Tcnicas de anestesia regional de la rbita

R.C. Hamilton, MB, BCH, FRCPC

British Journal of Anaesthesia 1995; 75:88-92

El conocimiento de la disciplina de las ciencias bsicas (farmacologa de los anestsicos locales oculares, fisiologa del ojo, anatoma de la rbita y su contenido) es esencial para la prctica segura de la anestesia regional de la rbita [10].Se recomienda la observacin e, y subsecuentemente inicial supervisin , por personal con conocimiento y experiencia clnica. El fin de cada profesional est en tener amplia experiencia para tener cada vez mejores resultados. El anestesista debe comprender las condiciones quirrgicas preferidas por el oftalmlogo. Las necesidades anestsicas son dictadas por el tipo y tcnica operatoria de la ciruga propuesta, las preferencias particulares del cirujano y los deseos del paciente. Tcnicas actuales Los requerimientos para la ciruga intraocular usando anestesia regional, se establecieron en los aos 1950 y 1960: anestesia del globo y conjuntiva, globo, prpado y akinesia periorbitaria; e hipotonia intraocular. Las condiciones deseables son realizables usando relativamente grandes volmenes de hialuronidasa conteniendo anestsicos locales e inyectados apropiadamente dentro de la rbita. Los dispositivos mecnicos de compresin orbitaria son usados frecuentemente para producir hipotonia del globo. [3, 6].

ANATOMIA APLICADA Una matriz de tejidos conjuntivos, que apoya y permite la funcin dinmica del contenido de la rbita, tambin controla la forma de difusin de la inyeccin [17]. La anestesia conjuntival y del globo (bloqueo de conduccin de la porcin intraorbitaria de los nervios oculomotores III, IV y VI) . Los nervios oculomotores entran en los mculos de los cuatro rectos de su superficie conal, 1 .01.5 cm del apex de la rbita. Los anestsicos locales, en concentraciones de bloqueo, tienen que alcanzar un segmento expuesto de 5-10-mm de los nervios motores en el espacio posterior intracono para bloquear la conduccin de estos nervios y la akinesia de los msculos. La actividad mantenida del msculo oblicuo superior se ve frecuentemente despus de la inyeccin intracono porque su nervio, el troclear camina por un curso extracono. Hay un espacio insuficiente entre el msculo recto lateral y la pared adyacente de la rbita, y entre el msculo recto inferior y el suelo

adyacente de la rbita, para poner la inyeccin de anestsico en su ubicacin sin riesgo de dao a los respectivos msculos. La sensibilidad corneal y conjuntiva perilmbica es mediada por el nervio nasociliar que est dentro del cono muscular C el bloqueo intracono por lo tanto produce anestesia de la cornea y la conjuntiva circundante. Sin embargo, la sensibilidad de la onjuntiva perifrica es mediada por los nervios lacrimal, frontal e infraorbitario que caminan fuera del cono muscular [2]; el dolor intraoperatorio puede aparecer en este rea despus de un nico bloqueo intracono [11]. Posicin del globo La enseanza tradicional de tener a los pacientes mirando "arriba" durante la colocacin de la aguja en el bloqueo retrobulbar [1] ha sido desestimada por la de dirigir los ojos en direccin primaria [14,19,25,36]. Con el globo en mirada primaria el nervio ptico est en posicin ms segura, totalmente en posicin media y en el plano medio sagital. (fig. 1). Sitio y profundidad de la inyeccin Relativamente avasculares las ereas propias para la inyeccin son la mitad anterior de la rbita en el cuadrante inferotemporal y el compartimento en el lado nasal del msculo recto medio; las agujas nunca deben meterse hondamente en el apex de la rbita. MEZCLA DE LA ANESTESIA Cualquiera de los completos y potentes anestsicos locales pueden usarse. La eleccin final depende de disponibilidad, la edad del paciente y el deseo de la duracin del efecto. Las concentraciones hasta el 2 % de lidocaina pero no ms son apropiadas (u otro agente de potencia equivalente). La adrenalina es normalmente empleada para prolongar la duracin del bloqueo y aumentar el alcance del bloqueo, pero puede estar contraindicada si presenta patologa vascular orbitaria; una concentracin 1:200,000, dado el volumen de inyeccin utilizado en anestesia rgional oftalmolgica, est desprovisto de efectos sistmicos [30]. Una anestesia resulta ms efectiva con un pH alto o mezcla fresca de adrenalina, comparada con las mezclas que contienen adrenalina preparada comercialmente [22]. La hialuronidasa es un componente deseable para promover la extensin dentro de la rbita y para la hipotonia [24]. Diferencias entre pacientes adultos jvenes y viejos Los pacientes adultos jvenes presentan ms de un desafo en lograr la total akinesia que en los ancianos [23] a causa de que los tejidos conjuntivos ms densos impiden el acceso de los anestsicos a los nervios oculomotores. TIPO Y TAMAO DE LA AGUJA Y JERINGA La tradicional enseanza de las agujas sin filo en la punta y de calibre intermedio con la supuesta ventaja de empujar a un lado a los vasos sanguneos en lugar de traumatizarlos son caras y deben ser ms precisamente definidas. Aunque hay una comn creencia entre los oftalmlogos [16], no

es verdadero que es ms dificil penetrar el globo, la vaina del nervio ptico o los vasos sanguneos, con una aguja desafilada. Las agujas desafiladas grandes comparadas con las finas desechables ocasionan daos ms serios si se penetra el blobo ocular[10]. Porque las agujas con filo desechables producen mnima distorsin de los tejidos, y ningn dolor o pequeo. La perspicacia tactil es progresivamente reducida con el aumento del tamao de la aguja [9]. Debera tenerse atencin especial en que la aguja entrara ms all del borde de la rbita; 31 mm como medida desde el borde de la rbita no debera excederse nunca a fin de excluir la lesin del nervio ptico [15]. Todas las agujas usadas para la colocacin intracono o pericono deben ser orientadas tangencialmente al globo con el bisel hacia el globo[11].

Debido a la menor fuerza que debe ser ejercida, un cambio en la resistencia al flujo de la inyeccin es detectado ms facilmente en la mano cuando se utiliza una jeringa pequea comparado con otra ms grande. Esta capacidad para detectar facilmente los cambios en la resistencia a la inyeccin es importante para prevenir complicaciones. BLOQUEO TRANSCUTANEO DE SPTIMO NERVIO Varios mtodos del bloqueo de conduccin del 7 nervio han sido normalmente usados en anteriores dcadas; los anestsicos locales son depositados en algunos puntos a lo largo de la distribucin del nervio desde su salida de la base del craneo en el foramen estiloides a las ramas terminales sobre el msculo orbicular del ojo. Sin embargo, mezclando la hialuronidasa con el anestsico local, la inyeccin en la rbita de un volumen alto y usandolo en combinacin con dispositivos orbitales de descompresin, producen una difusin ms efectiva desde la rbita a travs del septum orbital para la akinesia parpebral[21], sin recurrir a tcnicas dolorosas de bloqueo del 7 nervio.

INSPECCIN PREBLOQUEO DEL GLOBO Y PRPADOS La mayora pero no todas, las inyecciones temporo-inferiores pueden hacerse por va transconjuntival. Si en la retraccin digital del prpado inferior del paciente hacia abajo y en direccin externa el margen del prpado se encuentra fuertemente retenido al globo, si el globo est profundamente retenido en la rbita, si hay un amplio pliegue lateral, o si el paciente parpadea incontroladamente, un bloqueo transcutaneo es la eleccin ms segura. En todos los casos la medida de la longitud axial del globo se anota cuidadosamente, en presencia de gran miopia, la pericono, en oposicin a la intracono, o la anestesia general puede ser lo ms prudente. "LOCAL INDOLORA" Una solucin constituida agregando 1.5 ml de algn anestsico local potente, a 15 ml de una solucin equilibrada de sal (disponible en los despachos de los oftalmlogos para uso intraocular) [5] produce una inyeccin inicial virtualmente indolora (fig. 2)

BLOQUEO INTRACONO (RETROBULBAR) Anque hay un estado comn en los compartimentos grasos dentro y fuera de los confines geomtricos del cono y los msculos rectos, la inyeccin colocada en la rbita media intraconal comparada con la periconal es ms efectiva en la produccin de la akinesia del globo. La colocacin de la inyeccin con precisin es la llave para prevenir las complicaciones (fig. 3). BLOQUEO PERICONO (PERIBULBAR, PERIOCULAR) La inyeccin depositada dentro de la rbita, pero no dentro de los confines geomtricos del cono y de los msculos rectos, ha sido introducida por ser ms segura que el bloqueo intracono para evitar las complicaciones serias [4], no obstante se ha informado de problemas. El conocimiento de la anatoma de la rbita, es tan importante como la tcnica intracono. Se ha informado de un ndice de fallos para lograr la akinesia con el bloqueo pericono del 50% [20]. Hay muchas variaciones de la tcnica pericono, una comn es la colocacin en dos localizaciones, una en el cuadrante inferotemporal (fig. 4) y otra en el cuadrante superior-nasal. Una alternativa preferible es la inyeccin en el compartimento graso en el lado nasal y el msculo recto medio (fig. 5) [13]. Es promovido el acceso del anestsico local al nervio motor del msculo oblcuo superior, por la diseminacin mediante el septum orbital, del msculo orbicular [28]. Adicionalmente el aumento de la anestesia conjuntival perifrica elemina el disconfort intraoperatorio, a veces encontrado con solo bajos volmenes con tcnicas intracono [11]. La combinacin rutinaria de la inyeccin infero-temporal con la inyeccin pericono complementaria, produce akinesia/anestesia del globo, y mejor akinesia intraoperatoria del prpado y comodidad del paciente que otras tcnicas [11,20].

INNOVACIONES RECIENTES Informes de raras pero serias complicaciones de la anestesia intracono estimularon a distintas editoriales en 1988 en el Reino Unido y USA [18 ,31] a introducir el concepto del mtodo de anestesia regional no- akintica para la ciruga de la extraccin de la catarata. Las tcnicas publicadas ms tarde vinieron en tres grupos: subconjuntival (perilmbica); inyeccin de anestsico local por aguja o cnula con cpsula de Tenon; y solo anestesia tpica conjuntival. INYECCIN DE ANESTSICOS LOCALES SUBCONJUNCTIVAL (PERILMBICA) Artculos publicados en 1990 y 1991 [26, 27, 32] abogan por la inyeccin subconjuntival de anestsico local en pequeos volmenes cerca del limbus superior principalmente para la ciruga del segmento anterior.

BLOQUEO SUB-TENON La inyeccin con aguja en el espacio sub-Tenon produce mejor anestesia del segmento anterior y del iris que la inyeccin subconjuntival[34]. Esta tcnica ha sido usada extensamente desde 1990 [35]. Ms recientemente ha evolucionado en la anestesia producida por la insercin directa de la cnula despus de la diseccin quirrgica en el espacio sub-Tenon [33]. El grado de avolicin del movimiento del msculo extraocular es proporcional al volumen y a la profundidad de la inyeccin. EXTRACCIN DE CATARATA E IMPLANTACIN DE LENTE INTRAOCULAR BAJO SOLAMENTE ANESTESIA TPICA CORNEOCONJUNTIVAL El paso ms reciente en la evolucin de la anestesia regional para la extraccin de catarata ha sido reintroducido de una tcnica anteriormente usada en el ltimo siglo y en la primera dcada del siglo XX [29]. Es importante la exclusin de algunos pacientes (demencia, sordera, la barrera del idioma) porque tiene que haber dilogo contnuo entre el cirujano y el paciente a lo largo de la operacin. Los pacientes con cataratas densas producidas por traumas, aquellos con pupilas pequeas con fallo en la dilatacin y aquellos con degeneracin macular, son mejor manejados con otra formas de anestesia. Cirujanos experimentados en la tcnica intercapsular de facoemulsificacin con caractersticas personales psicolgicas apropiadas con hablilidad en la comunicacin y con buena voluntad para hablar durante el proceso favorecen el mtodo. El autor encuentra que los pacientes que experimentan la ciruga de cataratas bajo anestesia local requieren ms preparacin psicolgica y ms frecuentemente premedicacin ansioltica que los pacientes con bloqueos anestsicos. Los agentes utilizados topicamente son la lidocaina al 4% [8] y bupivacaina al 0.75 % [7]. El iris y msculo ciliar mantienen su sensibilidad, especialmente en el joven y pacientes ansiosos [8]. Referencias

1. Atkinson WS. Local anesthesia in ophthalmology. Transactions of the American Ophthalmological Society 1934; 32:399-451. 2. Atkinson WS. Local anesthesia in ophthalmology. American Journal of Ophthalmology 1948; 31:1607-1618. 3. Davidson B, Krattz R, Mazzoco T. An evaluation of the Honan intraocular pressure reducer. American Intra-ocular Implant Society Journal 1979; 5:237-238. 4. Davis DB, Mandel MR. Posterior peribulbar anesthesia: an alternative to retrobulbar anesthesia. Journal of Cataract and Refractive Surgery 1986; 12: 182-184. 5. Farley JS, Hustead RF, Becker KE. Diluting lidocaine and mepivacaine in balanced salt solution reduces the pain of intradermal injection. Regional Anesthesia 1994; 19: 48-51.

6. Gills JP. Constant mild compression of the eye to produce hypotension. American Intra-ocular Implant Society Journal 1979; S: 52-53. 7. Gills JP, Williams DL. Advantage of Marcaine for topical anesthesia. Journal of Cataract and Refractive Surgery 1993; 19: 819. 8. Grabow HB. Topical anaesthesia for cataract surgery. European Journal of Implant and Refractive Surgery 1993; 5:20-24 9. Grizzard WS. Ophthalmic anesthesia. In: Reinecke RD, ed. Ophthalmology Annual. New York: Raven Press, 1989; 265-294. 10. Grizzard WS, Kirk NM, Pavan PR, Antworth MV, Hammer ME, Roseman RL. Perforating ocular injuries caused by anesthesia personnel. Ophthalmology 1991; 98: 1011-1016. 11. Hamilton RC, Gimbel HV, Strunin L. Regional anaesthesia for 12,000 cataract extraction and intraocular lens implantation procedures. Canadian Journal of Anaesthesia 1988; 35:615-623. 12. Harr D. Topical eyedrops replace injection for anesthesia. Ocular Surgery News 1991; 10:1, 20. 13. Hustead RF, Hamilton RC, Loken RG. Periocular local anesthesia: medial orbital as an alternative to superior nasal injection. Journal of Cataract and Refractive Surgery 1994; 20:197201. 14. Javitt JC, Addiego R, Friedberg HL, Libonati MM, Leahy JJ. Brain stem anesthesia after retrobulbar block. Ophthalmology 1987; 94: 718-723. 15. Katsev DA, Drews RC, Rose BT. An anatomic study of retrobulbar needle path length. Ophthalmology 1989; 96: 1221-1224. 16. Kimble JA, Morris RE, Witherspoon CD, Feist RM. Globe perforation from peribulbar injection. Archives of Ophthalmology 1987; 105: 749. 17. Koorneef L. Orbital septa: Anatomy and function. Ophthalmology 1979; 86: 876-880. 18. Lichter PR. Avoiding complications from local anesthesia. Ophthalmology 1988; 95: 565-566. 19. Liu C, Youl B, Moseley I. Magnetic resonance imaging of the optic nerve in extremes of gaze. Implications for the positioning of the globe for retrobulbar anaesthesia. British Journal of Ophthalmology 1992; 76: 728-733. 20. Loots JH, Koorts AS, Venter JA. Peribulbar anesthesia. A prospective statistical analysis of the efficacy and predictability of bupivacaine and a lignocaine/bupivacaine mixture. Journal of Cataract and Refractive Surgery 1993; 19:72-76. 21. Martin SR, Baker SS, Muenzler WS. Retrobulbar anesthesia and orbicularis akinesia Ophthalmic Surgery 1986; 17:232-233.

22. Moore DC. The pH of local anesthetic solutions. Anesthesia and Analgesia 1981; 60: 833-834. 23. Morsman CD, Holden R. The effects of adrenaline, hyaluronidase and age on peribulbar anaesthesia. Eye 1992; 6:290-292. 24. Nicoll JMV, Treuren B, Acharya PA, Ahlen K, James M. Retrobulbar anesthesia: the role of hyaluronidase. Anesthesia and Analgesia 1986; 65: 1324-1328. 25. Pautler SE, Grizzard WS, Thompson LN, Wing GL. Blindness from retrobulbar injection into the optic nerve. Ophthalmic Surgery 1986; 17: 334-337. 26. Petersen WC, Yanoff M. Subconjunctival anesthesia: an alternative to retrobulbar and peribulbar techniques. Ophthalmic Surgery 1991; 22:199-201. 27. Redmond RM, Dallas NL. Extracapsular cataract extraction under local anaesthesia without retrobulbar anaesthesia. British Journal of Ophthalmology 1990; 74: 203-204. 28. Ropo A. Orbicular muscle akinesia: a comparison, using electromyography, of three techniques. Ophthalmic Surgery 1992; 23: 414-417. 29. Rosen E. Editorial review: Anaesthesia for cataract surgery. European Journal of Implant and Refractive Surgery 1993; 5: 1-3. 30. Sarvela J, Nikki P, Paloheimo M. Orbicular muscle akinesia in regional ophthalmic anaesthesia with pH-adjusted bupivacaine: effects of hyaluronidase and epinephrine. Canadian Journal of Anaesthesia 1993; 40: 1028-1033. 31. Smith RJH. Why retrobulbar anaesthesia: British Journal of Ophthalmology 1988; 72: 1. 32. Smith RJH. Cataract extraction without retrobulbar an-aesthetic injection. British Journal of Ophthalmology 1990; 74; 205-207. 33. Stevens JD. A new local anaesthesia technique for cataract extraction by one quadrant subTenon's infiltration. British Journal of Ophthalmology 1992; 76: 670-674. 34. Swan KC. New drugs and techniques for ocular anesthesia. Transactions of the American Academy af Ophthalmology and Otolaryngology 1956; 60: 368-375. 35. Tsuneoka H, Ohki K, Taniuchi 0, Kitahara K. Tenon's capsule anaesthesia for cataract surgery with lOL implantation. European Journal of Implant and Refractive Surgery 1993; 5: 29-34. 36. Unsold R, Stanley JA, DeGroot J. The CT-topography of retrobulbar anesthesia. Albrecht von Graefes Arch iv fur Klinische und Experimentelle Ophthalmologie 1981; 217:125-136.

Dan Simonson, dans@comtch.iea.com