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valuer les progrs vers latteinte

des engagements internationaux la recherche de vaccins et doutils biomdicaux pour prvenir le VIH
Document de travail de lICASO (Fvrier 2011)

Le Conseil international des ONG de lutte contre le sida (ICASO) : Fond en 1991, lICASO a pour mission de mobiliser et dappuyer des organisations communautaires diversifies afin de btir une rponse mondiale efficace contre le VIH et le sida. Principal rseau mondial dorganisations de riposte au VIH/sida, lICASO est form de secrtariats rgionaux et est actif aux paliers mondial, rgional et local, joignant plus de 100 pays. Son Secrtariat international, tabli au Canada, travaille avec des secrtariats rgionaux sur cinq continents AfriCASO, AAE, APCASO, LACCASO et NACASO. Son rayonnement est une communication active auprs de milliers de personnes, dorganisations communautaires et de rseaux, aux quatre coins du monde, par le biais de notre rseau dorganisations de la socit civile. Les documents de travail de lICASO : Les documents de travail de lICASO visent stimuler un dbat, gnrer des consultations et faciliter le dialogue sur des politiques, parmi divers dpositaires denjeux dans le dveloppement et les dcisions sur des politiques en matire de VIH et de sida, lchelle mondiale. LICASO sintresse recevoir directement du feed-back et des lments de discussion, relativement au contenu de ses documents de travail (courriel : feedback@icaso.org). Le prsent document, valuer les progrs vers latteinte des engagements internationaux la recherche de vaccins et doutils biomdicaux pour prvenir le VIH (fvrier 2011), a t prpar par Rodney Kort (Kort Consulting) et rvis par Mary Ann Torres (ICASO). Nous remercions lInitiative internationale pour un vaccin contre le sida (IAVI) et lAgence canadienne de dveloppement international du Gouvernement du Canada (ACDI), pour leur soutien financier. Les points de vue exprims dans la prsente publication ne reprsentent pas ncessairement les positions de lIAVI ou de lACDI.

Secrtariat international de lICASO 65, rue Wellesley Est, Suite 403, Toronto, Ontario, Canada M4Y 1G7 Tl. : +1-416-921-0018 | Tlc. : +1-416-921-9979 icaso@icaso.org | www.icaso.org Tous droits rservs 2011, Conseil international des ONG de lutte contre le sida (ICASO). Linformation contenue dans cette publication peut tre reproduite, publie ou autrement utilise, sans frais, mais uniquement des fins non lucratives. Le Conseil international des ONG de lutte contre le sida devrait tre cit comme la source de linformation.

Evaluating Progress on International Commitments to HIV Vaccine and Biomedical Prevention Research

Introduction
O nous en sommes: la recherche sur la prvention du VIH et la riposte au sida en 2010
Depuis les premiers reportages publis, en 1981, au sujet dune nouvelle maladie infectieuse et mortelle, nos connaissances sur le VIH et les moyens pour sa prvention, son traitement et son contrle ont progress de manire exponentielle. Certes, nous connaissons des moyens de prvention contre la transmission du VIH depuis le milieu des annes 1980, mais prs de 30ans aprs son dbut lpidmie continue de progresser plus rapidement que nos meilleurs efforts pour lendiguer. Bien que de rcentes donnes pidmiologiques dmontrent lchelle mondiale une diminution de 20% du nombre de nouveaux cas dinfection par le VIH, lincidence du VIH est en hausse dans certaines rgions (notamment des pays de lEurope de lEst et de lAsie centrale).1 On estime quen 2009, dans le monde, 2,6 millions de personnes ont contract le VIH soit un modeste recul sur les 2,7 millions de lanne prcdente. Le nombre de personnes qui vivent avec le VIH est actuellement estim 33 millions; et le nombre de dcs dans lanne 2009 a t estim 1,8 million.2 Il est crucial de redoubler defforts pour joindre les populations cls3 et mettre leur disposition les interventions prventives defficacit dmontre (comme les condoms masculins et fminins, ainsi que les services de rduction des mfaits), mais cela demeure un dfi dans plusieurs situations et contextes. Par exemple, la ngociation de lusage de condoms est extrmement difficile pour des femmes qui vivent dans un contexte o les dcisions dordre sexuel sont conditionnes par de grandes disparits dans le statut socioconomique, une dpendance financire, ou la violence de leur partenaire intime. Limpact de la stigmatisation, de la discrimination et de la violence, sur les populations marginalises socialement et aux prises avec des taux levs de prvalence du VIH comme les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes, les personnes qui font usage de drogue par injection, les travailleuses et travailleurs sexuels ainsi que les personnes en dtention , aggrav par des lois qui criminalisent le travail sexuel, lhomosexualit ou la possession de drogue, pose des obstacles additionnels la prvention du VIH. Des approches prventives combines, alliant des interventions structurelles et des mesures sociales, comportementales et biomdicales, sont urgemment requises. Cependant, le changement structurel rencontre souvent une vive opposition politique, en raison de valeurs culturelles en vigueur et diniquits sociales systmiques. Les implications sont claires, pour les efforts mondiaux de lutte contre lpidmie: de nombreuses vies dpendent de la recherche, du dveloppement, de lhomologation et de la provision dun vaccin et dautres moyens biomdicaux forte efficacit prventive, capables de relever certains des dfis actuels de la prvention du VIH.

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ONUSIDA, Rapport sur lpidmie mondiale de sida 2010, 2010. ONUSIDA, Rapport sur lpidmie mondiale de sida 2010, 2010. Les populationscls incluent les femmes, les filles, les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes, les personnes qui sinjectent des drogues, les travailleuses et travailleurs sexuels, les migrant-es, les personnes en dtention, les rfugis, les jeunes et les Autochtones.

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Une attention et un plaidoyer considrables ont t consacrs lvaluation de lexpansion et de limpact de la prvention et du traitement du VIH, ou crer un environnement favorable tel que mesur par les indicateurs de politiques contenus dans lIndice composite des politiques nationales (ICPN), mais on a port relativement peu dattention lvaluation formelle du progrs des engagements de la communaut internationale en ce qui concerne le dveloppement de vaccins contre le VIH et dautres moyens biomdicaux de prvention. Les tats membres des Nations Unes doivent rendre des comptes, relativement tous leurs engagements en matire de VIH/ sida, dautant plus que le dveloppement de futures interventions de prvention et de traitement dpend grandement des investissements dans la recherche scientifique. Les investissements domestiques, bilatraux et multinationaux dans la lutte au VIH/ sida ont augment de manire constante, depuis une dcennie, et ont des retombes la fois en termes de rduction de la transmission du VIH et dexpansion de laccs aux traitements pour les personnes qui vivent avec le VIH. la fin de 2009, le nombre de personnes sous thrapie antirtrovirale (TAR) atteignait les 5,25 millions (alors quil ntait que de quelques centaines de milliers en 2003); 53% des femmes enceintes vivant avec le VIH ont reu une TAR visant contrer la transmission prinatale du VIH (alors quun an plus tt ce taux tait de 45%); et les programmes financs par le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme avaient sauv eux seuls cinq millions de vies.4 Ces progrs rsultent dune volution remarquable de la rponse de la communaut internationale des dfis de la sant mondiale, stimule par les cibles nonces dans huit Objectifs du Millnaire pour le dveloppement (OMD) tablis en 2000 lors dun sommet des Nations Unies, et par les engagements issus de la Session extraordinaire consacre au VIH/sida lors de lAssemble gnrale des Nations Unies de 2001 (lUNGASS) et ritrs dans la Dclaration politique sur le VIH/sida en 2006.5 De plus, laction mondiale en riposte au sida a t renforce par lengagement des chefs des nations du G8, lors du Sommet de 2005 Gleneagles (suivi la mme anne par tous les tats membres des Nations Unies) atteindre au plus tard en 2010 le but de laccs universel la prvention, aux soins et traitements ainsi quau soutien, en matire de VIH, pour toutes les personnes en ayant besoin.6

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tablir des objectifs, valuer les progrs


Les investissements accrus en recherche sur le VIH, de mme quen matire de prvention, de soins et de traitements, ont gnr un solide corpus de donnes scientifiques et programmatiques dans diverses disciplines, confirmant les liens entre les objectifs de la sant mondiale et ceux du dveloppement; pensons notamment aux donnes reliant le financement accru de la lutte au sida, la couverture largie des interventions prioritaires en matire de VIH, et la sant maternelle et infantile (OMD

OMS/ONUSIDA, Towards Universal Access: Scaling up Priority HIV Interventions in the Health Sector. Progress Report 2010, 2010 [sommaire en franais accessible http://www.who.int/entity/hiv/accessformedia/summary_fr.pdf]. Voir aussi: Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, Le Fonds mondial 2010: innovation et impact, 2010. Assemble gnrale des Nations Unies, Session extraordinaire consacre au VIH/sida, Dclaration dengagement sur le VIH/sida, 2001. G8, The Gleneagles Communiqu, 2005. Voir aussi: Assemble gnrale des Nations Unies, Document final du Sommet mondial de 2005, 2005.

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4 et 5), dcrites dans un rcent document de travail de lICASO;7 ou limpact de lexpansion de laccs aux TAR sur la rduction de lincidence de la tuberculose et du paludisme, dans des pays o ils sont endmiques.8 Ces liens sont dailleurs illustrs par lampleur des OMD et des dclarations lUNGASS, notamment des engagements ragir une vaste gamme denjeux sociaux, juridiques, conomiques ainsi que de droits humains, qui sont ncessaires lefficacit de la riposte au sida. Pour satisfaire ces engagements, les pays sont responsables dtablir des cibles concrtes et assorties dchanciers, dans le cadre de leurs plans et stratgies nationaux en matire de lutte au VIH/sida ( laide des trois principes9 tablis), et de soumettre des rapports dcrivant leurs progrs vers latteinte de leurs cibles, en vue des Sommets des OMD et de runions de lUNGASS pour lexamen des progrs. Les instances nationales en matire de sida sont guides par du soutien technique et des directives normatives de lONUSIDA, de lOMS et dautres agences onusiennes, pour tablir leurs cibles et prparer leurs rapports de progrs. Des indicateurs normaliss sont tablis par le Groupe de rfrence de lONUSIDA pour le suivi et lvaluation (MERG), afin daider les pays mesurer leurs progrs relatifs des cibles spcifiques. Ces indicateurs servent mesurer les progrs concernant un certain nombre dlments des ripostes nationales et mondiales au VIH/sida; ils incluent la quantification du financement des efforts, lidentification des politiques et lois qui affectent ou appuient les rponses nationales au sida, et lvaluation de la couverture des interventions pour la prvention, le traitement et les soins en matire de VIH/sida. Lutilisation dindicateurs communs (qui sont recenss dans le Registre des indicateurs relatifs au VIH) assure la possibilit de comparaison et la constance, dans lvaluation des progrs nationaux et mondiaux vers latteinte des engagements. La socit civile est une force motrice pour veiller la reddition de compte, relativement ces engagements et la dclaration des rsultats, aux paliers national et international, par ses contributions aux rapports de progrs des pays ou, dans certains cas de dsaccord entre dpositaires denjeux relativement aux progrs rels et dclars, sa prparation de rapports parallles ceux dun gouvernement. LICASO considre que les progrs vers la ralisation des engagements internationaux lgard de la recherche de vaccins et de mthodes prventives biomdicales devraient tre lobjet dune attention semblable.

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Conseil international des ONG de lutte contre le sida (ICASO), Accelerating Progress on AIDS and Maternal and Child Health, septembre 2010. Voir aussi: Dembele M, Saleri N, Carvalho AC, Saouadogo T, Hien AD, Zabsonre I, et coll., Incidence of tuberculosis after HAART initiation in a cohort of HIV-positive patients in Burkina Faso, Int J Tuberc Lung Dis. 2010; 14(3): 318-23. Voir aussi International AIDS Society, Universal access by 2010: Scaling up for success, 2010. Les trois principes sont: un cadre reconnu daction en matire de VIH/sida, qui sert de base la coordination des travaux de tous les partenaires; une instance nationale de coordination de la lutte au VIH/sida, dote dun mandat large et multisectoriel; un systme reconnu de suivi et dvaluation au palier du pays.

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valuer les progrs en recherche sur la prvention


Le prsent document de travail de lICASO identifie les engagements pris par la communaut internationale, lgard de la recherche de vaccins contre le VIH et dautres moyens biomdicaux de prvention; il puise dans de rcentes publications scientifiques et dans la littrature grise, pour prsenter un bref aperu de ltat actuel de la recherche dans ces domaines; et il propose des indicateurs que pourrait utiliser le secteur communautaire et nongouvernemental afin dvaluer les progrs nationaux et mondiaux vers la ralisation de ces engagements. Les indicateurs sont clairs par les rcentes directives de lONUSIDA: Suivi de la Dclaration dengagement sur le VIH/sida: Directives pour llaboration dindicateurs de base: tablissement des rapports 2010; et Indicator Standards: Operational Guidance for Selecting New Indicators (janvier 2010); lobjectif des indicateurs est de favoriser une plus grande spcificit et une approche uniformise, dans lvaluation des progrs dans ce domaine de la rponse au sida. Le travail de lICASO ce chapitre a pour but de renforcer la capacit du secteur communautaire de participer de manire significative tablir des cibles et indicateurs pour la recherche de vaccins et de moyens prventifs biomdicaux, et valuer les progrs vers la ralisation des engagements nationaux et internationaux. Les instruments labors par lICASO sont: 1. Un document de travail que les organismes de la communaut peuvent utiliser afin dclairer les dialogues de politiques avec les gouvernements, bailleurs de fonds, agences multilatrales et chercheurs, pour: a. Inclure des cibles ambitieuses, concrtes et assorties dchanciers, dans les stratgies et plans nationaux de riposte au VIH/sida, visant lacclration de la recherche de vaccins et de moyens prventifs biomdicaux; et

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b. tablir un consensus propos dindicateurs ou dautres jalons pour mesurer les progrs vers latteinte de ces cibles, dans le cadre des systmes nationaux de suivi et dvaluation. 2. Un modle de rapport de suivi, dvelopp en conjonction avec le prsent document de travail et conu comme un point de repre lmentaire, mettant profit les indicateurs proposs, pour valuer avec plus duniformit les progrs nationaux et mondiaux de la recherche de vaccins et dautres moyens prventifs biomdicaux, du regard des cibles nationales.

LICASO espre que le prsent document et le modle de rapport qui laccompagne seront utiles, comme premire tape du dveloppement dindicateurs additionnels, pour les parties impliques dans les rponses nationales et mondiales au VIH/sida. En bout de ligne, le but est de rehausser la sensibilisation des principaux dpositaires denjeux au fait que lexpansion dinvestissements coordonns et stratgiques, dans la recherche de vaccins et dautres moyens prventifs biomdicaux contre le VIH, est cruciale afin de vaincre lpidmie du VIH/sida.

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Engagements
Voici des extraits de paragraphes numrots de la Dclaration dengagement sur le VIH/sida de 2001, de la Dclaration politique sur le VIH/sida de 2006 et du Document final de lExamen 2010 des OMD, qui font tat dengagements la recherche de vaccins et dautres moyens prventifs biomdicaux contre le VIH (emphase ajoute par lICASO).10 Ces engagements gnraux constituent le fondement des indicateurs dcrits dans la Section 4.0 du prsent document.

Dclaration dengagement sur le VIH/sida de 2001


(70) Accrotre les investissements afin dacclrer la recherche sur la mise au point de vaccins contre le VIH, tout en renforant les capacits de recherche nationale, notamment dans les pays en dveloppement, en particulier pour les souches virales prvalant dans les rgions gravement affectes; de plus, soutenir et encourager laugmentation des investissements dans la recherchedveloppement sur le VIH/sida aux niveaux national et international...; largir laccs aux technologies de prvention, de soins et de traitement concernant le VIH/sida... y compris les mthodes sur lesquelles les femmes exercent un contrle et les bactricides, en particulier les vaccins appropris, non dangereux et un cot abordable contre le VIH, et leur administration...; crer un climat propice de telles activits de recherche; et veiller ce que ces activits soient conformes aux normes thiques les plus leves. (71) Soutenir et encourager le dveloppement des infrastructures de recherche aux niveaux national et international, des capacits de laboratoire, ... la formation de spcialistes de la recherche fondamentale et clinique et de spcialistes des sciences sociales, de prestataires de soins de sant et dagents sanitaires, lattention devant tre centre sur les pays les plus gravement touchs par le VIH/sida, notamment les pays en dveloppement et les pays connaissant, ou risquant de connatre, une propagation rapide de lpidmie. La Dclaration dengagement reconnat aussi le rle crucial de la collaboration dans lchange et le transfert des rsultats de recherche et des technologies, par les engagements suivants: (73) Renforcer la coopration internationale et rgionale, en particulier la coopration Nord-Sud, la coopration Sud-Sud et la coopration triangulaire en ce qui concerne les transferts de technologies appropries, adaptes lenvironnement, en vue de la prvention et du traitement du VIH/sida, les changes de donnes dexprience et de meilleures pratiques, de scientifiques et de rsultats des recherches... Dans ce contexte, contribuer faire en sorte que les rsultats finals de ces travaux de recherche et de dveloppement effectus en coopration soient partags par toutes les parties la recherche, refltant ainsi leurs contributions respectives.

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10 Assemble gnrale des Nations Unies, Tenir les promesses : unis pour atteindre les objectifs du Millnaire pour le dveloppement, New York, 17 septembre 2010.

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Dun intrt particulier pour le secteur communautaire est lengagement final pertinent la recherche: (74) Dici 2003, veiller ce que tous les protocoles de recherche concernant le traitement relatif au VIH, y compris les thrapies antirtrovirales et les vaccins, fonds sur les directives internationales et les meilleures pratiques, soient valus par des comits dthique indpendants, aux travaux desquels participeront des personnes atteintes du VIH/sida, ainsi que des prestataires de soins en matire de thrapie antirtrovirale.

Dclaration politique sur le VIH/sida de 2006


La Dclaration de 2006 ritre les engagements de la Dclaration de 2001, et fait rfrence comme suit aux vaccins et aux nouvelles technologies de prvention: (15) [M]ettre tout en uvre pour assurer laccs aux mdicaments qui sauvent la vie et aux moyens de prvention, et mettre au point de manire tout aussi urgente des moyens plus efficaces (mdicaments, moyens de diagnostic et mthodes et prvention, y compris vaccins et microbicides) pour lavenir. (42) Nous nous engageons trouver des solutions satisfaisantes pour surmonter les obstacles dus aux prix, aux tarifs douaniers et aux accords commerciaux, et perfectionner la lgislation, les rglementations et la gestion des achats et de la chane dapprovisionnement afin dacclrer et dlargir laccs aux produits prventifs, aux kits de diagnostic, aux mdicaments et aux produits thrapeutiques de qualit prix abordable. (45) Nous nous engageons intensifier les investissements et les efforts consacrs la recherche-dveloppement sur de nouveaux mdicaments, produits et technologies de lutte contre le VIH/sida qui soient sans risques et abordables, tels que vaccins, mthodes et moyens microbicides contrls par les femmes...

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Document final Examen des OMD


Bien quil ny ait pas de rfrence spcifique la recherche de vaccins et dautres moyens prventifs biomdicaux dans les cibles initiales des OMD pertinents la sant, le Document final de lExamen 2010 des OMD fait tat, dans une section sur la promotion de la sant publique mondiale, dun engagement : (73) (m) Intensifier encore la coopration internationale, notamment en changeant des informations sur les moyens les plus efficaces de renforcer les systmes de sant, ... stimuler la production de mdicaments nouveaux, de mdicaments gnriques, de vaccins et dautres produits de sant, ... [et] et encourager llaboration de technologies nouvelles et abordables et leur application novatrice, ainsi que la mise au point de vaccins et de mdicaments nouveaux et bon march dont les pays en dveloppement ont particulirement besoin. Reconnaissant la ncessit de maintenir llan des rcentes perces scientifiques et de rpondre lurgent besoin de nouvelles mthodes de prvention sur le terrain, la communaut internationale sest engage dans lOMD 6 :

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(76) (b) Intensifier notablement la prvention et largir laccs au traitement en recourant davantage aux programmes aligns stratgiquement qui, pour rduire la vulnrabilit des personnes les plus exposes au risque dinfection par le VIH, associent les interventions biomdicales, comportementales, sociales et structurelles... Les programmes de prvention... devraient promouvoir des politiques propres assurer une prvention efficace et stimuler les travaux de recherche-dveloppement pour la mise au point de nouveaux moyens de prvention, dont les microbicides et les vaccins.

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Examen des progrs


La fin du dbut: progrs scientifiques rcents en prvention biomdicale
Les 14 derniers mois ont t marqus par quelques-unes des plus importantes perces scientifiques de la recherche de vaccins et dautres moyens prventifs biomdicaux depuis le dbut de lpidmie. En octobre 2009, en Thalande, un essai clinique de Phase III de vaccin contre le sida (combinant les vaccins ALVAC-HIV et AIDSVAX B/E), appel RV144, a rduit de 31,2% lincidence du VIH parmi les participants du groupe exprimental.11 Bien que le vaccin ne se soit avr que modrment efficace, les rsultats constituent un important progrs puisque le RV144 est le premier essai clinique de vaccin contre le sida dmontrer une quelconque efficacit. En juillet 2010, des chercheurs dun consortium de recherche dirig par lInitiative internationale pour un vaccin contre le sida (IAVI) et le Vaccine Research Center (VRC) des National Institutes of Health (NIH) des tats-Unis ont annonc la dcouverte de deux anticorps neutralisants large spectre, qui ont empch 91% des souches du VIH-1 de pntrer dans des cellules, lors de tests in vitro.12 Dans de son expos de plnire au XVIIIe Congrs international sur le sida (SIDA 2010), Anthony Fauci, directeur de longue date de lInstitute of Allergy and Infectious Disease des NIH, a qualifi ces rsultats de trs encourageants pour le dveloppement vaccinal.13 On a aussi dvoil, lors de SIDA 2010, les rsultats possiblement les plus significatifs de la recherche en prvention biomdicale depuis nombre dannes: aprs des dcennies de faux dparts et de rsultats dcevants, un gel microbicide vaginal 1% de tnofovir sest montr efficace rduire linfection par le VIH parmi des femmes, dans le cadre de lessai clinique du Centre for the AIDS Programme of Research in South Africa (CAPRISA) 004.14 Aprs 30 mois de suivi, le microbicide avait rduit de 39 % le taux dinfection VIH. Chez les femmes ayant une observance suprieure 80%, lincidence du VIH a t rduite de 54%. Les rsultats de lessai CAPRISA constituent un jalon particulirement marquant de la science prventive puisque contrairement au condom masculin le microbicide est une mesure contrle par la femme, qui pourrait procurer celle-ci une protection contre le VIH dans toute situation o son influence sur les prises de dcisions sexuelles est limite.15 En novembre 2010, des donnes encore plus probantes sur lefficacit ont merg dun essai clinique de Phase III

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11 Rerks-Ngarm S, Pitisuttithum P, Nitayaphan S, Kaewkungwal J, Chiu J, Paris R, et coll., Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to prevent HIV-1 infection in Thailand, N Engl J Med. 2009; 361(23): 2209-20. 12 Wu X YZ, Li Y, et coll., Rational design of envelope surface identifies broadly neutralizing human monoclonal antibodies to HIV-1, Science, 2010. Voir aussi Zhou T GI, Wu X, et coll., Structural basis for broad and potent neutralization of HIV-1 by antibody VRC01, Science, 2010. 13 Fauci, A, New concepts in HIV/AIDS pathogenesis: implications for interventions, XVIIIe Congrs international sur le sida, Vienne, 2010. 14 Abdool Karim Q AKS, Frohlich JA, et coll., Effectiveness of 1% tenofovir vaginal microbicide gel in South African women: results of the CAPRISA 004 trial, XVIIIe Congrs international sur le sida, Vienne, 2010. 15 Conseil international des ONG de lutte contre le sida, Accelerating Progress on AIDS and Maternal and Child Health, septembre 2010.

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sur la prophylaxie prexposition (PPrE) orale base dARV. Ltude iPrEx parmi des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HRSH) au Brsil, au Prou et en quateur a rvl que la PPrE avait rduit lincidence du VIH de 44%, voire jusqu 73% parmi les participants dont lobservance avait t suprieure 90%.16 Des rsultats dessais cliniques de Phase III de la PPrE parmi des personnes qui font usage de drogue par injection (en Thalande) et des jeunes femmes et hommes htrosexuels et sexuellement actifs (en Afrique du Sud) sont attendus en 2011.17 Plusieurs questions restent en suspens, quant ces tudes; leurs rsultats sont gnralement considrs comme trop modestes pour conduire une approbation rglementaire immdiate, et diverses questions importantes demeurent: Quelle est lapproche la plus efficace pour transposer la dcouverte en laboratoire danticorps neutralisants, en des composs que lon pourrait tester lors dessais prcliniques (p.ex., tests sur des macaques ou dautres mammifres) et ventuellement lors dessais cliniques de Phase IIb ou III chez des tres humains? Quels types dessais confirmatoires, de composs et de stratgies de dosage permettraient de tirer le meilleur parti des rsultats des essais RV144, CAPRISA, iPrEx et dautres tudes, dans la prochaine ronde dessais cliniques, afin de produire un vaccin ou une intervention prventive biomdicale trs efficace? Comment le travail de laboratoire et les essais prcliniques et cliniques (et les questions auxquelles ils tentent de rpondre) pourraient-ils tre communiqus et coordonns de faon optimale entre un vaste ventail de laboratoires, de rseaux dessais cliniques, dtablissements denseignement et dagences publiques et prives de financement de la recherche? Ces questions ne sont ni faciles ni simples, mais le rle et lexpertise du secteur communautaire sont tous deux essentiels clairer les efforts de recherche et militer pour linvestissement, la collaboration et la coordination ncessaires y rpondre.

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16 Grant RM, Lama JR, Anderson PL, McMahan V, Liu AY, Vargas L, et coll., Preexposure Chemoprophylaxis for HIV Prevention in Men Who Have Sex with Men, N Engl J Med, 2010. 17 AVAC, Global Advocacy for HIV Prevention. Data Dispatch, Px Wire (A Quartery Update on HIV Prevention Research, 2010).

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Financement
Ces progrs dans la recherche de vaccins anti-VIH et dautres moyens prventifs biomdicaux surviennent un moment critique pour la sant et le dveloppement mondiaux alors que lon observe des signes dessoufflement de lappui politique et financier au VIH/sida. Un rcent rapport de lOMS a confirm que la communaut internationale natteindrait pas temps, en 2010, lobjectif de laccs universel un ensemble de mesures de prvention, de soins, de traitements et de soutien contre le VIH, pour tous ceux qui en ont besoin.18 La 3e Runion de reconstitution volontaire du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (2 3 octobre 2010) a mobilis des engagements financiers de 11,7 milliards$US ce qui est bien en-de des 13 milliards$US que le Fonds mondial considre essentiels maintenir les programmes existants et soutenir une expansion modeste.19 Des scientifiques ont signal que les grands investissements dans la recherche de vaccins et de moyens prventifs biomdicaux sont aussi menacs, dans le contexte conomique actuel.20 linstar dautres aspects du financement de la riposte au sida, linvestissement mondial dans la recherche et le dveloppement (R&D) de vaccins a stagn, en 2008 et 2009, 868millions$US.21 Le financement gnral de la recherche en prvention biomdicale (incluant la R&D de vaccins) est demeur stable 1,165 milliard $US, pendant la mme priode.22 Dans certains domaines, un financement rehauss (p.ex., subventions de stimulation court terme aux NIH des tats-Unis) sest vu contrebalanc par une diminution de la contribution dautres donateurs (p. ex., diminutions du financement priv/philanthropique en 2008 et 2009). Ce plafonnement gnral du financement succde plusieurs annes ( une ou deux exceptions prs) de hausses rgulires et significatives des investissements en recherche de vaccins et dautres moyens prventifs biomdicaux.23 Dans un domaine de recherche pour lequel lintrt commercial est limit et qui ncessiterait une somme estime 100 millions$US pour des tudes de confirmation, seulement pour les rsultats de lessai clinique CAPRISA 004 ,24 la surveillance des progrs et le respect des obligations internationales seront vitaux lacclration des efforts de R&D de vaccins et dautres moyens prventifs biomdicaux.

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18 OMS/ONUSIDA, Towards Universal Access: Scaling up Priority HIV Interventions in the Health Sector. Progress Report 2010, 2010 [sommaire en franais accessible http://www.who.int/entity/hiv/accessformedia/summary_ fr.pdf. 19 Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, Donors Commit US$11.7 Billion to the Global Fund for Next Three Years, 5 octobre 2010. 20 Abano I., AIDS vaccine funding waning, scientists warn, Science and Development Network, 1 octobre 2010. 21 Kresge KJ. Microbicides Finally Gel, Securing Spotlight in Vienna, VAX: The Bulletin on AIDS Vaccine Research 2010; 8(5). 22 HIV Vaccines and Microbicides Resource Tracking Working Group, Advancing the Science in a Time of Fiscal Constraint: Funding for HIV Prevention Technologies in 2009, 2010. Le HIV Vaccines and Microbicides Resource Tracking Group surveille et fait tat du financement de toutes les recherches de moyens prventifs biomdicaux contre le VIH, notamment les vaccins prventifs, les microbicides, la PPrE base dARV et les recherches oprationnelles sur la circoncision masculine. Pour plus dinformation: www.hivresourcetracking.org. 23 ONUSIDA, Rapport sur lpidmie mondiale de sida, Genve, 2008. 24 AVAC, AVAC Calls for Speedy Funding of Critical Microbicide Follow-Up Studies, 2010.

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Vu la situation conomique mondiale, la recherche doit tre stratgique, adquatement conue et minutieusement coordonne pour tirer le meilleur parti des rcents progrs scientifiques et des ressources disponibles. Comme lindique le rapport Turning the Page de lAVAC (2010), des amliorations devraient aussi tre apportes la conception des essais, pour incluredes stratgies complexes et multifacettes dimplication communautaire long terme.25 La collaboration et le partage dinformation entre ONG, reprsentants communautaires, donateurs, chercheurs, tablissements denseignement publics et privs et laboratoires seront essentiels, afin dvoluer de la promesse miroitante des rcentes dcouvertes scientifiques vers une nouvelle intervention efficace et accessible sur le terrain. Il est important de noter que les tats-Unis fournissent la majorit du financement de la recherche de vaccins prventifs (624 millions$US, comparativement aux 76,8 millions$ du deuxime plus grand donateur, la Fondation Bill & Melinda Gates). La ncessit de diversifier les sources de financement en particulier vu linstabilit conomique et les vicissitudes politiques domestiques que connaissent les tats-Unis est un important enjeu stratgique pour le domaine du VIH car cela accentue lurgence dinvestissements dautres gouvernements nationaux.

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25 AVAC, Turning the Page: Report 2010.

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Instruments pour valuer les progrs


Les pays sont invits dclarer leurs progrs dans la riposte au sida au moyen dlments du Registre dindicateurs de lONUSIDA et dautres documents connexes.26 Le Registre dindicateurs inclut le numro didentification, une description et une diversit de domaines et dlments pertinents chaque indicateur, y compris des outils de mesure suggrs (p.ex., Enqutes dmographiques et de sant pour les renseignements populationnels), des sources possibles de donnes et les forces et faiblesses de lindicateur. Lutilisation dun ensemble commun dindicateurs permet une valuation et un suivi cohrents et comparatifs des tendances dans les ripostes nationales au sida. Dans les Directives 2010 de lUNGASS pour llaboration dindicateurs de base, un seul lment inclut des informations sur la recherche de vaccins ou dautres moyens prventifs biomdicaux(soit la catgorie Recherche de lIndicateur 1: Dpenses intrieures et internationales pour la lutte contre le sida par catgories et sources de nancement). Cet indicateur vise colliger des donnes exactes et cohrentes sur la manire dont les fonds sont dpenss au palier national et sur leurs sources (donateurs internationaux, domestiques-publics ou domestiques-privs).27 Le financement de la recherche sur le sida est lune des huit catgories de dpenses nationales incluses dans lindicateur. La Grille nationale de financement subdivise la recherche sur le sida en sept types, y compris la recherche sur les vaccins et la recherche biomdicale (qui inclut diverses formes de recherche, dont celle en prvention biomdicale). Bien quil soit important didentifier les montants et les sources de financement de la recherche de vaccins et dautres moyens prventifs biomdicaux, cela ne suffit pas valuer lensemble des engagements cet gard dans la Dclaration dengagement, la Dclaration politique et le Document final de lExamen des OMD. En rponse cette lacune, et afin de faciliter linclusion de cibles nationales et internationales concernant la recherche de vaccins et dautres moyens prventifs biomdicaux dans les plans nationaux multisectoriels sur le sida, lICASO invite les ONG et les organisations du secteur communautaire collaborer avec: 1. des chercheurs, des responsables des politiques, des donateurs et des tablissements denseignement, tablir des cibles pour la recherche de vaccins et dautres moyens prventifs biomdicaux, dans les plans nationaux sur le sida, et surveiller les progrs vers latteinte de ces cibles laide de systmes nationaux de suivi et dvaluation; et

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26 Le Registre des indicateurs de lONUSIDA est accessible http://www.indicatorregistry.org. 27 Izazola JA., Monitoring the Declaration of Commitment on HIV/AIDS & UNGASS indicators, ONUSIDA, 2007.

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des responsables des politiques, des chercheurs, des tablissements denseignement et des donateurs, faire en sorte que les Bonnes pratiques de participation aux essais de mthodes biomdicales de prvention du VIH (2e d.) soient respectes dans la conception, la planification, la mise en uvre, la conclusion et la dissmination des rsultats dessais cliniques.28

Avant dexpliquer ce que les indicateurs pourraient mesurer (tout en reconnaissant quun tel exercice comportera certaines lacunes dans les dfinitions, et en observant dautres domaines, comme les forces et faiblesses), il est important de noter que tous les indicateurs ne seraient pas pertinents tous les pays; on observe dnormes disparits, en termes de ressources, de formation du personnel et dinfrastructures disponibles pour soutenir la recherche de vaccins et dautres mthodes prventives biomdicales, en particulier dans les pays revenu faible. Des investissements significatifs dans les infrastructures de laboratoire et de recherche pourraient tre impossibles dans certains pays revenu faible et moyen. Toutefois, chaque tat membre de lONU a sa part dintrt dans la recherche de vaccins et dautres moyens prventifs biomdicaux et dans les engagements qui les lient collectivement; de plus, les engagements rappels dans la Section 2.0 du prsent document mettent en relief la ncessit, dans les pays durement frapps, de rehausser et de dvelopper les infrastructures, la formation du personnel et la recherche biomdicale et sociale sur le VIH, par diverses stratgies. Certains indicateurs proposs dans ce document (ou les lments quils mesureraient) sont centrs sur la collaboration internationale et le partage de donnes, et la prparation des agences de rglementation et des systmes de sant passer des preuves defficacit vers une nouvelle intervention accessible et abordable, sur le terrain, de la manire la plus rapide, efficace et rentable qui soit. Ces activits relativement peu coteuses sont nanmoins essentielles la prparation nationale lavnement de vaccins et de nouvelles technologies de prvention. Lessentiel est dtablir des cibles nationales pertinentes, atteignables, concrtes et assorties dchances, pour mesurer les progrs laide des lments prliminaires ci-dessous. LONUSIDA regroupe les indicateurs en quatre grandes catgories pour ltablissement des rapports:29 1. 2. 3. 4. ngagements et actions au palier national (incluant la sous-catgorie du financement de la recherche sur le sida) Connaissances et comportements au palier national Impact au palier national Engagements et actions au palier mondial

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28 Guide des bonnes pratiques de participation aux essais de mthodes biomdicales de prvention du VIH, ONUSIDA/ AVAC, 2e dition, 2010 (bauche pour commentaires); une version finale intgrant le feed-back du public paratra plus tard cette anne. 29 ONUSIDA, Suivi de la Dclaration dengagement sur le VIH/sida : directives pour llaboration dindicateurs de base : tablissement des rapports 2010, Genve, mars 2009.

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Des indicateurs relatifs la recherche de vaccins et de moyens prventifs biomdicaux cadreraient soit dans la premire catgorie, soit dans la dernire. Les lments mesurer que nous proposons ci-dessous sont un point de dpart pour les discussions. Des indicateurs relatifs ces lments devront tre conus, rviss et mis lessai avant leur ventuelle inclusion dans le Registre des indicateurs de lONUSIDA (sujet lexamen et lapprobation du MERG de lONUSIDA). Entre-temps, lICASO encourage les organisations du secteur communautaire amorcer des discussions avec des experts en valuation, des chercheurs, des responsables des politiques et dautres dpositaires denjeux, propos des indicateurs proposs (ou dautres outils dvaluation) et des mrites de leur inclusion potentielle dans le Registre des indicateurs, y compris les forces et les faiblesses de chacun, en tant que premire tape importante vers le dveloppement de cibles concrtes et dotes dchanciers, pour la recherche de vaccins et dautres moyens prventifs biomdicaux aux paliers national et mondial.

Engagements et actions au palier national


La sous-catgorie du financement de la recherche sur le sida inclut dj un indicateur relatif au financement de la recherche de vaccins anti-VIH, mais un indicateur parallle est requis pour surveiller le financement de la recherche dautres moyens prventifs biomdicaux, indpendamment de la recherche de traitements biomdicaux (comme la recherche clinique sur les nouveaux ARV). Il est particulirement important pour les pays revenu lev de faire tat du financement de ces deux volets de la recherche sur le VIH, puisquils versent la majeure partie des fonds consacrs la recherche.

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mesurer : Dpenses pour la recherche en prvention biomdicale Ce quun indicateur mesurerait: Dpenses totales (de sources domestiques publiques, domestiques prives et internationales) pour la recherche en prvention biomdicale (excluant la recherche de vaccins antiVIH), y compris la recherche oprationnelle sur la circoncision masculine, la prophylaxie orale et les microbicides. Outil dvaluation/enqute

Mthode de collecte des donnes: Outil de collecte des donnes: Mthode de mesure: Palier: Frquence:

valuation des dpenses nationales lies au sida Budgets nationaux en sant sida Les outils ci-dessus serviront collecter des donnes sur cet indicateur, pour inclusion dans une Grille nationale sur le financement du sida et dans les rapports dtape nationaux National Biannuelle

mesurer : Dpenses pour les infrastructures et la formation en matire de recherche Ce quun indicateur mesurerait : Dpenses totales pour les infrastructures de la recherche de laboratoire (science fondamentale), prclinique et clinique sur le VIH, y compris le matriel pertinent (p. ex., cytomtres en flux, analyses et autre quipement de laboratoire), et fonds consacrs la formation du personnel de recherche en matire de VIH. Outil dvaluation/enqute

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Mthode de collecte des donnes : Outil de collecte des donnes : Mthode de mesure : Palier : Frquence :

valuation des dpenses nationales lies au sida Budgets nationaux en sant sida Les outils ci-dessus serviront collecter des donnes sur cet indicateur, pour inclusion dans une Grille nationale sur le financement du sida et dans les rapports dtape nationaux National Biannuelle

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mesurer : Planification de la prparation un vaccin et des moyens prventifs biomdicaux contre le VIH Ce quun indicateur mesurerait : Degr de prparation des agences nationales de rglementation et des systmes de sant, afin dacclrer le partage de donnes, lachat, la gestion de la chane dapprovisionnement et la fourniture de nouvelles mthodes de prvention, lchelle internationale, y compris ltablissement de protocoles pour: dvelopper des ententes rgionales/internationales formelles afin dacclrer le partage de donnes de recherche et lanalyse de rsultats dessais cliniques de Phase III de vaccins ou de moyens prventifs biomdicaux former des employs dagences de rglementation des procdures acclres dexamen et dvaluation des vaccins et des moyens prventifs biomdicaux faire en sorte que les lments essentiels et les exigences de donnes dans les demandes dapprobation rglementaire, soient clairement dfinis, accessibles et pertinents aux vaccins et aux moyens prventifs biomdicaux dissminer des pratiques exemplaires/instructions permanentes dopration sur la fourniture de nouveaux vaccins /moyens prventifs biomdicaux, y compris la gestion de lapprovisionnement

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dvelopper et mettre en uvre des stratgies nationales de communications/relations mdiatiques pour le public, les populations cls et les fournisseurs de services concerns par la fourniture et ladoption de nouvelles technologies de prvention. Mthode de collecte des donnes : Outil de collecte des donnes : Mthode de mesure : Palier : Frquence : Outil dvaluation/enqute

valuation des dpenses nationales lies au sida Budgets nationaux en sant sida Les outils ci-dessus serviront collecter des donnes sur cet indicateur, pour inclusion dans une Grille nationale sur le financement du sida et dans les rapports dtape nationaux National Biannuelle

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mesurer : Observance des bonnes pratiques de participation aux essais de mthodes prventives biomdicales Ce quun indicateur mesurerait : Si les essais cliniques mens chez des sujets humains, au pays, sont conformes aux 15 normes tablies dans le Guide des bonnes pratiques de participation aux essais de mthodes biomdicales de prvention du VIH (2e d. paratre). Outil dvaluation/enqute

Mthode de collecte des donnes : Outil de collecte des donnes :

Conseils dexamen institutionnel Conseils consultatifs communautaires Rseaux nationaux pour un vaccin contre le VIH Rseaux nationaux dessais cliniques sur le VIH

Mthode de mesure : Palier : Frquence :

Les outils ci-dessus serviront collecter des donnes sur cet indicateur, pour inclusion dans une Grille nationale sur le financement du sida et dans les rapports dtape nationaux National Biannuelle

Engagements et actions au palier mondial


Les rapports annuels publis par le HIV Vaccines and Microbicides Resource Tracking Group prsentent un excellent aperu du financement mondial de la recherche de vaccins et dautres moyens prventifs biomdicaux, et de ses tendances au fil des annes. linstar des indicateurs nationaux, les lments mesurer que nous proposons ici sont un point de dpart aux discussions et visent gnrer des informations stratgiques supplmentaires sur un aspect cl de la riposte mondiale au sida. Les organisations de la socit civile qui abordent la recherche de vaccins et dautres moyens prventifs biomdicaux, dans le cadre de leurs priorits de politiques mondiales, sont invites collaborer avec lICASO au dveloppement de recommandations de consensus lintention du MERG, sur les indicateurs qui seraient les plus utiles au Registre de lONUSIDA. Mme sil ne sera pas possible dexaminer, dlaborer et dinclure ces indicateurs comme composante officielle du processus dexamen des indicateurs de lUNGASS en 2011, lICASO encourage les organisations de la socit civile les utiliser pour orienter les discussions, les dbats et le plaidoyer vers un sujet qui na pas t suffisamment analys et abord jusqu prsent dans le processus de rapports de lUNGASS.

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mesurer : Dpenses pour la recherche de vaccin contre le VIH Ce quun indicateur mesurerait : Mthode de collecte des donnes : Outil de collecte des donnes : Mthode de mesure : Palier : Frquence : Les outils ci-dessus serviront collecter des donnes sur cet indicateur, pour inclusion dans une Grille nationale sur le financement du sida et dans les rapports dtape nationaux National Biannuelle Cet indicateur mesure les dpenses mondiales annuelles pour la recherche dun vaccin contre le VIH (sources publiques et prives). Lindicateur sera un cumul agrg de donnes tires de rapports dtape nationaux.

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mesurer : Investissements dans la recherche en prvention biomdicale Ce quun indicateur mesurerait : Cet indicateur mesure les dpenses mondiales annuelles pour la recherche en prvention biomdicale, y compris la recherche oprationnelle sur la circoncision masculine, la prophylaxie orale et les microbicides (sources domestiques publiques, domestiques prives et internationales). Lindicateur sera un cumul agrg de donnes tires de rapports dtape nationaux.

Mthode de collecte des donnes : Outil de collecte des donnes : Mthode de mesure : Palier: Frquence :

International Biannuelle

Les lments ci-dessus concernent des aspects cls des engagements la recherche de vaccins et de moyens prventifs biomdicaux cits dans la Section 2.0 du prsent document. Ils sont inclus dans le modle prliminaire de rapport dtape (en annexe), qui vise aider les organisations du secteur communautaire dvelopper une plateforme fonde sur des donnes, pour le dialogue en matire de politiques.

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Audel de 2010: miser sur les russites


La mise profit des ressources investies jusquici dans la recherche et des rcentes perces scientifiques exige que le secteur communautaire soit bien inform et prpar participer de manire significative un dossier techniquement complexe. Le dveloppement de la littratie en recherche de vaccins/prvention biomdicale, parmi les organisations communautaires, est essentiel une analyse des politiques, un dialogue et un plaidoyer efficaces, et une participation significative aux conseils consultatifs communautaires et dautres mcanismes dimplication communautaire dans les essais cliniques. Les lments cls dune implication communautaire russie, dcrits dans le rapport de lICASO intitul Community Involvement in Vaccine Research: Making it Work for Communities (2006), demeurent aussi valides aujourdhui quau moment de la publication du document: 1. ducation et accroissement de la capacit pour les leaders communautaires 2. Sensibilisation et ducation des volontaires potentiels 3. Mcanismes structurs de consultation (comme les conseils consultatifs communautaires) 4. Suivi, plaidoyer et dveloppement de partenariats La responsabilit de ces lments incombe tous les dpositaires denjeux des essais cliniques: donateurs, chercheurs, organisateurs de sites, personnel et reprsentants communautaires, qui apportent chacun leur expertise spcialise. Ces lments sont abords en dtail dans lbauche du Guide des bonnes pratiques de participation (2e dition bauche pour examen), qui identifie 16 normes de bonnes pratiques et devrait constituer une lecture incontournable pour tous les militants communautaires qui abordent des enjeux lis la recherche de vaccins et dautres moyens prventifs biomdicaux, en particulier ceux qui sigent ou envisagent de siger un conseil consultatif communautaire ou un autre mcanisme consultatif de dpositaires denjeux, en lien avec un essai clinique. Les essais cliniques de PPrE qui ont t interrompus au Cambodge, au Malawi et au Cameroun illustrent quel point une planification inadquate, de pitres communications et la mfiance de dpositaires denjeux peuvent retarder de plusieurs annes les progrs sur dimportantes questions scientifiques.30

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30 Deux excellentes analyses des vnements ayant conduit lannulation des essais de PPrE au Cambodge et au Cameroun sont accessibles sur le site Internet de la Campagne mondiale pour les microbicides, http://www. global-campaign.org/ethics-resources.htm.

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Dans son rapport de 2010, le Vaccines and Microbicide Resource Tracking Working Group signale que la stabilit financire gnrale pourrait changer rapidement et que lexpansion et la diversification du bassin de donateurs vu en particulier lincertitude conomique mondiale devraient tre une priorit de premier ordre. Le positionnement de ce domaine de recherche comme un engagement cl de lUNGASS et llaboration dindicateurs appropris pour le suivi et lvaluation des progrs nationaux et mondiaux assureront une plus grande visibilit et une meilleure reddition de comptes relativement ces engagements. Au Congrs SIDA 2010, le prsident William J. Clinton a comment les rcentes perces scientifiques en citant un vers clbre du pome Little Gidding de T. S. Eliot: Nous ne sommes pas la fin; ni mme au dbut de la fin; mais nous sommes la fin du dbut.31

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31 Clinton WJ., Discours programme, XVIIIe Congrs international sur le sida, Vienne, 2010.

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ANNEXE 1 Modle de rapport dtape sur les investissements et les actions aux paliers national et mondial
Introduction
Complmentaire au Document de travail de lICASO valuer les progrs vers latteinte des engagements internationaux la recherche de vaccins et doutils biomdicaux pour prvenir le VIH, ce modle de rapport dtape vise valuer les progrs nationaux et mondiaux dans la recherche de vaccins et de moyens prventifs biomdicaux. Lvaluation se fonde sur les engagements de la communaut internationale ce chapitre, tels qunoncs dans la Dclaration dengagement sur le VIH/sida de lUNGASS (2001), la Dclaration politique sur le VIH/sida (2006) et le Document final de lExamen des OMD (2010).

Engagements et actions au palier national


Dpenses pour la recherche en prvention biomdicale
NOTE (A, B, C, D, F) COMMENTAIRES
Analyser et justifier brivement la note, en incluant des mesures que le pays pourrait adopter pour amliorer son rendement

Dpenses pour les infrastructures et la formation en matire de recherche

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NOTE (A, B, C, D, F)

COMMENTAIRES
Analyser et justifier brivement la note, en incluant des mesures que le pays pourrait adopter pour amliorer son rendement

Planification de la prparation un vaccin et des moyens prventifs biomdicaux contre le VIH


NOTE (A, B, C, D, F) COMMENTAIRES
Analyser et justifier brivement la note, en incluant des mesures que le pays pourrait adopter pour amliorer son rendement

Observance des bonnes pratiques de participation aux essais de mthodes prventives biomdicales
NOTE (A, B, C, D, F) COMMENTAIRES
Analyser et justifier brivement la note, en incluant des mesures que le pays pourrait adopter pour amliorer son rendement

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Engagements et actions au palier mondial


Dpenses pour la recherche de vaccin contre le VIH
NOTE (A, B, C, D, F) COMMENTAIRES
Analyser et justifier brivement la note, en incluant des mesures que le pays pourrait adopter pour amliorer son rendement

Investissements dans la recherche en prvention biomdicale


NOTE (A, B, C, D, F) COMMENTAIRES
Analyser et justifier brivement la note, en incluant des mesures que le pays pourrait adopter pour amliorer son rendement

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Secrtariat international de lICASO 65, rue Wellesley Est, Suite 403, Toronto, Ontario, Canada M4Y 1G7 Tl. : +1-416-921-0018 | Tlc. : +1-416-921-9979 icaso@icaso.org | www.icaso.org Tous droits rservs 2011, Conseil international des ONG de lutte contre le sida (ICASO).