TABELA LÚMINA - PME

02 à 49 Vidas (LITORAL)
Referência: Novembro / 2008

PARTICULARIDADES DO PLANO
> 02 à 49 vidas - Sendo 1 Titular e 1 Dependentes.
> Serão Aceitos Contratos PME com 1 Titular e 1 Dependentes mesmo sendo Prestador de Serviço.
> PORTES I E II - Condições de aceitação
* Prestadores de Serviços serão Aceitos Somente até 49 Anos.
* Prestadores de Serviços serão Aceitos sem Limites de Quantidade.
* Agregados: somente pai, mãe, sogro(a) e filhos(as), enteados e tutelados com idade de 21 anos. A tabela é a mesma, porém não tem
direito a redução de carências e nem a preços promocionais e também não consta na quantidade de vidas na empresa para a composição
mínima para ser feito o contrato.
* Filhos(as), Enteados(as), Tutelados(as) com Idade Acima de 21 Anos, Pai e Mãe e Sogro e Sogra.
* Limite de Idade até 59 Anos e Sujeito à Avaliação Médica.
> Para todas as vendas realizadas de PME com beneficiários com idade acima de 59 anos, haverá comissionamento e o beneficiário poderá optar
por qualquer categoria de Planos da Lumina Saúde.
PLANO LITORAL 02 À 10 VIDAS 11 À 49 VIDAS
Lúmina Silver Lúmina Gold Lúmina Silver Lúmina Gold
Faixa Etária
Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento
00 à 18 anos 49,86 66,76 46,48 63,38
19 à 23 anos 49,86 66,76 46,48 63,38
24 à 28 anos 64,81 86,78 60,42 82,39
29 à 33 anos 64,81 86,78 60,42 82,39
34 à 38 anos 79,72 106,74 74,32 101,34
39 à 43 anos 79,72 106,74 74,32 101,34
44 à 48 anos 121,17 162,25 112,96 154,04
49 à 53 anos 150,25 201,19 140,07 191,00
54 à 58 anos 190,82 255,50 177,88 242,57
> 59 anos 293,87 393,48 273,94 373,56
SERVIÇOS OPCIONAIS
Produtos R$ Cobrança por:
Acidente de trabalho 10,49 Titular
Odonto 14,70 Beneficiário optante
REDUÇÃO DE CARÊNCIAS
ORIGEM
CÓDIGO A B C D E F G
Planos Regulamentados
232 Novo Beneficiário. 0 0 90 Dias 120 Dias 120 Dias 300 Dias 24 hs
233 - 06 à 12 Meses no Plano Anterior. 0 0 60 Dias 120 Dias 90 Dias 300 Dias 24 hs
234 - 13 à 18 Meses no Plano Anterior. 0 0 30 Dias 120 Dias 60 Dias 300 Dias 24 hs
235 - mais de 19 meses no Plano Anterior 0 0 0 90 Dias 60 Dias 300 Dias 24 hs
236 Planos Não Regulamentados. 0 0 0 120 Dias 60 Dias 300 Dias 24 hs
GRUPOS DE COBERTURAS
A - Consultas e Exames Básicos: Consultas na Rede Preferencial, Exames Básicos de Análises Clínicas, Radiologia Simples,
Eletrocardiograma.
B - Exames Especializados: Endoscopia, Mamografia, Ultra-Sonografia, Coloscopia, Cauterização do Cólo do Útero, Teste
Ergométrico, Desintometria, Ecocardiograma, Holter, Mapa, Espirometria, Teste e Provas Alérgicas.
C - Procedimentos Ambulatoriais e Demais Exames Ambulatoriais: Exames Especializados em Análises Clínicas e Imagens,
Fisioterapia, Eletroneuromiografia, Tomografia Computadorizada, Ultra-Som Morfológico, Procedimentos Ambulatoriais.
D - Exames de Alta Complexidade, Internações Cirúrgicas: Internações Psiquiátricas, Internações para Desintoxicação de
Dependentes Químicos, Fonoaudiologia, Psicoterapia, Cirurgia com Cobertura para Órtese e Prótese (Ex.: Marcapasso, Prótese de
Quadril, Stent, Lentes Intra-Oculares), Cirurgia de Obesidade Mórbida, Cirurgia para Ronco / Apnéia do Sono (Ex.:
Uvulofaringoplastia), Transplante de Rim e Córnea, Hemodiálise e Diálise Peritoneal, Exames da Tabelas Superiores a AMB 90
(Ex.: Angioressonâncias Magnéticas, Polissonografias).
E - Cirurgia Cardíaca, Neurol[ogica, Cirurgia de Grande Porte, Procedimentos de Alta Complexidade: Internações, Cirurgias
Cardíacas e Neurológicas, Quimioterapia, Radioterapia, Ressonância Magnética, Cintilografia, Duplex Scan, Câmara Hiperbárica,
Braquiterapia, Medicina Nuclear e Demais Coberturas.
F - Parto: Parto.
G - Urgências e Emergências: Urgências e Emergências.
DATAS E VENCIMENTO, VIGÊNCIA E PRAZO DE ACEITAÇÃO
Data de Assinatura 01 à 05 06 à 10 11 à 15 16 à 20 21 à 25 26 à 31
Vencimento 10 15 20 25 30 08
Vigência: A Partir da Data de Assinatura do Termo de Adesão.
Aceitação: 15 Dias Contados da Data de Entrega da Proposta na Lúmina.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS
> Cópia do Contrato Social.
> Cópia do CNPJ.
> Cópia da Relação de FGTS.
> Aditivo de Compra de Carências (No caso de haver compra de carências).
> Carta de Prestação de Serviços (Se houver algum prestador à ser incluso no plano).
> Caso algum titular possua sobrenome diferente do dependente é necessário o envio de RG e Certidão de Nascimento.
Reg. ANS.: 304638
 TABELA LÚMINA - PME
02 à 49 Vidas (LITORAL)
Referência: Novembro / 2008

RESUMO DE REDE CREDENCIADA / LITORAL - S.P.:

CIDADE: NOME DO HOSPITAL: SILVER GOLD
Bertioga Clínica Hans Staden PS / E PS / E
Cubatão Hospital Dr. Luiz Camargo da Fonseca e Silva PS / E PS / E
Guarujá Hospital e Maternidade Santo Amaro Guarujá PS / E PS / E
Peruíbe Centro Clínico Infantil Peruíbe PS / E PS / E
Hospital Beneficência Portuguesa de Santos PS / E PS / E
Santos Hospital e Maternidade São Lucas de Santos PS / E PS / E
Hospital e Pronto Socorro Gonzaga *Exclusivo Pediatria PS / E PS / E
São Vicente Santa Casa de São Vicente PS / E PS / E
RESUMO DE REDE CREDENCIADA / GRANDE SÃO PAULO:
CIDADE: NOME DO HOSPITAL: SILVER GOLD
Diadema Pronto Atendimento Diadema PS / E PS / E
Franco da Rocha CEAM PS / E PS / E
Francisco Morato CEAM PS / E PS / E
Guarulhos Hospital e Materninade Guarulhos PS / E PS / E
Mauá Hospital e Materninade Mauá PS / E PS / E
Mogi das Cruzes Santa Casa de Mogi das Cruzes PS / E PS / E
Osasco Pronto Atendimento Osasco PS / E PS / E
São Caetano do Sul Hospital Infantil Márcia Braido *Exclusivo Pediatria PS / E PS / E
Suzano Hospital e Maternidade Campos Salles PS / E PS / E
RESUMO DE REDE CREDENCIADA / SÃO PAULO - S.P.:
REGIÃO NOME DO HOSPITAL: SILVER GOLD
Hospital e Maternidade Modelo PS / E PS / E
Centro Complexo Hospitalar Paulista E PS / E
Hospital Bandeirantes - PS / E
Hospital Vasco da Gama PS / E PS / E
Pronto Atendimento Itaquera PS PS
Pronto Atendimento São Miguel Paulista PS / E PS / E
Pronto Atendimento Vila Formosa PS PS
Hospital e Maternidade 8 de Maio PS / E PS / E
Zona Leste
Hospital e Maternidade Central de Guaianazes PS / E PS / E
Hospital e Maternidade Independencia PS / E PS / E
Hospital e Maternidade Santa Marcelina PS / E PS / E
Hospital e Maternidade Vila Matilde - PS / E
Hospital Nossa Senhora do Pari *Exclusivo Ortopedia E E
Pronto Atendimento SP Norte PS / E PS / E
Zona Norte
Hospital Presidente PS / E PS / E
Hospital Panamericano PS / E PS / E
Zona Oeste Pronto Atendimento Lapa PS / E PS / E
Pronto Atendimento Butantã PS / E PS / E
Hospital e Maternidade São Leopoldo PS / E PS / E
Pronto Atendimento Socorro PS / E PS / E
Casa de Saúde Santa Rita - E
Clin Kids *Exclusivo Pediatria PS / E PS / E
Clínica Infantil Ipiranga - Hospital e Maternidade Dom Antônio Alvarenga PS / E PS / E
Hospital e Material Bosque da Saúde - PS / E
Zona Sul Hospital e Material da Criança *Exclusivo Pediatria - PS / E
Hospital e Maternidade Santa Marina - PS / E
Hospital e Maternidade Sepaco - PS / E
Hospital Nossa Senhora de Lourdes - PS / E
Hospital Rubem Berta *Exclusivo Otorrino PS / E PS / E
Hospital São Rafael E E
Prontoftalmo *Exclusivo Oftalmo PS / E PS / E
Legendas: P.A= Pronto atendimento / P.S = Pronto Socorro / E = Eletivo.

ATENÇÃO: Rede Credenciada Sujeita a Alteração Sem Prévio Aviso por Parte da Operadora. As Informações Acima estão
Resumidas, para Maiores Informações Sobre a Rede Credenciada Consulte o Orientador Médico ou o Site Oficial para
Verificar as Especialidades Cobertas por Cada Prestador. Quaisquer outras Dúvidas, como Regras de Comercialização ou
Outras Dúvidas Sobre o Plano / Produto Consulte seu Supervisor / Corretor.

Reg. ANS.: 304638