au VIH sont aux prises avec des politiques et des obstacles systmiques qui accroissent leur risque devant le VIH. Les taux de VIH au Canada continuent de crotre, non seulement dans des populations vulnrables et isoles, comme les personnes qui sinjectent des drogues ainsi que les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes, mais aussi chez les personnes quient des contacts htrosexuels, et en particulier parmi les femmes. Les autochtones sont encore affects de manire disproportionne par le VIH; et la catgorie des personnes venues au Canada de pays o le VIH est endmique est celle o se manifeste laugmentation la plus rapide. Une importante part des jeunes Canadiens et Canadiennes font preuve de complaisance lgard du VIH, et un nombre considrable entretient des ides errones sur le sujet notamment la croyance quil existe un remde contre le VIH.

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P R O F I L D E PAY S : E L S A LV A D O R
Source : Rapport de lAsociacin Atlacatl Vivo Positivo

1 . I N D I C AT E U R S D M O G R A P H I Q U E S
POPULATION TOTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 881 000 ESPRANCE DE VIE DES HOMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . 68 ESPRANCE DE VIE DES FEMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . . 74 NOMBRE DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH . . . . . . . . . . . 36 000 [22 000 71 000] NOMBRE DE FEMMES (15 ANS ET +) VIVANT AVEC LE VIH . . . . 9 900 [5 300 21 000] TAUX DE PRVALENCE DU VIH (15 49 ANS) . . . . . . . . . . . . . 0,9 % [0,5 3,8 %] NOMBRE DE DCS ATTRIBUS AU SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 500 [1 600 3 700] Source : ONUSIDA, Rapport sur lpidmie mondiale de sida, 2006

2. RPONSE AU VIH/SIDA Gouvernement Le pays est dot dun Conseil national sur le VIH/sida, cr en vertu de la Loi sur le sida. Cette loi a aussi tabli, en 2004, la Commission nationale contre le sida (CONASIDA), qui agit titre dinstance consultative auprs du ministre de la Sant. La CONASIDA inclut des personnes qui reprsentent les ministres et dautres instances gouvernementales ainsi que des ONG et le secteur priv. Secteur communautaire La participation des divers dpositaires denjeux, dans la conception du Plan stratgique national 2005-2010, a t plus forte que dans le processus de 2001 (pour le plan 20012004). En 2001, seulement 22 organismes y avaient contribu activement, alors quen 2005, ils ont t 73 (institutions gouvernementales, organismes du secteur communautaire, associations de PVVIH/sida et agences de dveloppement international). Laccs aux traitements a t initi grce aux pressions dorganismes du secteur communautaire qui ont initialement tent dtablir un dialogue avec le gouvernement. Devant lchec de ce dialogue porter fruit, ils ont organis des manifestations. Plus tard, ils ont intent des poursuites en justice la Cour suprme, contre le gouvernement, qui ont rsult en un recours collectif contre ltat, devant la Commission interamricaine des droits de lhomme. Aprs ces actions, le gouvernement a commenc reconnatre limportance de la participation du secteur communautaire dans la conception et la ralisation du programme.

3 . P O L I T I Q U E S N AT I O N A L E S S U R L E VIH/SIDA ET LEUR MISE EN UVRE Accs aux traitements, aux soins et au soutien Laccs aux antirtroviraux (ARV) est tabli dans la Politique nationale sur le VIH/sida. En 2001 (lorsque le gouvernement a commenc un programme en matire dARV), ces mdicaments ntaient fournis que dans quatre hpitaux nationaux. En dcembre 2004, ils taient fournis dans 16 hpitaux, 2 000 personnes (en plus de 600 individus couvertes par le rgime de Scurit sociale) ce qui reprsente environ 36 % de celles ayant besoin dARV, au pays. Ces mdicaments sont fournis gratuitement, mais pour dautres mdicaments le patient doit payer des frais. Cependant, linfluence marque de groupes de foi chrtienne, dans le pays, a incit certaines personnes ne pas prendre dARV, ou les abandonner : on les incite remettre leur vie dans les mains de Dieu . Les ARV figurent sur la Liste des mdicaments essentiels, mais leur prestation ne se fait pas en temps opportun et de manire continue; les tests de la charge virale et la numration des cellules CD4 et CD8 ne sont pas effectus adquatement. Cette situation est due principalement au manque dquipement pour les tests diagnostiques; dautres facteurs sont la situation de surpopulation dans les hpitaux et la priode dattente pour voir un mdecin.

SUIVI ET VALUATION AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE

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Prvention La Politique sur lassistance intgrale inclut des stratgies pour la prvention primaire fonde sur labstinence, la fidlit conjugale et le condom (lapproche ABC); et des mesures de prvention secondaire et tertiaire qui contribuent la rduction du VIH et des infections transmissibles sexuellement (ITS). Loutil prventif le plus rpandu est le condom masculin, qui est fourni gratuitement dans les hpitaux et auprs de groupes de soutien et dONG. On peut galement en acheter dans les supermarchs et en pharmacie, bien que certains pharmaciens refusent den vendre en raison de leurs convictions religieuses. Les campagnes de prvention de certains ONG parlent aux gens du condom fminin, mais ce dernier nest pas disponible. Groupes vulnrables Des rglements et des campagnes font foi de lengagement du gouvernement fournir des services de qualit, sans distinction selon la race, lorientation sexuelle ou les convictions politiques ou religieuses. Cependant, on observe la stigmatisation et la discrimination lgard des PVVIH/sida et dautres groupes vulnrables, en raison de la peur, de lignorance au sujet du VIH/sida, ainsi que du manque dapproches des droits humains au sein des ONG du domaine du sida. Il nexiste pas de loi interdisant lhomosexualit et le travail sexuel. Le travail sexuel est cependant illgal pour les personnes mineures. Des lois anti-drogue interdisent lusage, la possession et le trafic de drogues. Le Code pnal du El Salvador interdit les comportements inappropris dans les lieux publics; cette expression a t interprte comme incluant le travail sexuel dans les lieux publics. Des protections juridiques existent pour viter la discrimination lgard des PVVIH/sida dans la Constitution, la Loi sur la sant ainsi que la lgislation relative au travail. Le cadre juridique national, du moins sur le plan thorique, protge les droits des PVVIH/sida, sans distinction au motif de lorientation sexuelle, du travail ou de la profession, de laffiliation politique ou des convictions religieuses. Mais mme en prsence de ce cadre de protection des droits, aucune sanction nest impose ceux qui enfreignent la loi. Femmes : La tche de sattaquer lingalit des sexes est incluse dans la Politique nationale sur le sida, et certaines stratgies concrtes ont t planifies, par exemple pour rpondre la ncessit de mettre en uvre des programmes pour rduire la violence lgard des femmes et des filles. Une tude ralise par lAssociation Atlacatl a constat que des

femmes vivant avec le VIH/sida sont strilises de force, ou sans consentement lorsquelles accouchent ce qui est une violation vidente de leurs droits humains. HRSH : Des mesures sont ncessaires pour rduire lexclusion de la population des hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HRSH), au Salvador, afin que ces personnes puissent avoir un accs rel tous les services. Les HRSH, les lesbiennes, les gais, les personnes bisexuelles et transgenres sont encore la cible de discrimination dans le milieu des soins de la sant. Certains HRSH signalent que lon leur a demand de changer leur comportement parce quil va lencontre des principes de Dieu . UDI : Les services pour les utilisateurs de drogue par injection (UDI) nont pas t beaucoup tudis; cela peut tre d au fait que les statistiques nationales indiquent une faible prvalence du VIH parmi cette population (un p. cent du nombre total de cas signals de VIH sont attribus linjection de drogues). Mme si la commercialisation et la consommation de drogues au Salvador sont pnalises, des seringues et des aiguilles jetables peuvent tre achetes facilement dans toute pharmacie, puisquelles sont vendues sans ordonnance, pour lutilisation de mdicaments lgaux. PVVIH/sida : La protection des droits des PVVIH/sida est tablie dans le cadre juridique dEl Salvador. Cependant, plus de travail est ncessaire dans ce domaine afin que les normes tablies en droit soient appliques et respectes. Les tests du VIH sans consentement et le non-respect de la confidentialit ne sont que quelques-uns des problmes quil faut rgler. Lorsquune personne est diagnostique sropositive au VIH, elle perd automatiquement le droit daccs au crdit bancaire, lassurance-habitation et lassurance-vie; les compagnies dassurances requirent un test du VIH ou font signer leurs clients un document les autorisant enquter sur leur dossier mdical. Counselling et test volontaires (CTV) On compte plus de 160 centres de CTV dont 132 sont grs par le gouvernement, y compris le rgime de Scurit sociale; huit sont grs par des ONG (et fournissent uniquement des services de counselling); et les autres appartiennent des laboratoires privs. Cependant, les 160 ne fournissent pas tous la fois du counselling et le test. En 2004, prs de deux cent milles tests du VIH ont t administrs.

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4 . S U R V E I L L A N C E E T VA L U A T I O N Cependant, les systmes en vigueur neffectuent le suivi que pour les donnes pidmiologiques, bien que le programme en soi reconnaisse la ncessit damlioration cer tains aspects, et la ncessit dexpansion, dinclusion accrue et dune meilleure globalit. Par exemple, le S&E systme actuel ne fournit pas dinformation spcifique selon les groupes (p. ex., HRSH, travailleuses sexuelles, dtenus), alors ces groupes sont laisss pour compte dans ltablissement de priorits stratgiques. Rcemment, le Programme national sur le sida a ralis une valuation interne du rseau des hpitaux publics offrant des traitements antirtroviraux. Lvaluation na pas port seulement sur les aspects techniques des services fournis, mais aussi sur la qualit des services et leur caractre humain. Les rsultats de lvaluation ont servi de base des restructurations internes du Programme.

5. LEONS RETENIR La collecte dinformation pour llaboration du rapport de pays a permis de constater quil y a une volont politique de plus en plus grande de ragir aux dfis lis lpidmie, mais cette volont politique ne sest pas encore traduite en engagements concrets. Cela est particulirement vrai en ce qui concerne linclusion des autres secteurs de la socit dans la rponse au VIH/sida. En dpit des carts actuels entre la thorie et la pratique; entre les lois/politiques et les programmes; et entre la conception et la mise en uvre; les PVVIH/sida et le secteur communautaire en gnral ont compris quils peuvent avoir recours au cadre juridique en vigueur, afin de revendiquer leurs droits.

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P R O F I L D E PAY S : H O N D U R A S
Source : Rapport de Nelson J. Aramb (chercheur principal)

1 . I N D I C AT E U R S D M O G R A P H I Q U E S
POPULATION TOTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 205 000 ESPRANCE DE VIE DES HOMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . 65 ESPRANCE DE VIE DES FEMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . . 70 NOMBRE DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH . . . . . . . . . . . 63 000 [35 000 99 000] NOMBRE DE FEMMES (15 ANS ET +) VIVANT AVEC LE VIH . . . . 16 000 [7 500 27 000] TAUX DE PRVALENCE DU VIH (15 49 ANS) . . . . . . . . . . . . . 1,5 % [0,8 2,4 %] NOMBRE DE DCS ATTRIBUS AU SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 700 [2 000 6 200] Source : ONUSIDA, Rapport sur lpidmie mondiale de sida, 2006

2. RPONSE AU VIH/SIDA Gouvernement Rcemment, le gouvernement a intensifi ses efforts pour amliorer sa rponse au VIH/sida. Le deuxime Plan stratgique sur le VIH/sida (PENSIDA II) a t conu avec la participation de divers dpositaires denjeux et de secteurs qui ntaient pas gnralement engags dans la rponse nationale (51 % des participants taient du secteur communautaire, y compris des groupes vulnrables et des PVVIH/sida). Bien que le PENSIDA II soit un document complet qui appuie la participation multisectorielle, il nexiste pas de mcanisme direct pour la consultation du secteur communautaire, ou pour sa participation, dans le cadre du dveloppement et de la mise en uvre des programmes, ni dans la surveillance et lvaluation de ses rsultats. La position du gouvernement lgard des groupes les plus vulnrables les HRSH, les travailleuses sexuelles et les personnes qui sinjectent des drogues nest pas clairement dfinie. Lemphase sur la vulnrabilit est concentre sur les enfants et les jeunes. Secteur communautaire Lengagement du secteur communautaire est dirige par divers intervenants et se concentre sur la prvention et le traitement des ITS et du VIH/sida, loffre de services lis la promotion de la sant sexuelle et gnsique, lducation, le CTV, le plaidoyer, de mme que la surveillance des violations de droits humains et la lutte contre ces abus. Le secteur communautaire concentre ses efforts sur les PVVIH/sida, les communauts

de Garfunas8, les travailleuses sexuelles, les HRSH, les enfants et orphelins, les jeunes ainsi que les dtenus. Le rle des ONG est trs important, puisquil comble certaines des lacunes que prsentent les interventions menes par le gouvernement. Le plaidoyer des ONG, depuis plusieurs annes, a forc le gouvernement consacrer des ressources accrues pour rpondre au problme. Le partenariat entre le gouvernement et le secteur communautaire na pas encore t dvelopp un point o les communauts pourraient tre considres comme des partenaires que lon doit impliquer dans les processus de dcisions importantes. Le secteur communautaire est plutt considr comme un agent de mise en uvre de programmes, lappui du travail du gouvernement. Le seul dialogue permanent entre la socit civile et le gouvernement est celui qui sopre au sein de la structure nationale mise sur pied dans le contexte du Fonds mondial. LInstance de coordination de pays (ICP) a t forme sur la base dune participation multisectorielle et runit des reprsentants de tous les secteurs politiques, sociaux et conomiques du pays : le gouvernement, avec lappui des Nations Unies au Honduras, des organismes multilatraux et bilatraux de dveloppement qui travaillent aux enjeux lis au VIH/sida, la tuberculose et au paludisme, des organismes du secteur communautaire ainsi que des associations de personnes affectes (par le VIH/sida et par la tuberculose).

8. Groupe ethnique de la Carabe issu dun mtissage entre Amrindiens et Africains.

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3 . P O L I T I Q U E S N AT I O N A L E S S U R L E VIH/SIDA ET LEUR MISE EN UVRE Accs aux traitements, aux soins et au soutien Laccs aux traitements a t amlior en partie : 3 630 personnes vivant avec le sida ont reu des ARV, dans les 19 Centres dattention intgrale , entre 2002 et 2005. Cependant, les obstacles la mise en uvre dun programme de traitements vont des contraintes conomiques jusqu des lments strictement bureaucratiques (dinefficacit gnrale du systme). Par exemple, trois ans aprs la mise en uvre de la bourse du Fonds mondial, le gouvernement et le secteur communautaire nont toujours pas dvelopp une stratgie pour laccs universel aux ARV, et seulement 10 % des personnes qui ont besoin de ce traitement le reoivent. Lun des dfis les plus souvent mentionns, qui concerne laccs aux ARV, est lAccord de libre-change de lAmrique centrale (CAFTA), approuv et ratifi par le Congrs du Honduras en 2005. Ce trait a comme effet, par exemple, de limiter lachat de mdicaments gnriques auprs dautres pays de la rgion. Nanmoins, les groupes de la communaut nont pas t fortement engags dans le processus, en raison dun manque de comprhension des implications possibles. Prvention Les moyens lmentaires pour la prvention du VIH sont disponibles, notamment les condoms masculins, les lubrifiants, le matriel dinjection strile et des dsinfectants. Cependant, le condom fminin nest pas disponible. Les condoms masculins sont offerts dans les centres de sant, les pharmacies, les bars, les clubs et certains htels et motels. Cependant, les connaissances du public lgard du condom sont limites. De plus, lexpansion du programme, pour la prvention de la transmission prinatale du VIH, a aid aux efforts de prvention. En outre, dintenses activits pour rehausser la sensibilisation limportance de la prvention, avec une participation importante de divers organismes de la socit civile, y compris des organisations religieuses et du secteur priv, ont galement contribu amliorer sensiblement les efforts de prvention dans le pays. Les stratgies prventives prnes par le gouvernement mettent laccent sur le port du condom masculin comme principal moyen de prvention. Les lubrifiants et les condoms fminins ne sont toutefois pas inclus dans ces campagnes.

Groupes vulnrables Le PENSIDA II tablit la promotion et la dfense droits humains comme lun des domaines de travail. Les stratgies en la matire incluent la connaissance du cadre national en matire de VIH/sida et des droits humains; le renforcement des mcanismes de surveillance; et le renforcement de la capacit de la socit civile dans le recours aux mcanismes tablis pour surveiller, dnoncer et rparer les violations de droits humains en lien avec le VIH/sida. La Loi spciale sur le VIH/sida, ainsi que le Plan sur le sida incluent la protection des droits des groupes vulnrables, sans toutefois insister sur la protection des droits des PVVIH/sida. Femmes : Aucune information nest disponible au sujet de la raction du gouvernement aux problmes qui touchent les femmes, du moins au chapitre de laction concrte. Des organismes de femmes et des groupes fministes ont men des dmarches, mais ils ne sont pas officiellement reconnus comme des acteurs nationaux du domaine du VIH/sida. Ils ne travaillent pas uniquement aux enjeux du VIH/sida; ils mnent divers projets axs sur lamlioration de la sensibilisation gnrale aux enjeux qui touchent les femmes. Le programme de prvention de la transmission prinatale du VIH ne porte, pour sa part, que sur le ftus ou le nouveau-n, et dlaisse les intrts de la mre. HRSH : Il ny a pas dobstacles juridiques laccs aux ARV, mais des hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HRSH) se plaignent de difficults daccs aux ARV et aux traitements en gnral. La rponse traditionnelle du personnel mdical est que ces personnes ne constituent pas la premire priorit. La situation est la mme pour les utilisateurs de drogues et les membres de gangs. Daprs certaines plaintes de la communaut des HRSH, les protocoles daccs aux ARV privilgient les femmes enceintes, les enfants et les jeunes ainsi que les hommes qui ont des enfants. Les HRSH et dautres groupes sont considrs moins importants, dans les priorits, en raison de lhomophobie, de lexclusion sociale, de la tradition religieuse ainsi que des valeurs morales demploys des soins de sant. Bien quen thorie le cadre juridique ne pnalise pas lhomosexualit, les personnes homosexuelles rencontrent de la discrimination dans les faits. Cela entrane lexclusion de ce groupe, sur les plans social, politique et culturel. De plus, les projets touchant directement les problmes des HRSH sont peu nombreux. Ce nest quen 2004, aprs une dcennie de luttes, que trois organismes de gais et de lesbiennes se sont vu accorder un statut lgal

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Travailleuses et travailleurs sexuels : Le travail sexuel est considr comme un crime. Cela accrot la vulnrabilit des travailleuses et des travailleurs sexuels devant le VIH. La rponse du gouvernement et des ONG se concentre principalement sur des campagnes de prvention et dinformation au sujet des ITS et du VIH; ces campagnes mettent clairement laccent sur lusage du condom. Cependant, un dfi demeure dans la tche dhabiliter les travailleuses et travailleurs sexuels revendiquer leurs droits et liberts. PVVIH/sida : Lun des principaux efforts positifs de la lgislation sur le VIH/sida est lemphase sur la promotion et la protection des droits humains. Cependant, les efforts pour lamlioration et la mise en uvre de cette loi sont encore bien faibles. En 2005, on a tent de faire adopter une loi pour rendre obligatoire le test du VIH pour accder lemploi et lducation. Le secteur communautaire sest mobilis et a plaid contre cette tentative, et son effort a t fructueux et mais ce succs a rsult dune opposition belligrante, plutt que dun dialogue ouvert. La discrimination peut se rencontrer dans tout le secteur de lducation, de laccs et de la couverture, jusquaux mauvais traitements lgard des tudiants vivant avec le VIH/sida. Jeunes : Les ressources et les efforts visant contrler et rduire limpact de lpidmie se concentrent principalement sur les jeunes. Lune des discussions continues porte sur les manires dont les jeunes sont impliqus ou non, dans les campagnes sur la prvention du VIH. Les jeunes ont eu un rle de participation plus active dans les campagnes de prvention. Counselling et test volontaires (CTV) Le volet counselling, dans le programme de CTV [counselling et test volontaires], est trs important; au Honduras, il engage la participation du gouvernement, la socit civile et les bailleurs de fonds, dans un partenariat. Le Programme sur les ITS et le VIH/sida a cr un Rseau sur le counselling qui est renforc par des initiatives de formation et daccroissement des capacits. Ces occasions de renforcement permettent aussi dvaluer lefficacit du personnel. Daprs le rapport dtape de 2005 du programme sur le VIH/sida relativement au counselling, il y a une participation active de divers intervenants uvrant impliqus dans le counselling et lassistance psychologique.

Les services de CTV sont accessibles gratuitement dans le cadre du rgime public de sant. La difficult la plus souvent signale par les groupes vulnrables rside dans les inquisitions dordre moral de certains membres du personnel, en particulier lgard des HRSH et des travailleuses et des travailleurs sexuels. Un problme qui ncessite une attention immdiate est le fait que le test du VIH est obligatoire pour les couples qui souhaitent se marier.

4 . S U R V E I L L A N C E E T VA L U A T I O N Le PENSIDA II a conu un processus danalyse pour amliorer les mcanismes, outils et processus touchant la surveillance et lvaluation. Cependant, on na pas dvelopp dindicateurs pour les diverses phases de mise en uvre du Plan, et de ses diffrentes facettes, en particulier en ce qui a trait aux droits humains des PVVIH/sida. Le PENSIDA II a galement demand que lon procde priodiquement des valuations nationales, avec limplication de la socit civile (en particulier des PVVIH/sida), des groupes vulnrables et des familles aux prises avec le VIH/sida.

5. LEONS RETENIR Linformation disponible fait foi de la diversit de dpositaires denjeux qui sont impliqus, dune somme importante de donnes, et de nombreuses attentes. En contrepartie, on dnote une raret des voix, un accs limit linformation et, chaque jour un nombre plus grand de cas de VIH, de plus en plus denfants devenus orphelins, et de jeunes qui sont exposs linfection par le VIH cause du manque dinformation. En dpit de limportance de la Dclaration dengagement sur le sida, adopte lUNGASS, et en dpit de ses rpercussions, son contenu na pas t grandement dissmin. Peu de personnes et dorganismes qui travaillent dans le domaine du VIH/sida saisissent pleinement les engagements et les responsabilits que doivent assumer toutes les personnes concernes, afin de rduire lincidence de linfection VIH et son impact, et damliorer la qualit de vie des groupes les plus vulnrables.

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P R O F I L D E PAY S : I N D O N S I E
Source : Rapport de la PITA Foundation

1 . I N D I C AT E U R S D M O G R A P H I Q U E S
POPULATION TOTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 781 000

ESPRANCE DE VIE DES HOMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . 65 ESPRANCE DE VIE DES FEMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . . 68 NOMBRE DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH . . . . . . . . . . . 170 000 [100 000 290 000] NOMBRE DE FEMMES (15 ANS ET +) VIVANT AVEC LE VIH . . . . 29 000 [15 000 52 000] TAUX DE PRVALENCE DU VIH (15 49 ANS) . . . . . . . . . . . . . 0,1 % NOMBRE DE DCS ATTRIBUS AU SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 500 [3 300 8 300] Source : ONUSIDA, Rapport sur lpidmie mondiale de sida, 200

2. RPONSE AU VIH/SIDA Gouvernement En 1994, devant la menace grandissante de lpidmie du VIH/ sida, le Gouvernement de lIndonsie a adopt un rglement spcial pour tablir une Commission nationale du sida coordonne par le ministre du Bien tre de la population. En vertu de cette politique, le gouverneur et le maire sont chargs de diriger une Commission du sida dans chaque province et district. La Commission nationale du sida a labor en 1994 la premire Stratgie nationale sur le VIH/sida, puis dvelopp en 1995 un Programme national de lutte contre le VIH/sida. En mars 2002, le gouvernement a tenu une assemble spciale sur le VIH/sida, dirige par le prsident indonsien. Lassemble a examin en dtail la situation de lpidmie du VIH en Indonsie ainsi que le recours la Dclaration de lUNGASS en tant que guide. Le plus rcent effort du gouvernement est la mise en uvre de la Stratgie nationale sur le VIH/sida 2003-2007, qui dcrit une srie de programmes exhaustifs de prvention et de traitement. Secteur communautaire Le Gouvernement de lIndonsie a labor et mis en uvre le Programme national de lutte contre le VIH/sida laide dune approche multisectorielle. Le rle du secteur communautaire dans cette stratgie multisectorielle sest amorc en 1998. Depuis, des acteurs communautaires ont fourni leurs commentaires par le biais de sminaires, de tribunes, dateliers, de runions informelles et de consultations. Mme si lintention tait de crer des conditions favorables la participation significative de la communaut, la dmarche ne sest pas avre entirement satisfaisante; trs peu dONG ont des communications efficaces avec le gouvernement.

3 . P O L I T I Q U E S N AT I O N A L E S S U R L E VIH/SIDA ET LEUR MISE EN UVRE Accs aux traitements, aux soins et au soutien Dans la rcente Stratgie nationale sur le VIH/sida 2003-2007, les domaines prioritaires incluent les soins, les traitements et le soutien. Depuis 2001, des ARV sont disponibles moindre prix grce des ngociations avec des socits pharmaceutiques de lInde. En janvier 2004, le ministre de la Sant indonsien a particip lInitiative 3 x 5 en sengageant financer le traitement de 5 000 PVVIH/sida travers le pays avant la fin de 2004, et augmenter ce nombre 10 000 en 2005. La disponibilit et la distribution des ARV sont gres par le gouvernement. Prvention La Stratgie nationale sur le VIH/sida affirme que les programmes de prvention doivent commencer par rehausser les connaissances et les comptences lies aux voies de transmission du VIH et ses moyens de prvention. Le programme de prvention inclut la promotion de modes de vie sains, lducation aux comptences de vie, lducation par le biais de groupes de soutien des pairs, le counselling, la rduction des mfaits, le contrle des ITS, la sret de lapprovisionnement en sang, et la prvention de la transmission prinatale du VIH. Des organismes religieux ont toutefois vivement critiqu certains messages prventifs, allguant quils incitent lactivit sexuelle. Plusieurs provinces demeurent incapables de mettre en uvre un programme de prvention, en raison du manque de financement.

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Groupes vulnrables Jeunes : Le ministre de lducation nationale du Gouvernement de lIndonsie, en collaboration avec lUNICEF, a mis sur pied un programme dducation aux comptences de vie lintention des lves du secondaire. LUNESCO a galement organis un sminaire sur les jeunes et le VIH/sida et prvoit de travailler avec le ministre de lducation indonsien llaboration dactivits jeunesse sur le VIH/sida. HRSH : Des services dirigs par des ONG sont offerts aux HRSH dans la plupart des provinces. Mais plusieurs HRSH demeurent rticents y recourir en raison dattitudes sociales conservatrices et stigmatisantes. Travailleuses et travailleurs sexuels : Bali, des services sont offerts aux travailleuses sexuelles, notamment le test du VIH, le dpistage dITS, et dautres services lis la sant des femmes. Dans le Nord de Jakarta, des programmes dintervention sadressent aux travailleuses et aux travailleurs sexuels sous la forme de sminaires, de campagnes sur le port du condom et de perfectionnement des comptences. PVVIH/sida : LIndonsie est dote dune loi qui protge les PVVIH/sida contre tout traitement ou comportement discriminatoire. La campagne anti-stigmatisation/discrimination est une stratgie nationale visant combattre le traitement injuste des PVVIH/sida et dautres groupes vulnrables. En dpit de telles politiques, les cas dabus sont frquents. Counselling et test volontaires (CTV) Le CTV nest pas disponible grande chelle, en Indonsie; on ny compte que quelques centres de test. Le manque de personnel comptent est un problme majeur. L o il y a des centres de test, on nen fait pas la promotion et les gens nen connaissent pas lexistence. Le cot du test est un autre obstacle : il nest pas toujours clair. On procde la surveillance des groupes vulnrables, principalement les UDI et les travailleuses et travailleurs sexuels, mais il nexiste pas de programme pour joindre la population transgenre (en dpit de donnes tmoignant de la prvalence leve du VIH parmi ce groupe).

4 . S U R V E I L L A N C E E T VA L U A T I O N La Stratgie nationale sur le VIH/sida (2003-2007) rgit la surveillance, lvaluation et la mise en uvre de lensemble des politiques et des programmes sur le VIH/sida. Le ministre de la Sant est responsable de la surveillance du VIH/sida.

5. LEONS RETENIR ET R E C O M M A N D AT I O N S En dpit de relatifs progrs dans la mise en uvre des politiques nationales sur le VIH/sida, il reste encore au gouvernement de lIndonsie dvelopper un mcanisme dapplication efficace. Lintervention auprs des groupes vulnrables, en particulier les UDI et les travailleuses et travailleurs sexuels, demeure un obstacle luniversalit des soins, des traitements et des services de prvention. Linclusion du secteur communautaire et dautres dpositaires denjeux devra devenir plus constante et efficace, pour assurer une meilleure mise en uvre des politiques.

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P R O F I L D E PAY S : I R L A N D E
Source : Rapport du Gay HIV Strategies-Gay and Lesbian Equality Network (GLEN) et du Health and Development Network (HDN)

1 . I N D I C AT E U R S D M O G R A P H I Q U E S
POPULATION TOTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 148 000

ESPRANCE DE VIE DES HOMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . 75 ESPRANCE DE VIE DES FEMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . . 81 NOMBRE DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH . . . . . . . . . . . 5 000 [3 000 8 300] NOMBRE DE FEMMES (15 ANS ET +) VIVANT AVEC LE VIH . . . . 1 800 [920 3 200] TAUX DE PRVALENCE DU VIH (15 49 ANS) . . . . . . . . . . . . . 0,2 % NOMBRE DE DCS ATTRIBUS AU SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . < 100 Source : ONUSIDA, Rapport sur lpidmie mondiale de sida, 2006

2. RPONSE AU VIH/SIDA Gouvernement La rponse du Gouvernement de lIrlande au VIH/sida a volu en trois phases. La Phase I (1983-1989) fut lente, avec peu dinvestissements gouvernementaux. La Phase II sest caractrise par un engagement efficace, au cours des annes 1990, avec la mise sur pied du Comit consultatif national sur le sida (CCNS), le financement de divers organismes et llaboration dune stratgie nationale. Depuis le dbut de la Phase III (en 2001), le Gouvernement de lIrlande est la cible de critiques pour ne pas avoir identifi le VIH comme une priorit et ne pas avoir rvis la stratgie du CCNS afin quelle reflte les nouvelles ralits de lpidmie. lheure actuelle, le principal obstacle lexamen des progrs de la stratgie est son manque de points de repre. Secteur communautaire Les ONG valorisent la collaboration intersectorielle. Il existe un solide esprit de partenariat entre ONG et organismes gouvernementaux. Il y a toutefois un consensus gnral, parmi les ONG, leffet que leur valeur nest pas rellement reconnue par le gouvernement et que leur reprsentation nest que symbolique.

sont particulirement touchs par un manque daccs linformation sur le VIH/sida. Plusieurs services sont rticents fournir des contraceptifs ou des mesures de scurisexe aux jeunes de moins de 16 ans, mme si bon nombre dentre eux sont sexuellement actifs. Le cot des services constitue un autre obstacle leur accessibilit. Cela est particulirement vrai dans le cas des demandeurs dasile, des rfugis et des personnes migrantes. Prvention Il a t suggr que les mesures de prvention sont difficiles valuer en raison de labsence de points de repre. En ce qui a trait aux recommandations du Sous-comit sur lducation et la prvention, plusieurs de celles visant la prvention ont t mises en oeuvre, mais dautres requirent encore une attention immdiate. Paralllement, il faudrait laborer une stratgie de prvention secondaire destine spcifiquement aux personnes sropositives au VIH. Groupes vulnrables Jeunes : La prvention du VIH chez les jeunes est constamment compromise par la libert des coles de refuser en tout ou en partie le Programme dducation sociale et de sant personnelle. Les exemptions pour motifs confessionnels empchent latteinte des objectifs et entranent des dfis pour les ducateurs la sant, quant au choix de travailler ou non dans une cole donne. De plus, mme si un message sur le scurisexe parvient tre diffus dans une cole, il sagit souvent dun effort ponctuel plutt que soutenu. UDI : Les services aux utilisateurs de drogue sont traditionnellement situs Dublin, car lusage de drogue tait auparavant rare dans les autres rgions du pays. La situation a chang, mais la fourniture des services ne reflte pas cette nouvelle

3 . P O L I T I Q U E S N AT I O N A L E S S U R L E VIH/SIDA ET LEUR MISE EN UVRE Accs aux traitements, aux soins et au soutien Laccs divers services lis au VIH/sida est considr pitre. On observe un important cart entre les rgions urbaines et rurales, dans la capacit daccder aux services. Les jeunes

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ralit. Les services de traitement de la dpendance la drogue se limitent lentretien la mthadone et ne soutiennent pas les utilisateurs de drogue qui choisissent de continuer de sinjecter. HRSH, travailleuses et travailleurs sexuels et personnes migrantes : Il existe quelques services lintention des personnes migrantes, des travailleuses et travailleurs sexuels et des HRSH, mais ils sont tous fournis par des ONG locaux qui prennent simplement linitiative ou qui rpondent aux besoins de leurs clients. Certains ONG ont des engagements long terme dintervention auprs de populations migrantes. Femmes : Il nexiste aucune stratgie nationale pour rduire la vulnrabilit des femmes et des filles au VIH. Certains ONG offrent des programmes daccroissement de la capacit et des sances de formation pour aider les femmes prendre des dcisions relatives leur sant. La stratgie sur le contrle des naissances lintention des jeunes femmes englobe la prvention du VIH. Les soins maternels et prnataux, et la prvention de la transmission prinatale du VIH connaissent un vif succs. Counselling et test volontaires (CTV) En Irlande, les services diagnostiques et thrapeutiques sont gratuits, mais ils sont confronts des contraintes gographiques et comportent de longues listes dattente. Les centres sans rendez-vous et les listes dattente de 6 8 semaines sont chose courante.

4 . S U R V E I L L A N C E E T VA L U A T I O N En gnral, le systme de surveillance est convenable et les donnes pertinentes sont publies. Des proccupations ont toutefois t souleves quant la capacit des professionnels de la sant de remplir leur obligation de collecte de donnes, car les donnes ne sont pas systmatiquement collectes aux points de services ou ne sont pas dclares au Centre de surveillance et de protection de la sant. La surveillance des donnes sur les personnes migrantes soulve aussi des proccupations, car elle ne reflte pas le mouvement des rfugis et des demandeurs dasile.

5. LEONS RETENIR ET R E C O M M A N D AT I O N S Une stratgie nationale de sant sexuelle englobant la prvention, les traitements et les soins pour le VIH devrait tre labore. Le VIH/sida devrait tre envisag dans le contexte gnral de la promotion de la sant sexuelle. La stratgie devrait comprendre des objectifs et des points de repre clairs pour lvaluation. La sensibilisation aux engagements gouvernementaux est trs variable, parmi les ONG. Cela indique que le gouvernement devrait dployer des efforts supplmentaires pour informer la population de ses engagements et de ses russites, le cas chant.

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P R O F I L D E PAY S : J A M A Q U E
Source : Rapport de Jamaica AIDS Support (JAS)

1 . I N D I C AT E U R S D M O G R A P H I Q U E S
POPULATION TOTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 651 000 ESPRANCE DE VIE DES HOMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . . 70 ESPRANCE DE VIE DES FEMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . . 74 NOMBRE DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH . . . . . . . . . . . . 25 000 [14 000 39 000] NOMBRE DE FEMMES (15 ANS ET +) VIVANT AVEC LE VIH . . . . 6 900 [3 300 12 000] TAUX DE PRVALENCE DU VIH (15 49 ANS) . . . . . . . . . . . . . 1,5 % NOMBRE DE DCS ATTRIBUS AU SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . < 500 Source : ONUSIDA, Rapport sur lpidmie mondiale de sida, 2006

2. RPONSE AU VIH/SIDA Gouvernement titre de dpartement du ministre jamacain de la Sant, le Programme national sur le sida coordonne la prvention, le traitement et le contrle du VIH/sida et dautres infections transmissibles sexuellement (ITS). Il inclut les volets suivants : recherche; contrle et prvention des ITS; surveillance du VIH et des ITS; soins, traitements et soutien; accroissement de la capacit; et surveillance et valuation. Le Programme national sur le sida a labor un Plan stratgique jamacain sur le VIH/sida et les ITS pour 2002-2006 qui dcrit une approche complte et multisectorielle ainsi que quatre domaines prioritaires : 1) questions juridiques, de politiques, de plaidoyer et de droits humains; 2) rponse multisectorielle; 3) prvention; et 4) surveillance et valuation. Le Plan stratgique national inclut aussi des plans de travail pour les principaux ministres pertinents au VIH/sida, notamment le ministre de lducation, de la Jeunesse et de la Culture; le ministre du Gouvernement local; et le ministre du Tourisme et des Sports. Chaque plan de travail renferme des buts spcifiques assortis dactivits de mise en uvre. Secteur communautaire Le Plan stratgique national (2002-2006) a t labor la lumire de dialogues informels, de runions et de discussions de groupe pour recueillir les commentaires de divers organismes du secteur communautaire. Des rapports de progrs et des bauches rvises ont t dissmins par courriel certains organismes communautaires, mme si cette mthode a compromis la participation dorganismes nayant pas accs Internet. Daucuns considrent que le mcanisme a bien reprsent leurs points de vue; dautres, en particulier les

PVVIH/sida, estiment que leurs commentaires ont t mal interprts. En gnral, peu dorganismes communautaires connaissent la Dclaration de lUNGASS. Un seul organisme a dclar stre impliqu dans un examen national des progrs de la mise en uvre de la Dclaration. Aucun organisme na signal avoir utilis la Dclaration comme outil de plaidoyer. Les reprsentants familiers avec les engagements sont rgulirement appels prter main forte au gouvernement dans lapplication de la Dclaration. Ils mnent des programmes dintervention, des efforts de distribution de condoms et diverses activits dducation sur le VIH.

3 . P O L I T I Q U E S N AT I O N A L E S S U R L E VIH/SIDA ET LEUR MISE EN UVRE Accs aux traitements, aux soins et au soutien Le Plan stratgique national sur le VIH/sida et les ITS 20022006 vise lamlioration des traitements et des soins aux PVVIH/sida. En grande partie grce des ressources du Fonds mondial, des amliorations ont t apportes laccs aux antirtroviraux; aux systmes de soutien pour amliorer la fidlit aux traitements; aux interventions nutritionnelles; et aux soins palliatifs (y compris les soins domicile et en hospice). En dpit dimportantes campagnes mdiatiques, la stigmatisation et la discrimination continuent de dissuader des personnes sropositives daccder aux traitements en particulier les groupes qui subissent un double stigmate, comme les HRSH et les travailleuses et travailleurs sexuels. cela sajoutent des proccupations lgitimes lies la confidentialit. Les politiques ne se traduisent pas toujours par une comprhension claire des comportements appropris parmi les profes-

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sionnels de la sant. Les craintes lies la confidentialit dcouragent plusieurs Jamacains de demander un test et des traitements jusqu ce que leur sant se soit gravement dtriore. Prvention Le Plan stratgique national identifie la prvention comme lun de ses cinq domaines prioritaires. Il nonce huit objectifs en matire de prvention, notamment : accrotre lusage du condom, promouvoir des comportements sexuels responsables, accrotre lattention aux groupes risque lev, largir les services de CTV, rduire la transmission prinatale du VIH et fournir la prophylaxie post-exposition. Des progrs ont t raliss divers degrs, dans ces domaines. En gnral, la socit civile rapporte une disponibilit plutt variable des moyens prventifs. Les condoms masculins sont largement disponibles. Les condoms fminins sont moins accessibles en raison de leur cot, mais on peut se les procurer en pharmacie. Du matriel dducation et de modification comportementale est offert au public par le biais de programmes financs par le ministre de la Sant et par des organismes communautaires. Groupes vulnrables Femmes : La politique nationale sur le VIH/sida prne des relations plus gales entre les sexes et lhabilitation des femmes en tant que composantes vitales dun programme de prvention fructueux. Les programmes de prvention spcifiques aux femmes portent sur la prvention de la transmission prinatale du VIH, les options nutritionnelles pour les nourrissons, laccs au CTV et au traitement antirtroviral, et le counselling aux femmes enceintes. HRSH : Les HRSH sont considrs comme tant le groupe le plus vulnrable en Jamaque, en raison des attitudes homophobes de la population gnrale. Cela rend difficile de leur fournir des services de prvention. Par consquent, un seul ONG offre un milieu sr aux HRSH, et deux autres mnent des interventions prventives adaptes leurs besoins. UDI : Linjection de drogue nest pas rpandue en Jamaque; elle nest donc pas perue comme une menace significative au contrle de lpidmie. Cela entrane un manque de programmes prventifs destins aux personnes qui sinjectent des drogues, en plus de mener plusieurs fournisseurs de services de prvention et de traitement ignorer ce comportement potentiellement risqu.

Travailleuses et travailleurs sexuels : linstar des HRSH, les travailleuses et travailleurs sexuels subissent de la stigmatisation et de la discrimination. Quelques organismes publics et privs mnent des programmes dintervention dans les bars de danseuses et prs des plages et des rues o se pratique la sollicitation de clients. Il existe aussi des programmes de soutien aux travailleuses et travailleurs sexuels qui utilisent des drogues. Comme dans le cas des HRSH, les prjugs et le manque dintrt de certains intervenants en prvention sont les plus importants obstacles sociaux des efforts prventifs efficaces. PVVIH/sida : La honte lie la sropositivit dcourage plusieurs Jamacains daccder des traitements. Le VIH/sida suscite encore de nombreux prjugs. Un autre important facteur dissuasif est la peur du manque de confidentialit. Les cas dutilisation inapproprie de renseignements personnels sont rpandus, que ce soit en contexte mdical, au travail ou lcole. De plus, laccs est souvent limit en raison de contraintes financires, ce qui pousse certaines personnes ne demander un traitement que lorsquelles deviennent gravement malades. Counselling et test volontaires (CTV) La politique nationale sur le VIH/sida voque le CTV en tant que stratgie pour atteindre deux de ses quatre principaux objectifs : la prvention et le traitement. lheure actuelle, on compte environ 356 sites de test au pays. Le counselling est gratuit dans les tablissements gouvernementaux et communautaires. Le test peut tre offert gratuitement, ou moyennant un don ou des frais denviron 3 $US. Bien que lidentit des clients sropositifs devrait demeurer confidentielle, ce nest pas toujours le cas dans la ralit.

4 . S U R V E I L L A N C E E T VA L U A T I O N La question de la surveillance et de lvaluation a fait lobjet dune attention considrable du Programme national de contrle du VIH et des ITS, surtout au cours des deux dernires annes. La capacit de lUnit de surveillance et dvaluation a t grandement rehausse. Elle surveille prsentement 104 indicateurs nationaux ou mondiaux qui sont lis des objectifs cibles, notamment la stigmatisation et la discrimination. Elle produit des rapports sur une base annuelle, biannuelle ou trimestrielle. Diverses instances fournissent des donnes pour les rapports, y compris lUnit de surveillance et dvaluation, le coordonnateur du programme de prvention de

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la transmission prinatale du VIH, le ministre de lducation, le Comit national sur le sida, la socit civile et dautres intervenants.

5. LEONS RETENIR Une srie de recommandations lintention de divers acteurs du domaine du VIH/sida est issue de cette tude. Au palier fdral, les besoins suivants doivent tre pris en considration pour ragir adquatement la pandmie : rduire la stigmatisation et la discrimination; amliorer le cadre institutionnel; ragir aux problmes de pauvret, de corruption et de criminalit; accrotre le financement; encourager la collaboration significative entre tous les acteurs. son tour, le secteur communautaire devra amliorer ses comptences de plaidoyer pour assurer la mise en uvre adquate des politiques et des cadres juridiques nationaux; renforcer la mise en uvre, la surveillance et lvaluation de ces lments; rehausser sa participation et son appui au Comit national sur le sida; et amliorer la responsabilit fiscale et la transparence de tous les organismes communautaires.

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P R O F I L D E PAY S : M A R O C
Source : Rapport de lAssociation de lutte contre le sida (ALCS)

1 . I N D I C AT E U R S D M O G R A P H I Q U E S
POPULATION TOTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 478 000

ESPRANCE DE VIE DES HOMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . . 69 ESPRANCE DE VIE DES FEMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . . 73 NOMBRE DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH . . . . . . . . . . . 19 000 [12 000 38 000] NOMBRE DE FEMMES (15 ANS ET +) VIVANT AVEC LE VIH . . . . 4 000 [2 100 8 400] TAUX DE PRVALENCE DU VIH (15 49 ANS) . . . . . . . . . . . . . 0,1 % NOMBRE DE DCS ATTRIBUS AU SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 300 Source : ONUSIDA, Rapport sur lpidmie mondiale de sida, 2006

2. RPONSE AU VIH/SIDA Gouvernement En 1988, deux ans aprs la dclaration du premier cas de sida, le ministre de la Sant marocain a cr le Programme national sur le sida (PNS). En 1989, le PNS a labor un plan court terme pour lutter contre le VIH/sida. Ensuite, deux plans moyen terme ont couver t les priodes de 1991 1994 et 1996 2000. En 2002, le Maroc a dvelopp un nouveau Plan stratgique national, initialement prvu pour 2002-2004, mais ventuellement prolong jusqu la fin de 2005. Des efforts soutenus et un mcanisme consultatif et participatif adquat (qui a dur plus dun an) ont fait partie de llaboration du Plan stratgique. Toutefois, malgr la qualit du mcanisme, lexercice de planification na pas donn les rsultats escompts : on a omis de planifier les activits en dtail, de leur assigner des responsables et de fixer des chances pour leur ralisation. Le Plan stratgique identifie des priorits lies (a) la vulnrabilit au VIH/sida (travailleuses et travailleurs sexuels occasionnels ou permanents; jeunes hommes et femmes, en particulier ceux qui ne frquentent pas lcole, qui nont pas demploi et qui vivent dans la rue; populations migrantes et mobiles, notamment les travailleurs saisonniers; intervenants des services publics; et dtenus), et (b) limpact du VIH/sida (PVVIH/sida et leurs familles). Le PNS est responsable de la mise en uvre du Plan stratgique. Il soccupe de la planification, de la coordination, du suivi et de lvaluation des stratgies et des activits ralises. Il mobilise tous les partenaires potentiels et appuie les actions du secteur communautaire.

Secteur communautaire Le secteur communautaire a jou un rle cl dans lidentification des groupes vulnrables en particulier les travailleuses et les travailleurs sexuels, qui ntaient pas mentionns dans les plans antrieurs. Des ONG organisent rgulirement des initiatives dintervention et de prvention destines au grand public, assorties de lignes tlphoniques dinformation sur le VIH/ sida. Il a t dmontr que cette approche rduit la peur des prjugs. Les appelants reoivent de linformation personnalise, adapte leur degr de comprhension et leurs besoins.

3 . P O L I T I Q U E S N AT I O N A L E S S U R L E VIH/SIDA ET LEUR MISE EN UVRE Accs aux traitements, aux soins et au soutien Le Maroc est dot de politiques exemplaires en matire daccs aux antirtroviraux. Laccs aux traitements est lun de ses plus grands accomplissements. Or ce succs est gravement compromis par lexistence de rgles sur la proprit intellectuelle (Accord sur les ADPIC et Accord de libre-change avec les tats-Unis). En 2005, le Maroc a commenc acheter des antirtroviraux gnriques de lInde, ce qui en a rduit les cots (la trithrapie cote environ 90 $ US par patient, par mois). Lengagement du ministre de la Sant largir laccs aux traitements sest aussi traduit par une augmentation de lallocation budgtaire ce chapitre. Depuis 1999, le ministre de la Sant consacre une part de son budget lachat dantirtroviraux. compter de 2001, cette allocation initiale denviron 445 000 $US a t augmente de 55 000 $US par anne, et ce pendant quatre ans.

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lheure actuelle, les antirtroviraux ne sont disponibles que dans les hpitaux, qui sont responsables de prescrire le traitement et de le modifier. Les patients visitent lhpital aux six mois, ou plus frquemment, au besoin. Le ministre de la Sant travaille prsentement une stratgie de dcentralisation qui vitera les sjours longs, coteux et puisants. Prvention Lune des principales priorits du PNS est la rduction de linfection VIH parmi les groupes vulnrables identifis dans les six rgions gographiques prioritaires. Le ministre de la Sant a mis en uvre deux stratgies. Lune delles est la toute premire campagne nationale de communication pour la lutte au VIH/sida, diffuse dans tous les mdias, en particulier la tlvision et la radio (la seule faon de joindre un grand nombre de gens, vu les taux levs danalphabtisme au pays). La campagne a t labore et mise en uvre en partenariat avec le secteur communautaire. Lautre stratgie est lachat et la distribution de condoms. Dans un contexte de forte rsistance culturelle, la campagne nationale de communication est un acte politique courageux. Toutefois, son efficacit est mine par un manque de ressources financires, une dure insuffisante et des messages trop peu incisifs. Groupes vulnrables Femmes : La proportion de femmes parmi lensemble des cas de sida est passe de 8 % en 1988 38 % en 2005. Cette progression rapide du nombre de femmes vivant avec le VIH/sida tmoigne de leur vulnrabilit linfection. Elles nont toutefois pas t identifies comme un groupe vulnrable dans le Plan stratgique national. Dabord, les femmes ne sont pas mme considres comme un groupe , car elles reprsentent plus de 50 % de la population. De plus, dans le Plan, chaque groupe doit avoir un emplacement spcifique par exemple, les adolescents dans les tablissements scolaires; or, il est impossible dassigner un lieu prcis aux femmes. HRSH : Lhomosexualit est sanctionne plus svrement que le travail sexuel. Les hommes gais sont forcs de vivre leur sexualit dans la clandestinit, pour viter dtre arrts par la police et emprisonns. Les arrestations saccompagnent souvent de violence verbale et physique. Lhomosexualit est condamne par la socit. Seules les relations sexuelles entre un homme et une femme sont considres normales ou naturelles. Lors de llaboration du Plan stratgique, on a envisag la possibilit didentifier les HRSH comme groupe vulnrable mais lide a t rejete en raison de lopposition souleve. En dpit de lappui du ministre de la Sant, des intervenants et

des travailleurs sociaux ont t arrts et accuss dincitation au vice pour avoir distribu des condoms des HRSH (un geste peru comme encourageant les relations sexuelles entre hommes). Immigrants illgaux : Auparavant, le Maroc ntait quun pays de transit pour les personnes migrantes en dplacement de lAfrique vers lEurope, mais depuis le resserrement de la scurit frontalire, elles sy tablissent plus long terme. Les personnes migrantes sont particulirement vulnrables au VIH parce que les campagnes nationales de prvention ne les joignent pas, ou les joignent en nombre insuffisant en raison de leur manque daccs aux mdias et de leur faible connaissance de la langue nationale. Les personnes migrantes craignent dtre arrtes si elles ont recours aux services de sant, ce qui compromet leur accs aux soins mdicaux et aux traitements de suivi. Plusieurs nont pas les moyens de payer pour recevoir des soins, mais elles sont rarement reconnues comme tant pauvres, ce qui les empche de demander une exemption de cots mdicaux. Certains mdecins refusent aussi de les traiter. UDI : Ni le gouvernement ni les organismes communautaires ne font la promotion de politiques visant rduire les risques lis linjection de drogue. Lapproche gouvernementale est centre sur la rpression. Toutefois, dans le cadre de la rvision du Plan stratgique national, on finalise actuellement une valuation rapide du lien entre linfection VIH et linjection de drogue. Cette tude a t coordonne par le Service pour la maladie mentale et la lutte contre la toxicomanie du ministre marocain de la Sant, avec lappui de lONUSIDA et de lOffice des Nations Unies contre la drogue et le crime. Ses objectifs taient de dterminer le nombre dUDI et destimer la prvalence du VIH parmi ce groupe. Cette valuation servira de base la cration dun programme destin aux UDI dans le prochain Plan stratgique national. Des fonds ont dj t prvus dans la seconde phase du programme du Fonds mondial. Travailleuses et travailleurs sexuels : Les travailleuses et travailleurs sexuels sont particulirement vulnrables en raison de trois facteurs : le statut illgal de la prostitution (passible dune peine demprisonnement de six mois et dune amende); la discrimination et le rejet social; et la vulnrabilit socioconomique. Le Plan stratgique identifie les travailleuses et travailleurs sexuels occasionnels et permanents comme un groupe vulnrable qui requiert une attention prioritaire. Il sagit dune courageuse dcision du ministre de la Sant.

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Jeunes : Bien que les relations sexuelles ne soient lgales que dans le cadre du mariage, elles sont rpandues parmi les jeunes clibataires. La vulnrabilit des jeunes est due principalement au manque de connaissances, labsence dinformation adquate et la perception errone des risques. Des enqutes auprs dtudiants collgiaux ont rvl que moins des deux tiers des hommes et seulement le tiers des femmes pouvaient identifier le condom comme moyen de protection. Parmi les jeunes dont la scolarisation est faible ou nulle, la connaissance du VIH/sida est considrablement plus faible. La lgislation actuelle interdit le traitement mdical, y compris le test du VIH, aux jeunes dge mineur sans le consentement dun parent ou tuteur ils doivent donc mentir sur leur ge, ou se priver de tests et traitements. PVVIH/sida : Il y a encore des cas de violation de droits des PVVIH/sida, mme si le Plan stratgique national mentionne explicitement la ncessit de respecter les droits de ces personnes. En milieu de travail, bien que les syndicats naient reu aucune plainte, il semble que cer tains employeurs requirent un certificat mdical avant lembauche, y compris un test du VIH. Il nexiste pas de loi spcifique protgeant les PVVIH/sida contre la discrimination, et le gouvernement na pas encore tabli de mcanisme national de collecte de donnes sur le respect des droits des PVVIH/sida. Counselling et test volontaires (CTV) Le premier Centre de counselling et de test du Maroc a vu le jour au dbut des annes 1990, lInstitut Pasteur de Casablanca. Le premier centre gr par un organisme communautaire a t nomm Centre dinformation et de test gratuit et anonyme , pour mettre en relief la gratuit et la confidentialit des services. cette poque, il ny avait pas dautre option de test volontaire et confidentiel du VIH au pays. Les gens apprenaient leur sropositivit au VIH aprs avoir dvelopp le sida ou lors dun don de sang (soumis un dpistage depuis 1988). Depuis, le ministre de la Sant a compris le rle crucial du test du VIH dans la stratgie de prvention. Il a dsign des organismes communautaires comme responsables de la gestion des centres de CTV. Le test du VIH est aussi offert dans le secteur priv (cliniques, hpitaux, laboratoires). Dans le secteur public, le test du VIH est suppos tre offert toutes les femmes enceintes, dans le cadre des services prnataux mais ce nest pas le cas.

Lors du counselling pr-test, les messages de prvention sont adapts aux comportements signals : relations sexuelles non protges, en particulier les relations anales; travail sexuel; ou injection de drogue. Le patient est libre de rpondre ou non aux questions du mdecin. Les groupes vulnrables prioritaires identifis dans le Plan stratgique reoivent une attention particulire et certains organismes consacrent des journes de consultation aux bnficiaires de programmes dintervention prventive (travailleuses et travailleurs sexuels et HRSH).

4 . S U R V E I L L A N C E E T VA L U A T I O N La dclaration des cas de sida au PNS est obligatoire. Le formulaire rempli par le mdecin est achemin directement au PNS. Ce formulaire anonyme fournit des donnes sociodmographiques et cliniques et indique les facteurs de risque en cause. Le PNS ne possde pas de systme complet de surveillance et dvaluation. Par exemple, les activits dorganismes communautaires qui reoivent un financement externe (p. ex. dorganismes internationaux) ne sont pas incluses dans les rapports, et le ministre de la Sant nest pas toujours au courant de leur existence.

5. LEONS RETENIR Le travail des organismes communautaires est complmentaire celui du ministre de la Sant. Le partenariat entre ces deux secteurs prend diverses formes, selon les activits menes. Par exemple, les efforts de prvention auprs de groupes vulnrables (comme les travailleuses et les travailleurs sexuels) sont principalement mens par le secteur communautaire, car la porte des actions du ministre de la Sant est limite par la rsistance culturelle et la lgislation. En ce qui a trait laccs aux soins mdicaux, lapproche est compltement diffrente : le secteur communautaire contribue renforcer laction du ministre de la Sant.

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P R O F I L D E PAY S : N PA L
Source : Rapport de la Blue Diamond Society

1 . I N D I C AT E U R S D M O G R A P H I Q U E S
POPULATION TOTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 133 000

ESPRANCE DE VIE DES HOMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . 61 ESPRANCE DE VIE DES FEMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . . 61 NOMBRE DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH . . . . . . . . . . . 75 000 [41 000 180 000] NOMBRE DE FEMMES (15 ANS ET +) VIVANT AVEC LE VIH . . . . 16 000 [7 500 40 000] TAUX DE PRVALENCE DU VIH (15 49 ANS) . . . . . . . . . . . . . 0,5 % NOMBRE DE DCS ATTRIBUS AU SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 100 Source : ONUSIDA, Rapport sur lpidmie mondiale de sida, 2006

2. RPONSE AU VIH/SIDA Gouvernement Le Plan stratgique sur le VIH/sida 1997-2001 marque le premier effort de planification de la rponse nationale lpidmie au Npal. En 2002, on a labor une stratgie nationale complte allant jusquen 2006 et incluant cinq domaines prioritaires : 1) prvention des ITS parmi les groupes vulnrables; 2) prvention des nouveaux cas dinfection parmi les jeunes; 3) disponibilit et accessibilit des soins et des services de soutien aux personnes vivant avec le VIH/sida; 4) surveillance et valuation; et 5) laboration dun systme de gestion efficace. La stratgie comporte toutefois dimportantes lacunes : elle ne mentionne aucunement les droits des PVVIH/sida et des groupes vulnrables. De plus, les trois conseils nationaux dsigns comme tablissements officiels en matire de VIH/sida sont inadquats. Leur manque dautonomie est problmatique; ils font partie du ministre de la Sant, fortement bureaucratis et apparemment corrompu. Secteur communautaire La plupart des organismes communautaires nont pas t informs de llaboration de la politique et du plan stratgique national sur le VIH/sida avant 2005. Linformation, imprcise, na pas t diffuse en temps opportun. De plus, lensemble du mcanisme et des documents connexes ont t conus en anglais (une langue peu pratique au Npal); ils nont t traduits en npalais que beaucoup plus tard. Le Plan daction national 2005-2006 intgre pour la premire fois les commentaires de la socit civile. Le mcanisme participatif a inclus des sminaires, des tribunes, des ateliers et

des consultations informelles. En dpit de ces efforts, aucun partenariat soutenu na t tabli entre le gouvernement et la socit civile.

3 . P O L I T I Q U E S N AT I O N A L E S S U R L E VIH/SIDA ET LEUR MISE EN UVRE Accs aux traitements, aux soins et au soutien Le plus rcent plan daction prvoit la fourniture dantirtroviraux 1 000 PVVIH/sida dici 2006. lheure actuelle, environ 350 personnes reoivent un traitement antirtroviral par le biais du gouvernement; dautres peuvent toutefois lobtenir par dautres moyens. Les dtenus sont ceux qui ont le plus de difficult accder aux traitements; ils dcdent souvent avant dtre diagnostiqus. Plusieurs HRSH se voient aussi refuser des soins de sant vu la stigmatisation leur endroit. Des organismes communautaires travaillent activement persuader le gouvernement de fournir gratuitement des antirtroviraux, mais leurs efforts sont compromis par la pnurie de mdecins, dinfirmires et dintervenants en sant communautaire comptents pour rpondre aux besoins de tous ceux qui ont besoin de soins et de traitements. Prvention La plupart des moyens prventifs comme les condoms, le lubrifiant, les seringues striles et dautres mesures sont disponibles et accessibles dans les centres urbains, mais quasi inaccessibles en rgion rurale. Les programmes de prvention existants ne sont pas adapts la population gnrale car ils excluent dimportants messages comme ceux destins aux groupes vulnrables.

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Groupes vulnrables Femmes : Il existe plusieurs programmes dducation, de sensibilisation et de prvention du VIH mens par des organismes communautaires et destins aux femmes. Toutefois, ces initiatives sont trs gnrales et ne refltent pas la situation particulire des femmes dans le contexte du VIH/sida. Jeunes : Divers programmes sont mens par des ONG pour rehausser la sensibilisation au VIH/sida et promouvoir les moyens prventifs chez les jeunes. Plusieurs ONG travaillent auprs des jeunes pour prvenir lusage accru de drogues. Des messages sur le scurisexe sont aussi diffuss dans les mdias, mais ils ne sont pas clairs et ne sadressent pas directement aux jeunes. Le Gouvernement du Npal sest engag assurer dici 2005 laccs dau moins 90 % des jeunes femmes et hommes du pays de linformation sur le VIH mais cette promesse est encore loin dtre ralise. Enfants : Le Gouvernement du Npal na pas encore pris de mesures pour fournir du soutien psychosocial, de lducation, un logement, de la nourriture ou des soins de sant aux enfants orphelins du sida ou vivant avec le VIH/sida. Cette problmatique est compltement ignore, sauf par quelques organismes communautaires qui travaillent auprs denfants orphelins et sropositifs au VIH. HRSH : Il nexiste pas de politique assurant la prestation de services prventifs aux HRSH. Ce nest que rcemment que le Plan stratgique a identifi les HRSH comme groupe vulnrable. Les HRSH sont criminaliss en vertu dune loi qui qualifie les comportements homosexuels de contre-nature . PVVIH/sida : Il nexiste pas de loi protgeant les PVVIH/sida contre la discrimination, au Npal. Le projet de loi anti-discrimination na pas encore t adopt. En dpit de quelques programmes pour la dstigmatisation et le traitement quitable des PVVIH/sida, ces dernires sont encore maltraites et se voient souvent refuser des services mdicaux.

Counselling et test volontaires (CTV) On trouve des centres de CTV dans diverses rgions du pays, mais surtout dans les grandes villes. Les plus petites villes sont rarement dotes dun centre de CTV; les organismes communautaires doivent donc rfrer leurs clients des centres de test en rgion urbaine. Le secteur communautaire participe activement la provision du CTV, en particulier aux groupes vulnrables. Mais vu le manque de soutien gouvernemental, on observe une pnurie de centres de test pour les HRSH et les travailleuses et travailleurs sexuels.

4 . S U R V E I L L A N C E E T VA L U A T I O N Le ministre npalais de la Sant surveille son programme national de sant (qui inclut le VIH/sida) sur une base trimestrielle. La dmarche de recherche pour llaboration des rapports nimplique toutefois pas les communauts, les groupes vulnrables ou dautres secteurs pertinents ce qui remet en doute lobjectivit et lexactitude des documents.

5. LEONS RETENIR ET R E C O M M A N D AT I O N S Une rvision et des changements immdiats la politique npalaise sur le VIH/sida sont requis. Les amliorations devraient porter sur les droits humains; lhabilitation des femmes, des filles et des groupes vulnrables; la prvention; laccroissement de la capacit du systme des soins de sant; les infrastructures de soins, de soutien et de prvention; et le financement. La rvision de la politique npalaise sur le VIH/sida devrait inclure la participation des femmes, de personnes transgenres, les de PVVIH/sida et de groupes vulnrables.

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P R O F I L D E PAY S : N I G E R I A
Source : Rapport du Network of People living with HIV/AIDS in Nigeria (NEPWHAN)

1 . I N D I C AT E U R S D M O G R A P H I Q U E S
POPULATION TOTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 530 000

ESPRANCE DE VIE DES HOMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . 45 ESPRANCE DE VIE DES FEMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . . 46 NOMBRE DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH . . . . . . . . . . 2 900 000 [1 170 000 4 200 000] NOMBRE DE FEMMES (15 ANS ET +) VIVANT AVEC LE VIH . . . . 1 600 000 [810 000 2 400 000] TAUX DE PRVALENCE DU VIH (15 49 ANS) . . . . . . . . . . . . . 3,9 % NOMBRE DE DCS ATTRIBUS AU SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 000 Source : ONUSIDA, Rapport sur lpidmie mondiale de sida, 2006

2. RPONSE AU VIH/SIDA Gouvernement Le Nigeria a adopt une approche multisectorielle et multidimensionnelle la lutte au VIH/sida ds la cration de son Comit national daction sur le sida (CNAS). Les principales responsabilits du CNAS sont la coordination et la surveillance de la mise en oeuvre du Plan sur le sida. Jusquici, on a observ des progrs, mais dnormes lacunes persistent dans la prvention, les traitements, les soins et le soutien en matire de VIH/sida, particulirement au palier communautaire. Le gouvernement a ragi au VIH/sida par la mise sur pied dun organisme national de coordination (le CNAS) et par llaboration dun plan stratgique national, dun cadre de surveillance et dvaluation (les Trois principes directeurs ) et dune Politique nationale sur le VIH/sida. Secteur communautaire Les deux principaux rseaux de la socit civile impliqus dans le domaine du VIH/sida au Nigeria sont la Civil Society on HIV/AIDS in Nigeria (CiSHAN) et le Network of People Living With HIV/AIDS in Nigeria (NEPWHAN). Alors que la CiSHAN est une coalition dONG, dorganismes communautaires et de regroupements confessionnels impliqus dans lintervention sur le VIH/sida, le NEPWHAN est compos de groupes de soutien, dassociations, dorganismes et de regroupements de PVVIH/sida au Nigeria. Les organismes de la socit civile veillent la transparence et limputabilit dans lutilisation des ressources. La CiSHAN gre une tribune collective pour larticulation des points de vue de la socit civile sur la rponse nationale au VIH/sida. Elle fait du plaidoyer et collecte, partage et dissmi-

ne des informations pertinentes parmi les organismes communautaires et dautres dpositaires denjeux. Le NEPWHAN coordonne et renforce les groupes de soutien, associations, organismes et regroupements de PVVIH/sida pour assurer leur contribution significative la rponse nationale. Il dfend et promeut les droits des PVVIH/sida au Nigeria et vise tablir des services complets de prvention et de soutien en matire de VIH/sida.

3 . P O L I T I Q U E S N AT I O N A L E S S U R L E VIH/SIDA ET LEUR MISE EN UVRE Accs aux traitements, aux soins et au soutien En 2002, le Gouvernement du Nigeria a amorc un ambitieux programme pour fournir au cours dune anne des antirtroviraux 10 000 adultes et 5 000 enfants. Il a import pour 3,5 millions $US dantirtroviraux de lInde, qui ont t distribus au cot mensuel de 7$US par patient. En 2003, le programme a t confront une pnurie de mdicaments. Certains patients nont pas reu de traitement pendant jusqu trois mois. ventuellement, on a pu commander pour 3,8 millions $US dantirtroviraux et les activits ont repris. Le programme na toutefois pas encore atteint ses objectifs, cause de la pitre qualit des infrastructures, de la logistique et de la gestion. On observe un lan national et international sans prcdent pour lexpansion de laccs aux traitements anti-VIH/sida au Nigeria. En dpit de ces efforts, la porte du programme sur le VIH/sida se limite principalement aux centres urbains. On compte environ 50 sites de traitement, dont 33 sont grs par

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le gouvernement, et 17 par des ONG, des regroupements confessionnels et le secteur priv. Environ 50 000 personnes reoivent prsentement des antirtroviraux, mais plus de 500 000 autres en ont encore besoin. De ce nombre, le gouvernement fournit des mdicaments 17 000 patients. la fin de 2005, le gouvernement a mis en uvre un plan de distribution dantirtroviraux gratuits, liminant les frais que les patients devaient dbourser pour leurs mdicaments subventionns. Lun des plus grands dfis laccs aux traitements est le manque daccessibilit dans les communauts locales o les gens en ont le plus besoin. Prvention Laccs aux condoms est pratiquement universel, au Nigeria, grce des efforts pour largir leur distribution et subventionner leur cot. Lusage du condom est affect ngativement par la perception quont les gens de son efficacit, de ses effets sur la satisfaction sexuelle, et de limage de promiscuit sexuelle associe lachat de contraceptifs. Tous ces dfis doivent tre surmonts. Un obstacle plus systmatique est lopposition dorganismes religieux un dfi de taille; mais des ngociations et des consultations attentives ont commenc donner des rsultats. Le taux dusage du condom demeure toutefois faible, au Nigeria. Une vaste campagne a t lance pour renseigner la population sur la sant sexuelle et le VIH. Les campagnes radiophoniques ont t extrmement efficaces pour amliorer les connaissances et modifier les comportements. Lune delles visait lusage constant du condom, en rehaussant les connaissances et les comptences de ngociation du port du condom parmi les hommes et les femmes clibataires de 18 34 ans. Quatre-vingt p. cent des infections par le VIH au Nigeria sont transmises par voie htrosexuelle. Les facteurs en cause sont le manque dinformation sur la sant sexuelle et le VIH, le faible taux dusage du condom et les taux levs dITS. Les transfusions sanguines sont lorigine de 10 p. cent des cas de VIH, car il nexiste pas de systme national coordonn dapprovisionnement en sang, et les dons de sang ne sont pas soumis un dpistage systmatique du VIH. Groupes vulnrables La Politique sur le VIH/sida souligne limportance dexercer et de protger les droits de tous les Nigrians, y compris ceux vivant avec le VIH/sida ou autrement affects; elle aborde la vulnrabilit au VIH/sida de certains groupes sociaux comme les femmes et les enfants; et elle propose des mesures pour ragir adquatement ces enjeux.

Femmes : Le Nigeria est une socit domine par lhomme; la femme est souvent perue comme lui tant infrieure. Le rle traditionnel de la femme se limite avoir des enfants et soccuper du foyer. Leur subordination et leur manque daccs lducation accroissent leur vulnrabilit au VIH en plus dautres pratiques sociales et culturelles qui exacerbent lingalit entre les sexes, comme les relations sexuelles intergnrationnelles, la circoncision fminine et la mutilation gnitale fminine. HRSH : Aucune information disponible sur les enjeux lis aux HRSH. Travailleuses et travailleurs sexuels : Malgr lillgalit de la prostitution au Nigeria, on y compte plus dun million de travailleuses sexuelles. Les taux dinfection VIH parmi cette population sont estims prs de 30 p. cent, dans certaines rgions. Le taux dusage du condom est faible, parmi les travailleuses sexuelles, en raison de pitres connaissances sur la transmission du VIH et de la rticence de leurs clients masculins. PVVIH/sida : La stigmatisation et la discrimination lendroit des PVVIH/sida sont rpandues, au Nigeria. Les religions chrtienne et musulmane considrent toutes deux que des comportements immoraux sont lorigine de lpidmie du VIH/sida. Cela influence les attitudes lgard des PVVIH/sida ainsi que les stratgies et les messages de prvention du VIH. Plusieurs PVVIH/sida perdent leur emploi ou se voient refuser des soins de sant cause de lignorance et de la peur lies au VIH/sida. Lignorance est si rpandue que 60 p. cent des professionnels de la sant estiment que les patients sropositifs au VIH devraient tre isols. Jeunes : Daprs certaines estimations, 60 p. cent des nouveaux cas de VIH au Nigeria touchent des jeunes de 15 25 ans. Rcemment, un nouveau programme scolaire a t introduit pour lducation sexuelle des jeunes. Il vise amliorer les connaissances et les attitudes lgard de la sant sexuelle et rduire les comportements sexuels risque. Par le pass, les tentatives de provision dducation sexuelle aux jeunes ont t entraves par des oppositions religieuses et culturelles. Le nouveau programme d ducation la vie familiale a t labor en consultation avec des leaders religieux et communautaires.

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Counselling et test volontaires (CTV) Lintroduction du CTV sest avre jusquici le meilleur outil pour lutter contre la propagation du VIH/sida au Nigeria. Toutefois, des obstacles comme le manque dorganisation des sites et les pnuries de ressources humaines et de trousses de test nuisent lefficacit du programme.

4. LEONS RETENIR Plusieurs dfis attendent encore le Nigeria dans la lutte au VIH/sida. La pauvret, le manque de connaissances sur la prvention, le manque dhabilitation des femmes et des filles, la vulnrabilit des jeunes (alors que 60 p. cent de la population a moins de 24 ans), le pitre accs au CTV et aux antirtroviraux ainsi que la stigmatisation et la discrimination persistantes lgard des personnes vivant avec le VIH/sida et autrement affectes constituent les principaux obstacles la lutte contre lpidmie et son impact. Il faudra ragir ces enjeux pour favoriser la mise en oeuvre adquate des plans et des stratgies.

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P R O F I L D E PAY S : P R O U
Source : Rapport de Via Libre

1 . I N D I C AT E U R S D M O G R A P H I Q U E S
POPULATION TOTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 968 000 ESPRANCE DE VIE DES HOMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . 69 ESPRANCE DE VIE DES FEMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . . 73 NOMBRE DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH . . . . . . . . . . . 93 000 [56 000 150 000] NOMBRE DE FEMMES (15 ANS ET +) VIVANT AVEC LE VIH . . . . 26 000 [13 000 45 000] TAUX DE PRVALENCE DU VIH (15 49 ANS) . . . . . . . . . . . . . 0,6 % NOMBRE DE DCS ATTRIBUS AU SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 600 [3 400 8 500] Source : ONUSIDA, Rapport sur lpidmie mondiale de sida, 2006

2. RPONSE AU VIH/SIDA Gouvernement La Coordination nationale multisectorielle des soins de sant (CONAMUSA) est un organisme de coordination compos de reprsentants du gouvernement, dagences bilatrales et multilatrales de dveloppement, de la socit civile et dorganismes composs de personnes directement affectes par le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme au Prou. Elle vise promouvoir le consensus, dvelopper des messages et des concepts communs tous les secteurs, combler lcart entre les secteurs public et priv, et complter et renforcer tous les efforts gouvernementaux lis au VIH/sida. Les mcanismes des deux plus rcents plans stratgiques nationaux ont t labors avec lassistance directe du ministre de la Sant; aucun intervenant du secteur de la sant ou dautres secteurs, comme les ministres de lducation, des Femmes et du Dveloppement humain, ou du Travail, na t impliqu. La participation du secteur communautaire tait trs limite un petit nombre de personnes ont t invites des rencontres dans le cadre dun bref processus. Secteur communautaire Lordre du jour officieux du secteur communautaire demeure centr sur la prvention, les traitements et le soutien, en collaboration avec le secteur de la sant. Seuls quelques organismes ont abord des enjeux lis la stigmatisation, la discrimination et la vulnrabilit. Il y a peu dinteraction avec dautres intervenants qui nuvrent pas directement dans le domaine du VIH/sida, pour renforcer les actions conjointes. Par ailleurs, aucun intervenant du secteur priv nest impliqu dans la lutte au VIH/sida.

On a recens un certain nombre dimportants efforts, mens essentiellement par des organismes de PVVIH/sida et des ONG, pour fournir des soins de sant et des services aux PVVIH/sida. Ces efforts ont contribu lexercice des droits humains grce des progrs comme lamlioration de laccs aux traitements. Un secteur communautaire proactif, la cration de la CONAMUSA et le mcanisme du Fonds mondial ont contribu limplication accrue des communauts dans la rponse nationale. Il est essentiel de poursuivre le renforcement de cette collaboration par linstitutionnalisation des mcanismes participatifs et leur expansion pour y inclure llection de reprsentants; par lintgration de proccupations multisectorielles dans lordre du jour; et par la rponse aux besoins rgionaux et nationaux.

3 . P O L I T I Q U E S N AT I O N A L E S S U R L E VIH/SIDA ET LEUR MISE EN UVRE Accs aux traitements, aux soins et au soutien Le plus grand progrs dans la rponse nationale au VIH/sida est lexpansion de laccs aux antirtroviraux et des mdicaments gratuits. Des antirtroviraux sont distribus gratuitement par 54 tablissements publics de soins de sant et trois ONG. Toutefois, ce progrs nest notable qu Lima et Callao, et non dans dautres villes et rgions. Cette situation nest quun exemple des problmes de mise en uvre du programme dantirtroviraux lchelle nationale. Laccs aux traitements est un important accomplissement dans la rponse nationale lpidmie; cest le fruit des efforts dorganismes communautaires, de donateurs internationaux et du gouvernement. Mais de graves proccupations

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demeurent : (a) luniversalit de laccs il ny a pas encore deffor ts adquats pour sattaquer aux obstacles conomiques, juridiques et culturels; et (b) la viabilit il est impossible dassurer lappui ce programme dans le budget national au del du mandat du gouvernement actuel. Par ailleurs, le gouvernement ne fournit pas dinformation sur les traitements, ce qui signifie que certains organismes communautaires, en particulier des regroupements de PVVIH/sida, ont d laborer des projets pour pallier ce besoin. Certaines restrictions laccs aux traitements touchent les PVVIH/sida sans soutien familial (parce quelles ne veulent pas divulguer leur sropositivit, par crainte de discrimination, ou simplement parce quelles nont pas de rseau familial) et les PVVIH/sida qui nont pas de lieu de rsidence permanent. De plus, les HRSH et les travailleuses sexuelles, dont les comportements dvient de la norme accepte , sont moins susceptibles de bnficier dun soutien familial. Laccs aux traitements demeure limit pour dautres raisons, comme le manque dinformation et le cot des soins et des tests. Il y a une longue priode dattente pour obtenir des rsultats de tests, car toutes les analyses sont effectues par lInstitut national de la sant. La stigmatisation et la discrimination sont aussi prsentes dans les tablissements de soins de sant. Les lois pertinentes aux adolescents comportent des lacunes; ces derniers doivent tre accompagns dun parent ou dun tuteur pour accder aux services, y compris pour recevoir des antirtroviraux. Prvention La rponse nationale comprend diverses approches de prvention du VIH/sida. Lune est le condom masculin, disponible en pharmacie et dans dautres commerces, et auprs des services publics de soins de sant. Le condom fminin, moins accessible, cote environ 8,50 $US (alors que plus de la moiti des Pruviens vivent avec moins de 2 $US par jour). Le lubrifiant est facile daccs dans les grandes villes, mais plutt rare dans les rgions rurales et les villes loignes de la capitale. Les messages de prvention, principalement diffuss dans les mdias et dans les coles, sont destins au grand public et abordent deux thmes : labstinence et lusage du condom. Laccs aux services de prvention du VIH/sida est limit par les cots et par le statut des personnes sans documents lgaux. Les autres obstacles sont lanalphabtisme, lingalit des sexes et le stigmate li aux ITS. Par ailleurs, les profes-

sionnels de la sant devraient sengager davantage dans la lutte contre la stigmatisation et la discrimination les deux principaux obstacles laccs aux services prventifs pour les HRSH et les travailleuses et travailleurs sexuels. La prvention chez les adolescents, les jeunes et le grand public comporte de graves lacunes. Quelques mesures ont t prises pour intgrer un contenu explicite dans les programmes scolaires de prvention, mais la dmarche ne fait que commencer et le nombre denseignants qualifis est grandement insuffisant. Les messages prventifs nintgrent pas la diffrenciation du risque et nabordent que la relation htrosexuelle, dans une perspective adulte. Groupes vulnrables Le cadre juridique protge les droits humains des PVVIH/sida et des groupes vulnrables, mais il nexiste pratiquement pas de mesures de surveillance et de compensation en cas de violation. Le gouvernement nest pas encore parvenu dvelopper une culture fonde sur les droits ou tablir des protocoles de surveillance et de redressement qui aideraient les PVVIH/sida, les HRSH, les travailleuses et travailleurs sexuels et les adolescents exercer leurs droits humains. En vertu des lois applicables, aucun mtier ni comportement (comme lhomosexualit, linjection de drogue ou le travail sexuel) nest illgal, mais la vente et lachat de stupfiants sont interdits. Toutefois, les pratiques des gouvernements locaux et des forces policires favorisent la rpression lgard des travailleuses et des travailleurs sexuels, sur la base du maintien de lordre et de la bonne conduite. PVVIH/sida : Des lois reconnaissent les droits des PVVIH/ sida, au Prou. Toutefois, les PVVIH/sida se heurtent dimportantes difficults dans (a) laccs aux services de sant et (b) le maintien de laccs ces services. Malgr lexistence de lois qui reconnaissent lautonomie, la confidentialit, le droit lemploi et la protection des travailleurs congdis pour des motifs discriminatoires, les PVVIH/sida sont aux prises avec divers types dabus principalement des violations de leurs droits fondamentaux thoriquement protgs par la loi. Les problmes que rencontrent les PVVIH/sida en milieu de travail ne sont pas un domaine de proccupation pour gouvernement et le secteur communautaire. De plus, linformation ce sujet est trs limite. Femmes : tant donn que lpidmie frappe particulirement certains groupes vulnrables, comme les HRSH, les interventions destines aux femmes ciblent gnralement les travailleuses sexuelles en tant que groupe vulnrable. Cette stra-

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tgie ne porte toutefois que sur les ITS et le VIH; elle naborde pas lhabilitation. En dpit du fait que le ratio femmes-hommes vivant avec le VIH soit pass dune femme pour 14 hommes (en 1990) une femme pour 3,6 hommes, la conception des stratgies prventives na pas chang. Le ministre des Femmes et du Dveloppement humain na pas men dactivits, ni collabor avec le ministre de la Sant ou la CONAMUSA. HRSH : La catgorie des HRSH recle dimportantes variations des taux de prvalence du VIH, car elle ne fait pas la diffrence entre ceux qui sont travailleurs sexuels et ceux qui ne le sont pas. Elle ne fait pas non plus de distinction entre les diverses identits sexuelles, qui sont regroupes en une seule catgorie homogne des fins statistiques. Cette tiquette a souvent plong dans linvisibilit les besoins de ces groupes diversifis (qui incluent les travestis, les HRSH qui ne sont pas travailleurs sexuels et les HRSH adolescents) ce qui limite leur accs aux services de prvention, de soins et de traitement. Cela accrot leur vulnrabilit et soulve des questions quant au respect de leurs droits. UDI : Des seringues striles jetables sont largement utilises dans les services publics de sant, et disponibles en pharmacie et dans dautres commerces. On na recens aucun cas de personne vivant avec le VIH/sida qui sinjecte des drogues. Travailleuses et travailleurs sexuels : En 1997, la Stratgie sanitaire nationale a tabli un systme dUnits de soins de sant priodiques lintention des travailleuses et des travailleurs sexuels, pour le dpistage prcoce, les soins et le traitement adquat des ITS et du VIH/sida. Counselling et test volontaires (CTV) Depuis 1997, la loi protge laccs volontaire au test ELISA dans les services du ministre de la Sant; il doit aussi saccompagner de counselling pr- et post-test. Toutefois, la nature volontaire du test peut tre remise en question quand le test devient une condition pralable lembauche ou au maintien de lemploi. En ce qui a trait au test des femmes enceintes, la loi stipule quil nest plus volontaire mais bien obligatoire, et quil devrait toujours saccompagner de counselling. Dans la pratique, le counselling est fourni en groupe, ce qui est contraire sa raison dtre, en plus de compromettre la confidentialit des patientes.

4 . S U R V E I L L A N C E E T VA L U A T I O N En 2003 et 2005, le gouvernement a valu la mise en uvre de la Dclaration dengagement de lUNGASS. Les deux valuations ont t menes avec la participation limite du secteur communautaire. La version finale de lvaluation de 2003 na jamais t publie. Une importante lacune est labsence dun systme de surveillance organis. Les rapports de surveillance ne sont rien de plus que des comptes-rendus anecdotiques de la situation, qui nappuient pas les mcanismes de plaidoyer et de dfense des droits des PVVIH/sida et des populations vulnrables. Pour ce qui est des droits humains, lapplication du cadre juridique ne fait que samorcer et il nexiste pas de protocole pour en assurer la surveillance.

5. LEONS RETENIR Laccs aux traitements est le principal accomplissement des cinq dernires annes, mais il reste encore des dfis conomiques, sociaux et culturels. Par ailleurs, les cots des tests, les problmes de maintien de lapprovisionnement, ainsi que la stigmatisation et la discrimination lendroit des populations vulnrables et des PVVIH/sida sont des obstacles majeurs lexpansion des services de traitement. La lutte contre la discrimination dans les services de sant, le milieu du travail et les coles nest pas intgre dans lordre du jour du gouvernement ou des autres secteurs impliqus, ni dans la Stratgie sanitaire nationale.

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P R O F I L D E PAY S : R O U M A N I E
Source : Rapport de lARAS

1 . I N D I C AT E U R S D M O G R A P H I Q U E S
POPULATION TOTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 711 000

ESPRANCE DE VIE DES HOMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . 68 ESPRANCE DE VIE DES FEMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . . 76 NOMBRE DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH . . . . . . . . . . . 7 000 [3 400 22 000] NOMBRE DE FEMMES (15 ANS ET +) VIVANT AVEC LE VIH . . . . S/O TAUX DE PRVALENCE DU VIH (15 49 ANS) . . . . . . . . . . . . . < 0,1 % NOMBRE DE DCS ATTRIBUS AU SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . S/O Source : ONUSIDA, Rapport sur lpidmie mondiale de sida, 2006

2. RPONSE AU VIH/SIDA Gouvernement En Roumanie, la principale agence responsable de la politique gouvernementale sur le VIH/sida est la Commission nationale multisectorielle pour la surveillance, le contrle et la prvention des cas de VIH/sida (CNMS). Le principal document de politiques dvelopp par la CNMS est la Stratgie nationale sur le VIH/sida 2004-2007, qui comprend trois domaines cls dintervention : la prvention, laccs aux soins et traitements et lefficacit du systme de surveillance. Les obstacles majeurs la mise en uvre de la Stratgie sont : 1) la criminalisation des groupes vulnrables, en particulier les utilisateurs de drogue et les travailleuses et travailleurs sexuels; 2) linfrastructure du systme de soins de sant; 3) le manque de coopration horizontale entre les divers ministres pertinents; 4) le manque de financement national et labsence dun systme de surveillance adquat; et 5) lattitude gnrale lgard du VIH/sida. Secteur communautaire Le secteur communautaire a particip lbauche du programme national sur le sida essentiellement par la cration dassociations de personnes vivant avec le VIH/sida et autrement affectes. En 2000, ces dernires ont fusionn pour former la National Union of Organizations of the People affected by HIV, reprsente auprs de la CNMS. Bien que la participation au processus dcisionnel soit adquate, lappui et la reconnaissance du secteur communautaire sont problmatiques. Dans la pratique, la Stratgie nationale est perue par les communauts comme tant davantage un document symbolique quun engagement rel du gouvernement inviter le secteur communautaire a participer. Cela

sexplique par le manque de soutien financier et dintrt du Gouvernement de la Roumanie appuyer les ONG impliqus dans des activits de plaidoyer et des interventions communautaires pour les PVVIH/sida.

3 . P O L I T I Q U E S N AT I O N A L E S S U R L E VIH/SIDA ET LEUR MISE EN UVRE Accs aux traitements, aux soins et au soutien Lun des objectifs cls de la Stratgie nationale sur le VIH/sida est dassurer laccs universel, continu et non discriminatoire aux traitements, aux soins et aux services socio-mdicaux pour les PVVIH/sida. Tous les patients reoivent un rgime de traitement antirtroviral conformment aux Lignes directrices nationales sur les traitements labores par la Commission nationale de lutte contre le VIH/sida du ministre de la Sant. Il ny a pas dobstacles formels limitant la capacit des PVVIH/ sida dobtenir des soins et des traitements pour le VIH; mais certains obstacles de facto persistent. Les plus importants obstacles laccs des soins et traitements complets sont : 1) le pitre accs aux centres de traitement en milieu urbain, vu leur raret et leurs heures douverture limites; 2) le manque dinformation et de counselling sur les traitements antirtroviraux; et 3) lattitude du personnel mdical et dautres professionnels en milieu hospitalier y compris la stigmatisation et la discrimination et leurs connaissances limites sur le travail auprs de PVVIH/sida. Prvention Ayant pour objectif principal en 2007 de maintenir le taux dincidence du VIH son niveau de 2002 (0,04 %), le volet prventif de la Stratgie nationale cible les jeunes et les groupes

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risque (travailleuses et travailleurs sexuels, utilisateurs de drogue par injection, HRSH, Roms9, dtenus et populations mobiles). Il inclut aussi la prvention de la transmission prinatale du VIH ainsi que de sa transmission dans le systme mdical et en milieu de travail. En thorie, la Stratgie fournit une gamme complte de services prventifs; toutefois, dans la pratique, sa mise en uvre demeure slective. En Roumanie, 80 % des services sont situs dans les centres urbains, et 4 % en rgion rurale. Les condoms sont largement disponibles en rgion urbaine, mais il nexiste pas de politique nationale de marketing social pour promouvoir lusage du condom dans les villages. Par exemple, mme si les jeunes des rgions rurales sont identifis comme un groupe cible dans la stratgie de prvention, aucune mesure na t prise pour amliorer leur accs aux condoms. Groupes vulnrables Des campagnes destines aux jeunes et la population gnrale ont t mises en uvre avec lappui de donateurs internationaux; mais la plupart des groupes vulnrables sont laisss pour compte. Les politiques existantes tiennent compte de la stigmatisation et de la discrimination lgard de ces groupes, mais les obstacles culturels, institutionnels et juridiques ne sont pas adquatement abords par le gouvernement de la Roumanie. Femmes : Il nexiste pas de programme de prvention du VIH adapt aux besoins des femmes. Les seuls programmes qui rpondent partiellement aux besoins des femmes sont des initiatives de prvention de la transmission du VIH de la mre au bb. Ces dernires font partie du programme national sur le sida, mais leur qualit et leur impact sur les femmes ne sont pas valus. HRSH : Les programmes de prvention du VIH qui ciblent les HRSH sont mens par le secteur communautaire. En raison de la stigmatisation et de la discrimination lendroit de ce groupe, la plupart des services sont difficiles daccs. UDI : Il existe plusieurs programmes dchange de seringues, mais ils ne sont pas soutenus par le gouvernement. Des aiguilles et seringues striles sont disponibles sans ordonnance en pharmacie, mais plusieurs pharmaciens refusent den vendre aux utilisateurs de drogue. Le traitement dentretien la mthadone est pratiquement inexistant. Les politiques sur les drogues sont fondes sur lapplication de la loi et sur la rpression de lusage de drogue, ce qui loigne encore plus les UDI des services. Ces pratiques nfastes font en sorte que

seulement 10 % des UDI ont accs aux services ncessaires et seulement 2 % utilisent du matriel dinjection strile. Travailleuses et travailleurs sexuels : La Roumanie est un des pays de lEurope centrale o le travail sexuel est interdit par le Code criminel. Paralllement, lpidmie croissante de VIH/sida dans la rgion expose les travailleuses et travailleurs sexuels un risque accru de contracter le VIH et dautres infections. Plusieurs dentre eux sont aussi utilisateurs de drogue. En dpit de leur vulnrabilit leve, un seul programme dintervention leur est destin, lchelle du pays; il est appuy financirement par le Fonds mondial. Counselling et test volontaires (CTV) Selon les donnes du ministre de la Sant, prs dun demi million de tests du VIH ont t administrs en 2005 une importante hausse par rapport 2000. Aucune information nest disponible sur la prestation de counselling pr- et posttest. Seulement deux ONG fournissent du counselling pr- et post-test dans 19 centres. Peu dindividus de groupes vulnrables demandent un test du VIH. En 2005, moins de 1 000 tests leur ont t administrs.

4 . S U R V E I L L A N C E E T VA L U A T I O N Lappui du Fonds mondial a permis de transformer la Stratgie nationale sur le VIH/sida en programmes nationaux. Les dispositions de surveillance du Fonds mondial ont entrane ltablissement de cibles et dexigences dvaluation pour la Stratgie nationale.

5. LEONS RETENIR La Stratgie nationale sur le VIH/sida 2004-2007 est le premier document qui tmoigne de la volont politique du gouvernement de la Roumanie de sattaquer lpidmie. Toutefois, la stratgie est largement soutenue par le Fonds mondial, sans financement national quivalent. Pour que la Stratgie nationale soit fructueuse, il est essentiel que le gouvernement roumain fournisse des ressources financires et techniques adquates en vue de la mise en uvre opportune des programmes et de leur surveillance et valuation rgulires. Un lment critique sera le dveloppement de relations soutenues avec le secteur communautaire, afin dintgrer son expertise. Ce nest que de cette faon que la Stratgie nationale sur le VIH/sida deviendra plus quun simple plan.

9. Les Roms (ou Gitans) forment la plus importante minorit ethnique dEurope, avec une population atteignant les 7 9 millions. La Roumanie est le pays qui abrite le plus grand nombre absolu de Roms (entre 1 et 2 millions).

SUIVI ET VALUATION AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE

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P R O F I L D E PAY S : S E R B I E E T M O N T N G R O
Source : Rapport du Yugoslav Youth Information Center

1 . I N D I C AT E U R S D M O G R A P H I Q U E S
POPULATION TOTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 503 000

ESPRANCE DE VIE DES HOMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . 70 ESPRANCE DE VIE DES FEMMES LA NAISSANCE . . . . . . . . . 75 NOMBRE DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH . . . . . . . . . . . 10 000 [6 000 17 000] NOMBRE DE FEMMES (15 ANS ET +) VIVANT AVEC LE VIH . . . . 2 000 [1 000 3 500] TAUX DE PRVALENCE DU VIH (15 49 ANS) . . . . . . . . . . . . . 0,2 % NOMBRE DE DCS ATTRIBUS AU SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . < 100 Source : ONUSIDA, Rapport sur lpidmie mondiale de sida, 2006

2. RPONSE AU VIH/SIDA Gouvernement Le gouvernement a mis sur pied la Commission nationale sur le VIH/sida (CNVS) en mars 2002. Elle a t rtablie en 2004. Aprs de nombreux dbats et consultations, la CNVS a approuv la Stratgie nationale sur le VIH/sida 2005-2010, lance officiellement en fvrier 2005. Secteur communautaire Le VIH/sida est lun des premiers domaines o le gouvernement a sollicit limplication du secteur communautaire, dans le cadre defforts conjoints pour combattre lpidmie. Le partenariat a t renforc par la cration de la CNVS, et particulirement par son approbation de la Stratgie nationale en juin 2004. En 2003, des organismes communautaires ont commenc intervenir activement auprs de populations difficiles joindre.

Prvention La plupart des mesures de prvention du VIH sont disponibles. Le condom masculin est disponible et facile daccs dans les hpitaux, auprs dONG et dorganismes communautaires ainsi quen pharmacie. Le condom fminin nest connu que dune petite partie de la population et il est difficile trouver, en pharmacie comme en milieu hospitalier. Des seringues striles sont facilement accessibles en pharmacie, mais les UDI ont souvent de la difficult sen procurer cause de la stigmatisation et de la discrimination leur endroit. Le traitement dentretien la mthadone est offert dans les hpitaux publics et soutenu par le ministre de la Sant. Groupes vulnrables Femmes : Il nexiste pas de programme de prvention du VIH spcifique aux femmes et aux filles. HRSH : Il existe des activits dintervention (change dinformation, distribution de condoms et de lubrifiant) auprs des HRSH dans cinq villes (Belgrade, Novi Sad, Subotica, Nis et Kragujevac). Toutes ces activits sont menes par des ONG en collaboration avec les Instituts de sant publique. UDI : Des programmes de rduction des mfaits sont mens par des ONG, surtout dans les grandes villes. Des intervenants, y compris des mdecins et des infirmires, sont forms fournir des services de counselling et dorientation aux UDI. Les centres sans rendez-vous dirigs par des ONG offrent des services de CTV. Travailleuses et travailleurs sexuels : La stigmatisation des travailleuses et des travailleurs sexuels et le statut illgal de la prostitution entranent un pitre accs aux services ainsi que la sous-dclaration des cas de VIH parmi cette population.

3 . P O L I T I Q U E S N AT I O N A L E S S U R L E VIH/SIDA ET LEUR MISE EN UVRE Accs aux traitements, aux soins et au soutien Le gouvernement assure en thorie laccs universel aux antirtroviraux et dautres mdicaments pour la prophylaxie et le traitement dinfections opportunistes chez les PVVIH/ sida. Le cot entier du traitement antirtroviral est assum par des sources publiques.

SUIVI ET VALUATION AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE

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PVVIH/sida : Il ny a pas de point de mire particulier sur les droits humains des personnes vivant avec le VIH/sida. Les droits humains sont respects, mais sans rfrence particulire aux PVVIH/sida. La plupart des programmes lintention de cette population sont mens par des ONG. Le gouvernement soutient rarement les initiatives destines aux PVVIH/sida. Counselling et test volontaires (CTV) Les centres de test sont grs conjointement par le gouvernement et des ONG, et financs par des agences gouvernementales et internationales. Les centres de CTV sont gnralement localiss dans des units distinctes, dans les tablissements de soins de sant. Tous les employs des centres de test reoivent une formation sur ladaptation des soins aux besoins de chaque patient qui demande un test du VIH. Des services comme le counselling pr- et post-test sont aussi offerts.

5. LEONS RETENIR ET R E C O M M A N D AT I O N S Pour amliorer la rponse serbe lpidmie du VIH/sida, il faudra porter une attention particulire aux besoins suivants : 1) soutenir ltablissement dun systme national de surveillance et dvaluation fonctionnel; 2) dvelopper des pratiques et des normes nationales garantissant des services sociaux, de sant et dducation adapts aux jeunes; 4) renforcer les systmes de surveillance du VIH/sida et des ITS; 5) accrote la participation des PVVIH/sida; et 6) mobiliser des ressources additionnelles pour les projets moyen et long terme.

4 . S U R V E I L L A N C E E T VA L U A T I O N Diverses initiatives ont t menes en Serbie, sous la supervision du Groupe thmatique des Nations Unies sur le VIH/sida et du Fonds mondial, pour tablir un mcanisme efficace de surveillance et dvaluation. En novembre 2004, un Groupe de travail national de surveillance et dvaluation a t mis sur pied. En janvier 2005, une premire bauche dindicateurs a t prpare et approuve par tous les dpositaires denjeux, puis intgre dans le document de la Stratgie nationale.

SUIVI ET VALUATION AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE

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COORDONNES C H E R C H E U R S D A N S L E S PAY S

ANNEXE 1

Pays

Organisme(s) responsable(s) ou chercheur

Coordonnes C/O Gender AIDS Forum 1101 Sangro House 417 Smith Street Durban 4000 Tl. : + 27 31 307 1253 Fax : + 27 31 307 1254 s-mellors@mweb.co.za BP 1348 South West Province Limbe Cameroon Tl./Fax : + 237 333 28 60 www.lukmefcameroon.org ceo@lukmefcameroon.org

Afrique du Sud Shaun Mellors (chercheur principal))

Cameroun

LUKMEF-Cameroon

Canada

AIDS Calgary Awareness Association

#200, 1509 Centre Street South Calgary, Alberta T2G 2E6 Canada Fax : +1 403 263 7358 www.aidscalgary.org ldolan@aidscalgary.org 43 Av. sur y 12 calle Poniente # 606 Colonia Flor Blanca San Salvador El Salvador Tl. : + 503 22983950 / 22985801 srmontealegre@yahoo.com

El Salvador

Asociacin Atlacatl Vivo Positivo

Honduras

Nelson J. Aramb ( chercheur principal)

Bo. Guanacaste, Ave. Gutemberth Apartamentos Girn Apto. 1 Frente Hotel Granada #1 Tl. : + 504 385-6832 njarambut@yahoo.com Menara Thamdin 10th floor JL.MH Thamrin Kav 3 Jakarta 10250 Indonesia Fumbally Court, Fumbally Lane Dublin 8, Ireland Tl. : + 353 1 4732602 www.glen.ie ciaranmckinney@glen.ie

Indonsie

PITA Foundation

Irlande

Gay HIV Strategies Gay and Lesbian Equality Network (GLEN) et Health and Development Networks

SUIVI ET VALUATION AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE

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Jamaque

Jamaica AIDS Support (JAS)

4 Upper Musgrave Avenue Kingston 10, Jamaica Tl. : +1 876 978 2345 Fax : +1 876 978 7876 info@jamaicaaidssupport.com 17 Bd Al Massirra El Khadra Marif, Casablanca Tl. : + 022 99 4242/43 www.alcsmaroc.org alcs@menara.ma Blue Diamond Society GPO Box: 8975, EPC 5119 Kathmandu, Nepal Tl. : 977 1 4443350 www.bds.org.np sunil@bds.org.np 4, Jaba Close, Off Arthur Unegbe Street, Area 11 Garki Abuja, Nigeria Tl. : + 234-9-3145505-7 Fax : + 234-9-3145506 www.nepwhan.com patmatem@nepwhan.com Tl. : + 51-1-4331396 Fax : + 51-1-4331578 www.vialibre.org.pe rcabello@vialibre.org.pe Intrarea Mihai Eminescu no 5, sector 2 Bucharest Rumania Tl./Fax : + 4021 210 20 77 catalina.iliuta@arasnet.ro 30, Prote Mateje St, 11 000 Belgrade Serbia et Montngro Tl. : + 381 11 308 66 26 Fax : + 381 63 23 22 77

Maroc

Association de lutte contre le SIDA (ALCS)

Npal

Blue Diamond Society

Nigeria

Network of People Living with HIV/AIDS in Nigeria (NEPWHAN)

Prou

Asociacin Via Libre

Roumanie

Romanian Association Against Aids (ARAS)

Serbie et Montngro

Yugoslav Youth Information center (YYIC)

SUIVI ET VALUATION AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE

70

Conseil international des ONG de lutte contre le sida ICASO Secrtariat international 65 Wellesley Street E., Suite 403 Toronto, Ontario, Canada M4Y 1G7 Tl. : +1 416 921 0018 Fax : +1 416 921 9979 Site Internet : www.icaso.org Courriel : ungass@icaso.org