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FACULDADE SANTA EMÍLIA DE RODAT Mantida pela Escola de Enfermagem Santa Emília de Rodat Reconhecida

FACULDADE SANTA EMÍLIA DE RODAT

Mantida pela Escola de Enfermagem Santa Emília de Rodat

Reconhecida pelo Governo Federal - Decreto nº 236, de 27/11/1961 Praça Caldas Brandão, s/n - Tambiá - João Pessoa- PB - Brasil - Fone:(083)3214.4820

- Decreto nº 236, de 27/11/1961 Praça Caldas Brandão, s/n - Tambiá - João Pessoa- PB

CONTROLE DE QUALIDADE EM RADIOLOGIA DIAGNÓSTICA

Unidade Curricular: GESTÃO DE QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE

1ª Parte

Agosto de 2008

Conteúdo

1)

Introdução

3

2)

Fatores que interferem na qualidade da imagem e na dose

3

A)

Energia do Feixe

4

B)

Corrente do tubo e Tempo de exposição

4

C)

Filtração Total

7

D)

Dispositivos de imobilização

9

E)

Colimadores, Protetores e Posicionadores

10

F)

Grades

11

1) INTRODUÇÃO

O objetivo dos exames radiográficos é a obtenção de imagens das estruturas anatômicas com

informações adequadas ao diagnóstico. Para tanto, necessita-se de equipamentos de Raios-X devidamente projetados e calibrados, de processamento de imagem otimizado e de profissionais especializados para a interpretação da imagem. Qualquer falha em algum elemento desta cadeia pode resultar no detrimento da qualidade da imagem final e no risco do diagnóstico incorreto ou na necessidade de repetição do exame, contribuindo para um aumento na dose paciente e no custo para a instituição. A Garantia da Qualidade é um conceito que se identifica com a prática da ética médica. Visa a garantir que toda prática diagnóstica atenda a três critérios: a) ser necessária e apropriada para o problema clínico em questão; b) ser capaz de gerar imagens contendo informações suficientes para a solução do problema clínico; c) ser otimizada, para que o exame resulte na menor exposição possível à radiação, apresente custos mais baixos e menor grau de inconveniência ao paciente; d) diminuir o número de repetições desnecessárias e, portanto, o risco, o desconforto e a dose paciente, bem como do custo tanto para o paciente como para a sociedade. Em 1998, o Ministério da Saúde, através da Portaria 453/1998 (MS, 1998) estabeleceu os critérios para o funcionamento das clínicas de radiodiagnóstico. Nesta Portaria é requerido que todo equipamento de raios-X diagnóstico deva ser mantido em condições adequadas de funcionamento e ser submetido regularmente à avaliação de desempenho. Este apostila é dividida em duas partes distintas que podem ser resumidas em: 1) gestão para otimização da qualidade da imagem e redução da dose; e 2) principais testes para o controle de qualidade em radiologia diagnóstica. O primeiro visa o entendimento das técnicas que afetam a dose paciente e como modificar estas técnicas para otimizar o uso da radiação e reduzir riscos. No segundo, assume-se que os protocolos de exame estão otimizados, trata da verificação do equipamento, conforme os padrões de tolerância estabelecidos por normas internacionais e pelo Ministério da Saúde, através da Vigilância Sanitária.

2) FATORES QUE INTERFEREM NA QUALIDADE DA IMAGEM E NA DOSE

No tubo de raios-X, os elétrons são produzidos no filamento e acelerados contra o anodo. Raios-X são

criados quando elétrons em alta velocidade colidem com matéria. Quando isto acontece, a maior parte da energia cinética dos elétrons é convertida em calor (99%) e uma pequena quantidade (1%) é convertida fótons de raios-X. Um feixe de raios-X pode ser descrito através dos dois parâmetros independentes: a intensidade (ou quantidade) e a sua energia média. Estes dois parâmetros são controlados principalmente pela tensão e a carga do tubo, mais conhecidos como o “kV” e o “mAs”. Outros fatores que também são importantes quanto a sua influência na dose ao paciente e na qualidade da imagem obtida são: a) o tipo de gerador de alta tensão; b) a filtração total; c) a grade; d) os fatores geométricos (distância foco-filme, objeto-filme, etc.); e) o tamanho do ponto focal; f) o tipo de filme e écran; g) o processamento da imagem e as condições da câmara escura; etc.

 

A

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CO

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A c orr ent e d o tu bo, ou mA , c orr esp ond e à tax a c om que

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Ao mu ltip lic ar o mA

(o u m ili C/s ) pe lo tem po em seg un dos (s), ob tém -se o m As . O bse rve qu e a uni dad e do

m

As pod e s er t amb ém o

mili cou lom b, poi s “C /s” ve zes “s” res ult a em

C

.

 

Fre qüe nte me nte, as uni dad es

mA e

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são . Ca da um a d essa s u nid ade s re fer e-se a u ma gr and eza dif ere nte. En qua nto o

mA ref ere- se

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qua ntid ade

de rai os- X.

Ex emp lo: Qu al d as seg uint es t écn ica s ir á pr odu zir ma ior qua nti dad e d e ra dia ção ?

 

7 0 k V, 100 m A e 0,1 s

m

As =

7 0 k V, 200 m A e 0,0 50 s

m

As =

7 0 k V, 400 m A e 0,0 25

s

m

As =

Se

um a r adio gra fia

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co m

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R : S erá aq uel e co m

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mA e m eno r t emp o d e e xpo siçã o.

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im age m, o te mp o d e ex po siçã o e m r adi olo gia ped iát rica de ve s er men or que 10 ms .
E XE RCÍ CIO S – List a n º 1
s er men or que 10 ms . E XE RCÍ CIO S – List a

F igur a 1: Pain el d e u

m eq uipa me nto

de ra ios- X. N ote que os n úm eros com eça m e m 0, 01s, 0,0 2s,

5, 0 s.

1. Suponha que um equipamento de raios-X possui o painel mostrado na Figura 1. Modifique a tabela de exposição mostrada abaixo para outra, com mesmo kV, mas que produza a mesma ou aproximadamente a mesma quantidade de raios-X (mesmo mAs), dentro das opções apresentadas na Figura.

Tabela antiga

 

Tabela nova

Corrente (mA)

Tempo (s)

Corrente (mA)

Tempo (s)

25

0,6

500

 

25

1,5

750

 

25

2,0

500

 

50

1,0

500

 

50

2,0

500

 

50

3,0

750

 

2. Uma radiografia em pediatria é efetuada com 100 mA e 40 ms. Segundo o protocolo europeu de qualidade da imagem, o tempo de exposição em radiologia pediátrica deve ser menor que 10 ms. Para ajustar o tempo para 10 ms, que valor de mA deverá ser usado?

3. Determine qual o menor e o maior valor do mAs possível no painel de controle da Figura 1. Determine os 5 valores de mAs possíveis de serem selecionados neste equipamento quando o tempo é mantido fixo em 1,0 s.

B) ENERGIA DO FEIXE

Quanto maior for a diferença de potencial elétrica (ou kVp) aplicada entre o filamento e o anodo, maior

será a energia média do feixe de radiação produzido. Na prática, isto significa que um aumento do kVp resultará

num feixe mais penetrante, passando mais facilmente através do paciente e tornando o filme mais escuro. A

Figura 2 mostra duas imagens obtidas com mesmo mAs e diferentes valores de tensão do tubo. Observe que a

imagem com 80 kV ficou mais escura. Para obter uma densidade ótica adequada com 80 kV, deve-se utilizar um

mAs mais baixo para compensar o aumento do kVp. Como o mAs diminui muitas vezes mais que o aumento do kV,

a dose que o paciente receberá será menor. Entretanto, com o aumento da energia haverá mais radiação

espalhada o que diminui o contraste da imagem. Logo, técnicas com alto kVp produzem imagens com mais tons de

cinza (menos contraste).

a.

imagens com mais tons de cinza (menos contraste). a. b. Figura 2: (a) Imagem obtida com

b.

imagens com mais tons de cinza (menos contraste). a. b. Figura 2: (a) Imagem obtida com

Figura 2: (a) Imagem obtida com 70 kV e 50 mAs, enquanto (b) foi obtida com 80 kV e 50 mAs.

kV

1

mAs   kV

mAs

=

2

2

1



5

70   =  80

2

) 50

0,51(

50

=

=

mAs =

5

50( 875,0

) 25,6mA

Suponha que em determinado equipamento a técnica utilizada é de 70 kV e 50 mAs. Entretanto, deseja-se aumentar a tensão para 80 kV e diminuir o mAs, a fim de obter-se uma imagem com menor dose (porém com menor contraste). Qual o mAs necessário, com o novo kV, para que a imagem saia com escurecimento adequado? Uma maneira de obter esse novo mAs é utilizar a seguinte equação:

Exemplo 1: A imagem da Figura 2-a (70 kV, 50 mAs) foi obtida com escurecimento adequado. Entretanto, deseja-se obter a imagem 80 kV. Determine o mAs que deveria ser usado.

IMPORTANTE!!!!! Se uma radiografia pode ser obtida com qualquer valor de tensão do tubo, qual o valor ideal tendo em vista a proteção radiológica ao paciente? Resposta: Conforme o protocolo europeu de qualidade da imagem, o valor ideal para o kVp é o maior possível capaz de produzir contraste suficiente para o diagnóstico.

capaz de produzir contraste suficiente para o diagnóstico. EXERCÍCIOS – Lista nº 2 1. Em uma

EXERCÍCIOS – Lista nº 2

suficiente para o diagnóstico. EXERCÍCIOS – Lista nº 2 1. Em uma clínica de raios-X, encontrou-se

1. Em uma clínica de raios-X, encontrou-se a tabela de técnicas mostrada acima, para um determinado tipo de incidência. Para otimizar as técnicas, deseja-se aumentar os valores do kV e assim reduzir a dose ao paciente. Determine o mAs necessário para realizar cada técnica abaixo com cada novo kV:

a) “Paciente Médio” com 90 kV ao invés de 60 kV.

b) “Paciente Médio” com 75 kV

c) “Paciente Magro” com 80 kV.

d) “Paciente Magro” com 65 kV.

e) “Paciente Gordo” com 80 kV.

f) “Paciente Gordo” com 90 kV.

2.

Complete. A tensão do tubo controla a

(energia/intensidade) do feixe enquanto o mAs controla

a

(energia/intensidade).

3. Enumere três vantagens de um programa de controle de qualidade em radiologia?

4. Suponha que duas técnicas podem ser aplicadas a um mesmo paciente: uma com tensão do tubo alta e mAs baixo e outra com tensão baixa e mAs alto. a) Qual das duas resultará em um menor contraste de imagem? b) Qual das duas resultará em menor dose ao paciente?

5. Utilize a equação apresentada na seção anterior para verificar se a seguinte afirmativa é aproximadamente verdadeira:

“ao aumentar 10 kV, deve-se reduzir o mAs à metade”.

6. Suponha que em determinado equipamento a técnica utilizada é de 70 kV e 25 mA e 2,0s. Entretanto, deseja-se aumentar a tensão para 85 kV, fixar a corrente em 500 mA e diminuir o tempo, obtendo-se uma imagem com menor dose, porém com contraste suficiente para o diagnóstico. Qual que seria o tempo necessário para que a imagem saísse com escurecimento adequado? Obs: utilize a equação da tensão do tubo também.

7. Suponha que em determinado equipamento a técnica utilizada é de 90 kV e 25 mAs. Entretanto, deseja-se obter uma imagem com melhor contraste para um determinado diagnóstico difícil. a) Para aumentar o contrate deve-se aumentar ou diminuir a tensão? b) Escolha uma tensão e calcule o valor do mAs que será necessário para manter o mesmo enegrecimento do filme. c) Na nova técnica, a dose ao paciente será maior ou menor?

C) FILTRAÇÃO TOTAL

Existem dois tipos de filtração em radiologia: a filtração inerente e a adicional. A filtração inerente refere- se à atenuação da radiação pela janela de berílio da ampola de raios-X ou pelo tungstênio depositado no interior da ampola depositado após muitos anos de uso, proveniente da evaporação lenta do filamento; enquanto que a filtração adicional é aquela que é colocada propositalmente com o objetivo de absorver a radiação de baixa energia.

O filtro consiste em um material absorvedor (geralmente alumínio, molibdênio ou ródio) colocado na saída do tubo de raios-X, cujo objetivo é filtrar (ou remover) a radiação de baixa energia que não chegaria até o filme. Assim, reduz-se a dose de radiação, principalmente na superfície de entrada do paciente. Nos equipamentos antigos, freqüentemente se observa que o filtro adicional foi removido durante uma manutenção, conforme mostra a Figura 3, ou foi substituído por um filtro menos espesso para compensar a diminuição do rendimento do tubo como acontece aos equipamentos antigos. Em ambos os casos, isso resultará em uma maior dose de radiação ao paciente.

isso resultará em uma maior dose de radiação ao paciente. Figura 3: Este equipamento de raios-X

Figura 3: Este equipamento de raios-X foi encontrado em operação sem o filtro adicional. A luz observada é proveniente do filamento dentro da ampola.

Em controle de qualidade a filtração total é avaliada através da medida da Camada Semi-Redutora (CSR).

A camada semi-redutora é definida como a espessura de material (geralmente em mm de alumínio) necessários

para atenuar à metade a intensidade da radiação.

Em controle de qualidade, para medir-se o valor da CSR coloca-se um detector de radiação no feixe

primário e faz-se uma medida. Depois, coloca-se um atenuador de alumínio entre o foco e o detector e faz-se

outra medida. O procedimento é repetido com outra espessura de atenuador de alumínio. O valor da camada

semi-redutora pode então ser calculado através do gráfico da intensidade da radiação versus a espessura de

alumínio. A espessura de alumínio que reduz á metade a intensidade da radiação será o valor da CSR. A CSR pode

também ser determinada através de uma fórmula, que será vista mais adiante.

Para pacientes pediátricos, a dose total deve ser bem pequena, especialmente quando são usados

sistemas tela-filme rápidos (velocidades de 400-800) os quais necessitam de uma dose bem pequena. Como os

geradores de alta tensão geralmente não são capazes de fornecer um tempo de exposição muito curto (menor que

0,010 s), freqüentemente são usadas tensão do tubo baixa para pacientes pediátricos. Isso resulta em uma dose

alta. Uma maneira de contornar isso é utilizar uma tensão alta, tempo mais curtos possíveis disponíveis no

equipamento e uma filtração adicional de alumínio-cobre ou alumínio-ferro. Isso possibilita, portanto o uso de

sistema tela-filme rápidos. Geralmente para pediatria, o uso de uma filtração adicional de 1 mm de Al + 0,1 ou 0,2

mm de Cu é adequado. Cada 0,1 mm de Cu equivale a 3 mm de Al, nas energias usadas em radiologia.

Cu equivale a 3 mm de Al, nas energias usadas em radiologia. EXERCÍCIOS – Lista nº

EXERCÍCIOS – Lista nº 3

1. Defina o que é camada semi-redutora.

2. Uma câmara de ionização foi posicionada a 1m de uma fonte de raios-X e feita uma irradiação. A leitura obtida foi de 122 mGy. Em seguida, um atenuador de alumínio com 3,4 mm de espessura foi colocado entre a fonte de raios-X e o detector e feita outra irradiação com os mesmos parâmetros, onde se obteve a leitura de 63,4 mGy. O procedimento foi repetido até obterem-se os pontos indicados na Tabela 1. Qual o valor da camada semi-redutora para este feixe de radiação?

Tabela 1: Leituras obtidas com os atenuadores de alumínio.

Espessura Atenuador (mm Al)

Leitura (mGy)

3,4

63,4

3,6

61,0

3,8

58,7

4,0

56,5

3. Uma câmara de ionização foi posicionada a 1m de uma fonte de raios-X e feita uma irradiação. A leitura obtida foi de 140 mGy. Em seguida, um atenuador de alumínio com 2 mm de espessura foi colocado entre

a fonte de raios-X e o detector e feita outra irradiação com os mesmos parâmetros, onde se obteve a leitura de 78,6 mGy. O procedimento foi repetido até obterem-se os pontos indicados na Tabela 2. Faça um gráfico dos pontos obtidos em papel milimetrado e em papel monolog. Ligue os pontos dos gráficos e determine o valor da camada semi-redutora para este feixe de radiação?

Tabela 2: Leituras obtidas com os atenuadores de alumínio.

x (mm Al)

Leitura (mGy)

0,0

140

2,0

78,6

2,2

74,2

2,6

66,1

3,0

58,9

4. Suponha que para um determinado equipamento a camada semi-redutora (csr) para um feixe com 80 kV é 2,5 mm. No mesmo equipamento, para 60 kV, a csr será maior ou menor?

D) DISPOSITIVOS DE IMOBILIZAÇÃO

Além de reduzir o tempo de exposição, outra forma de reduzir a perda de filmes devido ao movimento

dos pacientes é através dos dispositivos de imobilização, tais como os mostrados na Figura 4. Estes dispositivos são

extremamente úteis na radiologia pediátrica onde nem sempre o paciente é cooperativo. Além disso, não são

necessários equipamentos sofisticados, bastando às vezes somente fita adesiva, lençol, sacos de areia ou uma

cadeira de bebê para carros.

lençol, sacos de areia ou uma cadeira de bebê para carros. Figura 4: Tipos de dispositivos

Figura 4: Tipos de dispositivos de imobilização pediátricos.

E) COLIMADORES, PROTETORES E POSICIONADORES

O tamanho do campo de radiação dever ser ajustado ao menor tamanho possível capaz de produzir uma

imagem adequada para o diagnóstico. Além de reduzir a dose ao paciente, uma colimação adequada também irá

produzir uma imagem com melhor qualidade de imagem. Isso se deve ao fato de que a diminuição da área de

irradiação produzirá menos radiação espalhada, resultando em uma imagem com melhor contraste. A Figura 5

mostra alguns exemplos de colimadores utilizados em pediatria e o uso de placas de chumbo para colimar o feixe

em raios-X feitos na incubadora.

chumbo para colimar o feixe em raios-X feitos na incubadora. Figura 5: Três tipos de colimador
chumbo para colimar o feixe em raios-X feitos na incubadora. Figura 5: Três tipos de colimador

Figura 5: Três tipos de colimador pediátrico, imagem de raios-X feita com colimador e protetor de gônadas. Placas de chumbo usadas como colimador em raios-X na incubadora neonatal.

Além disso, conforme especifica a Portaria 453:

(i) todo equipamento de raios-x deve possuir um sistema de colimação para limitar o campo de raios-x ao

mínimo necessário para cobrir a área em exame;

(ii) para radiografias intra-orais o diâmetro do campo não deve ser superior a 6 cm na extremidade de

saída do localizador (ver Figura 6-b). Valores entre 4 e 5 cm são permitidas apenas quando houver um sistema de

alinhamento e posicionamento do filme (ver Figura 7);

(iii) em radiografias extra-orais é obrigatório o uso de colimadores retangulares.

(iv) o localizador e o diafragma/colimador devem ser construídos de modo que o feixe primário não

interaja com a extremidade de saída do localizador (ver Figura 6-a).

a.

a. b. Figura 6: Localizadores usados em odontologia. O cone (a) NÃO é permitido devido ao

b.

a. b. Figura 6: Localizadores usados em odontologia. O cone (a) NÃO é permitido devido ao

Figura 6: Localizadores usados em odontologia. O cone (a) NÃO é permitido devido ao aumento da radiação espalhada. O localizador (b) deve ter no mínimo 20 cm de comprimento para 60-70 kV.

(b) deve ter no mínimo 20 cm de comprimento para 60-70 kV. Figura 7: Sistema de
(b) deve ter no mínimo 20 cm de comprimento para 60-70 kV. Figura 7: Sistema de

Figura 7: Sistema de alinhamento e posicionamento do filme.

Figura 7: Sistema de alinhamento e posicionamento do filme. EXERCÍCIOS – Lista nº 4 1. Faça

EXERCÍCIOS – Lista nº 4

1. Faça uma pesquisa buscando fotos de colimadores, dispositivos de imobilização e posicionadores utilizados em radiologia. Procure pelo menos um tipo de cada que não foi citado na seção anterior.

2. Explique o motivo pelo qual não é permitido o uso do cone localizador.

F) GRADES

Grades são finas lâminas de material absorvedor, colocados entre o paciente e o filme, cuja finalidade é

diminuir a quantidade de radiação espalhada (ou secundária) no filme. Diminuindo-se a radiação espalhada no

filme resulta em um melhor contraste de imagem, conforme evidencia a Figura 8. Embora seja obtida uma melhor

qualidade, o uso da grade resulta sempre em um aumento da radiação necessária para realizar o exame, uma vez

que uma boa parte da radiação primária também é absorvida na grade. A grade pode ser estacionária ou móvel. As

grades estacionárias aparecem na imagem radiográfica, enquanto que a grade móvel “borra” uniformemente a

imagem e não é visualizada na imagem. A Figura 9 mostra dois tipos de grade móvel.

na imagem. A Figura 9 mostra dois tipos de grade móvel. Figura 8: Duas imagens obtidas

Figura 8: Duas imagens obtidas com a grade (dir.) e sem a grade (esq.).

imagens obtidas com a grade (dir.) e sem a grade (esq.). Figura 9: Dois tipos e
imagens obtidas com a grade (dir.) e sem a grade (esq.). Figura 9: Dois tipos e

Figura 9: Dois tipos e grade móvel: bucky mural em radiologia convencional (esq.) e grade usada em mamografia (dir.).

A

relação entre o mAs com grade sobre o mAs sem grade é definido como o Fator do Bucky:

B =

mAs

Com Grade

mAs

Sem Grade

O

fator do Bucky é importante pois uma vez conhecido, relaciona o mAs com e sem grade. Ele pode ser

diferente dependendo do tipo de grade (colméia, linear, bidimensional, fator da grade, etc

).

Freqüentemente, ao invés de modificar o mAs, modifica-se a tensão do tubo para mudar de técnicas com

grade e sem grade.

Exemplo 1: Para determinado exame, sem grade, utiliza-se uma técnica de 80 kV e 4 mAs. Se o Fator do Bucky é 2, que mAs deve ser selecionado para o mesmo exame, porém com grade?

R: Como

B=

mAs

Com Grade

mAs

Sem Grade

Logo

BmAs

Sem Grade

= mAs

Com Grade

mAs

Com Grade

= 8

A razão da grade é definida como a razão entre a altura das tiras pela largura dos vazios na linha central

da grade. Segundo o protocolo europeu de critérios de qualidade da imagem, para pacientes adultos, é

recomendado utilizar uma grade com razão 10 enquanto que para pacientes adolescentes, a razão deve ser 8 (ou

para pacientes pediátricos que seja necessário uma melhor qualidade de imagem para o diagnóstico em questão).

A distância focal da grade é a distância entre a grade e o ponto de convergência das linhas da grade. Se a

distância foco-filme for muito menor ou maior que a distância focal ocorrerá o aparecimento de linhas de grade na

imagem (ver Figura 10).

o aparecimento de linhas de grade na imagem (ver Figura 10). Figura 10: Esquema indicando o

Figura 10: Esquema indicando o aparecimento da sombra da grade na imagem quando a distância foco-filme é muito menor ou maior que a distância focal da grade.

é muito menor ou maior que a distância focal da grade. EXERCÍCIOS – Lista nº 5

EXERCÍCIOS – Lista nº 5

1. Para determinado exame, com grade, utiliza-se uma técnica de 90 kV e 8 mAs. Se o Fator do Bucky é 2, que mAs deve ser selecionado para o mesmo exame, porém sem grade?

2. Defina: fator do bucky, razão da grade, distância focal da grade.

3. Qual das duas grades resulta em maior dose ao paciente: (I) razão da grade = 8; (II) razão da grade = 10? Explique.

4. Qual das duas grades resulta em maior contraste de imagem: (I) razão da grade = 8; (II) razão da grade = 10? Explique.

5. Qual das duas grades terá um maior fator de bucky em: (I) razão da grade = 8; (II) razão da grade = 10? Explique.