CHOQUE

ATLS
Dr. Luis Guillermo Jones Chagoya

Introduccin

Anormalidad circulatoria que conduce a una perfusin orgnica inadecuada Identificarlo Identificar la causa La hemorragia es la causa ms comn de choque en el paciente traumatizado

Fisiologica Cardaca Bsica

Gasto cardaco: volumen bombeado por el corazn en un minuto

Volumen latido x minuto x frecuencia cardiaca

Volumen latido
Precarga Contractilidad miocrdica Postcarga

Fisiologica Cardaca Bsica

Precarga
Volumen de retorno venoso al corazn Capacitancia venosa Estado de volemia Diferencia entre la presin venosa sistmica media y la presin de la aricula derecha 70% del volumen sanguneo total est en el

circuito venoso

Fisiologica Cardaca Bsica

Contractilidad Cardaca
Ley de Starling

Postcarga
Resistencias Vasculares Perifricas

Fisiopatologia de la Prdida Sangunea

Los mecanismos compenzadores pueden prevenir una cada mensurable importante de la presin sistlica hasta que el paciente ha perdido cerca del 30 % de su volmen sanguneo

Fisiopatologia de la Prdida Sangunea

Liberacin de catecolaminas y otras substancias vasoactivas Traquicardia Vasoconstriccin en piel, msculos, vceras Metabolismo anaerbico acidosis lctica acidosis metablica Acidosis metablica prolongada edema celular dao y muerte celular Dao y muerte celular edema (insterticial) de los tejidos

Evaluacin Inicial del Paciente

Reconocimiento del estado de choque

Asegurar antes una va area y ventilacin adecuada Taquicardia y vasoconstriccin cutanea

FC, FR, piel, presin del pulso (TAS - TAD)

FC 160 x infante, 140 x preescolar, 120 x escolar,

100 x adulto Ancianos, embarazo, medicamentos, atletas Hematcrito y hemoglobina (poco confiables)

Clasificacin del Estado de Choque

1.

2.

Choque hemorrgico (hipovolmico) Choque no hemorrgico

a. b. c.

Choque cardiognico

Taponamiento cardaco, lesin miocrdica, IAM Compresin mecnica al retorno venoso Trauma raquimedular prdida del tono simptico Hipotensin sin taquicardia ni vasoconstriccin cutnea

Neumotrax a tensin

Choque neurognico

d.

Choque sptico

Choque Hemorrgico

Prdida aguda del volumen sanguneo circulante Clculo del volmen sanguneo circulante Adulto: 7% del peso corporal Nios: 8 al 9 % del peso corporal (80 a 90 ml/kg)

Factores que pueden afectar la Dinmica Vascular Clsica en Hipovelemia

Edad del paciente Gravedad de la lesin, tipo y localizacin Tiempo transcurrido entre la instalacin e inicio de tratamiento Administracin prehospitalaria de lquidos y uso de pantalones neumticos antichoque Medicamentos utilizados por enfermedades

Clasificacin en Grados por Prdida de Volmen Sanguneo

Grado I <15% donacin de sangre Grado II 15 al 30% solo cristaloides Grado III 30 al 40% cristaloides/sangre Grado IV >40% manejo agresivo Prdidas >50% inconciencia, desaparicin del pulso y de la presin arterial

Hemorragia de Grado I; <15% (750 ml de sangre)

Frecuencia del pulso
Presin sangunea Presin del pulso (mmHg) Frecuencia respiratoria Diuresis (ml/hora) Estado mental

<100 x
Normal Normal o aumentada 14 a 20 x >30 ml Ligeramente ansioso

Remplazo de lquidos (3:1) Cristaloides

Hemorragia de Grado II; 15 al 30% (750 a 1500 ml de sangre)

Frecuencia del pulso
Presin sangunea Presin del pulso (mmHg) Frecuencia respiratoria Diuresis (ml/hora) Estado mental

>100 x
Normal Disminuida 20 a 30 x 20 a 30 Moderadamente ansioso

Remplazo de lquidos (3:1) Cristaloides

Hemorragia de Grado III; 30 al 40% (1500 a 2000 ml de sangre)

Frecuencia del pulso
Presin sangunea Presin del pulso (mmHg) Frecuencia respiratoria Diuresis (ml/hora) Estado mental

>120 x
Disminuida Disminuida 30 a 40 x 5 a 15 Ansioso y confundido

Remplazo de lquidos (3:1) Cristaloides y sangre

Hemorragia de Grado IV; >40% ( >2000 ml de sangre)

Frecuencia del pulso
Presin sangunea Presin del pulso (mmHg) Frecuencia respiratoria Diuresis (ml/hora) Estado mental

>140 x
Disminuida Disminuida > 35 x Mnima Confundido y letrgico

Remplazo de lquidos (3:1) Cristaloides y sangre

Aplicacin de la Clasificacion en Grados por Porcentaje de Prdidas

Peso coroporal x 7% x (% de prdidas)

Ejemplo: paciente de 70 kg hipotenso 70 kg x 7% x 30% = 1,471 ml Regla de 3:1 1,471 x 3 = 4,410 ml Si no responde habr que buscar causa activa de hemorragia o considerar otra causa de choque no hemorrgico

Alteraciones de los Lquidos en Lesiones a Partes Blandas

Fractura de tibia y hmero; Puede perder hasta 1 unidades de sangre (750 ml) Fractura de femur el doble; 1,500 ml de sangre Fractura de pelvis hasta 2 a 3 litros de sangre en retroperitoneo Edema de tejidos blandos; Intersticial 25%

Tratamiento inicial del Choque Hemorragico

ABCDE SNG y Sonda Foley Vas de acceso vascular

Catteres # 16 o mayor
Ley de Poiseuille

La velocidad del flujo es directamente proporcional a un del radio de la cnula e inversamente proporcional a su longitud

Catteres, venodiseccin
Puncin intrasea (<6 aos)

Terapia inicial con lquidos

Primera eleccin; 1 a 2 litros de ringer lactato Segunda opcin; Fisiolgica 0.9% (puede favorecer una acidosis hiperclormica) Nios 20 mlkg de peso Por cada ml de sangre perdida se reponen 3 ml de solucin

Gasto Urinario (Ideal)

Adulto; 50 ml/hora (0.5 ml/kg/hora) Nio mayor de 2 aos; 1 ml/kg/hora Nio menor de 2 aos; 2 ml/kg/hora

Equilibrio Acido Base

Alcalosis respiratoria por taquipnea Acidosis metablica por metabolismo anarobico Debe valorarse uso de bicarbonato sdico solo en acidosis severa (PH 7.2) que no responden a manejo de resucitacin

Respuesta a Infusin de Lquidos

Respuesta rpida con mejora inicial Respuesta transitoria Respuesta mnima o ausente

Restitucin De Sangre

Paquete globular vs sangre total Sangre cruzada, tipo especfico y grupo O Soluciones tibias plasma o cristaloides Autotransfusin Coagulopatas
Anticoagulantes Hemofilias

CID o Coagulopatas por consumo

TCE (tromboplastina tisular)

Administracin de calcio

Pantalones Neumticos Antichoque PNA

Indicaciones para uso intrahospitalario: 1. Fracturas de pelvis con hemorragia y choque 2. Trauma abdominal cerrado y choque que requiere traslado Contraindicaciones: 1. Hemorragia no controlada que no cubre el PNA (relativa) 2. Edema pulmonar, ruptura del diafragma y disfuncin ventricular izquierda (absoluta) Desinflado: Debe ser gradual, 1de cintura o compartimiento abdominal y despus compartimiento de las extremidades, se interrumpe si hay una PA >5 mmHg se restituyen lquidos y reiniciar

Consideraciones Especiales en el Diagnstico y Tratamiento del Choque

Igualacin de la Presin arterial Gasto cardiaco

Ley de Ohm: (V = I x R)

Volumen sanguneo (V) es proporcional al gasto cardiaco (I) y a la resistencia vascular sistmica (R) (postcarga)

Consideraciones Especiales en el Diagnstico y Tratamiento del Choque

Anciano: disminucin general de la reserva fisiolgica Atletas : volumen sanguneo 15-20 %, 6 veces GC, volumen sistlico 50 %, Pulso en reposo 50x' Frmacos: Beta bloqueadores, calcio antagonistas Hipotermia: hay resistencia a la respuesta de reposicin de lquidos Marcapasos: pueden no responder a la prdida de sangre en la forma esperada

Reevaluacin de la Respuesta del Paciente y Prevencin de Complicaciones

La medicin exacta de la funcin cardaca efectiva corresponde a la relacin entre el volumen diastlico final y el volumen de eyeccin sistlico PVC Gasto cardiaco
Perfusin

Estado de despierto Diuresis Presin arterial Pulso Coloracin de la piel Reevaluacin y reconocimientos de otros problemas