Escola Superior de Tecnologia da Sade do Porto Instituto Politcnico do Porto

Ana Jcome N 10110021

FUNDAMENTOS NEUROBIOLGICOS

Fundamentos Reabilitao Neurolgica Mestrado em Fisioterapia

04 De Fevereiro de 2012

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ndice

Introduo ........................................................................................................................................ 3

Apresentao do caso clnico ........................................................................................................... 4

Contextualizao .............................................................................................................................. 5

Avaliao do conjunto postural 1: Sentada .................................................................................. 5

Avaliao do conjunto postural 2: Em p .................................................................................... 8

Avaliao do conjunto postural 3: De sentado para de p ........................................................... 9

Concluso: ...................................................................................................................................... 11

Bibliografia .................................................................................................................................... 12

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Introduo

O objectivo deste trabalho o de aplicar os conhecimentos obtidos na disciplina de conceitos neurobiolgicos na anlise dos dados obtidos na avaliao de OM, uma mulher diagnosticada com Doena de Parkinson. Assim, aps uma breve apresentao do caso clnico, vo ser apresentados os conjuntos posturais utilizados na avaliao de OM, ao longo destes vo sendo sugeridas hipteses explicativas baseadas na neurofisiologia para tais eventos, tentando discriminar se derivam da leso inicial, a Doena de Parkinson, ou de uma disfuno do Sistema Nervoso Central. No final sero apresentadas as principais concluses da anlise desde caso.

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Apresentao do caso clnico

A O.M. tem 45 anos e foi diagnosticada com Doena de Parkinson (DP) 8 anos e encontra-se no estadio 1,5 de Hoehn e Yahr (doena unilateral e axial) (Levy & Ferreira, 2003) Os sintomas comearam com dificuldade na coordenao dos movimentos e dificuldade na escrita. Est medicada com stalevo (9h,50mg; 11h, 100mg; 14h, 50mg; 17h, 50mg; 20, 50mg e 24h, 50mg) e com requip 5,5mg(9h, 14h e 2oh) tem como SOS o stalevo 100mg. Refere flutuaes motoras do tipo on-off e wearing off. , refere distonia (dedos em garra) ocasional durante a manha, no p direito. Refere mais dificuldades no lado direito do seu corpo e dificuldade na movimentao nos perodos off. A O.M. encontra-se de baixa mdica mas anteriormente desempenhava funes como empregada domstica. Tem como hobbies escrever poesia e fazer trabalhos manuais. Participa na comunidade, faz voluntariado, participa na organizao e desempenho de papis em teatro e dana num grupo de rancho folclrico noutra associao. OM foi avaliada em off para averiguar quais os factores/problemas resultantes da leso e quis os elementos que podemos atribuir a disfuno e sofrer menos interferncias dos efeitos da medicao.

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Contextualizao
Avaliao do conjunto postural 1: Sentada

Neste conjunto postural OM apresenta uma base de suporte alargada e profunda, a distribuio de carga predominantemente posterior e ligeiramente para a esquerda. A plvis encontra-se com tilt posterior e no membro inferior direito observa-se ligeira rotao medial e aduo da coxa, flexo da anca e flexo plantar e supinao do p direito Esta transferncia de carga assimtrica pode revelar a existncia de uma disfuno, como a DP principalmente uma doena do movimento de inicio assimtrico provoca a diminuio do uso do lado mais afectado, este desuso leva a uma menor interaco dos segmentos com o meio, provocando uma diminuio do input aferente, contribuindo para uma diminuio do esquema corporal. Ou ento, resultado da prpria leso dopaminrgica, mas noutro circuito, ou seja, actualmente os gnglios da base esto funcionalmente divididos em circuitos motor, culo motor, associao, lmbico e orbitofrontal, baseado nas suas relaes com a rea de projeco cortical relevante (Juri, 2010) (Obeso, 2008). As reas motoras corticais (rea 4,6 e rea motora suplementar) e a rea cortical somatossensorial primria fazem projeces de um modo

somatotopicamente organizado para o estriado (Obeso, 2008), assim, as alteraes

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dopaminrgica podem provocar alteraes directas no circuito somatossensorial (ilustrao.1).

Ilustrao 1. (Obeso, 2008)

uma postura esttica, no estou a pedir movimento, pelo que no exige activao do circuito gnglios da base-tlamo-cortex (circuito lesado pela DP), portanto no esperamos verificar alteraes na actividade das vias crtico-espinais, no entanto observo actividade na musculatura distal (espinotalmico lateral), portanto esta actividade atpica resultante de uma disfuno do SNC. Ao nvel superior observa-se que a gleno-humeral est em protraco e rotao medial, com os membros superiores colocados frente do tronco sem efectuar carga. A omoplata encontra-se em abduo e ligeiramente elevada direita e a cervical superior em extenso e protraco da cabea. OM apresenta aumento do tnus neuronal direita rigidez consistente com alteraes dos ncleos pednculopontinos pela degenerao colinrgica prpria e dopaminrgica dos gnglios da base caractersticos da DP, que provocam uma facilitao da activao das vias retculo-espinais e vestbulo-espinais, aumentando a activao dos msculos posturais (Lundy-Ekman, 2008) Neste conjunto postural o tronco apresenta-se predominantemente num padro global de flexo e actividade pouco selectiva ao nvel do tronco superior- tronco inferior. Atravs do handling aferiu-se que difcil solicitar actividade na coxo-femural e na gleno-humeral principalmente direita sendo mais fcil no tronco inferior e superior. Durante a avaliao OM comeou a referir dor na coxa do lado mais afectado, que se estendia para a perna e tronco inferior. Verificou-se um aumento do tnus muscular com
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tenso palpvel na face externa e anterior da coxa, levando a um aumento da flexo plantar do p e da flexo da anca. O alinhamento dos segmentos inferiores, observado anteriormente, sugere a existncia de uma fixao utilizando os flexores e adutores da anca, talvez na tentativa de estabilizar o tronco (cuja carga vai no sentido posterior). Atravs do handling, procurei avaliar se uma modificao da relao tronco inferior coxa, tanto ao nvel do alinhamento, da actividade e transferncia de carga provocaria alteraes sobre a dor e tnus muscular. Aps alguns momentos a dor comeou a diminuir at que desapareceu, observou-se que o p e coxa alteraram a posio (diminuiu a flexo plantar e supinao do p e flexo da coxa). Atravs da palpao avaliou-se que o tnus da coxa tambm diminuiu. Permitindo concluir que provavelmente a alterao do alinhamento dos segmentos se deveu utilizao da fixao coxa-tronco inferior, na tentativa de compensar a alterao na actividade da musculatura axial (provavelmente alteraes no controle postural que nos remetem afectao dos ncleos pednculopontinos). Como o p no est em contacto adequado com o cho no est a fornecer informaes aferentes a vrias estrutura, principalmente ao cerebelo, logo este no vai influenciar o tlamo que por sua vez no vai estimular o crtex. Uma hiptese de interveno fornecer informao por esta via atravs dos feixes espino-cerebelar.

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Avaliao do conjunto postural 2: Em p

Neste conjunto postural a base de sustentao adequada com distribuio de carga predominantemente esquerda e ligeiramente anteriorizada (ante p). Os segmentos ao nvel do membro inferior direito em ligeira aduo e rotao medial com a plvis nivelada anterio-posteriormente e toda a rea do p em contacto com o cho. O padro global dominante de extenso, em que se observa extenso dos joelhos, anteriorizao da anca, extenso do tronco inferior e flexo do tronco superior sem actividade. No joelho direita no ocorre extenso total. Membros superiores com padro de flexo (protraco, rotao medial,), com o membro superior direito discretamente mais prximo do tronco e o esquerdo mais afastado, o que consistente com transferncia de carga para a esquerda. A cervical encontra-se em extenso com anteriorizao da cabea. Neste conjunto postural observa-se que OM, utiliza uma postura mais fixa e menos activa, em todos os segmentos, diminuindo a sua relao com a gravidade. Atravs do handling foram explorados os limites de estabilidade, de realar que, foi atravs do ponto-chave da coxo-femural ao contrrio do conjunto postural anterior, que foi possvel convidar OM ao movimento. Provavelmente, como OM utilizava uma
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fixao coxa-tronco inferior no conjunto postural de sentada estes segmentos estavam menos disponveis para o movimento enquanto no conjunto postural de p, provavelmente os segmentos menos acessveis e mais fixos sero o tronco inferiorsuperior. Assim, nas deslocaes mdio-laterais ocorre transferncia de carga para os dois lados, com mais dificuldade para a direita, tanto ao nvel da amplitude como ao nvel do tempo que este lado demorou a aceitar a carga. O tronco antecipou e ajustou-se a este movimento. Com facilitao das transferncias de carga lateralmente, recruta extenso total do joelho direita. No sentido antero-posterior, verificou-se uma menor amplitude de movimento observando-se que o tronco se manteve muito fixo, ou seja, pouco activo e pouco selectivo e no procurou efectuar nenhum ajuste, sendo que facilmente se chegava a ultrapassar o limite de estabilidade. Este facto pode indicar dificuldade no recrutamento dos ajustes posturais antecipatrios, que no vo activar controlo postural apropriado para o movimento de acordo com uma leso dos ncleos pednculopontinos.

Avaliao do conjunto postural 3: De sentado para de p

O movimento de sentado para de p ocorre do seguinte modo: 1. Antes de iniciar o movimento ajusta a base de sustentao- puxa os ps para trs;
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2. Flexo do tronco; 3. Desde que se inicia a flexo do tronco, os dedos dos ps direita fazem extenso, e ficam sem contacto com o solo, nota-se activao da musculatura anterior da perna (tibial anterior) - activa a cadeia anterior do membro inferior mais afectado, provavelmente recorre fixao musculatura observada no conjunto postural de sentada. 4. Quando a carga foi toda projectada anteriormente, inicia a extenso primeiro atravs do joelho esquerdo, depois tronco. 5. Neste momento diminui o movimento de extenso dos dedos e estes entram em contacto como o cho 6. Depois extenso do joelho direita (incompleta). 7. Aumento da extenso do tronco inferior, anteriorizao da carga. O movimento ocorre no sentido postero-anterior com predomnio lateral esquerdo. Durante a execuo deste movimento observou-se que utilizada a excessiva flexo do tronco de modo a projectar para a frente a carga de modo a utilizar a musculatura anterior dos membros inferiores. Neste movimento, provavelmente, direita utiliza a fixao coxa-tronco inferior referida no conjunto postural de sentada, por isso se observa a activao do tibial anterior e extenso dos dedos do p, portanto uma disfuno na activao muscular devido a alteraes/diminuio no controle postural do tronco. Outra hiptese a de existir uma alterao da sinergia tibial anterior-solear, consistente com o facto de o solear fazer parte do sistema ventro-medial pode tambm estar afectado e ser menos recrutado devido pela disfuno dos ncleos pednculopontinos, existindo uma alterao do controlo selectivo mais distal. O movimento de flexo do tronco ocorrer de um modo excessivo possivelmente devido ao facto de OM tentar compensar a hipocinsia devido inibio tnica da activao do tlamo por parte dos gnglios da base, este leva a uma menor estimulao do crtex motor provocando uma menor facilitao da activao das vias crtico-espinais (Lundy-Ekman, 2008). O facto de o movimento ocorrer predominantemente pelo lado menos afectado pode ser devido s alteraes do controle postural ou tambm devido s alteraes somatotpicas j referidas o lado mais afectado. O facto de o joelho direito no efectuar extenso total pode tambm estar relacionado com disfuno da via crtico-reticular, por diminuio da activao cortical, tanto motora como sensorial que leva a uma diminuio da activao
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da via retculo-espinais provocando uma diminuio da facilita a inervao dos extensores dos membros (Lundy-Ekman, 2008) Outra hiptese para modular o controle postural/ funo extensora seria atravs da variao da tenso muscular (estimular os rgos tendinosos de golgi e fibras Ib) e deste modo influenciar os ncleos pednculopontinos.

Concluso:
OM encontra-se num estadio inicial da Doena de Parkinson e os achados obtidos na avaliao de trs conjuntos posturais foram consistentes com as alteraes provocadas pela perda de dopamina na via directa dos ncleos da base reduzindo a actividade nas reas motoras do crtex cerebral, diminuindo os movimentos voluntrios, mais perifricos. A perda de clulas colinrgicas dos ncleos pednculopontinos, combinada com a maior inibio do mesmo desinibe as vias retculo-espinal e vestbulo-espinal, produzindo uma contraco excessiva dos msculos posturais (Lundy-Ekman, 2008) traduzindo-se em rigidez e num menor controlo postural, endo menor a eficcia dos segmentos corporais em serem activos e se ajustarem s exigncias da gravidade, da tarefa e do meio, Atravs dos elementos observados na avaliao que particularmente o membro inferior do lado mais afectado apresenta caractersticas que podem no se relacionar directamente com a zona lesada, mas que advm destas, levando-nos a pensar que outras estruturas do SNC foram obrigadas a se adaptaram de um modo disfuncional, nomeadamente as hipteses explicativas para estas disfunes prendem-se principalmente com alteraes input somatosensoria e proprioceptiva que comprometem representao dos segmentos ao nvel cortical (Juri, 2010)e a integridade da interconectividade entre as diferentes estruturas. Sendo que uma explicao baseada nestes pressupostos nos leva para a utilizao das vias aferentes para o cerebelo como importante estratgia de interveno.

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Bibliografia
Juri, C. e. (2010). The pathophysiological basis of sensory disturbances in Parkinsons Disease. Journal of the Neurologcal Sciences , pp. 60-65. Levy, A., & Ferreira, J. (2003). Doena de Parkinson-Manual Prtico. Lous: Lidel. Lundy-Ekman, L. (2008). Neurocincia-Fundamentos para a reabilitao, 3 Edio. Brazil: Elsevier Editora. Obeso, J. e. (vol. 23, suppl.3 de 2008). Functional organization of the basal ganglia: Therapeutic implications for Parkinson Disease. Movement Disorders , pp. 548-559. Obeso, J. e. (2008). The basal ganglia in Parkinson Disease: Current Concepts and unexplained observations. American Neurological Association , 30-46.

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