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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE YUCATN FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO PARA EL ENTRENAMIENTO DE LAS COMPETENCIAS DISCIPLINARIAS DEL REA DE LA SALUD (D E C O D A S)

Soporte Vital Bsico y Avanzado 2011


Compilacin de las Guas de la AHA, ERC e ILCOR

Compiladores: Prez Fernndez Jos Julio, MC. De Los Santos Rodrguez Moiss N, MC.

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INDICE

INTRODUCCIN IMPORTANCIA DE LA RCP (EPIDEMIOLOGA) CONCEPTOS ESENCIALES DE RCP PRIMER ESLABN- RECONOCIMIENTO Y ACTIVACIN DEL SEM SEGUNDO ESLABN- MASAJE CARDACO SEGUNDO ESLABN- SOPORTE VENTILATORIO TERCER ESLABN- DESFIBRILACIN CUARTO ESLABN- SOPORTE VITAL AVANZADO RCPA-RITMOS DESFIBRILABLES RCPA-RITMOS NO DESFIBRILABLES MANEJO DE LA VA AREA Y VENTILACIN DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS DE VA AREA QUINTO ESLABN- CUIDADOS POSTERIORES AL PARO REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Introduccin
"El corazn tiene razones que la razn no entiende". Por ejemplo, que el masaje cardiaco es la mejor herramienta en maniobras de reanimacin con

cardiopulmonar

(RCP)

independencia del nivel formacin en primeros auxilios de quien lo

proporcione. En muchos casos, salir con vida de un paro cardiorrespiratorio depende de la inmediatez con que se proporciona ese masaje con ritmo (100 compresiones por minuto) y

profundidad (cinco centmetros) antes de que lleguen los especialistas del servicio de emergencias. En octubre de 2010 simultneamente se publicaron por Internet, las nuevas guas de resucitacin cardiopulmonar (RCP) Europeas y Americanas remplazando estas a las publicadas en 2005 y conservando el compromiso instituido de que cada 5 aos se revisaran y actualizaran. Las europeas se socializaron en la web www.erc.edu y en la revista Resucitacin; las americanas en www.circ.ahajournals.org y en la revista Circulation, rganos representativos del European Resuscitation Council (ERC) y de la American Heart Association (AHA), correspondientemente. As mismo, en esos sitios pueden encontrarse tambin desde ese entonces, el Documento de Consenso Internacional sobre la Ciencia de la RCP con Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR)2 2010 del ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) en el que se fundamentan todas las organizaciones mundiales para emitir sus pautas de abordaje y manejo en el PCR y ECV. Coincidentemente en 2010 se cumpli medio siglo de la Resucitacin Cardiopulmonar Moderna originada en 1960 con la primera publicacin de 14 casos sobre RCP. Los artculos originales de respiracin de rescate, compresiones torcicas y la combinacin efectiva de ambas, junto con la desfibrilacin externa (aplicada por 1. vez en 1962 para manejo del PCR), todos ellos utilizados como la base para elaborar una especie de primeras guas para el entrenamiento y realizacin de la RCP. En 1966 la Academia de Medicina de

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los Estados Unidos convoc la primera conferencia para revisar la evidencia disponible y recomendar normas para la aplicacin de las tcnicas de RCP y cuidados cardiovasculares de emergencia. La preparacin de todas las Recomendaciones actuales instituye un proceso maravilloso dado el monumental denuedo desplegado por muchos expertos de todas las regiones del mundo con un esplendida contribucin internacional y aprobacin general no antes dada en ningn otra temtica mdica y, quizs, de ninguna otra gestin humana. De igual manera los procesos y mtodos establecidos para la exploracin y valorizacin de las evidencias son un modelo para progresar en el perfeccionamiento, el entendimiento y el alcance de la imperante medicina basada en la evidencia. Este proceso internacional de evaluacin de evidencias de 2010 cont con la participacin de 356 expertos en reanimacin de 29 pases, que analizaron y debatieron acerca de la investigacin en reanimacin en reuniones presenciales, teleconferencias y sesiones online (webinars) durante 36 meses, incluida la Conferencia de Consenso Internacional de 2010 sobre RCP y ACE con Recomendaciones de Tratamiento, celebrada en Dallas a principios de 2010. Los expertos participantes produjeron 411 revisiones de la evidencia cientfica de 277 temas relacionados con la reanimacin y la ACE. Como se mencion este proceso incluy una evaluacin estructurada de las evidencias, y el anlisis y catalogacin de la bibliografa. Estas guas y recomendaciones de ningn modo establecen una forma ineludible de cmo debe de efectuarse la RCP; meramente incorporan una visin generosamente aceptada de cmo podra llevarse a efecto dicho proceso de una manera segura efectiva, eficaz y eficiente y de igual forma no denotan que lo que se haba estado haciendo al respecto hasta ahora sea inoperante y/o deletreo.

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NI V EL E S D E E V ID E N CI A ( L O E ) P AR A L AS R EC O M END AC I O NE S D E 2 01 0 C2010. Niveles de evidencia para estudios de intervenciones teraputicas LOE 1: Ensayos aleatorizados controlados (EAC) (o metaanlisis de EAC) LOE 2: Estudios que utilizan controles concurrentes sin aleatorizacin verdadera (p. ej., seudoaleatorizados) LOE 3: Estudios con controles retrospectivos LOE 4: Estudios sin un grupo control (p. ej., series de casos) LOE 5: Estudios no relacionados de forma directa con el paciente/poblacin especficos (p. ej., diferentes paciente / poblacin, modelos animales, modelos mecnicos, etc.) C2010. Niveles de evidencia para estudios pronsticos LOE P1: Estudios prospectivos de cohortes (o metaanlisis de estudios prospectivos de cohortes) o validacin de regla de decisin clnica (RDC) LOE P2: Seguimiento de grupos control no tratados en EAC (o metaanlisis de estudios de seguimiento) o derivacin de RDC o validados solamente en una muestra partida LOE P3: Estudios de cohortes retrospectivos LOE P4: Series de casos LOE P5: Estudios no relacionados de forma directa con el paciente/poblacin especficos (p. ej., diferentes paciente/po blacin, modelos animales, modelos mecnicos, etc.) C2010. Niveles de evidencia para estudios diagnsticos LOE D1: Estudios de validacin con cohortes (o metaanlisis de estudios de validacin con cohortes) o validacin de regla de decisin clnica (RDC) LOE D2: Estudios exploratorios de cohortes (o metaanlisis de estudios de seguimiento) o derivacin de RDC o validados solamente en una muestra partida LOE D3: Estudios diagnsticos de caso-control LOE D4: Estudios de resultados diagnsticos (sin estndar de referencia) LOE D5: Estudios no relacionados de forma directa con el paciente/poblacin especficos (p. ej., diferentes paciente/po blacin, modelos animales, modelos mecnicos, etc.)

* Henndez M, Lpez J, Prez J, Herrero P. Recomendaciones ILCOR 2010. El proceso de Evaluacin de la Evidencia en Resucitacin. Med Intensiva. 2011; 35(4):249255

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Importancia de la RCP: Epidemiologa y Pronstico de la Parada Cardiaca


La cardiopata isqumica es la principal causa de muerte en el mundo. En Europa, las enfermedades cardiovasculares suponen alrededor del 40% del total de muertes en menores de 75 aos. El PCR sbito es responsable de ms del 60% de las muertes de adultos por enfermedad coronaria. Los datos obtenidos en 37 comunidades en Europa indican que la incidencia anual de casos de PCR extrahospitalario de cualquier ritmo, tratados por los SEM es de 38 por 100.000 habitantes. Basndonos en estos datos, la incidencia anual de paro por FV tratado por los SEM es de 17 por 100.000 y la supervivencia al alta hospitalaria del 10,7% para las paradas de todos los ritmos y del 21,2% para aquellas por FV. Datos recientes procedentes de 10 regiones de Norte-Amrica son remarcablemente consistentes con estas cifras: la supervivencia media al alta hospitalaria en los paros cardiacos tratados por los SEM era del 8,4% despus de cualquier ritmo y del 22,0%, despus de FV. Existen algunas evidencias de que se estn incrementando las tasas de supervivencia a largo plazo despus de una parada cardiaca. En el anlisis inicial del ritmo cardiaco, aproximadamente un 25-30% de las vctimas de PCR extrahospitalaria (PCREH) presentan FV, porcentaje que ha disminuido en los ltimos 20 aos. Es probable que muchas ms vctimas tengan FV o TV en el momento de la parada cardiaca, pero para cuando es registrado el primer ECG por el personal de los SEM, el ritmo se ha deteriorado hacia una asistolia. Cuando el ritmo es registrado poco despus del PCR en particular mediante una DEA in situ, la proporcin de pacientes en FV puede ser tan elevada como 59% al 65%. La incidencia publicada de PCR intrahospitalaria es ms variable, pero est en el rango de 1-5 por 1.000 ingresos. Datos recientes del Registro Nacional de RCP de la American Heart Association indican que la supervivencia al alta hospitalaria tras un PCR intrahospitalario es del 17,6% (todos los ritmos). El ritmo inicial es FV o TV sin pulso en el 25% de los casos y de stos el 37% sobrevive al alta del hospital; tras AESP o asistolia el 11,5% sobrevive al alta hospitalaria. A pesar de los importantes avances en el conocimiento de la gnesis de la Cardiopata Isqumica y de los diversos procesos de prevencin en su inici y progresin, sta sigue siendo la principal causa de muerte en adultos en el hemisferio occidental, y muchas de esas muertes se presentan en gente joven en plena productividad, teniendo en un alto porcentaje de los casos como presentacin inicial un PCR, el cual en una proporcin nada despreciable puede ser potencialmente reversible (promedio del 17-18%). La gran responsabilidad de manejar situaciones de paro cardiorrespiratorio no puede dejarse al azar y aunque todo servicio de urgencias mantiene sistemas organizados de respuesta a tales situaciones de modo que las vctimas obtengan todos los beneficios posibles, cabe puntualizar que ms de la mitad de estos sucesos se da a nivel extrahospitalario donde la atencin mdica eficiente no est al alcance de estas vctimas.

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Por cada minuto de espera en el cual el PCR no es revertido (principalmente a base desfibrilacin) las posibilidades de sobrevida del paciente decaen 10%, pero s en ese comps de espera, las vctimas son sometidas a maniobras simples de RCPB, este porcentaje decae al 4%. De ah que un paciente que tiene 10 o ms minutos en PCR y no ha recibido ayuda, esta no deba iniciarse, pues las posibilidades de recuperarlo, y en especial sin secuelas neurolgicas importantes, es muy pobre. Por otro lado, aunque deducido de la misma premisa, si la RCPB se ha iniciado a tiempo pero ya pasaron 20-30 minutos y no hay respuesta, es dudosa la eficiencia de seguir intentando. Desde luego en situaciones de incertidumbre en cuanto a temporalidad de acontecimientos, el paciente debe recibir todo el beneficio de la duda. En Norteamrica y gran parte de Europa se ha logrado una evidente disminucin de la mortalidad y aun de la morbilidad despus de paro cardaco, mas no slo dependiente de la actuacin del personal de salud con entrenamiento exprofeso para este tipo de atencin, sino que la problemtica que originan los PCR oblig a que las Sociedades Avanzadas y Responsables desarrollaran Polticas Sociales no solo de prevencin, sino complementadas con la estructuracin de una respuesta integral de todos los elementos del grupo poblacional para la atencin de los PCR de presentacin extrahospitalaria, respondiendo de manera coordinada y responsable. Esta respuesta debe basarse en una cadena de socorro/supervivencia:

Andrew H. Travers, Thomas D. Rea, Bentley J. Bobrow, Dana P. Edelson, Robert A, et al. Part 4: CPR Overview: 2010 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122; S676-S684.

que podemos definir como la sucesin de acciones recomendables, que las sociedades deben propiciar para que en situaciones mdicas de emergencia puedan reproducirse eficientemente y hagan ms probable que una vctima de PCR, sobreviva.

Los eslabones fundamentales de esta cadena de supervivencia son:

1.- El reconocimiento temprano y la activacin del sistema de emergencias: la cadena inicia cuando alguien reconoce la situacin de PCR. Para ello es fundamental la educacin del ciudadano comn, para que pueda ser el primer eslabn de la "cadena de la vida". Por ello los conocimientos sobre RCP deben de estar difundidos: A nivel bsico: entre la poblacin. A nivel intermedio: entre los miembros de los cuerpos de seguridad, rescate. A nivel avanzado: entre el personal sanitario titulado.

RECONOCIMIENTO Y ACTIVACIN

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2.- La RCP bsica inmediata: el comienzo de las medidas de RCP deben comenzar lo antes posible tras la PCR, con nfasis marcado por las compresiones Cardacas. La RCP bsica sustituye de forma precaria las funciones vitales tanto del corazn como de los pulmones, pero permite ganar minutos, para que as pueda aplicarse el tratamiento especfico (RCPA) con mayores posibilidades de xito, por lo tanto es tan o ms importante que la RCPA. Las indicaciones de masaje cardaco son: paciente que no responde, no respira o respira irregularmente.

RC P I NM ED I AT A

3.- Desfibrilacin precoz: Es el eslabn independientemente ms asociado a la sobrevida, pero para ello es necesario disponer de desfibriladores externos, idealmente automticos para el uso pblico sin necesidad de entrenamiento, o bien tener un sistema de emergencias mviles con respuesta presta en este tipo de situaciones. La tendencia actual es que la desfibrilacin sea parte de la RCP bsica y no exclusivamente del maneo avanzado del paciente como se manejaba anteriormente.

DESFIBRILACIN PRECOZ

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4.- Soporte Vital Avanzado Efectivo: permite un mejor soporte ventilatorio, asistencia circulatoria, el uso de medicamentos y de un equipamiento evolucionado; como esto est solo disponible en ambulancias de avanzadas o en unidades de terapia, es decisiva la activacin inmediata del sistema de emergencia.

SOPORTE VITAL AVANZADO EFECTIVO

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5.- Cuidados posteriores al PCR: indica la necesidad de completar la estabilizacin de las funciones vitales y la actuacin sobre la causa desencadenante o secuelas que a pesar de RCP podra propiciar recadas o daos aadidos. Seran los cuidados intensivos hospitalarios con manejo integral multi y transdisciplinario.

CUIDADOS POSTERIORES AL PCR

Andrew H. Travers, Thomas D. Rea, Bentley J. Bobrow, Dana P. Edelson, Robert A, et al. Part 4: CPR Overview: 2010 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122; S676-S684.

Objetivo principal de la RCP bsica:


Es la deteccin de la PCR y la sustitucin (aunque precaria) de la circulacin y la respiracin espontneas. Su principal utilidad radica en posibilitar la aplicacin de la RCP avanzada, al cubrir el perodo de tiempo necesario para que operativamente esta pueda llevarse a cabo. Los mejores resultados en el tratamiento de la PC extrahospitalario se han logrado cuando la RCP bsica se ha instaurado en los primeros 4 minutos de evolucin y la avanzada antes de los 8 minutos. En la actualidad hay una tendencia que propone hacer de la desfibrilacin parte de la RCPB de manera rutinaria. Cuando debe aplicarse la RCP: La RCP debe aplicarse siempre que se diagnostique una PCR, ya que en esta situacin de emergencia extrema se considera implcito el consentimiento del afectado. No obstante esta regla tiene importantes excepciones de forma que: Cuando la RCP no debe aplicarse: El paciente presenta signos indiscutibles de muerte biolgica: rigidez, livideces, etc. La PC sea consecuencia de la evolucin terminal e indiscutible de una enfermedad incurable. La PC lleva ms de 10 minutos de evolucin sin haber sido aplicada la RCP, ya que por encima de 5 minutos son muy escasas las posibilidades de recuperar las funciones cerebrales vitales superiores (ese es el fin). En ausencia de seguridad absoluta se concede a la vctima el beneficio de la duda y se iniciaran las maniobras de RCP.

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El representante legal del afectado o sus familiares ms cercanos comuniquen de forma fehaciente el deseo que la vctima les manifest estando en su sano juicio, de no recibir estas maniobras. Cuando debe suspenderse la RCP: Cuando el paciente recupera la circulacin espontanea. Cuando habindose iniciado la RCP se confirma documentalmente y de forma inequvoca que la parada cardiorespiratoria se ha producido como consecuencia de la evolucin terminal e irreversible de una enfermedad incurable. Cuando habindose iniciado sin xito la RCP se confirma de forma indiscutible que estas maniobras se instauraron con un retraso superior a los 10 minutos con respecto a la iniciacin de la parada cardiorespiratoria (excepto en algunas situaciones especiales como son ahogamientos, hipotremia o intoxicacin por barbitricos). Cuando el mdico responsable de la resucitacin considere la parada como irreversible por la ausencia de cualquier tipo de actividad cardiaca (asistolia) durante un mnimo de 20-25 minutos a pesar de la aplicacin adecuada y continuidad de la RCP avanzada, excepto en situacin de hipotermia en la que se debe esperar a que el cuerpo alcance una temperatura de al menos 35 "un muerto frio no est muerto hasta que est caliente".

Conceptos esenciales en RCP:


Conceptos Esenciales en la RCP:

> El Paro Cardiorespiratoria (PCR): es la interrupcin inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecnica del corazn y de la respiracin espontanea. En el 90% de los casos el corazn es primer afectado, pero algunas veces son los pulmones y ocasionalmente los dos al unsono. > La Resucitacin Cardiopulmonar (RCP): comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de PCR, sustituyendo primero, para intentar reinstaurar despus, la respiracin y circulacin espontanea. > La Resucitacin Cardiopulmonar Bsica (RCPB): agrupa un conjunto de conocimientos y habilidades para identificar a las vctimas con posible parada cardiaca y/o respiratoria, alertar a los sistemas de emergencia y realizar una sustitucin (aunque precaria) de las funciones respiratoria y circulatoria, hasta el momento que la vctima pueda recibir tratamiento cualificado. > El Soporte Vital Bsico (SVB): concepto ms actual que supera el de RCPB, contempla aspectos de prevencin e identificacin de otras situaciones crticas concomitantes. > Resucitacin Cardiopulmonar Avanzada (RCPA): agrupa el conjunto de conocimientos, tcnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo en las situaciones de PCR. Es llevada a cabo por personal sanitario debidamente cualificado y entrenado. > El Soporte Vital Avanzado (SVA): incluye la atencin no slo a pacientes en PCR sino tambin a pacientes politraumatizados, grandes quemados, intoxicados, etc, en las unidades ms sofisticadas y previstas para cuidados de enfermos crticos en general.

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TCNICAS DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR ANLISIS DE LA SITUACIN


La estrategia para que un ciudadano con/sin conocimientos sanitarios pueda identificar y valorar a una vctima con una aparente PCR es muy simple y consiste en observar de una manera secuencial tres aspectos clnicos: Estado de consciencia. Respiracin. Circulacin" La prdida de consciencia es el primer signo de alerta sobre la posibilidad de que se haya producido un PCR. Por ello el testigo de una supuesta prdida de consciencia, debe confirmarla, comprobando si responde o no a estmulos verbales y tctiles. No todos los inconscientes estn en PCR, pero si todos las vctimas de PCR tienen prdida del estado de conciencia. Lo primero que se debe hacer es identificar al paciente con posible PCR; la situacin ms comn es una persona que en actividades cotidianas de manera sbita pierde la conciencia y cae, inmediatamente hay que vislumbrar si existen condiciones adecuadas de manera que no atenten a la integridad de quien brindar la RCP.

Si no existieran las condiciones de seguridad debe conseguirlas. Al no detectarse riesgo o al quitar al paciente de situaciones peligrosas, debemos averiguar s est consiente o no

As, se acercar a la vctima y le preguntar en ambos odos se encuentra usted bien?; si no responde a la pregunta, reiterar la pregunta, esta vez con tono ms enrgico, mientras le da una palmada en la cara anterior del trax, o le zarandea suavemente por los hombros. Si contesta o intentara contestar, es claro que est consciente y desde luego no est en PCR.

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Si a diferencia, la vctima no responde ni a estmulos verbales ni tctiles, es porque est inconsciente y por tanto puede estar ante un PCR. Tras confirmar la afectacin importante del estado de conciencia, se colocar a la vctima en posicin de RCP

Colocacin de la vctima en posicin de RCP :


Boca arriba. Cabeza y hombros al mismo nivel que el cuerpo. Sobre una superficie lisa y firme. Brazos a lo largo del cuerpo. Si el paciente ha podido sufrir traumatismo craneal o cervical muvalo slo lo imprescindible, manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco.

Una vez colocada la vctima en posicin de RCP, sitese junto a su cabeza. Coloque una mano sobre la frente de la vctima y los dedos de la otra mano debajo de la mandbula, en el reborde seo mandibular, no en partes blandas inferiores lo cual provocara obstruccin. Desplace la frente hacia atrs mientras tracciona la mandbula hacia arriba y adelante y se observar si la vctima respira adecuadamente, ya que muchos inconscientes se ahogan con su propia lengua al relajarse los msculos de la hipofaringe y esta maniobra permite no slo alinear los ejes de la va respiratoria alta, sino tambin retirar la base de la lengua y liberar la glotis de probable obstruccin. S el paciente con esta maniobra reinicia respiracin adecuadamente, podra tratarse solo de

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una alteracin del estado de conciencia por otra cosa diferente a un PCR y se proceder a ponerlo gentilmente en Posicin Lateral de Seguridad (PLS) y se enviar a atencin mdica pero no se someter a RCP.

La posicin lateral de seguridad tiene muchas ventajas para los paciente que tienen slo afectacin del estado de conciencia ya que permite dejar cuando menos un hemitorax libre para que el paciente ventile, por la posicin de la cabeza favorece la circulacin enceflica y adems en caso de vmito, previene la broncoaspiracin, igualmente permite retirar la gran superficie dorsal del suelo, evitndose el enfriamiento o en su caso calentamiento por contacto. Si existiera sospecha de dao cervical, el giro deber de darse cuidando la posibilidad de causar dao medular alto, debindose de traccionar la cabeza y el cuello y girarlos al mismo tiempo que el resto del tronco corporal.
Pero en caso de que con las maniobras de apertura de V.A. nicamente percibamos datos de apnea franca o solo jadeo o boqueo:

Si adems de NO Responder:

NO Respira o slo boquea

CON ESTOS DATOS UN PCR ES CASI SEGURO

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Se proceder a solicitar el alertamiento de los servicios de Urgencias y adems se pedir que traigan un: DESFIBRILADOR en caso de existir uno en el sitios del suceso.

Sea preciso en indicar a quien le solicita ayuda, dgale el nmero al que debe de hablar, que especifique que estamos ante un posible PCR, que requiera una ambulancia de adecuada tecnologa para el caso e indique el sitio preciso donde se encuentra.

Y. Averigen si aqu hay un desfibrilador y triganlo

Andrew H. Travers, Thomas D. Rea, Bentley J. Bobrow, Dana P. Edelson, Robert A, et al. Part 4: CPR Overview: 2010 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122; S676-S684.

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SEGUNDO ESLABN RCP PRECOZ

En estos casos con alteracin importante del estado de conciencia pleno y de dficit de los procesos

ventilatorios de la respiracin, nos obliga a iniciar


de manera pronta las maniobras propias de R.C.P.: (No es necesario, como se indicaba antes, el estar tratando de reconfirmar buscando pulsos yugulares o femorales, lo cual solo retarda el inicio de la RCP)

1 C= COMPRESIONES (masaje cardaco)


El Masaje Cardiaco Externo se produce aumentando la presin intratorcica por medio de compresiones intermitentes aplicadas manualmente sobre la cara anterior del trax, lo que proporciona un precario flujo sanguneo al corazn, pulmones, cerebro y otros rganos. Si existe experiencia por el auxiliador y lo acompaa de una eficiente asistencia ventilatoria, mejoraran los aportes de oxgeno para tratar de mantener la vida de la vctima. Posicin.- Boca arriba. Cabeza y hombros al mismo nivel que el cuerpo. Sobre una superficie lisa y firme. Brazos a lo largo del cuerpo. Para efectuarlo debe seguirse la siguiente metodologa:
Se situar a la vctima en posicin de RCP (decbito supino, boca arriba, con hombros al mismo nivel que el trax y MsSs a lo largo del Cuerpo). Sobre una superficie dura, lisa y firme (de preferencia el suelo o instalando una tabla bajo de l, sobre el colchn de la cama; situndose lateralmente a l, hincados (si est en suelo) o parados (si esta en cama o mesa quirrgica), de tal manera que sus hombros queden a nivel del espacio que se encuentra entre nuestros MsIs (lo cual nos permitir, en caso de alternar compresiones y ventilaciones, hacerlo solo moviendo nuestro torso sin perder tiempo en estarnos desplazando sobre el piso).

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DEPARTAMENTO PARA EL ENTRENAMIENTO DE LAS COMPETENCIAS DISCIPLINARIAS DEL REA DE LA SALUD (D E C O D A S) Si el paciente es portador probable de un traumatismo craneal o cervical muvalo slo lo imprescindible, manteniendo alineado el eje cabeza-cuellotronco.

Posicin y colocacin de las manos del socorrista: Con los dedos ndice y medio de su mano ms prxima a las piernas del paciente, localice el borde inferior de las costillas y deslice sus dedos hasta situarlos en la unin xifoesternal (apndice xifoides) y un travs de dedos arriba, situ el taln de la palma de una de sus mano.

O bien trace una lnea imaginaria entre los pezones de la vctima y situ en el puno medio de ella, el taln de la palma de una de sus manos y por encima del taln de la mano utilizada inicialmente, coloque el taln de la otra mano transversalmente (cruzadas).

O bien coloque el taln de la otra mano paralelamente y Entrelace sus dedos conformando en ambos casos un solo punto de apoyo para comprimir el trax.

Tcnica de compresin: Cargue verticalmente el peso de su cuerpo sobre sus brazos rgidos, sin doblar los codos, que queden perpendiculares al plano frontal del trax y sin hacer fuerza con los hombros deje caer su peso hacia abajo intermitentemente. Comprima firmemente el esternn hacia abajo, verticalmente, cuando menos 5 cm. Mantenga el esternn comprimido durante el 50% del ciclo. Suelte rpidamente y espere el otro 50% del ciclo. Siga un ritmo fijo de compresiones por minuto, de cuando menos 100 compresiones por minuto. Use como eje de las maniobras compresivas sus articulaciones coxofemorales Minimizar las interrupciones en la compresin torcica externa. Permita la libre y efectiva expansin de la caja torcica. Despus de 30 compresiones, s tiene experiencia en ventilacin abquese al aspecto respiratorio, (de 2 ventilaciones como se indicar a continuacin) s no, prosiga de manera continua slo con las compresiones y despus de 2 minutos de slo compresiones o 5 alternancias continuas (ciclo de RCP: 30x2x5): corrobore si

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se recuper la ventilacin y si hay buenos pulsos arteriales, s no, prosiga slo con los masajes o con la alternancias cclicas de acuerdo a su plan de RCPB, hasta recuperacin del paciente, checando cada dos minutos si esto se logra recuperar a la vctima; o bien hasta que sea sustituido por los servicios mdicos de urgencias que hubieran llegado; o bien hasta que pasen 20 a 30 minutos sin lograr los objetivos de la RCPB (recuperarlo o entregarlos a los servicios de urgencia para aplicacin de RCPA) momento en que deber dar por terminada la RCPB, dado que las posibilidades de que se recupere el paciente con un calidad de vida adecuada, son mnimas o realmente nulas.

2. A= Apertura de la va area:
La obstruccin completa de la va area llevar a la muerte en unos minutos, por lo que en toda victima inconsciente su apertura debe realizarse inmediatamente, aunque no se fueran a aplicarse ventilaciones, dado que uno de los factores obstructivos de la va area superior ms comunes, es el deslizamiento de la base de la lengua sobre la glotis por relajacin de los msculos hipofarngeos al perderse el tono de los mismos. Esta maniobra bastante sencilla, consistente en.:
Tcnica de apertura de la va area: maniobra frente-mentn.

colocar una mano sobre la frente de la vctima y los dedos de la otra mano debajo de la mandbula, en el reborde seo mandibular, no en partes blandas inferiores lo cual provocara obstruccin. Desplazando la frente hacia atrs, mientras tracciona de la mandbula hacia arriba y adelante y esto al alinear los diferentes ejes la Va Area y levantar la base de la lengua, facilitar que el paciente ventile espontneamente, s conserva an la capacidad para hacerlo.

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Esta simple maniobra aunque no se vaya a dar apoyo respiratorio aadido, es vital realizarla en los intervalos de los ciclos de RCP (30x2x5) no solo para mantener viable la VA, sino para corroborar si el paciente ya est en fase de recuperacin, aunque sea ventilatoria.

3. B= Soporte Ventilatorio:
Una vez comprobado que la vctima esta inconsciente, ya colocada en posicin de RCP, que se le ha realizado la apertura de la va area, que no ventila eficientemente, que ya se iniciaron las compresiones torcicas y s se tiene experiencia en ventilacin asistida y se desea proporcionar, entonces procedemos a aplicar teniendo en cuenta minimizar al mximo las interrupciones del masaje cardaco y no demorando ms de 10 segundos en restablecer las compresiones torcicas:
tcnica de ventilacin con aire espirado de Boca - Boca:

El paciente estar en posicin de RCP y el reanimador arrodillado a la altura de los

hombros del paciente los cuales quedan entre sus rodillas Mantenga la va area abierta por medio de la triple maniobra Abra la boca del paciente Inspire profundamente Selle su boca alrededor de la boca del paciente, obstryale la nariz haciendo pinza con los dedos ndice y pulgar de una mano o bien con su mejilla Ventile adecuadamente :
o

Realice dos ventilaciones lentas y sucesivas de 1 1,5 segundos cada una. Retire su boca para facilitar la espiracin pasiva. El volumen insuflado debe ser suficiente para que el trax se eleve, en adultos suele ser suficiente con 800cc. La ventilacin con un volumen insuflado excesivo o con flujo demasiado alto, produce excesiva presin en la faringe facilitando la entrada de aire en el estmago y producindose distensin gstrica, esto dificulta la ventilacin y provoca un mayor riesgo de regurgitacin del contenido gstrico y de broncoaspiracin.

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Sincronizacin entre compresiones y ventilaciones (30 x 2):

Recuerde siempre que el ciclo 30x2x5 no se modifica en la RCP de adultos y peditricos, independientemente del nmero de resucitadores Realice dos ventilaciones boca-boca de 1 1,5 segundos de duracin y de unos 800 cc de volumen cada 30 compresiones. Y despus de cada 5 ciclos (o 2 minutos) de ventilacionescompresiones reevale al paciente. Compruebe rpidamente si ha recuperado la ventilacin espontnea y si existe pulso carotideo y/o femoral. Las maniobras de RCP no deben suspenderse ms de 5-10 segundos, salvo que se vaya a intubar o a aplicar desfibrilacin. Recuerde en la RCPB la intubacin no tiene un lugar preponderante y menos si el que intenta la maniobra no tiene experiencia suficiente para efectuarla.

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Para comprobar si existe o no restitucin circulatoria el socorrista debe:


Permanecer a un lado de la vctima. Mantenerse arrodillado a la altura de los hombros. Buscar el pulso carotideo. Manteniendo la hiperextensin de la cabeza con una mano en la frente, localice la laringe del paciente con dos o tres dedos de la otra mano y deslcelos lateralmente unos centmetros hasta la hendidura entre la laringe y el esternocleidomastoideo. No emplee de ms de 5 a 10 segundos para comprobar la presencia o no de pulso. Si hay pulso palpable observe sus caractersticas: lento, rpido, irregular, etc. y contine con la ventilacin asistida solamente a razn de 8 a 12 ventilaciones por minuto.

Recuerda: verificar ambos lados, con gentileza para evitar reflejo vaso-vagal y sin usar el dedo pulgar. Si no hay pulso palpable contine con el plan establecido de
RCPB

NOTA: Entre las recomendaciones actuales est la puntualizacin de que para el Dx de PCR, no es necesario perder tiempo en la bsqueda del Pulso Carotideo o Femoral y que con los datos de alteracin importante del estado de conciencia y la falta de ventilacin pulmonar adecuada al abrir la va area, las probabilidades de estar ante un paciente con inminente PCR son muy altas, pero es uno de los datos que sirven para confirmar que se ha restablecido la circulacin.

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Recuerde siempre: Si est presente ms de un reanimador en la RCP, el otro reanimador debera reemplazar la ejecucin de la RCP cada 2 minutos para evitar la fatiga. Asegrese que la interrupcin de las compresiones torcicas es mnima durante el relevo de los reanimadores. Si usted no est entrenado o no desea dar respiraciones de rescate, d slo compresiones torcicas Si slo se dan compresiones torcicas, stas deberan ser continuas, a una velocidad de al menos 100 por min (pero no ms de 120 por min). Algunos profesionales sanitarios as como reanimadores legos indican que seran reacios a realizar la respiracin boca-a-boca, especialmente en vctimas desconocidas de una parada cardiaca. Estudios animales han demostrado que la RCP con-slo compresiones-torcicas puede ser tan efectiva como la compresin y respiracin combinadas en los primeros minutos de una parada no-asfctica. Estudios animales y de modelos matemticos de RCP con-slo compresiones torcicas- han demostrado que las reservas arteriales de oxgeno se depleccionan en 2-4 minutos. En los adultos, el resultado de la compresin torcica sin ventilacin es significativamente mejor que el resultado de no hacer ninguna RCP en absoluto en la parada no-asfctica. Varios estudios sobre PCR en humanos sugieren la equivalencia entre la RCP conslo-compresiones-torcicas y las compresiones torcicas combinadas con respiraciones de rescate, pero ninguno de estos estudios excluye la posibilidad de que la compresin-torcica-sola sea inferior a las compresiones torcicas combinadas con respiraciones. La compresin-torcica-sola puede ser suficiente nicamente en los primeros minutos tras el colapso. La RCP con-slo compresiones- torcicas no es tan efectiva como la RCP convencional en el de origen no cardiaco (p. e., ahogamiento o sofocacin) en adultos y nios. La compresin torcica combinada con respiraciones de rescate es, por lo tanto, el mtodo de eleccin para la RCP ejecutada por reanimadores entrenados, tanto legos como profesionales. Se debera animar a las personas legas a ejecutar RCP con slo compresiones si son incapaces o no estn dispuestos a proporcionar respiraciones de rescate ya que la mala ejecucin o la ejecucin sin empeo no slo no ayuda, sino que son perjudiciales.

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Andrew H. Travers, Thomas D. Rea, Bentley J. Bobrow, Dana P. Edelson, Robert A, et al. Part 4: CPR Overview: 2010 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122; S676S684.

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TERCER ESLABN DESFIBRILACIN TEMPRANA


Los procesos patolgicos que llevan a MSNT (PCR) son alteraciones agudas y graves del ritmo cardiaco que suele ser de 4 tipos: A- fibrilacin ventricular (FV), B- taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), C- actividad elctrica sin pulso (AESP) y D- asistolia (AS). (Punto final coincidente de las otras 3)

*Nodal P, Lpez J, Llera G. Paro Cardiorrespiratorio, etiologa diagnstico y tratamiento. Rev Cubana Cir 2006; 45 (3).

La FV y la TV representan, el mayor porcentaje de los sucesos culminantes de las MSNT en adultos (deducido de los que se tienen registros por EKG), pero esto es superior si denotamos que cuando se logra la monitorizacin, ha pasado tiempo y probablemente se ha progresado de FV o TV, a asistolia. Ambas (FV y TVSP) son susceptibles de ser revertidas con desfibrilacin (Choque elctrico que para el corazn y luego se restituye el ritmo normal), con mayor probabilidad de xito cuanto ms precoz se aplique. El uso de desfibrilacin precoz asociada a RCP precoz en el PCR por FV se socia a tasas elevadas de xito. La desfibrilacin es la intervencin individual que ms afecta la sobrevida de la vctima con FV. Mientras ms precoz sea la desfibrilacin mayor ser la tasa de xito. Por lo tanto, si se cuenta con un Desfibrilador Externo Automtico (DEA) presente desde el inicio de las maniobras este debe ser utilizado apenas se haya confirmado el PCR (inconciencia y ausencia de respiracin).

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La desfibrilacin es el uso teraputico de la corriente elctrica liberada en grandes cantidades por periodos breves de tiempo. La aplicacin de corriente elctrica a travs de la pared torcica sobre el corazn provoca la despolarizacin simultnea de todas las clulas miocrdicas, que lleva a una pausa para la repolarizacin; y posterior, s se ha tenido xito, el corazn retoma el ritmo elctrico normal espontneamente o con ayuda medicamentosa y/o compresiones torcicas. La Desfibrilacin es un evento fisiolgico que se da 300 500 mseg. Despus del choque elctrico. El latido se reinstaura por las propiedades intrnsecas cronotrpicas de los cardiomiocitos y de sus sistemas de conduccin, dependiente de las reservas de ATP disponibles intracelularmente que se agotan rpidamente ante el consumo excesivo provocado por la FV o TV rpida y de ah la premura de aplicar la Desfibrilacin lo ms temprano posible para que la posibilidad de la reinstauracin de la actividad miocrdica pueda darse. Tambin de manera importante influyen sobre el xito del tratamiento, la patologa subyacente, as como de la densidad de corriente que se alcanza en el miocardio. La tendencia actual es que la desfibrilacin sea parte de la RCPB y que no sea privativa de la RCPA como ha sido hasta la actualidad en la mayora de las ocasiones. En nuestros das, se favorece esta actitud con la existencia de Desfibriladores Externos Automticos Porttiles de fcil manejo, que se sitan en los sitios donde se producen grandes congregaciones de gente (estadios deportivos, teatros, aeropuertos, centros comerciales, etc.) y donde la probabilidad de casos con PRC (MSNT) es una posibilidad. Su uso comn por legos en situaciones comunitarias de RCP, es el objetivo actual que transformara la RCPB en un elemento de salud pblica de gran impacto. Un Desfibrilador un elemento que administra una descargas elctricas controladas a los pacientes con la cual se pretende terminar con una arritmia cardaca, el cual incluye un transformador que convierte la corriente alterna en directa, un capacitor que almacena energa, una llave de carga y un sistema de descarga completa del circuito desde el capacitor a los electrodos, con potenciales de voltaje variables, susceptibles de ser seleccionados por un operador de acuerdo al tipo de arritmia, a la impedancia transtorcica, el tamao y la posicin de los electrodos y la patologa subyacente.

Los Desfibriladores se clasifican en: I.- Por el sitio de su aplicacin: internos y externos II.- Por su operatividad: manuales, semiautomticos y automticos III.- Por el tipo de onda elctrica utilizada: monofsicos y bifsicos IV.- Por su aplicacin: desfibriladores (asicronicos) y cardiovectores (sincronizados)

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Los Desfibriladores externos son los que tienen utilidad prctica en las maniobras de RCP y se aplican transtorcicamente (desde la pared externa del trax). En cambio los desfibriladores internos son dispositivos que por lo regular estn integrados a los marcapasos de los pacientes y estn evaluando todo el tiempo el ritmo cardiaco y en caso de arritmias graves, las detecta, las clasifica y aplica una descarga elctrica al corazn directamente de acuerdo a las necesidades determinadas por un anlisis automtico, por lo cual no tiene aplicacin prctica en RCP. Los Desfibriladores manuales son externos y aunque estn ampliamente difundidos en los hospitales, ya no se fabrican ms. En ellos la seleccin del voltaje es determinada manualmente por el operador, quien idealmente debera de tener entrenamiento en su manejo y en electrofisiologa cardiaca para manejarlos de forma adecuada, lo cual se hace casi empricamente con parmetros preestablecidos y rutinarios. Actualmente los Automticos y Semiautomticos, en especial de tamao porttil estn sustituyendo a todos los dems tipos de desfibriladores, pues al aplicarse los electrodos o paletas sobre el trax de la vctima analizan el ritmo cardiaco, lo clasifican, determinan si son susceptibles de ser yugulados con un choque elctrico y si los son, determinan de que tipo, intensidad y en qu momento se aplican, lo cual puede hacerse por disposicin automtica del aparato o por el operador a indicacin del aparato. En cuanto al tipo de onda elctrica la tendencia actual son los bifsicos por que ocupan menos intensidad de corriente en el choque elctrico y daan menos secundariamente al miocardio. En el monofsico la corriente fluye en un solo sentido de un electrodo al otro pasando por el miocardio y en el bifsico va de uno al otro e inmediatamente viceversa pasando en ambos sentidos a travs del miocardio. Todos los DEAs se utilizan siguiendo 3 pasos: Encendido: Pulsando el botn correspondiente habitualmente sealizado con el nmero 1. Una vez encendido el equipo emite indicaciones grabadas que guan al operador por el resto de la secuencia. El DEA solicita al operador que conecte los electrodos autoadhesivos al trax del paciente y al equipo. Un electrodo se coloca al lado derecho del esternn por debajo de la clavcula y el otro en el lado izquierdo del trax a nivel del pice cardiaco. Anlisis del ritmo: Una vez conectados los electrodos el DEA solicita al operador que se asegure de que nadie este contacto con la vctima y analiza el ritmo presente. Si el ritmo es desfibrilable el DEA recomendara la descarga. Descarga: Si el DEA es automtico realizara la descarga por su cuenta y volver a analizar el ritmo. Si es un semiautomtico recomendara la descarga la cual ser realizada por el operador asegurndose siempre que nadie entre en contacto con la vctima. El DEA se usa solo en aquellas potenciales vctimas de muerte sbita (inconciencia y sin respiracin).

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Los DEAs utilizan ondas bifsicas que con menor cantidad de energa logran el mismo xito que las monofsicas pero con menor injuria miocrdica asociada. Entre cada ciclo de 2 minutos de compresiones torcicas y ventilaciones artificiales se recomienda realizar una sola descarga con la mayor energa disponible en el equipo si no existe un procesador automtico que calcule la intensidad adecuada de acuerdo a la impedancia torcica. RCP post desfibrilacin Un alto porcentaje de las vctimas de PCR por FV que se desfibrilan exitosamente presentan un flujo sanguneo inadecuado en los minutos posteriores a la desfibrilacin. La RCP bsica continuada despus de la desfibrilacin exitosa debiera ser mantenida por 2 minutos con la misma relacin de 30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones artificiales. Si la victima recupera la circulacin pero no la respiracin debe continuar recibiendo apoyo ventilatorio con 1 ventilacin artificial cada 5 a 6 segundos (10-12 ventilaciones por minuto). Si la desfibrilacin no fue exitosa debe retomarse la RCP bsica intercalando ciclos de 2 minutos de compresin torcica con ventilacin artificial con nuevos anlisis del ritmo con el desfibrilador y descarga elctrica si est indicada hasta tener xito o aceptarse el fracaso. El retraso entre el cese de las compresiones torcicas y la administracin de la desfibrilacin (pausa predescarga) debe ser reducido a un mnimo absoluto; incluso un retraso de 5-10 segundos reducir las posibilidades de xito de la desfibrilacin. La pausa predesfibrilacin puede reducirse fcilmente a menos de 5 segundos manteniendo las compresiones durante la carga del desfibrilador, teniendo un equipo bien coordinado y dirigido por un lder que comunique efectivamente. El control de seguridad, para asegurarse que nadie toque al paciente en el momento de la desfibrilacin, debe realizarse rpida pero eficientemente. El riesgo de que un interviniente reciba una desfibrilacin accidental es insignificante y se minimiza an ms si todos los intervinientes llevan guantes. La pausa post-desfibrilacin se minimiza reiniciando las compresiones torcicas inmediatamente tras la desfibrilacin. El proceso completo de la desfibrilacin debera conseguirse con una interrupcin de las compresiones torcicas de no ms de 5 segundos.

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RCP previa a la desfibrilacin En cualquier PCR no presenciado los auxiliadores deben de realizar RCP de calidad mientras se aproxima, se aplica y se carga el desfibrilador, pero no se recomienda la realizacin rutinaria de un periodo de RCP (dos o tres minutos) previo al anlisis del ritmo y la desfibrilacin. Algunos programas de RCP recomiendan un periodo de compresiones torcicas previo a la desfibrilacin; pero faltan datos convincentes que apoyen esta estrategia, y s recientemente, estudios controlados y aleatorizados documentaron que un periodo de 1,5 a 3 minutos de RCP por personal del SEM previo a la desfibrilacin no mejoraba la RCE o la supervivencia al alta hospitalaria en pacientes con FV o TV sin pulso extrahospitalaria, independientemente del intervalo de respuesta del SEM. Otros estudios han fracasado en demostrar mejoras significativas en RCE o supervivencia al alta con un periodo inicial de RCP, aunque uno mostr un porcentaje superior de recuperacin neurolgica favorable a los 30 das y al ao tras la parada cardiaca. Realizar compresiones torcicas mientras se aproxima y se carga el desfibrilador, ha mostrado mejorar la probabilidad de supervivencia, pero no RCP intencionada que retrase la desfibrilacin. Niveles de energa Los niveles de energa ptimos, tanto para ondas bifsicas como para monofsicas, son desconocidos. Las recomendaciones para los niveles de energa estn basadas en un consenso siguiendo una revisin cuidadosa de la literatura actual. No hay evidencia de que un tipo de onda bifsica o un aparato sea mejor que otro. Se ha informado que la eficacia de la primera desfibrilacin de la onda bifsica empleando 150200 J es del 86-98%. Aunque estudios en humanos no han mostrado lesin (elevacin de biomarcadores, cambios del ECG, fraccin de eyeccin) de ninguna onda bifsica hasta una energa de 360 J, varios estudios en animales han sugerido la potencialidad de lesionar con niveles de energa superiores. La desfibrilacin bifsica inicial no debera ser inferior a 120 J. Idealmente, la energa de la desfibrilacin bifsica inicial debera ser al menos de 150 J para todos los tipos de onda. Segunda y siguientes desfibrilaciones Las guas del 2005 recomendaban para la desfibrilacin tanto la estrategia de energa fija como la escalada y no hay evidencia para cambiar esta recomendacin.

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CUARTO ESLABN SOPORTE VITAL AVANZADO EFECTIVO

SOPORTE VITAL AVANZADO DEL ADULTO


Recordemos primero que la Resucitacin Cardiopulmonar Avanzada (RCPA): agrupa el conjunto de conocimientos, tcnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo en las situaciones de PCR. Y que esta, es llevada a cabo por personal sanitario debidamente calificado y entrenado. El hecho simple de quedar en manos del personal sanitario debidamente entrenado, hace que este conjunto de maniobras se deban realizar en un ambiente hospitalario y por ende con una cantidad de recursos e insumos, con que no se cuenta en el ambiente extrahospitalario. Sin embargo es muy importante sealar que la RCPA necesita de la aplicacin previa de la RCPB, es decir no se puede concebir la idea de un paciente trasladado a los servicios de emergencias con un PCR que antes no se haya sometido a las maniobras bsicas de RCP que darn como resultado un incremento en la sobrevida de estos pacientes. Es difcil establecer un lmite entre la RCPB y la RCPA. La tendencia en Salud Pblica de vanguardia es incluir la Desfibrilacin como parte rutinaria de la RCPB lo cual en los pases de recursos suficientes se logra en los lugares pblicos donde se congregan multitudes (estadios, plazas, teatros etc..) pero no hay que olvidar que el 80% de los PCREH (paros cardio respiratorios extra hospitalarios) se dan en los domicilios de los pacientes, por lo que de manera comn al hablar de RCP se incluyen la desfibrilacin y el uso de frmacos como la lnea divisoria para su consideracin en un rengln o en el otro. De la desfibrilacin ya hemos hablado de manera suficiente y su utilizacin efectiva es dable aun en legos cuando se trata de DEAs que lo nico que les hace falta es el paciente en PCR para justificar su presencia y eficiencia. Partiremos pues al establecer que la RCPB se ha rebasado o complementado con la desfibrilacin y que ni as se obtiene una respuesta satisfactoria.

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*Nolan J. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005; 67 (1):S36.

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A- ACCIONES ANTE FV o TVSP Como hemos mencionado si se tiene a mano el DEA debe de usarse en cuanto est preparado (sin retrasar las compresiones torcicas para iniciar su encendido y preparacin) y debe de iniciarse con 360 J en monofsico o 150-200 J en bifsico con una descarga nica (se desecha la recomendacin de tres descargas escalonadas). Esto, s se determina que el ritmo es desfibrilable (FV: Fibrilacin Ventricular o TVSP: Taquicardia Ventricular Sin Pulso) lo cual ser establecido por visin directa en el monitor o bien el DEA automticamente lo aconseja. Inmediatamente despus, sin corroborar efecto en el ritmo, se aplica un ciclo de compresiones o de compresiones/ventilaciones (CT o CT/V )de 2 minutos (30 x 2 x 5 o de compresiones continuas) y al terminarlo se checa la recuperacin de la Circulacin, ya sea, idealmente, a travs del monitor ensamblado en el DEA o por determinacin clnica (pulsos Yugulares o Femorales los estetoscopios no tienen nada que hacer en estos momentos para determinar la presencia de actividad cardiaca adecuada-) Si se recupera a un ritmo normal, se aplica un ciclo ms de compresiones torcicas o compresiones/ventilaciones para asegurar la buena circulacin coronaria y cerebral y se corrobora la persistencia del ritmo normal. S una vez aplicada la descarga desfibriladora y aplicado el ciclo de CT o CT/V adicional se determina el ritmo cardiaco y en vez de recuperase el ritmo normal, se detecta que de nuevo estamos ante FV o TVSP repetimos la descarga con el desfibrilador 360 J en monofsico o 150-360 J en bifsico (si se trata de un DEA moderno, el mismo calcula la siguiente intensidad de descarga) y de nuevo se repite el ciclo de CT o CT/V de 2 mns. Y se checa, si se logra el ritmo normal (sinusal) ah paramos y nos abocamos al manejo postparo, pero s no, por tercera vez intentaremos la desfibrilacin pero en este momento podemos aadir por va sistmica los frmacos. Gua Farmacolgica. El primer medicamento a estudiar es la Adrenalina; dosis: 1 mg; va: IV (va perifrica, no perder el tiempo tratando de canalizar una vena central) o bien va intraosea (que es tan confiable como la IV), no se aconseja la va transtraqueal (a travs de tubo endotraqueal) ya que la absorcin es errtica y las dosis por esta va no se han calculado bien; funcin: provocar vasoconstriccin perifrica y favorecer el flujo coronario y cerebral y adems hacer la fibrilacin ms intensa y ms susceptible de ser desfibrilada por la descarga elctrica. Se aconsejan usar la adrenalina en ciclos alternos, cada 5 mins aproximadamente, ya que su efecto, ante la lentitud de la circulacin no ser inmediato.

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Desde ese momento o dos ciclos de maniobras despus, en caso de persistir la reincidencia de la FV o de la TVSP se puede aadir a la adrenalina un antiarrtmico especfico para ritmos ventriculares de reentrada como la Amiodarona; dosis: 300 mgrs como bolo inicial y de 150 para una segunda aplicacin en caso de ser requerida, por la misma va y por el efecto antiarrtmico. Otra opcin ante la falla de la adrenalina es el uso de Vasopresina; dosis: 40UI; va: IV o IO; accin: potente vasoconstrictor sin efectos simpaticomimticos sobre el miocardio. Recuerde despus de cada dosis medicamentos IV debe de administrase 20 cc de solucin salida para impulsar el flujo intravenoso y adems se puede elevar el miembro en que se instal la venoclisis con el mismo fin. Adems de la Amiodarona como antiarrtmico ante la reincidencia de FV o de la TVSP, se puede utilizar Lidocana; dosis: 1 1.5 mgrs/kg de peso; va: IV y e igual manera el Sulfato de Magnesio (1-2 grs IV diluidos en 10 cc de So. Salina) cuando se cuenta con EKG previo y se detecta la presencia de un intervalo QT alargado. Bicarbonato. No se recomienda la administracin rutinaria de bicarbonato sdico durante la parada cardiaca y la RCP ni tras la RCE. Hay que dar bicarbonato sdico (50 mmol) si la parada cardiaca se asocia con hiperkalemia o sobredosis de antidepresivos tricclicos; repetir la dosis segn la condicin clnica y el resultado de las gasometras seriadas. B- ACCIONES ANTE ASISTOLIA o ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (AESP) La actividad elctrica sin pulso (AESP) se define como una parada cardiaca en presencia de actividad elctrica que normalmente se asociara con pulso palpable. La AESP est causada a menudo por condiciones reversibles, y puede ser tratada si esas condiciones son identificadas y corregidas. La supervivencia tras una parada cardiaca con asistolia o AESP es improbable, a no ser que se pueda encontrar y tratar de forma efectiva, una causa reversible. Si el ritmo inicial monitorizado es AESP o asistolia, hay que comenzar RCP 30:2 y administrar 1 mg de adrenalina tan pronto como se consiga un acceso venoso. Si aparece asistolia, hay que comprobar, sin detener la RCP, que los electrodos estn colocados correctamente. Una vez que se ha colocado una va area avanzada, continuar las compresiones torcicas sin hacer pausas durante la ventilacin (10 12 X). Tras 2 minutos de RCP, revaluar el ritmo. Si la asistolia persiste, reanudar la RCP inmediatamente. Si se presenta un ritmo organizado, intentar palpar el pulso. Si no hay pulso (o si hay cualquier duda sobre la presencia de pulso), continuar la RCP. Administrar 1 mg de adrenalina (IV/IO) en cada ciclo alterno (aproximadamente cada 3-5 minutos) una vez se obtenga acceso venoso. Si durante la RCP se recuperan los signos de vida, comprobar el ritmo e intentar palpar el pulso. Si hay pulso presente, comenzar cuidados postresucitacin. Durante el tratamiento de la asistolia o AESP, tras un ciclo de 2 minutos de RCP, si el ritmo ha cambiado a FV, seguir el algoritmo para ritmos desfibrilables. De otro modo, continuar RCP y administrar adrenalina cada 3-5 minutos tras el fracaso en detectar pulso palpable. Si durante los 2 minutos de un ciclo de RCP se identifica FV en el monitor, completar el ciclo antes de

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analizar de nuevo el ritmo y desfibrilar si es apropiado, ya que esta estrategia minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas. La asistolia durante la parada cardiaca generalmente est causada por patologa miocrdica primaria ms que por un tono vagal excesivo y no hay evidencia de que el uso rutinario de atropina sea beneficioso en el tratamiento de la asistolia o la AESP. Varios estudios recientes no han conseguido demostrar ningn beneficio de la atropina en la parada cardiaca extrahospitalaria ni intrahospitalaria y ya no se recomienda su uso rutinario en la asistolia ni en la AESP. Durante cualquier parada cardiaca se deben considerar las causas potenciales o los factores agravantes para los cuales existe tratamiento especfico. Para acordarse fcilmente, se han dividido en dos grupos de cuatro basndose en sus letras iniciales: bien H o T
H HIPOVOLEMIA HIPOXIA HIDROGENOSIS (ACIDOSIS) HIPR o HIPOKALEMIA HIPOTERMIA HIPOGLICEMIA TOXICO TAPONAMIENTO CARDIACO TENSION (NEUMOTORTAX) TROMBOSIS (CORONARIA o PULMONAR) TRAUMATISMO T

El tratamiento efectivo y temprano de alguna de estas situaciones potencialmente reversibles desde luego ser un factor determnate para la resucitacin eficaz de un grupo de pacientes, en los cuales la causa primordial del PCR se encontraba en estas anomalas las cuales son en muchos casos circunstanciales y reversibles. Varios estudios con diseo aleatorio controlados no han logrado demostrar beneficios con los intentos de estimulacin con marcapasos transcutneos durante la Asistolia por lo cual no se recomienda su intento, como tampoco la desfibrilacin durante este estado.

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*Nolan J. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005; 67 (1):S36.

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Manejo de la va area y ventilacin Los pacientes que requieren resucitacin a menudo tienen obstruccin de la va area, generalmente secundaria a prdida de conciencia, pero en ocasiones esta puede ser la causa primaria de la parada cardiorrespiratoria. Es esencial la pronta valoracin, con control de va area y ventilacin pulmonar. Existen tres maniobras que mejoran la permeabilidad de una va area obstruida por la lengua u otras estructuras de la va area superior: cabeza atrs, elevacin del mentn, y traccin mandibular, de las cuales ya hemos hablado. A pesar de una total ausencia de datos publicados sobre el uso de vas areas nasofarngeas y orofarngeas durante la RCP, a menudo son tiles, y algunas veces esenciales, para mantener la va area abierta, particularmente cuando la resucitacin es prolongada. Durante la RCP, hay que dar oxgeno siempre que se posible. No existen datos que indiquen cul es la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) ptima durante la RCP. Existen datos en animales y algunos datos de observaciones clnicas que indican una asociacin entre SaO2 altas tras la RCE y un peor pronstico. Inicialmente, hay que administrar la concentracin de oxgeno ms alta posible. Tan pronto como se pueda medir de modo fiable la saturacin arterial de oxgeno, por pulsioximetra (SpO2) o gasometra, dosificar la concentracin de oxgeno inspirado para conseguir una saturacin arterial de oxgeno en el rango de 94-98%. Dispositivos alternativos de va area versus intubacin traqueal Existe evidencia insuficiente para apoyar o refutar el uso de cualquier tcnica especfica para mantener una va area y proporcionar ventilacin en adultos con parada cardiorrespiratoria. A pesar de ello, la intubacin traqueal es percibida como el mtodo ptimo para conseguir y mantener una va area permeable y segura. Debera utilizarse solamente cuando se disponga de personal adecuadamente entrenado para llevar a cabo el procedimiento con un alto nivel de pericia y fiabilidad. Existe evidencia de que, sin un adecuado entrenamiento y experiencia, la incidencia de complicaciones es inaceptablemente alta. En pacientes con PCR extrahospitalario, la incidencia fielmente documentada de intubacin esofgica desapercibida oscila entre el 0,5% y el 17%: por mdicos de emergencias 0,5 %, por paramdicos 2,4%, 6%, 9%, 17%. Los intentos prolongados de intubacin traqueal son dainos; el cese de las compresiones torcicas durante este momento comprometer la perfusin coronaria y cerebral. En un estudio sobre intubacin prehospitalaria por paramdicos durante 100 paradas cardiacas, la duracin total de las interrupciones de la RCP asociadas a los intentos de intubacin traqueal fue de 110 segundos y en el 25% las interrupciones fueron de ms de 3 min. Los intentos de intubacin traqueal explicaron casi el 25% de todas las interrupciones de RCP. El personal sanitario que lleve a cabo intubacin prehospitalaria slo debera hacerlo dentro de un programa estructurado y monitorizado, que incluya un entrenamiento basado en competencias y oportunidades de refrescar las habilidades con regularidad. El personal experimentado en va area avanzada debera ser capaz de llevar a cabo la laringoscopia sin parar las compresiones torcicas; se requerir solamente una breve pausa mientras se pasa el tubo a travs de las cuerdas vocales. Ningn intento de intubacin

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debera interrumpir las compresiones torcicas durante ms de 10 segundos. Tras la intubacin se debe confirmar la posicin del tubo y se debe asegurar adecuadamente. Se han considerado varios dispositivos alternativos para el manejo de la va area durante la RCP. Hay estudios publicados sobre la utilizacin durante la RCP del Combitube, la clsica mascarilla larngea (ML), el Tubo Larngeo (TL) y el I-gel, pero ninguno de estos estudios ha sido diseado con el poder suficiente para ser capaz de estudiar la supervivencia como objetivo primario; en vez de esto la mayora de los investigadores han estudiado las tasas de xito de insercin y ventilacin. Los dispositivos supraglticos de va area (DSVA) son ms fciles de insertar que un tubo traqueal y, al contrario que la intubacin traqueal, generalmente pueden ser colocados sin interrumpir las compresiones torcicas. La intubacin esofgica inadvertida es la complicacin ms seria de los intentos de intubacin traqueal. La utilizacin rutinaria de tcnicas primarias y secundarias para confirmar la correcta colocacin del tubo traqueal debera reducir este riesgo. La valoracin primaria incluye la observacin de la expansin torcica de forma bilateral, la auscultacin de los campos pulmonares bilateralmente en las axilas (los ruidos respiratorios deberan ser iguales y adecuados) y en el epigastrio (no se deberan or ruidos respiratorios). Los signos clnicos de colocacin correcta del tubo no son completamente fiables. La confirmacin secundaria de colocacin del tubo traqueal mediante un dispositivo de dixido de carbono espirado o de deteccin esofgica debera reducir el riesgo de intubacin esofgica inadvertida, pero el funcionamiento de los aparatos disponibles vara considerablemente y todos ellos deberan considerarse como accesorios a otras tcnicas confirmatorias. Ninguna de las tcnicas confirmatorias secundarias diferenciar entre un tubo colocado en un bronquio principal o colocado correctamente en la trquea. La exactitud de los detectores colorimtricos de CO2, los dispositivos detectores esofgicos y los capnmetros sin forma de onda, no es superior a la exactitud de la auscultacin y la visualizacin directa para confirmar la posicin traqueal de un tubo en vctimas de parada cardiaca. La capnografa con forma de onda es el modo ms sensible y especfico para confirmar y monitorizar de forma continua la posicin del tubo traqueal en vctimas de parada cardiaca y debera suplementar a la valoracin clnica (auscultacin y visualizacin del tubo a travs de las cuerdas). Los monitores porttiles existentes hacen factible una confirmacin capnogrfica inicial y una monitorizacin continua de la posicin del tubo traqueal mediante capnografa en casi todas las situaciones en las que se lleva a cabo la intubacin: extrahospitalarias, en el departamento de urgencias o intrahospitalarias. En ausencia de capnografa con forma de onda, cuando est indicado el manejo avanzado de va area podra ser preferible utilizar dispositivos supraglticos de va area. Cabe aclarar que la utilizacin de vasopresores, simpaticomimticos, antiarrtmicos, oxigeno suplementario e intubacin endotraqueal aunque mejoran la sobrevida a corto plazo de los pacientes con RCP, ninguno de ellos en particular de manera significativa influyen sobre la sobrevida y a la calidad de vida a mediano y largo plazo como lo hacen de manera indiscutible la RCPB temprana con nfasis en la eficacia de las compresiones torcicas y la desfibrilacin temprana.

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FINALIZACIN DE LAS MANIOBRAS DE RCP POR FALLIDAS Si no se identifica rpidamente una causa reversible y el paciente no responde a las maniobras independientes de RCPB o secuenciales o intercombinadas de RCPB y RCPA , la decisin de finalizar las maniobras de Resucitacin se fundamentan en la consideracin de muchos factores los cuales muchas veces no se tienen a mano: a- Intervalo entre el PCR y la RCP b- Intervalo hasta la desfibrilacin c- Coomorbilidad d- Estado previo al PCR e- Ritmo Cardaco Inicial al producirse el PCR f- Respuesta a las maniobras de resucitacin.
QUINTO ESLABN CUIDADOS POSTERIORES AL PARO

CUIDADOS POSTRESUCITACIN El xito en la RCE es slo el primer paso para alcanzar el objetivo de la recuperacin completa Del PCR. El sndrome post-PCR, que comprende la lesin cerebral post-PCR, la disfuncin miocrdica post-PCR la respuesta sistmica por isquemia/reperfusin, y la persistencia de la patologa precipitante, a menudo complica la fase postresucitacin. La severidad de este sndrome variar con la duracin y la causa del PCR. Puede no producirse en absoluto si la parada cardiaca es breve. La lesin cerebral post-PCR se manifiesta como coma, convulsiones, mioclonias, grados variables de alteracin neurocognitiva y muerte cerebral.

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Entre los pacientes que sobreviven al ingreso en UCI, pero posteriormente mueren en el hospital, la lesin cerebral es la causa de muerte en el 68% tras PCR extrahospitalario y en el 23% tras PCR intrahospitalario. La lesin cerebral post-PCR puede exacerbarse por el fallo en la microcirculacin, por deterioro de la autorregulacin, hipercapnia, hiperoxia, fiebre, hiperglucemia y convulsiones. La disfuncin miocrdica significativa es comn tras el PCR pero tpicamente se recupera en 2-3 das. La isquemia/reperfusin global del organismo que se produce en el PCR activa las vas inmunolgicas y de la coagulacin, contribuyendo al fallo multiorgnico y aumentando el riesgo de infeccin. As pues, el sndrome post-PCR tiene muchas caractersticas en comn con la sepsis, incluyendo deplecin de volumen intravascular y vasodilatacin. Va area y respiracin Tanto la hipoxemia como la hipercapnia aumentan la probabilidad de un ulterior PCR y pueden contribuir a la lesin cerebral secundaria. Varios estudios en animales indican que la hipoxemia causa estrs oxidativo y lesiona las neuronas postisqumicas. Un registro clnico document que la hiperoxemia postresucitacin se asociaba con peor pronstico comparado tanto con normoxemia como con hipoxemia. En la prctica clnica, tan pronto como se pueda monitorizar fiablemente la saturacin arterial de oxgeno (por gasometra y/o pulsioximetra), puede ser ms factible ajustar la fraccin inspirada de oxgeno para mantener la saturacin arterial de oxgeno en el rango de 94-98%. Se debe considerar la intubacin traqueal, sedacin y ventilacin mecnica en cualquier paciente con alteracin de la funcin cerebral. No hay datos que apoyen el objetivo de una PCO2 arterial especfica tras la RCP, pero es razonable ajustar la ventilacin para conseguir normocapnia y monitorizarla utilizando la end-tidal PCO2 y los valores de gasometra arterial Circulacin Est bien establecido que a los pacientes post-PCR con IAM con elevacin de ST (IMCEST) se les debera realizar una angiografa coronaria e intervencin coronaria percutnea (ICP) de forma precoz, pero, dado que el dolor torcico y/o la elevacin del ST son malos predictores de oclusin coronaria aguda en estos pacientes, esta intervencin debera ser considerada en todos los pacientes post-PCR con sospecha de tener enfermedad arterial coronaria. Varios estudios indican que la combinacin de hipotermia teraputica e ICP es factible y segura tras el PCR causado por IAM. La disfuncin miocrdica post-PCR produce inestabilidad hemodinmica, que se manifiesta como hipotensin, bajo gasto cardiaco y arritmias. Si el tratamiento durante la resucitacin con administracin de fluidos y frmacos vasoactivos es insuficiente para mantener la circulacin, hay que considerar la insercin de un Baln de Contrapulsacin Intraartico. En ausencia de datos definitivos, hay que tomar como objetivo la presin arterial media para conseguir una diuresis adecuada (1 ml/kg/h) y valores de lactato plasmtico normales

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o en descenso, tomando en consideracin la tensin arterial normal del paciente, la causa del PCR y la severidad de cualquier disfuncin miocrdica. Discapacidad (optimizar la recuperacin neurolgica) Control de convulsiones Crisis comiciales, mioclonias o ambas aparecen entre el 5% y el 15% de los pacientes adultos que consiguen RCE, y entre el 10% y el 40% de aquellos que permanecen comatosos. Las convulsiones aumentan hasta en tres veces el metabolismo cerebral y pueden causar lesin cerebral: hay que tratar de manera inmediata y eficaz con benzodiacepinas, fenitona, valproato sdico, propofol o un barbitrico. No hay estudios que aborden de forma directa el uso de frmacos anticomiciales profilcticos tras la parada cardiaca en los adultos. Control de la glucemia Hay una fuerte asociacin entre los niveles de glucemia elevados tras la resucitacin de un PCR y el mal pronstico neurolgico. En un amplio ensayo aleatorizado sobre control intensivo de la glucemia (4,5-6 mmol/l) frente al control convencional de la misma (10 mmol/l o menos) en pacientes ingresados en una UCI general, se comprob un aumento en la mortalidad a 90 das en los pacientes tratados con control intensivo de la glucemia. Otro estudio reciente y dos metaanlisis sobre estudios referidos al control estricto de la glucemia frente al control convencional de la misma, en pacientes crticos, no mostraron diferencias significativas en la mortalidad, pero encontraron que el control estricto de la glucemia se asociaba a un aumento significativo del riesgo de hipoglucemia. La hipoglucemia severa est asociada a un aumento en la mortalidad en los pacientes crticos y los pacientes comatosos tienen un particular riesgo de hipoglucemia desapercibida. Hay alguna evidencia de que, independientemente del rango de glucemia planteada como objetivo, la variabilidad en los niveles de glucemia est asociada con la mortalidad. Basados en los datos disponibles, los niveles de glucemia tras la RCE deberan mantenerse 10 mmol/l (180 mg/dL). Debe evitarse la hipoglucemia. El control estricto de la glucemia no debe implementarse en los pacientes adultos con RCE tras la parada cardiaca por el riesgo aumentado de hipoglucemia. Control de la temperatura Tratamiento de la hiperpirexia. En las primeras 48 horas tras el PCR es comn un periodo de hipertermia (hiperpirexia). Varios estudios documentan una asociacin entre pirexia post-PCR y mal pronstico. No hay ensayos controlados y aleatorizados que evalen el efecto del tratamiento de la pirexia (definida como 37,6 C), comparado con la ausencia del control de la temperatura en pacientes tras parada cardiaca. Aunque el efecto de la temperatura elevada sobre el pronstico no est probado, parece prudente tratar con antipirticos o enfriamiento activo cualquier hipertermia que ocurra tras un PCR.

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Hipotermia teraputica. Datos en animales y humanos indican que la hipotermia ligera es neuroprotectora y mejora el pronstico tras un periodo de hipoxia-isquemia cerebral global. El enfriamiento suprime muchas de las vas que conducen a la muerte celular retardada, incluyendo la apoptosis (muerte celular programada). La hipotermia reduce la tasa metablica cerebral de oxgeno (CMRO2) en torno a un 6% por cada 1 C de reduccin en la temperatura354 y esto puede disminuir la liberacin de aminocidos excitatorios y radicales libres. La hipotermia bloquea las consecuencias a nivel intracelular de la exposicin a excitotoxinas (altas concentraciones de calcio y glutamato) y reduce la respuesta inflamatoria asociada al sndrome post-PCR. Todos los estudios de hipotermia teraputica post-PCR han incluido exclusivamente pacientes en coma. Hay buena evidencia apoyando el uso de hipotermia inducida en supervivientes comatosos de PCR extrahospitalario causado por FV. Un ensayo aleatorizado y otro pseudoaleatorizado demostraron una mejora en el pronstico neurolgico al alta hospitalaria o a los 6 meses en los pacientes comatosos tras PCR extrahospitalaria por FV. El enfriamiento fue iniciado en minutos u horas tras la RCE y se mantuvo un rango de temperatura de 32-34 C durante 12-24 horas. Parece razonable extrapolar estos datos a otros tipos de PCR (p.e., otros ritmos iniciales, paradas intrahospitalarias, pacientes peditricos), pero esto se apoya en datos de menor nivel. La aplicacin prctica de la hipotermia teraputica se divide en tres fases: Induccin, Mantenimiento y Recalentamiento. Datos en animales indican que el enfriamiento precoz tras la RCE consigue mejores resultados. Para iniciar el enfriamiento pueden usarse tcnicas externas y/o internas. Una infusin de 30 ml/kg de salino o solucin de Hartmann a 4 C disminuye la temperatura central aproximadamente 1,5 C. Otros mtodos de induccin y/o mantenimiento de hipotermia son: sencillas bolsas de hielo y/o toallas hmedas; mantas o almohadillas de enfriamiento; mantas de aire o agua circulante; almohadillas recubiertas de gel con agua circulante; intercambiador de calor intravascular; y by-pass cardiopulmonar. En la fase de mantenimiento es preferible un mtodo de enfriamiento con monitorizacin efectiva de la temperatura que evite las fluctuaciones de la misma. Esto se consigue mejor con dispositivos externos o internos que dispongan de un feedback continuo de temperatura para alcanzar un objetivo de temperatura establecido. La concentracin de electrolitos plasmticos, el volumen intravascular efectivo y la tasa metablica pueden cambiar rpidamente durante el recalentamiento, igual que ocurre durante el enfriamiento. Por tanto, el recalentamiento se debe realizar lentamente: la velocidad ptima no se conoce, pero el consenso actual est en torno a 0,25-0,5 C por hora. Deben ser manejados cuidadosamente. Pronstico Dos tercios de los pacientes que fallecen tras el ingreso en UCI por PCR extrahospitalario mueren por lesin neurolgica; esto se ha demostrado tanto con hipotermia teraputica como sin ella. Una cuarta parte de los que fallecen tras el ingreso en UCI por PCR intrahospitalario mueren por lesin neurolgica. Se requiere un medio de predecir el pronstico neurolgico que pueda ser aplicado a pacientes individuales inmediatamente tras la RCE.

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Muchos estudios se han centrado en la prediccin de mal pronstico a largo plazo (estado vegetativo o muerte), basada en hallazgos o pruebas clnicas que indican lesin cerebral irreversible, para permitir a los clnicos limitar los cuidados o retirar las medidas de soporte. Las implicaciones de estos tests pronsticos son tales que deberan tener una especificidad del 100% y una tasa cero de falsos positivos (TFP), i.e., la proporcin de individuos que finalmente tienen un buen pronstico a largo plazo a pesar de una prediccin de mal pronstico. Exploracin clnica No hay ningn signo clnico neurolgico que prediga fiablemente mal pronstico [Categora de Funcin Cerebral - Cerebral Performance Category (CPC) 3 o 4, o muerte] en menos de 24 horas tras el PCR. En los pacientes adultos que estn comatosos tras el PCR, y que no han sido tratados con hipotermia, y que no presentan factores de confusin (tales como hipotensin, sedantes, o relajantes musculares), la ausencia de reflejos pupilares a la luz y corneal a las 72 horas, predice fiablemente mal pronstico (TFP 0%, 95% IC 0-9%). Son menos fiables la ausencia de reflejos oculo-vestibulares en 24 horas (TFP 0%, 95% CI 0-14%) y una puntuacin motora de la escala de coma de Glasgow de 2 o menos en 72 horas (TFP 5%, 95% CI 2-9%).330 Para predecir mal pronstico, no se recomiendan otros signos clnicos, incluyendo las mioclonias. La presencia de estatus mioclnico en adultos se asocia fuertemente a mal pronstico, pero se han descrito casos excepcionales de buena recuperacin neurolgica y el diagnstico de certeza es problemtico. Marcadores bioqumicos La evidencia no apoya el uso exclusivo de biomarcadores sricos (p.e., enolasa neuroespecfica, protena S100) o de LCR, como predictores de mal pronstico en los pacientes comatosos tras PCR con o sin tratamiento con hipotermia teraputica (HT). Las limitaciones incluyeron el pequeo nmero de pacientes estudiados y/o la falta de consistencia en los valores de corte para predecir mal pronstico.

Estudios electrofisiolgicos Ningn estudio electrofisiolgico predice de manera fiable el pronstico de un paciente comatoso en las primeras 24 horas tras PCR. Si se miden los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) tras 24 horas en supervivientes comatosos de parada cardiaca no tratados con hipotermia teraputica, la ausencia bilateral de la respuesta cortical N20 a la estimulacin del nervio mediano predice mal pronstico (muerte o CPC 3 o 4) con una TFP de 0,7% (95% IC 0,1-3,7).

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Estudios de imagen Se han estudiado muchas modalidades de imagen [resonancia magntica (RMN), tomografa computarizada (TC), tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT), angiografa cerebral, Doppler transcraneal, medicina nuclear, espectroscopia cerca del infrarrojo (ONIRS)] para determinar su utilidad en la prediccin del pronstico en supervivientes de PCR en adultos. No hay ningn estudio de alto nivel que apoye el uso de ninguna modalidad de imagen para predecir el pronstico en supervivientes comatosos tras PCR. Impacto de la hipotermia teraputica en el pronstico Existe evidencia inadecuada para recomendar una aproximacin especfica para la prediccin de mal pronstico en pacientes post-PCR tratados con hipotermia teraputica. No hay signos clnicos neurolgicos, estudios electrofisiolgicos, biomarcadores ni tcnicas de imagen que puedan predecir de manera fiable el pronstico neurolgico en las primeras 24 horas tras PCR. Basados en la limitada evidencia disponible, los predictores de mal pronstico potencialmente fiables en pacientes tratados con hipotermia teraputica tras PCR son la ausencia bilateral del pico N20 en los PESS 24 horas tras PCR (TFP 0%, 95% IC 0-69%) y la ausencia de reflejos corneales y pupilares a los 3 o ms das tras PCR (TFP 0%, 95% IC 0-48%). La escasa evidencia disponible tambin sugiere que una Puntuacin Motora de Glasgow de 2 o menos a los 3 das post-RCE (TFP 14%, 95% IC 3-44%) y la presencia de estatus epilptico [TFP 7% (95% IC 1-25%) a 11,5% (95% IC 3-31%)] son predictores potencialmente no fiables de mal pronstico en pacientes post-PCR tratados con hipotermia teraputica. Dada la limitada evidencia disponible, las decisiones de limitar los cuidados no deberan tomarse en base a los resultados de una nica herramienta pronstica. Dar apoyo emocional a la familia Pese a todo nuestro esfuerzo, la mayor parte de las resucitaciones fracasa. Notificar la muerte de un ser querido a los familiares es un aspecto importante del intento de resucitacin, y debe hacerse con compasin, respetando las creencias y prcticas culturales y religiosas de las familias. A menudo no se permite a los familiares presenciar el intento de resucitacin de un hijo u otro familiar. Las encuestas realizadas sugieren que existen distintas opiniones entre el personal de los equipos de salud respecto a permitir la presencia de familiares mientras se intenta una resucitacin. En varios comentarios se mencion la posibilidad de que los familiares perturben o interfieran en el procedimiento de resucitacin, sufran un sncope y aumente el riesgo de sufrir responsabilidad legal. Sin embargo, en muchas encuestas realizadas previamente a la observacin de los intentos de resucitacin se ha demostrado que la mayora de los familiares desean presenciar el intento de resucitacin.

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Los familiares sin conocimientos de medicina refirieron que permanecer junto a su ser querido y despedirse en los ltimos momentos fue reconfortante. Tambin les ayud a aceptar la muerte del ser querido, y la mayora seal que volvera a hacerlo. Varios informes retrospectivos sealan reacciones positivas por parte de los familiares, muchos de los cuales afirmaron que sentan que de alguna manera haban ayudado a su ser querido y que haban aliviado su pena. La mayora de los padres encuestados quera que se le diera la opcin de decidir presenciar o no la resucitacin de un hijo. Por lo tanto, al carecer de datos que documenten un efecto perjudicial, y en vista de los que sugieren que puede ser de ayuda, parece razonable y deseable ofrecer a familiares seleccionados la oportunidad de estar presentes durante una resucitacin (suponiendo que el paciente, si se trata de un adulto, no haya planteado ninguna objecin previa al respecto). Son pocas las veces que los padres u otros familiares solicitan presenciar una resucitacin, a menos que el personal del equipo de salud los anime. Los miembros del equipo de resucitacin deben ser sensibles ante la presencia de los familiares durante un intento de resucitacin y asignar un miembro del equipo para que responda las preguntas de la familia, aclare la informacin o les ofrezca consuelo de alguna otra forma.

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