Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Afbakening lage-rugpijn (aspecifieke lage-rugpijn) Aspecifieke rugpijn is rugpijn zonder aanwijsbare specifieke oorzaak zoals compressie van een zenuwwortel (radiculair syndroom), een trauma, een ontsteking of een tumor. Bij 90% van de patinten met lage rugklachten zijn deze aspecifiek. Pijn in lumbosacrale regio staat op de voorgrond. Ook uitstraling in de gluteale regio en/of het bovenbeen. Pijn kan verergeren door houding, beweging en belasting. Ochtendstijfheid. Geen algemene ziekteverschijnselen. Eerste episode meestal tussen de 20 en 55 jaar. Duur van een episode wordt ingedeeld in: - Acuut: 0-6 weken - Subacuut: 7-12 weken - Chronisch: > 12 weken Men spreekt van recidive indien binnen 1 jaar meer dan 2 episodes optreden en de totale duur minder is dan 6 maanden. Meest voorkomende verwijsdiagnose: 27% heeft lagerugpijn. Belangrijk economisch probleem. Prognose en beloop Natuurlijk beloop is meestal gunstig: bij 80 tot 90% verdwijnen de klachten spontaan. Vaak recidiverend. Aan werkverzuim zijn gerelateerd recidieven en lagere sociaaleconomische klasse. Uitgangspunt van de richtlijn is biopsychosociaal model. Bij patinten met lagerugpijn hebben psychosociale factoren meestal een grotere impact dan biomedische factoren. Er is sprake van een afwijkend beloop wanneer de beperkingen en de participatieproblemen in tijd niet afnemen en zelfs toenemen. Afwijkend beloop komt voor bij chronische en acute lage-rugpijn. Er is sprake van afwijkend beloop als er binnen 3 weken geen toename van activiteiten en participatie heeft plaatsgevonden. Biopsychosociale factoren kunnen klachten zowel positief als negatief benvloeden. Sociale steun helpt iemand omgaan met tegenslagen en met het aanpassen aan veranderingen. Partner is de belangrijkste bron van sociale steun. Patinten met sociale steun herstellen sneller en pakken de draad sneller weer op. Een partner kan in sommige gevallen ook bijdragen aan het in stand houden van de klachten wanneer hij of zij alles uit handen geeft. Omgang met klachten - Adequaat: gepaste voortzetting van activiteiten en werkzaamheden. Actieve coping; patient neemt zelf actie om pijn te beheersen, zoals zoeken va afleiding of bewegen. - Inadequaat: weinig bewegen, activiteiten vermijden en veel rusten. Passieve coping: passieve opstelling (rust of gebruik medicatie, zich afhankelijk opstellen van anderen). - Actieve coping wordt geassocieerd met beter, passieve coping met slechter functioneren. Kenmerken van de patient Een veel voorkomende denkfout is catastroferen: pijn en situatie waarin de pijn zich voordoet wordt beschouwd als een ernstige bedreiging. Bij catastroferen is er een grote kans op het ontstaan van bewegingsangst. Rol van de fysiotherapeut Bij normaal beloop in principe geen fysiotherapie. Begeleiding door huisarts volstaat. Bij een afwijkend beloop is er wel fysiotherapie gendiceerd. Samenwerking met bedrijfsartsen is zinvol.
Van belang is dat een tijdgebonden beleid wordt gevolgd: activiteiten worden stapsgewijs opgebouwd op geleide van tijd, en niet op geleiden van pijn. Primaire doel is verbetering van het functioneren, en niet de vermindering van pijn.
Diagnostisch proces
Uitgangspunt richtlijn: een eventuele specifieke oorzaak van de lage rugpijn is uitgesloten. Behandeling veronderstelt verwijzing door huisarts of specialist. Stoornissen bieden vaak geen afdoende verklaring voor de klachten. Diagnostiek richt zich met name op het niveau van beperkingen en participatie. Hulpvraag van patient is startpunt. Fysio inventariseert ook wat patient zelf weet van klachten, wat hij denkt dat de oorzaak is en de mate van controle die hij denkt te hebben. Anamnese Bij patinten met lagerugpijn staat vooral de wijze van omgang met klachten centraal. Fysio dient te achterhalen welke betekenis de patient aan zijn klachten toekent; is er sprake van irrele gedachten of bewegingsangst?
Vaststellen hulpvraag en inventarisatie van de klachten: hoe ontstaan? Vaststellen begin van de klachten: o Situatie voor begin o Ontstaanswijze van de klachten Inventarisatie beloop in tijd: o Status praesens: ernst en soort van de klachten (stoornissen, beperkingen en participatie) o Beloop (normaal of afwijkend) o Eerdere diagnostiek, behandeling en resultaat o Eerder verkregen informatie (door wie en wat) Wijze van omgaan met klachten o Welke betekenis hecht patient aan klachten o Is er een gevoel van controle Overige gegevens o Nevenaandoeningen o Huidige behandeling: medicijnen, hulpmiddelen, anders o Sociale anamnese met betrekking tot werk
Bij recidiverende klachten speciale aandacht voor mogelijke oorzaken als verandering in (werk)belasting, werkdruk of andere activiteiten. Ook vragen naar ergonomische aanpassingen en de mate van therapietrouw aan eerdere adviezen. Om de functionele status en het functioneren in kaart te brengen maakt men gebruik van twee meetinstrumenten:
Aanwijzingen voor afwijkend beloop: - Klachten blijven gelijk of nemen toe - Het aantal rustmomenten op een dag nemen toe - Gebruik van pijnstillers - Geen hervatting van activiteiten / participatie - Patient vraagt nadrukkelijk om medisch-specialistisch onderzoek Onderzoek Uitgangspunt is dat een verwijzer reeds een specifieke oorzaak voor de klachten heeft uitgesloten. Doel onderzoek is in kaart brengen / inschatten van het bewegend functioneren van de patient. Dit gebeurt dooe middel van: - inspectie in rust; - inspectie in beweging; - lichamelijk onderzoek. Indien radiculaire uitstraling wordt vermoed, dan neurologisch onderzoek (Test van Lasgue, onderzoek spierkracht, sensibiliteit, peesreflexen van desbetreffende spinale zenuwen. Bij positieve uitslag volgt contact met verwijzer.
Analyse - Welke beperkingen en stoornissen hangen samen met participatieproblemen patient? - Is er een normaal of afwijkend beloop? Indien ja: o Zijn er biopsychosociale factoren die klachten in stand houden? o Zijn deze door fysiotherapie te benvloeden? Aan het eind van het diagnostisch proces: - Is er een indicatie voor fysiotherapie? - Past de patient binnen de richtlijn? Redenen dat een patient niet binnen de richtlijn past kan zijn dat er te weinig verwijsgegevens zijn of dat er sprake is van een specifieke oorzaak voor de lage rugklachten. Er wordt dan contact opgenomen met de verwijzer. Ongunstige persoonsgebonden factoren hebben invloed op de inhoud van de behandeling en zijn een indicatie voor de benvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem. Fyso dient kritisch te bekijken of dit wel benvloedbaar is door fysiotherapie. Behandelplan Terugkeer van patient naar een volledig (of gewenst) niveau van activiteiten en participatie en het voorkomen van chronische klachten en recidieven. Meeste patinten met normaal beloop hervatten zelfstandig hu activiteiten en participatie. Behandeling bestaat uit n zitting ter begeleiding: voorlichting, advies en oefenen en sturen van functies en activiteiten. Fysio hanteert activerend beleid. Patient is medeverantwoordelijk voor het behalen van resultaat. Patient wordt betrokken bij het opstellen van het behandelplan.
Therapeutisch proces
Patinten met lagerugklachten met normaal beloop Slechts n zitting: - Informatie en advies, eventueel ondersteund met oefeningen. - Advies actief blijven is zinvol; advies bedrust houden is dat niet. Indien niet anders kan: maximaal 2 dagen. - Met uitzondering van een evt. controle afspraak blijft het hierbij. Informeren / instrueren - Uitleggen dat beloop gunstig is bij de meeste patinten. Relatie tussen belasting en belastbaarheid uitleggen. Uitleggen dat lage rugpijn niet schadelijk is. - Gedoseerde beweging is heilzaam en niet schadelijk voor de rug. - Stimuleren bewegingsgedrag vol te houden en uit te breiden naar volledige participatie. Oefenen en sturen van functies en activiteiten - Ter ondersteuning van advies laat fysio ervaren dat bewegen niet schadelijk is. - Oefenen van bewegingen die nodig zijn voor de dagelijkse activiteiten. Patinten met lagerugklachten met afwijkend beloop Gedragsgeorinteerde principes: gericht op voorkomen van verdere invalidering. Behandeling kan aangrijpen op pijngedrag (operante benadering), op het herkennen van spanning (respondente benadering) en op de denkbeelden van de patient (cognitieve benadering). Operante benadering is het meest geschikt voor de fysiotherapie. Doel van de operante therapie is het activiteitenniveau uit te breiden en het pijngedrag te verminderen. Van belang is, dat de patient inziet dan zijn eigen gedrag van invloed is op de rugklachten.
Rijtje: openstaan, begrijpen, willen, kunnen, doen, blijven doen. Kenmerkende gedragsgeorienteerde principes zijn: actieve participatie (patient werkt actief mee) en tijdgebonden handelen (handelen wordt bepaald door tijd, niet door pijn). Bevordering therapietrouw Drie belangrijke factoren gerelateerd aan niet-therapietrouw: (1) problemen van patient om instructies fysio op te volgen, (2) gebrek aan positieve feedback en (3) hulpeloosheid (=oefenen helpt toch niet). Er bestaat een checklist van therapietrouw-bevorderende maatregelen, met daarin o.a.: relatie fysiotherapeut en patient, percepties patient, therapietrouw bespreken, positieve feedback, samenwerking fysio-arts. Subdoelen therapie zijn: - Vergroting kennis en inzicht patient - Opbouw activiteiten en participatie - Bevordering adequate omgang met klachten - Benvloeding biopsychosociale factoren (bijv. Lichamelijke conditie, bespreekbaar maken van werkdruk of rol van partner). Belangrijkste verrichtingen: - Informeren en instrueren. Fysiotherapeut heeft vooral een begeleidende taak. Activeren, geruststellen, motiveren, het geven van positieve feedback. o Aard en beloop van lagerugklachten o Relatie tussen belasting en belastbaarheid o Belang van een actieve leefstijl o Zekerstellen therapietrouw, op korte en lange termijn (tijdens en na de behandelperiode)
Tijdgebonden handelen: stapsgewijze opbouw op basis van een vooraf afgesproken tijdsduur, en niet op basis van pijn. Doel van benadering is om aandacht op activiteiten te leggen, niet op pijn. Bijvoorbeeld Graded Activity. Wijze van opbouw van het programma (de grootte en aantal stapjes) is afhankelijk van het verschil tussen het beginniveau en het gewenste eindniveau en de belastbaarheid van de patient. Oefenen en sturen van functies en activiteiten. o Verbeteren van spierkracht, uithoudingsvermogen en mobiliteit. o Met behulp van baseline en een door de patient vastgesteld doel wordt een oefenprogramma opgesteld. Bevat de opbouw per activiteit in duur, frequentie en intensiteit. o NB: Oefentherapie is niet zinvol bij (sub)acute lage rugpijn wel bij chronische lagerugklachten.
Toepassen van biofeedback en tractie wordt niet geadviseerd. Effect van massage en elektrotherapie (inclusief TENS en UG) is onbekend: advies om hier terughoudend mee te zijn.
Tractie
Oefentherapie Geen meerwaarde bij (sub)acute lagerugpijn. Wel bij patinten met chronische lagerugpijn: geeft betere resultaten dan geen behandeling. Welk type oefening het beste is, is onduidelijk. Daarom afgestemd op patient. Gedragsgeorinteerde therapie Wel zinvol bij chronische lagerugpijn. Onduidelijk welke het meest effectief. Voor fysiotherapeuten ligt het operante type het meest voor de hand, omdat beweging hierbij het aangrijppunt is. Gedragsgeorinteerde therapie kan grofweg worden ingedeeld in drie typen: operant, cognitief en respondent. Tracties Niet zinvol bij (sub)acute en chronische lage rugpijn. Biofeedback Niet zinvol bij chronische lagerugpijn. Massage Onbekend of massage al dan niet effectief is. TENS/UG, Electrotherapie Onbekend of dit zinvol is. Oefenen in water Oefenen in water lijkt zinvol bij patinten met chronische lage rugklachten .