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MARTHA ARVALO MORA GRUPO 2 17/02/2012 HONORABLE JUNTA DE BENEFICIENCIA DE GUAYAQUIL HOSPITAL LUIS VERNAZA

HISTORIA CLNICA N004 CAMA N 20 SALA: Santa Mariana

1.- Datos de Filiacin 1. Nombres: Norma Farfn Rodrguez 2. Edad: 70 aos 3. Sexo: femenino 4. Raza: mestiza 5. Procedencia: Guayaquil 6. Estado civil: casada 7. Ocupacin: ama de casa 8. Fecha de Ingreso: 5/02 /2012 2.- Motivo de Ingreso: Disnea Ortopnea Tos 3.- Evolucin de la Enfermedad Actual

Paciente de sexo femenino que presenta cuadro clnico de +-3 horas de evolucin, caracterizado por disnea sbita, que se exacerba con la actividad fsica y que no disminuye con nada. Adems, la paciente refiere ortopnea el mismo da de la aparicin del cuadro clnico, que se acompaa de tos productiva con esputo de color blanco; motivo por el cual acude a la Hospital Alcvar y posteriormente es derivada a esta institucin.
4.- Antecedentes Patolgicos Familiares: No refiere 5.- Antecedentes Patolgicos Personales: IAM (hace 10 aos) HTA controlada (diagnstico hace 3 aos/Factor de Riesgo Cardiovascular) Antecedentes quirrgicos: Ciruga de hernia inguinal (5 aos atrs) Cesrea (hace 40 aos) Antecedentes Gineco-Obsttricos: Gestas: 5 Menopausia: 40 a Partos: 5 FUM: no refiere Abortos: 0 6.- Hbitos y Encuesta social T: Caf: Alcohol: -

Cesreas: 1

Tabaco: Drogas: -

Dieta: Hiperproteica. Alergias: No refiere.

MARTHA ARVALO MORA GRUPO 2 17/02/2012

7.- Inspeccin General Estamos ante un paciente de sexo femenino, que descansa en posicin decbito dorsal activaelectiva, de raza mestiza, de biotipo morfolgico normolnea con facie plida, que s representa la edad que dice tener, aparenta tener sus facultades mentales en buen estado y coopera con el interrogatorio. Donde lo que ms me llama la atencin es su palidez. 8.- Inspeccin Regional Cabeza: normocfalo. Cejas: nada que llame la atencin. Cara: nada que llame la atencin. Trax: nada que llame la atencin. Abdomen: nada que llame la atencin. Genitales: nada que llame la atencin. Extremidades superiores: nada que llame la atencin. Extremidades inferiores: edema. 9.- Signos Vitales Al Momento Presin Arterial: Pulso: Frecuencia: Frecuencia respiratoria: Temperatura: Reflejo pupilar: Permetro abdominal:

120 /70 mm/Hg 78 lpm 18 rpm 37 C isocrica reactiva 82 cm

Al Ingreso 140/80 mm/Hg 72 lpm 18 rpm 37 C isocrica reactiva 80 cm

10. Aparato(s) Afecto(s) Por los signos y sntomas expuestos el aparato afecto es el cardiovascular.
Dx Diferencial: ICC Edema agudo de Pulmn Cardiopata isqumica crnica

Dx Presuntivo: Cardiopata Isqumica Crnica

MARTHA ARVALO MORA GRUPO 2 17/02/2012

11. Aparato Cardiovascular.Examen Funcional: Disnea Dolor precordial Edema Palpitaciones Pequeos signos de braditismo Tos Epistaxis Mareo Vrtigo Sncope Lipotimia Al momento No No No No No No No No No No No Al ingreso Si No Si No No Si No No No No No

Examen Fsico.POR FUERA DEL REA PRECORDIAL A la inspeccin la paciente presenta pulsos palpables en todas las localizaciones; latido carotideo bilateral; no presenta latido supra esternal; no hay circulacin colateral visible ni visceromegalias. POR DENTRO DEL REA PRECORDIAL INSPECCIN ESTTICA: Choque de la punta no visible pero palpable con maniobra de pachn. CsPs: claros. INSPECCIN DINMICA: Choque de la punta sin desplazamientos anormales RsCs: Ruidos normofonticos multifocales, rtmicos, soplo sistlico mitral.

I Dx: Cardiopata Isqumica Crnica ICC Edema agudo de pulmn

Problemas Principales del Paciente: HTA

MARTHA ARVALO MORA GRUPO 2 17/02/2012 13/02/2012

MI: Disnea, tos SUBJETIVO

Paciente refiere sentirse mejor, ya no presenta disnea ni tos.

P.A 110/80

F.C 58 lpm

F.R 20 rpm

OBJETIVO ANLISIS PLAN

Paciente femenina de 70 aos de edad, con antecedentes de HTA e IAM antiguo, presenta ruidos cardiacos rtmicos y un soplo sistlico mitral, ruidos respiratorios claros.

ECOCARDIO: Hipertrofia y dilatacin del VI con trastornos segmentarios de la motilidad parietal. Moderado a severo deterioro de la funcin sistlica. Dilatacin de la AI. IM moderada. Insuficiencia tricuspdea PSP de 47 mmHg. Hipertensin pulmonar leve. FE: 32% Seguir con el tratamiento para controlar la HTA. Realizar un ECOSTRESS previo a cinecoronariografa. Continuar con dieta normoproteica, normocalrica baja en sodio y CSV.

MARTHA ARVALO MORA GRUPO 2 17/02/2012

14/02/2012 MI: Disnea, tos

SUBJETIVO

Paciente refiere sentirse bien.

P.A 110/80

F.C 80 lpm

F.R 20 rpm

OBJETIVO ANLISIS PLAN

Paciente femenina de 70 aos de edad, con antecedentes de HTA e IAM antiguo, presenta ruidos cardiacos rtmicos y un soplo sistlico mitral, ruidos respiratorios claros.

ECOSTRESS: Negativo para viabilidad miocrdica. FE: 34%

Seguir con el tratamiento para controlar la HTA. Debido al resultado del ECOSTRESS no es procedente realizar cinecoronariografa. Continuar con dieta normoproteica, normocalrica baja en sodio y CSV.

MARTHA ARVALO MORA GRUPO 2 17/02/2012

15/02/2012 MI: Disnea, tos

SUBJETIVO

Paciente refiere sentirse bien.

P.A 130/70

F.C 78 lpm

F.R 18 rpm

OBJETIVO ANLISIS PLAN

Paciente femenina de 70 aos de edad, con antecedentes de HTA e IAM antiguo, presenta ruidos cardiacos rtmicos y un soplo sistlico mitral, ruidos respiratorios claros.

No se han realizado nuevos exmenes para analizar; familiares solicitan se le realice cinecoronariografa.

Seguir con el tratamiento para controlar la HTA. Cinecoronariografa programada para el 16 de Febrero. Continuar con dieta normoproteica, normocalrica baja en sodio y CSV.