SOLICITUD Y/O ENTREGA DE HISTORIA

CLINICA
GESTIN DEL AMBIENTE FSICO Y
TECNOLGICO
ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS
MARQUE CON UNA X:

SOLICITUD:_

Cdigo: GFT FO
570A - 028

Versin: 5

ENTREGA:

NOMBRE DE QUIEN SOLICITA Y/O ENTREGA:________________________________

SERVICIO:______________________________ EXTENSIN_____________ FECHA: __________________
CON QUE FIN SOLICITA LA H.CLINICA?:______________________________________________________

ITEM

No CONSECUTIVO DEL
SISTEMA

No
INGRESO

NOMBRE DEL PACIENTE

No FOLIOS

OBSERVACIONES

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Nombre de quien recibe en archivo____________________ Fecha Recepcin: __________

La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva. Resolucin 1995 de
1999.