Patologia ovarului

Monica Gheorghiu, 2010

Adjacent organs

Objective 3

Gross Anatomy - Female

Note the uterus (with fundus, myometrium, cervix, perimetrium, endometrium, body); the ovaries, uterine tubes (with fimbriae), vagina, and the ligaments (suspensory ligament, broad ligament, ovarian ligament, round ligament)

Structura ovarului
Ovarul adult are 3 regiuni: corticala, medulara, hil. Corticala are un epiteliu de suprafata (se), tunica albuginea (ta), foliculi ovarieni (primordiali, primari (pf), secundari (sf), Graafieni (antrali) mici, medii, mari (gf) si corpul galben (lutea) (cl). Medulara contine vasele sg mari si nervi. Hilul contine arterele spiralate mari si celulele interstitiale Leydig.
(Bloom W, Fawcett DW: A Textbook of Histology. Philadelphia, WB Saunders Co, 1975)

Foliculul ovarian = unitatea morfofunctionala a ovarului

Ovocit Zona pellucida Cumulus ooforus Antru Teaca interna (vasculara) Teaca externa (t. conjunctiv) Celule tecale Celule granuloase

Procesul oogenezei
(la f t) (pn la nastere, apoi dorman i) (dup pubertate, n folic secundari, este elim in peritoneu la ovulatie si condus prin trompe in uter) (a 2-a diviz - dupa ctc cu sptz se form ovul, fertilizarea zigot)

Oogeneza

2 luni (factori locali)

14 - 20 zile (FSH)

Hormonogeneza ovariana
Hormoni steroidici: Estrogeni (C18): estradiolul (E2), estrona (E1), estriolul (E3) (celulele granuloase ale foliculului ovarian preovulator i corpul galben (luteal) Progesteron (C 21) corpul galben Androgeni (C19): testosteron, androstendion (cant minime) (celulele tecale i intersti iale) Hormoni peptidici: Inhibine (A, B) (cel. granuloase) inhiba FSH Activine (cel. granuloase) stimuleaza FSH Hormon antimllerian (cel. granuloase folic. in dezv) inhiba dezv. folic. Primordiali, scade la menopauza Relaxina, oxitocina

Efectele estrogenilor
stimuleaz dezvoltarea caracterelor sexuale secundare feminine la pubertate: dezvoltarea snilor, cre terea uterului, troficitatea mucoasei vaginale, sub ierea mucusului cervical (uter, trompe, vagin), dispozitia grasimii osteogeneza, accelerarea vrstei osoase, saltul statural pubertar i nchiderea cartilajelor de cre tere, men inerea masei osoase cresterea endometrului n faza proliferativ efecte antiaterogene pe endoteliul vascular pn la menopauz ; efecte protrombotice mai ales pe vasele mb trnite dup menopauz .

Receptorul estrogenic (nuclear)

Efectele progesteronului
transformarea secretoare a endometrului proliferat sub ac iunea estrogenilor (dup ovula ie), pentru a preg ti nidarea oului fecundat; particip la men inerea gesta iei. dezvoltarea snilor (mpreun cu estrogenii). inhib contrac iile uterine. cre te vscozitatea mucusului cervical. cre te temperatura bazal . Receptor pt progesteron (nuclear)

Reglarea hormonogenezei
Teoria sintezei de estradiol in folicul Doi gonadotropi-Doua celule
(difuziune)

LH cel. interstitiale tecale FSH cel. granuloasei

(Erickson, GF: Normal ovarian function. Clin Obstet Gynecol 21:31, 1978)

Corpul galben
Vasele sg invadeaza celulele granuloasei, care au enzimele necesare sintezei de progesteron si estradiol, dar nu aveau acces la colesterolul sg, precursorul hh. steroizi

Photomicrograph of a human corpus luteum. (Bloom W, Fawcett DW (eds) in A Textbook of Histology. WB Saunders Co., Philadelphia 1975 www. endotext.com

Reglarea gonadala

Reglarea ciclului menstrual

Ciclul menstrual

zile faza folicular faza luteal

Pubertatea
Pubertatea reprezinta o perioada dinamica a organismului uman catre dobandirea fertilitatii; este un proces al acumularilor morfologice, functionale si comportamentale; Incepe intre 8 si 14 ani, varsta de debut variind, in functie de sex, etnie, starea de sanatate si de nutritie; Timingul pubertar este determinat de controlul central al secretiei de GnRH, reflectand integrarea unor semnale multiple, interne si externe, ce actioneaza conform unui program genetic determinat;

Secretia de GnRH este sub controlul unei multitudini de semnale centrale si periferice:
 Neuropeptide cu rol excitator (glutamat, Kisspeptina )  Neuropeptide cu rol inhibitor (GABA)  Steroizi gonadali  Hormoni adrenali  Hormoni tiroidieni  Axul GH-IGFI-IGF-BP  Nutritia si hormonii legati de aceasta (insulina si leptina)

Mecanisme neurobiologice ale debutului pubertar

In prepubertate: sistemul GABAergic inhibitor:
Prin receptorii GABAA din neuronii glutamatergici stimulatori le scade tonusul Prin actiune directa pe neuronii GnRH. Receptorii lor sunt modelati de GAT (transportor GABA) a carui transcriptie contine un element estrogenresponsiv

 La debutul pubertatii:
Scade tonusul inhibitor al sistemului GABAergic

Neuronii glutamatergici dezinhibati stimuleaza prin receptorii NMDA neuronii GnRH descarcari pulsatile LH

 In cursul pubertatii:
Creste tonusul stimulator al sistemului noradrenergic NPY devine stimulator opioizii inhibitori pe neuronii glutamatergici steroizii sexuali regleaza atat neuronii GABA, cat si pe cei glutamat si GnRH

Sistemul Kiss1/GPR54
 Recent descris (2006-2007)  Rol de pivot in controlul functiei reproductive -permite integrarea impulsurilor centrale si periferice  Kisspeptin polipeptid cu 53 aa controlat de gena Kiss1  Neuronii Kiss - localizati in aria preoptica si nucleul arcuat  Receptorul Kisspeptinei GPR54 este colocalizat in neuronii GnRH si adenohipofiza  Mutatii ale genei ce codeaza GPR54 evidentiate la indivizi cu hipogonadism hipogonadotrop idiopatic  Sistemul kisspeptin/GPR54 actioneaza ca modulator al activitatii neuronale a GnRH si/sau prin stimularea descarcarii peptidului GnRH in eminenta mediana

Nivelurile de control ale neurosecretiei de GnRH la debutul pubertatii. In mov, cele 3 niveluri
ierarhice centrale ale controlului GnRH: 1) Genele de control al transcriptiei Oct2, TTF1, EAP1 s.a. sunt reglatori transcriptionali ai genelor subordonate necesare pentru functiile celulei si comunicarea intercelulara ale neuronilor si celulelor gliale ce compun reteaua functionala ; 2) Sistemul KiSS1/GPR54 directioneaza aceasta retea si o conecteaza la sistemul periferic (gonade si status nutritional); 3) Reteaua de integrare neuronala si gliala.

Stadiile de dezvoltare mamara (Tanner)

B1: preadolescent, f r mugure mamar palpabil B2: cre terea u oar a diametrului areolar i a snului, subareolar B3: cre terea snului i mamelonului, f r separare a contururilor B4: cre terea mamelonului, iar areola proemin n afara conturului snului B5: stadiul adult: areola face parte din conturul snului

Stadiile pubertare ale pilozitatii pubiene

Stadiile de dezvoltare testiculara si peniana

Timingul evenimentelor maturationale pubertare in legatura cu peak-ul vitezei de crestere

Estimarea varstei medii a evenimentelor maturationale pubertare ca date de referinta populationala ale OMS

Pubertatea precoce
Definitie Debutul pubertar la o varsta cu 2,5 SD mai scazuta decat varsta medie de debut pubertar pentru populatia de referinta; este in general acceptata varsta limita pentru debutul pubertar normal de: 8 ani la fete si de 9 ani la baieti.

CLASIFICAREA PUBERTATII PRECOCE I. Pubertatea precoce adevarata completa /centrala (gonadotropin dependenta)

Cauza activarea prematura a axului hipotalamohipofizo- gonadal; aparitia peak-urilor serice intermitente de LH si FSH nocturn determinate de secretia pulsatila de GnRH hipotalamic. Clinic dezvoltarea concordanta a tuturor structurilor uzual implicate in pubertate:

II. Pseudopubertate precoce (ppp) (gonadotropin-independenta)

Dezvoltare sexuala prematura in absenta maturarii axului hipotalamo-hipofizar
Se caracterizeaza prin: hipertrofia tesuturilor tinta a hormonilor secretati in exces; regresia sau inhibitia structurilor care uzual secreta hormoni pubertari; avansul maturarii osoase; accelerarea ratei de crestere.

In functie de cauze pseudopubertatea precoce poate fi: dependenta de steroizii gonadali dependenta de steroizii adrenali exogena

III. Pubertate precoce incompleta

Telarha prematura Adrenarha prematura Menarha prematura

I.
1. 2. 3. 4. A.
-

PUBERTATEA PRECOCE CENTRALA (gonadotropin-dependenta) (adevarata/completa)

Constitutionala familiala: uneori trasatura Adominanta sau X-legata la baieti; Idiopatica nu exista tendinta familiala; nu exista boli organice; uneori modificari de traseu EEG; retard psihic, epilepsie; Adoptia din tari nedezvoltate p regiuni dezvoltate Boli ale SNC: Tumori SNC:

prin interferarea cailor neurale ce inhiba secretia GnRH (glioame optice si HT, astrocitoame, ependimoame, craniofaringioame, germinoame, meningioame) Gliomul de NO poate fi si secretor de F-hCG p ppp. la baieti; (neurofibromatoza tip 1 46% din cei cu gliom de NO fac pp) Adenom secretant de gonadotropi, rar (LHo la TRH)

B. Anomalii congenitale: - Hidrocefalie - Hamartom de tuber cinereum secreta GnRH C. Alte boli ale SNC: infectioase, infiltrative, traumatisme, iradieri (>18 cGy), ischemie; Descarcarea de GnRH de catre injuria HT este mediata de TGFE eliberata de astrocite. D. Sindromul de virilizare (pubertate precoce secundara): - hiperplazie adrenala virilizanta netratata, cu avans mare de VO, dupa inceperea terapiei specifice; - Tumori virilizante sau androgen-terapie timp indelungat, dupa indepartarea sursei de androgeni.

II.
1.

PSEUDOPUBERTATEA PRECOCE

a proteinei G stimulatore. Mutatia apare in situsul proteinei ce mediaza inactivarea subunitatii GsE. Odata activata, GsE mutanta ramane activa pt. o lunga perioada in absenta stimularii hormonale a receptorului; - PP este data de activarea foliculara autonoma cu formare de chiste ovariene E2; inactivarea chistelor E2 menstre - pete caf au lait - displazie chistica poliostotica - activare ovariana cu sinteza de estrogeni si pp. gonadotropin-independenta) - acromegalie, hiperparatiroidism - Cushing, hiperprolactinemie - hepatita cr., polipi intestinali

(steroid-gonadal dependenta) (gonadotropinindependenta) Sindromul Mc. Cune Albright: - mutatie somatica a GNAS1 ce codeaza subunitatea E

2. Testotoxicoza boala AD cu penetranta variabila si expresie sex-limitata; mutatie activatoare la nivelul receptorului LH activitate nelimitata a celulelor Leydig 3. Tumori gonadale (benigne/ maligne) Feminizante: Tumori ovariene produc pseudopubertate precoce izosexuala cu celule granuloase: produc estrogeni, pot produce hCG, se asociaza cu sdr dispalzice mezodermale ale cordoanelor sexuale: celule granuloase si sertoliene; elibereaza inhibina tecoame

 Virilizante:
Tumori ovariene produc pseudopubertate precoce heterosexuala arenoblastom disgerminom gonadoblastom tumori cu celule lipidice: produc 17-OH-progesteron si raspund la ACTH si LH tumori ale celulelor hilului

Tumori testiculare - produc pseudopubertate precoce izosexuala

disgerminom tumora cu celule Leydig Sertoli gonadoblastom

4. Chiste foliculare ovariene 5. Hiperplazie nodulara de celule Leydig 6. Exces de aromataza 7. Tumori secretante de hCG (hepatoame, hepatoblastoame, teratoame, germinoame ale SNC, coriocarcinoame de mediastin, retroperitoneu, gonade, epifiza) Markeri -hCG, -feto-proteina, glicoproteina 1 specifica sarcinii 8. Hipotiroidism primar netratat
TSH activeaza receptorii gonadotropi Hiperprolactinemia indusa de TRH sensibilizeaza gonadotropi ovarul la

9. Steroizi exogeni (pilule contraceptive orale, creme cutanate, testosteron, -hCG)

III. PSEUDOPUBERTATEA PRECOCE

(steroid-adrenal dependenta) (gonadotropin-independenta) 1. Hiperplazia adrenala congenitala
Deficit de P450C21 Deficit de P450C11

2. Deficit de 11HSD (tetrahidrocortizon urinar crescut; cortizol plasmatic scazut ACTH androgeni) 3. Rezistenta la glucocorticoizi ( ACTH androgeni CSR, mineralocorticoizii; virilizare cu avans VO; HTA, hipokaliemie) 4. Tumori adrenale benigne/ maligne 5. Tumori ale resturilor adrenale din gonade 6. Steroizi exogeni (DHEA)

Laborator:
1. vrsta osoas mai mare ca vrsta cronologic 2. estradiol / testosteron plasmatic crescute 3.gonadotropi serici crescu i pentru vrsta cronologic , cu r spuns amplu al LH la GnRH. 4. echografie uterovaginal : uter de aspect adult; sau 4. volum testicular (echografie) G3-G4. 5. markeri de ovula ie pozitivi 6. explorare etiologic : EEG, tomografie computerizat ; TSHT3-T4; hCG.

Pubertate precoce diagnostic diferential

PUBERTATE PRECOCE FETE Semne de debut pubertar precoce viteza de crestere mare paradoxal mica IGF1 Test insulina cu dozare GH T4 CAT craniu

Radiografie pumn Radiografie sa turceasca Ecografie utero-ovariana Test GnRH (Diphereline) cu dozare FSH, LH, E2

Pubertate precoce centrala cu deficit GH/ insuficienta tiroidiana

Raspuns la test de tip pubertar (LH>FSH) CAT/ RMN craniu Negativ Pubertate precoce centrala idiopatica Pozitiv Pubertate precoce centrala organica

Raspuns la test cu FSH si LH scazute Pubertate precoce periferica

CAT suprarenale CAT ovar HCG TSH, T4

Terapie specifica (Triptoreline)

Terapie etiologica

sdr. McCune-Albright

tumora/ chist autonom de ovar; tumori secretante HCG; hipotiroidism

terapie specifica

tratament medical si chirurgical

Pubertate precoce diagnostic diferential

Terapia pubertatii precoce

Obiective:- nl turarea cauzei organice - regresia sexualiz rii - ameliorarea staturii finale - asigurarea educa iei sexuale adecvate Principii: Cheia terapeutic este diagnosticul etiopatogenic. Se face tratament pn la vrsta cronologic 12 ani sau pn cnd vrsta cronologic = vrsta osoas . Metode distructive antitumorale antisecretorii hormonale psihoterapie

Terapia pubertatii precoce

Agoni ti GnRH Antagonisti GnRH Progestative: cu efect inhibitor asupra secre iei de gonadotropine hipofizare: Medroxiprogesteron acetat, 100-200mg/m2, im, la 2 s pt mni. Danazol p.os (etiniltestosteron) Ketoconazol pos (200 mg*2/zi)inhib steroidogeneza; Inhibitori de aromataza Testolactona sau Arimidex, Anastrozol, care blocheaz sinteza estrogenilor, inhibnd P450 aromataza Antiandrogenici: Cyproteron pos (n testotoxicoz ) 100 mg/m2 p os/zi sau i.m. la 14 zile ; flutamida

AGONISTI SUPERACTIVI DE GnRH

Au structura polipeptidica (9-10 aminoacizi) similara cu decapeptidul endogen GnRH Potenta de 20 ori > decat hormonul natural Interfera cu actiunea GnRH pulsatil la receptorii GnRH hipofizari Exista preparate micronizate cu descarcare lenta se administr. o data la 3-4 saptamani Efecte secundare: valuri de caldura, abcese sterile, afecteaza densitatea minerala osoasa Preparate: Buserelin, Deslorelin, Goserelin, Histrelin, Leuprolide, Nafarelin, Triptorelin

ANTAGONISTI DE GnRH Antagonistii GnRH se leaga competitiv la receptorul GnRH hipofizar, prevenind actiunea GnRH endogen Avantaje: Anuleaza acel puseu de crestere a gonadotropilor la inceputul terapiei Receptorii GnRH hipofizar nu sunt supresati Reluarea secretiei de gonadotropi se face in momentul in care tratamentul nu se mai administreaza Se preconizeaza utilizarea inhibitorilor de aromataza intrucat estradiolul pare a fi stimul de maturare osoasa atat la fete cat si la baieti

Patologia ovarului

Amenoreea
Defini ie: absen a menstrei amenoree primar = absen a menstrei pn la 14 ani n absen a apari iei caracterelor sexuale secundare sau la pn 16 ani n prezen a caracterelor secundare feminine amenoree secundar , absen a menstrei timp de mai mult de 3 (6) luni la o femeie care anterior a avut menstr spontan

Etiologie
SARCINA!
Cea mai frecventa cauza de amenoree sec. Test de sarcina

Considerati fiecare nivel de control al ciclului menstrual:

Hipotalamus Hipofiza Ovar Uter Cervix Vagin
reglarea endocrina a ciclului menstrual Raspunde la stimuli endocrini din axa H H G Implicate structural in eliminarea sg menstrual

Cele mai frecvente cauze ale amenoreei secundare

Sarcina Afectare ovariana (40%) Disfunctie hipotalamica (35%) Afectare hipofizara (19%) Afectare uterina (5%) Altele (1%)

The Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis

+
http://www.shen-nong.com/eng/images/exam/missedperiods/img_mp1a.gif

I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara (hipogonadism hipogonadotrop)

A. Amenoree hipotalamic (func ional ) cea
mai frecvent cauz de amenoree secundar (35%); se datoreaz unei secre ii inadecvate de GnRH, cu reducerea pulsatilit ii i frecven ei pulsa iilor de GnRH. Diagnosticul de obicei este unul de excludere.

B. Hiperprolactinemie C. Hipopituitarism (insuficienta hipofizara)

Adapted from Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea , UpToDate 2008

I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara
(hipogonadism hipogonadotrop)
A. Amenoree hipotalamic (func ional ) - cauze: Stress Anorexia nerovosa. Pacientele au greutatea corporal sub 85% din greutatea ideal , asociat cu team nejustificat fa de c tigul n greutate, datorit unei percep ii gre ite asupra propriei scheme corporale, asociate amenoreei. Efort fizic excesiv (triada atletelor: greutate corporal sc zut , osteoporoz , amenoree) Boli cronice Cauze genetice (sindromul Kallmann amenoree primar i anosmie -produs de muta ia genei numit anosmina) GnRH secretion;; sd Prader-Willi (mutatie cz 15)

Adapted from Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea , UpToDate 2008

I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara (hipogonadism hipogonadotrop)

B. Hiperprolactinemie de cauze tumorale sau nontumorale (10% din cauzele de amenoree secundar ). Prolactinoamele induc 90% din amenoreea sec. de etiol hipofizara. C. Hipopituitarism Tumori hipofizare sau alte tumori (meninigiom, germinom, CFG) Boli infiltrative Infarct / Apoplexie hipofizar (sd Sheehan)

II. Disfunctia ovariana

A. B.

Cu estrogeni absen i (hipogonadism hipergonadotrop) Cu hiperandrogenism (SOPC, tumori virilizante ovariene sau suprarenale)

Adapted from Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea , UpToDate 2008

II. Disfunctia ovariana

A.

Cu estrogeni absen i (hipogonadism hipergonadotrop)

Agenezie ovarian Disgenezie ovarian (Sindrom Turner30-40% din cauzele de amenoree primar ). Insuficien a ovarian primar prematur (menopauza precoce) Menopauza spontana (1 an de amenoree datorata depletiei oocitelor) Menopauza chirurgicala
Adapted from Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea , UpToDate 2008

Sd Turner
Disgenezie gonadal (45 XO sau mozaicism), care asociaz un deficit statural sever, dizarmonic, cu absen a maturiz rii sexuale i modific ri fenotipice caracteristice Etiopatogenie. Neclara. Uneori haploinsuficien a genei SHOX, localizat n regiunea pseudoautosomal a bra ului scurt al cromozomului X. Clinic. Deficitul de cre tere, prezent la peste 95% din paciente, devine vizibil nc din primii 2-3 ani de via , statura final fiind 142-146 cm. Amenoree primara. Dg. Cariotip 45 XO (de efectuat la toate fetele cu retard statural comparativ cu n l imea midparental ); GH, IGF-1 i vrsta osoas sunt normale. Tratament: rhGH 0,375 mg/kg/s pt mn s.c., oxandrolon 0,0625 mg/kg/zi p.o, cre tere medie de 810 cm dup 3-7 ani de terapie (mai redus ca n nanismul hipofizar).
Endocrinologie esentiala , 2009, in press

II. Disfunctia ovariana

A.

Cu estrogeni absen i
Insuficien a ovarian primar prematur (menopauza precoce) 1% din femei au menopauza
anterior vrstei de 40 ani. Etiologie: autoimun , adesea in cadrul sindroamelor deficien elor poliglandulare autoimune (PGA), genetic (sindromul cromozomului X fragil), postinfec ioas , post radioterapie sau chimioterapie. La 10-20 % din femei, ciclurile menstruale pot reap rea spontan, in rare cazuri poate aparea sarcina.

Adapted from Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea , UpToDate 2008

II.B. Sindromul ovarului polichistic

La 20% din cz cu amenoree, la 5-10% din F la varsta reproducerii Manifestarile includ: Hirsutism, acnee CM neregulat (infertilitate) Obezitate, rezist la insulina (DZ) Acanthosis nigricans Asociat cu pubarha prematura si sau pubertate precoce
Manifestations of polycystic ovary syndrome In proportion to relative incidence and coincidence

Adolescent Polycystic Ovary

Images from: Clinical features and diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents, UpToDate 2008

II.B. Sindromul ovarului polichistic

Pt diagnostic, 2 semne din 3: Oligomenoree/amenoree Semne de exces androgeni Ovare micropolichistice la echo ( 12 folliculi) Diagnostic diferen ial:
- hirsutismul idiopatic - hiperplazia adrenala congenitala cu debut tardiv - sindromul Cushing - tumori ovariene sau suprarenale secretante de androgeni - sindromul HAIR-AN (hiperandrogenie, insulinorezisten , acanthosis nigricans) - alte cauze de anovula ie - hipotiroidismul
Images from: Clinical features and diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents, UpToDate 2008

II.B. Sindromul ovarului polichistic

Manifest rile clinice si complica iile SOPC in diferite perioade ale vie ii

intrauterin
Mic pentru varsta gestationala

pubertate
Adrenarha precoce

adult
SOPC anovulatie hiperandrogenism

varstnic
Sindrom metabolic DZ HTA dislipidemie

Pubertate precoce

ovare polichistice

Infertilitate Boli CV

Fiziopatologia SOPC
obezitate defecte genetice n ac iunea insulinei defecte ale receptorului de insulin LH FSH celulele tecale (IGF) testosteronul liber estradiolul liber insulina SHBG IGF BP1 atrezie folicular

androstendionul

testosteronul hirsutism

estrona

cancer endometrial

Dup Gordon i Speroff, Handbook for clinical gynecologic endocrinology and infertility, 2002

Alte cauze endocrine de amenoree

Hipertiroidism/hipotiroidism
Mediate de tulburari ale sex hormone-binding globulin (SHBG): in hipertiroidism, in hipotiroidism

Diabet zaharat Utilizare de androgeni exogeni

III. Afec iuni ale tractului genital

1. Sindromul Asherman -amenoree secundar care apare n urma distruc iei endometrului, cu formarea de sinechii uterine, cel mai adesea dup un chiuretaj. 2. Agenezia ductelor mulleriene (sindromul MayerRokitansky-Kuster-Hauser) -amenoree primar la o femeie cu ovare normale i anomalii ale tractului genital (absen a vaginului), produs probabil printr-o muta ie a receptorului hormonului antimullerian. 3. Rezisten a la hormoni androgeni (testiculul feminizant) a treia cauz de amenoree primar , dup disgenezia ovarian i agenezia ductelor mulleriene. 4. Obstruc ia congenital a tractului genital sept transvaginal, himen imperforat

Ashermans Syndrome
Results from acquired scarring of endometrial lining
Secondary to postpartum hemorrhage or endometrial infection, followed by instrumentation (i.e. D & C)

Hysteroscopic View of Ashermans Syndrome

Diagnosis suggested by absence of normal uterine stripe on pelvic ultrasound Can confirm diagnosis by
Absence of withdrawal bleeding after administration of estrogen, then progestin for several weeks Hysteroscopic evaluation of the endometrium

http://www.advancedfertility.com/images/ashermans-hysteroscopy.jpg

Diagnostic
Excluderea sarcinii Istoric:
stress recent, modif. greutate, dieta noua sau exercitiu fizic crescut, boli? Acnee, hirsutism, ingrosarea vocii? Medicamente noi?
Initiere recenta sau oprire a anticonceptionalelor orale Danazol/ androgenice Progestative in doza mare Metoclopramid sau antipsihotice (cresc PRL)

Diagnostic
Istoric:
Simptome de boala hipotalamo-hipofizara?
Cefalee Galactoree Tulburari de camp visual Astenie Poliurie, polidipsie

Simptome de deficit estrogenic?

Bufeuri calde Uscaciune vaginala Insomnii

Istoric de hemoragie severa obstetricala? (Posibil sd. Sheehan) Istoric de curetaje, infectii endometrita? (Posibil sd Asherman)

Diagnostic
- BMI
BMI > 30 kg/m2 in 50% din femei cu PCOS BMI < 18.5 kg/m2 amenorrhee functionala hipotal?

Semne de boala sistemica/casexie Semne de deficit estrogenic la niv. tes. Genital Palpare sani - galactorrhea Ex. Camp vizual Ex. Pielii:
Semne de PCOS: Hirsutism, acnee, acanthosis nigricans Semne de boala tiroidiana Semne de sd Cushing: vergeturi

Diagnostic -investigatii
Test sarcina (bHCG) Test la progestativ: menstra la cei cu estrogeni prezenti Prolactina, TSH, FSH (mare in insuf. Ovariana primara) Cariotip, test Barr (daca FSH este mare) Daca semne de hiperandrogenism: testosteron seric, 17 OH progesteron, DHEA-S, echo ovar Daca suspiciune defecte anatomice: test la estroprogestative ciclice: fara menstra in obstr.

Tratament
Amenoreea functionala hipotalamica
Cresterea aportului caloric si/sau reducerea efortului fizic, stres Progestativ in zilele 16 25 ale ciclului (in formele usoare), E-P sau CO in f. severe Cognitive Behavioral Therapy

Hiperprolactinemia
Agonist Dopamina: bromocriptina, cabergolina

Insuficienta ovariana primara

Estro-progestive ciclic sau CO pentru preventia scaderii masei osoase si a troficitatii vaginale

Tratament
Hiperandrogenism/PCOS
Tratament specific pentru simptome/scopurile pacientului
Anti hirsutism (ciproteron acetat, spironolactona, CO) Fertilitate (clomifen, gonadotropi) CM regulat progestativ, CO Preventia obesitatii si efectelor metabolice

Protectie endometriala prin restabilirea menstrelor (cyclic or continuous OCPs/hormonal therapy)

Sindrom Asherman
Liza histeroscopica a sinechiilor Estrogeni pe termen lung pentru stimularea recresterii tes. endometrial

Menopauza
= un proces fiziologic la femeie care const n oprirea ciclului menstrual la sfr itul vie ii reproductive. Diagnosticul retrospectiv = absen a menstrua iei timp de 1 an. Perimenopauza este perioada de 1 an nainte i dup instalarea amenoreei de menopauz . Varsta normala = 50 ani < 40 = menop. prematura Laborator: estradiol scazut, FSH > 40 UI/L, progesteron scazut

Menopauza simptome, complicatii

valuri de transpira ie i de c ldur (3/4 din paciente) tranzitorii usc ciune vaginal pn la dispareunie st ri depresive, tulbur ri de somn. Complicatii pe termen lung: Osoase: osteopenie n 2-5 ani i apoi osteoporoz = risc de fracturi ale articula iilor radiocarpiene (Colles), coloanei vertebrale i colului femural. Tas rile vertebrale netraumatice duc la sc derea n l imii. Cardiovasculare: risc crescut de boli CV Cerebrale: declinul functiilor cognitive

Tratamentul cu E2 la menopauza
Indicatii: reducerea simptomelor vasomotorii, atrofiei vaginale, preventia si tratamentul osteoporozei de postmenopauza Principii: - initierea tratamentului in primii 4-5 ani de la instalarea menopauzei (fereastra de oprtunitate) - evaluare periodica a eficacitatii si reactiilor adverse posibile Metode: estrogeni +/- progesteron (EP la femeia cu uter) Oral, transdermic, vaginal, implant s.c. + Ca 1000 mg + Vit.D 800 1000 UI/zi (preventia osteoporozei)

Riscuri ale terapiei de substitutie la menopauza

cancer de sn (risc usor crescut la > 5 ani de trat cu EP, nu cu E singur, scade dupa intrerupere) accidente vasculare coronariene (la femei peste 60 ani sau cu patologie coronariana preexistenta) tromboembolic (rar, apare in primii 1-2 ani) Monitorizare:
urmarire san (mamografic) endometrul (ecografic i citologic) os (densitometrie) statusul cardiovascular

Foliculul ovarian = unitatea morfofunctionala a ovarului

Cel granuloase

Lateral View -