J Bras Patol Med Lab v. 43 n. 6 p.

413-423 dezembro 2007

artigo de reviso review paper

Staphylococcus aureus: visitando uma cepa de importncia hospitalar

Staphylococcus aureus: visiting a strain of clinical importance

Primeira submisso em 20/03/07 ltima submisso em 04/12/07 Aceito para publicao em 05/12/07 Publicado em 20/12/07

Andr Luis dos Santos1, Dilvani Oliveira Santos2, Ccero Carlos de Freitas2, Bruno Leal Alves Ferreira3, Ildio F. Afonso4, Carlos Rangel Rodrigues4, Helena C. Castro2

unitermos
Staphylococcus aureus Resistncia microbiana MRSA VISA heteroVISA VRSA

resumo
O Staphylococcus aureus uma bactria do grupo dos cocos gram-positivos que faz parte da microbiota humana, mas que pode provocar doenas que vo desde uma infeco simples, como espinhas e furnculos, at as mais graves, como pneumonia, meningite, endocardite, sndrome do choque txico e septicemia, entre outras. Essa bactria foi uma das primeiras a serem controladas com a descoberta dos antibiticos, mas, devido a sua enorme capacidade de adaptao e resistncia, tornou-se uma das espcies de maior importncia no quadro das infeces hospitalares e comunitrias. Neste artigo faremos uma reviso sobre esse agente infeccioso e as bases dos mecanismos das patologias por ele provocadas, de forma a ressaltar a necessidade de mant-lo como alvo para o desenho de novos antibiticos.

abstract
Staphylococcus aureus is a bacterium from Gram-positive coccus group, which is part of the human microbiota. It may cause diseases that may vary from simple infections (i.e., pimples and furuncles) to severe infections, such as pneumonia, meningitis, endocarditis, toxic shock syndrome and septicemia, among others. This bacterium was one of the first bacteria affected by antibacterial agents, however, its ability of adaptation and resistance turns it into an important hospital and communitarian pathogenic species of great concern. In this article we will discuss some important points related to the S. aureus and the pathologies related to it to reinforce it as a target for the design of new antibiotics.

key words
S. aureus Microbial resistance MRSA VISA heteroVISA VRSA

Introduo
O Staphylococcus aureus uma bactria esfrica, do grupo dos cocos gram-positivos, freqentemente encontrada na pele e nas fossas nasais de pessoas saudveis. Entretanto pode provocar doenas, que vo

desde uma simples infeco (espinhas, furnculos e celulites) at infeces graves (pneumonia, meningite, endocardite, sndrome do choque txico, septicemia e outras). A implantao da antimicrobianoterapia, no incio da dcada de 1930, com o emprego da sulfanilamida (descoberta por Gerard Domagk em 1932),

1. Programa de Ps-graduao em Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). 2. Departamento de Biologia Celular e Molecular do Laboratrio de Antibiticos, Bioqumica e Modelagem Molecular (LABioMol); IB/CEG/UFF. 3. Programa de Ps-graduao em Patologia da Faculdade de Medicina da UFF. 4. Laboratrio de Modelagem Molecular e QSAR (ModMolQSAR); Faculdade de Farmcia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

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aparentemente ditava o fim das doenas infecciosas. No entanto, no final daquela dcada surgiram as primeiras cepas de S. aureus resistentes quele quimioterpico. Desde ento, o S. aureus tem ganhado esta batalha, posto que novas cepas resistentes tm surgido a cada novo antibitico introduzido no tratamento das patologias a ele atribudas. Nesta reviso abordaremos os conceitos sobre o S. aureus, enfocando principalmente aspectos estruturais e morfolgicos, caractersticas bioqumicas e tratamento atual, com o objetivo de aumentar a compreenso sobre essa bactria e as patologias por ela provocadas.

uma vez que o S. aureus consegue fermentar o manitol, produzindo cido ltico. Essa espcie se desenvolve tambm na presena de 7,5% de NaCl, que estimula a produo de coagulase, enzima que caracteriza a espcie(9, 18).

Fontes de infeco
A distribuio de S. aureus muito ampla, visto que essa bactria significativamente capaz de resistir dessecao e ao frio, podendo permanecer vivel por longos perodos em partculas de poeira. Esse microorganismo pode ser encontrado no ambiente de circulao do ser humano, sendo o prprio homem seu principal reservatrio, alm de estar presente em diversas partes do corpo, como fossas nasais, garganta, intestinos e pele. Desses stios anatmicos, as narinas possuem o maior ndice de colonizao, cuja prevalncia de cerca de 40% na populao adulta, podendo ser ainda maior dentro de hospitais(7, 8, 11). O S. aureus encontrado nas fossas nasais ou na pele de neonatos, crianas e adultos pode, a partir desses stios, alcanar outras regies da pele e das mucosas. Caso as barreiras naturais, isto , pele e mucosas, estejam comprometidas por trauma ou cirurgia, o S aureus pode se alojar no tecido e provocar uma leso local(31, 43). A colonizao nasal pelo S. aureus desprovida de sintomas, ou seja, o individuo no desenvolve infeco. Essa colonizao assintomtica tem grande importncia clnica, uma vez que, com as narinas colonizadas, o indivduo contamina as prprias mos e passa a ser veculo de transferncia da bactria no mecanismo de infeces por contato. Assim, principalmente em hospitais, o hospedeiro assintomtico pode ser um paciente, um visitante, ou mesmo um profissional de sade. De acordo com alguns estudos, o carreamento nasal tambm contribui para a transmisso da bactria por disseminao area(8, 11, 33). Em hospitais, principalmente em berrios e unidades de terapia intensiva (UTIs), rotina o isolamento de pacientes colonizados. O S. aureus tambm traz riscos para pacientes que fazem dilise, queimados, diabticos e HIV-positivos, visto que pode causar diversos processos infecciosos, que variam desde infeces cutneas crnicas (relativamente benignas) at infeces sistmicas (potencialmente fatais). As infeces cutneas incluem foliculite simples e impetigo, assim como furnculos e carbnculos, que afetam o tecido subcutneo e produzem efeitos sistmicos, como febre(6, 8, 11). Infeces da pele e tecidos moles so comuns, tanto em pacientes da comunidade quanto em hospitalizados

Identificao e caracterizao
Os Staphylococcus so cocos Gram e catalase-positivos, com aproximadamente 0,5 a 1,5 m de dimetro, imveis, no-esporulados e geralmente no-encapsulados. Essa bactria pode apresentar-se em diversas formas, que vo desde isolados, aos pares, em cadeias curtas, ou agrupados irregularmente (com aspecto semelhante a um cacho de uvas), devido sua diviso celular, que ocorre em trs planos perpendiculares (Figura 1)(9, 18, 40). O Staphylococcus foi descrito pela primeira vez em 1880, em pus de abscessos cirrgicos, pelo cirurgio escocs Alexandre Ogston e atualmente um dos microorganismos mais comuns nas infeces piognicas em todo o mundo. O gnero Staphylococcus pertence famlia Micrococcae, juntamente como os gneros Planococcus, Micrococcus e Stomatococcus. Atualmente, o gnero Staphylococcus possui 33 espcies, sendo que 17 delas podem ser isoladas de amostras biolgicas humanas. Geralmente, esse gnero faz parte da microbiota da pele humana normal e de outros stios anatmicos. A espcie de maior interesse mdico, principalmente em ambiente nosocomial, o S. aureus, que est freqentemente relacionado com diversas infeces em seres humanos(9, 18). As cepas de S. aureus crescem em meios comuns, caldo ou gar simples, pH = 7, temperatura tima de 37oC. As colnias formadas em placa, aps 18-24 horas de incubao, apresentam-se arredondadas, lisas e brilhantes (Figura 1). A colorao dessas colnias varia desde o acinzentado at o amarelo-ouro, em que a pigmentao aumenta com o tempo de incubao prolongado, no chegando a ser formada nos casos de crescimento em condies anaerbicas, ou na cultura em caldo. Em placas de gar sangue, um halo de hemlise desenvolve-se em torno das colnias formadas (Figura 1)(9, 18, 40). Outro meio importante para a identificao do S. aureus o gar manitol-sal, seletivo para essa espcie,

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Figura 1 Caractersticas do S. aureus. A: colnias crescidas em meio de gar-sangue; B: viso macroscpica de colnias de VRSA; C: S. aureus corado pelo mtodo de Gram; D: colnias de VRSA em microscopia eletrnica (direita); E: antibiograma de uma cepa MRSA; notar o halo de inibio em torno do disco de vancomicina, o que no ocorre no disco de oxacilina, caracterizando a resistncia a este antibitico; F: manifestaes cutneas da sndrome da pele escaldada (esquerda) e impetigo (direita) VRSA: Staphylococcus aureus resistente vancomicina; MRSA: Staphylococcus aureus resistente meticilina.

(Figura 1). Essas infeces podem atingir desde regies superficiais at os tecidos mais profundos, sendo o S. aureus o agente mais comum. Em indivduos saudveis, a pele normal colonizada por aproximadamente oito a 10

espcies de Staphylococcus, incluindo o S. aureus. Infeces em usurios de drogas intravenosas tambm tm sido associadas ao S. aureus(31). As toxinas estafiloccicas so responsveis pela necrose epidrmica txica (sndrome

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da pele escaldada) e pela sndrome do choque txico. Os Staphylococcus tambm so capazes de produzir infeces alimentares devido produo de exotoxinas durante o crescimento em alimentos contaminados(8, 11, 23). O S. aureus freqentemente isolado de feridas cirrgicas infectadas, que podem representar focos para desenvolvimento de infeces sistmicas. A broncopneumonia estafiloccica observada usualmente em idosos, e est associada pneumonia viral como fator predisponente. A pneumonia nosocomial produzida por S. aureus ocorre em casos de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), intubao e aspirao, e as doenas malignas subjacentes so reconhecidas como fatores de risco para o desenvolvimento de uma bacteremia por S. aureus(7, 8, 11) . Por ser um dos componentes normais da microbiota da pele, pacientes que fazem uso de cateteres endovenosos podem ser infectados pelo S. aureus por meio de sua invaso a partir do local de insero do cateter. A bactria capaz de migrar pelo cateter at chegar circulao sangnea, podendo levar a quadros graves de bacteremia, principalmente se a microbiota abrigar cepas resistentes meticilina, denominadas MRSA (S. aureus resistente meticilina)(16). A bacteremia pode causar infeces em stios anatmicos distantes, como endocardites, osteomielites, pioartrites e formao de abscessos metastticos, em particular em pele, tecidos subcutneos, pulmes, fgado, rins e crebro. O S. aureus a segunda maior causa de meningites associadas a derivaes ventriculoperitoneais, sendo um dos muitos agentes responsveis por peritonite em pacientes submetidos dilise peritoneal contnua(8, 11, 15). A meningite estafiloccica se manifesta tambm em pacientes com alterao do sistema nervoso central (SNC), traumatismos, cirurgia, tumores malignos e hidrocefalia. O S. aureus a bactria mais comum tambm em infeces sseas, artrites spticas e infeces de prteses sseas. Essas infeces se caracterizam pela dificuldade de tratamento, que pode incluir intervenes cirrgicas e longos perodos de antibioticoterapia. A relao do S. aureus com infeces sseas est no fato de essa bactria ser capaz de expressar numerosas protenas de superfcie, denominadas adesinas, que permitem a adeso aos componentes da matriz ssea (fibronectina), laminina, colgeno, entre outros. Algumas cepas de S. aureus podem sobreviver intracelularmente em osteoblastos, s vezes metabolicamente inativas, tornandose tolerantes ao dos antibiticos. Alm disso, o S. aureus pode formar biofilmes na superfcie de materiais estranhos ao organismo, como cateteres endovenosos e prteses, que

funcionam como locais protegidos contra a ao de antibiticos e do sistema imunolgico do hospedeiro(13).

Mecanismos de patogenicidade
As doenas provocadas pelo S. aureus podem ser decorrentes da invaso direta dos tecidos, de bacteremia primria ou, exclusivamente, ser devidas s toxinas que ele produz(1, 3, 34). Essas infeces podem se localizar em um ou em mltiplos stios, e, de acordo com a localizao e outras caractersticas, recebem diferentes designaes, como foliculite (infeco do folculo piloso); sico (bichodo-p); carbnculo; antraz; furnculos localizados na regio cervical posterior; hordolo (terol); hidradenite (inflamao das glndulas sudorparas); e impetigo(1, 3, 34). Alm das piognicas, o S. aureus pode causar outras infeces mesmo durante um processo infeccioso ou no(1, 3 ,34). Esses diferentes mecanismos e patologias fazem com que o S. aureus possua vrias caractersticas que, por vezes, no so encontradas em todas as cepas desse Gram-positivo, surgindo, entretanto, medida que nele so identificadas novas e diferentes propriedades patognicas(9, 20). Classicamente, a anlise do mecanismo de invaso do S. aureus revela que, no primeiro momento, essa bactria adere pele ou mucosa para, em seguida, romper as barreiras do epitlio, comprometendo estruturas de ligaes intercelulares, como desmossomos e junes de aderncia(17). Aps a invaso do epitlio, o S. aureus utiliza diversas estratgias para permitir a sua sobrevivncia e proliferao no organismo hospedeiro. Essas estratgias esto relacionadas com a opsonizao do complemento, a neutralizao da fagocitose e a inibio das respostas imunes humoral e celular. A capacidade de colonizao e a patogenicidade do S. aureus so, portanto, uma conseqncia de seus fatores de virulncia, os quais tm papel relevante na adeso celular, na captao de nutrientes e na sua evaso da resposta imunolgica do hospedeiro. Esses fatores de virulncia podem ser classificados, basicamente, nas trs seguintes categorias: a) fatores relacionados com a aderncia s clulas do hospedeiro ou matriz extracelular, como a produo de molculas de fibrinognio, fibronectina, colgeno ou da enzima coagulase; b) fatores relacionados com a evaso da defesa do hospedeiro, como diversas enterotoxinas estafiloccicas (SEs A-E, G-J, K, L, M, O e P), a toxina da sndrome do choque txico (TSST), a protena A, lipases e polissacardeos capsulares; e c) fatores relacionados com a invaso na clula do hospedeiro e a penetrao nos tecidos

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ou adeso de superfcies de cateteres e prteses, os quais incluem as protenas (toxinas) , , , e hemolisinas (Tabelas 1 e 2)(43). O S. aureus contm ainda, na estrutura de sua parede celular, polissacardeos e protenas antignicas, bem como outras molculas importantes, as quais podem induzir uma resposta imunolgica no hospedeiro. Entre essas outras molculas podemos citar o cido tecico, o glicanopeptdio, a protena A, alm da presena de cpsula e de adesinas (Tabela 1)(20, 29). O alto potencial infeccioso do S. aureus no est restrito apenas sua facilidade de multiplicao e disseminao nos tecidos, mas tambm produo de molculas com grande poder patognico, que incluem enzimas e toxinas (Tabela 2). As betalactamases, coagulases, hialuronidases e catalases so algumas das enzimas produzidas para esse fim (Tabela 2). Alm dessas enzimas, o S. aureus tambm produz

DNAses, lipases, proteases e esterases(3, 28, 34). Entre as toxinas produzidas por esse patgeno destacam-se as seguintes: alfa, beta e gama toxinas, a leucocidina, a esfoliatina, a toxina do choque txico e as enterotoxinas (Tabela 2)(3, 28, 34). Os diferentes tipos de toxina produzidos pelo S. aureus podem induzir uma resposta imune, diferenciada para cada hospedeiro, que responsvel pelas manifestaes clnicas caractersticas do processo infeccioso e que determina o grau de severidade dos sintomas sistmicos. Podemos citar, a ttulo de exemplo, a TSST-1 e a toxina esfoliativa estafiloccica, que podem causar as sndromes do choque txico e da pele escaldada (ou doena de Ritter), respectivamente, em certos pacientes, alm da leucocidina de Panton-Valentine (PVL), que est associada a infeces severas de pele, furunculoses e pneumonia necrosante em crianas e jovens previamente saudveis(17).

Constituintes da parede celular do S. aureus que contribuem para a induo da resposta imunolTabela 1 gica no hospedeiro Constituinte Definio e funes
cido tecico Polissacardeo espcie-especfico constitudo de fosfato de ribitol e N-acetilglucosamina, capaz de ativar a via alternativa do complemento e estimular a produo de citosinas Glicanopeptdio Polmero de polissacardeo que atua como agente quimiottico para leuccitos polimorfonucleares e induz a produo de IL-1, que vai atuar como elo entre as respostas inflamatria e imune, e opsoninas, que revestem a bactria, tornando-a mais facilmente fagocitada Protena A Protena ligada ao peptideoglicano presente em mais de 90% das cepas de S. aureus e que se liga poro Fc da molcula de IgG, contribuindo para a gerao de efeitos anticomplementares, quimiotticos, antifagocitrios, com liberao de histamina, reaes de hipersensibilidade e leso plaquetria Cpsula Estrutura polissacardica que envolve a parede celular da maioria das cepas de S. aureus, protegendo a bactria da fagocitose mediada pelo complemento (C3b) por parte dos neutrfilos polimorfonucleares, aumentando a virulncia e a capacidade de invaso dos tecidos e da corrente sangnea, a partir de um foco perifrico, e ativando o complemento por via alternativa Adesinas Molculas que fazem parte da estrutura gelatinosa do glicoclix (que envolve a clula bacteriana) e que se ligam aos receptores qumicos encontrados na superfcie das clulas epiteliais do hospedeiro, promovendo a aderncia da bactria a essas clulas
IL-1: interleucina 1; IgG: imunoglobulina G.

Tabela 2 Nome
Betalactamases Coagulase

Enzimas e toxinas produzidas pelo S. aureus que participam dos mecanismos de patogenicidade e de resistncia a esse patgeno Classe Funo
Enzima Inativa os antibiticos betalactmicos (exs.: penicilinas e cefalosporinas) pela abertura do anel betalactmico (exs.: penicilinases e cefalosporinases) Enzima Converte o fibrinognio em fibrina, independentemente da presena do on Ca+2 e dos fatores V, VI e VII da coagulao sangnea, provocando a deposio de fibrina em torno do microorganismo e dificultando a fagocitose celular

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Hialuronidase

Enzima Despolimeriza o cido hialurnico, agindo, assim, como fator de propagao do microorganismo Catalase Enzima Converte o perxido de hidrognio, que apresentaria uma ao txica sobre a bactria, em oxignio e gua Alfatoxina (alfa-hemolisina) Toxina Pode apresentar quatro conformaes diferentes, sendo capaz de lisar hemcias e causar danos s plaquetas em casos de intoxicaes graves Betatoxina (beta-hemolisina) Toxina Degrada a esfingomielina, provocando leses na membrana dos eritrcitos e, conseqentemente, conduzindo hemlise Deltatoxina (delta-hemolisina) Toxina Possui propriedades tensoativas, atuando como detergente e sendo responsvel pelos efeitos sobre as membranas de eritrcitos, macrfagos, linfcitos, neutrfilos e plaquetas. capaz, ainda, de inibir a absoro de gua pelo leo, devido alterao do mecanismo de ao do monofosfato de adenosina cclico (AMP-c), desencadeando uma diarria aguda Gama-toxina (gama-hemolisina) Toxina Apresenta atividade hemoltica, cujo mecanismo ainda no foi devidamente estabelecido PVL Toxina Composta por dois componentes proticos (S e F), que atuam sinergisticamente. Essa protena altera a permeabilidade da membrana e ataca os leuccitos polimorfonucleares e os macrfagos. Essa alterao permite a entrada de ctions, como o Ca+2, resultando na degranulao celular e induzindo a citlise Esfoliatina Toxina Promove a clivagem do extrato granuloso da epiderme, causando sndromes cutneas severas (sndrome da pele escaldada e impetigo bolhoso) TSST-1 Toxina Provoca febre, choque e envolvimento de sistemas orgnicos mltiplos, incluindo erupo cutnea descamativa Enterotoxinas (A, B, C, D e E) Toxina Toxinas proticas pirognicas, termoestveis, responsveis pela intoxicao alimentar, podendo provocar vmitos e diarrias
AMPc: monofosfato de adenosina cclico; PVL: leucocidina Panton-Valentine; TSST-1: toxina da sndrome do choque txico.

Antibioticoterapia versus resistncia

A implantao da antibioticoterapia no incio da dcada de 1930, com o emprego da sulfanilamida (descoberta por Gerard Domagk, em 1932), aparentemente ditava o fim das doenas infecciosas. Contudo, ao analisarmos a evoluo da resistncia do S. aureus, observamos que, j no final daquela dcada, surgiam as primeiras cepas de S. aureus resistentes quele quimioterpico (Figura 2). Com a entrada da penicilina em uso clnico, o S. aureus passou a desenvolver resistncia a esse betalactmico pela produo da betalactamase (penicilinase), capaz de hidrolisar o anel betalactmico da penicilina, tornando-a inativa. Em 1944, apenas 5% dos S. aureus eram resistentes penicilina, enquanto em 1959 essa resistncia j alcanava a taxa de 80%, sendo estendida tanto amoxicilina como ampicilina(14, 24, 38). Em 1960 foi descoberta uma droga do grupo das penicilinas, denominada meticilina (a primeira penicilina semi-sinttica posta em uso clnico), que no era suscetvel

ao da betalactamase. Logo em seguida meticilina vieram as cefalosporinas. Porm, no incio da dcada de 1970, comearam a aparecer, com muita rapidez, cepas de S. aureus com resistncia meticilina identificadas pela sigla MRSA (S. aureus resistente meticilina) (Figura 1), tambm resistentes aos demais betalactmicos (cefalosporinas e outros). As cepas MRSA rapidamente se disseminaram em ambientes hospitalares, limitando, assim, a antibioticoterapia de combate s estafilococcias por S. aureus aos glicopeptdios vancomicina e teicoplanina. A vancomicina um glicopeptdio conhecido desde 1956, quando foi colocado disposio da medicina graas aos trabalhos de Cormick et al. Entretanto foi deixada parte justamente por causa do sucesso da meticilina, da oxacilina e de outras isoxazolilpenicilinas. A vancomicina eficiente no tratamento das infeces causadas pelas cepas MRSA, apesar de apresentar efeitos nefrotxicos e ototxicos(25, 35, 43). Novamente, o S. aureus ganhou a batalha, pois em 1997 Hiramatsu, no Japo, descreveu uma cepa

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SURGIMENTO DO CA-MRSA

USO CLINICO DA VANCOMICINA SURGIMENTO DA METICILINA SURGIMENTO DA PENICILINA SURGIMENTO DO MRSA BETA-LACTAMASE

SURGIMENTO DO VRSA NOS EUA SURGIMENTO DO VRSA NO BRASIL SURGIMENTO DO VRSA NO JAPO

1940

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

Figura 2 Surgimento de alguns antibiticos e cepas resistentes do S. aureus nos sculos XX e XXI

desse Gram-positivo com resistncia quele glicopeptdio (S. aureus resistente vancomicina [VRSA]). A resistncia do S. aureus aos antibiticos tem sido desenvolvida por mutaes em seus genes ou pela aquisio de genes de resistncia de outras bactrias da mesma espcie (ou at de outras). Geralmente, a resistncia que ocorre por mutao gera uma alterao no stio de ao do antibitico, enquanto a resistncia por aquisio de genes de resistncia freqentemente envolve a inativao ou a destruio da droga, sendo transmitida por plasmdeos e transposons(2, 19, 38). Estudos genticos demonstram que a atual prevalncia de MRSA resultou principalmente da disseminao de alguns clones, com a descrio de apenas cinco clones no mundo. Atualmente, para a investigao de surtos, pode-se utilizar as caracterizaes fenotpica e genotpica para avaliao da disseminao dessas cepas. A literatura descreve que a resistncia meticilina determinada por um gene cromossmico (mecA) da bactria, o qual codifica para modificaes no receptor do betalactmico, estimulando a produo de uma protena ligadora de penicilina (PPB2a) com baixa afinidade pelo antibitico, resultando na resistncia. Um estudo realizado em 1996, utilizando cepas analisadas em diferentes continentes, apontou as primeiras evidncias da existncia de cinco tipos de cassetes cromossomais estafiloccicos relacionados com a resistncia meticilina (SCCmec I, II, III, IV e V)(43). Existem ainda cepas resistentes resultantes de mecanismos no relacionados ao mecA, como a hiperproduco de betalactamase e MOD-AS. O surgimento de cepas de Staphylococcus coagulasenegativa, resistentes vancomicina, foi o primeiro indicativo de que essa bactria estaria realizando mais um passo na

escala da resistncia aos antibiticos, provavelmente em decorrncia de seu uso abusivo na antibioticoterapia. Outro indicativo foi o aparecimento, em hospitais dos EUA, de cepas de Enterococcus resistentes vancomicina (VRE) isoladas de materiais clnicos(24, 39, 42). Em 1997 foi descrito, pelo Professor Keich Hiramatsu, da Universidade de Jutendo, Japo, um caso de uma cepa MRSA resistente vancomicina isolada de uma ferida cirrgica de um garoto de 4 meses(29, 42, 44). Em 2000 foram encontradas, no Brasil, as primeiras cepas de S. aureus com resistncia vancomicina em um hospital de referncia do municpio de Queimados, no Rio de Janeiro. Em 2002 foi encontrado, nos EUA, o primeiro isolado clnico de cepas VRSA, com concentrao mnima inibitria (CMI) = 8 g/ml. Outras cepas resistentes foram relatadas em Japo, Frana, Reino Unido e Alemanha. A maioria desses isolados parece ter se desenvolvido a partir de infeces por MRSA preexistentes(4, 41). Esses dados, entre tantos outros, ratificam a necessidade urgente, j reconhecida pela Organizao Mundial da Sade (OMS), da descoberta e/ou sntese de novos antibiticos para o tratamento das cepas de S. aureus multirresistentes(24, 38). Outro fenmeno, comum resistncia oxacilina e vancomicina, a resistncia heterognea (heterorresistncia) do S. aureus a esses antibiticos. Certas cepas apresentam a CMI baixa para vancomicina (< 4 g/ml) e meticilina (< 2 g/ml), mesmo sendo consideradas sensveis por mtodos convencionais de avaliao de sensibilidade. Cepas como essas podem conter subpopulaes de clulas que apresentam CMI 8 g/ml, numa freqncia de 1:106 clulas, que no podem ser detectadas pelos mtodos convencionais(30, 37). A nica forma de se detectar uma cepa heteroVISA (Staphylococcus

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aureus com resistncia intermediria vancomicina) por meio da anlise de suas subpopulaes, em que so inoculadas diferentes diluies de uma suspenso bacteriana em meio de cultura slido (adicionado de concentraes crescentes de vancomicina). Embora o mecanismo de resistncia do S. aureus contra a vancomicina no esteja bem esclarecido, acredita-se que esteja relacionado com o envolvimento do gene Van, que determina a resistncia a essa droga em Enterococcus, que, provavelmente, capaz de transmitir essa resistncia, por meio de plasmdeos, para o S. aureus, uma vez que esse fenmeno foi observado em laboratrio(41). Porm, em um estudo recente, foram pesquisados os genes Van A e Van B, pela tcnica da PCR, cujos resultados foram negativos. Surgiu, ento, a nova hiptese de que o espessamento da parede celular seria responsvel pela resistncia vancomicina. Estudos bioqumicos e de microscopia eletrnica de transmisso da parede celular de uma cepa VRSA sugerem que essa clula produz maiores quantidades de peptideoglicano e de monmeros de murena (Figura 1). Nessas circunstncias, uma maior quantidade de molculas de vancomicina fica retida nas camadas de peptideoglicano, enquanto uma quantidade muito menor do antibitico chega membrana citoplasmtica, onde ocorre a sntese do peptideoglicano(9, 36 , 41). Desde o aparecimento das cepas MRSA, a vancomicina tem sido usada como droga de escolha para o tratamento emprico de infeces estafiloccicas. Lamentavelmente, j existem cepas resistentes a esse glicopeptdio, as conhecidas cepas S. aureus resistente vancomicina (VRSA)(10, 14). De fato, o aumento do uso da vancomicina provocou uma presso seletiva, o que levou ao surgimento de S. aureus e Staphylococcus coagulase-negativo com sensibilidade reduzida vancomicina e a outros glicopeptdios(41). A resistncia do S. aureus vancomicina provoca alteraes no aspecto macromorfolgico das colnias, que se apresentam com aparncia bastante heterognea, dando a impresso de contaminao (Figura 1). Alm disso, geralmente as cepas de S. aureus precisam de mais de 4 horas para positivar o teste da coagulase, levando a identificaes errneas de Staphylococcus coagulase-negativa(20, 24). Nos ltimos anos, surgiu a S. aureus associada comunidade (CA-MRSA), que uma cepa resistente associao meticilina/oxacilina, como o prprio nome indica, somente encontrada nas comunidades; ou seja, essa cepa, diferentemente das cepas MRSA (mais conhecidas), no encontrada em ambiente nosocomial. Os pacientes acometidos pelo CA-MRSA no foram internados em hospitais no ano anterior infeco, nem foram submetidos a procedimen-

tos mdicos como dilise, cirurgia ou cateter, fatos muito comuns em infeco por MRSA(5, 21, 30). Das principais diferenas entre as cepas CA-MRSA e as associadas ao ambiente hospitalar (HA-MRSA), podemos destacar manifestaes clnicas, em sua maioria associadas a infeces de pele e partes moles, alm de muitos casos de infeces respiratrias e da corrente sangnea. Outra caracterstica extremamente importante o perfil de resistncia a antibiticos, pois, enquanto o HA-MRSA se caracteriza por uma ampla resistncia a diversos antibiticos, as cepas CA-MRSA mostram uma sensibilidade (entre 85% e 100%) a drogas, como clindamicina, gentamicina, ciprofloxacina, sulfametaxazol/trimetoprim e vancomicina, mostrando-se resistente apenas oxacilina e a outros betalactmicos(21, 30). O perfil de resistncia diferenciado entre as cepas HAMRSA e CA-MRSA parece ser explicado pela distribuio e pelo tamanho dos cassetes cromossomiais que contm o determinante de resistncia meticilina (SCCmec)(21, 30). Entre os cinco tipos de SCCmec (I, II, III, IV e V), somente os tipos I, II e III so encontrados em cepas HA-MRSA, enquanto que os tipos IV e V podem ser observados em cepas CA-MRSA, nas quais o tipo IV menor e, provavelmente, facilita a perda dos genes de resistncia a diversos antibiticos, conservando-a para betalactmicos. Outra caracterstica importante do CA-MRSA a presena dos genes lukF-PV e lukS-PV, que codificam a leucocidina de Panton-Valentine (PVL), uma toxina capaz de induzir a destruio de leuccitos humanos e causar grande dano tecidual, sendo considerada um fator de virulncia associado a infeces de pele primrias severas e pneumonias necrotizantes(21, 22, 30). Na literatura encontramos uma variedade de termos usados para descrever a resistncia vancomicina. O Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, antes NCCLS) e a Sociedade Francesa de Microbiologia (SFM) utilizam as trs seguintes classificaes para a sensibilidade das cepas de S. aureus vancomicina: sensvel (CMI < 4 g/ml), intermedirio (8 CMI 16 g/ml) e resistente (CMI > 32 g/ml); entretanto, a Sociedade Britnica para a Quimioterapia Antimicrobiana (BSAC) e o Grupo Suo de Referncia para Antibiticos (SRGA) referem-se apenas a duas categorias: sensvel (CMI > 4g/ml) e resistente (CMI > 8 g/ml). Essas variaes tm originado uma variedade de siglas, entre as quais as utilizadas para as cepas resistentes vancomicina: VISA e VRSA. Devido ao fato de as cepas VISA e VRSA geralmente se mostrarem resistentes tambm teicoplanina, foi proposto o uso de outras siglas: GISA (Staphylococcus aureus de sensibilidade intermediria aos glicopeptdios) e GRSA (Staphylococcus aureus resistente aos glicopeptdios). Vrias

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cepas GISA foram isoladas a partir de 2000, em So Paulo, onde diversos fatores de risco podem contribuir para o seu surgimento, como o uso prolongado de vancomicina, por exemplo. Existem dificuldades descritas na identificao das cepas GISA, posto que os testes apresentando CMI elevada para glicopeptdios devem ser confirmados, j que a resistncia vancomicina instvel e o microorganismo pode deixar de expressar resistncia. Outra denominao se refere s cepas que apresentam CMI < 4 g/ml (sensveis) e subpopulaes com CMI entre 8 e 16 g/ml, denominadas heteroVISA (h-VISA). Alm disso, podemos encontrar denominaes como CA-MRSA para identificar as cepas MRSA de origem comunitria e HA-MRSA, para cepas MRSA encontradas em ambiente hospitalar(21, 30 , 32). O combate s infeces provocadas pelas cepas de S. aureus resistentes aos glicopeptdios teicoplanina e vancomicina tem como alternativas teraputicas as estreptograminas (quinupristina/dalfopristina), as oxazolidinonas, a glicilciclina (Tigeciclina), alm da associao de vancomicina com um antibitico betalactmico antiestafiloccico(38). As estratgias para o controle dessas cepas, por outro lado, incorporam as medidas profilticas convencionais de combate s infeces em geral (lavagem das mos, uso de luvas e manipulao adequada de dejetos e secrees); vigilncia epidemiolgica; isolamento; uso racional dos glicopeptdios e tratamento dos pacientes infectados(10, 45). O combate s cepas de bactrias resistentes aos antibiticos e quimioterpicos consideravelmente difcil, por isso devem-se adotar medidas que levem reduo do risco de desenvolvimento dessas cepas, aliando um tratamento criterioso com a orientao no sentido de que os pacientes cumpram a posologia da droga e o tempo do tratamento estabelecido na sua totalidade(4). Paralelamente a isso, medidas complementares devem ser assumidas pelas autoridades responsveis pelo controle da sade pblica, no desenvolvimento de condies sanitrias apropriadas e nos investimentos em pesquisas cientficas que visem a descoberta de novos e mais eficientes antibiticos, quimioterpicos e vacinas para combater as bactrias multirresistentes, em particular, e os agentes infecciosos como um todo(4).

penicilina semi-sinttica lanada em clnica em 1960), com o aparecimento das cepas MRSA e com a vancomicina (conhecida desde 1956), contra a qual j existem cepas de S. aureus resistentes (VRSA). Hoje, felizmente, ainda existem alternativas teraputicas contra as cepas resistentes aos glicopeptdios teicoplanina e vancomicina, como as estreptograminas (quinupristina/daltopristina), as oxazolidinonas e as associaes de antibiticos, como vancomicina e betalactmicos. O desenvolvimento de mecanismos de resistncia aos antibiticos demonstrado pelo S. aureus est diretamente relacionado com os procedimentos empregados na sua antibioticoterapia. Por outro lado, o entendimento do funcionamento da patogenicidade desse perigoso agente infeccioso pode orientar os profissionais de clnica na racionalizao de sua antibioticoterapia, minimizando, assim, as chances de seleo de cepas resistentes (e multirresistentes) aos antimicrobianos. Sabendo-se que os ndices de cepas MRSA em hospitais brasileiros variam de 40% a 80%, principalmente em UTIs, a importncia de se conhecer uma cepa de valor epidemiolgico para o ambiente hospitalar j foi reconhecida. Fatores diversos reforam essa importncia, como a mortalidade e o custo atribudo infeco por essas cepas, inferindo a necessidade de implementao de um programa de vigilncia microbiolgica ativa(46). Existe, portanto, uma aplicabilidade prtica do reconhecimento de cepas resistentes em que a melhoria, a diminuio do custo do tratamento e a conteno dessas cepas antes da infeco dos pacientes graves so os principais parmetros a serem atingidos. Assim, compete tambm aos profissionais de sade instrurem os seus pacientes para que cumpram a posologia dos antibiticos receitados. O descaso com a dosagem e com o tempo de durao do tratamento, bem como sua interrupo, tem sido uma das maiores barreiras cura das infeces causadas pelo S. aureus ou por qualquer outro agente infeccioso. imprescindvel tambm que a sade pblica e a pesquisa cientfica do pas faam investimentos em campanhas e inovaes tecnolgicas visando educao da populao e descoberta (ou sntese) de novos e mais eficazes antibiticos e vacinas para combater, mais eficientemente, esses agentes infecciosos, principalmente os multirresistentes aos antimicrobianos.

Consideraes finais
A penicilina G (descoberta por Alexander Fleming, em 1928) passou a ser usada no tratamento de pacientes infectados pelo S. aureus em 1943. Porm, logo esse patgeno exibia resistncia quele betalactmico nos hospitais do Reino Unido e dos EUA. O mesmo ocorreu com a meticilina, (primeira

Agradecimentos
Agradecemos o suporte financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), da Fundao Carlos Chagas de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) e da Universidade Federal Fluminense (UFF).

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Endereo para correspondncia Helena Carla Castro Laboratrio de Antibiticos, Bioqumica e Modelagem Molecular Departamento de Biologia Celular e Molecular do IB/CEG/UFF CEP 24001-970 Niteri-RJ e-mail: hcastrorangel@vm.uff.br

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