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Revista Latino-Americana de Enfermagem


verso impressa ISSN 0104-1169

Rev. Latino-Am. Enfermagem v.6 n.4 Ribeiro Preto out. 1998


http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11691998000400005

Artigo Original

PACIENTE COM INSUFICINCIA RENAL CRNICA EM TRATAMENTO HEMODIALTICO: ATIVIDADE EDUCATIVA DO ENFERMEIRO

Claudia Bernardi Cesarino1 Lisete Diniz Ribas Casagrande2

O objetivo deste estudo foi contribuir para o conhecimento da atividade educativa do enfermeiro com paciente renal crnico em tratamento hemodialtico, proporcionando uma melhoria da sua qualidade de vida, atravs da educao conscientizadora. Os sujeitos desse estudo eram oito pacientes renais crnicos, sendo quatro do sexo feminino e quatro do sexo masculino, com idade variando entre 17 a 63 anos de idade. A trajetria metodolgica foi a da pesquisaao, e a coleta de dados sobre situaes significativas foi realizada atravs da observao participante. A interpretao dos dados relacionou-se com o referencial proposto por PAULO FREIRE, isto , a anlise dos temas geradores. Os dados foram selecionados e codificados em seis temas geradores: Insuficincia Renal Crnica (IRC), Causas da IRC, Tratamento Hemodialtico, Limitaes e Possibilidades do Renal Crnico em Tratamento Hemodialtico, Transplante Renal e Apoio Familiar. Os Crculos de Discusso desenvolveram-se segundo o Mtodo Pedaggico de PAULO FREIRE. Aps essa fase, foram constatadas mudanas satisfatrias na qualidade de vida dos pacientes renais crnicos participantes do processo ensino-aprendizagem. Isso permite concluir que houve desenvolvimento da conscincia ingnua para a crtica em relao sua situao, pois ocorreram transformaes na sua realidade. UNITERMOS: enfermagem, educao, hemodilise

CHRONIC RENAL PATIENTS IN HEMODIALYTIC TREATMENT: NURSE'S EDUCATIVE ACTION The aim of this study is to contribute to the knowledge of the nurse's educative activity with chronic renal patients undergoing an hemodialytic treatment, providing an improvement in the patient's quality of life and using a model called "awareness education". The subjects of this study were eight chronic renal patients - four female patients and four male patients whose age varied from 17 to 63 years old. The methodological approach was the research-action and data collection about significant situations was carried out through participant observation. Data interpretation was related to the referential proposed by PAULO FREIRE, i.e. the analysis of the generating themes. Data were selected and encoded in six generating topics: Chronic Renal Failure (IRC), Causes of IRC, Hemodialytic Treatment, Chronic Renal Patient's Limitations and Possibilities when undergoing an Hemodialytic Treatment, Renal Transplantation and Family Support. The Discussion Groups were developed according to the Pedagogical Method by PAULO FREIRE. After that stage, satisfactory changes in the chronic renal patients' quality of life who participated in the teaching-learning process have been observed. This has enabled us to conclude that there has been a development of the nave consciousness for the criticism about their situation, owing to some changes in their reality. KEY WORDS: nursing, education, hemodialysis

PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA EN TRATAMIENTO HEMODIALTICO: ACTIVIDAD EDUCATIVA DEL ENFERMERO El objetivo de este estudio fue contribuir para el conocimento de la actividad educativa del enfermero con el paciente renal crnico en tratamiento hemodialtico, proporcionando mejora de su calidad de vida, a travs de la educacin cocientizadora. Los individuos de ese estudio fueron ocho pacientes renales crnicos, cuatro del sexo femenino y cuatro del sexo masculino con edad entre 17 y 63 aos. La trayectoria metodolgica consisti en obtener datos sobre situaciones significativas usando la observacin participante. La interpretacin de los datos se relacion con el sistema propuesto por PAULO FREIRE, o sea, el anlisis de los temas generadores. Los datos fueron seleccionados y codificados en seis temas generadores: Insuficiencia renal crnica (IRC). Causas de la IRC, Tratamiento Hemodialtico, Limitaciones y posibilidades del renal Crnico en tratamiento Hemodialtico, Transplante Renal y apoyo familiar. Los Crculos de Discusin se desarrollaron segn el Mtodo Pedaggico de Paulo Freire. Despus de esa fase, se verificaron cmbios satisfactorios en la calidad de vida de los pacientes renales crnicos participantes del proceso enseanza-aprendizaje. Eso permiti concluir que hubo una evolucin de la conciencia ingnua para la conciencia crtica en relacin con su situacin, pues ocurrieron transformaciones en su realidad. TRMINOS CLAVES: enfermera, educacin, hemodilisis

1. INTRODUO

A insuficincia Renal Crnica e o tratamento hemodialtico, provoca


uma sucesso de situaes para o paciente renal crnico, que compromete o aspecto no s fsico, como psicolgico, com repercusso pessoais, familiares e sociais. Na convivncia com estes pacientes, ficou clara a importncia da interveno da enfermagem em busca de soluo nas limitaes provocadas pela IRC e o tratamento, sendo necessrio um reaprender a viver, de uma maneira mais humana.

Para BARBOSA (1993), o doente renal crnico vivncia uma brusca mudana no seu viver, convive com limitaes, com o tratamento doloroso que a hemodilise, com um pensar na morte, mas convive tambm com a possibilidade de submeter-se ao transplante renal e a expectativa de melhorar a sua qualidade de vida. Conseqentemente, LIMA (1989) refere que os pacientes renais crnicos acabam se tornando desanimados, desesperados e, muitas vezes, por estas razes ou por falta de orientao, acabam abandonando o tratamento ou no dando importncia aos cuidados constantes que deveriam ter. necessrio estimular suas capacidades, para se adaptarem de maneira positiva ao novo estilo de vida e assumirem o controle de seu tratamento

GORRIE (1992) relata que a educao do paciente renal um compromisso do enfermeiro, e este deve ter orgulho disso. Diz ainda que os enfermeiros no so treinados para ser professores, por isso est sendo discutido o processo ensino-aprendizagem no curriculo de enfermagem em nefrologia. De acordo com minha prpria experincia, percebo que, entre os profissionais de sade, o enfermeiro um dos elementos que atuam de modo mais constante e mais prximo dos pacientes. este profissional, que atravs da assistncia, deve planejar intervenes educativas junto aos pacientes, de acordo com avaliao que realiza, numa tentativa de ajud-los a reaprender a viver nessa realidade. PHILLIPS et al. (1983) relatam que essencial a ao educativa com paciente renal crnico, para descobrir maneiras de viver dentro dos seus limites, de forma que no seja contrria ao seu estilo de vida e que consiga conviver com a doena e com o tratamento hemodialtico. Para que os pacientes assumam os cuidados e controle do esquema teraputico, necessrio identificar as suas necessidades, auxili-los a se sentirem responsveis e capazes de cuidarem de si mesmos. A partir destas observaes, decidi investigar o papel educativo do enfermeiro junto pacientes com IRC, em tratamento de hemodilise, verificando as possibilidades e os limites de uma ao educativa que permita a conscientizao dos pacientes quanto sua situao, tendo em vista uma ao transformadora dessa realidade. Optamos pelo referencial terico de PAULO FREIRE(1992), pois assim, os pacientes podero ampliar sua conscincia da situao vivenciada, sua capacidade de optar e se relacionar com o mundo em que vivem.

2. OBJETIVOS 2.1. Identificar as necessidades de aprendizagem e conhecimentos prvios dos pacientes. 2.2. Identificar, atravs da observao participante, os temas geradores para o desenvolvimento de um trabalho educativo dirigido a pacientes com IRC em hemodilise. 2.3. Elaborar, com os pacientes renais crnicos, um plano de ensino, de acordo com os temas mais evidenciados na observao participante. 2.4. Implementar o plano de ensino elaborado, favorecendo a conscientizao destes pacientes sobre os problemas observados e detectados da situao referida. 2.5. Avaliar o plano de ensino implementado com os pacientes.

3. MARCO CONCEITUAL Para atingir os objetivos propostos, optei pela pesquisa-ao, em uma abordagem qualitativa, para a compreenso do paciente com IRC em hemodilise e da realidade vivenciada por este, buscando

assim a elaborao e implementao de um plano de ensino que favorea a conscientizao deste paciente. Para THIOLLENT (1988), a pesquisa-ao um tipo de pesquisa social com base emprica, em que os pesquisadores e os participantes representativos da situao ou do problema esto envolvidos de modo cooperativo ou participativo. O mesmo autor relata que a pesquisa-ao necessita de um referencial terico para ter sentido, e ressalta que a mediao terico-conceitual permanece operando em todas as fases da pesquisa. Adotei o modelo da educao conscientizadora, pois propicia o desenvolvimento do homem como um todo, tornando-o agente de sua prpria transformao. Assim, FREIRE (1993) elimina de sua pedagogia, a concepo tradicional da educao, que so mtodos centrados na autoridade do educador, o qual detm o saber. Prope uma educao conscientizadora, que parte da experincia e da percepo do educando. A educao conscientizadora de FREIRE(1992) se realiza no chamado "Crculo de Cultura", formado por um grupo de pessoas que se rene para aprender a ler e escrever, ou para discutir seu trabalho, a realidade local ou nacional. Assim, em lugar da escola, diz "Crculo de Cultura". Em lugar de professor, "coordenador de debates". Em lugar de aluno, o "participante de grupo". Em lugar dos pontos e de programas alienados, a "programao compacta e codificada" em unidades de aprendizado. Ao buscar o embasamento na literatura brasileira, no encontrei trabalhos que abordam a atividade educativa do enfermeiro com pacientes portadores de IRC em tratamento hemodialtico. Ora, o paciente renal crnico um ser humano, exposto a valores culturais e sociais. Partindo desse princpio, considero pertinente a utilizao da educao concientizadora, visto que a mesma parte da vivncia dos pacientes, criando oportunidades de desenvolver e aperfeioar a sua capacidade de compreender criticamente a realidade em que esto inseridos.

4. METODOLOGIA 4.1. O processo de coleta de dados A pesquisa-ao facilita o envolvimento do pesquisador numa prtica participativa com os pacientes portadores de IRC em hemodilise. Como tcnica de coleta de dados, foi escolhida a observao participante, porque ajuda o pesquisador na interao com os sujeitos da pesquisa, no prprio ambiente deles. CHIZZOTTI (1991) coloca que a observao participante obtida por meio de contato direto do pesquisador com o fenmeno observado, para recolher as aes dos atores em seu contexto natural, a partir de sua perspectiva e seus pontos de vista. Segundo MINAYO (1994), "a observao participante pode ser considerada parte essencial do trabalho de campo na pesquisa qualitativa." No presente estudo, os pacientes renais crnicos foram observados segundo orientao de DOMINGUES (1985), durante o tratamento

hemodialtico, na unidade de hemodilise. Para o registro, foram feitos anotaes no dirio de campo, imediatamente aps o trmino da observao. DOMINGUES (1985) considera as seguintes categorias na observao do contexto em estudo:o espao, as atividades que as pessoas desempenham, a sequncia e durao das aes, as pessoas envolvidas, as informaes observadas e as emoes expressas ou percebidas. Essas categorias ajudaram-me na compreenso da realidade e orientaram-me na investigao. Aps o levantamento das questes dos pacientes renais crnicos em hemodilise, foi elaborado e implementado a atividade educativa do enfermeiro com o grupo de pacientes renais crnicos. A atividade educativa foi realizada no anfiteatro do Hospital Escola, nos meses de abril e maio de 1995 todas as quintas-feiras e no horrio das doze horas as treze horas e trinta minutos. Essa atividade educativa, com a autorizao do referido grupo foi filmada e o contedo das discusses foi transcrito, posteriormente, para a realizao da anlise temtica. 4.2. O local da pesquisa O estudo foi realizado em um Hospital Escola de mdio porte de uma cidade do interior do Estado de So Paulo, que presta assistncia hospitalar e ambulatorial em vrias especialidades mdicas, dedicando-se tambm ao ensino e pesquisa. O ambiente especfico, onde se realizou este estudo, foi a Unidade de Hemodilise, que localizada no andar trreo de um prdio de sete andares, ficando perto dos servios de laboratrio, da unidade de emergncia e do servio de radiologia. 4.3. Escolha do grupo a pesquisar J trabalhava juntamente com outros profissionais, na assistncia a um grupo de pacientes renais crnicos que se submetia ao tratamento de hemodilise, todas as teras, quintas-feiras e aos sbados, no referido Hospital-Escola, no perodo da manh. Em novembro de 1993, juntos, profissionais de sade e membros do grupo, decidimos interromper temporariamente o trabalho do grupo, por no estarem os participantes compreendendo os temas discutidos, e conseqentemente, os objetivos propostos no estavam sendo contemplados. Quando fui escolher os pacientes renais crnicos para este estudo, escolhi pois o grupo que tinha interrompido o trabalho anterior, por j possuir uma aproximao e maior interao com os participantes do referido grupo. E como j nos conhecamos h algum tempo, iniciei a atividade de coleta de dados no ms de agosto de 1994, pois podia considerar-me inserida no contexto hospitalar, local da investigao. A pesquisa-ao foi a metodologia utilizada por permitir aos pacientes uma participao ativa, em que existe articulao do conhecer e do agir, e, paralelamente ao saber, existe o fazer, no se limitando, portanto, a observar ou medir aspectos aparentes. 4.4. Procedimento para anlise dos dados

Para a anlise dos dados deste estudo, foram utilizados os pressupostos da anlise temtica preconizada por FREIRE (1992). Esse mtodo utilizado na alfabetizao, que para o autor antes de mais nada, aprender a ler o mundo, compreender o seu contexto. Com a aplicao do mtodo no presente trabalho, pretendo criar oportunidades para que os pacientes renais crnicos possam desenvolver e aperfeioar suas capacidades de "lerem o mundo" em que vivem, composto de hospitais, aparelhos complexos, dietas rgidas e restrio hdrica, vocabulrio tcnico e profissionais nem sempre acessveis. Nesse quadro, o mtodo de PAULO FREIRE, que ativo, dialogal e crtico, buscou conhecer como os pacientes renais crnicos pensam sua realidade, o que pensam sobre ela, de modo que, ao tomar conscincia, sejam criadores de cultura. Assim, trata-se de construir uma educao transformadora, em que o elemento norteador o dilogo do pesquisador com os sujeitos do estudo, numa relao horizontal. O desenvolvimento prtico desse mtodo ocorreu em duas etapas, descritas a seguir: Primeira etapa: Levantamento do universo temtico Refere-se ao conjunto de temas geradores, ou seja, descrio e a interpretao das situaes dos pacientes renais crnicos em hemodilise e a identificao de suas necessidades de aprendizagem e seus conhecimentos prvios. A organizao da anlise do universo temtico seguiu as seguintes fases: Fase I: Levantamento dos Temas Geradores. Esta fase foi realizada atravs dos encontros do pesquisador com os pacientes renais crnicos, usando a observao participante durante as sesses de hemodilise. Pesquisei os temas significativos da vivncia destes sujeitos. Fase II: Organizao do Material da Coleta de Dados. Realizei leitura detalhada de todas as observaes que foram registradas no dirio de campo. nesta fase que se faz um recorte do texto, selecionando frases ou palavras repetidas com mais freqncia, ou colocadas com mais nfase pelos pacientes participantes do estudo e que fossem passveis de serem trabalhadas pelo enfermeiro, na atividade educativa. A seguir, verifiquei o que cada elemento tinha em comum com os outros e os reuni. Fase III: Seleo e Codificao de Palavras e Frases Registradas Durante as Observaes Participantes. Foram selecionadas algumas palavras e frases que tinham sido agrupadas anteriormente pela riqueza temtica e estas foram codificadas em temas geradores. Fase IV: Sntese das Palavras e Frases Selecionadas. O material foi selecionado e codificado em temas geradores, sendo reagrupadas todas as palavras e frases relacionadas ao tema gerador. Fase V: Ordem dos Temas Geradores. Os temas geradores foram pedagogicamente ordenados numa seqncia para realizao da atividade educativa.

Segunda etapa: A Pesquisa-Ao: Atividade Educativa Fase I: Planos de Ensino Relativos aos Temas Geradores. Nesta fase, foi elaborado um planejamento de ensino, desenvolvido nos Crculos de Discusso, segundo modelo pedaggico de PAULO FREIRE, para cada tema gerador levantado. Fase II: Desenvolvimento da Educao Conscientizadora. Nesta fase, foi implementado o plano de ensino, iniciando-se com as situaes-problema codificadas, para a seguir serem descodificadas* pelos sujeitos pesquisados e pesquisador. O debate em torno delas proporcionar ao grupo a conscientizao.

5. EDUCAO E CONSCIENTIZAO 5.1. Levantamento do universo temtico 5.1.1. Identificao dos participantes do estudo Para identificao dos participantes do estudo, apresento o Quadro1. 5.1.2. Levantamento dos temas geradores Esta fase, FREIRE (1992), refere ser de resultados muito ricos para os educadores, no s pelas relaes que travam, mas pela busca da temtica do pensamento dos homens, pensamento este que se encontra somente no meio deles. Pesquisei os temas significativos para esse grupo de pacientes com IRC, em tratamento hemodialtico, de agosto de 1994 a maro de 1995. Esta procura o ponto de partida do processo de educao do tipo libertador. Como diz FREIRE (1980), o tema gerador o pensamento do homem sobre a realidade e sua ao sobre esta realidade, que est em sua prxis. Essas observaes aconteceram durante as sesses de hemodilise e duravam em mdia 4 horas cada. Conforme recomenda TRIVIOS (1987) em relao s anotaes de campo, foram registrados, no dirio, manifestaes verbais, aes dos pacientes, ambiente fisico e reflexes do observador. 5.l.3. Organizao do material recolhido O contedo registrado atravs de observao participante foi interpretado e dele, selecionados os assuntos centrais, segundo sugere FREIRE (1992). realizada a escolha das palavras e frases registradas com muita freqncia e passveis de serem trabalhadas pelo enfermeiro na atividade educativa. A seguir, reuni essas palavras e frases sob os mesmos temas. 5.1.4. Seleo e codificao de palavras e frases, registradas durante as observaes participantes

Sem ordem definida, foram selecionadas e codificadas as frases registradas durante as observaes participantes, originando os temas geradores. Assim, por exemplo: - "O mdico explicou que a minha salvao era o transplante renal". Transplante renal - "Ser que no possvel o rim voltar a funcionar?" Desinformao sobre a Insuficincia Renal Crnica 5.1.5. Sntese das palavras e frases selecionadas O material selecionado das observaes foi reunido em grandes temas, como: Insuficincia Renal Crnica. - "...O que minha doena?" -"... eu urino, como o rim no funciona?" -"... no tem remdio que cura?" 5.1.6. Ordens dos temas geradores Os temas geradores foram levados, por serem de interesse dos pacientes e terem sido vrias vezes relatados, os quais foram colocados em uma ordem pedaggica: Insuficincia Renal Crnica, depois Causas da IRC, o tratamento hemodialtico, as suas limitaes e as suas possibilidades, o transplante renal e, por ltimo, o apoio da famlia.

6. A PESQUISA-AO: ATIVIDADE EDUCATIVA 6.1. Planos de ensino relativos aos temas geradores O plano de ensino, elaborado para cada tema gerador, iniciava-se sempre com uma situao problematizadora e motivadora de discusses, como figuras, cartazes, perguntas e verbalizao de experincias significativas. Aps essa fase, os pacientes extraam os pontos-chave que eram analisados por eles e pelo pesquisador. Organizava-se e explicava-se esses pontos-chave, correlacionandoos com suas situaes, solicitando que verbalizassem solues aplicveis realidade de cada um. Essa fase, para FREIRE (1992), consiste na elaborao de plano de ensino para auxiliar o coordenador do debate no seu trabalho educativo, mas destaca que deve ser um subsdio e jamais uma prescrio rgida a que se deve obedecer. A ttulo de exemplo, apresento, a seguir, um plano de ensino de um dos temas geradores dos pacientes em estudo.

PLANO DE ENSINO Tema I: Insuficincia Renal Crnica (IRC) Durao Aproximada: 1 hora e 30 minutos Participantes: 8 pacientes e 1 coordenadora Quadro 2

7. RESULTADOS E DISCUSSO Apresentarei a anlise do trabalho desenvolvido com o grupo, discutindo o desenvolvimento dos temas. Tema I: Insuficincia Renal Crnica Iniciei com apresentao das peas anatmicas do sistema urinrio. Quando viram pela primeira vez o rim, comearam a perguntar sobre a sua localizao, colorao e a fisiologia renal. Percebi que muitos o pegaram para conhecer sua consistncia, a fim de compreender melhor. Tinham necessidade de palpar, alm de ver, algo de que at ento s tinham ouvido falar. Era muito vago, queriam algo mais, queriam algo concreto. Com a visualizao e a palpao do rim, ficou mais fcil discutir sobre a colorao, o tamanho e as funes. Quando perguntei sobre as funes do rim, verbalizaram o seguinte: "Filtra a sujeira do sangue". A funo de filtrao foi a nica que descreveram. Desconheciam as outras, mas, aps informaes, conseguiam associ-las aos problemas que apresentavam. Aps as informaes sobre a fisiologia renal, discutimos sobre a insuficincia renal crnica quanto definio e s suas fases. Cabe ressaltar que a fase urmica foi lembrada claramente, quando expressaram: "coma" "falava besteira", "tinha soluo". As outras fases passaram desapercebidas para a maioria dos pacientes. Solicitei que o grupo descrevesse e discutisse o impacto da doena e do tratamento em suas vidas. Evidenciei que o grupo refere que a doena e o tratamento surgiram de forma abrupta e inesperada. Lembram com detalhes quando o mdico anunciou o seu diagnstico ou quando iniciaram o tratamento dialtico. Os pacientes relataram, com muita tristeza, as mudanas geradas pela doena e o tratamento, como: "mudou tudo"; "no d pra ir pra canto nenhum"; "agora quem manda em casa a patroa"; "aposentadoria uma misria"; "quem d emprego pra uma pessoa que faz hemodilise?". Ao final da discusso, foi realizada a avaliao do contedo proposto, atravs de perguntas, s quais o grupo respondeu. Em relao ao assunto Insuficincia Renal Crnica, receberam informaes sobre o que faltava conhecimento e questionaram no sentido de um melhor esclarecimento. O grupo conseguiu, por meio das informaes oferecidas, compreender a anatomia, a fisiologia renal, a

insuficincia Renal Crnica. E a discusso sobre o impacto da doena e do tratamento foi importante. O compartilhar, com o grupo todo, as mudanas que ocorrem, a troca de experincias de como cada um reagiu frente a essa realidade de grande importncia para suas vidas. Neste sentido, um paciente relata: "Isso bom, saber que no s eu que penso assim". O grupo conseguiu descrever, de uma maneira geral, a IRC, e que o esclarecimento de anatomia e fisiologia renal facilitou a compreenso da doena. Identificaram tambm o impacto da doena, como BARBOSA(1993) descreve que essa brusca mudana no seu viver marcante para o doente renal crnico. Tema II: Causas da Insuficincia Renal Crnico (IRC) Para iniciar essa reunio, trs cartazes sugestivos de diabetes, calculose renal e hipertenso arterial foram fixados no quadro negro. Essas doenas foram causadoras da IRC dos integrantes do grupo, por essa razo no foram discutidas outras causas. O grupo identificou o primeiro cartaz da hipertenso arterial, depois da calculose renal e por ltimo da diabetes. Relacionou as doenas que levaram IRC: "O meu problema foi presso alta..."; "...foi pedra no rim..."; "...tinha diabetes...". E fizeram vrios questionamentos sobre a doena. Ao final, foram avaliados verbalmente os tpicos abordados. A partir da visualizao dos cartazes, o grupo relacionou o assunto com sua realidade e com comportamentos capazes de prevenir a IRC, elaborando sugestes para a preveno. Cada membro do grupo conseguiu relacionar a doena que causou sua IRC. As doenas que foram discutidas, ficaram esclarecidas, pois utilizei de cartazes para iniciar as discusses e chegar problematizao do tema, o que, para FREIRE (1992), significa procurar novas compreenses de novos desafios. Tema III- Tratamento Hemodialtico Foram apresentados materiais utilizados no tratamento hemodialtico e o grupo foi indagado sobre o que eram e qual a sua finalidade. Por conviverem, trs vezes na semana com objetos e vocabulrio tcnico da hemodilise, souberam descrever a funo de cada objeto, mas apresentaram desconhecimento dos nomes de alguns materiais, e alguns questionamentos. Para esclarecer sobre o funcionamento da hemodilise, foi solicitado ao grupo que demonstrasse o tratamento, numa dramatizao em que cada integrante do grupo representasse um elemento da hemodilise. Perguntei ao grupo quais os problemas durante ou aps o tratamento e identificaram algumas intercorrncias mais comuns, durante ou aps hemodilise, como: hipotenso arterial, vmitos, cibras, cefalia, mal-estar, relataram as medidas de preveno e interveno de cada intercorrncia. Na parte final da discusso, foi realizada a avaliao do contedo proposto, atravs de perguntas, a que o grupo respondeu de forma ordenada.

A metodologia conscientizadora facilita a interveno do profissional de maneira adequada, porque considera os conhecimentos, as percepes, as dvidas e as necessidades dos pacientes. Percebo, na prtica, que os pacientes que realizam o tratamento hemodialtico apresentam sobre ele, muitas fantasias, ou mesmo falta de conhecimento, como demonstraram durante o desenvolvimento desse tema gerador. Nesta perspectiva, ANGER (1975) relata as fantasias dos pacientes renais crnicos relacionadas mquina e imagem do corpo, como se fossem "homens semi-artificiais". Tais pacientes, que ficam uma parte da semana em suas casas, e a outra na unidade de hemodilise, necessitam de profissionais com habilidades, conhecimentos e capazes de um bom relacionamento, para auxililos. Tema IV: Possibilidades e Limites do Paciente com IRC em Hemodilise Para iniciar essa reunio, foram apresentados dois cartazes: um com figuras de alimentos proibidos e outro de alimentos importantes na dieta dos pacientes. Depois, foi solicitado aos membros do grupo que identificassem as figuras e falassem se poderiam comer vontade ou com restrio. Entreguei para todos integrantes do grupo, o manual sobre alimentao dos pacientes renais crnicos que eu mesma elaborei e esclareci alguns questionamentos relativos dieta, restrio do sal. O grupo relatou suas experincias quanto dieta alimentar. Aps, discutiu-se sobre o controle hdrico. Primeiramente, cada integrante relatou como controla a ingesto hdrica. Notou-se que havia falta de conhecimento sobre o quanto poderiam ingerir de lquido, e isso foi esclarecido. Discutiu-se tambm as atividades fsicas possveis e as impossveis, ocorrendo assim, a troca de experincias. Muitas sugestes foram apresentadas pelo grupo para aplicao a sua realidade - situao econmica e cultural do paciente e sua famlia - de modo a obter melhor qualidade de vida, mesmo com as limitaes causadas pela doena. Tema V: Transplante Renal Iniciou-se com o relato de experincias de dois transplantados, - um que obteve sucesso e outro que teve rejeio, - e do doador do rgo rejeitado. O grupo indagou dos transplantados e o doador, quanto aos exames, cirurgia, anestesia, recuperao, e a outros aspectos considerados importantes no transplante renal. Os membros do grupo descreveram experincias significativas de transplante renal e discutiram as dificuldades para a realizao deste. Aps, foi apresentado um filme de transplante renal, prprio para os pacientes, para tomarem conhecimento do que ocorre no procedimento cirrgico. Foi solicitado ao grupo que elaborasse um desenho simbolizando para eles, o transplante renal. O grupo apresentou o desenho de uma estrela, descrevendo a importncia do transplante renal como "esperana"; "brilho"; "paz"; "vida nova". Ao final da discusso, o

grupo manifestou sugestes para agilizar a realizao do transplante renal. O grupo definiu transplante renal, mostrou compreenso do que ocorre nos perodos pr-transps operatrio, e referiu os problemas mais comuns que dificultam a realizao do procedimento. Aqueles que no possuem doadores vivos, esperam por um doador cadver, mas sabem que existem vrias pessoas aguardando na fila de espera de um rim; sugeriram formas de esclarecimento a populao, sobre a doao de orgos. ROMO JUNIOR(1995) refere que o melhor tratamento para a IRC sem dvida o transplante renal, que s no poder ser realizado em casos de neoplasia, infeces sistmicas em atividade, incompatibilidade sanguinea ABO e presena de anticorpos citotxicos pr-formados contra o doador. Tema VI: Apoio da Famlia Para iniciar essa reunio, uma figura sugestiva de famlia foi colocada no quadro negro. O grupo identificou como tal e relacionoua com suas famlias, e expressou o apoio recebido ou no de seus familiares. Trouxeram para a discusso, as experincias de apoio familiar, e a falta deste, revelada em frases como: "no me acompanha", "tem famlia que acompanha at o porto de casa, a minha nem isso no faz", "a minha famlia passa uma raiva danada", "tenho que me virar sozinha". De todos os pacientes, apenas dois se declararam apoiados pela famlia. Diante da falta de apoio dos familiares, coloquei-me disposio, se achassem que poderia ajud-los, mas preferiram primeiro tentar solucionar o problema por si mesmos, conversando com os membros da famlia, esclarecendo-os sobre a doena e o tratamento. Quanto ao transplante, os participantes do grupo querem se reunir e fazer algo para mudar essa situao, como esclarecimento ao pblico. Sugeriram tambm, que o trabalho educativo fosse estendido aos familiares, o que seria uma forma de conscientiz-los e sensibiliz-los. Os familiares contam que os pacientes compartilharam as informaes recebidas, explicaram o manual de restrio hdrica e alimentar, mas no compartilham os seus problemas emocionais, como se a doena fosse um problema apenas do paciente e no de suas famlias, talvez procurando poup-las de situaes difceis. Para FREIRE(1980), a transformao do modo de pensar significa a tomada de conscincia do mundo, a percepo que o homem adquire de si e de sua realidade histrica. Verificou-se que aps a experincia educativa, o grupo em estudo comeou a "desvelar"a sua situao; ocorrendo portanto, mudanas que alteram suas atividades e comportamentos.

8. CONSIDERAES FINAIS

Nos ltimos anos, como conseqncia do avano tcnico-cientfico e da utilizao de equipamentos sofisticados no tratamento hemodialtico, tem-se fortalecido a competncia profissional do enfermeiro nas tarefas de observar, interpretar, realizar, decidir e avaliar. No entanto, com freqncia as atividades educativas so negligenciadas. Entendo que, na procura da excelncia da assistncia de enfermagem ao paciente renal crnico em tratamento dialtico, necessrio que o enfermeiro tenha, alm da fundamentao cientfica e de competncia tcnica, tambm o conhecimento dos aspectos que levem em considerao os sentimentos e as necessidades de tais pacientes. Neste contexto, o enfermeiro deve estabelecer dilogo com os pacientes, ultrapassando o formalismo tcnico habitual , de fornecer informaes frias, de difcil compreenso, estanques, no momento errado, e onde praticamente s o profissional tem a palavra e a razo. Levantar previamente os conhecimentos e as experincias do paciente renal crnico, facilitou a compreenso das reais necessidades de aprendizagem desses pacientes e, tambm, a adoo da melhor estratgia e do mais adequado contedo para implementar uma ao de interveno eficaz do enfermeiro. Esta constatao me leva a acreditar que as aes educativas desenvolvidas com aplicao da metodologia conscientizadora, entre pacientes renais crnicos em tratamento hemodialtico, proporcionaram reflexo e compreenso dos elementos bsicos quanto realidade da doena e dos esquemas teraputicos utilizados. O prprio mtodo de investigao, a pesquisa-ao, pressupe uma relao de participao entre sujeitos e pesquisadores. Juntos refletem e procuram elucidar os problemas. Considerando os resultados, julguei oportuno apresentar as modificaes ocorridas na realidade do grupo de pacientes renais crnicos submetidos a sesses de hemodilise e participantes dos Crculos de Discusso. Foi possvel identificar que os pacientes renais crnicos inseridos no grupo tinham dificuldade na compreenso e interpretao das orientaes fornecidas pelos profissionais de sade. Depois da implementao do plano de ensino, percebi que muitas de suas dvidas foram sanadas e que se no compreendiam as explicaes que eram "passadas" para eles, anteriormente, era porque estas se apresentavam muito abstratas, distantes de sua realidade. Esta constatao est reiterada nas solicitaes emitidas pelos participantes do estudo, para que outros pacientes, como eles, tivessem a oportunidade de discutir os temas geradores. Outras manifestaes verbais dos pacientes refletem a eficcia das aes educativas implementadas. Os pacientes do grupo passaram a fazer questionamentos sobre a quantidade de heparina administrada, as intercorrncias durante e aps hemodilise, a finalidade e os resultados dos exames e quanto ao seu peso seco. Passaram ainda a controlar melhor o ganho de peso e a seguir a dieta adequada. Foi interessante perceber que, a partir dessa experincia educativa, os pacientes inseriram em seu repertrio, e utilizavam o vocabulrio mdico utilizado na situao de hemodilise,como "set arterial", "set venoso", "cata-bolha", "compatvel", "hematcrito",

"glbulos vermelhos", "insuficincia renal crnica", entre outros. O grupo tenta esclarecer as dvidas dos colegas e, a partir desta etapa, est questionando a atuao da equipe de sade. Tal fato, inclusive, provocou reao negativa da equipe, que passou a incomodar-se com a participao do grupo, considerando-o "chato", "implicante", "intrometido". Entende-se que a equipe de sade tem dificuldade em interagir com os pacientes, pois no ambiente hospitalar, a equipe que detm o controle da condio do paciente e costuma atuar "impondo as regras do jogo". Pela razo acima, justifica-se a necessidade premente de trabalhar com a equipe, para que leve em considerao, no seu cotidiano do trabalho, as necessidades dos outros que esto sob seus cuidados profissionais. Ento, preciso que alterem as condutas usuais na assistncia aos pacientes. Os pacientes relataram a compreenso do transplante renal, assunto esse de maior interesse demonstrado pelo grupo. Os pacientes formaram um grupo operativo de renais crnicos, que foi denominado Associao dos Pacientes Renais Crnicos (APREC) de So Jos do Rio Preto-SP, a fim de discutirem suas necessidades, e lutarem pela agilizao do transplante renal nas Unidades Hospitalares da cidade. Quanto ao apoio familiar, as falas dos pacientes indicam ter melhorado o relacionamento com os seus familiares, mas alguns ainda reclamam um apoio maior. Conversei com os familiares, os quais relataram mudana de comportamentos dos pacientes no domiclio, considerando-os mais dispostos, mais calmos, com melhor relacionamento social e maior ateno as aes de cuidado necessrias. importante destacar que no se pretende, com este estudo, esgotar o assunto e nem buscar "solues prontas" para o paciente renal crnico em tratamento hemodialtico. Pretendo, sim, contribuir para a atividade educativa dos enfermeiros, na busca de uma melhor compreenso do paciente renal crnico e conseqentemente, de um processo de ensino-aprendizagem que permita o desenvolvimento de uma conscincia crtica desses pacientes, criando condies para uma interveno transformadora dessa situao, visando a melhoria na sua qualidade de vida. Ento, com esse trabalho, reitero meu propsito de contribuir para o desenvolvimento da enfermagem e de oferecer subsdios para o ensino, a prtica e pesquisas relacionadas ao paciente renal crnico em tratamento hemodialtico e, sobretudo, para proporcionar a tais pacientes no uma prtica de orientao prescritiva, autoritria, mas uma educao libertadora, dentro da realidade dos participantes.

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1 Mestre em Enfermagem e Professora do Curso de Graduao em Enfermagem da FAMERP, So Jos do Rio Preto; 2 Professora Doutora da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

* Descodificao - anlise crtica da situao existencial codificada, feita pelos educandos e educadores, levando os educandos a conscientizarem medida que se alfabetiza (FREIRE, 1980) Obs.: as frases entre aspas so falas dos pacientes renais crnicos em tratamento hemodialtico e as frases antecedidas por uma flecha () constituem os temas geradores

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