O QUE SUS?

OASPECTOS GERAIS

HISTRIA SUS

DO DESCENTRALIZAO

O QUE O SUS?
http://www.sespa.pa.gov.br/SUS/sus/sus_aspgerais.htm O Sistema nico de Sade - SUS - foi criado pela pela Constituio Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n. 8080/90 (Lei Orgnica da Sade) e n 8.142/90, com a finalidade de alterar a situao de desigualdade na assistncia Sade da populao, tornando obrigatrio o atendimento pblico a qualquer cidado, sendo proibidas cobranas de dinheiro sob qualquer pretexto. Do Sistema nico de Sade fazem parte os centros e postos de sade, hospitais incluindo os universitrios, laboratrios, hemocentros (bancos de sangue), alm de fundaes e institutos de pesquisa, como a FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz e o Instituto Vital Brazil. Atravs do Sistema nico de Sade, todos os cidados tm direito a consultas, exames, internaes e tratamentos nas Unidades de Sade vinculadas ao SUS, sejam pblicas (da esfera municipal, estadual e federal), ou privadas, contratadas pelo gestor pblico de sade. O SUS destinado a todos os cidados e financiado com recursos arrecadados atravs de impostos e contribuies sociais pagos pela populao e compem os recursos do governo federal, estadual e municipal. O Sistema nico de Sade tem como meta tornar-se um importante mecanismo de promoo da eqidade no atendimento das necessidades de sade da populao, ofertando servios com qualidade adequados s necessidades, independente do poder aquisitivo do cidado. O SUS se prope a promover a sade, priorizando as aes preventivas, democratizando as informaes relevantes para que a populao conhea seus direitos e os riscos sua sade. O controle da ocorrncia de doenas, seu aumento e propagao (Vigilncia Epidemiolgica) so algumas das responsabilidades de ateno do SUS, assim como o controle da qualidade de remdios, de exames, de alimentos, higiene e adequao de instalaes que atendem ao pblico, onde atua a Vigilncia Sanitria. O setor privado participa do SUS de forma complementar, por meio de contratos e convnios de prestao de servio ao Estado quando as unidades pblicas de assistncia sade no so suficientes para garantir o atendimento a toda a populao de uma determinada regio. CONTROLE SOCIAL NO SUS A Lei N 8.142, de 28 de dezembro de 1990, estabelece duas formas de participao da populao na gesto do Sistema nico de Sade: as Conferncias e os Conselhos de Sade onde a comunidade, atravs de seus representantes, pode opinar, definir, acompanhar a execuo e fiscalizar as aes de sade nas trs esferas de governo: federal, estadual e municipal. Como Funcionam as Conferncias e os Conselhos de Sade Nas Conferncias, renem-se os representantes da sociedade (que so os usurios do SUS), do governo, dos profissionais de sade, dos prestadores de servios, parlamentares e outros para avaliar a situao da sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos municpios, nos estados e no pas. Foi o relatrio final da 8 Conferncia Nacional de Sade de 1986 que serviu de base para a elaborao do captulo sobre sade da nossa Constituio Federal de 1988, quando foi criado o Sistema nico de Sade. De quatro em quatro anos deve acontecer a Conferncia Nacional de Sade, aps a realizao das Conferncias estaduais e municipais, onde so apontados os rumos para aperfeioamento do SUS.

Os Conselhos de Sade so os rgos de controle do SUS pela sociedade nos nveis municipal, estadual e federal. Eles foram criados para permitir que a populao possa interferir na gesto da sade, defendendo os interesses da coletividade para que estes sejam atendidos pelas aes governamentais. O legtimo representante dos cidados usurios do SUS defende os interesses e necessidades da populao que mais precisa e usa os servios do SUS, exercendo o controle social ao lutar para garantir, na prtica, o direito constitucional sade com qualidade e o respeito dignidade humana. Os Conselhos de Sade funcionam como colegiados, de carter permanente e deliberativo, isto , devem funcionar e tomar decises regularmente, acompanhando, controlando e fiscalizando a poltica de sade e propondo correes e aperfeioamentos em seu rumo. So componentes dos Conselhos os representantes do governo, dos prestadores de servios, dos profissionais de sade e usurios. Para conhecer melhor os Conselhos de Sade procure a Secretaria Municipal de Sade do seu municpio e veja como pode participar. O Controle Social no deve ser traduzido apenas em mecanismos formais e, sim, refletir-se no real poder da populao em modificar planos, polticas, no s no campo da sade. (Relatrio final da 9 Conferncia Nacional de Sade de 1992) Com a participao da comunidade na gesto do SUS se estabelece uma nova relao entre Estado e a Sociedade, de forma que as decises do Estado sobre o que fazer na sade tero que ser negociadas com os representantes da Sociedade, uma vez que eles so quem melhor conhecem a realidade da sade da comunidade. Por isso ela entendida como uma das formas mais avanadas de democracia. (Guia de Referncia para Conselheiros Municipais Ministrio da Sade)

HISTRIA DO SUS
As duas ltimas dcadas foram marcadas por intensas transformaes no sistema de sade brasileiro, intimamente relacionadas com as mudanas ocorridas no mbito poltico-institucional. Simultaneamente ao processo de redemocratizao iniciado nos anos 80, o pas passou por grave crise na rea econmico-financeira. No incio da dcada de 80, procurou-se consolidar o processo de expanso da cobertura assistencial iniciado na segunda metade dos anos 70, em atendimento s proposies formuladas pela OMS na Conferncia de Alma-Ata (1978), que preconizava "Sade para Todos no Ano 2000", principalmente por meio da Ateno Primria Sade. Nessa mesma poca, comea o Movimento da Reforma Sanitria Brasileira, constitudo inici almente por uma /parcela da intelectualidade universitria e dos profissionais da rea da sade. Posteriormente, incorporaram-se ao movimento outros segmentos da sociedade, como centrais sindicais, movimentos populares de sade e alguns parlamentares. As proposies desse movimento, iniciado em pleno regime autoritrio da ditadura militar, eram dirigidas basicamente construo de uma nova poltica de sade efetivamente democrtica, considerando a descentralizao, universalizao e unificao como elementos essenciais para a reforma do setor. Vrias foram as propostas de implantao de uma rede de servios voltada para a ateno primria sade, com hierarquizao, descentralizao e universalizao, iniciando-se j a partir do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS), em 1976. Em 1980, foi criado o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE) - que, na realidade, nunca saiu do papel -, logo seguido pelo plano do Conselho Nacional de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP), em 1982, a partir do qual foi implementada a poltica de Aes Integradas

de Sade (AIS), em 1983. Estas constituram uma estratgia de extrema importncia para o processo de descentralizao da sade. A 8 Conferncia Nacional da Sade, realizada em maro de 1986, considerada um marco histrico, consagra os princpios preconizados pelo Movimento da Reforma Sanitria. Em 1987 implementado o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), como uma consolidao das Aes Integradas de Sade (AIS), que adota como diretrizes a universalizao e a eqidade no acesso aos servios, a integralidade dos cuidados, a regionalizao dos servios de sade e implementao de distritos sanitrios, a descentralizao das aes de sade, o desenvolvimento de instituies colegiadas gestoras e o desenvolvimento de uma poltica de recursos humanos. O captulo dedicado sade na nova Constituio Federal, promulgada em outubro de 1988, retrata o resultado de todo o processo desenvolvido ao longo dessas duas dcadas, criando o Sistema nico de Sade (SUS) e determinando que "a sade direito de todos e dever do Estado" (art. 196). Entre outros, a Constituio prev o acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade, com regionalizao e hierarquizao, descentralizao com direo nica em cada esfera de governo, participao da comunidade e atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais. A Lei n 8.080, promulgada em 1990, operacionaliza as disposies constitucionais. So atribuies do SUS em seus trs nveis de governo, alm de outras, "ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade" (CF, art. 200, inciso III).

ASPECTOS GERAIS
O Sistema nico de Sade - SUS constitui o modelo oficial pblico de ateno sade em todo o pas, sendo um dos maiores sistemas pblicos de sade do mundo e o nico a garantir assistncia integral e totalmente gratuita para a totalidade da populao, inclusive aos pacientes portadores do HIV, sintomticos ou no, aos pacientes renais crnicos e aos pacientes com cncer. O SUS,estadefinido na Lei N 8.080, de 19 de setembro de 1990- Lei Orgnica da Sade, como "o conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da Administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico, includas as instituies pblicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produo de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para sade", garantida, tambm, a participao complementar da iniciativa privada no Sistema nico de Sade. A direo do SUS, de acordo com o inciso I do art. 198 da Constituio Federal, nica, sendo exercida em mbito nacional pelo Ministrio da Sade; em mbito estadual e no Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente e, no mbito municipal, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente. A Lei N 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispe, entre outros assuntos, sobre a participao da comunidade na gesto do SUS, estabelece, no seu artigo 1, que o SUS, "contar, em cada esfera de governo, sem prejuzo das funes do Poder Legislativo, com as seguintes instncias colegiadas: a Conferncia de Sade e o Conselho de Sade". A Conferncia de Sade, pelo menos a cada quatro anos, convocada para avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis nacional, estadual e municipal.

O Conselho de Sade, rgo colegiado com carter permanente e deliberativo, composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios, atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade, sendo que suas decises requerem a homologao do chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera do governo. A Comisso Intergestores Tripartite - CIT, integrada por representantes dos gestores municipais (CONASEMS - Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade), estaduais (CONASS - Conselho Nacional de Secretrios de Sade) e federal (Ministrio da Sade) e a Comisso Intergestores Bipartite - CIB, integrada por representantes dos gestores municipais (COSEMS - Colegiado de Secretrios Municipais de Sade) e estadual (Secretaria Estadual de Sade), criadas pela segunda Norma Operacional Bsica do SUS - a NOB-SUS 01/93, so responsveis pelo gerenciamento do Sistema nico de Sade, apreciando, entre outros assuntos, os pactos e programaes entre gestores, buscando a integrao entre as esferas de governo. Nelas so pactuados, por exemplo, os tetos financeiros possveis dentro das disponibilidades oramentrias conjunturais oriundos dos recursos das trs esferas de governo, capazes de viabilizar a ateno s necessidades assistenciais e s exigncias ambientais. Para ler um pouco mais sobre o SUS clique.

ASPECTOS GERAIS 1 - ANTECEDENTES. Desde o incio do sculo passado, at o final dos anos sessenta, o sistema de sade brasileiro se preocupava, fundamentalmente, com o combate em massa de doenas, atravs das campanhas de sade pblica. A partir dos anos setenta, passou a priorizar a assistncia mdica curativa e individual. Em 1975, atravs da Lei 6.229, foi criado o Sistema Nacional de Sade, separando as aes de sade pblica das aes ditas de ateno s pessoas. Em 1977, se criou INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social, para tender exclusivamente as pessoas que possuam carteira de trabalho. O atendimento dos desempregados e residentes no interior era de responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade e dos servios pblicos federais. Somente a partir dos anos oitenta, mudanas econmicas e polticas ocorridas no pas, passaram a exigir a substituio do modelo mdico-assistencial privatista por um outro modelo de ateno sade. Os primeiros sinais de mudana do modelo de ateno sade no Brasil, surgiram com a criao, em 1979, do PIASS Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento a partir de alguns projetos pilotos medicina comunitria. Em 1983, se implantou a AIS Aes Integradas de Sade, o primeiro desenho estratgico de co-gesto, de desconcentrao e de universalizao da ateno sade. Em 1986 foi realizada a 8 Conferncia Nacional de Sade e, no ano seguinte, se criou o SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sade, que representou a desconcentrao das atividades do INAMPS para as Secretarias Estaduais de Sade.

A Constituio Federal de 1988, incorporando, parcialmente, as propostas estabelecidas pelo movimento da reforma sanitria brasileira criou o Sistema nico de Sade, regulamentado dois anos depois pelas Leis 8.080, de 19 de setembro de 1990 e 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Um passo significativo na direo do cumprimento da definio constitucional de construo do Sistema nico de Sade, foi a publicao do decreto n 99.060, de 7 de maro de 1990, que transferiu o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) do Ministrio da Previdncia para o Ministrio da Sade. Em 27 de julho de 1993, quase trs anos aps a promulgao da lei 8.080, que regulamentou o SUS, o INAMPS foi extinto atravs da Lei n 8.689, sendo suas funes, competncias, atividades e atribuies absorvidas pelas instncias federal, estadual e municipal do SUS. Ao se preservar as funes, competncias, atividades e atribuies do INAMPS, se preservou tambm a sua lgica de financiamento e de alocao de recursos financeiros, como, por exemplo, o estabelecimento de limites ou tetos fsicos e financeiros para as Unidades Federadas.

2. NORMAS DO SUS. O SUS est amparado em uma vasta legislao, cujo trip principal formado pela Constituio Federal de 1988, a Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 e a Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Complementarmente existiram as Normas Operacionais do SUS, das quais pode-se fazer o seguinte resumo: NOB-SUS 01/91 Instituiu a UCA - Unidade de Cobertura Ambulatorial, Resoluo N 258/1991 /INAMPS para o financiamento das atividades ambulatoriais; Instituiu a AIH - Autorizao de Internao Hospitalar, para o financiamento das internaes hospitalares; Definiu recursos para o custeio da mquina administrativa do INAMPS; Definiu recursos para o financiamento de Programas Especiais em Sade; Definiu recursos para investimentos no setor sade. NOB-SUS 01/92 Portaria N 234/1992/MS Criou o CONASS - Conselho Nacional de Secretrios de Sade e o CONASEMS - Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade, como instncias gestoras colegiadas do SUS; Enfatizou a necessidade de descentralizao das aes e servios de sade; Normalizou o Fundo Nacional de Sade; Descentralizou o planejamento e a distribuio das AIH's pelas Secretarias Estaduais de Sade; Lanou o documento denominado "Descentralizao das Aes e Servios de Sade - a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei"; Deu maior nfase municipalizao da sade; Criou a CIT - Comisso Intergestores Tripartite e a CIB - Comisso Intergestores Bipartite, como rgos de assessoramento tcnico ao Conselho Nacional de Sade e aos Conselhos Estaduais de Sade, respectivamente;

NOB-SUS 01/93 Portaria N 545/1993/MS

NOB-SUS 01/96 Portaria N 1.742/1996/MS

Instituiu a Gesto Plena Municipal da Sade com responsabilidade dos municpios pela sade; O municpio passa a ser o responsvel imediato pelo atendimento das necessidades do cidado; Os estados passam a ser meros mediadores; A Unio normaliza e financia e o municpio gere e executa. Criou os nveis de gesto Incipiente, Parcial e SemiPlena; Instituiu o PAB - Piso da Ateno Bsica; Institui a PPI - Programao Pactuada e Integrada. Os estados passam da funo de meros mediadores para a de coordenadores do SUS em mbito estadual; A nfase na municipalizao (atomizao) d lugar nfase na regionalizao (otimizao); Aperfeioou e revoga a NOAS-SUS 01/01;

NOAS-SUS 01/01 Portaria N 95/2001/MS

NOAS-SUS 01/02 Portaria N 373/2002/MS

3. PRINCPIOS. O SUS DEVE ser entendido como um processo em marcha de produo social da sade, que no se iniciou em 1988, com a sua incluso na Constituio Federal, nem to pouco tem um momento definido para ser concludo. Ao contrrio, resulta de propostas defendidas ao longo de muitos anos pelo conjunto da sociedade e por muitos anos ainda estar sujeito a aprimoramentos. Segundo a legislao brasileira, a sade um direito fundamental do ser humano, cabendo ao poder pblico (Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios) garantir este direito, atravs de polticas sociais e econmicas que visem reduo dos riscos de se adoecer e morrer, bem como o acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade. O acesso universal (princpio da universalidade), significa que ao SUS compete atender a toda populao, seja atravs dos servios estatais prestados pela Unio, Distrito Federal, Estados e Municpios, seja atravs dos servios privados conveniados ou contratados com o poder pblico. O acesso igualitrio (princpio da eqidade) no significa que o SUS deva tratar a todos de forma igual, mas sim respeitar os direitos de cada um, segundo as suas diferenas, apoiando-se mais na convico ntima da justia natural do que na letra da lei.

4. CONTROLE SOCIAL Tanto a Constituio Federal como as leis orgnicas da sade (8.080 e 8.142) estabelecem que sade direito de todos e dever do estado e suas aes e servios devem ser organizados com a participao da comunidade. Isso quer dizer que o SUS impe o direito de cidadania que deve ser exercido, institucionalmente, atravs dos Conselhos de Sade, em cada esfera de governo federal, estadual e municipal. Embora em muitos lugares, os Conselhos de Sade no sejam mais do que palco de imposies governamentais e de influncias partidrias ou corporativas, no geral o

resultado parece apontar para a democratizao da sade. Avaliaes dos Conselhos de Sade existentes apontam para a necessidade de se propiciar a capacitao dos conselheiros mediante cursos regulares e de prover, de forma sistemtica, as informaes necessrias para o exerccio do controle social da sade. Manda a Lei 8.689: O gestor do SUS em cada esfera de Governo, apresentar trimestralmente, ao conselho de sade correspondente e em audincia pblica nas cmaras de vereadores e nas assemblias legislativas respectivas, para anlise e ampla divulgao, relatrio detalhado, contendo, dentre outros , dados sobre o montante e a fonte de recursos aplicados, auditorias concludas ou iniciadas no perodo, bem como sobre a oferta e produo de servios na rede assistencial prpria, contratada ou conveniada.

5. FINANCIAMENTO. Segundo a Constituio Federal (Pargrafo nico, do artigo 198) o financiamento do SUS se d pelo oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e Municpios, alm de outras fontes. Portanto, o SUS uma responsabilidade financeira dos trs nveis de governo federal, estadual e municipal. Confirmando esse conceito, em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-29), que determina a vinculao de receitas das trs esferas de governo para o SUS, definindo percentuais mnimos de recursos para as aes e servios de sade, vinculados arrecadao de impostos e s transferncias constitucionais. Provisoriamente, at que seja elaborada lei complementar, a EC-29 acresceu, no Ato das Disposies Constitucionais Transitrias, o artigo 77, que define os recursos mnimos a serem aplicados, de 2000 a 2004, nas aes e servios pblicos de sade, pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios. Por outro lado, reforou a obrigatoriedade desses recursos serem aplicados por meio dos respectivos Fundos de Sade, que sero acompanhados e fiscalizados pelos Conselhos de Sade correspondentes. Portanto, desde o ano de 2000, passam a existir fontes de recursos e percentuais definidos para o SUS, o que antes no havia. Progressivamente, at 2004, a Unio ter que gastar no SUS, no mnimo, o valor empenhado no ano anterior acrescido da variao nominal do PIB Produto Interno Bruto (5% em 1999). Os Estados e o Distrito Federal tero que gastar, no mnimo, 12% do produto da arrecadao dos impostos prprios e dos que lhes so transferidos pela Unio, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos Municpios. O Distrito Federal e os Municpios tero que gastar, no mnimo, 15% o produto da arrecadao dos impostos prprios e dos que lhes so transferidos pela Unio e, no caso dos municpios, tambm pelos Estados. Com o advento da EC-29 estimou-se que o gasto pblico em sade, em 2001, chegaria a casa dos 40,4 bilhes de reais. Destes, 22,2 bilhes (55%) gastos pela esfera federal, 7,7 bilhes (19%) pelos governos estaduais e 10,5 bilhes (26%) pelos municpios. So, fundamentalmente, 3 (trs) os mecanismos de transferncia dos recursos do SUS da Unio para os estados, Distrito Federal e Municpios: Transferncia fundo a fundo: Os recursos so repassados diretamente do Fundo Nacional de Sade aos Fundos estaduais e municipais, independentemente de convnio ou qualquer outro instrumento congnere,

segundo as condies de gesto. Transferncia por Servios Produzidos: Os recursos so pagos diretamente a prestadores da rede estadual ou privados, contratados ou conveniados, contra apresentao de faturas, referentes a servios realizados conforme programao e mediante prvia autorizao do gestor, obedecendo as tabelas editadas pelo MS/SAS. Transferncia por Convnio: os recursos so repassados via convnio, visando a execuo descentralizada de programa e aes de sade, com interesses mtuos, ou cumprimento de emendas parlamentares ou, ainda, a assistncia financeira suplementar. Os recursos federais, devido habilitao dos estados e municpios, passam a ser transferidos diretamente do Fundo Nacional de Sade aos Fundos Estaduais e Municipais, em observncia ao mecanismo institudo pelo Decreto N 1.232, de 30 de agosto de 1994. Alm das transferncias do Fundo Nacional de Sade, os Fundos Estaduais e Municipais recebem aportes de seus prprios oramentos. E, em alguns estados, h o repasse de recursos prprios para os Fundos Municipais de Sade, de acordo com regras definidas no mbito estadual.

6. RESULTADOS. As crticas que se fazem ao SUS, traduzidas nas infindveis filas, no atendimento desumano, na falta de leitos, exames, mdicos, e medicamentos, no surgiram com o novo sistema de sade. So, na realidade, conseqncias histricas de um modelo de ateno sade centrado na assistncia mdica. Todavia, preciso se realar que nesses doze anos de SUS, se obtiveram resultados bastante positivos. So exemplos: a erradicao da poliomielite, a quase eliminao do sarampo, a queda acentuada do ttano acidental e neonatal, alm da diminuio considervel de outras doenas evitveis pela vacinao. As aes de controle das doenas transmitidas por vetores em especial a malria, leshimaniose, e dengue , assim como as de controle da tuberculose, da hansenase, das doenas de transmisso sexual e da AIDS, tm produzido considervel queda no nmero de casos novos dessas doenas. A raiva humana, uma doena de difcil controle e quase sempre mortal, vem apresentando ao longo dos anos uma queda acentuada. No campo da Sade Mental a des-hospitalizao, se reflete na reduo da oferta de leitos e na diminuio do tempo mdio de permanncia das internaes. Para isso contriburam bastante os CAPS - Centros de Ateno Psicossocial, atravs dos quais se vem conseguindo humanizar a assistncia, qualificar e otimizar o tratamento, racionalizar o uso de medicamentos e reduzir as internaes. Uma anlise dos resultados da ateno sade da mulher e da criana revela grandes avanos: maior cobertura e qualidade na assistncia pr-natal; aumento dos partos hospitalares e com a presena do mdico; queda da desnutrio infantil; aleitamento materno exclusivo cada vez mais freqente e com durao cada vez maior; cobertura vacinal, tanto em crianas como em gestantes, em nveis exigidos; mortalidade infantil e materna em franco declnio. Pesquisas recentes de opinio pblica revelam que os usurios do SUS, num intervalo de 0 a 10, atribuem-lhe nota 8, em relao qualidade e resolutividade das aes e servios oferecidos.

7. MUNICIPALIZAO. A municipalizao da sade, estabelecida na Constituio Federal (Artigo 30, VII) e na Lei Federal 8.080 (Artigo 7, IX, a), compreende sob dois aspectos: a HABILITAO dos municpios para assumirem a responsabilidade total pela gesto do sistema de sade em seu territrio, e a DESCENTRALIZAO da gerncia das aes e servios de sade para os municpios. Com a municipalizao da sade, o poder pblico municipal passa a ser o responsvel imediato, porm no o nico, pelas necessidades de sade de seus muncipes. A municipalizao da sade, todavia, no exime os demais poderes pblicos (Unio, Estados e Distrito Federal) e a sociedade da co-responsabilidade pela sade. (CF, Artigo 194, caput). De acordo com a Norma Operacional Bsica do SUS (NOB-SUS 01/96), GERNCIA a administrao de um Servio ou rgo de Sade (Posto ou Centro de Sade, unidade Mista, Hospital, Fundao, etc.), enquanto que GESTO a administrao de um Sistema de Sade, atravs das funes de direo ou comando, coordenao, planejamento, controle, avaliao e auditoria. A municipalizao determinada: a) em nvel federal pela CIT Comisso Intergestores Tripartite, que rene representantes da Unio (MS Ministrio da Sade), dos Estados (CONASS Conselho de Secretrios Estaduais de Sade) e dos Municpios (CONASEMS Conselho Nacional de secretrios Municipais de Sade); b) em nvel estadual, pela CIB Comisso Intergestores Bipartite, que rene representantes do Estado (SES Secretaria Estadual de Sade) e dos Municpios (COSEMS Colegiado de Secretrios Municipais de Sade). A habilitao de um municpio em uma das condies de gesto definidas na Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS-SUS 01/2002 Plena da Ateno Bsica Ampliada e Plena do Sistema Municipal, significa declarar compromissos assumidos, na pessoa do gestor municipal, perante os outros gestores do SUS Unio, Estado e demais Municpios, e perante a populao sob sua responsabilidade. Os municpios que no aderirem ao processo de habilitao permanecem, como simples prestadores de servios, cabendo ao estado a gesto do sistema de sade naquele municpio. Assim, embora possa exercer a gerncia dos servios prprios ou descentralizados, o municpio no pode exercer a gesto do sistema de sade. No Par, a municipalizao da sade teve como marco inicial a Portaria SESPA/N53, de 24 de agosto de 1993, que constituiu a CIB Comisso Intergestores Bipartite, com a finalidade de coordenar o processo de descentralizao das aes de sade. Em 26 de maro de 1997, a Portaria SESPA/N76 estabeleceu as normas e procedimentos para a solicitao /descentralizao da gerncia de unidades de sade aos municpios. Em 16 de outubro de 1997, o Decreto Estadual N 2.424, disps sobre a municipalizao das atividades de sade pblica e ensino fundamental, sendo regulamentado pela Instruo Normativa N 003, de 31/10/1977, que normalizou os procedimentos quanto aos servidores estaduais envolvidos. Em 31 de outubro de 1997, a Instruo Normativa N 004 disps sobre a cesso de bens mveis e imveis do Estado aos Municpios por fora da municipalizao das aes. Em 03 de agosto de 1997, a Portaria N 92 alterou o Regimento Interno da CIB-Pa, que passou a ser constituda por sete representantes da Secretaria Estadual de Sade

SESPA, seis Secretrios Municipais de Sade indicados pelo COSEMS Colegiado de Secretrios Municipais de Sade e pelo Secretrio Municipal de Sade da capital. Ao trmino de 2002, a SESPA j descentralizou 149 unidades de sade, sendo: 75 PS (Postos de Sade); 31 CS (Centros de Sade); 42 UM (Unidades Mistas); e 1 UE (Unidade de Emergncia). Isso corresponde a 79% do total (189 unidades) previsto para acontecer durante o perodo de execuo do PPA 2000/2003. Em relao habilitao, dos 143 municpios paraenses, apenas 1 no aderiu municipalizao. 44 encontram-se habilitados, pela NOB-SUS 01/96, na condio de Gesto Plena do Sistema Municipal e 98 na condio de Gesto Plena da Ateno Bsica. Trs municpios paraenses j conseguiram habilitar-se pela NOAS-SUS 01/2002.

8. RECURSOS HUMANOS. Nos Recursos Humanos no s est o grande problema dos sistemas de sade de hoje, como tambm a mais importante das solues capaz de mudar o sistema em sua essncia que a ao terminal (artesanal, interpessoal) junto ao paciente. A atividade de sade tipicamente artesanal. Nenhuma autoridade, hierarquia, de per si, poder modificar o que o arteso est fazendo na ponta do sistema. Esta compreenso e a busca diuturna de soluo para esta rea o maior dos desafios do sistema de sade pblico e privado. Vrios so os problemas em relao aos Recursos Humanos: formao, contrato de trabalho, condies de trabalho, salrio, compromisso social e humanizao do atendimento. H um grande descompasso entre a necessidade e a oferta, qualitativa e quantitativa de profissionais para atuarem no mbito do SUS. A evoluo dos conhecimentos e a velocidade com que tem ocorrido, esto a demandar do aparelho formador de todos os nveis e profisses de sade uma agilidade no existente. De outro lado, tem restado aos servios de sade realizar este papel de formador e atualizador dos profissionais que necessita. Isto ou no tem ocorrido ou tem sido feito de maneira no adequada ao funcionamento dos servios e s modernas tcnicas instrucionais . H um esgaramento na relao entre os cidados que demandam os servios de sade , pblicos e privados, e os profissionais de sade. Desde o incio se vem como inimigos potenciais e contendores. Os profissionais de sade, em especial os mdicos, se sentem cada vez mais maltratados e desrespeitados pelos clientes. De outro lado os cidados a cada dia se sentem pior tratados no aspecto humano, pelos profissionais de sade. As queixas se acumulam e, a maioria delas, refere-se relao interpessoal. O pas tem 207.154 mdicos ativos em junho de 1997. A mdia nacional de cerca de 13,04 por 10 mil habitantes. Esse ndice superior ao considerado satisfatrio pela OMS, que de 10 para cada 10 mil habitantes. A distribuio desse profissional, no entanto, bem desigual. Enquanto o Sudeste possui 18,13 mdicos por 10 mil habitantes, o Norte tem apenas 6,02. E eles se concentram majoritariamente nas reas urbanas: cerca de 64% trabalham nas capitais brasileiras. A distribuio de enfermeiros segue um perfil parecido: os melhores ndices so encontrados no Sudeste (5,13/10.000 habitantes) enquanto que no norte so apenas 2,81/10.000 habitantes). A mdia de dentista de 8,41 por 10.000 habitantes. O nmero de dentes permanentes cariados, perdidos ou obturados na populao de 12 anos cai 54,1% em dez anos, atingindo 3,06% em 1996. Em 1986, a mdia era de 6,67%. O ndice considerado

satisfatrio pela OMS de 3,0. A Regio Norte, onde as crianas de 12 anos tm, em mdia, 4,27 dentes cariados, perdidos ou obturados, a nica que se distancia da recomendao da OMS.

DESCENTRALIZAO
A formulao e a implantao do Sistema nico de Sade (SUS) a resultante de um expressivo movimento de reforma sanitria, inserido no movimento mais amplo de redemocratizao do pas e que teve na VIII Conferncia Nacional de Sade (1986) um de seus "locus" privilegiados para o estabelecimento das grandes diretrizes para a reorganizao do sistema de sade no Brasil. Ao lado dos avanos no campo poltico-institucional, com a estratgia das Aes Integradas de Sade (AIS) e a implantao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), houve um trabalho poltico no campo legislativo na Assemblia Nacional Constituinte, que estava formulando a nova Carta Magna do pas. Desse modo, a sade teve um expressivo reconhecimento e insero na nova Constituio Federal, promulgada em outubro de 1988, destacando-se sua incluso como um componente da seguridade social, a caracterizao dos servios e aes de sade como de relevncia pblica e seu referencial poltico bsico expresso no Artigo 196, no qual assumido que "a sade um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao". Alm disso, foram assumidos tambm os princpios da universalidade, da eqidade e integralidade s aes de Sade. Nesse processo, o pas teve, assim, uma poltica de sade claramente definida constitucionalmente no sentido de poltica pblica, como poltica social, , implicando, portanto, em mudanas substantivas para sua operacionalizao nos campos polticojurdicos, poltico-institucional e tcnico-operativo. Todavia, a natureza, complexidade e abrangncia dessas mudanas e suas implicaes em termos de situaes e interesses existentes, associados ao momento poltico, processo eleitoral e eleio de um governo no comprometido com as teses centrais da reforma sanitria, dificultaram a implementao dessa nova poltica de sade. Tanto que a sua regulamentao s foi estabelecida no final de 1990, com as Leis 8.080 e 8.142, nas quais se destacaram os princpios organizativos e operacionais do sistema, tais como a construo de modelo de ateno fundamentado na epidemiologia, o controle social e um sistema descentralizado e regionalizado com base municipal. No plano executivo, ocorreram atos normativos e administrativos que tm relaes e implicaes com a implantao e operacionalizao da poltica de sade, particularmente quanto ao seu eixo de descentralizao/municipalizao. Em 1990, o Ministrio da Sade, incumbiu o INAMPS, por meio da Portaria GM 1.481, de 31/12/90, de "implantar a nova poltica de financiamento do SUS para 1991...", surgindo, assim, a Norma Operacional Bsica/SUS N 1, NOB SUS 01/91, aprovada e instituda pela Resoluo INAMPS no 258, de 07/01/91. Essa NOB recebeu acentuadas crticas, particularmente por estabelecer o convnio como mecanismo de articulao e repasse de recursos e por ser centralizadora, embora se apresentasse como apoio descentralizao e reforo do poder municipal. No ms de julho de 1991, a NOB SUS-01/91 foi modificada pela Resoluo INAMPS no 273, de 17/07/91, com base nas propostas apresentadas, sobretudo, pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS e pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade - CONASEMS. Em fevereiro de 1992, foi editada a Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade para 1992, NOB-SUS 01/92,

representando, na realidade, o "acordo possvel" naquele momento. Estas regulamentaes jurdicas e reformulaes institucionais so, evidentemente, reflexos e instrumentos de decises polticas maiores, das relaes de poder no aparelho estatal e na sociedade. De qualquer modo, todo este processo, com seus avanos e recuos, acordos e conflitos, foi mudando a realidade poltica e institucional do SUS, particularmente com a ampliao e articulao das Secretarias Municipais de Sade e a reviso dos papis e poderes das Secretarias Estaduais de Sade e do prprio Ministrio da Sade. Na crise do governo, em 1992, poca era de retrocesso na poltica e administrao pblica, com intensa participao da sociedade em denncias e crticas, em demandas de mudanas e avanos, incluindo a a rea da sade, seriamente afetada, novamente o Movimento Sanitrio reivindicou e pressionou pela realizao da IX Conferncia Nacional de Sade j atrasada em dois anos, a qual veio a ser realizada no perodo de 9 a 14 de agosto de 1992 tendo como tema central "Sade: a Municipalizao o Caminho", explicitando a dimenso e o poder de articulao acumulados pelos defensores do SUS e de seu processo de descentralizao na gesto dos servios e aes de sade. Organizada a partir de conferncias municipais e estaduais, com intensa participao social (representantes de usurios, associaes, movimentos populares e sindicais, entre outros) a IX Conferncia Nacional de Sade ocorreu praticamente s vsperas da votao do "impeachment" do presidente Fernando Collor de Melo, representando um importante ato poltico, seja de apoio ao movimento poltico pela substituio do governo (Carta da IX Conferncia Nacional de Sade Sociedade Brasileira), seja na luta contra o retrocesso, com reafirmao e reforo da defesa dos avanos e conquistas jurdicas, institucionais e prticas da reforma sanitria e da implantao do SUS. Logo aps a sua realizao, foi destitudo o governo e houve a expectativa e esperana de um novo momento de avano democrtico, reformulao do aparelho estatal, desenvolvimento econmico e social, com sua especificao na rea da sade. Assumiu a gesto da sade um grupo tcnico/poltico do Movimento Sanitrio, semelhana do incio da Nova Repblica, s que, agora, em outra realidade da reforma sanitria. Essa gesto define e assume a deciso poltica de continuar a luta pela efetiva implantao do SUS, que se expressa no documento "A Ousadia de Cumprir a Lei" e na chamada Norma Operacional SUS 01/93, de maio de 1993. A terceira Norma Operacional Bsica do SUS, NOB-SUS 01/93, como estratgia, foi o referencial do processo de implantao do SUS desde aquele momento, tendo procurado sistematizar o processo de descentralizao da gesto do sistema e servios, num esquema de transio, com diferentes nveis de responsabilidades para os Estados e Municpios e, por relao, do prprio Governo Federal. Neste sentido, houve alterao no quadro encontrado de 1992 at dezembro de 1994, tendo como eixo central o processo de formulao e implantao da NOB SUS 01/93, expresso prtica de deciso poltica da "Ousadia de Cumprir a Lei", ou seja, a Constituio e as Leis do SUS. Para os Municpios, foram estabelecidas trs condies de gesto: Incipiente, Parcial e Semi-Plena e para os Estados, duas: Parcial e Semi-Plena. Para a coordenao, gerenciamento e controle deste processo, foram criadas as Comisses Intergestoras Bipartite - CIB e Tripartite - CIT , como foros permanentes de negociao e deliberaes. Este processo foi implantado a partir de novembro/dezembro de 1994, sendo que no Brasil, em fins de 1994, foram habilitados e assumiram esta condio de Gesto Semi-Plena 24 (vinte e quatro) municpios. Em fins de julho de 1995, estavam habilitados 43 (quarenta e trs) municpios, perfazendo um total de 0,86% dos municpios, compreendendo 7,4% da populao e 10,07% dos recursos alocados do sistema financeiro das despesas federais para o custeio (SIA/SIH/SUS), da assistncia

mdica. Ao final de 97, j havia mais de uma centena de municpios no Brasil, habilitados na Gesto Semi-Plena, com cerca de 12% de populao e 20% dos recursos do teto financeiro. Dada a complexidade do processo, e a necessidade de seu aprimoramento, e o momento poltico de novas gestes federal e estaduais, comeou a ser estudada e formulada a quarta Norma Operacional Bsica do SUS, a NOB-SUS 01/96, que avana o processo de municipalizao do setor sade e, embora com as dificuldades referentes ao financiamento do SUS, foi implantada no incio de 1998. A NOB-SUS 01/96, publicada no Dirio Oficial da Unio, atravs da Portaria GM/MS, de 06/11/96, permite o estabelecimento do princpio constitucional do comando nico em cada nvel de governo, descentralizando os instrumentos gerenciais necessrios por meio das formas de gesto propostas, caracteriza as responsabilidades sanitrias de cada gestor, definindo como principal operador da rede de servios do SUS o Sistema Municipal de Sade , permitindo aos usurios ter visibilidade dos responsveis pelas polticas pblicas que determinam o seu estado de sade e condies de vida. A NOB-SUS 01/96, estabeleceu, duas condies de gesto municipal: Plena da Ateno Bsica - GPAB e Plena do Sistema Municipal - GPSM. Para a gesto estadual estabeleceu tambm duas condies: Avanada do Sistema Estadual - GASM e Plena do Sistema Estadual - GPSM. Para o Ministrio da Sade estabeleceu quatro papis bsicos: a) exercer a gesto do SUS, no mbito nacional; b) promover as condies e incentivar o gestor estadual com vistas ao desenvolvimento dos sistemas municipais de modo a conformar o SUS Estadual; c) fomentar a harmonizao, a integrao e a modernizao dos sistemas estaduais compondo, assim, o SUS Nacional; e d) exercer as funes de normalizaes e de coordenao no que se refere gesto nacional do SUS. A NOB-SUS 01/96 estabeleceu, tambm, em relao ao financiamento federal do SUS, as Transferncias Regulares e Automticas Fundo a Fundo e a Remunerao por Servios Produzidos, para assistncia hospitalar e ambulatorial, para as aes de vigilncia sanitria e e para as aes de epidemiologia e de controle de doenas, mantendo neste ltimo caso a modalidade da Transferncia por Convnio. Por ltimo, se aprovou a Norma Operacional da Assistncia Sade - NOAS-SUS 01/2001, atravs da Portaria Ministerial N 95, de 26 de janeiro de 2001, ampliando as responsabilidades dos municpios na ateno bsica, definindo o processo de regionalizao da assistncia, criando mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do Sistema nico de Sade e atualizando os critrios de habilitao de estados e municpios. Em sntese, pode-se dizer que, no encaminhamento do processo de implantao do SUS, em termos de concretizar ou pr em prtica os seus princpios e diretrizes, o da descentralizao das aes e servios de sade foi o que teve maior presena e avano. Como diz Nelson Rodrigues dos Santos (in Goulart, F.A.R. Municipalizao: Veredas Caminhos do Movimento Municipalista de Sade no Brasil, 1995), a questo da municipalizao no surgiu de uma viso filosfica doutrinria ou tcnica provinda da Unio e dos estados. Houve um verdadeiro movimento municipal de sade no sentido de as prefeituras assumirem, cada vez mais, o compromisso com a resolutividade, levando populao a extenso de cobertura, no mais meramente preventivista e contemporizadora." De fato, o Movimento Municipalista vem tendo um progressivo crescimento e articulao, destacando-se os Encontros Nacionais de Secretrios Municipais de Sade, que aconteceram em So Jos dos Campos (1982), Montes Claros (1985) e Londrina (1987), culminando com a criao do Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade, em 1987 (CONASEMS). E, desse modo, passou a ter significativa participao do Movimento Sanitrio e no processo de implantao do

SUS, ao lado do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS), e outros grupos institucionais e sociais. A idia, portanto, da descentralizao/municipalizao da sade parece ter um potencial significativo, no sentido de que o Municpio pode assumir e atuar como base da Federao, com maior agilidade para provocar as devidas transformaes, principalmente na rea das polticas sociais, particularmente na sade, enquanto poltica pblica. O que no significa isolamento, mas uma progressiva e permanente articulao e integrao com os nveis estadual e federal, nos seus respectivos e competentes papis constitucional e das Legislaes Complementares.