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Cervicalgia y Cervicobraquialgia en el Adulto Mayor

Toms Seplveda A. C.D.T. Unidad de Reumatologa, Servicio de Medicina, Hospital Clnico Barros Luco-Trudeau

1. INTRODUCCION
El Instituto Nacional de Estadsticas (INE), en el Censo de Poblacin y Vivienda 2002, ha informado que los adultos mayores (AM) de sesenta aos aumentaron del 9,8% al 11,4% en la ltima dcada, lo que en cifras equivale a 1.717.478 personas, de las cuales un 10% a un 20% podran consultar en los diversos Sistemas de Salud de nuestra nacin por dolor lumbar o cervical cada ao, segn los estudios epidemiolgicos del dolor de columna de EE.UU. adaptados a nuestra realidad asistencial (1, 2). El dolor de la columna cervical (cervicalgia) es de menor frecuencia e incapacidad laboral que el dolor lumbar y con un menor nmero de consultas, y la cervicobraquialgia, o radiculopata cervical, un cuadro clnico de comienzo brusco o de instauracin lenta y evolutiva que se inicia en el cuello y luego se irradia al hombro y extremidad superior, que se exacerba con los movimientos y se incrementa con el decbito y el reposo nocturno, acompandose de parestesia (neuralgia cervicobraquial). Nuestra experiencia en el Centro de Diagnstico y Tratamiento (CDT) dependiente de un hospital docente asistencial de la Regin Metropolitana, nos permite comentar una investigacin prospectiva sobre la concordancia entre los diagnsticos clnicos de la atencin primaria y la primera consulta ambulatoria en una Unidad de Reumatologa en 830 pacientes, 475 provenientes de la atencin primaria, y como grupo control, 355 consultantes ambulatorios procedentes de los diferentes servicios del Hospital Barros Luco-Trudeau. En esta casustica, los sndromes dolorosos de columna representaron el 25,7%, con 204 consultas totales, siendo el dolor lumbar el ms frecuente, con 109 interconsultas, 13,1%, y la cervicobraquialgia, el 6,6%, con 55 atenciones ambulatorias (3, 4).

2. CERVICALGIA EN EL AM
En el manejo del dolor cervical en este grupo etario la historia clnica, el examen fsico completo y la evaluacin de la movilidad del segmento, la palpacin de los puntos dolorosos o zonas ms lgidas nos permiten diferenciar entre aquellos pacientes con trastornos mecnicos de la columna cervical (CC) de los que consultan por trastornos sistmicos que pueden revelar: Fiebre o prdida de peso. Dolor localizado que aumenta con el decbito o el reposo nocturno. Rigidez matinal prolongada. Dolor visceral.

TRASTORNOS MECANICOS
La distensin muscular cervical causa dolor difuso, que puede ser unilateral o bilateral, en la regin media e inferior de la zona posterior del cuello y que puede irradiarse a la cabeza o el hombro. El examen pone en evidencia el dolor local a la presin de la musculatura comprometida con rangos de movilidad cervical ostensiblemente disminuidos y sin compromiso de la movilidad del hombro, lo que marca la diferencia entre la cervicalgia y el sndrome del hombro doloroso. El examen neurolgico, de laboratorio y radiografa simple de la CC son normales y en su tratamiento se sugiere el uso de AINE y relajantes musculares, adems de sioterapia con masoterapia, calor supercial y profundo y ejercicios isomtricos para mantener la fuerza muscular del cuello y permitir una adecuada relajacin al dormir en mala posicin, evitando los desplazamientos bruscos del segmento.

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Latigazo. Causado por aceleraciones y desaceleraciones de los tejidos blandos del cuello, msculos esternocleidomastodeos, largo del cuello, que se desgarran con mayor frecuencia en los accidentes de trnsito, pudiendo lesionarse el disco intervertebral y los ganglios simpticos, provocando el clsico sndrome de Horner (con enoftalmia, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis del lado comprometido) junto a nuseas o mareos y dicultad en la masticacin o en la deglucin. En estos casos, junto a las sugerencias de tratamiento que ya hemos sealado, es recomendable el uso de collar cervical durante un corto perodo. Alteraciones degenerativas del AM. Al comprometerse el disco intervertebral y al quedar las estructuras articulares ms prximas, la columna cervical adquiere mayor inestabilidad que provoca la formacin de osteotos en las articulaciones intervertebrales y aposiarias junto a inamacin sinovial especca de la zona comprometida. El dolor como sntoma orientador de la molestia principal es difuso y puede irradiarse a la regin suboccipital, msculos interescapulares y parte anterior del trax. Las lesiones mecnicas que comprometen los espacios inferiores C5-C6 y C6-C7, o la raz de C7, que es la ms frecuentemente afectada por los osteotos, producen dolor que se irradia a la regin precordial y semeja una isquemia miocrdica. La evolucin es recurrente con perodos de dolor agudo; la radiologa AP y lateral de la CC evidencia la esclerosis facetaria y disminucin del espacio intervertebral. En ocasiones, el eventual compromiso del sistema nervioso simptico puede ocasionar visin borrosa, vrtigo y tinitus. En

estos casos, la evaluacin por reumatlogo y su tratamiento es lo ms acertado. Mielopata en el AM. Al degenerar el disco se desarrollan osteotos posteriores que invaden el canal vertebral, comprometiendo la mdula y su territorio vascular, y de ellas, la arteria espinal anterior responsable de la irrigacin de la mdula espinal, rama esta de la arteria vertebral, a su vez responsable del aporte sanguneo del segmento posterior del polgono de Willis. La sintomatologa compromete las extremidades superiores e inferiores, con parestesia y sensacin de pensantes en las manos y leve falta de fuerza, alteraciones de la marcha, espasticidad, movimientos espontneos de las piernas, rigidez e hiperreexia, clonus y signo de Babinski en las extremidades inferiores. La radiografa revela enfermedad degenerativa avanzada, y la resonancia magntica (RM) es importante en la deteccin del compromiso medular y sus efectos. La mielopata evolutiva requiere del concurso del neurocirujano para mejor resolver, antes que aparezcan dcit neurolgicos ms deletreos. Hernia del grupo pulposo cervical. Causa dolor radicular (braquialgia) del hombro, antebrazo y mano, de comienzo brusco frecuentemente asociado al esfuerzo por coger objetos pesados; el examen pone de maniesto el dolor radicular. El signo de Spurling (compresin, extensin y exin lateral de la columna) reproduce el dolor, y el examen neurolgico puede demostrar el dcit sensitivo y motor y la asimetra de los reejos que se resume en la Tabla 1. En estos casos, la RM permite

TABLA 1. LOCALIZACION DEL NIVEL DE AFECTACIN RADICULAR


RAIZ C5 C6 C7 C8 D1 ESPACIO C4-C5 C5-C6 C6-C7 C7-D1 D1-D2 DOLOR Regin anterolateral del brazo y hombro Regin lateral del brazo y antebrazo Regin posterior del brazo y antebrazo Regin medial del brazo y antebrazo Regin anteromedial del brazo y hombro SENSIBILIDAD Regin lateral del brazo Regin lateral del antebrazo Dedo medio Regin medial del antebrazo Regin medial del brazo REFLEJO Bicipital Estilorradial Tricipital MUSCULOS Deltoides, bceps Bceps. Extensores de la mueca Trceps Intrnsecos de la mano. Flexores de dedos Intrnsecos de la mano

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identicar la hernia del disco y la compresin de la raz nerviosa, junto al estudio de electromiografa (EMG) y velocidad de conduccin; de estos casos, slo el 20% requiere tratamiento quirrgico (5). Cervicalgia asociada a patologas reumticas. La artritis reumatoide (AR), como enfermedad crnica progresiva e irreversible, puede comprometer las articulaciones sinoviales cervicales; este proceso a nivel C1-C2 produce subluxacin atlantoaxodea, y a niveles ms bajos, motilidad anormal de C3 y C4, denominada subluxaciones subaxiales. Lo anterior se comprueba con radiografas de CC habituales en exin y extensin del cuello. En estos casos, el reumatlogo a cargo puede solicitar la colaboracin de neurocirujanos y traumatlogos para en conjunto evitar la compresin medular y la mielopata. Otro compromiso de la CC se maniesta por dolor nocturno asociado a gran rigidez matinal o permanente que limita la movilidad, aumentando la exin del cuello en la espondiloartritis anquilosante (EA) y en la artropata psoritica (AP).

3. CERVICOBRAQUIALGIA O RADICULOPATIA CERVICAL EN EL AM


Se genera, adems de las personas mayores, en trabajadores manuales (pintores, mecnicos, perforistas y otros) con un costo adicional por incapacidad laboral. El dolor es continuo, punzante como un calambre elctrico que se puede acompaar de hormigueo y se agrava con el movimiento del cuello o del brazo, aumentando durante el reposo nocturno. En el examen fsico, se realiza la prueba la prueba de Spurling, o compresin caudal de la cabeza, y la maniobra de elongacin del plexo braquial: con el brazo en abduccin de 90 grados y el antebrazo vertical, extendemos el codo traccionando ligeramente el brazo extendido hacia abajo y atrs, produciendo con la otra mano una exin lateral de la cabeza del enfermo hacia el lado contrario. Esta maniobra estira las races del plexo, que si estn irritadas o comprimidas desencadenarn el dolor ya descrito. Las diversas causas de cervicobraquialgia se detallan en Tabla 2.

TABLA 2. CAUSAS MAS FRECUENTES DE NEURALGIA CERVICOBRAQUIAL


Patologa mecnica discovertebral Patologa vertebral no mecnica Patologa Patologa radicular intrarraqudea Patologa de la fosa supraclavicular

Artrosis Traumatismo Hernias discales

Espondilodiscitis Abscesos extradurales Metstasis. Otras neoplasias (tumores benignos)

Tumores intrarraqudeos Neurinoma Siringomielia

Herpes zster y otras infecciones virales Sndrome de ParsonageTurner Paquimeningitis

Costilla cervical Tumor de vrtice pulmonar (Pancoast)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Instituto Nacional de Estadsticas (INE), Censo de Poblacin y Vivienda Chile. Resultados Generales 2002. 2. Frymoyer J.W, Pope M.H, Costanza M.C. Epidemiologic studies of lowback pain. Spine 5: 419-423, 1980. 3. Klippel J.H. Principios de las Enfermedades Reumticas. Arthritis Foundation. 11 Edicin, Educacin Mdica Continua Ltda., Colombia, 2001.

4. Lackington C, Gonzlez R, Fetter N, Seplveda T, Quevedo F, Estudio Prospectivo de Concordancia entre Diagnsticos Clnicos de 830 Interconsultas Ambulatorias versus los formulados en una Unidad de Reumatologa de un Hospital Docente Asistencial. Congreso Internacional de Reumatologa del Cono Sur, Montevideo, Uruguay, 2001. 5. Sociedad Espaola de Reumatologa. Manual de Enfermedades Reumticas. 2 Edicin Mosby/Doyma Libros S.A, Madrid, Espaa, 1996.

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