DISSERTAO | REVISO BIBLIOGRFICA MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA

FORAMEN OVAL PATENTE: TRATAMENTO PERCUTNEO EFICAZ?

LIA RAFAELA GONALVES PEREIRA BELEZA
Mestrado Integrado em Medicina - 6 ano profissionalizante Instituto de Cincias Biomdicas de Abel Salazar Universidade do Porto Endereo: Largo Prof. Abel Salazar, n2 4099-003 Porto - Portugal liarafaelagb@gmail.com

ORIENTADOR Henrique Jos Cyrne de Castro Machado Carvalho Professor auxiliar e assistente graduado de Cardiologia Centro Hospitalar Porto

Porto 2010

Foramen Oval Patente: tratamento percutneo eficaz?

RESUMO
Objectivo: O objectivo desta reviso bibliogrfica avaliar o encerramento percutneo como modalidade teraputica na abordagem do foramen oval patente. Introduo: O foramen oval patente um remanescente da circulao fetal. A sua prevalncia no difere entre sexo e raa, diminui com a idade e o tamanho aumenta a cada dcada de vida. A evidncia dos ltimos quinze anos sugere uma correlao entre o foramen oval patente e os acidentes vasculares cerebrais criptognicos, a sndrome platipneiaortodoxa, a doena da descompresso, as enxaquecas, entre outras patologias. A prevalncia desta entidade em indivduos com acidentes vasculares cerebrais criptognicos varia entre 47 e 56%; no entanto, a relevncia clnica do foramen oval patente como factor de risco independente para acidente vascular cerebral continua a ser controversa. O mecanismo etiopatognico para esta associao, melhor documentado e aceite, o da migrao emblica paradoxal de trombos atravs do foramen oval patente. Desenvolvimento: No existem ainda guidelines consensuais no tratamento de doentes com foramen oval patente, nomeadamente quando associado a acidente vascular cerebral criptognico. Estudos observacionais em doentes sob terapia mdica demonstraram um risco de recorrncia de acidentes emblicos de 3,4% a 12% durante o primeiro ano aps o evento primrio. O tratamento cirrgico est limitado a casos seleccionados. O encerramento percutneo classificado por muitos autores como seguro e eficaz, com taxas de sucesso entre 86-100%, baixa taxa de complicaes peri-procedimentais e excelentes resultados durante o follow-up a longo termo. As complicaes major inerentes colocao do dispositivo ocorrem em cerca de 1,5% dos casos e as minor em 7,9% do total das complicaes. A endotelizao do dispositivo em 80-100% dos casos ocorre ao fim de seis meses. Concluses: A reduzida idade da populao afectada, associada s potenciais consequncias fsicas e psicolgicas da recorrncia de acidente vascular cerebral/acidente isqumico transitrio fazem da preveno secundria uma meta fortemente desejvel. Os dados apresentados apontam para uma grande segurana e eficcia deste procedimento como preveno secundria de acidentes emblicos em portadores de foramen oval patente com acidente vascular cerebral criptognico anterior.

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PALAVRAS-CHAVE
Foramen oval patente, Acidente vascular cerebral criptognico, Aneurisma do septo auricular, Encerramento percutneo, Recorrncia emblica

ABREVIATURAS
AD - aurcula direita; AE aurcula esquerda; AIT acidente isqumico transitrio; ASA aneurisma do septo auricular; AVC acidente vascular cerebral; EIC ecografia intracardaca; ETC ecografia transcraneal; ETE ecografia transesofgica; ETT ecografia transtorcia; FOP foramen oval patente; shunt D-E shunt direito-esquerdo; VCI veia cava inferior; VCS veia cava superior

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OBJECTIVO DO TRABALHO
Enquanto no h segurana cientfica em nomear a melhor modalidade teraputica na abordagem do foramen oval patente, a maioria dos clnicos, perante um doente com foramen oval patente e patologia com risco emblico acrescido, opta por encerr-lo.

Com esta reviso bibliogrfica proponho-me comparar as abordagens mdica e de encerramento do foramen oval patente; procurando demonstrar a segurana e a eficcia do encerramento percutneo como modalidade teraputica. Neste trabalho farei referncia aos dados do Centro Hospitalar de Coimbra, onde efectuei um pequeno estgio.

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INTRODUO
O foramen oval patente (FOP) um remanescente da circulao fetal, descoberto por Leonardo Botallo (cirurgio italiano) em 1564. Esta entidade diferente do defeito do septo interauricular (doena congnita cardaca) e at h pouco tempo acreditava-se no ter relevncia clnica, uma vez que quase sempre tem comportamento benigno. Contudo, h duas complicaes bem conhecidas: a hipoxia1-3 e o embolismo paradoxal,1,3 que se manifestam na vida adulta.4

O septo interauricular o produto da superposio das pores livres de duas camadas embrionrias, o septum primum e o septum secundum, sua direita. Este ltimo tem um defeito central a fossa ovalis. A existncia de uma comunicao hemodinmica entre as aurculas fundamental durante a vida intrauterina5. O sangue placentar oxigenado entra na veia umbilical e alcana a aurcula direita (AD) pela veia cava inferior (VCI). Na entrada da aurcula esta veia tem uma vlvula, denominada vlvula de Eustquio, que direcciona o sangue, em jacto, atravs da fossa ovalis, para a aurcula esquerda (AE). Aquando da primeira respirao do beb os alvolos pulmonares enchem-se e, consequentemente, a presso do lado direito do corao e as resistncias vasculares pulmonares diminuem bruscamente. Este fenmeno, juntamente com o aumento da presso da AE, em consequncia do aumento do retorno venoso, produz o encerramento, primeiro funcional e mais tarde anatmico, desta comunicao. Este ltimo ocorre, em mdia, durante os dois primeiros anos de vida. Em 17% a 35% da populao geral1,3,6-14 a fuso do septum primum e secundum no decorre completamente; nestes indivduos, permanece uma comunicao residual interauricular - o FOP. Nestes casos, o septum primum funciona como uma valva unidireccional. Durante manobras ou condies que aumentem a presso da AD ou diminuam a da AE, esta valva permite que o sangue flua da AD para a AE; ou seja, que ocorra um shunt direito-esquerdo (D-E) interauricular.15 Na maioria dos indivduos com FOP, a combinao de presso mais elevada na AE e a posio do septum primum em relao ao secundum mantm o FOP numa posio quase fechada.

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Situaes em que o FOP est associado a shunt esquerdo-direito (E-D) tm sido descritas como uma forma de comunicao interauricular e designadas por Comunicao Interauricular FOPlike. Trata-se de uma entidade hbrida que partilha aspectos morfolgicos de FOP, mas que em termos funcionais se comporta como uma comunicao interauricular.16 A prevalncia de FOP no difere entre sexo e raa14 e diminui com a idade13. Em contrapartida, o tamanho aumenta a cada dcada de vida3 e existe evidncia que o tamanho mdio do FOP maior em doentes com acidente vascular cerebral (AVC) criptognico do que naqueles sem AVC.17 Apesar de no estar claro se uma associao causal, se h predisposio gentica ou se apenas coincidncia,18 a evidncia dos ltimos quinze anos sugere uma correlao entre FOP e a incidncia de AVCs criptognicos,2,5 sndrome de platipneia-ortodoxa, doena da descompresso, enxaquecas, entre outras entidades relacionadas com embolismo paradoxal.2

FORAMEN OVAL PATENTE E ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

O AVC entendido clnica e neurorradiologicamente como um defeito neurolgico focal persistente por mais de 24 horas.12 a terceira principal causa de morte e a maior causa de incapacidade grave e prolongada nos pases desenvolvidos, com um risco na populao geral de, aproximadamente, 1% a cada ano.14 Um FOP encontrado em 21 - 23% dos doentes com AVC de causa determinada.13,19 O AVC de causa desconhecida um diagnstico de excluso.13 Esta entidade responde por cerca de 40% 2,9,12-14,20-24 do total de AVCs isqumicos; percentagem que atinge os 50% em doentes jovens.19,27 So AVCs que ocorrem, normalmente, em idades inferiores aos 55 anos.13,14,19 A associao entre FOP e AVC foi descrita pela primeira vez em 1877, por Cohnheim. No entanto, a existncia de FOP s se converteu na potencial causa de AVC criptognico desde que Webster e Lechat, em 1988, verificaram um aumento da prevalncia de FOP em doentes com AVC criptognico, comparativamente populao geral.2,13 Esta comunicao s pode ser considerada como potencial risco se permitir a passagem de um cogulo com, pelo menos, 3 mm de dimetro.15 6

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A prevalncia de FOP em indivduos com AVCs criptognicos varia entre 47 - 56% segundo diferentes estudos.12,13,22,25 Overell et al., numa meta-anlise, verificaram uma correlao forte entre FOP e AVC criptognico: a prevalncia dessa associao foi 3 vezes maior para todos os grupos etrios em comparao com o grupo sem AVC; esta relao foi ainda maior em doentes com idade inferior a 55 anos com AVC criptognico, onde a prevalncia de FOP foi 5 vezes maior comparativamente ao grupo sem AVC.2,26 Apesar da relevncia clnica do FOP como factor de risco independente para AVC criptognico ser evidente e demonstrada em vrios estudos, outros h que no conseguiram comprovar esta associao.24,27,28-35 Petty et al. desenvolveram um estudo retrospectivo caso-controlo, em que misturaram ecografias trans-esofgicas (ETE) de doentes com AVC de causa conhecida e de doentes com AVC de causa desconhecida para serem interpretadas. Os resultados no revelaram nenhuma associao entre FOPs e AVCs criptognicos ou no criptognicos, e sugeriram que as associaes at ento encontradas seriam resultado de vrios vieses.10,11 Outros estudos, como o estudo PICCS36 (FOP and Cryptogenic Stroke Study, um subestudo do Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study - WARSS), vieram contrapor este achado, demonstrando forte relao entre AVC criptognico e FOP. Nesta anlise, que incluiu 630 doentes com AVC, Homma et al. verificaram que os grandes defeitos e elevados graus de shunt eram mais prevalentes em doentes com AVC critptognicos do que nos doentes com AVC de causa conhecida;9,10 tal foi particularmente verdade com respeito aos doentes com FOPs de grandes dimenses.21 Diversos mecanismos etiopatognicos para esta associao foram sugeridos: embolia paradoxal clssica com passagem de trombos provenientes do territrio vascular venoso perifrico para as cavidades cardacas esquerdas atravs do FOP - associados ou no existncia de estados pr-trombticos; formao de trombos in situ no prprio canal anatmico do FOP; formao dos mesmos nas cavidades esquerdas, motivados pela turbulncia secundria a um aneurisma do septo auricular (ASA) associado ao FOP; formao de trombos nas aurculas em consequncia das arritmias cardacas transitrias27,37 ou pela presena de fstulas pulmonares.9,27 A hiptese melhor documentada e aceite, apesar de no comprovada, a da migrao emblica paradoxal de trombos (ou, menos frequentemente, de ar ou gordura) atravs do FOP.5,10,12,13,15,27,38-42 O estudo PELVIS demonstrou que doentes com AVC criptognico tm 7

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maior incidncia de trombose de veias profundas, sugerindo que a maioria dos mbolos seja proveniente das extremidades inferiores e da pelve.15

ASSOCIAES ANATMICAS
Existem factores morfolgicos e funcionais capazes de aumentar o risco de AVC criptognico em doentes com FOP, nomeadamente o ASA9,15,37, a persistncia da vlvula de Eustquio15 e a existncia de tnel longo51.

Aneurisma do septo auricular

Considera-se ASA a protuso de parte ou de todo o septo auricular, para a AD ou AE, durante qualquer fase do ciclo respiratrio.11,37 O conceito mais comum define como critrio, um deslocamento mdio-lateral maior que 15mm.3,4,9,12,43 A prevalncia na populao geral cerca de 1%44 em autpsias; prximo de 2%45 quando avaliado por ecografia transtorcia; 4%46,47 se for pesquisado por ecocardiografia transesofgica e 4,9%48 em doentes submetidos a cirurgia cardaca. O FOP tende a ter maiores dimenses nos doentes com ASA, uma vez que este promove uma comunicao muito mais larga.9,15,37 Diversos estudos demonstraram consistentemente um aumento do risco de AVC em doentes com FOP e ASA, comparativamente com aqueles que s tm FOP.4,12,18,22,46 Muitos deles concluram que o tamanho do FOP quando associado ao ASA, e no o ASA per se, o responsvel pela predisposio aumentada embolizao paradoxal em doentes com FOP e ASA.49,50 Nem todos os estudos concordaram com esta afirmao.9

Vlvula de Eustquio
A vlvula de Eustquio, situada na entrada da VCI, aps o nascimento regride. No entanto, em 23% da populao geral, permanece proeminente.14 Quando co-existe um FOP, esta vlvula facilita a passagem de trombos para a circulao venosa. Esta estrutura est associada a um FOP grande, a ASA e a AVC criptognico. A presena de uma vlvula de Eustquio aumenta o fluxo de sangue atravs do FOP e, simultaneamente, previne que o sangue da veia cava superior (VCS) alcance qualquer lugar prximo do defeito.15

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Tnel longo
O FOP uma estrutura tridimensional em forma de tnel em que os bordos no so necessariamente paralelos.51 Um FOP com um tnel comprido e largo (caractersticas que a membrana ovalis normalmente no tem) acarreta um potencial emblico muito mais elevado do que um FOP apenas com deslocamento da membrana (em que a probabilidade de passar um mbolo mnima). Este dado recente e definies concretas com referncias numricas ainda no existem.

FORAMEN OVAL PATENTE E ENXAQUECA

O FOP e a enxaqueca so condies comuns e a sua ocorrncia simultnea num doente pode ser mera coincidncia. Alternativamente, o FOP e a enxaqueca podem ter origem numa alterao comum (ex: disfuno endotelial) sem necessariamente terem uma relao causal. Achados recentes suportam uma ligao etiolgica. Embora o FOP seja encontrado em aproximadamente 50% dos doentes que tm enxaqueca com aura, a sua frequncia em portadores de enxaqueca sem aura igual dos indivduos sem enxaqueca. Anzola et al. encontraram uma prevalncia de FOP em 48% dos doentes com enxaqueca com aura, 23% em doentes com enxaqueca sem aura e 20% no grupo sem enxaqueca.52 A enxaqueca com aura mais frequente nos doentes com FOP e com shunt espontneo e em repouso.53 Os achados sugerem que o grau do shunt tenha uma relao dose-efeito no risco de ter enxaqueca e AVC; ou seja, atravs do defeito do septo ocorra a passagem de substncias qumicas ou plaquetas activadas, pequenos trombos do sistema venoso que, no sendo filtrados pelo sistema pulmonar, podem funcionar com triggers da enxaqueca.19,37 Um shunt maior tambm pode aumentar a probabilidade de embolizao paradoxal para o crebro e isto talvez explique o aumento significativo do risco de AVC associado enxaqueca.18,19

FORAMEN OVAL PATENTE E SNDROME PLATIPNEIA-ORTODOXA

A sndrome platipneia-ortodoxa rara e caracteriza-se por dispneia e hipoxemia em posio supina que melhoram em decbito.18,37 Esta condio aparece normalmente associada 9

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a distrbios pulmonares, cardacos e hepticos.18 Tal quadro pode decorrer de shunt D-E cardaco ou pulmonar, com mecanismos diferentes.37 O diagnstico feito com um tilt-test, avaliando a saturao nas diferentes posies, e ecocardiografia com contraste que demonstre o shunt intracardaco. O tratamento definitivo nestes casos o encerramento do FOP.18

FORAMEN OVAL PATENTE E SNDROME DE DESCOMPRESSO/EMBOLIA GASOSA

O nitrognio um gs inerte normalmente encontrado em todos os fluidos e tecidos corporais. Quando o corpo exposto a baixas presses este gs dissolve-se e sai da soluo inicial. A maioria das bolhas formadas fica retida nos capilares pulmonares. Quando presas, as mesmas rompem-se e o gs libertado e exalado. A existncia de um FOP permite a passagem destas bolhas para a circulao sistmica, fugindo desta forma ao efeito de reteno pulmonar. Esta situao foi verificada em mergulhadores profissionais com FOP que experimentam fortes variaes de presso durante a ascenso at superfcie. 2,14 A prevalncia da doena de descompresso grave aproximadamente 1% e o screening de FOP em mergulhadores no est protocolado.18,54 Torti et al. demonstraram que a presena de FOP estava relacionada com um risco cinco vezes maior de sofrer de doena de descompresso e que este risco tambm se relacionava com o tamanho do FOP.22,38

DIAGNSTICO DE FORAMEN OVAL PATENTE

A pesquisa de FOP deve ser efectuada a todos os doentes com AVC de origem desconhecida.37 Vrias tcnicas ecocardiogrficas tm sido utilizadas para a sua deteco, como a ecocardiografia transtorcica (ETT), a ecocardiografia transesofgica (ETE) ou a ecocardiografia transcraneal (ETC) - apesar desta ltima ter pouco interesse, uma vez que indica a existncia de shunt e no distingue se ou no de origem cardaca.9,37 Embora a ETT seja um bom mtodo, a ETE vista como o exame gold standard.3,4,14 A ecografia com doppler detecta apenas 5-10% dos shunts interauriculares, tornando necessrio realizar um estudo com contraste nos doentes com suspeita de FOP. No existe consenso quanto ao contraste preferencial;3 mas, o mais usado a injeco de microbolhas de 10

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soluo salina.18,37 Deve realizar-se tanto em repouso como durante manobras de valsalva pois, desta forma, aumenta a presso na AD, desenvolvendo-se um gradiente de presso que leva abertura do FOP e, consequentemente, aumenta a sensibilidade diagnstica em detectar shunts D-E transitrios.15,18 Clarke et al. demonstraram que a ETT com manobras de valsalva equiparada ETE no diagnstico de shunts.38 A presena nas cmaras esquerdas do corao de 1 a 5 bolhas8,14,18 nos 3 batimentos cardacos aps a opacificao das cavidades direitas, serve de diagnstico de FOP.9,56 Na maioria dos casos em que as microbolhas surgem aps o terceiro batimento cardaco, o diagnstico de shunt com origem pulmonar.37 Apesar do nmero de microbolhas que atravessa o FOP poder estimar o tamanho do shunt, no h acordo na literatura sobre a classificao em graus de gravidade. No entanto, para Homma et al., menos de 10 bolhas corresponde a um shunt pequeno, mais de 10 a shunt moderado e a opacificao da AE com microbolhas corresponde a shunt grande.18 Esse nmero frequentemente dependente da qualidade das manobras de valsalva, da que, no caso de no surgirem microbolhas na AE, deve repetir-se, pelo menos uma vez, uma manobra de valsalva optimizada. Johansson M.C. et al. afirmam que a repetio da injeco at 5 vezes aumenta a sensibilidade de deteco de FOP.14 A ETE melhor que a ETT no diagnstico de FOP e na demonstrao morfolgica do mesmo. Este exame requisitado quando a ETT negativa ou duvidosa e h alta suspeita clnica de FOP.4,15,38 Como procedimento pr-interveno, permite excluir outras causas possveis de embolia de origem cardaca, localizar e quantificar as anomalias existentes e detectar outros achados ASA, vlvula de Eustquio ou ateroma no arco artico.14

TRATAMENTO DO FORAMEN OVAL PATENTE

O risco de recorrncia de eventos emblicos nos doentes com AVC criptognico prvio determina o valor da interveno teraputica como preveno secundria, devendo esta ser avaliada no contexto dos riscos e benefcios em qualquer doente. As modalidades de tratamento so: tratamento mdico (antiplaquetrio ou anticoagulantes) e encerramento do FOP (percutneo ou cirrgico).13,15 A terapia corrente aps AVC consiste em tratamento mdico - antiplaquetrio ou anticoagulante que diminui a taxa de recorrncia em 20%. 11

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No existem ainda guidelines consensuais no tratamento de doentes com FOP e AVC criptognico.2 Contudo, actualmente, a American Heart Association/American College of Cardiology/American Academy of Neurology recomendam que qualquer doente que tenha sofrido um AVC isqumico ou um acidente isqumico transitrio (AIT) com um FOP, receba terapia antiplaquetria ou anticoagulante com o objectivo de diminuir a probabilidade de AVC recorrente (Classe IIa, nvel de evidencia C); o encerramento percutneo ou cirrgico no apoiado, apesar de ser considerado em doentes com AVC criptognico recorrente sob tratamento mdico (Classe IIb, nvel evidencia C).13,57

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MATERIAL E MTODOS
As referncias bibliogrficas que serviram de apoio literrio a esta reviso foram obtidas atravs da base de dados electrnica PubMed. As palavras passe utilizadas como motor de busca foram: foramen ovale patent, percutaneous closure. Os dados referentes aos doentes analisados na seco Resultados de uma srie nacional foram registados em formato Excel 2007 e analisados utilizando o programa SPSS Statistics 17.0.

DESENVOLVIMENTO

A ABORDAGEM TERAPUTICA EM DOENTES COM FOP E AVC CRIPTOGNICO TRATAMENTO MDICO

O tratamento antitrombtico pode ser realizado com anticoagulantes ex: warfarina ou antiplaquetrios ex: aspirina. Albers et al. verificaram que em doentes com AVC criptognico, a terapia antiplaquetria reduz a taxa de AVC recorrente em 30%.12 A warfarina d uma proteco incompleta, com risco de recorrncia anual de 2 a 8%. No estudo PICSS, doentes com FOP e AVC criptognico sob warfarina, apresentaram melhores resultados do que os tratados com aspirina durante 2 anos (9,5% vs 17,9% de mortes ou AVC recorrentes) (RR 0,52; 95% IC, 0,16 a 1,67; p=0,3); no entanto, pelo pequeno tamanho da amostra, esta diferena no teve relevncia estatstica e, consequentemente, a superioridade da aspirina no pode ser excluda.10,36 Em vrios estudos ficou provado que o tratamento com warfarina era mais eficaz que a aspirina em prevenir eventos isqumicos recorrentes.4,12 Estudos observacionais em doentes sob terapia mdica antiplaquetria ou anticoagulante demonstraram um risco de recorrncia de AVC ou AIT de 3,4% a 12% durante o primeiro ano aps o evento primrio.36,58-62 Algumas sries apontam que esse risco de 420%/ano.2 Homma and Sacco sumariaram o resultado de 9 estudos sobre tratamento mdico em 943 doentes com AVC criptognico e concluram que o risco anual de AVC recorrente ou AIT era de 4,2% (95% IC, 3,4% a 5,0%) e o de AVC recorrente, AIT ou morte era de 4,9% (95% IC, 3,8% a 5,9%).50

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O risco de hemorragia major e minor particularmente maior com o uso de warfarina 1 a 2% e 10 a 20%, respectivamente.9 Mais frequentes so as hemorragias minor, desde 9 a 23 eventos por 100 doentes/ano.36,63 O tratamento mdico como modalidade teraputica deve ser contraindicado em determinadas circunstncias como a gravidez.17

ENCERRAMENTO DO FORAMEN OVAL PATENTE

O primeiro defeito auricular foi encerrado percutaneamente em 1974 e publicado em 1976. Na dcada de 80, com a introduo do dispositivo Rashkind, foi reavivado o interesse neste assunto, voltado nessa altura para o FOP. Esta modalidade foi pela primeira vez referida em 1992 por Bridges et al. que usaram os dispositivos em 36 doentes com presumidos eventos paradoxais.12 O dispositivo Amplatzer foi modificado para responder s necessidades do FOP e implantado pela primeira vez em Setembro de 1997 por Meier.4 Este procedimento classificado por muitos autores (Beitzke et al., Braun et al,. Butera et al., Du et al., Ende et al., Hung et al., Martin et al., Sievert et al., Wahl et al.) como seguro e eficaz, com taxas de sucesso entre 86-100%,3 baixa taxa de complicaes peri-procedimentais e excelentes resultados durante o follow-up a longo termo.12 Durante a interveno, a ETE, utilizada como exame de monitorizao, permite guiar o dispositivo, medir o tamanho do FOP, bem como caracterizar a sua forma e, consequentemente, presumir o tamanho do dispositivo a ser implementado. A necessidade de sedao ou anestesia durante a sua realizao, torna as manobras de valsalva difceis de executar.18 A ecografia intracardaca (EIC) tem mostrado grande utilidade e segurana durante o encerramento do FOP e no tem necessidade de anestesia.55 Este exame tambm permite caracterizar adequadamente o septo auricular, o FOP, o tnel e o shunt. Em diferentes posies, proporciona a visualizao de vrios locais anatmicos vizinhos,55,64 possibilitando dessa forma uma escolha de dispositivo mais correcta. As limitaes da EIC concentram-se no preo da sonda (tornando este procedimento muito mais dispendioso), no uso de um acesso venoso (que aumenta o risco de fstula artrio-venosa (AV) no local de puno) e na necessidade de um tcnico experiente. As taxas de complicaes ocorrem em cerca de 1% das situaes.

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As complicaes major inerentes colocao do dispositivo so: morte, hemorragia major com necessidade de transfuso sangunea, tamponamento cardaco e embolia pulmonar fatal.5,9,12 Ocorrem em cerca de 1,5% dos casos.4,5,9,12,14 As minor aproximadamente 7,9% do total das complicaes5 - correspondem a: arritmias auriculares, que podem ser detectadas no perodo imediato interveno ou durante o follow-up; eroso do dispositivo; embolizao e trombose do dispositivo; alteraes no electrocardiograma (ECG); necessidade de recateterizao; embolizao de ar; formao de fstula AV; hematoma femoral.9,11,12 Um estudo recente veio adicionar o aparecimento de novo ou agravamento de regurgitao artica.11,65 Num sumrio de 11 estudos com 1970 doentes tratados com encerramento percutneo de FOP, Whrle encontrou 0,2% de AITs, 0,3% de tamponamentos, 1,1% de embolizao do dispositivo e em 1,5% dos casos, problemas no local da puno, no tendo sido registadas mortes, enfartes de miocrdio, AVCs ou qualquer outro evento adverso como sequela a longo-termo.66 Na trabalho de Jonathan Tobis, em 104 encerramentos de FOP percutneos, atingiu-se 100% de FOPs encerrados, com um caso de shunt de novo e um caso de efuso pericrdica (possivelmente associada a alergia ao nquel dos dispositivos).19 Anzola et al. demonstraram que ocorria fibrilhao auricular (FA) em 8% dos doentes apsprocedimento imediato e Kiblawi et al. determinaram que 19% das arritmias auriculares necessitavam de tratamento. De salientar que as arritmias podem estar associadas ao uso de dispositivos largos11 e que a maioria dos episdios de FA transitria, ocorrendo durante as primeiras 4 semanas aps o implante do dispositivo e revertendo, normalmente, a ritmo sinusal espontaneamente.4 Existem variados dispositivos de encerramento que podem ser utilizados. Em doentes com histria de AVC criptognico, estes dispositivos revelam um risco pequeno de recorrncia - a maioria relacionada com encerramento incompleto ou a formao de trombos.3 Actualmente os dispositivos mais usados nos Estados Unidos so: Amplatzer FOP Occluder e o CardioSEAL. O encerramento completo do FOP verificado num follow-up chega aos 90-95% dos doentes utilizando estes dispositivos, apesar da Food and Drug Administration (FDA) no ter aprovado nenhum para esta abordagem.2 O dispositivo Amplatzer parece ser o que tem melhores outcomes; Schwerzmann et al. demonstraram que este estava associado a uma menor incidncia de shunt aos 6 meses ps-procedimento e que o risco de eventos tromboemblicos tambm era menor.3 No estudo de Anzai H. et al. ocorreu trombose em 5 dos 23 dispositivos CardioSEAL ao fim de um ms de implante; enquanto que nos 20 15

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dispositivos Amplatzer no houve nenhum caso registado.4 Wahl et al. compararam outcomes clnicos, por dispositivo, depois do encerramento do FOP, em doentes com FOP e ASA (n=141) e em doentes com FOP sozinho (n=220). O aparelho foi implementado com sucesso e a taxa de shunt residual visualizada aps 6 meses foi semelhante para ambos os grupos. Aos 4 anos de follow-up, a taxa de AVC recorrente, AIT ou embolismo perifrico aumentou para 5,1% e 6,0% em doentes com e sem ASA associado. Ou seja, doentes com FOP e ASA apresentaram menores taxas de recorrncia que os doentes apenas com FOP; tal percentagem foi consideravelmente menor que os 19,2%, tambm aos 4 anos de follow-up, reportados no estudo French FOP/Atrial Septal Aneurysm Study.67 A formao de trombos na superfcie do dispositivo aps encerramento percutneo de FOP, pode estar associada a complicaes tromboemblicas que, em ltima instncia, obrigam remoo do dispositivo. Para diminuir este risco adoptado um regime antitrombtico com antiagregao plaquetria dupla logo aps o procedimento (esta mostra-se melhor que anticoagulao), seguido de um esquema com antiplaquetrio isolado11 durante 6 meses.15 A partir do momento em que a endotelizao est concluda, o tratamento mdico deixa de ser necessrio.17 Os regimes antiplaquetrios ou anticoagulantes aps procedimento percutneo diferem na definio, durao do tratamento e avaliao da compliance (a maioria dos doentes sob warfarina fazem-no por outras indicaes que no o encerramento percutneo do FOP).12 A nova gerao de dispositivos apresenta um risco de formao de trombos extremamente baixo. Vrias razes podem justificar que o encerramento percutneo no seja efectivo, entre as quais salienta-se a no obliterao do shunt, que por vezes no ocorre logo aps o procedimento. O encerramento total do FOP depende da endotelizao do dispositivo e em 80-100% dos casos este processo ocorre ao fim de seis meses.4 Estudos realizados em que se avaliou a existncia de shunt aps encerramento de FOP, atravs de ecografia doppler transcraneal, revelaram a existncia de shunt residual em 22% num ms e 9% ao fim de um ano. Outros estudos registaram a existncia de ocluso completa de 51%, 66% e 71% dos casos para 6 meses, 1 ano e 2 anos, respectivamente.11 Embora estudos como os de Whal et al. e Windecker et al. tenham encontrado elevada incidncia de eventos tromboemblicos na presena de shunt residual aps encerramento percutneo (RR 4,2%; IC 95%,1,1 a 17,8), Braun et al., Hung et al., Khairy et al., Sievert et al., no confirmaram esse achado.12 Taaffe Fischer E. et al. afirmaram que a presena de shunt residual um achado comum imediatamente aps o 16

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procedimento 5 em cada 10 doentes e 3 em cada 10, ao fim de um ms. No entanto, a presena de shunt residual aps o procedimento tem pouca importncia. Isto porque, muitos dos dispositivos utilizados tm um comprimento fixo do conector inter-discos fazendo com que estes no fiquem completamente juntos e ocorra uma pequenssima comunicao entre as aurculas que posteriormente desaparece com a endoletizao do dispositivo.4 Windecker S. et al.14 afirmaram que a taxa de recorrncia cerca de 4 vezes maior em doentes com shunt residual do que naqueles que no o tm. O follow-up dos doentes sujeitos a esta tcnica, por norma, efectuado atravs da ETT aos 1, 3, 6 e 12 meses. Estes momentos podem ser diferentes, prolongados ou no, consoante o protocolo em vigor em cada local/estudo.

A cirurgia para correco do FOP pode ser realizada atravs de esternotomia mediana, mini-esternotomia ou toracotomia direita.3 O tratamento cirrgico est limitado a casos seleccionados. Os resultados obtidos com os dispositivos so semelhantes aos obtidos com a cirurgia; no entanto h uma taxa maior de recorrncia e de complicaes em doentes submetidos ao encerramento cirrgico,2,3,68 desvalorizando-o face abordagem percutnea.

A POLMICA DO TRATAMENTO
At h poucos anos atrs, o tratamento clssico de um doente com AVC criptognico era constitudo pelo tratamento prolongado com agentes antiplaquetrios ou anticoagulantes orais. Muitos debates foram feitos sobre qual dos agentes farmacolgicos melhor respondia anlise risco-benefcio. Com o emergir do encerramento percutneo e os resultados apresentados em vrios trabalhos, maior polmica tem sido levantada, no que diz respeito aos doentes com FOP e AVC criptognico. Harrar et al.69 concluram que o risco de recorrncia de eventos cerebrovasculares em doentes com FOP sob tratamento mdico ou por cateter baixo. Segundo Homma and Sacco9 o encerramento percutneo promove menores taxas de eventos recorrentes comparativamente com o tratamento mdico. Whrle analisou 8 estudos que compreendiam 998 doentes sob tratamento mdico e 12 estudos com 2016 doentes a 17

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quem foi encerrado percutaneamente um FOP. A taxa anual de AVC ou AIT aps encerramento percutneo foi baixa (1,3%; 95% IC, 1,0% a 1,8%), comparativamente taxa atribuda a doentes sob tratamento mdico (5,2%; 95% IC, 4,4% a 6,2%) e comparvel a taxas de eventos de doentes sem FOP.66 Windecker and Meier compararam os resultados de 308 doentes com AVC criptognico e FOP: uns foram tratados com terapia mdica (158 doentes) e outros com encerramento percutneo (150 doentes) - estes ltimos tinham um shunt D-E maior e estavam mais sujeitos a sofrer mais que um evento cerebrovascular. Aos 4 anos, as taxas de morte, AVC ou AIT (8,5% vs 24,3%; p=0,05; 95% IC, 0,23% a 1,01%) e AVC ou AIT recorrente (7,8% vs 22,2%; p=0,08; 95% IC, 0,23% a 1,11%) demonstram a superioridade do encerramento percutneo do FOP, apesar da ausncia de significncia estatstica. Quando o encerramento percutneo comparado ao tratamento antiplaquetrio sozinho a diferena j estatisticamente significativa (8,5% vs 28,3%; p=0,03). Alm disso, doentes com ocluso completa do FOP e aqueles com mais de um evento cerebrovascular tinham risco mais baixo de AVC recorrente ou AIT aps encerramento percutneo do FOP, comparativamente com tratamento mdico (7,3% vs 33,2%; p=0,01; 95% IC, 0,08% a 0,81%; e 6,5% vs 22,2%; p=0,04; 95% IC, 0,14% a 0,99%, respectivamente).70 Khairy et al. compararam os resultados de 10 estudos com um total de 1355 doentes submetidos a encerramento percutneo do FOP e 6 estudos compreendendo um total de 895 doentes sob tratamento mdico: a taxa anual de AVC (0,4% vs 3,1%; OR=0,14; 95% IC, 0,06 a 0,4; p<0,001), AIT (1,4% vs 2,6%; OR=0,56; 95% IC, 0,3 a 1,1; p<0,07), e AVC e AIT combinados (1,9% vs 5,8%; OR=0,33; 95% IC, 0,2 a 0,5; p<0,001) foi significativamente menor depois do encerramento do FOP comparativamente com o tratamento mdico.12 Schuchlenz et al. determinaram que em 280 doentes tratados com terapia antiplaquetria (n=66), anticoagulao oral (n=47) ou encerramento percutneo de FOP (n=167) (sem diferenas significativas em idade ou factores de risco cardiovasculares), 12% tiveram um evento cerebrovascular recorrente durante o follow-up de 2,6 anos, e a taxa anual de AVC recorrente ou AIT foi menor depois do encerramento percutneo (0,6%) comparativamente com ambas as modalidades de tratamento mdico - anticoagulante (5,6%; hazard ratio=0,06%; 95% IC, 0,12 a 0,29; p<0,001) e antiplaquetria (13%).71 Analisando vrios estudos e ajustando o risco proveniente da diabetes mellitus e do tabaco nos doentes com FOP sob tratamento mdico, o encerramento percutneo demonstrou ter um efeito protector na recorrncia de AVC/AIT comparativamente com o 18

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tratamento mdico.2 Mas et al. estudaram 581 doentes com AVC criptognico, com menos de 55 anos, estratificados segundo a presena ou ausncia de anomalias do septo auricular e sob 300 mg de aspirina/dia: o risco de AVC recorrente ou AIT aos 4 anos foi de 6,2% em doentes sem anormalidades do septo auricular, 5,6% em doentes com FOP sozinho e 19,2% em doentes com FOP e ASA. Os autores concluram que os doentes apenas com FOP tinham menor risco de recorrncia que aqueles sem anomalias do septo e que, os doentes com FOP e ASA estavam insuficientemente protegidos por terapia antiplaquetria, necessitando de outras modalidades teraputicas.21,72 Atendendo baixa taxa de recorrncia em doentes s com FOP, no pde ser excludo que o encerramento percutneo seja capaz de diminuir a taxa de novos eventos nestes doentes.72 Nos estudos analisados, as concluses esto muito enviesadas. Estes vieses ocorreram pela falta de definies (como as referentes aos factores de risco emblico), pela omisso do registo de factores de risco para aterosclerose (nomeadamente obesidade, HTA, dislipidmias, diabetes mellitus e tabaco). Estes aspectos, entre outros, variaram ou no foram comprovados/demonstrados em alguns dos estudos. No entanto, em anlises que ajustaram o risco proveniente da diabetes mellitus e do tabaco nos doentes com FOP sob tratamento mdico, o encerramento percutneo demonstrou ter um efeito protector na recorrncia de AVC/AIT comparativamente ao tratamento mdico.2

A EFICCIA DO ENCERRAMENTO PERCUTNEO DO FOP NOUTRAS PATOLOGIAS DOENTES COM FORAMEN OVAL PATENTE E ENXAQUECA
Pequenos estudos observacionais demonstraram uma melhoria sintomtica em doentes com enxaqueca submetidos ao encerramento do FOP.74 Ignacio Cruz-Gonzlez et al. determinaram que 76% dos doentes com enxaqueca obtinham uma reduo significativa da frequncia e intensidade dos episdios. Trabalhos como o estudo MIST (Migraine Intervention with STARTflex Technology nico estudo prospectivo, randomizado, duplamente-cego, desenhado para estudar o efeito do encerramento do FOP nas enxaquecas resistentes ao tratamento mdico em doentes entre os 18 e 60 anos) revelaram um importante insight na segurana do encerramento percutneo.11 Contudo, os resultados vieram pr em causa o benefcio do encerramento percutneo do FOP nestes doentes, alertando dessa forma para a 19

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necessidade de estudos mais pormenorizados para detectar quais as enxaquecas que possam estar relacionados directamente com a existncia de FOP e que consequentemente beneficiariam com o seu encerramento.27,33,37,52,75

DOENTES COM FORAMEN OVAL PATENTE E SNDROME DE PLATIPNEIA-ORTODOXA

Analisando diversos estudos, Dahllf et al. concluram que se justificava o encerramento percutneo de FOP para os doentes com esta patologia, uma vez que este o tratamento definitivo desta sndrome. A experincia de Ignacio Cruz-Gonzlez et al. reporta uma resoluo de todos os sintomas em todos os doentes e um aumento estatisticamente significativo da saturao do oxignio.37

DOENTES COM FORAMEN OVAL PATENTE E SNDROME DE DESCOMPRESSO/EMBOLIA GASOSA

Nos mergulhadores com FOP aconselha-se que interrompam a prtica do mergulho, ou que adaptem os hbitos do mesmo, de forma a diminuir a quantidade de nitrognio nos tecidos. Teoricamente o encerramento percutneo do FOP seria a atitude mais eficaz, mas, a European Clinical Fitness to Diving Pratice no incluiu o screening de FOP, alegando que o risco absoluto muito baixo e a maioria dos doentes recupera completamente aps o tratamento da descompresso.14,18

ESTUDOS QUE ESTO A DECORRER

Apesar das dificuldades de um estudo epidemiolgico, prospectivo, comparando o risco de AVC numa populao saudvel e numa populao com FOP, ser deveras complexo de executar, vrias investigaes esto a decorrer com o intuito de comparar o encerramento percutneo com o tratamento mdico, para definir que subgrupos de doentes mais provavelmente beneficiariam do encerramento do FOP e avaliar o custo-benefcio desta estratgia na abordagem do AVC criptognico.12 Actualmente 5 estudos esto a decorrer: 4 deles so patrocinados por companhias de dispositivos e esto a ser conduzidos nos Estados Unidos (2), na Europa (1) e simultaneamente nos dois locais (1); os resultados no so esperados antes de 2010. O quinto estudo decorre em Frana, Assitance Publique Hpital de France, e a expectativa estar concludo em 2012. O facto de grande parte dos doentes 20

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tratado com encerramento percutneo no integrado num ensaio clnico, resulta em ensaios com poucos doentes, atrasando as concluses de tais estudos.17 Por este facto, a FDA 2007 CSP Meeting apelou h necessidade da integrao dos doentes nos ensaios clnicos.13 A justificao para encerramento do FOP em doentes com AVC criptognico depender dos resultados destas investigaes. A interpretao desses resultados vai ser complicada por dois motivos: primeiro, pouco claro se o FOP de um doente est causalmente relacionado ao evento (patognico) ou no (evento incidental); em segundo lugar, embolias recorrentes podem ser por embolizao paradoxal ou outro mecanismo.76 No caso de AVCs, as indicaes para encerramento do FOP variam entre os Estados Unidos e a Europa. No primeiro local, o encerramento aconselhado apenas em AVC recorrente em doente sob warfarina ou doente com AVC e contraindicao para warfarina ou por indicao do ensaio clnico em que estiver inserido. Assim compreende-se que Mess and Scott Kasner, pergunta se o encerramento do FOP num doente com AVC criptognico deve ser recomendado, a resposta seja no encerrar, excepto se estiver num ensaio clnico.11 Na Europa, o encerramento prtica comum em doentes com histria de AVC criptognico.22

RESULTADOS DE UMA SRIE NACIONAL

O protocolo73 vigente no laboratrio de Hemodinmica do Centro Hospitalar de Coimbra exige que os candidatos a encerramento percutneo de FOP sejam doentes com FOPs e antecedentes de AVC com excluso de outras causas e/ou FOPs com caractersticas anatmicas de alto risco (como a presena de ASA, Vlvula de Eustquio, FOP de grandes dimenses em tnel) ou FOP em doentes com profisses de risco (ex: mergulhadores) . Outras patologias possivelmente associadas ao FOP no constituem critrio de incluso ex: enxaqueca. Os critrios de excluso so: idosos (>65 anos) ou a ausncia de consentimento informado. Todos os doentes que chegam a este centro so encaminhados da Neurologia, j com investigao completa, diagnstico de FOP por ETE, eco doppler das cartidas e Holter, realizados de forma a excluir todas as possveis causas de AVC. Os doentes chegam sob antiagregao plaquetria dupla. Para monitorizar o procedimento utilizada a EIC exame eleito desde 2007 (at essa data era usada a ETT). Est protocolada a realizao de anti21

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agregao plaquetria dupla (Aspirina 100 mg e Clopidogrel 75 mg), iniciada 24h antes do procedimento e mantida depois durante um ms. Posteriormente, os doentes devero manter anti-agregao simples com um dos frmacos mencionados, durante pelo menos 6 meses este tempo pode ser alargado se os critrios clnicos avaliados nessa altura o justificarem. Para preveno da endocardite bacteriana os doentes tomam Flucloxacilina 1g EV de 6/6 h (3 tomas) e Gentamicina 80 mg EV 8/8 h (3 tomas), sendo a primeira toma realizada durante o cateterismo. Os doentes ficam internados 3 dias, excepto os que apresentam alguma comorbilidade que justifique o aumento de dias na vigilncia hospitalar. Como follow-up prevse a realizao de uma ETT, para pesquisa de shunt, 24h aps a interveno e posteriormente aps 1, 3, 6 e 12 meses. As consultas so efectuadas aps um ano ou antes se se justificar. Este protocolo concordante com vrios aspectos apresentados na literatura.5,15 Entre Setembro de 2003 e Maio de 2010 este centro encerrou percutaneamente 84 FOPs. Nesta amostra de doentes, 35 (41,7%) eram mulheres e 49 (58,3%) homens. A mdia de idades foi 47,26 anos (dp=9,857; mnima=23, mxima=64; mediana=48). As indicaes para encerramento foram AVC prvio em 83 doentes e uma comunicao interauricular multifenestrada, com sobrecarga direita num doente. Desses 83 doentes, 46 (54,8%) reportam mais que um evento emblico antes do encerramento percutneo. No que diz respeito s caractersticas anatmicas de alto risco emblico, nesta amostra verificou-se que 60 doentes (71,4%) tinham membrana de Eustquio; 41 (48,8%) possuam tnel longo e 40 (47,6%) apresentavam ASA associado ao FOP. No houve registo de complicaes major e apenas 3 casos com complicaes minor (uma arritmia que resolveu espontaneamente e dois hematomas femorais). O follow-up consistiu em ETT com 24 horas, 1, 3, 6 e 12 meses aps o procedimento; consulta aos 12 meses e ainda um contacto telefnico em Dezembro de 2009 com o intuito de saber se os doentes tinham sofrido algum evento emblico at ento. Assim, na amostra de 84 doentes, apenas 44 (52,38%) possuem de forma completa o follow-up mencionado - uma vez que os restantes 40 doentes fizeram o encerramento do FOP entre Maro de 2009 e Maio de 2010. A mdia de follow-up foi de 18,35 meses (dp= 15,99) e a nica ETT analisada a todos os indivduos foi a ETT 24 horas aps encerramento. Nesse momento de anlise (ETT com 24 horas), 7 doentes (8,33 %) apresentavam shunt residual. Destes 7 doentes, 6 (85,7%) apresentavam membrana de Eustquio, 4 (57,1%) tinham tnel longo, 3 (42,9%) eram 22

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portadores de ASA, 2 (28,6%) apresentavam as 3 caractersticas anatmicas simultaneamente e 3 (42,9%) tinham histria de mais de um evento emblico. Nenhuma destas associaes apresenta significncia estatstica (p>>0,05).

Esta associao, apesar de tambm no ser estatisticamente significativa, apoia a ideia de que a presena de ASA facilita a passagem de trombos emblicos. A ETT aos 3 meses de follow-up foi efectuada a 63 doentes; aos 6 meses, a 52 doentes e aos 12 meses a 44 doentes. No foi detectado shunt em nenhum destes doentes. No h registo de nenhum evento emblico ou morte at Maio de 2010.

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CONCLUSO
Um FOP, na maioria dos portadores, tem comportamento assintomtico sem risco acrescido de complicaes e, consequentemente, no tem indicao para encerramento (preveno primria). Porm, segundo concluso de vrios estudos, ele diagnosticado como factor de risco independente de AVC criptognico, tal como a hipertenso, diabetes e hipercolesterolmia, em doentes jovens e nos indivduos mais velhos com elevada prevalncia de trombose venosa. Esta entidade tem ainda relao, directa ou indirecta, com vrias outras patologias em que o mecanismo fisiopatolgico tem como base fenmenos de embolizao paradoxal. A abordagem do FOP representa um desafio na prtica mdica pela sua elevada prevalncia e significado clnico pouco claro na maioria dos casos. Existem vrios trabalhos que comparam as duas modalidades de tratamento mdico antiplaquetria e anticoagulante - e outros que analisam a abordagem mdica versus encerramento percutneo. Como demonstrado nesta reviso bibliogrfica, existem vrios autores que tm publicado as suas experincias nesta rea; apresentando o baixo risco e o elevado benefcio associados prtica do encerramento percutneo. Para muitos, apesar da falta de estudos controlados e guidelines estabelecidas, esta tcnica apresenta um benefcio inquestionvel sobre qualquer outra modalidade teraputica - principalmente em doentes jovens aps AVC criptognico ou AIT, e ainda mais se co-existe um ASA. No entanto, nem todos concordam com essa atitude. Muitas das opinies divergentes em torno do encerramento do FOP relacionamse com o facto da embolizao ser quase sempre um diagnstico de suposio e raramente comprovado. Os resultados da amostra portuguesa apresentada, apesar da dimenso no ser to alargada como a dos restantes estudos, enfatizam as vantagens do encerramento percutneo.

A reduzida idade da maioria da populao afectada, associada s potenciais consequncias fsicas e psicolgicas da recorrncia de AVC/AIT e ainda ao facto do FOP ser uma leso reparvel (prevenindo assim novos eventos emblicos) faz da preveno secundria uma meta fortemente desejvel.

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O primeiro encerramento percutneo do FOP foi realizado h 13 anos e, luz da cincia actual, os dados apontam para uma segurana e eficcia estrondosas deste procedimento, na preveno secundria de acidentes emblicos em portadores de FOP com AVC criptognico anterior. No entanto, importante enfatizar que existem inmeros exemplos na histria da Medicina em que as recomendaes baseadas em incertezas ou baixo nvel de evidncia vieram posteriormente a ser reconhecidas como sendo incorrectas quando estudos em maior escala foram efectuados.11 So portanto, cruciais e urgentes, estudos mais alargados delineados nesta rea para formalizar guidelines.

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REFERNCIAS
1 Itzhak Kronzon (2006). Patent Foramen Ovale and Cryptogenic Stroke. IMAJ 8:793-797

2 - Michael J Landzberg, Paul Khairy (2004). Indications for the closure of Patent Foramen Ovale. Heart 90:219-224

3 Mikhail R. Sukernik, Elliott Bennett-Guerrero (2007). The Incidental Finding of a Patent Foramen Ovale During Cardiac Surgery: Should It Always Be Repaired? A Core Review. Anesth Analg 105:602-610.

4 B Meier (2005). Closure of patent foramen ovale: technique, pitfalls, complications, and follow up. Heart 91:444-448.

5 - National Institute for Clinical Excellence 2005. Percutaneous closure of patent foramen ovale for the prevention of cerebral embolic stroke.

6 - Ravi K. Mareedu, Milind S. Shah, Juan E. Mesa and Charles S. McCauley (2007). Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale: A Case Series and Literature Review. CM&R Vol. 5(4):218-226.

7 - Lambert A. Wu, Joseph F. Malouf, Joseph A. Dearani, Donald J. Hagler, Guy S. Reeder, George W. Petty, Bijoy K. Khandheria (2004). Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke. Arch Intern Med 164:950-956

8 Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD (1984). Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965normal hearts. Mayo Clin Proc. 59:1720.

9 Shunichi Homma and Ralph L.Sacco (2005). Patent Foramen Ovale and Stroke. Circulation 112:1063-1072

10 Anthony J. Furlan (2007). Patent foramen ovale and stroke: To close or not to close? Cleve
Clin J Med Vol. 74 (S1):118-S120

26

Foramen Oval Patente: tratamento percutneo eficaz?

11 Steven R. Mess and Scott E. Kasner (2008). Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke: Not to Close. Circulation 118:1999-2004.

12 - Paul Khairy, Clare P. ODonnell, Michael J. Landzberg (2003). Transcatheter closure versus Medical Therapy of Patent Foramen Ovale and Presumed Paradoxical Thromboemboli. Ann Intern Med 139:753-760.

13 Tina L. Pinto Slottow, Daniel H. Steinberg and Ron Waksman (2007). Overview of the 2007 Food and Drug Administration Circulatory System Devices Panel Meeting on Patent Foramen Ovale Closure Devices. Circulation 116: 677-682

14 .Johansson MC, et al. (2009). The significance of patent foramen ovale A current review of associated conditions and treatment. Int J Cardiol di 10.1016/j.ijcard.2009.01.049

15 - Rafael Hirsch and Jonathan Y. Streifler (2006). Stroke in Congenital Heart Disease and Patent Foramen Ovale. IMAJ Vol. 8:798-802.

16 Providncia R, Quintal N, Botelha A, Silva J, Seca L, Rebelo L, Leito-Marques A (2008). Caracterizao Ecogrfica da Comunicao Interauricular tipo ostium secundum no adulto e respectivas implicaes teraputicas. Rev Port Cardiol 27(10):1263-1273. 17 Stephan Windecker and Bernhard Meier (2008). Patent Foramen Ovale and Cryptogenic Stroke: To close or Not to close? Closure: what else! Circulation 118:1989-1997

18 - Osama I.I. Soliman, Marcel L. Geleijnse, Folkert J. Meijboom, Attila Nemes, Otto Kamp, Petros Nihoyannopoulos, Navroz Masani d, Steven B. Feinstein, Folkert J. Ten Cate (2007). The use of contrast echocardiography for the detection of cardiac shunts. Eur J Echocardiography 8:S2-S12.

19 - Jonathna M. Tobis, Babak Azarbal (2005). Does Patent Foramen Ovale Promote Cryptogenic Stroke and Migraine Headache. Current Issues in Cardioloy Vol. 32(3):362-365

27

Foramen Oval Patente: tratamento percutneo eficaz?

20 - Sacco RL, Ellenberg JH, Mohr JP, Tatemichi TK, Hier DB, Price TR, Wolf PA (1989). Infarcts of undetermined cause: the NINCDS Stroke ata Bank Ann Neurol. 25:382390.

21 - Rishi Gupta, Derk W. Krieger (2005). Preventing ischemic stroke: Choosing the best strategy. Cleve Clin J Med Vol. 72(5):433-444.

22 - Carl G.H. Dahlf, Lars Sondergaard, Peter H. Hannam (2009). The Rationale for PFO Closure: A Series of Arguments For or Against. Vol. 6(3):80-90

23 Halperin JL, Fuster V (2002). Patent foramen ovale and recurrent stroke: another paradoxical twist (editorial). Circulation 105:2580-2582

24 Mas JL (1994). Patent foramen ovale, atrial septal aneurysm and ischaemic stroke in young adults (editorial). Eur Heart J 15:446-449.

25 Cabanes L et al. (1993). Atrial septal aneurysm and patent foramen ovale as risk factors for cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age. Stroke. 24:1865-1873.

26 Overell JR et al. (2000). Interatrial septal abnormalities and stroke. A meta-analusis of case-control studies. Neurology 55:1172-1179.

27 J.Serena (2006). Foramen oval permeable: como y de qu es factor de riesgo? Neurologia 21(10):689-694

28 - Overell JR, Bone I, Lees KR (2000). Interatrial septal abnormalities and stroke: a metaanalysis of case-control studies. Neurology. 55:1172-9.

29 - Di Tullio M, Sacco RL, Gopal A, Mohr JP, Homma S (1992). Patent foramen ovale as a risk factor for cryptogenic stroke. Ann Intern Med. 117:461-5.

30 - Steiner MM, Di Tullio MR, Rundek T, Gan R, Chen X, Liguori C, et al (1998). Patent foramen ovale size and embolic brain imaging findings among patients with ischemic stroke. Stroke. 29:944-8. 28

Foramen Oval Patente: tratamento percutneo eficaz?

31 - Jones EF, Calafiore P, Donnan GA, Tonkin AM (1994). Evidence that patent foramen ovale is not a risk factor for cerebral ischemia in the elderly. Am J Cardiol. 74:596-9.

32 - Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes L, Derumeaux G, et al (2001). Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med. 345: 1740-6.

33 - Domitrz I et al. (2004). The prevalence of patent foramen ovale in patients with migraine.
Neurologia I Neurochirurgia Polska 38:89-92

34 - Meissner I, Khandheria BK, Heit JA, Petty GW, Sheps SG, Schwartz GL, et al (2006). Patent foramen ovale: innocent or guilty? Evidence from a prospective population-based study. J Am Coll Cardiol. 47:440-5.

35 - Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR, Jin Z, Homma S (2007). Patent foramen ovale and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population. J Am Coll Cardiol. 49:797-802.

36 - Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, Sciacca RR, Mohr J (2002). PFO in Cryptogenic Stroke Study (PICSS) Investigators. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke study. Circulation. 105:26252631.

37 Ignacio Cruz-Gonzlez, Jorge Solis, Ignacio Inglessis-Azuaje, Igor F. Palacios (2008). Foramen oval permeable: situacin actual. Ver Esp Cardiol 61:738-51

38 F J Pinto (2005). When and how to diagnose patent foramen ovale. Heart 91:438-440

39 - Loscalzo J (1986). Paradoxical embolism: clinical presentation, diagnostic strategies, and therapeutic options. Am Heart J. 112:141145.

40 - Lechat P, Mas JL, Lascault G, Loron P, Theard M, Klimczac M, Drobinski G, Thomas D, Grosgogeat Y (1988). Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med. 318:1148 1152. 29

Foramen Oval Patente: tratamento percutneo eficaz?

41 - Webster MW, Chancellor AM, Smith HJ, Swift DL, Sharpe DN, Bass NM, Glasgow GL (1988). Patent foramen ovale in young stroke patients. Lancet 2:1112.

42 - Handke M, Harloff A, Olschewski M, Hetzel A, Geibel A (2007). Patent foramen ovale and cryptogenic stroke in older patients. N Engl J Med. 357: 22622268.

43 - Franke A, Hanrath P (2001). The role of atrial septal abnormalities in cryptogenic stroke still questionable? Eur Heart J. 22:198-200.

44 - Silver DJ (1978). Aneurysms of the septum primum in adults. Arch Pathol Lab Med. 102:625.

45 - Olivares-Reyes A, Chan S, Lazar EJ, Bandlamudi K, Narla V, Ong K (1997). Atrial septal aneurysm: a new classification in two hundred five adults. J Am Soc Echocardiogr. 10:644-56.

46 - Agmon Y, Khandheira BK, Meissner I, Gentile F, Whisnant JP, Sicks JD, OFallon M, Covalt JL, Wiebers DO, Seward JB (1999). Frequency of atrial septal aneurysms in patients with cerebral ischemic events. Circulation 99:19421944.

47 - Pearson AC, Nagelhout D, Castello R, Gomez CR, Labovitz AJ (1991). Atrial septal aneurysm and stroke: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 18:1223-9.

48 - Burger AJ, Sherman HB, Charlamb MJ (2000). Low incidence of embolic strokes with atrial septal aneurysms: A prospective, long-term study. Am Heart J. 139:149-52.

49 - Schuchlenz HW, Saurer G, Weihs W (2002). Patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, and recurrent stroke. N Engl J Med. 346:13311332; discussion 13311332.

50 - Homma S, Sacco RL (2005). Patent foramen ovale and stroke. Circulation.112:10631072.

51 Aubry P (2009). Anatomie de lanvrisme du septum interauriculaire et du foramen oval permeable. In:Septum auriculaire normal et pathologique (ditions FM, Gradignan). pp 27-40 30

Foramen Oval Patente: tratamento percutneo eficaz?

52 - Anzola GP, Magoni M, Guindani M, Rozzini L, Dalla Volta G (1999). Potential source of cerebral embolism in migraine with aura: a transcranial Doppler study. Neurology. 52:1622-5.

53 Wilmshurst P, Nightingale S (2001). Relationship between migraine and cardiac and pulmonary right-to-left shunts. Clin Sci (Lond). 100:215-20.

54 - Torti SR, Billinger M, Schwerzmann M, Vogel R, Zbinden R, Windecker S, et al (2004). Risk of decompression illness among 230 divers in relation to the presence and size of patent foramen ovale. Eur Heart J. 25:1014-20.

55 - Michael J Mullen. Advantages of Intracardiac Echocardiography versus TEE Imaging for Device Closure of Atrial Septal Defects.

56 - Ha JW, Shin MS, Kang S, Pyun WB, Jang KJ, Byun KH, et al (2001). Enhanced detection of right-to-left shunt through patent foramen ovale by transthoracic contrast echocardiography using harmonic imaging. Am J Cardiol. 87:669-71.

57 Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O,Furie K, et al (2006). Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Circulation 113:e409e449.

58 - Mas JL, Zuber M (1995). French Study Group on Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm. Recurrent cerebrovascular events in patients with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both and cryptogenic stroke or transient ischemic attack. Am Heart J. 130: 10831088.

59 - De Castro S, Cartoni D, Fiorelli M, Rasura M, Anzini A, Zanette EM, Beccia M, Colonnese C, Fedele F, Fieschi C, Pandian NG (2000). Morphological and functional characteristics of patent foramen ovale and their embolic implications. Stroke. 31:24072413.

31

Foramen Oval Patente: tratamento percutneo eficaz?

60 - Bogousslavsky J, Garazi S, Jeanrenaud X, Aebischer N, Van Melle G (1996). Lausanne Stroke with Paradoxical Embolism Study Group. Stroke recurrence in patients with patent foramen ovale: the Lausanne Study. Neurology. 46:13011305.

61 - Cujec B, Mainra R, Johnson DH (1999). Prevention of recurrent cerebral ischemic events in patients with patent foramen ovale and cryptogenic strokes or transient ischemic attacks. Can J Cardiol. 15:57 64.

62 - Nedeltchev K, Arnold M, Wahl A, Sturzenegger M, Vella EE, Windecker S, Meier B, Mattle HP (2002). Outcome of patients with cryptogenic stroke and patent foramen ovale. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 72:347350.

63 - Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, Levin B, Sacco RL, Furie KL, Kistler JP, Albers GW, Pettigrew LC, Adams HP Jr, Jackson CM, Pullicino P (2001). A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med. 345:1444 1451.

64 Costa M, Lopes P, Botelho A, Quintal N, Leito-Marques A. Intracardiac Echocardiography Imaging for Device Closure of Atrial Septal Defects-AcuNav Coimbra Workshop.

65 - Schoen SP, Boscheri A, Lange SA, Braun MU, Fuhrmann JF, Kappert U, Strasser RH (2007). Incidence of aortic valve regurgitation and outcome after percutaneous closure of atrial septal defects and patent foramen ovale. Heart. 94:844847.

66 - Whrle J (2006). Closure of patent foramen ovale after cryptogenic stroke. Lancet. 368:350 352.

67 - Wahl A, Praz F, Stirnimann J, Windecker S, Seiler C, Nedeltchev K, Mattle H, Meier B (2008). Safety and feasibility of percutaneous closure of patent foramen Ovale without intraprocedual echocardiography in 825 patients. Swiss Med Wkly. 138:567-572 68 - Dearani JA, Ugurlu BS, Danielson GK, Daly RC, McGregor CG, Mullany CJ, et al (1999). Surgical patent foramen ovale closure for prevention of paradoxical embolism-related cerebrovascular ischemic events. Circulation. 100:II171-5. 32

Foramen Oval Patente: tratamento percutneo eficaz?

69 Harrer JU, Wessels T, Franke A, Lucas S, Berlit P, Klotzsch C (2006). Stroke recurrence and its prevention in patients with patent foramen ovale. Can J Neurol Sci 33:39-47.

70 - Windecker S, Wahl A, Nedeltchev K, Arnold M, Schwerzmann M, Seiler C, Mattle HP, Meier B (2004). Comparison of medical treatment with percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke. J Am Coll Cardiol.44:750 758.

71 - Schuchlenz HW, Weihs W, Berghold A, Lechner A, Schmidt R (2005). Secondary prevention after cryptogenic cerebrovascular events in patients with patent foramen ovale. Int J Cardiol. 101:77 82.

72 - Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes L, Derumeaux G, Coste J (2000). Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med. 345:17401746.

73 Protocolo de encerramento de CIA e FOP Centro Hospitalar Coimbra.

74 - Schwerzmann M, Nedeltchev K, Meier B. Patent foramen ovale closure: a new therapy for migraine (2007). Catheter Cardiovasc Interv 69:277-84.

75 Silveira Ribeiro L, Braga H et al. (2006). Prevalence of patent foramen ovale in migraine patients with and without aura compared with stroke patients. A transcranial Doppler study. Cephalagia 26:934-939

76 Thaler DE, Kent DM (2010). Rethinking trial strategies for stroke and patent foramen ovale. Curr Opin Neurol 23(1):73-8

33