A PREVENO E O CONTROLE DAS DOENAS TRANSMISSVEIS NO PSF: ESTUDOS DE CASO

Neste texto, ser abordada a interveno do enfermeiro junto s Doenas Transmissveis atravs das concepes da Vigilncia Epidemiolgica. As intervenes sero desenvolvidas a partir de um exerccio pedaggico, baseado no material "Treinamento Bsico de Vigilncia Epidemiolgica - TBVE" do Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. O Ministrio da Sade disponibilizou o "Guia de Vigilncia Epidemiolgica" (Brasil, 1998) no site http://www.fns.gov.br. Este guia contm as aes e atividades relativas ao desenvolvimento da Vigilncia Epidemiolgica das Doenas de Notificao Compulsria de interesse nacional. 1) Este exerccio constitui-se em um estudo de caso desencadeado a partir da ocorrncia de uma doena transmissvel num dado territrio e as aes de Vigilncia Epidemiolgica (VE) que devem ser desenvolvidas.

Descrio da situao: avaliando a ocorrncia de um surto de febre tifide Numa segunda-feira, 15 de junho, durante visita domiciliria a uma famlia, voc identifica que um dos seus membros est acamado, bastante abatido, referindo-se estar com mal-estar, cefalia e febre desde sbado. Ao discutir o caso com a agente comunitria da sua rea, a mesma relata que outras pessoas da regio tambm esto apresentando um quadro semelhante. Sem outras informaes, o que voc deve fazer? Procurar obter mais informaes sobre os sinais e sintomas que as pessoas vm apresentando e tentar identificar que doena seria essa, na tentativa de confirmar se estaria ocorrendo um surto. A agente comunitria acompanha voc a uma visita domiciliria s cinco famlias que, segundo ela, tinham pessoas com sintomas semelhantes. Nessa visita, voc obteve as seguintes informaes: todas as pessoas com sintomas tinham participado de uma festa junina do bairro, dia 1 de junho; duas pessoas foram atendidas no hospital regional dia 14 de junho, com um importante comprometimento do estado geral, com um quadro clnico claramente infeccioso, dos quais foram colhidas amostras de sangue para a realizao de exames (hemograma e hemocultura). Quais outras informaes voc deveria pesquisar? Das pessoas internadas: o resultado dos exames laboratoriais e as informaes da ficha de atendimento hospitalar, com hiptese diagnstica e condutas. Das pessoas no-internadas: data de incio dos sintomas, se procurou atendimento em algum servio de sade, se fez exames laboratoriais e quais foram seus resultados. Alm desses, dados sobre idade, sexo, ocupao e condies de habitao, bem como outras informaes que voc julgar

pertinente para a caracterizao da doena. As informaes que voc coletou dos pronturios de internao e das entrevistas, esto resumidas no Quadro I. Na Unidade de sade, entre as pessoas agendadas para a consulta de enfermagem no dia 15 de junho, voc atendeu duas outras que apresentavam os mesmos sintomas (mal-estar, cefalia e febre) identificados na visita domiciliria realizada pela manh. Na consulta de enfermagem, voc obtm a informao de que estes pacientes apresentavam estes sintomas h trs dias e tambm tinham participado da festa junina. Voc incluiria estes dois casos junto aos demais descritos no quadro I? Quais as hipteses diagnsticas poderiam ser levantadas a partir do quadro clnico de todas essas pessoas (Quadro I)? Quadro I - Resumo das informaes coletadas das entrevistas e dos pronturios de internao, por famlia:
Nome do Idade familiar Sexo (anos) doente MAS I RS F 22 Vendedora 08/06 F 20 Data incio sintomas Resumo dos dados Sintomas Sinais

Famlia

Ocupao

Evoluo

Estudante 08/06

Mal-estar, dor abdominal e dor Febre de garganta Dor abdominal, cefalia, anorexia Mal-estar, obstipao, nusea Mal-estar, cefalia, anorexia, nusea Mal-estar, cefalia, anorexia, nusea Mal-estar, cefalia, anorexia, nusea Febre

Encaminhado p/ consulta Encaminhado p/ consulta Encaminhado p/ consulta

IV

JES

33

Pedreiro

08/06

Febre

VI

RSO

28

Professora 08/06

Febre e hepatomegalia

Internada

HSC X PDR

30

Psicloga

12/06

Febre

Encaminhado p/ consulta

21

Feirante

12/06

Febre e hepatomegalia

Internado

Sim, voc deve inclu-las. importante suspeitar desses sintomas, pois, ao que tudo indica, est ocorrendo um surto de uma doena transmissvel na sua rea. Em reunio da equipe, voc levou os casos para serem discutidos e as hipteses levantadas foram: que o quadro clnico poderia ser prodrmico de alguma virose de transmisso respiratria, de transmisso por vetor, por uma enterovirose ou de uma infeco digestiva bacteriana. A semelhana das manifestaes gastrointestinais dos diferentes pacientes e a referncia a um evento comum em que todos estiveram presentes (festa junina) leva-nos a suspeitar de uma fonte de infeco comum de origem alimentar.

A agente comunitria em visita s famlias I, VI e X informa que nos resultados das hemoculturas de MAS, RSO e PDR foram isoladas bactrias do gnero Salmonella e, embora as pessoas no tivessem apresentado diarria como um dos sintomas, era grande a possibilidade de tratar-se de febre tifide. Com base nestas informaes: a) Caracterize a doena febre tifide, tentando definir caso suspeito e caso confirmado. b) Verifique se realmente existem informaes para suspeitar de surto ou epidemia de febre tifide. c) Descreva o fluxo de informaes a ser seguido. A) Caracterizao da febre tifide: uma doena bacteriana aguda de distribuio mundial, associada a baixos nveis socioeconmicos, relacionando-se principalmente com precrias condies de saneamento, higiene pessoal e ambiental. O agente etiolgico a Salmonella typhi e o reservatrio o homem, doente ou portador. Caso suspeito: a pessoa que apresentar febre de incio insidioso, que se repete diariamente, sem sinais evidentes de localizao. Caso confirmado: aquele que apresentar sinais e sintomas clinicamente compatveis, com isolamento de Salmonella typhi em cultura (hemograma, coprocultura, urocultura ou mielocultura) ou com Reao de Widal compatvel com febre tifide. B) Em qualquer caso de suspeita de ocorrncia de epidemias e surtos importante que voc consulte o Centro de Vigilncia Epidemiolgica de sua regio, para verificar se na localidade j havia casos relatados de febre tifide, em qual perodo eles ocorreram e quais foram as pessoas acometidas. Muitas vezes, os dados relativos ocorrncia de doenas transmissveis podem estar disponveis na Secretaria de Sade de seu municpio. Veja no quadro-resumo a data de incio dos sintomas na localidade em questo. A anlise deste dado mostra que a proximidade das datas permite suspeitar da ocorrncia de um surto.

C) O fluxo de informaes na vigilncia epidemiolgica deve ser o seguinte: Preencher a ficha de investigao epidemiolgica. Registrar o caso no livro de notificao compulsria. Notificar ao Centro de Vigilncia Epidemiolgica regional e/ou central. Registrar os casos que aguardam confirmao diagnstica.

Dando continuidade ao seu trabalho, voc identifica que na localidade havia o registro de um caso de febre tifide h dois anos, cuja infeco ocorrera em municpio vizinho (caso importado) e no episdio atual os primeiros casos apresentaram incio dos sintomas com poucas horas de diferena. Assim, era forte a hiptese de um surto epidmico de febre tifide, com fonte comum de infeco3. Como sua equipe de sade da famlia procederia investigao deste surto? As tarefas a serem realizadas seriam:

1) Visitar imediatamente o Centro Comunitrio responsvel pela organizao da festa e pelos alimentos servidos durante a mesma. Nesta visita, procurarse- descobrir se, alm dos casos descritos havia a informao de outras pessoas com quadro clnico semelhante e se estas tinham procurado assistncia mdica e onde. 2) Identificar o total de participantes da festa, seus nomes, endereos e telefones, bem como a lista completa dos alimentos e bebidas servidos e sua procedncia. 3) Construir um protocolo de investigao para a febre tifide baseado na ficha de Investigao de caso. 4) Realizar visita domiciliria aos participantes da festa, com o objetivo de coletar informaes e identificar casos novos. Seis novos suspeitos da doena foram identificados aps a visita domiciliria realizada aos participantes da festa. O resumo dos novos casos encontram-se no quadro II abaixo: Quadro II - Resumo das informaes coletadas das visitas e entrevistas, por famlia:
Nome do Idade Data incio familiar Sexo Ocupao (anos) sintomas doente JLS II MAR F 19 Estudante 09/06 M 25 Vendedor 09/06 Resumo dos dados Sintomas Sinais

Famlia

Evoluo

Mal-estar, dor abdominal e dor Febre de garganta Dor abdominal, cefalia, anorexia Mal-estar, mialgia obstipao, dor de garganta Febre

Encaminhado p/ consulta Encaminhado p/ consulta

ACM V CS

20

Estudante 10/06

Febre

Encaminhado p/ consulta

31

Faxineira

13/06

Mal-estar, Febre e cefalia, hepatomegalia anorexia, nusea Mal-estar, dor abdominal, dor de garganta Febre

Internada

VII

LAS

19

Bancrio

12/06

Encaminhado p/ consulta Encaminhado p/ consulta

XI

LNI

22

Professor 12/06

Mal-estar, cefalia, Febre anorexia, nusea

O mdico da equipe de sade da famlia contatou o laboratrio e obteve os resultados dos exames de hemocultura, informando equipe que: RS, JES, HSC, PDR, JLS e ACM tinham hemoculturas positivas e foram classificados como casos confirmados de febre tifide. MAS, TTS, RSO, MAR, CS, LAS e LNI foram provisoriamente classificados como casos suspeitos de febre tifide. Faa uma tabela considerando essa classificao e d continuidade investigao epidemiolgica, buscando identificar as fontes provveis de infeco e seu modo de transmisso. Descreva detalhadamente cada passo.

Tabela I - Distribuio dos casos de febre tifide notificados, relacionados festa de 1 de junho de 2000, segundo sua classificao provisria, rea Verde/PSF, 2000. Classificao Confirmado Suspeito Total
Fonte: Dados do PSF

No. % 06 07 13 46 54 100

Deve-se realizar a investigao dos alimentos ingeridos na festa e das pessoas que os manipularam para identificar se a fonte de contaminao era uma das que os preparou ou um produto previamente contaminado. Solicitar a lista dos alimentos servidos na festa e identificar a procedncia, manipulao e o acondicionamento dos mesmos. Montar uma tabela correlacionando o nome das pessoas expostas e o tipo de alimento ingerido.

Se voc tem dvidas sobre as doenas de notificao compulsria, o conceito de surto e epidemia, consulte o "Guia de Vigilncia Epidemiolgica" (Brasil, 1998) e/ou acesse o site http://www.fns.gov.br
3

Como resultado da investigao, obteve-se da presidente da associao comunitria a seguinte relao de alimentos: pes, quindo, refrigerantes, cerveja, pipoca, p-demoleque, doce de leite, salsicha e lingia. Esta informou tambm que todos os alimentos, com exceo dos pes e bebidas foram confeccionados pelas voluntrias da associao e que tambm dispunha de restos de quindo e lingia. Sabe-se, ainda, que, aproximadamente 20 pessoas que estiveram presentes festa no apresentaram sintomas da doena at aquela data. Frente a uma situao como essa, a equipe de sade da famlia deve realizar visitas domicilirias a todos os participantes da festa, com o intuito de realizar um inqurito alimentar almejando esclarecer quais seriam os alimentos "potencialmente contaminados". As informaes das visitas foram organizadas conforme a tabela II: Tabela II - Febre tifide: pessoas presentes festa que adoeceram segundo consumo de alimentos - rea Verde/PSF - 2000
Casos 1)MAS 2)RS 3)JES 4)RSO 5)TTS 6)HSC 7)PDR 8)JLS Quindo Pipoca S S S S N S S S S S S S S S S S S N S S S S S S P-demoleque S S S S S S S S Doce de leite Lingia S S S S S S S No Salsicha N N S S S S S S S N S S S S S N Cerveja Refrigerante S N S S S S S S

lembra 9)MAR S S S S S S S S S N S 11 S 2N S S S S S S S S S S S S S S S N N N N No Lembra S S S S S

10)ACM S 11)CS 12)LAS 13)LNI S S S 12 S 1N

Subtotal

13 S

13 S

12 S 11 S 1 lembra 2 N

6S 12 S 6N 1N 1 lembra

Tabela III - Febre tifide: pessoas presentes festa e que no adoeceram segundo consumo de alimentos servidos, rea Verde/PSF - 2000.
Casos 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Quindo Pipoca S S S S N S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S 20 S S N S S S S S S S S S S S S S S S S S S 19 S 1N P-demoleque N N N N N N N N N No lembra N N N N N N No lembra N N S 7S 13 N Doce de leite Lingia S S S S S S S No lembra S S S S S S S S S S S S 19 S 1N Salsicha N N S S S S S S S S S S S S S S S S S S 18 S 2N S N S S S S S N N N N N S S S S S No Lembra S S 13 S 7N Cerveja Refrigerante S N S S S S S S S S S S S S S S S S S S 19 S 1N

19 S Subtotal 1N

A tabela II permite-nos identificar quais os alimentos que poderiam ter transmitido a doena. Sabe-se que a febre tifide pode ser veiculada atravs de gua e alimentos, em especial o leite e derivados, contaminados com fezes e urina do doente ou portador. Raramente as moscas participam da transmisso e o congelamento no destri a bactria. Nesse caso, os

alimentos que poderiam ter sido a fonte de contaminao seriam: o doce de leite, o po, o p-de-moleque e o quindo. Nesse caso especfico, ao se analisar a tabela II, parece que a fonte de contaminao alimentar foi o doce de leite. A partir da constatao de que todas as pessoas que comeram o doce de leite adoeceram, tem-se que ele foi a fonte provvel de contaminao. Que procedimentos voc deveria adotar agora? - Procurar o centro comunitrio e identificar as pessoas que prepararam o doce de leite. - Avaliar as instalaes do centro comunitrio, no sentido de verificar se o local possui condies sanitrias adequadas de limpeza, gua encanada, rede de esgoto, etc. - Identificar a procedncia do leite utilizado na confeco do doce. Ao realizar a visita ao Centro Comunitrio, voc identificou que: as instalaes eram adequadas, a procedncia do leite era confivel e as pessoas que l trabalhavam eram moradoras da rea Amarela. No sentido de buscar portadores sos, voc solicita que todos aqueles que trabalharam na confeco do doce de leite faam coprocultura. Alguns dias depois, o funcionrio do laboratrio lhe informa que a coprocultura de uma das pessoas que trabalhou na manipulao do doce de leite era positiva para Salmonella typhi e que esta pessoa era o rapaz que colocava o doce de leite nas travessas para serem vendidos. De posse dessas informaes, como voc reorientaria esta investigao epidemiolgica? Acione a equipe de sade responsvel pela rea Amarela para que ela proceda a investigao e tratamento dos familiares desse rapaz, identifique e elimine outras possveis fontes de contaminao de Samonella typhi na sua rea. Suspeite de possveis casos de febre tifide ao realizar consultas mdica e de enfermagem em pacientes que apresentem os sintomas sugestivos dessa patologia. Assim, os passos de uma investigao de um surto ou epidemia que o enfermeiro deve seguir so: 1) Coletar informaes que respondam seguinte questo: trata-se de um caso de doena transmissvel? H possibilidade de tratar-se de uma epidemia? Para tanto: a) Revise os casos diagnosticados na sua rea e defina critrios para classificar casos entre suspeitos e confirmados. b) Confira se o sistema de informaes de rotina est detectando casos da doena (Centros de Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Hospitalar, SIAB entre outros). c) Busque casos que tenham passado despercebidos d) Revise os nveis prvios de endemicidade da doena e de conhecimento local sobre ela (diagrama de controle) 2) Descrever a epidemia: a) Quando? Curva de incidncia da epidemia.

b) Onde? Mapeamento dos casos. c) Quem? Caractersticas dos casos. d) Obtenha informaes sobre a populao em risco para determinar os denominadores. 3) Responder questo: o que causou esta epidemia? a) Agente causal, fonte e transmisso, exposio, grupos suscetveis e de alto risco. b) Obtenha amostras adicionais para examinar em laboratrio. c) Estabelea medidas de controle para a doena especfica: - Combata a fonte da doena, interrompa a transmisso, proteja pessoas que estejam suscetveis a ela. - Notifique as autoridades, escreva um relatrio sobre a epidemia e divulgue .

Aps a leitura deste exerccio, espera-se que o enfermeiro que atua em Programas de Sade da Famlia esteja apto a: Identificar e desenvolver aes de Vigilncia Epidemiolgica; Compreender os objetivos epidemiolgicos da investigao de uma doena transmissvel; Identificar, interpretar e analisar os dados epidemiolgicos da rea de responsabilidade de sua equipe.

Autores: Lislaine Aparecida Fracolli1 Lcia Yasuko Izumi Nichiata2 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:56:02 AM
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Profa. Dra. do Depto Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da USP Profa. Assistente do Depto Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da USP

Bibliografia BENENSON, A.S. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Washington, D.C., OPAS/OMS, 16 ed., 1997. BRASIL. Ministrio da Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. CENEPI, 1998. SO PAULO (Estado). Pesquisa de condies de vida na Regio Metropolitana da Regio Metropolitana de So Paulo, 1998: primeiros resultados. SEADE, 1999. SO PAULO (Estado). Secretaria de Estado da Sade. Centro de Vigilncia Epidemiolgica "Prof. Alexandre Vranjac". Treinamento Bsico de Vigilncia Epidemiolgica: investigao epidemiolgica/doena de transmisso entrica, aes integradas de vigilncia epidemiolgica e sanitria. s/d. URL: http://www.fns.gov.br VOUGHAM, J.P.; MORROW, R.H. Epidemiologia para os municpios: manual para o gerenciamento dos distritos sanitrios. So Paulo, Hucitec, 1992.