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P ROGRAMA DE (I NFECO

MDULO 1 L EGISLAO E C RIAO DE UM P REVENO E C ONTROLE DE I NFECO H OSPITALAR RELACIONADA A SSISTNCIA S ADE - I R AS)
Ruth Ester Assayag Batista

Coordenador: Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros So Paulo - SP 2004 - verso 1.0

S UMRIO :

I NTRODUO O Q UAIS L EIS

INFECO HOSPITALAR .....

2 3 4 5

QUE INFECO HOSPITALAR ?.....

AS CAUSAS DA INFECO HOSPITALAR ?.....

E PORTARIAS REFERENTES AO CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR .....

SITUAO DO CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR NO

B RASIL ..... 7

P ROGRAMA C OMISSO S ERVIO

DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR

(PCIH)..... 9

DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR

(CCIH)..... 10 (SCIH)..... 12 14

R OTEIRO

DE INSPEO .....

Q UESTES ..... 37 B IBLIOGRAFIA


CONSULTADA .....

43

A NEXO I..... 44 G ABARITO ..... 49 A VALIAO


DO MDULO .....

50

L EGISLAO E C RIAO DE UM P ROGRAMA DE P REVENO E C ONTROLE I NFECO H OSPITALAR (I NFECO RELACIONADA A SSISTNCIA S ADE - I R AS)
Para este mdulo, esto previstos os seguintes OBJETIVOS DE ENSINO :

DE

.Conhecer os textos legais referentes ao controle de infeco hospitalar; .Identificar a importncia da legislao no controle das infeces hospitalares, em mbito nacional; .Reconhecer a legislao como subsdio na realizao de inspeo em instituies hospitalares; .Demonstrar senso crtico frente a situaes anlogas quelas vivenciadas na prtica do controle de infeco
hospitalar;

.Estabelecer a sistemtica para a avaliao do cumprimento das aes do Programa de Controle de Infeco Hospitalar, a partir de roteiro de inspeo.

TPICOS

1. Introduo Infeco Hospitalar 2. O que Infeco Hospitalar? 3. Quais as Causas da Infeco Hospitalar? 4. Leis e Portarias Referentes ao Controle de Infeco Hospitalar 5. A situao do Controle de Infeco no Brasil e a Portaria 2.616/98 6. Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH) 7. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) 8. Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) 9. Roteiro de Inspeo do PCIH Mdulo 1 1
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

1. I NTRODUO I NFECO H OSPITALAR


so instituies muito antigas na histria da humanidade; foram criados para assistir ao paciente em seus momentos finais; fornecem atualmente, aos pacientes, os servios diagnsticos e teraputicos mais atualizados, em funo dos avanos cientficos.

VOC
J SABE QUE

HOSPITAIS:

No entanto, a aplicao de tecnologia no isenta de risco e as mais antigos e graves sade.

infeces hospitalares esto entre os agravos

IGNAZ S EMMELWEIS considerado o pioneiro nos esforos do controle da Infeco Hospitalar. O


processo de coletar sistematicamente dados, analisar e instituir medidas de preveno ainda a ferramenta mais eficaz no controle de infeces. Alm disso, a importncia
Voc sabia que at meados do sculo XIX, as infeces hospitalares eram atribudas a

atribuda por ele s mos dos profissionais de sade, como meio de transmitir patgenos de um paciente para outro, continua vlida. Infelizmente, como no sculo passado, os mdicos e demais profissionais de sade ainda necessitam ser lembrados constantemente para a higiene das mos - antes e depois do contato com os pacientes.
Saiba mais sobre o mdico hngaro
fonte: www.fieb.org

inmeras e fantsticas causas?

Considerando que a adeso dos profissionais de sade higienizao das mos segundo pesquisas atuais, no maior que

IGNAZ P. SEMMELWEIS, consultando o site:


http://www.ccih.med.br/semmelweis.html

60% - ainda possvel afirmar que

hoje, como no tempo de Semmelweis, as mos so o principal veculo de transmisso de microorganismos no ambiente hospitalar. Mdulo 1 2
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2. O

QUE

I NFECO H OSPITALAR ?
Atualmente, tem sido sugerida a mudana do termo infeco hospitalar por INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE (IrAS), que reflete melhor o risco de aquisio dessas infeces.

Considera-se I NFECO

H OSPITALAR (IH) a infeco adquirida durante a hospitalizao 48 HORAS aps a internao.

e que no estava presente ou em perodo de incubao por ocasio da admisso do paciente. So diagnosticadas, em geral, A PARTIR DE As infeces hospitalares so consideradas as principais causas de morbidade e de mortalidade, alm de aumentarem o tempo de hospitalizao do paSaiba mais sobre o consultando o site: http://www.cdc.gov

CDC,

ciente, elevando o custo do tratamento. A importncia das infeces hospitalares

realada quando analisamos os estudos do Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

fonte: Jarvis, WR. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:552.

Mdulo 1 3
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3. Q UAIS

AS CAUSAS DA

I NFECO H OSPITALAR ?

A IH pode ser atribuda s condies prprias do paciente com dificuldade em conviver com as bactrias que lhe
COLONIZAM A PELE E AS MUCOSAS , pois sua microbiota endgena importante na aquisio desta infeco.

Por isso, nem sempre possvel afirmar que o hospital ou sua equipe tenha cometido um erro na assistncia prestada ao paciente. Isso s ficar demonstrado se as NORMAS APROPRIADAS de tratamento no tiverem sido seguidas ou se a infeco resultou de desempenho incompatvel com os
PADRES VIGENTES DA INSTITUIO .
Nos

Estados Unidos da Amrica (EUA),

J
As

segundo os dados do sistema de vigilncia americano - National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) que envolve mais de 200 hospitais - entre

que as

CARACTERSTICAS DO PACIENTE (doenas prvias ou

gravidade) so importantes para a aquisio de infeco, ao avaliar IH


podem decorrer de falhas no

os indicadores de infeco de determinada instituio necessrio realizar uma ANLISE DAS CARACTERSTICA DA POPULAO atendida. Por isto, no adequado realizar a comparao das taxas

2,2%

4,1%

dos pacientes

adquirem pelo menos uma hospitalizao.

infeco durante a

processo de assistncia, que elevem o risco de aquisio de infeces para os pacientes: falhas no processo de esterilizao, falhas no preparo de medicaes parenterais, falhas na execuo de procedimentos invasivos etc.

entre instituies distintas. A variao de taxas, estatisticamente significativa, requer que seja tomado como padro o NVEL ENDMICO DA PRPRIA INSTITUIO . Com este objetivo, necessrio que exista um PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR apoiado em uma metodologia de vigilncia epidemiolgica padronizada.

ATUALMENTE, existem trabalhos que demonstram a previsibilidade (taxa esperada de


infeco) das infeces hospitalares a partir de informaes institucionais e de caractersticas do paciente - principalmente relacionadas interveno cirrgica Saiba mais sobre o NNIS consultando o site: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/NNIS/@nnis.htm

o que pode ser uma ferramenta para orientar medidas de preveno individualizadas, e servir de defesa para hospitais e profissionais em processos judiciais.

Mdulo 1 4
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4. L EIS

P ORTARIAS

REFERENTES AO CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR

No B RASIL , apenas nas duas ltimas dcadas, este importante tema tem sido abordado de maneira mais efetiva e cientfica. Passos importantes foram dados nesse sentido, a partir da promulgao de vrias leis e portarias. O D ECRETO DO
O Decreto do Ministrio da Sade N 77.052 fundamenta legalmente a experincia pelo Ministrio da Sade de instrues e normatizaes sobre o Controle de Infeco Hospitalar (CIH). Leia o texto completo acessando o site: http://www.anvisa.gov.br

M INISTRIO

DA

S ADE N 77.052 de 19 de janeiro de 1976, em seu

Artigo 2, Item IV, determinou que NENHUMA INSTITUIO HOSPITALAR PODE FUNCIONAR NO
PLANO ADMINISTRATIVO SE NO DISPUSER DE MEIOS DE PROTEO CAPAZES DE EVITAR EFEITOS NOCIVOS SADE DOS AGENTES, PACIENTES E CIRCUNSTANTES. A fiscalizao responsa-

bilidade dos rgos estaduais - que devem avaliar as condies de exerccio


Conhea o texto da Portaria 196 na ntegra acessando o site da

das profisses e ocupaes tcnicas e auxiliares diretamente relacionadas com a sade. Em 24 DE JUNHO DE determina:
TODOS OS HOSPITAIS DO PAS DEVERO MANTER

ANVISA, no item Legislaes: http://e-legis.bvs.br

1983, o Ministrio da Sade instituiu a Portaria 196, que


Os primeiros dados, colhidos com metodologia adequada pelo Ministrio da Sade, apontam que entre

C OMISSO

DE

C ONTROLE

DE

I NFECO H OSPITALAR (CCIH)

INDEPENDENTE DA ENTIDADE MANTENEDORA

1%

15%

dos pacientes

internados em hospitais brasileiros


fonte: www.infomag.ca

traando diretrizes para tal e definindo suas atribuies. Embora com uma srie de conceitos polmicos e imprecisos, A PORTARIA 196 FOI UM PASSO IMPORTANTE NA
CONSTITUIO DE

adquirem infeco hospitalar.

CCIHS POR TODO PAS.

No final da dcada de 80 ampliaram-se as discusses sobre o controle das infeces hospitalares. Associaes profissionais foram criadas e surgiram diversos encontros, congressos e cursos de treinamento - em parte, patrocinados pelo Ministrio da Sade - reunindo profissionais preocupados com esse problema.
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Mdulo 1 5

COM a promulgao da LEI FEDERAL N 9431,

DE

DE JANEIRO DE

1997, os hospitais ficaram obrigados a

constiturem um programa de CIH, e para isto, foram orientados a criarem comisses. A responsabilidade administrativa - perante o Estado - ser suportada pelo hospital, enquanto a responsabilidade civil - perante as partes - poder ser cobrada do hospital ou diretamente dos profissionais responsabilizados pelo ato gerador, de acordo com a

LEI

FEDERAL N 6.437, DE 20 DE AGOSTO


Voc sabia que as

DE

1977.

IHs

esto

Na apurao da responsabilidade de casos de IH, a inexistncia ou a inoperncia da CCIH (COMIS-

situadas entre as principais causas de bito no Brasil, lado das doenas cardiovasculares, neoplasias, doenas respiratrias e infecciosas? ao

CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR) e/ou SCIH (SERVIO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR), configura negligncia, acarretando responsabilidade civil da instituio, e os profissioSO DE

nais envolvidos so responsabilizados civil e penalmente. Quase DEZ anos aps, o Ministrio da Sade revogou a PORTARIA N a publicao, em 27 DE AGOSTO DE

196, com

MAIO

DE

1992, DA PORTARIA N 930, expedindo normas para o CIH. Em menos de SEIS anos, a PORTARIA N 930 tambm foi revogada pela PORTARIA N 2616, que passou a vigorar a partir de 13 DE 1998, data de sua publicao. Alguns aspectos desta portaria sero discutidos

posteriormente neste mdulo.

P ORTARIA 2.616/98
Esta Portaria composta por CINCO ANEXOS. O primeiro trata da ORGANIZAO E COMPETNCIAS DA

CCIH

E DO

PCIH. No anexo II, temos

CONCEITO E CRITRIOS DIAGNSTICOS DAS INFECES HOSPITALARES. No anexo III,

ORIENTAES SOBRE A VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS INFECES HOSPITALARES E SEUS INDICADORES. Esses dois

ltimos anexos sero abordados em outro mdulo deste curso, referente Vigilncia Epidemiolgica. Nos anexos IV e V, observamos RECOMENDAES SOBRE A LAVAGEM DAS MOS e outros temas - como o uso de germicidas, microbiologia,

MINISTRIO hospitais devero constituir CCIH para produzir normas para orientar a execuo do PCIH.
lavanderia e farmcia, dando nfase OBSERVNCIA DE PUBLICAES ANTERIORES DO
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DA

SADE. Os
Mdulo 1 6

5. A

SITUAO DO

C ONTROLE

DE

I NFECO

NO

B RASIL

A PESAR de muitos esforos, o Brasil ainda enfrenta uma realidade adversa daquilo que se pode julgar satisfatrio:
CARNCIA DE RECURSOS HUMANOS E MATERIAIS NAS INSTITUIES de sade (principalmente nas pbli-

E STA

REALIDADE

cas), AUSNCIA DE

CCIHS

ATUANTES em grande parte dos hospitais, ou ainda, PROFISSIONAIS exer-

PRECISA DE MUDANAS !

cendo a funo SEM CONHECIMENTO ADEQUADO DA ATIVIDADE - o que resulta em elevadas taxas de infeco hospitalar, ocorrncia de surtos no detectados em berrios e unidades de terapia intensiva,

emergncia de bactrias resistentes a diversos antibiticos e elevado risco ocupacional. Por um lado, torna-se necessrio MAIOR COMPROMISSO dos dirigentes - tanto com a ADMINISTRAO DOS HOSPITAIS, visando maior qualidade do atendimento ao paciente - quanto pelo cumprimento da LEGISLAO para a implantao de

CCIHs, em todas as instituies, com profissionais capacitados.


De outro lado, torna-se necessrio ampliar os programas de orientao para a

Epidemiologia Hospitalar um termo que vem sendo utilizado para definir as atividades relacionadas ao estudo da freqncia, da distribuio, dos fatores de risco e dos agentes etiolgicos das infeces relacionadas assistncia, e de outros eventos adversos, alm do desenvolvimento de padres de qualidade em instituies de sade.

preveno e controle das IHs, pois a maioria dos profissionais de sade carente de conceitos bsicos. Neste sentido, so fundamentais os programas de EDUCAO CONTINUADA oferecidos pelas prprias instituies, sociedades de classe, associao de profissionais e rgos governamentais - e a incorporao da disciplina de
Voc sabia que os progressos da microbiologia, principalmente envolvendo a biologia molecular oferecem agora perspectivas para o melhor conhecimento da resistncia aos antimicrobianos e das epidemias por bactrias e fungos?

EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR aos cursos de graduao da rea da sade e de administrao.

EPIDEMIOLOGIA

DAS

INFECES HOSPITALARES dinmica e vem sofrendo evoluo

constante. Alm do controle das infeces hospitalares, possvel aplicar princpios epidemiolgicos para avaliar a qualidade dos cuidados ao paciente, proporcionando uma assistncia eficaz em relao ao custo - sendo um elemento fundamental na assessoria do administrador hospitalar. Mdulo 1 7
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Em 26 de janeiro de 1999, Lei n 9782, foi criada a

A GNCIA N ACIONAL

DE

V IGILNCIA S ANITRIA

(ANVISA) . Neste mesmo ano o Programa Nacional de Controle de Infeco Hospitalar passou a ser de
responsabilidade da ANVISA .

F INALIDADE P ROMOVER

DA

ANVISA:

A PROTEO DA SUDE DA POPULAO POR INTERMDIO DO CONTROLE

SANITRIO DA PRODUO E DA COMERCIALIZAO DE PRODUTOS E SERVIOS SUB METIDOS VIGILNCIA SANITRIA , INCLUSIVE DOS AMBIENTES , DOS PROCESSOS , DOS INSUMOS E DAS TECNOLOGIAS A ELES RELACIONADOS .

Atualmente, o Programa Nacional de Controle de Infeco Hospitalar est ligado G ERNCIA DE


GAO E

I NVESTI -

P REVENO

DAS

I NFECES

E DOS

E VENTOS A DVERSOS (GIPEA - gipea@anvisa.gov.br),

que subordinada Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade - ANVISA. A TRIBUIES GIPEA

DO

. promover e propor normas de procedimentos para o controle de infeces e eventos adversos em servios de sade, visando orientar e disciplinar o funcionamento das instituies da rede pblica e privada em todo o territrio nacional; . divulgar e disseminar informaes e publicaes relativas ao controle de infeces e iatrogenias em servios de sade; . elaborar, padronizar indicadores e monitorar as infeces e os eventos adversos em servios de sade; . investigar a ocorrncia de eventos adversos em servios de sade; . desenvolver atividades com os rgos afins de administrao federal, estadual, distrital e municipal inclusive os de defesa do consumidor, com o objetivo de exercer o efetivo cumprimento da legislao.
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Mdulo 1 8

6. P ROGRAMA O
QUE

DE

C ONTROLE

DE

I NFECO H OSPITALAR (PCIH)

PCIH?

UM CONJUNTO DE AES DESENVOLVIDAS, DELIBERADAS E SISTEMATIZADAS,


COM VISTAS REDUO MXIMA POSSVEL DA INCIDNCIA E DA GRAVIDADE DAS INFECES HOSPITALARES.

Cabe

CCIH a elaborao do PCIH, que deve incluir, no mnimo, as seguintes ATIVIDADES :

Vigilncia epidemiolgica (VE). O modelo a ser adotado depende das caractersticas do hospital e da disponibilidade de recursos. A vigilncia epidemiolgica permite um diagnstico situacional mais preciso para o planejamento das aes. A VE possibilita a identificao de casos e de surtos de IH, e a implementao de medidas imediatas de controle. Por meio da VE devem ser elaborados relatrios, periodicamente, para posterior divulgao aos profissionais. Este tpico ser abordado no Mdulo 2 deste curso. Normas para uso racional de antimicrobianos, germicidas e materiais mdicos hospitalares. A utilizao inadequada dos antimicrobianos aumenta a presso seletiva, o que colabora para o aparecimento de microorganismos multirresistentes, dentre eles: Gram-negativos resistentes s cefalosporinas de 3 gerao (ceftriaxona, ceftazidima, cefoperazona e cefotaxima) e amicacina; Enterococos resistentes ampicilina, gentamicina ou vancomicina; S. epidermidis e S. aureus resistentes oxacilina e vancomicina. Alm disto, a transmisso cruzada dentro da instituio hospitalar aumenta a disseminao dessas bactrias, principalmente atravs dos profissionais da rea da sade. Processos para preveno de transmisso de microorganismos. O objetivo bsico da padronizao de medidas de precauo e isolamento (Mdulo 5 deste curso) a preveno da transmisso de microrganismos de um paciente, portador so ou doente, para outro - tanto de forma direta como indireta. Esta preveno abrange tanto os pacientes quanto os profissionais de sade, pelo risco ocupacional em acidentes com materiais contaminados.
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Mdulo 1 9

Normas e rotinas tcnicas operacionais. Os procedimentos, cada vez mais especializados, requerem padronizaes escritas para que toda a equipe tenha conhecimento sobre o mtodo mais adequado para sua execuo. A comunicao tem sido um problema nas instituies hospitalares, tornando necessrio implementar padronizaes escritas, at mesmo para respaldo legal da instituio. Padronizaes das medidas de preveno e controle de infeco hospitalar. As medidas de preveno e controle de infeco hospitalar tm sido utilizadas com o objetivo de diminuir o risco de infeco no ambiente hospitalar e devem estar padronizadas de acordo com as caractersticas da instituio. Elas tm como objetivo a preveno de infeco de corrente sangnea, infeco pulmonar, infeco de stio cirrgico, infeco urinria e precaues e isolamentos. (Mdulos 4 e 5) Treinamento dos profissionais da sade em relao preveno e ao controle da IH. A atuao dos profissionais que prestam assistncia direta ao paciente fundamental para a preveno de infeco. Para tanto, necessrio que tenham conhecimento adequado dos mtodos. O conhecimento das medidas de controle - somente pelo profissional do controle de IH - no suficiente para a preveno. por meio do treinamento, da divulgao dos manuais, das rotinas e padronizaes que o conhecimento ser propagado para todos os profissionais de sade. O treinamento pea fundamental para preveno de infeco.

7. C OMISSO O
QUE

DE

C ONTROLE

DE

I NFECO H OSPITALAR (CCIH)

CCIH? A CCIH UM RGO DE ASSESSORIA AUTORIDADE MXIMA DA INSTITUIO E DE


PLANEJAMENTO E NORMATIZAO DAS AES DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR, QUE SERO EXECUTADAS PELO REA DA SADE DE NVEL SUPERIOR.

SERVIO DE CONTROLE DE INFECO

HOSPITALAR (SCIH). A CCIH DEVER SER COMPOSTA POR PROFISSIONAIS DA O PRESIDENTE OU COORDENADOR DEVER SER FORMALMENTE DESIGNADO PELA DIREO DO HOSPITAL.
Mdulo 1 10

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A CCIH dever ser composta, no mnimo, por membros dos seguintes servios: - Servio mdico (clnico e cirrgico) - Servio de enfermagem - Servio de farmcia - Laboratrio de microbiologia - Administrao da competncia da

fonte: www.hcj.com.br

CCIH:

Elaborar e aprovar o regimento interno da CCIH. necessrio que cada participante da CCIH tenha conhecimento das suas atribuies para o desenvolvimento harmnico do trabalho. Cada participante da CCIH deve auxiliar a implantao do PCIH em seu servio. Adequar e supervisionar as normas e rotinas tcnicas e operacionais - visando a preveno e o controle das IHs - principalmente aquelas relacionadas a procedimentos invasivos. A existncia de manuais no garante a implantao das rotinas. necessrio que exista superviso, para avaliao do que foi padronizado. As padronizaes tm que estar de acordo com a realidade de cada instituio. Cooperar com o treinamento e a educao continuada dos profissionais de sade. Definir junto com a Comisso de Farmcia e Teraputica as normas para o uso racional de antimicrobianos - tanto para a teraputica como para a profilaxia de infeces germicidas, anti-spticos e materiais mdico-hospitalares. Elaborar e supervisionar a implantao de medidas para a preveno de transmisso de microorganismos no ambiente hospitalar por meio da implantao de normas de precaues e isolamento de doenas transmissveis. Mdulo 1 11
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Criar um programa de preveno e assistncia aos funcionrios que sofrem acidentes com material contaminado com sangue ou secrees. Este programa deve ser organizado para funcionar e fornecer a primeira assistncia ao funcionrio acidentado durante o perodo de 24 horas. Esta orientao no est na legislao - porm, consideramos importante que exista uma padronizao de condutas e um fluxo adequado s caractersticas da instituio para o atendimento deste tipo de acidente. Comunicar ao organismo de gesto do SUS, na ausncia de um ncleo de epidemiologia, as doenas de notificao compulsria (Aids, tuberculose, meningite meningoccica etc).

Auxiliar os programas de vigilncia de agravos sade como farmacovigilncia, tecnovigilncia e hemovigilncia. Participar com os demais setores envolvidos na elaborao de programas de qualidade, tratamento de resduos e controle de contaminao ambiental. Esta orientao no est na legislao. Notificar ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria do organismo de gesto do SUS os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infeces associadas utilizao de produtos industrializados.

8. S ERVIO O SCIH?

DE

C ONTROLE

DE

I NFECO H OSPITALAR (SCIH)

QUE

O SERVIO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR (SCIH) COMPOSTO POR MEMBROS EXECUTORES DO PCIH E TODOS OS HOSPITAIS DEVEM CONSTITUIR E POSSUIR NOMEAO FORMAL REALIZADA PELO DIRIGENTE DA INSTITUIO.

Mdulo 1 12
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

COMPOSIO DO SCIH:
. Um dos membros executores deve ser, preferencialmente, um ENFERMEIRO . . No mnimo, deve haver DOIS TCNICOS DE NVEL SUPERIOR DA REA DA SADE para cada 200 leitos ou frao deste nmero, com carga horria diria mnima de seis horas, para o enfermeiro - e quatro horas para o mdico. Na composio deste servio, observa-se importante alterao na legislao - ao
RECOMENDAR PREFERENCIALMENTE ENFERMEIRO - e que o segundo profissional de

A CCIH, pela sua constituio, tem carter consultivo e normativo, enquanto o SCIH o executor do Programa de Controle de Infeco Hospitalar. Por isso, o SCIH tem importncia fundamental na implantao de medidas de preveno e controle de IH.

nvel superior no seja, necessariamente, um mdico - como recomendava a Portaria 930/ 82. Porm, um mdico com formao em infectologia, epidemiologia ou controle de infeco hospitalar muito importante para o SCIH. carga horria recomendada anteriormente (seis horas dirias para o enfermeiro e quatro horas dirias para o outro profissional, para cada 200 leitos) foram acrescidas duas horas de trabalho dirias, para cada 10 leitos destinados aos pacientes de alta gravidade (terapia

intensiva, berrio de alto risco, queimados, transplante de rgos, pacientes hemato-oncolgicos ou com Aids).

I STO

PARTE DO PRINCPIO DE QUE A VIGILNCIA E AS MEDIDAS DE CONTROLE NESTAS UNIDADES

REQUEREM ATENO DIFERENCIADA .

Entende-se que TODOS OS PROFISSIONAIS DA REA DA SADE SO RESPONSVEIS PELO CONTROLE


DAS INFECES DENTRO DOS SERVIOS DE SADE , porm, CABE EQUIPE QUE COORDENA AS AES DO CONTROLE DE INFECO O MONITORAMENTO DOS CUIDADOS PRESTADOS DIRETA OU INDIRETA MENTE AO PACIENTE , a fim de identificar problemas e propor solues.

OS

MEMBROS EXECUTORES DO CONTROLE DE INFECO DEVEM OFERECER O RESPALDO CIENT -

FICO PARA TODA A COMUNIDADE HOSPITALAR .

C ABE

A ELES , ENTRE OUTRAS ATRIBUIES ,

MEDIR O RISCO DE AQUISIO DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA , AVALIANDO , COM OS MEMBROS CONSULTORES , AS MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE DAS

I RAS.
Mdulo 1 13

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10. R OTEIRO

DE

I NSPEO

DO

P ROGRAMA

DE

C ONTROLE

DE

I NFECO H OSPITALAR

A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria no uso da atribuio que lhe confere o art. 11, inciso IV do Regulamento da ANVISA aprovado pelo Decreto 3.029, de 16 de abril de 1999, em reunio realizada em 31 de maio de 2000, . considerando o que estabelece a Portaria GM/MS n 2616 de 12/05/98, publicada no DOU de 13/05/98, para a Avaliao da Qualidade das Aes de Controle de Infeco Hospitalar;

. considerando a necessidade de implementar aes que venham contribuir para a melhoria da qualidade da assistncia sade;

. considerando que aes sistematicamente desenvolvidas para reduzir ao mximo possvel a incidncia e a gravidade das infeces hospitalares, implicam na reduo de esforos, complicaes e recursos;

. considerando que compete Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria prestar cooperao tcnica s Vigilncias Sanitrias Estaduais, Municipais e do Distrito Federal, a fim de orient-las para o exato cumprimento e aplicao das diretrizes estabelecidas pela legislao sanitria pertinente,

. adota a seguinte Resoluo de Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicao.

Art. 1 Fica aprovado o Roteiro de Inspeo do Programa de Controle de Infeco Hospitalar, anexo a esta Resoluo. Art. 2 Esta Resoluo de Diretoria Colegiada entra em vigor na data de sua publicao.
GONZALO VECINA NETO
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Mdulo 1 14

ROTEIRO DE INSPEO DO PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR


OBJETIVO: Este Roteiro estabelece a sistemtica para a avaliao do cumprimento das aes do Programa de Controle de Infeco Hospitalar. DEFINIES: Para efeito desta Resoluo so adotadas as seguintes definies: Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH: grupo de profissionais da rea de sade, de nvel superior, formalmente designado para planejar, elaborar, implementar, manter e avaliar o Programa de Controle de Infeco Hospitalar, adequado s caractersticas e necessidades da Unidade Hospitalar, constituda de membros consultores e executores; Controle de Infeco Hospitalar CIH: aes desenvolvidas visando a preveno e a reduo da incidncia de infeces hopitalares; Correlato: produto, aparelho ou acessrio no enquadrado nos conceitos de medicamentos, drogas, saneantes domisanitrios e insumos farmacuticos; Infeco Hospitalar (IH): a infeco adquirida aps a admisso do paciente na Unidade Hospitalar, e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares; Membros Consultores so os responsveis pelo estabelecimento das diretrizes para o Programa de Controle de Infeco Hospitalar, representando os seguintes servios: mdicos, de enfermagem, de farmcia, de microbiologia e da administrao; Membros Executores representam o Servio de Controle de Infeco Hospitalar e, portanto, so encarregados da execuo das aes programadas de controle de infeco hospitalar; Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH): conjunto de aes desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, para a mxima reduo possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares; Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares (SVEIH): metodologia para identificao e avaliao sistemtica das causas de infeco hospitalar, em um grupo de pacientes submetidos a tratamento e ou procedimentos hospitalares, visando a preveno e a reduo da incidncia de infeco hospitalar; Unidade Hospitalar (UH): estabelecimento de sade destinado a prestar assistncia populao na promoo da sade e na recuperao e reabilitao de doentes.
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Mdulo 1 15

INSPEES
1. As Unidades Hospitalares esto sujeitas inspees sanitrias para a avaliao da qualidade das aes de Controle de Infeco Hospitalar e atuao da CCIH. 2. Auditorias internas devem ser realizadas, periodicamente, pelas Unidades Hospitalares, atravs de protocolos especficos para verificar o cumprimento da legislao especfica que trata do Controle de Infeco Hospitalar. 3. As concluses das auditorias internas devem ser devidamente documentadas e arquivadas. 4. Com base nas concluses das inspees sanitrias e auditorias internas, devem ser estabelecidas as aes corretivas necessrias para o aprimoramento da qualidade das aes de Controle de Infeco Hospitalar. 5. As inspees sanitrias devem ser realizadas com base no Roteiro de Inspeo do Programa de Controle de Infeco Hospitalar. 6. Os critrios para a avaliao do cumprimento dos itens do Roteiro de Inspeo, visando a qualidade e segurana das aes de Controle de Infeco Hospitalar baseiam-se no risco potencial inerente a cada item. 6.1. Considera-se IMPRESCINDVEL (I) aquele item que pode influir em grau crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar. 6.2. Considera-se NECESSRIO (N) aquele item que pode influir em grau menos crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar. 6.3. Considera-se RECOMENDVEL (R) aquele item que pode influir em grau no crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar. 6.4. Considera-se item INFORMATIVO (INF) aquele que oferece subsdios para melhor interpretao dos demais itens, sem afetar a qualidade e a segurana do atendimento hospitalar. 6.5. Os itens I, N e R devem ser respondidos com SIM ou NO. 6.6. Verificado o no cumprimento de um item I do Roteiro de Inspeo deve ser estabelecido um prazo para adequao imediata. 6.7. Verificado o no cumprimento de item N do Roteiro de Inspeo deve ser estabelecido um prazo para adequao, de acordo com a complexidade das aes corretivas que se fizerem necessrias. 6.8. Verificado o no cumprimento de item R do Roteiro de Inspeo, a Unidade Hospitalar deve ser orientada com vistas sua adequao. 6.9. So passveis de sanes, aplicadas pelo rgo de Vigilncia Sanitria competente, as infraes que derivam do no cumprimento dos itens qualificados como I e N no Roteiro de Inspeo, sem prejuzo das aes legais que possam corresponder em cada caso. Mdulo 1 16
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Preenchimento do Roteiro de Inspeo Comentado


I TEM A - I DENTIFICAO
DA

U NIDADE H OSPITALAR
O roteiro de inspeo foi criado com a finalidade de auxiliar os tcnicos de vigilncia sanitria na verificao da existncia e funcionamento do PCIH. Muitas vezes, o prprio SCIH aplica o roteiro, como uma forma de auto-avaliao.

Neste item esto informaes relativas identificao da instituio, o porte e a complexidade do hospital, auxiliando na anlise dos quesitos da inspeo propriamente dita.

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I TEM B I NSPEO

DO

PCIH/CCIH
1.I. Existe CCIH neste hospital? O Ministrio da Sade, em 24 de junho de 1983, instituiu a Portaria 196, que determina que todos os hospitais do pas devero manter Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) independente da entidade mantenedora. Os hospitais ficaram obrigados a constiturem um programa de Controle de Infeco Hospitalar, com a promulgao da Lei Federal N 9431, de 6/01/1997, e para isto foram orientados a formarem comisses.

O descumprimento das normas baixadas pelo Ministrio da Sade acarreta ao infrator o processo e as penalidades previstas na Lei Federal N 6.437, de 20/08/1977. A inexistncia ou a inoperncia da CCIH e/ou SCIH configura negligncia, acarretando responsabilidade civil da

instituio, e os profissionais envolvidos so responsabilizados penal e civil. Quase dez anos aps, o Ministrio da Sade revogou a Portaria n 196, com a publicao em 27/08/1992, da Portaria N 930, expedindo normas para a CIH. Em menos de seis anos, a Portaria N 930 tambm revogada pela Portaria N 2616, que passou a vigorar partir de 13/05/1998 - data de sua publicao.
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Mdulo 1 18

2.I. A CCIH est formalmente nomeada? Em muitas instituies, a CCIH inicia seus trabalhos e passa a atuar sem o respaldo de uma nomeao - o que compromete suas responsabilidades e fragiliza sua autoridade dentro do hospital. A CCIH precisa estar formalmente nomeada pela diretoria do hospital. Os atos de nomeao variam de simples ofcios - dando cincia ao corpo assistencial da constituio da Comisso - at editais e portarias com publicao em dirio oficial local, dependendo do tipo de hospital e de sua fonte mantenedora. O importante que todo o corpo administrativo, assistencial e de apoio da instituio tomem cincia da existncia e finalidade da CCIH, por meio de ato formal produzido por sua autoridade mxima. 3.N. Existe regimento interno desta CCIH? O Regimento Interno determina a composio e o funcionamento da comisso, as competncias e atribuies de cada membro da CCIH, definindo a abrangncia de sua atuao no servio de sade. Conforme Portaria n 2616, de 12 de maio de 1998, cabe CCIH elaborar seu regimento interno e autoridade mxima da instituio aprovar e fazer respeitar este documento. 4.INF. Quais as reas de formao dos membros da CCIH? Conforme Portaria n 2616, de 12 de maio de 1998: A CCIH dever ser composta por profissionais da rea de sade, de nvel superior, formalmente designados. Os membros da CCIH sero de dois tipos: consultores e executores. 1. O presidente ou coordenador da CCIH ser qualquer um dos membros da mesma, indicado pela direo do hospital. 2. Os membros consultores sero representantes dos seguintes servios: servio mdico; servio de enfermagem; servio de farmcia; laboratrio de microbiologia e administrao. Alm da formao acadmica e representatividade, a formao relacionada ao controle de infeco deve ser verificada. Esta capacitao especfica determina, na
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maioria das vezes, se a CCIH capaz de desenvolver e conduzir um PCIH que realmente cumpra sua finalidade: reduzir ao mximo possvel a freqncia e a gravidade das infeces hospitalares.

5.I. Existe PCIH neste hospital?

Um programa de controle de infeco hospitalar o conjunto das aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares. Deve estar documentado e conter, alm das aes a serem realizadas, o cronograma especificando incio, tempo de manuteno, freqncia de avaliao e divulgao dos resultados obtidos - alm de seu impacto nos indicadores das infeces hospitalares. A execuo do programa demonstrado por meio das aes realizadas pelo SCIH, como: . vigilncia epidemiolgica de infeces e eventos adversos, com acompanhamento contnuo dos indicadores; . desenvolvimento de rotinas tcnicas e protocolos, com objetivo de prevenir infeces, preferencialmente em conjunto com as equipes de sade; . avaliao de processos de assistncia direta e de apoio (limpeza, lavanderia etc); . participao no programa de educao continuada dos profissionais da instituio; . emisso de relatrios peridicos para as unidades e a diretoria.
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6.N. Existem manuais ou rotinas tcnico - operacionais visando a preveno e controle da infeco hospitalar? Quais? Conforme Portaria n 2616, cabe CCIH a adequao, implementao e superviso das normas e rotinas tcnicooperacionais, visando a preveno e controle das infeces hospitalares. 7. N. Existe treinamento especfico, sistemtico e peridico do pessoal do hospital para o controle de infeco hospitalar? Conforme Portaria n 2616 cabe CCIH a capacitao do quadro de funcionrios e profissionais da instituio, no que diz respeito preveno e controle das infeces hospitalares e a cooperao com o setor de treinamento ou responsabilizar-se pelo treinamento, com vistas a obter capacitao adequada do quadro de funcionrios e profissionais. O treinamento de todos os profissionais envolvidos na assistncia fundamental para uma maior adeso s medidas de preveno e controle de infeco preconizadas pela CCIH.

9.R. A CCIH participa de comisso tcnica para especificao de produtos e correlatos a serem adquiridos? importante que profissionais do controle de infeco estejam envolvidos na seleo de materiais diretamente relacionados na assistncia ao paciente, pois critrios rigorosos e baseados em pesquisas devem direcionar a escolha destes materiais.

10.N. A CCIH realiza o controle sistemtico da prescrio de antimicrobianos? Conforme Portaria n 2616, cabe CCIH definir, em cooperao com a Comisso de Farmcia e Teraputica, poltica de utilizao de antimicrobianos, germicidas e materiais mdico - hospitalares para a instituio. Mdulo 1 21
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11.N. Existem procedimentos escritos relativos ao uso racional de germicidas que garanta a qualidade da diluio final? A diluio correta dos germicidas est intimamente relacionada sua ao - por isso a importncia do protocolo escrito de como realiz-la para cada produto. A maior diluio do produto pode levar a uma ao bactericida ou bacteriosttica ineficaz. O seu uso mais concentrado pode levar efeitos txicos nos profissionais que os manipulam, assim como aumento do custo. Existem equipamentos no mercado que fazem a diluio correta evitando o erro humano - porm estes necessitam de manuteno peridica. A utilizao dos anti-spticos, desinfetantes e esterilizantes seguir as determinaes da Portaria n 15, de 23 de agosto de 1988, da Secretaria de Vigilncia Sanitria (SVS) do Ministrio da Sade, e o Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade/MS, 2 edio, 1994, ou outras que as complementem ou substituam. Acesse a Portaria para mais informaes: http://e-legis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id=286 No so recomendadas, para a finalidade de anti-sepsia, as formulaes contendo mercuriais orgnicos, acetona, quaternrio de amnio, lquido de Dakin, ter e clorofrmio.

13.N. A CCIH estabelece as diretrizes bsicas para a elaborao dos procedimentos escritos do servio de limpeza? 13.1.N. Existem procedimentos escritos e padronizados do servio de limpeza? 13.2. A CCIH supervisiona a aplicao destes procedimentos? 14.N. A CCIH estabelece programa de treinamento
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para o servio de limpeza?

As normas de limpeza, desinfeco e esterilizao so aquelas definidas pela publicao do Ministrio da Sade, Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade, 2 edio, 1994 - princpios ativos liberados conforme os definidos pela Portaria n 15, SVS, de 23 de agosto de 1988, ou outras que a complementem ou substituam.
http://e-legis.bvs.br/leisref/public/ showAct.php?id=286

15.I. A CCIH elabora regularmente relatrios contendo dados informativos e indicadores do controle de Infeco Hospitalar? Conforme Portaria n 2616, cabe CCIH elaborar e divulgar - regularmente - relatrios e comunicar, periodicamente, autoridade mxima de instituio e s chefias de todos os setores do hospital, a situao do controle das infeces hospitalares - promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar. Mdulo 1 23
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16.N. A CCIH divulga os relatrios entre o corpo clnico do hospital? Estudos demonstram a importncia da divulgao dos dados para todos os profissionais envolvidos na assistncia, pois este conhecimento tem um reflexo positivo na diminuio das infeces hospitalares. 22.I. Existem normas e rotinas, visando limitar disseminao de microorganismos de doenas infecto-contagiosas em curso no hospital, por meio de medidas de precauo e isolamento? A literatura recomenda a instalao de precaues de acordo com o mecanismo de transmisso da doena - com o objetivo de restringir a sua disseminao. As precaues recomendadas so: precauo de contato, precauo

respiratria (gotculas e aerossol). s estas precaues devem ser adicionadas a precauo padro (aplicada para todos os pacientes). Como exemplos: . Tuberculose mecanismo de transmisso aerossol precauo respiratria (aerossol); . Meningite meningoccica - mecanismo de transmisso gotculas precauo respiratria (gotculas); . Varicela mecanismo de transmisso contato com a pele (vesculas) e aerossol - precauo respiratria (aerossol) e contato; . Escabiose - mecanismo de transmisso contato com a pele - precauo contato. Conforme a Portaria 2616, item 3.5, a CCIH do hospital dever elaborar, implementar e supervisionar a aplicao de normas e rotinas tcnico-operacionais, visando limitar a disseminao de agentes presentes nas infeces em curso no hospital por meio de medidas de precauo e isolamento.
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23.N. Existe poltica de utilizao de antimicrobianos definida em cooperao com a Comisso de Farmcia e Teraputica? A Farmcia Hospitalar seguir as orientaes contidas na publicao do Ministrio da Sade - Guia Bsico para a Farmcia Hospitalar, 1 edio, 1994, ou outras que as complementem ou substituam. 24.N Existe interao entre a CCIH e as coordenaes de CIH municipais e estaduais/distrital? A CCIH deve interagir com as coordenaes municipais e estaduais. Procure informao junto s secretarias de sade e solicite orientao. 25.I. Todos os setores do hospital dispem de lavatrios com gua corrente, sabo e/ ou anti-sptico e papel toalha para a lavagem das mos dos profissionais? A higienizao das mos , isoladamente, a ao mais importante para a preveno e controle das infeces

hospitalares. A distribuio e a localizao de unidades ou pias para a higienizao das mos, de forma a atender a necessidade nas diversas reas hospitalares - alm da presena dos produtos - fundamental para a obrigatoriedade da prtica (Portaria 2616 - Anexo IV).

26.I. Na ausncia de ncleo epidemiolgico, a CCIH notifica aos rgos de gesto do SUS casos diagnosticados ou suspeitos de doenas de notificao compulsria?

Conforme a Portaria 2616, a CCIH dever notificar, na ausncia de um Ncleo Epidemiolgico, ao organismo de gesto do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de doenas sob Vigilncia Epidemiolgica ( Notificao Compulsria) - atendidos em qualquer dos servios ou unidades do hospital - e atuar cooperativamente com os servios de medicina preventiva.
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Mdulo 1 25

I TEM C- I NSPEO

DA

CCIH M EMBROS E XECUTORES SCIH

1.I. A CCIH conta com os membros executores? Todos os hospitais devem possuir membros executores do PCIH. Composio do SCIH: . Um dos membros executores deve ser, preferencialmente, um enfermeiro. . No mnimo, dois tcnicos de nvel superior da rea da sade para cada 200 leitos ou frao deste nmero, com carga horria diria mnima de seis horas para o enfermeiro e quatro horas para os demais. Na composio deste servio observamos importante alterao - ao recomendar preferencialmente enfermeiro - e que o segundo profissional de nvel superior no seja, necessariamente, um mdico, como recomendava a Portaria 930/82. carga horria recomendada anteriormente (seis horas dirias para o enfermeiro e quatro horas dirias para o outro profissional, para cada 200 leitos) foram acrescidas duas horas de trabalho dirias para cada 10 leitos destinados aos pacientes de alta gravidade (terapia intensiva, berrio de alto risco, queimados, transplante de rgos, pacientes hemato-oncolgicos ou com Aids). Isto parte do princpio que a vigilncia e as medidas de controle nestas unidades requerem ateno diferenciada. 2.I. Esto formalmente nomeados? O SCIH precisa estar formalmente nomeado pela diretoria do hospital. 5. Existem procedimentos escritos na instituio? A elaborao de manuais de procedimentos facilita o conhecimento da equipe em relao a padronizao da instituio. Mdulo 1 26
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Esta padronizao,

realizada pela CCIH em conjunto com a educao continuada e com outros profissionais da

instituio, deve ser elaborada a partir de uma ampla participao e avaliao institucional sobre os mtodos mais eficientes para a preveno de infeco, de acordo com a realidade de cada servio. Como por exemplo: o melhor tipo de curativo para a inciso cirrgica, quais os cuidados com o paciente com sonda vesical de demora ou com cateter intravascular, os mtodos de esterilizao e desinfeco padronizados para cada tipo de material etc. 10.N. Existem programas de imunizao ativa em profissionais de sade em atividade de risco?

Os profissionais da rea de sade esto expostos a um risco maior de adquirir determinadas infeces que a populao em geral, sendo que algumas so imunologicamente prevenveis. A imunizao uma medida de preveno recomendada. Acesse o site abaixo para um maior conhecimento sobre imunizao nos profissionais de sade. Observe no final da pgina do risco biolgico os links disponveis. http://www.riscobiologico.org/imuniza/imuniza.htm

14.N. So levantados os indicadores de Infeco Hospitalar? 15. Quais os indicadores utilizados no controle de infeco hospitalar?

Atravs dos dados obtidos a partir da epidemiolgicos como:

vigilncia epidemiolgica possvel o levantamento de vrios indicadores Mdulo 1 27

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1) Taxa de infeco hospitalar geral para o hospital ou para cada unidade de internao; 2) Taxa de infeco hospitalar por topografia; 3) Distribuio das infeces hospitalares por unidade de internao; 4) Distribuio das infeces hospitalares por topografia; 5) Distribuio dos agentes etiolgicos envolvidos por topografia; 6) Taxa de infeco hospitalar por fator de risco especfico; 7) Taxa de infeco hospitalar por cirurgia.

A partir destes dados epidemiolgicos possvel ter uma idia correta dos principais problemas que existem no hospital e, dessa forma, instituir as medidas de controle mais eficazes. Acompanhe os exemplos nos grficos:

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Mdulo 1 29
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15.6.R. Coeficiente de sensibilidade/ resistncia dos microorganismos aos antimicrobianos?

A resistncia microbiana tem aumentado dentro dos hospitais, devido ao uso indiscriminado de antimicrobianos.

O conhecimento da sensibilidade ou no de determinado microorganismo a um antimicrobiano, importante para a adequada teraputica. Este indicador fornecer o perfil de resistncia microbiana dentro da instituio.

Veja o exemplo do grfico: Mdulo 1 30


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15.8.N. Taxa de letalidade por infeco hospitalar importante o conhecimento da taxa de letalidade por IH na instituio, para avaliao dos possveis fatores causais para interveno. A avaliao contnua da taxa de letalidade permite o reconhecimento das variaes durante determinado perodo de tempo, podendo nos levar a identificar fatores responsveis por este aumento. Porm, muito difcil conseguir este dado relacionado com a infeco hospitalar. Devemos lembrar que o paciente que morre no hospital freqentemente apresenta uma doena grave e fatores individuais relacionados com a maior mortalidade. 17.N. Existe avaliao e priorizao dos problemas com base nestes indicadores? O levantamento dos dados (ou indicadores) importante para anlise da situao, porm, deve-se ressaltar que a priorizao dos problemas para sua posterior soluo essencial para a manuteno da qualidade da assistncia. 18.N. Os membros executores da CCIH realizam anlise do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, que permite a identificao de surto em tempo hbil para medidas de controle? A vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares importante para o reconhecimento do nvel endmico das infeces em determinada instituio e identificao precoce de surtos. A diminuio de complicaes resultantes de um surto est diretamente relacionada com a deteco precoce e com as medidas de controle adotadas. Nota-se ento a importncia da anlise peridica dos dados coletados.
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Mdulo 1 31

19.R. Existem registros de acidentes por prfuro-cortantes em funcionrios?

A epidemiologia e a preveno de acidentes com materiais biolgicos tm sido foco de interesse dos profissionais do controle de infeco hospitalar. A notificao dos acidentes ocupacionais importante para que o Servio de Controle de Infeco Hospitalar tenha conhecimento dos principais riscos a que os profissionais esto expostos - e avaliar as medidas que devem ser adotadas para preven-los. Vrias doenas podem ser transmitidas pelo acidente com material prfuro-cortante, entre elas: Hepatite B, Hepatite C, HIV. Acesse os sites abaixo para complementar seus conhecimentos: http://www.riscobiologico.org http://www.riscobiologico.org/bioinfo/manuais.htm

20.I. utilizado coletor de urina fechado com vlvula anti-refluxo?

As infeces do trato urinrio (ITU) representam, em publicaes internacionais e nacionais, a primeira causa das infeces hospitalares - alcanando at 40% - seguida pelas pneumonias, infeco da corrente sangunea e pelas infeces de stio cirrgico. Geralmente as ITU esto associadas a cateteres instalados por via uretral, ou seja: 80% a 90% esto associados a este procedimento. Vrios estudos demonstram que o coletor de urina fechado diminui o risco de infeco. Mesmo com tcnica assptica na instalao do cateter urinrio e o uso de sistema de drenagem fechado, 50% dos pacientes tero urina colonizada aps 48 horas de cateterizao. Com o coletor de urina de sistema aberto, a colonizao urinria mais precoce. Existem alguns mecanismos de aquisio de infeco do trato urinrio - dentre eles , a no elevao do coletor urinrio acima da linha do quadril. Porm, quando este cuidado no observado, a vlvula anti-refluxo impediria o refluxo da urina do coletor para a bexiga. Entretanto, mesmo com a vlvula o coletor deve permanecer abaixo da linha do quadril - pois o seu funcionamento no pode ser garantido em 100% das situaes. Mdulo 1 32
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21.I. Existe EPI (Equipamento de Proteo Individual) para a realizao de procedimentos crticos?

O uso de EPI (luvas, avental, mscara e culos) deve estar disponvel para todos os profissionais, pois uma barreira mecnica entre o agente biolgico - presente nas secrees, excrees e demais fluidos - e o profissional da sade.

21.1. O uso do EPI supervisionado pela CCIH?

O EPI ( Equipamento de Proteo Individual) uma barreira mecnica entre a transmisso de patgenos de materiais biolgicos potencialmente contaminados (sangue, secrees, etc) e o profissional da sade. Estes EPI devem ser utilizados a critrio do profissional, em situaes em que ele possa estar exposto (situaes ou procedimentos de risco). Como por exemplo, na aspirao endotraqueal recomenda-se o uso de luvas, culos, mscara e avental. O treinamento importante para que o profissional conhea e avalie as situaes de risco para adequao do EPI que ser utilizado. As instituies devem disponibilizar estes materiais para evitar a contaminao dos profissionais. O no uso ou o uso inadequado do EPI poder favorecer a contaminao do profissional e permitir a transmisso de infeco relacionada assistncia sade.

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22. N. Existem recipientes diferenciados para desprezar os diversos tipos de resduos hospitalares? A Resoluo RDC n 33, de 25 de fevereiro de 2003, deve ser consultada para a compreenso sobre resduos hospitalares. Esta Resoluo dispe sobre o regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade, alm do que no Apndice VI constam as normas e orientaes tcnicas que foram utilizadas para a elaborao da Resoluo. http://e-legis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id=7869

23.1. N. A lavanderia hospitalar possui sistema de barreiras? As normas para lavanderia so aquelas definidas pela publicao do Ministrio da Sade - Manual de Lavanderia Hospitalar, 1 edio, 1986, ou outras que as complementem ou substituam. http://www.anvisa.gov.br/divulga/sentinelas/lavanderia.doc 24. I Inf. O hospital conta com laboratrio de microbiologia? As normas de procedimentos na rea de microbiologia so aquelas definidas pela publicao do Ministrio da Sade - Manual de Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Hospitalar, 1 edio, 1991, ou outras que as complementem ou substituam.

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/microbiologia/index.htm
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Mdulo 1 34

26. R. Existe orientao mdica ou consulta aos infectologistas da CCIH na prescrio de antimicrobianos? 27. R. A CCIH estabelece medidas de educao continuada da equipe mdica em relao prescrio de antimicrobianos?

O aparecimento de microorganismos multirresistentes - ou seja, resistentes a vrios antimicrobianos - tem sido um problema crescente e de grande relevncia na atualidade. O uso indiscriminado de antibiticos est diretamente relacionado com o desenvolvimento de resistncia dos microorganismos. O uso racional, por meio da padronizao, reduziria o aparecimento. Por isso, a Portaria 2616 item 3.7 recomenda: a CCIH dever definir, em cooperao com a Comisso de Farmcia e Teraputica, poltica de utilizao de antimicrobianos, germicidas e materiais mdico-hospitalares para a instituio.

28. R. So realizadas auditorias internas para avaliar o cumprimento do PCIH? Existem registros?

As auditorias so importantes principalmente para a avaliao de processos tanto em unidades de apoio (central de esterilizao, lavanderia, endoscopia, etc.) como unidades assistenciais (UTI, centro cirrgico, berrio etc).

29. R. Existem registros?

Todas as auditorias devem gerar relatrios - tanto para as chefias das unidades, quanto para a diretoria. Mdulo 1 35
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I TEM D - C ONCLUSO
1. O PCIH est implementado? 2. A documentao apresentada demonstra que a CCIH atuante?

Conforme Portaria n 2616, de 12 de maio de 1998: O Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH) um conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares.

Para a adequada execuo do PCIH, os hospitais devero constituir Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), rgo de assessoria autoridade mxima da instituio e de execuo das aes de controle de infeco hospitalar.

Mdulo 1 36
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QUESTES :
1) A O
VISITAR UM HOSPITAL NO INTERIOR DE

S O P AULO ,

OBSERVAMOS AS

SEGUINTES CARACTERSTICAS :

. Hospital geral de 200 leitos sendo 10 leitos de UTI, com mdia de ocupao do hospital de 80%; . Corpo de enfermagem composto por 1 enfermeira-chefe e 16 enfermeiras assistenciais para cobertura 24 horas; . Centro cirrgico com 6 salas, que realiza em mdia 35 cirurgias/dia; . Comisso de controle de infeco hospitalar (CCIH) composta por 1 mdico e 1 enfermeira.

Baseado na legislao (portaria 2616), indique a alternativa correta: a) ( ) Este hospital est de acordo com a portaria 2616, pois possui CCIH b) ( ) Este hospital est de acordo com a portaria 2616, que estabelece que uma instituio com 200 leitos dever ter um Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH - membros executores), alm da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH - membros consultores) c) ( ) Este hospital est em desacordo com a portaria 2616, pois a existncia de Centro Cirrgico requer a contratao de profissionais para atuao especfica nesta rea d) ( ) Este hospital est em desacordo com a portaria 2616, pois a CCIH deveria ser formada por representantes da administrao, da farmcia, enfermagem, mdico e do servio de nutrio e) ( ) Este hospital est em desacordo com a portaria 2616, que estabelece que uma instituio com 200 leitos dever ter um Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH - membros executores), alm da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH - membros consultores). O SCIH dever ser composto, no mnimo, por dois tcnicos de nvel superior da rea de sade para cada 200 leitos, com carga horria diria de 6 horas para o enfermeiro e 4 horas para os demais profissionais. Um dos membros executores deve ser preferencialmente um enfermeiro
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Mdulo 1 37

2) PCIH

a) ( ) qualquer atividade com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares b) ( ) o conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares c) ( ) um Projeto de Controle de Infeco Hospitalar que visa diminuir a taxa de infeco com abrangncia nacional d) ( ) um Projeto de Controle de Infeco Hospitalar que visa diminuir a taxa de infeco com abrangncia estadual e) ( ) Todas as alternativas esto corretas

3) A O

VISITAR UMA INSTITUIO , O TCNICO DA VIGILNCIA SANITRIA AVERIGUA QUE NO H

PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO

(PCIH). A O

INFORMAR O DIRETOR DO HOSPITAL SOBRE

ESTA IRREGULARIDADE , ELE QUESTIONADO SOBRE QUEM DEVERIA ELABORAR O PROGRAMA E QUAL O SEU CONTEDO .

I NDIQUE

A ALTERNATIVA QUE RESPONDE ESSAS PERGUNTAS :

a) ( ) A administrao responsvel pela elaborao do PCIH b) ( ) A CCIH e o diretor clnico so os responsveis pela elaborao do PCIH c) ( ) A CCIH responsvel pela elaborao do PCIH d) ( ) O diretor clnico supervisiona a elaborao do PCIH, que elaborado pelo SCIH e) ( ) O diretor clnico supervisiona a elaborao do PCIH, que elaborado pela CCIH
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Mdulo 1 38

4) O SCIH

RESPONSVEL POR :

a) ( ) Elaborao das normas e rotinas b) ( ) Superviso da adeso s recomendaes para preveno de infeces hospitalares c) ( ) Padronizao das medidas de preveno de infeco d) ( ) Elaborao de relatrios peridicos sobre as taxas de infeco hospitalar e) ( ) Execuo do PCIH elaborado pela CCIH. Desta forma, todas as alternativas anteriores esto corretas

5) O SCIH

DIFERENTE DO

CCIH

PORQUE :

a) ( ) No h diferenas b) ( ) O SCIH elabora o PCIH para execuo pelo CCIH c) ( ) O SCIH deve existir em todos os hospitais, independentemente do nmero de leitos d) ( ) A composio da CCIH deve ser de mdicos e enfermeiras e) ( ) Todas as alternativas esto corretas Mdulo 1 39
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6) O SCIH

COMPOSTO :

a) ( ) Por dois tcnicos de nvel superior para cada 200 leitos b) ( ) Exclusivamente, por dois mdicos para cada 200 leitos c) ( ) Exclusivamente, por dois enfermeiros para cada 200 leitos d) ( ) Exclusivamente, por um enfermeiro e um mdico para cada 200 leitos e) ( ) Por servio mdico, servio de enfermagem, servio de farmcia, laboratrio de microbiologia e representante da administrao

7) O CCIH

FORMADO :

a) ( ) Por dois tcnicos de nvel superior para cada 200 leitos b) ( ) Exclusivamente, por dois mdicos para cada 200 leitos c) ( ) Exclusivamente, por dois enfermeiros para cada 200 leitos d) ( ) Exclusivamente, por um enfermeiro e um mdico para cada 200 leitos e) ( ) Por servio mdico, servio de enfermagem, servio de farmcia, laboratrio de microbiologia e representante da administrao Mdulo 1 40
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

8) O

REGIMENTO INTERNO DA

CCIH

DEVE SER ELABORADO PELA :

a) ( ) SCIH b) ( ) Gerncia administrativa c) ( ) CCIH d) ( ) Diretoria clnica e de enfermagem e) ( ) Nenhuma das anteriores

9) A

FORMAO DA

CCIH

RESPONSABILIDADE :

a) ( ) Do corpo clnico b) ( ) Da equipe de enfermagem c) ( ) De todos os profissionais da instituio d) ( ) Da autoridade mxima da instituio e) ( ) Todas as alternativas anteriores esto corretas Mdulo 1 41
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

10) O CORRERAM CASOS DE INFECO URINRIA RELACIONADA AO CATETER E A SCIH ASSOCIOU - OS INTRODUO DE UMA NOVA MARCA DE SONDA VESICAL . Q UAL O PROCEDIMENTO CORRETO ?
I. Manter em sigilo a informao, pois um dado confidencial; II. Comunicar o Servio de Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria do organismo de gesto do SUS; III. Comunicar todos os profissionais do servio de enfermagem direta ou indiretamente envolvidos com este procedimento; IV. Comunicar o farmacutico responsvel pela compra, distribuio e armazenamento dos materiais hospitalares; V. Recolher todo o material suspeito de contaminao. Indique a alternativa que rene os procedimentos corretos: a) ( ) 1, 2 e 3 b) ( ) 1, 2, 3 e 4 c) ( ) 2, 3, 4 e 5 d) ( ) Todas esto corretas e) ( ) Todas as alternativas esto incorretas
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Mdulo 1 42

BIBLIOGRAFIA C ONSULTADA
Boyce, J & Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23(12, suppl.):3-40. Medeiros EAS; Machado A; Ferraz AAB et al. Preveno de infeco hospitalar. Projeto Diretrizes - Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2001, pp.315-339. GRUPO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR - HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO. Guia de Utilizao dos Antimicrobianos e Recomendaes para a Preveno de Infeces Hospitalares, 2003. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:54-80. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med 1997; 337:1485-90. CDC. Public Health Service guidelines for the management of health-care worker exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 47(No. RR-7), 1998. Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. Williams & Wilkins, 3 edio, 1997, pp.1266. MayhalL CG. Hospital Epidemiology and Infection Control. Lippincott Williams & Wilkins, 2 edio, 1999, pp.1565. ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR. Precaues e Isolamento. APECIH, So Paulo, 1999, pp52.
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Mdulo 1 43

A NEXO I: E XEMPLO PARA UM H OSPITAL

DE DE

R EGIMENTO DE 150 LEITOS

UMA

C OMISSO

DE

C ONTROLE

DE

I NFECO H OSPITALAR

(Dever ser adaptado s caractersticas do Hospital)

C APTULO I - D A C ONSTITUIO

E DA

C OMPETNCIA :

Art. 10 - A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar por determinao do regimento interno do HOSPITAL rgo de assessoria da diretoria clnica e administrativa sendo de sua competncia: 1. 2. 3. Planejar, estudar e implementar aes de preveno e controle de infeces hospitalares; Implementar e desenvolver a melhoria da qualidade dos servios, e da assistncia prestada ao paciente. Notificar e investigar casos de doenas sob vigilncia e agravos inusitados sade atendidos no Hospital e auxiliar na implementao de medidas de preveno e controle das doenas de notificao compulsria de acordo com as normas do Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria da Sade; 4. 5. Racionalizar o uso de antimicrobianos no Hospital; Promover ensino e treinamento.

C APTULO II - D A

COMPOSIO :

Art. 20 - A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar assim composta: 1. Um Presidente indicado pelo Diretor Clnico;

Mdulo 1 44
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2. 3. 4. 5. 7. 8. 9.

Um Secretrio; Um Representante da Diretoria Administrativa ; Um Representante da Farmcia; Um Representante do Laboratrio de Microbiologia; Um Representante do Centro Cirrgico; Um Representante da Diretoria de Enfermagem; Um Representante da Educao Continuada;

10. Um Representante da Nutrio; 11. Um representante do Servio de Limpeza; 12. Membros do Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH).

Art 3 - O ncleo executivo da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) ser formado por: Um mdico com experincia comprovada em controle e preveno de infeces hospitalares; preferencialmente infectologista; Um enfermeiro com experincia em controle e preveno de infeces hospitalares.

Pargrafo 1. Compete Diretoria Clnica e Administrativa do Hospital indicar ou contratar os profissionais que faro parte da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar.
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Mdulo 1 45

Pargrafo 2. Compete Diretoria Clnica e Administrativa do Hospital dar condies adequadas de infraestrutura (local prprio, material de consumo e permanente) para o funcionamento da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar. Pargrafo 3. O Presidente da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar ter mandato de 2 (dois) anos, sendo permitido a reconduo. A indicao destes cargos ocorrer no ms de janeiro dos anos pares.

C APTULO III - D AS A TRIBUIES :

Art. 40 - Do Presidente: 1. 2. 3. 4. 5. Convocar e presidir as reunies da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar; Estabelecer a ordem do dia para as reunies; Dirigir os trabalhos da Comisso; Assinar toda documentao da Comisso; Delegar responsabilidades e atribuir tarefas para os membros da Comisso.

Art. 50 - Da secretria: 1. 2. Receber, registrar, distribuir, expedir e arquivar papeis e processos; Manter o arquivo em ordem;
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Mdulo 1 46

3. 4.

Auxiliar os membros da Comisso na aquisio, digitao e elaborao de documentos; Fazer as correspondncias da Comisso.

Art. 60 - Do Servio de Preveno e Controle de Infeco Hospitalar (Ncleo Executivo): Ao SCIH compete: 1. 2. 3. 4. Elaborar, implementar, manter e avaliar o programa de controle de infeces hospitalares; Implantar e manter um sistema de vigilncia epidemiolgica adequado as caractersticas do Hospital; Realizar investigao epidemiolgica de surtos e implantar medidas de controle; Propor e cooperar na elaborao, implementao e superviso da aplicao de normas e rotinas tcnicoadministrativas visando preveno e o tratamento das infeces hospitalares; 5. Aplicar medidas tcnico-administrativas para controlar e prevenir a disseminao de microorganismos responsveis por infeces hospitalares atravs de medidas de isolamento; 6. Participar da elaborao do formulrio teraputico do Hospital de modo a garantir que contenha os antimicrobianos necessrios para o tratamento dos processos infecciosos dos pacientes tratados nos servios do Hospital; 7. Elaborar e implementar estratgias capazes de minimizar os riscos profissionais de adquirir microorganismos no ambiente hospitalar; 8. 9. Atuar junto com aos diversos servios do Hospital em programas de educao continuada; Promover uma base sistemtica e integrada de anlise e discusso, visando a melhoria da qualidade dos servios, da assistncia prestada ao paciente e a satisfao dos clientes; 10. Desenvolvimento e aplicao de diretrizes clnicas prticas, protocolos, de modo a maximizar a qualidade da assistncia prestada, bem como contribuir na formao de profissionais, minimizando os custos e otimizando os
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Mdulo 1 47

recursos; 11. Buscar ativamente os casos suspeitos de doenas sob vigilncia epidemiolgica e agravos inusitados sade atendidos no hospital (ambulatrios, enfermarias e pronto socorro) e notific-los, ao nvel local, cumprindo os fluxos da Secretaria Estadual de Sade; 12. Preencher os impressos prprios do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica; 13. Divulgar informaes fornecidas pelo Centro de Vigilncia Epidemiolgica sobre comportamento epidemiolgico das doenas sob vigilncia, ao corpo clnico do Hospital;

C APTULO IV - D O

FUNCIONAMENTO :

Art. 70 - A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar se reunir, no mnimo, mensalmente, em sesses abertas, com a diretoria clnica e/ou administrativa do Hospital para discusso e promoo de aes para o cumprimento do Art. 10. Art. 80 - As reunies extraordinrias sero convocadas pelo Diretor Clnico ou pelo presidente, atravs de memorando protocolado. Art. 90 - A Comisso dever participar de grupos de estudos, programas regionais e nacionais de controle e preveno de infeco hospitalar, de desenvolvimento de qualidade e de vigilncia de doenas de notificao compulsria.

C APTULO V - D AS

DISPOSIES GERAIS :

Art. 100. A qualquer tempo, por deciso da maioria dos seus membros, poder ser alterado o presente Regulamento. Art. 110. Este Regulamento entra em vigor na data de sua aprovao. Mdulo 1 48
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G ABARITO

Mdulo 1 49
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L EGISLAO
Pontos Fortes

Mdulo 1 - Avaliao C RIAO DE UM P ROGRAMA DE P REVENO I NFECO H OSPITALAR

C ONTROLE

DE

Pontos Fracos

Sugestes

Mdulo 1 50
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V IGILNCIA

Mdulo 2 E PIDEMIOLGICA DAS I NFECES H OSPITALARES


Renato Satovschi Grinbaum

Coordenador: Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros So Paulo - SP 2004 - verso 1.0

S UMRIO : C ONCEITOS
E OBJETIVOS DA VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA .....

2 3

T IPOS

DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA :.....

. Global (Geral) . Por setores . Por objetivos

A BRANGNCIA M TODOS C LCULO

DA VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA .....

6 7

DE COLETA DE DADOS E VALIDADE DAS TAXAS .....

DAS TAXAS DE INFECO HOSPITALAR E INTERPRETAO .....

10

. UTI . Infeces de stio cirrgico

E STUDOS

DE

c ASO ..... 25

Q UESTES ..... 28 B IBLIOGRAFIA c ONSULTADA ..... 33 G ABARITO ..... 35 A VALIAO


DO

m DULO ..... 36

V IGILNCIA E PIDEMIOLGICA DAS I NFECES H OSPITALARES (I NFECES R ELACIONADAS A SSISTNCIA S ADE - IRAS)
Para este mdulo, esto previstos os seguintes OBJETIVOS DE ENSINO : . Reconhecer os principais conceitos usados em vigilncia epidemiolgica de infeces hospitalares; . Enumerar os diferentes mtodos utilizados na vigilncia das infeces hospitalares, identificando suas vantagens e desvantagens; . Interpretar taxas e indicadores que permitem reconhecer a realidade epidemiolgica hospitalar.

1. Conceitos e objetivos da vigilncia epidemiolgica

TPICOS

2. Tipos de vigilncia epidemiolgica: . Global (Geral) . Por setores . Por objetivos 3. Abrangncia da vigilncia epidemiolgica 4. Mtodos de coleta de dados e validade das taxas
(National Nosocomial Infections Surveillance) Tipo de vigilncia epidemiolgica - Mtodo por componentes - sistema NNIS

5. Clculo das taxas de infeco hospitalar e interpretao . UTI . Infeces de stio cirrgico Mdulo 2
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

1. C ONCEITOS

E OBJETIVOS DA

V IGILNCIA E PIDEMIOLGICA
DE

A VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA SEGUNDO A LEI 8.080, NICO DE SADE (SUS), PODE SER DEFINIDA COMO:

1990,

QUE INSTITUIU O

SISTEMA

O CONJUNTO DE AES QUE PROPORCIONA O CONHECIMENTO, A DETECO OU PREVENO DE QUALQUER MUDANA NOS FATORES DETERMINANTES E CONDICIONANTES DE SADE INDIVIDUAL OU COLETIVA,
COM A FINALIDADE DE RECOMENDAR E ADOTAR AS MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE DAS DOENAS OU AGRAVOS.

ESTE

CONCEITO APLICA-SE PERFEITAMENTE A VIGILNCIA DE INFECES HOSPITALARES.

Voc sabia que a Vigilncia Epidemiolgica um dos pontos centrais de atuao da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH)? Isso porque, por meio da vigilncia epidemiolgica, possvel: . Obter taxas que permitem conhecer a realidade epidemiolgica e a determinao de parmetros aceitveis; . Identificar surtos antes de uma propagao mais prejudicial; . Avaliar a eficcia e a efetividade das medidas de preveno aplicadas; . Determinar reas, situaes e servios que merecem atuao especial da CCIH; . Avaliar fatores que possam estar associados ao aumento ou diminuio da ocorrncia do evento estudado; . Divulgao de informaes pertinentes. Mdulo 2
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

Q UE OUTROS BENEFCIOS E PIDEMIOLGICA ?

SO ALCANADOS ATRAVS DA

V IGILNCIA

Saiba que: o processo de vigilncia epidemiolgica no deve ocupar mais do que 30% do perodo de trabalho do profissional do SCIH.

Alm dos objetivos intrnsecos vigilncia, existem metas indiretas que podem ser alcanadas, tais como: uma maior aproximao com os servios abordados, verificao

no setor de problemas encontrados e, conseqentemente, uma qualidade de atuao mais satisfatria.

P RINCPIOS G ERAIS
>> A vigilncia epidemiolgica est, obrigatoriamente, associada atuao prtica. A CCIH deve possuir no somente registros da obteno e clculo de taxas, mas tambm evidncias de interpretaes contemporneas das taxas e anlise para atuao - quando cabvel. >> As taxas devem ser divulgadas para a diretoria do hospital, e tambm, para os servios interessados, de modo pertinente. >> A vigilncia epidemiolgica o pilar do programa da CCIH, mas no seu objetivo final. A obteno e anlise de taxas so trabalhosas, mas no devem ocupar os profissionais em detrimento das atuaes preventivas e resolutivas.

2. T IPOS

DE

V IGILNCIA E PIDEMIOLGICA

Num primeiro olhar, aqueles no envolvidos no trabalho rotineiro de controle de infeco hospitalar tm a impresso de que a vigilncia deve ser realizada em todo o hospital, com o clculo de taxa sinttica e de fcil assimilao, do percentual de infeces hospitalares em pacientes admitidos na instituio. Mdulo 2
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

V IGILNCIA G LOBAL
Esta forma de abordagem denominada vigilncia global das infeces hospitalares, e foi o mtodo inicialmente recomendado desde os anos 50 at o final dos anos 70.

fundamental saber que:

NO

ENTANTO ...

vigilncia

global

no

mais

a vigilncia global se mostrou, em muitos servios, insatisfatria como instrumento de avaliao da ocorrncia de infeces hospitalares. Os motivos deste insucesso foram:

sistematicamente recomendada por diversas entidades como o Centers for Disease Control and Prevention, principalmente em hospitais de grande porte.

As taxas obtidas no levam em considerao a gravidade dos pacientes e nem a complexidade dos procedimentos invasivos realizados. A mesma taxa possui significados diferentes em dois hospitais distintos. Por exemplo: uma taxa de 6% poder significar uma taxa elevada num hospital de pequeno porte, obsttrico e uma taxa adequada ou at baixa num hospital de grande porte, de ensino, com grande quantidade de pacientes imunodeprimidos ou com cirurgias de grande porte.

O esforo e o nmero de profissionais envolvidos para obteno destas taxas no se traduz em resultados efetivos.

No entanto, a obteno de taxas gerais pode ser til, e muitas vezes poder ser um instrumento para o programa da CCIH em hospitais de pequeno porte e de baixa complexidade. Mdulo 2
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

M AS

MUITA ATENO :

Toda vez que estas taxas forem utilizadas, a interpretao das mesmas deve ser realizada com juzo crtico.

ENTO...
QUE MTODOS UTILIZAR PARA IMPLANTAR UM SISTEMA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM UM HOSPITAL ?

Os mtodos mais racionais de controle de infeces pregam a vigilncia em situaes de maior risco ou impacto das infeces. A vigilncia pode ocorrer de diversas formas - baseada em objetivos, setores ou em dados microbiolgicos, por exemplo.

OS . V IGILNCIA

DOIS SISTEMAS MAIS UTILIZADOS EM CONJUNTO SO :

POR SETORES

realizada em servios ou especialidades na qual a infeco hospitalar tem grande importncia - seja na freqncia com que ocorre, seja na gravidade particular das suas conseqncias. As reas mais importantes neste aspecto so: . berrios; . unidades de terapia intensiva (UTI) tanto de adultos como peditricas; .unidades de cuidados de pacientes imunodeprimidos; .unidades de dilise.

. VIGILNCIA

POR OBJETIVOS

visa abordar situaes de risco especficas, independentemente do servio ou especialidade nos quais ocorrem. Dois exemplos podem ser citados: . a vigilncia da infeco de stio cirrgico; . a vigilncia das infeces relacionadas a acesso vascular central e outros procedimentos invasivos.

Mdulo 2
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

3. A BRANGNCIA

DA VIGILNCIA

A abrangncia da vigilncia varia de acordo com as caractersticas da instituio - podendo ser mais ou menos abrangente - baseada nas caractersticas da populao atendida e dos procedimentos realizados.

Os principais pilares que a CCIH dever estabelecer em seu programa so:

V IGILNCIA V IGILNCIA V IGILNCIA

EPIDEMIOLGICA em todas as unidades de terapia intensiva e berrios; EPIDEMIOLGICA das infeces de stio cirrgico; EPIDEMIOLGICA em unidades que realizam dilise.

A periodicidade da vigilncia tambm deve ser discutida. De forma ideal, a vigilncia dever ocorrer de modo contnuo e ininterrupto, com avaliao mensal - ocasionalmente trimestral - das taxas. De modo alternativo, alguns servios optam por duas outras formas de avaliao:

A VALIAO

PERIDICA , com trabalho de vigilncia alguns meses por ano, e estimativa das taxas

para os meses sem a obteno formal. Este mtodo utilizado na vigilncia global por muitos hospitais.

A VALIAO

ROTATRIA , com trabalho alternado nos diversos servios.

Mdulo 2
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4. M TODOS

DE COLETA DE DADOS E VALIDADE DAS TAXAS

Antes de analisar especificamente os mtodos, necessrio que se discuta o diagnstico de infeco hospitalar.

VOC SABE POR QUE?


Isto um problema freqente: Muitas vezes, os mdicos assistentes no valorizam a necessidade de um diagnstico rigoroso e homogneo, to importante para o trabalho da CCIH, pois o mdico valoriza as caractersticas clnicas individuais, enquanto o profissional da CCIH precisa seguir critrios bem estabelecidos - para permitir a comparao de dados em momentos distintos ou entre hospitais. Isso ocorre por dois motivos:
Ateno: consulte no site do curso, ou no CD, para conhecer os critrios diagnsticos

para infeco hospitalar.

1. muitos desses mdicos desconhecem os critrios utilizados, o que leva subnotificao de dados. 2. em situaes de maior gravidade dos doentes, como nas UTIs, o mdico pode diagnosticar uma infeco - para adotar um procedimento teraputico - em pacientes com dados insuficientes pelos critrios mais rgidos da CCIH. Cabe lembrar, entretanto, que o risco justifica o diagnstico impreciso, pois o estabelecimento precoce de antibioticoterapia pode ajudar no tratamento imediato do paciente, em algumas situaes.

P OR

ESTAS DUAS RAZES , O DIAGNSTICO CLNICO DA INFECO HOSPITALAR

PODE SER SUBSTANCIALMENTE DIFERENTE DO DIAGNSTICO EPIDEMIOLGICO .

Mdulo 2
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

DE

QUEM ENTO , A ATRIBUIO DO DIAGNSTICO DA INFECO HOSPITALAR ?

A atribuio do diagnstico da infeco hospitalar deve ser vista como atribuio exclusiva da CCIH, e por esta razo que se recomenda a busca ativa de casos - o qu, em controle de infeces hospitalares, significa que o corpo do Servio de Controle de Infeco hospitalar v em campo realizar o diagnstico, no confiando, exclusivamente, no diagnstico dos demais profissionais de sade.

P ODE - SE

APROVEITAR NOTIFICAO DE OUTROS PROFISSIONAIS ?

Algumas comisses utilizam mtodos passivos, os quais dependem da notificao dos demais profissionais.

OS MTODOS PASSIVOS NO SO MAIS RECOMENDADOS PARA O CLCULO DE TAXAS DE INFECO HOSPITALAR. C ABE
RESSALTAR : Os diagnsticos devem ser realizados por profissionais treinados. Os

critrios utilizados devem ser estritamente seguidos, sem interferncia da sensao clnica, a fim de evitar a obteno de taxas flutuantes sem justificativa. No esquea de consultar no site do curso, ou no CD, para conhecer os critrios diagnsticos para infeco hospitalar.

Q UE

CRITRIOS OBEDECER ?

Habitualmente se utilizam os critrios do CDC para o diagnstico de infeces hospitalares, e as suas definies so as preferidas. No entanto, estes conceitos no so perfeitos, em especial no diagnstico da pneumonia associada ventilao mecnica (revisado em 2004) e na aceitao do conceito de infeco urinria assintomtica. Alguns hospitais utilizam critrios diferentes para diagnstico das infeces. Mesmo quando esta opo realizada, os critrios devem ser registrados por escrito e seus princpios devem ser seguidos com rigor.
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

Mdulo 2

A definio de uma doena ou agravo, do ponto de vista da vigilncia, pode se modificar ao longo de um perodo, em funo das alteraes na epidemiologia da doena, ou da inteno de ampliar ou reduzir os parmetros de ingresso de casos no sistema, aumentando ou diminuindo a sua sensibilidade e especificidade - de acordo com etapas e metas de um programa de interveno.

V ISITAS

PARA O DIAGNSTICO

Sua periodicidade varivel de acordo com as caractersticas da populao. O profissional da SCIH no precisa examinar todos os pacientes periodicamente. Se o fizesse, sua funo seria impraticvel. Por esta razo, recomenda-se a busca de caso por pistas - o que consiste na triagem dos casos suspeitos de infeco - de acordo com pistas simples, obtidas por leitura do pronturio ou visitas com mdicos, enfermeiros, auxiliares ou fisioterapeutas. Entre as PISTAS GERAIS , destacam-se: - febre; - procedimentos invasivos (principalmente cateteres); - prescrio de um novo antimicrobiano e - resultado de cultura positiva. Existem PISTAS ESPECFICAS , como: - relato de secreo traqueal purulenta, para o diagnstico da pneumonia; - aspecto da ferida ou curativo, para o diagnstico da infeco do stio cirrgico.
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004 Lembre-se: O profissional da SCIH dever examinar os dados dos pacientes que apresentaram pistas de infeco.

Mdulo 2

5. C LCULO

DAS TAXAS DE INFECO HOSPITALAR E INTERPRETAO

O SCIH dever organizar um mtodo de: busca ativa de casos; obteno de denominadores e arquivo para guarda de fichas e relatrios.

Q UAL

O PRINCIPAL MTODO EMPREGADO ?


Pense nisso: Um programa informatizado poder ser de grande auxlio para a obteno e o acompanhamento de taxas. A ANVISA est trabalhando em um programa informatizado de notificao de infeces relacionadas assistncia sade que em breve, estar disponvel.

As taxas devero ser acompanhadas e comparadas com referenciais. O principal mtodo empregado o estabelecimento de limites de confiana fixos.

Estes limites de confiana podem ser facilmente calculados aps seis meses de vigilncia, em situaes de normalidade. Nas situaes em que as taxas encontradas se situarem acima do limite de confiana, o SCIH dever investigar e tomar as medidas cabveis. Mdulo 2
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

10

A seguir, sero discutidos os mtodos de vigilncia e clculo de taxas nos dois componentes mais importantes do programa:

AS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA A INFECO DE STIO CIRRGICO .

Para tornar mais clara a discusso, necessria a introduo dos termos: Comparao inter-hospitalar: designa a capacidade de avaliao de hospitais diferentes, baseada nas taxas de infeco hospitalar. Para que esta comparao seja realizada de forma correta, so necessrios: - Definies de infeco similares; - Mtodos de vigilncia que permitem superposio; - Populaes e procedimentos similares. Ajuste de taxas: A semelhana de populaes e procedimentos inatingvel e h grande variabilidade nas caractersticas das diversas instituies. Por esta razo, idealmente as taxas devem ser ajustadas pelo tempo de permanncia hospitalar, ndice de procedimentos invasivos, gravidade e outros, de forma a permitir a comparao de indicadores independentemente das caractersticas locais.

Se por um lado, as taxas no ajustadas so imprecisas para a comparao inter-hospitalar, por outro lado, ainda no existe um ajuste ideal. Por esta razo, toda comparao de indicadores de freqncia de infeco hospitalar deve ser realizada com critrio e cautela. Mdulo 2
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11

M TODOS

DE AJUSTES DE TAXAS

O CDC tem procurado desenvolver mtodos de ajustes de taxas que permitem comparar diferentes instituies. O mtodo utilizado no projeto NNIS tem sido aplicado num nmero limitado de hospitais americanos, no intuito de desenvolver os melhores ajustes. A aplicao deste mtodo no obrigatria, mas muito til, principalmente em unidades de terapia intensiva. As caractersticas destes ajustes sero discutidas adiante, quando da abordagem das taxas especficas.

U NIDADES

DE

T ERAPIA I NTENSIVA

V OC

J SABE QUE

As UTIs so unidades onde as infeces hospitalares so freqentes e oferecem alto risco para os pacientes, com presena constante de microrganismos resistentes. Por isso, a presena do SCIH nas UTIs deve ser ativa e contnua.

Voc tambm j aprendeu que as trs principais infeces que ocorrem mais freqentemente nestas unidades so:

A pneumonia, principalmente relacionada ventilao mecnica; A infeco da corrente sangnea (ICS), associada ou relacionada a cateter e A infeco do trato urinrio (ITU), relacionada sonda vesical. Mdulo 2
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12

Voc deve se lembrar que estas infeces esto diretamente relacionadas: . gravidade da doena de base; realizao de procedimentos invasivos; ao tempo de permanncia de dispositivos tais como: - tempo de cateterizao vascular, - tempo de sondagem urinria e - tempo de ventilao mecnica.

AS

TAXAS GERAIS DE INFECO DE UMA

UTI

SO TEIS ?

As taxas gerais de infeco de uma UTI so de baixa utilidade. Assim, uma taxa calculada usando-se - no numerador - o nmero de infeces e - como denominador - o nmero de sadas, no fornece informaes teis, nem permite a comparabilidade. As razes so:

a) Muitos pacientes permanecem algumas horas na UTI (psoperatrio) e o denominador diminui a importncia do nmero de infeces; b) Taxas gerais no expressam o risco de cada infeco especfica.

Portanto, no se recomenda o clculo de taxas de infeco gerais baseadas no nmero de admisses ou sadas em UTIs.

Mdulo 2
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

13

M TODO POR COMPONENTES ( SISTEMA NNIS - N ATIONAL N OSOCOMIAL I NFECTIONS S URVEILLANCE )


O primeiro avano nessa rea foi proposto pelo CDC. O mtodo NNIS utilizado em vrios hospitais

americanos e brasileiros, que aqui ser descrito de forma simplificada:

As taxas devem ser calculadas separadamente, ou seja: uma taxa de pneumonia, uma de ITU e outra de ICS;

Em vez de se utilizar o nmero de sadas ou o nmero de pacientes submetidos a um dado procedimento, prefere-se o clculo de um denominador baseado em densidade de incidncia;

Este denominador obtido, em geral, diariamente, contando-se o nmero de pacientes presentes e que esto em uso de cada dispositivo. Dessa forma, ser possvel a obteno de quatro denominadores: pacientes/dia; ventiladores/dia; sondas vesicais/dia e . cateteres centrais/dia. Mdulo 2
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C ALCULANDO

A TAXA :

As cifras obtidas de cada infeco devem ser divididas pelo nmero de dispositivos-dia referentes a cada risco. O que o resultado mostra? A taxa de pneumonias por mil respiradores-dia expressar no somente o nmero de pacientes expostos ao risco, mas a intensidade, em dias, dessa exposio.

UM

EXEMPLO :

Supondo duas UTIs de hospitais distintos. Na primeira, no perodo citado, ocorreram quatro sadas e um dos pacientes apresentou pneumonia no ms. Na segunda UTI, tambm quatro pacientes receberam alta e, da mesma forma, somente um apresentou pneumonia. Para a primeira UTI taxa de pneumonias nmero de pneumonias X 100 nmero de sadas 1 X 100 4

25%

A taxa da segunda UTI tambm ser de 25%.

Q UAL

A CONCLUSO IMEDIATA ?

As duas UTIs parecem apresentar perfis similares de ocorrncia de pneumonia. Mdulo 2


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15

Porm...

I SSO

PODE NO SER VERDADE !

Explicao: Suponhamos que na primeira UTI, dois pacientes estiveram entubados por quatro dias, e dois por seis dias. Se o denominador for a densidade de incidncia, ento o nmero de dias expostos ventilao mecnica que ser utilizado: taxa de pneumonias

nmero de pneumonias X 1000 nmero de ventiladores-dia

1 X 1000 4 + 4 + 6+ 6

50

A taxa da primeira UTI ser de 50 pneumonias por mil ventiladores-dia. Na outra UTI, dois pacientes permaneceram dez dias sob ventilao, um por dezoito dias e o ltimo por dois dias.

taxa de pneumonias

nmero de pneumonias X 1000 nmero de ventiladores-dia

1 X 1000

10 + 10 + 18 + 2

25

A taxa da segunda UTI ser de 25 pneumonias por mil ventiladores-dia - a metade daquela obtida na primeira UTI.

P OR

QUE ESTA DIFERENA OCORRE ?

Na ltima UTI, os pacientes ficaram mais tempo sob ventilao mecnica e o risco intrnseco de infeco - no dependente da qualidade da ateno - foi maior, porm a taxa de pneumonia associada a ventilao mecnica foi menor, podendo indicar a melhor qualidade assistencial desta unidade.
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Mdulo 2

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P ORTANTO:
As taxas baseadas em densidade de incidncia so mais adequadas para a avaliao das taxas de infeco nas unidades de terapia intensiva. As taxas que devem ser obtidas nestas unidades esto expostas no quadro 1.
Quadro 1 - Taxas de infeco hospitalar nas unidades de terapia intensiva

As cifras descritas em hospitais americanos podem no ser exatamente aquelas apropriadas

para a realidade brasileira. As cifras so baseadas no percentil 90 dos dados obtidos no projeto NNIS, e a variabilidade reflete as diferenas de taxas encontradas, de acordo com o tipo de UTI. Am J Infect Control 2003; 31: 481-98.

T AXAS

DE UTILIZAO DE DISPOSITIVOS

So taxas acessrias, obtidas no intuito de analisar indiretamente a gravidade dos pacientes e, conseqentemente, a intensidade de utilizao de procedimentos invasivos e o risco associado de infeco. Essas taxas so obtidas dividindo-se as cifras de dispositivos-dia pelos pacientes-dia. Mdulo 2
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E XEMPLO :
Se em uma UTI foram obtidos 45 ventiladores-dia e 90 pacientes-dia, a taxa de utilizao de ventiladores ser de 45/90, ou 0,5. Esta cifra significa que os pacientes daquela UTI, no perodo analisado, usaram em mdia, ventiladores em 0,5 (ou 50%) do seu perodo de permanncia na UTI. Tais clculos devem ser feitos mensalmente para ventiladores, acessos vasculares centrais e sondas urinrias.

N O

EXISTEM INDICADORES CONSIDERADOS NORMAIS OU ACEITVEIS PARA

ANLISE DAS TAXAS DE UTILIZAO CAS DA UNIDADE .

ELES SO CARACTERSTICAS INTRNSE -

T AXAS

DE UTILIZAO DE DISPOSITIVOS ELEVADAS INDICAM

UTI S
NAS

COM PACIENTES DE MAIOR GRAVIDADE E RISCO E , CONSEQENTEMENTE ,

TAXAS DE INFECO PREVISIVELMENTE MAIS ALTAS .

AS

TAXAS DE INFECO

UTI S

PODEM VARIAR DE ACORDO COM A ESPECIALIDADE DE REFERNCIA .

AS

TAXAS OBTIDAS EM

UTI S

CIRRGICAS SO DIFERENTES DAQUELAS OBTIDAS EM

UTI S
O QUE

NEUROCIRRGICAS , DAS CARDIOLGICAS E ASSIM POR DIANTE .

DE

MODO IDEAL , CADA

UTI

DEVE SER AVALIADA DE ACORDO COM A ESPECIALIDADE REFERENCIAL

TORNA A COMPARAO DE

UTI S

MISTAS MAIS COMPLEXAS .


Voc sabia que: No Brasil, a maioria das UTIs mista, tendo pacientes clnicos e cirrgicos na mesma unidade?

Mdulo 2
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N AS

UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAIS , OS PRINCPIOS DE AVALIAO SO PRATICA -

MENTE IDNTICOS .

O que h de diferente? So os riscos intrnsecos de infeco, que podem ser avaliados de forma bastante objetiva: Crianas nascidas com peso muito baixo apresentam riscos de infeco superiores quelas nascidas com o peso esperado. Portanto, de forma ideal, as taxas devem ser obtidas de acordo com o peso de nascimento da criana, de acordo com o quadro 2. Devido baixa porcentagem de recm-nascidos que utilizam sonda vesical, o risco de infeco do trato urinrio considerado baixo e taxas de ITU, rotineiramente, no so calculadas. Em UTI neonatal alguns centros calculam tambm taxas baseadas em outros denominadores - como dias de nutrio parenteral (NPP-dia). No entanto, estas taxas so acessrias, desejveis, mas no podem ser recomendadas obrigatoriamente.
Quadro 2 - Taxas de infeco hospitalar nas unidades de terapia intensiva neonatal

As cifras descritas em hospitais americanos podem no ser exatamente aquelas apropriadas

para a realidade brasileira. As cifras so baseadas no percentil 90 dos dados obtidos no projeto NNIS. Am J Infect Control 2003; 31: 481-98.

Mdulo 2
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I NFECES

DE

S TIO C IRRGICO

necessrio estar consciente de que as taxas de infeco de stio cirrgico (ISC) so as mais complexas, de obteno mais trabalhosa e de interpretao mais difcil.

UMA TAXA PARA COMPARAO ?

No foi possvel desenvolver, at o presente momento, alguma taxa para comparao inter-hospitalar de ISC que seja satisfatria. Todos os referenciais obtidos devem ser observados com muito critrio. Cada procedimento cirrgico especfico e so inmeros os procedimentos apresenta diferentes riscos intrnsecos para o desenvolvimento de infeco, sejam fatores inerentes s doenas subjacentes ou complexidade do procedimento realizado.

Q UAL

A PRINCIPAL DIFICULDADE NESTA MODALIDADE DE VIGILNCIA ?

A maioria das ISCs comea a se manifestar aps a alta hospitalar do paciente. A vigilncia restrita ao hospital apresenta elevadas taxas de subnotificao, com a exceo de alguns procedimentos muito complexos - para os quais o perodo de internao ps-operatrio longo.

C OMO

RESOLVER ESTA QUESTO ?

Recomenda-se a realizao de vigilncia aps a alta, em especial para a avaliao de procedimentos cujo perodo de internao ps-operatrio curto. Por exemplo, as cesrias. A vigilncia ps-alta, na maioria das situaes, baseia-se na notificao da infeco pelos pacientes ou cirurgies - ao contrrio das demais modalidades de vigilncia - podendo acarretar uma menor preciso das taxas. Vale lembrar que a obteno sistemtica de taxas de infeco hospitalar ps-alta trabalhosa e de resultados insatisfatrios. Mdulo 2
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D IFERENAS
De acordo com as caractersticas do hospital (pblico ou privado, corpo clnico aberto ou fechado etc) a vigilncia psalta ter diferenas, no s quanto ao mtodo de busca de casos empregado, quanto com relao sua exeqibilidade.

D EVIDO

S DIFICULDADES IMPOSTAS , A VIGILNCIA PS - ALTA NO DEVE SER VISTA COMO OBRIGATRIA .

Vale a pena lembrar que: As taxas de ISC variam de acordo com o tipo de procedimento e a gravidade da doena subjacente. Taxas brutas, levando-se em conta agrupados com diversos tipos de operaes, no se prestam para uma comparao interhospitalar satisfatria. A taxa de ISC em cirurgias limpas tem sido utilizada desde 1964, por expressar a ocorrncia de infeces em situaes na qual a contaminao significativa da ferida no freqente ou inesperada (quadro 3).

Q UE

OUTROS FATORES TAMBM CONTRIBUEM PARA A OCORRNCIA DE

ISC?

O CDC desenvolveu mtodo de ajuste dentro do projeto NNIS, baseado em trs fatores de risco: o potencial de contaminao; a durao da operao e a gravidade da doena subjacente, medida pelo escore da American Society of Anesthesiologists (ASA). Mdulo 2
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21

EM

TEORIA , ESTE MTODO PERMITIRIA UMA MELHOR COMPARAO DE TAXAS DE INFECO .

NO

ENTANTO ...

Este ajuste, at o momento, tem se mostrado aqum do esperado, por diversos motivos. Entre eles, cabe destacar: em muitos hospitais, a coleta de dados de fatores de risco referentes a todas as cirurgias difcil e dispendiosa; na literatura, diversos estudos mostraram que o escore proposto no ajusta bem as taxas de diversos tipos de operao - como cirurgias cardacas, vasculares, neurolgicas e cesarianas, transplantes, dentre outras. O principal motivo para esta impreciso do mtodo reside no fato dos trs fatores propostos (ASA, durao e contaminao) no serem preditivos de infeco em muitos procedimentos especficos.

P OR

EXEMPLO :

Em cirurgias cardacas - em especial a revascularizao miocrdica - o potencial de contaminao e o escore ASA discriminam mal cirurgias de maior e menor risco, pois estas so, quase sempre, consideradas limpas, e o escore ASA pode ser elevado - por exemplo - devido ao risco de infarto intra-operatrio. Portanto, as variveis aplicadas no escore so de pouca ou nenhuma utilidade.

C ONCLUSO : P ARA
DA A VIGILNCIA DA

ISC,

O MTODO DE AJUSTE

NNIS

NO DEVE SER APLICADO DE FORMA

ROTINEIRA

A NO SER QUE HAJA MOTIVO ADICIONAL PARA SUA UTILIZAO .

NA

VIGILNCIA

ISC,

AS TAXAS DEVEM SER OBSERVADAS COM ESPECIAL CRTICA , E OS REFERENCIAIS A

SEREM UTILIZADOS ESTO EXPOSTOS NO QUADRO

3.
Mdulo 2 22

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Quadro 3 - Classificao da ferida operatria de acordo com seu potencial de contaminao

Mdulo 2
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Quadro 4

- Taxas de infeco de stio cirrgico (ISC)

F INALMENTE...

IMPORTANTE LEMBRAR QUE : TAXAS DEVEM SER AVALIADAS MENSALMENTE E ENCAMINHADAS PARA SETORES

AS

PERTINENTES .

A TITUDES

CABVEIS DEVEM SER TOMADAS , A FIM DE QUE O PROCESSO

DE VIGILNCIA NO SE TRANSFORME APENAS EM MAIS UM CLCULO NUMRICO , SEM CONSEQNCIAS PRTICAS .

Mdulo 2
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24

E STUDOS

DE

C ASO

Caso 1
Dr. Joo organizou uma programao pessoal, que consistia em visitar uma vez por semana cada servio e clnica, entrevistar o enfermeiro supervisor, revisar pronturios - se necessrio - e registrar o maior nmero possvel de casos de infeco que estivessem ocorrendo em cada servio. Era sua impresso que estes dados lhe permitiriam avaliar, com maior clareza, a dimenso e as caractersticas do problema no hospital. Estes dados serviriam de base para demonstrar, descobriu que teria um srio problema a resolver: 1. Quando uma infeco poderia ser relacionada assistncia hospitalar e quando no? 2. O que ele deveria considerar uma infeco hospitalar? a seus colegas e administrao, a importncia do problema e a necessidade de discutirem medidas de combat-lo. J na primeira semana, nosso doutor

A Portaria 196/83 conceitua infeco hospitalar como qualquer infeco adquirida aps a internao do paciente e que se manifeste durante a internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares. Em contraposio, denomina-se infeco comunitria, infeco admisso, no institucional ou no hospitalar a infeco constatada ou em incubao no ato da admisso do paciente, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital. So tambm comunitrias: - a infeco que est associada com complicao ou extenso da infeco j presente na admisso, a menos que haja troca de microrganismos com sinais ou sintomas fortemente sugestivos da aquisio de nova infeco; - a infeco em recm-nascido, cuja aquisio por via transplacentria conhecida ou foi comprovada e que tornouse evidente logo aps o nascimento (exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubola, citomegalovirose, sfilis e Aids); As infeces de recm-nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 horas
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Mdulo 2

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C ASO 2
Classifique em Infeco Comunitria (IC) ou Infeco Hospitalar (IH): 1. Criana internada em enfermaria de pediatria, que apresenta hepatite por vrus A no stimo dia de internao. (IC)

2. Paciente internado em servio de emergncia por fratura de tbia e fbula, posterior a atropelamento, apresenta pneumonia no primeiro dia de internao. (IC)

3. Criana internada sem patologia infecciosa em unidade de pediatria e que apresenta episdio de gastroenterite infecciosa (febre, diarria, vmitos) no quarto dia de internao, e cuja etiologia foi assumida como viral - uma vez que no se isolou agente infeccioso. (IC)

4. Paciente internado para cirurgia eletiva, clinicamente bem, que evoluiu satisfatoriamente durante o ato operatrio (durante o qual foi sondado) e no ps-operatrio, desenvolve infeco urinria clinicamente manifesta no segundo dia aps a cirurgia. (IH)

5. Criana de 10 anos, transferida de hospital do interior do estado, com diagnstico de insuficincia respiratria por BCP, em ventilao mecnica por cnula endotraqueal. No hospital de origem havia sido isolado em lavado broncoalveolar Pseudomonas aeruginosa como o agente causal. O paciente foi internado com terapia antimicrobiana, mas uma semana aps, houve agravamento do quadro (piora RX, febre, aumento de secreo brnquica), sendo colhido novo material para cultura e isolado Staphylococcus aureus. (IH) Mdulo 2
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6. Paciente submetido a gastrectomia, tendo alta no quinto ps-operatrio. Aps 10 dias, apresenta exsudato purulento na inciso cirrgica, sendo reinternado para drenagem de abcesso subcutneo. (IH)

7. Paciente internado com pneumonia, medicado com penicilina sem melhora. No quarto dia de internao entubado, introduzido ceftriaxona e isolado Pseudomonas aeruginosa em aspirado brnquico. (IC)

8. Paciente com politraumatismo submetido sondagem vesical de demora desde a internao. No vigsimo dia de internao teve febre e foi diagnosticado infeco no trato urinrio por Klebisiella pneumoniae. admisso tinha infeco do trato urinrio (ITU) por Escherichia coli que foi tratada com norfloxacina. (IH)

9. Paciente internado com ITU por Escherichia coli, apesar de responder bem a teraputica, no segundo dia de internao este mesmo agente foi identificado em seu sangue. (IC)

10. Criana esteve internada com pneumonia por 10 dias em enfermaria peditrica. Aps 10 dias da alta apresenta varicela, sendo reinternada (varicela: perodo de incubao = 14 a 21 dias). (IH) Mdulo 2
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Q UESTES
1) C OM
RELAO COLETA DE DADOS , MARQUE A RESPOSTA CORRETA :

a) ( ) O diagnstico de infeco deve ser notificado pelo mdico do setor e confirmado pela CCIH b) ( ) A vigilncia pode no ser feita continuamente c) ( ) Os pacientes devem ser examinados pelo menos duas vezes por semana, a fim de se minimizar os ndices de subnotificao d) ( ) O diagnstico do mdico assistente deve ser visto como definitivo e) ( ) A periodicidade de visitas de busca de casos deve ser, obrigatoriamente diria

2) C OM

RELAO AO AJUSTE DE TAXAS EM INFECO HOSPITALAR , MARQUE A ALTERNATIVA IN -

CORRETA :

a) ( ) A utilizao da taxa de infeco de stio cirrgico (ISC), em operaes classificadas como limpas, uma forma de ajuste da taxa de ISC b) ( ) As taxas de infeco das unidades de terapia intensiva (UTIs) devem ser comparadas quelas UTIs de

especialidades correlatas c) ( ) Em neonatologia, o principal ajuste a estratificao pelo peso de nascimento d) ( ) O mtodo NNIS ajusta as taxas de ISC referentes a qualquer tipo de operao e) ( ) As taxas de utilizao de dispositivos expressam indiretamente o potencial invasivo dos procedimentos realizados e, tambm, a gravidade dos pacientes
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Mdulo 2

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3) C OM

RELAO S TAXAS DE INFECO EM

UTI S ,

MARQUE A RESPOSTA CORRETA :

a) ( ) A vigilncia ps-alta reduz significativamente a subnotificao de infeces em UTI b) ( ) As taxas percentuais possuem grande utilidade, por expressarem o risco individual de infeco c) ( ) As taxas de pneumonia devem ser calculadas para aqueles pacientes em uso de ventiladores, com base no tempo de uso do dispositivo d) ( ) As taxas de infeco de stio cirrgico na UTI so calculadas tendo como denominador cifras de densidade de incidncia e) ( ) As taxas de infeco em UTI nunca devem ser superiores a 10 infeces por mil dispositivos-dia

4) A

FAIXA DE PESO DE NASCIMENTO RECOMENDADA PARA ESTRATIFICAO DE TAXAS DE INFEC -

O EM

UTI

NEONATAL :

a) ( ) 1000-1500g b) ( ) < 500g c) ( ) > 1500g d) ( ) 1500-2000g e) ( ) > 3500g Mdulo 2


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5) M ARQUE

A ALTERNATIVA CORRETA :

a) ( ) As taxas no devem ser divulgadas para os setores, para evitar problemas ticos b) ( ) As taxas de infeco devem ser comparadas s dos demais hospitais, sem ajustes pelo risco intrnseco c) ( ) As taxas globais de infeco so os indicadores mais poderosos de qualidade em CCIH d) ( ) Limites de confiana so referncias de cifras mximas toleradas de infeco, determinadas internacionalmente e) ( ) A anlise das taxas deve ser feita preferencialmente todos os meses, no intuito de se realizar atuaes no momento da deteco dos problemas

6) E M

RELAO BUSCA ATIVA , ASSINALE A

INCORRETA:

a) ( ) O servio de controle de infeco vai unidade para leitura dos pronturios e discusso com a equipe para diagnstico das IHs b) ( ) Informaes verbais da equipe mdica e de enfermagem, e visita aos pacientes com inspeo direta da infeco, so utilizados como fontes de dados na busca ativa, de pronturios mdicos c) ( ) Nas unidades de risco, a visita diria mais indicada d) ( ) Na busca ativa temos menor risco de subnotificao do que na passiva e) ( ) Neste tipo de coleta, apenas a atuao da enfermeira da unidade de internao suficiente para notificar o caso
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Mdulo 2

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7) A

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA NOS PERMITE :

a) ( ) Ocupar 50% do perodo de trabalho da CCIH b) ( ) Detectar surtos apenas aps a sua propagao c) ( ) No avaliar a eficcia das mediadas de preveno d) ( ) Obter de taxas para conhecermos a realidade epidemiolgica e) ( ) Os dados de vigilncia epidemiolgica devem ser sigilosos entre a equipe da CCIH

8) E M

RELAO VIGILNCIA GLOBAL , ASSINALE A ALTERNATIVA

INCORRETA:

a) ( ) Em geral, as taxas obtidas no levam em considerao a gravidade dos doentes b) ( ) A mesma taxa possui significados diferentes, em hospitais de complexidades diferentes c) ( ) um mtodo trabalhoso, que requer um grande nmero de profissionais para a sua realizao d) ( ) Para hospitais de pequeno porte e de baixa complexidade, a vigilncia global pode ser til e) ( ) A vigilncia global o melhor mtodo de vigilncia atualmente Mdulo 2
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9) AO

COMPARAR AS TAXAS DE INFECO DE CORRENTE SANGNEA ENTRE HOSPITAIS, DEVEMOS CONSIDERAR A

(ASSINALE

INCORRETA):

a) ( ) O tipo de paciente b) ( ) O valor absoluto da taxa de infeco c) ( ) O local de puno do cateter d) ( ) O tempo de permanncia do cateter e) ( ) O tipo de cateter

10) E M

RELAO VIGILNCIA PS - ALTA , ASSINALE A QUE SE APLICA :

a) ( ) No utilizada na vigilncia epidemiolgica para infeco de stio cirrgico b) ( ) obrigatrio que todo o servio realize este tipo de vigilncia c) ( ) indicada para pacientes em ps-operatrio de longa permanncia hospitalar d) ( ) A notificao da infeco por esse mtodo deve ser realizada pelos pacientes e cirurgies e) ( ) nenhuma das anteriores Mdulo 2
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Bibliografia Consultada
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31(8):481-98. Avato J, Lai K. Impact of postdischarge surveillance on surgical-site infection rates for coronary artery bypass procedures. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23(7):364-7. Gulacsi L, Kiss Z, Goldmann D, Huskins W. Risk-adjusted infection rates in surgery: a model for outcome measurement in hospitals developing new quality improvement programmes. J Hosp Infect 2000; 44(1):43-52. Gaynes R, Richards C, Edwards J, et al. Feeding back surveillance data to prevent hospital-acquired infections. Emerg Infect Dis 2001; 7(2):295-8. Mitchell D, Swift G, Gilbert G. Surgical wound infection surveillance: the importance of infections that develop after hospital discharge. Aust N Z J Surg 1999; 69(2):117-20. Salemi C, Anderson D, Flores D. American Society of Anesthesiology scoring discrepancies affecting the National Nosocomial Infection Surveillance System: surgical-site- infection risk index rates. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18(4):246-7. Crowe MJ, Cooke EM. Review of case definitions for nosocomial infectiontowards a consensus. Presentation by the Nosocomial Infection Surveillance Unit (NISU) to the Hospital Infection Liaison Group, subcommittee of the Federation of Infection Societies (FIS). J Hosp Infect 1998; 39(1):3-11. Lee J. Infection surveillance and control and coronary artery bypass surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20(12):788-90.
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

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Delgado-Rodriguez M, Gomez-Ortega A, Sierra A, Dierssen T, Llorca J, Sillero-Arenas M. The effect of frequency of chart review on the sensitivity of nosocomial infection surveillance in general surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20(3):208-12. Glenister HM. How do we collect data for surveillance of wound infection? J Hosp Infect. 1993; 24(4):283-9. Glenister H. Surveillance of hospital infection. Nurs Stand 1991; 5(17):32-4. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991; 91(3B):152S-157S. Nosocomial infection rates for interhospital comparison: limitations and possible solutions. A Report from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Infect Control Hosp Epidemiol 1991; 12(10):609-21. Gaynes R. Surgical-site infections (SSI) and the NNIS Basic SSI Risk Index, part II: room for improvement. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22(5):266-7. Gaynes R. Surgical-site infections and the NNIS SSI Risk Index: room for improvement. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21(3):184-5. Roy M, Herwaldt L, Embrey R, Kuhns K, Wenzel R, Perl T. Does the Centers for Disease Controls NNIS system risk index stratify patients undergoing cardiothoracic operations by their risk of surgical-site infection? Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21(3):186-90.

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G ABARITO

Mdulo 2
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Mdulo 2 - Avaliao Vigilncia Epidemiolgica


Pontos Fortes

Pontos Fracos

Sugestes

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I NVESTIGAO

MDULO 3: C ONTROLE DE E PIDEMIAS (S URTOS ) H OSPITALARES

Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros

Coordenador: Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros So Paulo - SP 2004 - verso 1.0

S UMRIO : C ONTEXTO A SPECTOS


DAS EPIDEMIAS HOSPITALARES .....

2 4 5

MICROBIOLGICOS ENVOLVIDOS NAS EPIDEMIAS HOSPITALARES .....

C ONCEITOS

BSICOS .....

. Endemia . Pseudo-epidemia . Surto ou epidemia

A GENTES

ENVOLVIDOS EM EPIDEMIAS HOSPITALARES .....

E TAPAS E STUDOS

PARA UMA INVESTIGAO .....

11 16

DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA .....

. Problemas encontrados . Tipos de estudo

M EDIDAS

DE CONTROLE ..... DE

23

E STUDOS

c ASO ..... 30

Q UESTES ..... 38 B IBLIOGRAFIA c ONSULTADA ..... 44 G ABARITO ..... 47 A VALIAO


DO

m DULO..... 49

I NVESTIGAO

C ONTROLE

DE

E PIDEMIAS (S URTOS ) H OSPITALARES

Para este mdulo, esto previstos os seguintes OBJETIVOS DE ENSINO : . Conceituar epidemias hospitalares; . Definir aspectos relacionados investigao de epidemias (endemia, epidemia ou surto, pseudo-epidemia, colonizao, infeco, transmisso etc); . Identificar a importncia da deteco precoce das epidemias hospitalares; . Enumerar as etapas de investigao de uma epidemia; . Elaborar orientaes sobre medidas de preveno das epidemias hospitalares.

1. Contexto das epidemias hospitalares

TPICOS

2. Aspectos microbiolgicos envolvidos nas epidemias hospitalares 3. Conceitos bsicos: 4. Agentes envolvidos em epidemias hospitalares 5. Etapas para uma investigao 6. Estudos de investigao epidemiolgica 7. Medidas de controle . Problemas encontrados . Tipos de estudo . Endemia . Pseudo-epidemia . Surto ou epidemia

Mdulo 3
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

1. C ONTEXTO

DAS EPIDEMIAS HOSPITALARES

VOC
Lembre-se que, atualmente, tem sido sugerida a mudana do termo infeco hospitalar por Infeco relacionada Assistncia Sade (IrAS), que reflete melhor a causa de aquisio dessas infeces.

J SABE QUE:

A Infeco relacionada Assistncia Sade (IrAS) nasceu com os servios de sade, principalmente nos hospitais, que podem ser considerados um ecossistema particular, um ambiente ideal para o surgimento de epidemias onde se verifica: A presena de indivduos debilitados, imunodeprimidos; A realizao de procedimentos invasivos; O uso freqente de antimicrobianos; A presena da equipe de sade necessria para assistncia ao doente.

E PIDEMIAS

OU SURTOS SO CONSIDERADOS SINNIMOS ?

De modo geral, pode-se dizer que sim. Entretanto, aceito que o conceito de surto est relacionado com uma forma particular de epidemia. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, EUA, conceitua surto como a ocorrncia de dois ou mais casos - relacionados entre si no tempo e/ou espao - atingindo um grupo especfico de pessoas e claramente, um excesso de ocorrncias quando comparadas freqncia habitual da situao analisada. Este conceito de surto aplica-se perfeitamente s infeces hospitalares, e utilizaremos a partir de agora esse termo.
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Mdulo 3

C OM

QUE FREQNCIA OCORREM OS

S URTOS H OSPITALARES ?

Os dados so preocupantes e representam srios problemas: Os surtos hospitalares ocorrem numa freqncia estimada de uma para cada 10.000 admisses. 40% dos surtos tem soluo espontnea e podem passar despercebidos - segundo os dados do Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, EUA. Na maioria das vezes, so infeces da corrente sangnea e freqentemente, acometem doentes internados em unidades de tratamento intensivo - tanto peditricas quanto de adultos. As UTIs neonatais so de alto risco para o desenvolvimento de surtos. Cerca de 4% dos pacientes que adquirem uma infeco hospitalar da corrente sangnea esto envolvidos em surtos.

P OR

QUE PERCEBEMOS QUE OS SURTOS VM AUMENTANDO ?

sabido que, nos ltimos anos, o avano tecnolgico tem permitido o tratamento de doenas consideradas incurveis no passado. Por isso, pacientes mais idosos e portadores de doenas cada vez mais graves so internados e, por vezes, submetidos a teraputicas clnicas e/ou cirrgicas que agravam ou desencadeiam o processo de comprometimento imunolgico tornando-os particularmente suscetveis infeco. Um dos principais objetivos de um programa de controle de infeco hospitalar a identificao precoce e o controle de surtos hospitalares. Para isso, um Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) deve ser composto: por uma equipe que tenha conhecimento sobre a epidemiologia das infeces e formao cientfica para fornecer respostas rpidas ao problema e, conseqentemente, intervenes adequadas.

V OC

ACHA QUE SUA EQUIPE EST PREPARADA ?

E SPERAMOS

QUE ESTE CURSO POSSA CONTRIBUIR

PARA QUE ESTEJAM MAIS APTOS A AGIR EM CASOS DE EPIDEMIAS OU SURTOS .


Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

Mdulo 3

2. A SPECTOS

MICROBIOLGICOS ENVOLVIDOS NOS

S URTOS H OSPITALARES

Para melhor responder a este desafio, necessrio relembrar alguns aspectos MICROBIOLGICOS ENVOLVIDOS :

. O paciente, quando submetido a procedimentos invasivos e ao uso de antimicrobianos de amplo espectro, vai alterando sua microbiota (colonizao da orofaringe, da pele e do trato digestivo) permanecendo
Voc sabia que o

S. aureus

colonizado por microorganismos resistentes aos antimicrobianos administrados.

pode permanecer por trs horas nas mos do profissional de sade, sendo eliminado com a higienizao adequada destas?

. O profissional de sade pode se colonizar transitoriamente no manuseio desses pacientes. Estudos de surtos hospitalares j mostraram que profissionais de sade e diversos instrumentos (circuitos de ventiladores, termmetros, estetoscpios, etc) podem ser responsveis pela

manuteno de colonizao/infeco - alm da reconhecida implicao de dispositivos invasivos (cateteres venosos centrais, sondas urinrias, cateteres arteriais, entre outros), no desenvolvimento de surtos, muitas vezes associadas quebra de normas bsicas de manuseio. Aps a colonizao, caractersticas individuais, j citadas anteriormente, determinaro a evoluo para infeco.
Vale lembrar que importante reconhecer a transmisso inter-hospitalar de bactrias, por vezes, resistentes a diversos antimicrobianos.

V OC

SABIA QUE EM UMA REVISO DE

175

SURTOS COMUNITRIOS E HOSPITALARES , A

INFECO POR BACTRIAS RESISTENTES A VRIOS ANTIMICROBIANOS AUMENTOU POR , NO MNIMO , DUAS VEZES O TEMPO DE HOSPITALIZAO E A MORTALIDADE , QUANDO COMPARADA S INFECES POR BACTRIAS SENSVEIS ?

Mdulo 3
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3. Conceitos Bsicos
Para compreender melhor o que um surto, voc precisa entender dois conceitos importantes:

E NDEMIAS e P SEUDO - SURTO


O
QUE CARACTERIZA UMA

E NDEMIA ?

QUE CARACTERIZA UM

P SEUDO - SURTO ?

um falso surto. Embora exista um aumento significante da notiUma endemia ocorre quando a freqncia de uma determinada doena, agente ou evento relacionado sade, presente em um determinado grupo populacional, em um espao geogrfico delimitado e num determinado perodo de tempo, mantm-se dentro de intervalos regulares. ficao do nmero de casos de uma determinada infeco, na verdade, no est ocorrendo um aumento real de casos. Por exemplo: uma instituio apresenta modificao do sistema de vigilncia epidemiolgica, laboratorial ou alterao das caractersticas da populao atendida e conseqentemente, um aumento na identificao de determinada doena, agravo ou outro evento relacionado sade. Este processo caracteriza-se como uma Pseudo-epidemia ou pseudo-surto.

ATENO! Os investigadores de um surto devem estar atentos para variveis que podem influir na
TAXA DA INFECO em estudo e levar INTERPRETAO ERRNEA de que se trata de um surto. Os

mais importantes fatores que conduzem a esse erro so: mudanas nas TCNICAS DE LABORATRIO para identificao de agentes envolvidos; mudana na tcnica de COLETA DE DADOS sobre infeco hospitalar e mesmo, a contaminao de FRASCOS DE COLETA de material. Todas elas, causas importantes de
PSEUDO - SURTOS .

Mdulo 3
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GRFICOS

Mdulo 3
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Voc j entendeu o que uma ENDEMIA , e tambm aprendeu a identificar um PSEUDO - SURTO . A partir da voc pode estar se perguntando:

ENTO.... O
QUE DEFINE UM

S URTO

OU

EPIDEMIA ?

Como j apresentado, um SURTO DE INFECO HOSPITALAR definido quando existe um aumento


ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO de uma determinada infeco, acima dos valores mximos espe-

rados ou do limite superior endmico (p<0,05). Por definio, todos os surtos hospitalares so prevenveis o que ressalta a importncia da investigao dos mesmos o mais precocemente possvel.

QUAL ENTO O OBJETIVO DA INVESTIGAO ?

L EMBRE - SE

Se apenas um AGENTE ETIOLGICO est envolvido no surto, o objetivo da investigao a


que na maio-

IDENTIFICAO DA FONTE DE INFECO COMUM E DO MECANISMO DE TRANSMISSO DO AGENTE . Vrios agentes podem causar um nico surto, mesmo que envolvam apenas um stio.

ria dos surtos o aumento dos casos to evidente, que no so necessrios clculos estatsticos para identificar esse agravo.

Exemplo: um surto de infeco da corrente sangnea causado pela contaminao por vrios microorganismos de um fluido para infuso (propofol). Para proceder a uma investigao, necessrio saber mais sobre os ...

4. A GENTES

ENVOLVIDOS EM

S URTOS H OSPITALARES

Os surtos so mais prevalentes em imunodeprimidos - incluindo neonatos, idosos, pacientes em unidades de transplantes e de tratamento intensivo (UTI). Veja alguns exemplos: Mdulo 3
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A maioria dos surtos causados por S. aureus resistentes oxacilina e de infeces da corrente sangnea causadas por bacilos Gram-negativos ocorre em UTI. Os surtos de Legionella spp., Aspergillus spp. e varicela-zster so relatadas com maior freqncia, em unidades de hematologia e de transplantes. Os surtos hospitalares de Salmonella spp., rotavrus e vrus sincicial respiratrio so identificados com maior freqncia, em unidades peditricas.

Q UAIS

SO OS PRINCIPAIS AGENTES ENVOLVIDOS EM SURTOS HOSPITALARES E AS PROVVEIS FONTES DE INFECO ?

Relao entre microorganismos envolvidos em diversos surtos hospitalares e a fonte de infeco. (acompanhe nos quadros) Quadro 1

Quando identificar um surto, institua imediatamente as primeiras medidas de controle. Estas devem ser gerais e reconhecidamente importantes para bloquear um surto - como orientao dos profissionais sobre prticas de preveno de infeco, higienizao das mos, uso de lcool-gel, precaues de contato, isolamento dos casos entre outros. Lembre-se de que o ambiente raramente responsvel pelo surto, portanto, evite coletas desnecessrias

de culturas de superfcies, respiradores etc.

Mdulo 3
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Quadro 2

Mdulo 3
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Quadro 3

S URTOS

OCASIONADOS POR FONTE COMUM E POR FONTE PROGRESSIVA

Os surtos hospitalares podem ser didaticamente divididos em dois tipos: os ocasionados por uma FONTE COMUM e os ocasionados por FONTE PROGRESSIVA .

F O N T E C O M U M : os microorganismos so
transportados pela gua, pelos alimentos, ar ou introduzidos por inoculao.

F ONTE P ROGRESSIVA : transmisso direta ou indireta de um


microorganismo de um indivduo colonizado ou com infeco, para um indivduo suscetvel. Por exemplo, os surtos causados por Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, S. aureus e enterococos multirresistentes. Mdulo 3 10

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Os ocasionados por

F ONTE C OMUM caracterizam-se por exposio breve e simultnea, e

desenvolvem-se em perodo de incubao semelhante, dando origem curvas epidmicas com rpida subida e queda - como um surto de diarria ocasionado por salmonela (relacionado a alimento contaminado) ou bacteremia por Enterobacter spp. ou fungos (relacionado nutrio parenteral contaminada) ou reaes pirognicas (relacionado a equipo de infuso contaminado por toxinas). Os surtos hospitalares ocasionados por

F ONTES P ROGRESSIVAS so de difcil controle!

Isso porque, uma vez que o microorganismo foi introduzido no hospital - por paciente colonizado/ infectado em internao prvia, ou transferido de outro hospital ou de outra unidade dentro da mesma instituio, ou ainda, como parte da microbiota endgena, no-patognica (caso principalmente do enterococo) os microorganismos tendem a se perpetuar no ambiente, utilizando principalmente as mos do profissional de sade como transporte para a contaminao de instrumentos, aparelhagem, ambiente (pias, mesas) e outros pacientes.

5. E TAPAS
V OC

PARA UMA

I NVESTIGAO

VAI CONHECER AGORA OS PASSOS PARA UMA INVESTIGAO DE SURTO HOSPITALAR

O perodo do surto definido a partir do aparecimento do primeiro caso que preencha a definio estabelecida. Qualquer informao que chegue ao conhecimento da

C OMISSO ou S ERVIO

DE

C ONTROLE

DE

I NFECO

H OSPITALAR (CCIH) , sobre um provvel surto, deve ser valorizada.


Trs so as fontes de informao para a

CCIH sobre a ocorrncia de um surto. So elas:

1. Mdicos e enfermeiros da unidade envolvida; 2. Vigilncia epidemiolgica realizada pelos profissionais da CCIH; 3. Laboratrio de microbiologia. Mdulo 3
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Antes de tudo, necessrio comparar as TAXAS DA INFECO HOSPITALAR em questo (obedecendo definio estabelecida) entre o perodo endmico (pr-epidmico) e o epidmico. A definio de infeco deve ser a mesma para os dois perodos. A definio de caso consiste na PADRONIZAO DE UM CONJUNTO DE
CRITRIOS (clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos), com o objetivo de estabelecer se um

determinado paciente deve ser classificado como caso, com referncia ao agravo de interesse investigao.

E XEMPLO . . .

DE INVESTIGAO DE UM SURTO DE ENDOFTALMITE PS - CIRURGIA DE CATARATA :

CRITRIO CLNICO : Pacientes com dor, calor, rubor e perda progressiva da viso no olho operado. CRITRIO LABORATORIAL : Isolamento de microorganismo (Ex. P. aeruginosa).

CRITRIOS EPIDEMIOLGICOS : Definio do tempo entre os sintomas clnicos e a cirurgia (30 dias); espao (definir o nmero de hospitais a ser investigado) e pessoas (no caso, que realizaram cirurgia de catarata).

Aps a definio de caso e a verificao se realmente existe um surto, o passo mais importante proceder a uma reviso rpida e detalhada da literatura, para conhecer: . o modo de transmisso do agente ou sndrome clnica; . a fonte de infeco (reservatrio) e . os fatores de risco para aquisio do agente envolvido. Alm dessas informaes, a reviso da literatura pode trazer dados sobre um surto semelhante que tenha ocorrido em outra instituio. Essa informao poder poupar muito tempo

Dica: Caso

os investigadores

tenham

dificuldades para rever a literatura, devem procurar auxlio em outras instituies que tenham maior experincia, ou nas associaes estaduais ou regionais de infeco hospitalar. Consulte os links indicados no guia do aluno.

na investigao e propiciar o estabelecimento precoce de medidas de controle - que iro prevenir o aparecimento de novos casos.
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Mdulo 3

12

A prxima etapa a determinao dos fatores de risco, que pode ser feita atravs da coleta e da anlise de informaes dos pacientes envolvidos, tais como:
fonte: www.intec.cl

unidades e perodo em que o paciente permaneceu internado; leitos que ocupou; utilizao de cateteres intravasculares e sondas; ventilao mecnica; nutrio parenteral prolongada; hemoderivados e outras, de acordo com as caractersticas de cada surto - como medicamentos com seus respectivos lotes.

A partir dos pronturios, tambm podem ser levantadas: informaes sobre o pessoal mdico e o de enfermagem, que prestou assistncia aos pacientes envolvidos e que podem estar relacionadas ao aparecimento do surto. Assim, deve ser construda uma ficha para a coleta dos dados. A seguir, devemos FORMULAR HIPTESES . Neste ponto da investigao, j possvel formular hipteses sobre os PROVVEIS RESERVATRIOS e o MODO DE TRANSMISSO DO AGENTE CAUSADOR DO SURTO . Conseqentemente, as medidas de controle inicialmente implantadas podem ser atualizadas e/ou substitudas por novas medidas, baseadas nas hipteses formuladas. A partir deste ponto, a investigao torna-se mais trabalhosa, porm, fundamental para estabelecer uma relao causa-efeito entre o provvel agente e a fonte de infeco, com o aparecimento do surto. Para isso necessria a aplicao de estudos de investigao epidemiolgica e, se possvel, de mtodos de tipagem molecular de microorganismos. Estes so possveis quando o agente identificado a partir da fonte suspeita e dos pacientes envolvidos no surto. Desta forma, sempre entre em contato com o laboratrio de microbiologia para que os microorganismos identificados sejam armazenados por um tempo prolongado, possibilitando uma anlise microbiolgica mais ampla, posteriormente. Mdulo 3
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P ASSOS

PARA A INVESTIGAO DE UM SURTO HOSPITALAR

1. Estabelea a definio do caso. Se possvel, prove que existe um surto: mostre que a taxa do perodo epidmico maior do que a do perodo anterior (pr-surto).

2. Faa uma reviso ampla da literatura. Provavelmente, surtos semelhantes j foram descritos e sero de grande auxlio para a investigao.

3. Institua imediatamente as primeiras medidas de controle. Estas devem ser gerais e reconhecidamente importantes para bloquear um surto, como orientao dos profissionais sobre prticas de preveno de infeco, higienizao das mos, precaues de contato, isolamento dos casos entre outros. Lembre-se de que o ambiente raramente responsvel pelo surto, portanto, evite coletas desnecessrias de culturas de superfcies, ventiladores etc.

4. Trabalhe em equipe. Abra canais de comunicao com a chefia e os profissionais do setor envolvido, o laboratrio de microbiologia, os administradores entre outros. A diretoria responsvel pela instituio deve ser notificada imediatamente.

5. Mantenha anotaes sobre idias e informaes fornecidas por entrevistas dos profissionais. Avalie com o almoxarifado a compra de marcas de produtos materiais nunca utilizadas na instituio.

6. Desenhe uma curva epidmica e os servios ou unidades envolvidas. Mdulo 3


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7. Reveja os pronturios dos pacientes com infeco e elabore uma ficha para cada um deles, incluindo os potenciais fatores de risco (procedimentos invasivos, transfuso de hemoderivados, nutrio parenteral, profissionais envolvidos entre outros).

8. Formule as hipteses sobre a provvel fonte de infeco e modo de transmisso. Institua medidas de controle no contempladas inicialmente.

9. Realize um estudo tipo caso-controle para analisar evidncias epidemiolgicas e confirmar as hipteses. Em geral, a grande maioria dos surtos resolvida com medidas amplas e no requer estudos mais detalhados.

10. Atualize as medidas de controle.

11. Documente a fonte de infeco (isolamento da cepa responsvel) e o modo de transmisso. Se possvel, guarde as cepas envolvidas para estudo microbiolgico posterior. Pea auxlio para instituies com capacidade para analisar as cepas atravs da aplicao de mtodos de biologia molecular.

12. Documente a eficcia das medidas de controle institudas por meio de vigilncia epidemiolgica contnua.

13. Escreva um relatrio e o encaminhe s chefias das unidades envolvidas e para a administrao do hospital. Mude normas e rotinas, se necessrio. O processo de investigao de um surto uma excelente oportunidade de resolver falhas - tanto pela identificao, como pela maior sensibilidade dos profissionais da unidade e da administrao diante deste problema. Mdulo 3
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6. Estudos Epidemiolgicos para a investigao de surtos


Os estudos epidemiolgicos para investigao de surtos so fundamentais para estabelecer a origem e os meios de transmisso de um surto hospitalar. Os mtodos microbiolgicos, principalmente os estudos de biologia molecular, so complementares aos estudos epidemiolgicos. As culturas de diversos materiais devem ser obtidas apenas de locais relevantes e que as evidncias epidemiolgicas demonstrem a relao do material com o surto. So trs os problemas mais freqentemente encontrados na investigao de um surto: 1. As culturas realizadas de forma aleatria no ambiente, no mobilirio e nos profissionais da sade
Lembre-se: um hospital no estril. Os profissionais so freqentemente colonizados

dificultam a investigao, pois freqentemente afastam os membros da CCIH dos dados epidemiolgicos e levam a uma supervalorizao dos resultados destas. 2. Em muitos surtos no possvel identificar o microorganismo da fonte de infeco. Freqentemente, quando o surto identificado, a maior parte dos lquidos de infuso, hemoderivados e materiais invasivos foram desprezados, no sendo possvel coletar amostras suficientes para pesquisa microbiolgica. Esse fato particularmente importante quando esto envolvidas medicaes intravenosas contaminadas. Em muitos surtos, a contaminao tem ocorrido por uma pequena carga de microorganismos e, por vezes, um resultado positivo obtido aps diversos resultados negativos. 3. Soma-se estas consideraes que diversos materiais cultivados so coletados e processados de forma inadequada, levando contaminao do meio e dificultando o crescimento do agente envolvido no surto.

transitoriamente por diversos microorganismos e, muitas

vezes, so vtimas, e no causa do surto.

A TENO ! E VITE
MANIPULAR AS AMOSTRAS DAS PROVVEIS FONTES DO SURTO . FRASCOS OU EMBALAGENS INTACTAS DIRETO

P ROVIDENCIE

O ENCAMI DE

NHAMENTO DOS

PARA

O LABORATRIO

MICROBIOLOGIA , EVITANDO A CONTAMINAO NO MOMENTO DA COLETA .

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T IPOS A

DE

E STUDOS E PIDEMIOLGICOS

ESCOLHA DO DESENHO DO ESTUDO DEVE SER BASEADA NO :

Conhecimento cientfico sobre a exposio e a doena, pois, se existe pouco conhecimento sobre a doena (ou desfecho de interesse), prefervel optar por estudos retrospectivos (casocontrole).

Freqncia da exposio e da doena, pois quando o desfecho freqente, os estudos prospectivos so viveis, j que o pesquisador no tem que esperar por um longo perodo para que um nmero de desfechos significantes ocorram.

Custo, eficincia e tempo os estudos retrospectivos so, freqentemente, mais baratos e mais rpidos.

Viabilidade de amostras quando as amostras j foram colhidas deve-se lembrar da viabilidade de conservao destes materiais e da possibilidade de nova coleta.

Consideraes ticas algumas pesquisas no so eticamente corretas. Por exemplo, expor indivduos condies conhecidamente prejudicais, objetivo de analis-las. com o

Mdulo 3
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- ESTUDO TRANSVERSAL OU DE PREVALNCIA:


O estudo transversal ou de prevalncia avalia a relao entre a doena e outras variveis e como elas existem em uma populao definida em um determinado tempo. como se fosse feita uma fotografia da situao naquele determinado momento: um estudo de observao.

- ESTUDO TIPO CASO-CONTROLE


Os estudos tipo caso-controle (retrospectivos) so extremamente teis para descobrir se a exposio a um determinado fator (procedimento, lquido de infuso) foi o elemento responsvel pelo surto. Neste mtodo, utiliza-se um grupo de casos (pacientes com a doena) e um grupo de controle, isto , de comparao (pacientes sem a doena).

O estudo de caso-controle mais eficiente do que os estudos de coorte, especialmente quando:

O aparecimento da doena aps um longo tempo depois da exposio; As informaes da exposio tm alto custo para serem coletadas; A doena rara; H pouco conhecimento sobre a doena; A populao de base dinmica, ou seja, est sempre mudando (exemplo: populao de pronto socorro); Baixo custo e curto perodo de tempo do que estudos de coorte prospectivos;

A medida de associao entre a causa (exposio) e o evento (doena), nos estudos de caso-controle, dada pela odds ratio (OR) ou como traduzido: razo entre os riscos ou estimativa do risco relativo.
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Mdulo 3

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C OMO A OR

CALCULADA A

OR?

AVALIA A RAZO ENTRE OS RISCOS DE EXPOSIO A UM FATOR E UM DETERMINADO EVENTO .

Numa tabela 2 X 2, a odds ratio calculada da seguinte forma: 1. inicialmente calcula-se a FREQNCIA DO FATOR DE RISCO avaliado entre os pacientes com o evento estudado:

. O objetivo comparar a freqncia da exposio ao fator avaliado, entre os casos (evento presente) = A A+C

com aquela entre os controles (evento ausente) =

B B+D

2. A partir destas freqncias calculadas, a OR obtida por meio da diviso simples da freqncia, dentre aqueles que desenvolveram o evento, pela freqncia dos que no o desenvolveram - o que resulta na seguinte frmula:

OR =

AxD BxC Mdulo 3 19

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I NTERPRETAO
A OR com valor superior a 1 indica que a presena do fator aumenta o risco de desenvolvimento do evento. Portanto, o fator estudado tem a possibilidade de ser um fator de risco para o evento. Uma OR, por exemplo de 1,76, significa que pacientes com o fator estudado possuem um risco 1,76 vez maior (ou 76% superior) de ocorrncia de um dado evento.

UM

RESULTADO INFERIOR A

DO EVENTO , ENQUANTO QUE CIA .

1 INDICA QUE A PRESENA OR IGUAL A 1 INDICA QUE

DO FATOR PROTEGE CONTRA A OCORRNCIA O FATOR NO EST ASSOCIADO OCORRN -

- ESTUDO

DE

COORTE

Os estudos de coorte, tambm chamados de incidncia ou prospectivos, iniciam-se com um grupo de pessoas (uma coorte) sem a doena, porm, expostas s causas potenciais desta. As variveis de interesse so definidas e medidas, sendo que toda populao acompanhada para serem identificados casos novos da doena, diferindo entre os grupos com e sem exposio aos fatores em anlise. Os estudos de coorte proporcionam melhores informaes sobre a causa de uma doena, e medem de forma mais direta o seu risco de desenvolvimento (Risco Relativo). As vantagens deste tipo de estudo que os pesquisadores podem estudar os efeitos de uma nica exposio em um ou mais desfechos. O tipo de estudo de coorte ser definido pela data de incio do estudo em relao aos desfechos de interesse. Quando exposio e desfechos no aconteceram, o estudo prospectivo; quando exposio e desfechos j aconteceram, o modelo retrospectivo, e se algumas exposies e alguns desfechos j aconteceram e outros ainda no, este estudo bidirecional.

Saiba que:

Os estudos de coorte so eficientes para estudar raras exposies; ineficientes para estudar doenas raras; bons para estudar vrios desfechos. Mdulo 3
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20

R ISCO R ELATIVO
A medida de associao utilizada no modelo coorte o risco relativo (RR). Esta medida reflete a associao entre a exposio (variveis preditoras) e o desfecho de interesse. Quanto maior o RR, maior a associao. Um RR=1 significa que no h associao entre exposio e desfecho, um RR < 1 reflete que a exposio tem um efeito protetor em relao ao desfecho de interesse: RR = A A+B

. .

C C+D

(Razo entre incidncia em expostos e a incidncia em no expostos) Exemplo: Pacientes submetidos hemodilise (HD) por cateter venoso central (CVC) tero um maior risco de ter infeco de corrente sangnea (ICS), definida pelo crescimento de microorganismos no sangue durante o acompanhamento por um ano - comparado com pacientes submetidos HD por fstula. Clculo do RR: . ICS - CVC = 60/600 = 0,10 . ICS - fstula = 40/560= 0,07 . RR = CVC/ fstula = 0.10/0.07=1,43

I NTERPRETANDO :
Pacientes submetidos HD por CVC tem 1,43 vez mais possibilidade do que pacientes que fazem HD por fstula de ter infeco da corrente sangnea em um perodo de vigilncia por um ano. Mdulo 3
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21

A GORA
Saiba que: A associao estatstica, ou valor de p, mede a probabilidade dos resultados obtidos terem ocorrido por acaso, e no por ao da varivel

QUE VOC J SABE CALCULAR A

OR

RR,

J PODE COMPREENDER

ESTE NOVO

CONCEITO :

Intervalo de Confiana para

R ISCO R ELATIVO (RR)

R AZO

ENTRE OS

R ISCOS (OR)

O intervalo de confiana de 95% (IC 95%) uma medida de variabilidade que expressa a faixa de valores em que o verdadeiro valor mensurado se situa, com a probabilidade de acerto de 95%. O intervalo de confiana contm trs informaes importantes: 1. se existe significado estatstico; 2. a variabilidade do efeito em uma faixa de valores e 3. uma idia do tamanho da amostra.

estudada.

A LM

DOS EXEMPLOS DE ESTUDOS MAIS CONHECIDOS J VISTOS , H TAMBM :

Use programas de computadores para fazer uma ficha de investigao, construir tabelas e analisar os dados.

Os estudos prospectivos de interveno so experimentais e, como os estudos de coorte, raramente so utilizados primariamente na investigao de surtos hospitalares. Neste tipo de estudo, a hiptese testada experimentalmente por meio da aplicao de medidas especficas de interveno, e o impacto mensurado posteriormente. O maior problema deste tipo de estudo que
Voc sabia que os estudos prospectivos de interveno so muito teis para analisar o impacto de medidas especficas em

muitos surtos podem desaparecer independentemente da interveno, e inapropriadamente, o resultado pode ser atribudo ao efeito benfico desta. Isto pode ser amenizado, quando possvel,

situaes endmicas?

pela presena de um grupo controle. Entretanto, em surtos hospitalares, pela gravidade do problema, muito difcil realizar um estudo de interveno controlado.
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Mdulo 3

22

7. Medidas de Controle
C OMO
PROCEDER APS A ETAPA DA INVESTIGAO E DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS ?

. introduzir e/ou reforar medidas de controle especficas, baseadas nos resultados da investigao epidemiolgica; . avaliar a eficcia das medidas institudas por meio de uma vigilncia epidemiolgica contnua; . elaborar um relatrio sobre a investigao do surto, envi-lo administrao e discut-lo na reunio da comisso de controle de infeco hospitalar.

INVESTIGAO DE UM SURTO UMA EXCELENTE OPORTUNIDADE PARA AMPLI -

AR OS CONHECIMENTOS DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR , E DE MELHORAR A QUALIDADE DE ASSISTNCIA NO SERVIO AVALIADO .

D URANTE

A INVESTIGA -

O , SO IDENTIFICADAS DIVERSAS FALHAS EM PROCESSOS , QUE DEVEM SER CORRIGIDAS .

P ORM

NEM SEMPRE ASSOCIADAS DIRETAMENTE AO SURTO QUE

EST SENDO INVESTIGADO .

C OMO

DECIDIR QUE MEDIDAS DE CONTROLE DEVEM SER ADOTADAS ?

As medidas de controle para conter um surto, adotadas pela CCIH, devem ter objetivos claros, constantemente revistos e atualizados. Alm disso, ideal que: apresentem baixo custo; no sejam por demais trabalhosas; no alterem os procedimentos hospitalares usuais, para que contem com o imprescindvel apoio das equipes de enfermagem, mdica e administrativa.
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Mdulo 3

23

V OC

SABE POR QUE FUNDAMENTAL ENVOLVER A EQUIPE DE SADE NA QUESTO , FAZENDO COM QUE

ESTA CONHEA A EXTENSO E O SIGNIFICADO DO PROBLEMA ?

Por incrvel que parea, o principal fator que contribui para a disseminao de um surto a falta de adeso dos profissionais s prticas de preveno e controle de infeces. Por isso, essencial estimular sua participao ativa no combate ao surto. Freqentemente tenta-se incriminar um problema j existente na unidade - por exemplo, a pia fora do lugar, a falta de material etc. Embora possam ser questes importantes para a unidade, podem no estar relacionadas ao surto. O profissional de sade - que trabalha na unidade envolvida - com muita freqncia, sente-se isento do problema.

QUE FAZER PARA ATINGIR UM RESULTADO ADEQUADO ?

Os profissionais envolvidos no controle de um surto necessitam de um estreito relacionamento com a administrao do hospital - para que sejam acatadas as orientaes propostas - e um bom laboratrio de microbiologia, que possa identificar de maneira correta e gil os microorganismos envolvidos. Alm disso, os dados clnicos e epidemiolgicos coletados devem ser os mais completos possveis, e sua anlise, criteriosa, para permitir a atuao de maneira correta. Como j foi apresentado, os surtos ocasionados por uma fonte comum, quando identificados, so facilmente controlados. Entretanto, os surtos progressivos so de difcil controle.

P RINCIPAIS

MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE PARA SURTOS :

Antes de tudo, vale lembrar que as medidas de controle de infeco hospitalar rotineiramente utilizadas nas infeces endmicas tambm so teis no controle de surtos. As medidas adotadas devem estar em acordo com a realidade de cada instituio e, assim que for identificado o possvel meio de transmisso por um estudo epidemiolgico, ou do microorganismo envolvido - estas devem ser revistas e adaptadas s caractersticas epidemiolgicas do agente identificado.
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Mdulo 3

24

QUE FAZER QUANDO UM SURTO IDENTIFICADO ?

As seguintes medidas devem ser aplicadas imediatamente:

1.

ORIENTAO E TREINAMENTO DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS NO

ATENDIMENTO DOS CASOS , COM REFORO E INTENSIFICAO DAS MEDIDAS DE PREVENO , TAIS COMO :

Entre em contato o mais rpido possvel com a autoridade sanitria da regio e notifique o problema.

higiene das mos (lavagem com gua e sabo, uso de anti-spticos ou lcool-gel); manuseio de secrees e fluidos corpreos; cuidados para aspirao traqueal; tcnica adequada em curativos; cuidado no manuseio de cateteres e sondas; limpeza e esterilizao de materiais;

limitao do uso, do tempo de utilizao e do emprego de tcnica assptica para realizao de procedimentos invasivos (instalao de cateteres, sondas entre outros).

2.

REVISO DAS TCNICAS DE PREPARAO E MANIPULAO DE LQUIDOS PARA INFUSO

PARENTERAL ORAL COM

( PRINCIPALMENTE
OU

HEMODERIVADOS E NUTRIO PARENTERAL ), ALIMENTAO

( PRINCIPALMENTE
INFECO

LACTRIO ) E ENTERAL E , SE POSSVEL , SEPARAO DOS PACIENTES COLONIZADOS, DOS OUTROS PACIENTES INTERNADOS.

3.

IDENTIFICAO DA FONTE DE INFECO PARA DETERMINARMOS AS MEDIDAS DE CONTROLE

MAIS EFICAZES .
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Mdulo 3

25

Alm das medidas emergenciais, a vigilncia ativa e prospectiva deve ser parte integrante

E STEJA

SEMPRE

de qualquer programa de controle da disseminao de microorganismos. A reviso diria dos resultados de culturas realizadas pelo laboratrio de microbiologia , provavelmente, a forma mais adequada na vigilncia de um surto em curso e factvel em hospitais de qualquer tamanho. Deve-se notar as vantagens e desvantagens das C U L T U R A S D E

VIGILANTE !

Culturas de Vigilncia:

culturas

Saiba mais... Isto requer rotular o pronturio ou o carto hospitalar de um paciente, de tal maneira que ele possa ser facilmente identificado como portador prvio no momento da reinternao ou da transferncia para outro hospital. O paciente poder ser mantido em isolamen-

VIGILNCIA :

peridicas de feridas cirrgicas, secreo traqueal, queimaduras entre outros, em pacientes hospitalizados com grande risco de adquirir o agente sob

Vantagens: teis na identificao de pacientes colonizados por determinado agente, que servem de fonte de disseminao. Desvantagens: so prticas trabalhosas, caras e freqentemente nofactveis em hospitais com poucos recursos.

investigao.

to, at que seja descartada a possibilidade de ser portador. Esta medida extremamente trabalhosa, onerosa e deve ser restrita para alguns microorganismos. Ela tem sido aplicada em diversos hospitais dos EUA para de controlar a

Q UANDO

O EMPREGO DE CULTURAS DE VIGILNCIA JUSTIFICADO ?

Quando os objetivos so claros e o perodo de coleta bem definido. Assim, por exemplo, as culturas de vigilncia so teis: . na investigao de colonizao de S. aureus resistente oxacilina; . num surto de infeco de ferida cirrgica ou em um surto de infeco causado por enterococo resistente vancomicina, com o intuito de erradicar o agente; . para identificar os pacientes previamente colonizados e infectados por um determinado microorganismo, no momento da internao. Mdulo 3
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disseminao

enterococos

resistentes aos glicopeptdeos.

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QUE MAIS DEVE SER FEITO QUANDO UM SURTO IDENTIFICADO ?

Aps as medidas emergenciais, cabe rever alguns pontos fundamentais: 1. Vamos rever a importncia da higienizao das mos? A higienizao das mos , ainda, a principal medida de controle de infeco hospitalar, incluindo os surtos. Deve ser realizada antes e aps o manuseio de cada paciente, independentemente do uso de luvas. O uso de lcool glicerinado ou lcool-gel, em frascos dispostos ao lado de cada leito uma medida econmica e deve ser estimulada - principalmente em unidades onde ocorram dificuldades para as lavagens das mos. Alm disto, o emprego do lcool-gel permite reduzir o consumo de tempo, quando comparado lavagem das mos. O uso de clorexidina degermante 2% para higienizao das mos, segundo estudos realizados, mostra maior eficcia na reduo de taxas de colonizao e maior adeso dos profissionais higienizao das mos. Est indicado em situaes especiais, como surtos em instituies ou enfermarias com altas taxas de infeco ou locais que realizam freqentemente procedimentos invasivos (UTI e berrio de alto risco). 2. Que outras medidas devemos reforar? A utilizao de mtodos de barreira, como luva, no manuseio de pacientes colonizados/infectados est indicada na vigncia de surtos. Atua como barreira fsica entre o material potencialmente contaminado e as mos do profissional de sade. Deve ser sempre precedida e complementada pela lavagem de mos. Aventais devem ser utilizados - caso haja risco de contaminao com material infectante - de acordo com os princpios de Isolamento de Fluidos Corpreos institudos pelo Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, EUA. Ateno especial deve ser dirigida aos pacientes com diarria, colonizados/infectados por enterococos. As mscaras podem no ser necessrias, uma vez que h poucas evidncias de transmisso de infeco bacteriana, incluindo o estafilococos, por via respiratria - exceo para as doenas de transmisso por aerossis (tuberculose), ou gotculas (doena meningoccica). Do mesmo modo, no h evidncias de reduo na taxa de portadores nasais de Staphylococcus aureus resistente oxacilina pelo uso de mscaras. O uso de props no est indicado. Mdulo 3
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3. O que mais pode auxiliar para controlar um surto? necessrio fazer a identificao de profissionais de sade que funcionam como reservatrios de microorganismos. O exemplo mais conhecido o portador nasal de estafilococo. Entretanto, j foram descritos surtos por salmonela, estreptococos, entre outros - transmitidos por profissionais de sade colonizados por esses agentes. A utilizao de mupirocina nasal para a eliminao do estado de portador do S. aureus uma medida eficiente. O maior problema deste esquema a emergncia de resistncia, alm do que, o microorganismo pode retornar aps semanas a meses do tratamento. Outra forma de atuar nos pacientes ou profissionais portadores ou colonizados transitoriamente pelo S. aureus por meio de banhos com anti-spticos ou antimicrobianos, como a clorexidina. Estas medidas so controversas - uma vez que a colonizao pode ser transitria, sem implicao na transmisso hospitalar. 4. Qual o papel do ambiente? O ambiente tem um papel de menor importncia na disseminao de agentes envolvidos em surtos de infeco hospitalar. As superfcies contaminadas do ambiente no so fontes importantes de transmisso - desde que sejam mantidas limpas. Uma vez liberado o quarto de um paciente colonizado/infectado por uma bactria sob controle, bastam as medidas usuais de limpeza, no havendo necessidade de medidas especiais. Entretanto, os profissionais da limpeza, bem como a supervisora - geralmente uma enfermeira - devem ser alertados para a situao de surto na unidade, com a inteno de melhorar a rotina de trabalho.

Ateno! Atualmente, o ambiente tem sido enfatizado na disseminao de microorganismos como Enterococcus spp., principalmente pelo fato de ter sido isolado em mobilirio como telefone, maanetas de portas entre outros. Nesses casos, est recomendada a limpeza do mobilirio com lcool a 70%, preferencialmente duas vezes ao dia, diminuindo a possibilidade do mobilirio funcionar como reservatrio destes agentes. Apesar disso, a relao entre a disseminao desse agente e o isolamento nesses locais ainda no est definida. Mdulo 3
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5. Como a engenharia e a arquitetura hospitalares podem influenciar positivamente no ambiente e no desenho de dispositivos e equipamentos utilizados na instituio? O ambiente deve ter um bom fluxo de pessoal, dispor de leitos de isolamento, apresentar nmero adequado de pias, local diferenciado para expurgo e para a desinfeco de materiais - se esta for realizada na unidade. Os dispositivos e equipamentos devem ser de qualidade, a fim de serem minimizados os riscos de contaminao por perda de continuidade ou quebra de barreira na coleta de exames ou administrao de medicao.

Lembre-se: O controle dos ndices de incidncia, prevalncia e surtos reflete-se nos ndices globais de infeco, reduz o tempo de

internao, diminui a morbidade, reduz o custo adicional e de

antibioticoterapia

constitui

parmetro de qualidade hospitalar. Exposto o problema e sugeridas as

6. Qual a importncia dos antimicrobianos? O uso racional de antimicrobianos fundamental para evitar o surgimento e a disseminao de surtos por agentes multirresistentes. Deve ser realizado por meio de orientao adequada, restringindo o uso de antimicrobianos de amplo espectro - especialmente a vancomicina - que devem ser administrados apenas em casos de indicao precisa. ponto-chave a conscientizao de mdicos e demais profissionais no controle de

medidas, cabe agora a cada um desempenhar seu papel nesta verdadeira praga dos tempos atuais, compreendendo e sua

amplitude

tomando-se

responsvel pelo seu controle.

antimicrobianos. Medidas simples - como a fundamental e muitas vezes negligenciada higienizao das mos - o cuidado com cateteres e sondas, o reconhecimento de pacientes sob risco e a extrema importncia do uso criterioso de antimicrobianos podem, se no eliminar, ao menos controlar os ndices de infeco em diversos hospitais brasileiros. Cada instituio deve ser analisada de forma particular para deteco de falhas, orientao de programas especiais (educao continuada) e medidas de controle mais adequadas.

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Estudos de Caso
Caso 1 Em 27 de fevereiro de 2004, o mdico responsvel pela UTI adulto de um hospital geral solicita ao SCIH desta instituio um parecer, pois ele percebe a ocorrncia de um aumento de infeco de corrente sangnea por Staphylococcus aureus nesta unidade. A UTI composta por 20 leitos de pacientes cirrgicos e clnicos. Ele relata que o tempo mdio de internao de oito dias, porm, existem pacientes com mais de 30 dias de internao. Os pacientes acometidos foram cinco, em aproximadamente 10 dias. Entre estes pacientes, dois eram cirrgicos e trs eram clnicos; dois pacientes permaneceram em ventilao mecnica invasiva por um perodo superior a 48 horas, trs pacientes com sonda vesical de demora e todos estavam com cateter venoso central. O mdico explica que observou que os pacientes apresentavam febre e/ou piora do quadro clnico. Dentre esses, alguns recebiam antimicrobianos e todos apresentaram pelo menos duas hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus. Ele solicita consulta para o SCIH investigar esta situao. Quais devem ser os passos a serem realizados pelo SCIH para investigao?
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A investigao de um surto abrange uma srie de procedimentos com o objetivo de identificar os fatores determinantes da situao, levando em considerao as informaes complementares a respeito dos casos do determinado agravo, considerando aspectos relacionados ao agente etiolgico, ao hospedeiro e ao ambiente, permitindo, assim, a identificao das fontes e mecanismos de transmisso, os grupos expostos a maior risco e conseqentemente, o estabelecimento de intervenes direcionadas aos fatores determinantes, visando a preveno de novos casos. O desenvolvimento de uma investigao de surto implica no cumprimento dos seguintes passos:

PASSO

- D EFINIO

DO CASO :

Para definirmos o que ser considerado um caso, necessria uma investigao detalhada da unidade e dos pacientes envolvidos. Geralmente, no incio da investigao, aplica-se uma definio de caso mais abrangente. medida que a investigao se desenvolve e surgem hipteses plausveis, a definio de caso mudada, tornando-se mais especfica. De acordo com o caso clnico: - Os pacientes acometidos encontravam-se em uma mesma rea geogrfica (UTI adulto) e em um perodo de tempo determinado; - Os pacientes apresentavam pelo menos duas hemoculturas positivas (Staphylococcus aureus), febre e/ou piora do quadro clnico; - Dois pacientes estavam em ventilao mecnica invasiva por um perodo superior a 48 horas; trs estavam com sonda vesical de demora por mais de trs dias; - Todos os pacientes estavam com cateter venoso central e recebendo alguma terapia endovenosa (soro fisiolgico 0,9% com ou sem outros eletrlitos, soro glicosado 5%, Ringer, NPP);
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Para melhor avaliar a situao, podemos construir uma tabela com os provveis fatores de risco:

Aps a elaborao da tabela, necessrio avaliar os fatores de risco em comum. No nosso caso, podemos observar que todos os pacientes usavam CVC e recebiam soluo endovenosa. Se possvel, deve-se provar a existncia de um surto. Uma das estratgias o levantamento da taxa de infeco de corrente sangnea no perodo anterior suspeita do surto. A pesquisa dos dados junto CCIH (Comisso de Controle de Infeco Hospitalar) mostrou que a incidncia no ms em questo apresenta um claro aumento em relao ao esperado, mostrando que a hiptese de um surto consistente.
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PASSO :

R EVISO

DA

L ITERATURA

A reviso ampla da literatura fundamental para uma melhor compreenso da situao. Deve-se procurar situaes semelhantes para que estas experincias contribuam para a resoluo mais rpida do surto. Atualmente, a ferramenta mais utilizada para esta busca a internet. Vrios sites podem ser utilizados, entre eles: www.pubmed.com, www.bireme.com.br, www.ccih.med.br, www.apecih.org.br, www.cdc.gov/nciddc.gov., www.apic.org, www.who.ch, www.shea-online.org. e outros. A forma de busca neste sites realizada por meio da utilizao de palavras chaves, como por exemplo: infeco da corrente sangnea, S. aureus, cateter venoso, soluo de infuso, infeco em UTI etc. Alguns destes sites permitem que estes termos sejam procurados simultaneamente (busca avanada), como por exemplo: infeco de corrente sangnea, S. aureus e cateter venoso.

PASSO :

M EDIDAS

DE

C ONTROLE

Com o objetivo de reduzir o nmero de casos, medidas de controle devem ser rapidamente adotadas. Estas medidas devem ser divulgadas para todos os profissionais envolvidos. Nesta situao, como h suspeita do cateter venoso, as medidas a serem adotadas tm por objetivo minimizar o risco de infeco relacionado ao cateter: . Reviso do procedimento de insero do cateter (local de insero, anti-sptico utilizado, paramentao, tipo de cateter etc); . Reviso da tcnica e do tipo de curativo; . Higiene das mos; . Tcnica de manipulao do cateter; . Padronizao de troca de dispositivos utilizados para acesso venoso (equipo, cateter venoso, etc); . Preparo das solues de infuso.

PASSO :

T RABALHO

EM

E QUIPE

Durante um surto, fundamental o trabalho em equipe, pois todas as fontes de informaes so importantes para o diagnstico da situao. Todos os setores e profissionais envolvidos devem estar cientes da situao desta maneira eles podero colaborar mais efetivamente. importante que a diretoria da instituio seja notificada rapidamente. Nesta situao, o envolvimento da equipe de enfermagem, equipe mdica, laboratrio de microbiologia, farmcia, entre outros profissionais, muito importante. O contato com as chefias de outros setores necessrio para saber se o problema est ocorrendo somente em um setor (UTI) ou em todo o hospital.
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PASSO :

R EGISTRO

DAS

I NFORMAES

Todas as informaes obtidas devem ser registradas sistematicamente. A anotao de todas as entrevistas pode parecer sem sentido, mas em uma avaliao posterior, aspectos importantes para a avaliao da situao podem ser detectados. Outro fator importante a pesquisa junto ao almoxarifado, sobre a aquisio de materiais novos na instituio. Em muitas situaes, a troca de material de qualidade inferior tem sido responsvel por surtos. Entre em contato com o laboratrio para confirmar que no houve alterao na tcnica de cultura. Faa observao: permanea no local onde esto ocorrendo os casos algumas horas e observe a prtica dos profissionais.

PASSO :

E LABORAO

DE

G RFICOS

O primeiro grfico com as taxas de ICS realizado constatou um surto na UTI, porm, por meio do contato com outras unidades de internao e com o laboratrio de microbiologia, foi verificada a ocorrncia de ICS em mais cinco unidades - sendo que em uma delas havia ocorrido em dois pacientes. Com o objetivo de melhor visualizao da distribuio de ICS foi realizado um grfico com os servios envolvidos.

PASSO :

R EVISO

DE

P RONTURIOS

Reveja os pronturios dos pacientes para complementar a investigao dos fatores de risco de cada um deles. Elabore uma ficha para cada paciente e registre as variveis selecionadas (procedimentos invasivos, transfuso de hemoderivados, nutrio parenteral entre outros).

8 PASSO: LEVANTAMENTO DE HIPTESES


Formule as hipteses sobre a provvel fonte de infeco. Foi observado, por meio do levantamento das variveis, que os pacientes tinham em comum: a infuso venosa, o equipo para infuso e o cateter central . Porm, os pacientes recebiam solues de infuso diferente, levantando maior suspeita em relao ao equipo e cateter. Nesta situao, o principal suspeito de estar causando a infeco da corrente sangnea (ICS) poderia ser o cateter ou o equipo. Verificando as informaes obtidas, constatamos que o cateter utilizado nas unidades de internao era perifrico e na UTI era central. O equipo era de uma marca nova no mercado e era o primeiro lote em uso no hospital. Hiptese: contaminao do equipo.
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PASSO :

E STUDO

DE

C ASO C ONTROLE

Realize um estudo caso-controle. Selecione um grupo de pacientes com ICS e outro grupo de pacientes sem ICS. Dever ser realizada a anlise dos dados coletados dos dois grupos e sua comparao em relao aos fatores de risco, verificando se h diferena estatstica significante entre eles.

10

PASSO :

A TUALIZAO

DE

M EDIDAS

DE

C ONTROLE

Atualize as medidas de controle: recolha todos os equipos novos, notifique o fabricante em relao ao problema, notifique o rgo da vigilncia estadual ou municipal responsvel, comunique os profissionais envolvidos e o diretor do hospital.

11

PASSO :

A NLISE

DO

P RODUTO

Solicite ao fabricante ou ao laboratrio de microbiologia o melhor mtodo de analisar o produto, ou entre em contato com um laboratrio de microbiologia de referncia. Identifique a cepa responsvel e armazene para testes futuros.

12

PASSO :

V IGILNCIA E PIDEMIOLGICA C ONTINUADA

Aps a identificao do fator responsvel pelo surto, continue fazendo a vigilncia epidemiolgica para documentar a eficcia das medidas adotadas.

13

PASSO :

E LABORAO

DE

R ELATRIOS

Faa um relatrio e o encaminhe s chefias das unidades envolvidas, e para a administrao do hospital. Mude normas e rotinas, se necessrio. Por exemplo: nesta situao, o processo de escolha de materiais envolvidos diretamente na assistncia poderia passar pela aprovao de uma comisso de avaliao de materiais, com a presena de um representante da CCIH. A investigao de um surto pode ser uma excelente oportunidade para resolver problemas - tanto pela identificao, como pela maior sensibilidade dos profissionais da unidade e da administrao.
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C ASO 2 O coordenador da Comisso de Controle de Infeces de um hospital, notificou o servio de vigilncia sobre um surto com sete casos de infeco de stio cirrgico causadas por Streptococcus do Grupo A. Do total de sete casos, dois desenvolveram bacteremia e um morreu.
A) Que informaes complementares voc solicitaria ao coordenador da comisso de controle de infeco hospitalar, a respeito do suposto surto?
- Identificar o profissional (nome, cargo, funo) - Descrio do hospital (nmero de leitos, nmero de procedimentos, nmero de altas etc) - Descrio do problema (perodo em que ocorreu o surto, nmero de casos) - O surto est encerrado ou ainda em curso? - O hospital possui CCIH? Esse servio ativo? - Quem o executa e como ele realizado? - Quem so os responsveis? (nome, grau de instruo) - Qual a taxa de infeco hospitalar habitual? - Que tipos de medidas de controle esto sendo implementadas? - Quem est envolvido nesta investigao at o presente momento? O que voc acha que est acontecendo (opinio do profissional)?

Por meio das questes acima, foram obtidas as seguintes informaes:


Os casos ocorreram em So Paulo em um Hospital de 300 leitos. A mdia de cirurgias/ano neste hospital era de oito mil. O hospital possua uma CCIH composta por mdicos, supervisores de enfermagem, administradores - sob coordenao de um especialista em doenas infecciosas (infectologista). O responsvel pela rotina da vigilncia e controle das infeces hospitalares era uma enfermeira com formao especializada nessa rea. Todos os casos considerados como infeco foram definidos atravs de critrios clnicos, epidemiolgicos e microbiolgicos. No era rotina do hospital realizar vigilncia ps-alta. A enfermeira da CCIH dispunha de todos os exames bacteriolgicos positivos de pacientes internados no hospital, nos ltimos oito meses.

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B) Q UE FATORES PODERIAM ESTAR RELACIONADOS DE S TREPTOCOCCUS DO GRUPO A EM INFECES


Mudana na vigilncia e na solicitao de cultura;

COM O APARENTE AUMENTO DO ISOLAMENTO DE STIO CIRRGICO ?

Erro de laboratrio ou artefato, isto , identificao inadequada do organismo, ou mudana na tcnica; Aumento no nmero ou modificaes nos procedimentos cirrgicos (aumento da populao sob risco); Mudana de clientela (idoso, diabtico, ou outras alteraes nos fatores do hospedeiro); Infeco adquirida na comunidade (difcil em caso de Streptococcus do grupo A, porm, no podemos esquecer de diferenciar este item). Aumento real.
ACREDITA QUE REALMENTE TENHA OCORRIDO UM SURTO ?

C ) V OC

C OMO

PROSSEGUIR ?

Para ter certeza se realmente est ocorrendo um surto, necessrio rever alguns itens: Realizar novo contato com o profissional que notificou a Vigilncia Sanitria; Entrar em contato com o administrador do hospital para explicar sobre a investigao que ser feita; Conversar com o supervisor do centro cirrgico, chefe de enfermagem, enfermeira da equipe de controle de infeco hospitalar, o diretor do laboratrio e o diretor clnico.

A PS
-

TODOS ESTES CONTATOS , PODEREMOS ENTO :

Confirmar o diagnstico dos pacientes; Confirmar os registros do laboratrio (revisar registros dos meses referentes ao perodo de investigao, em anos anteriores e tambm dos meses anteriores ao perodo em questo); Revisar o pronturio dos pacientes envolvidos no surto.

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Questes

1. I NDIQUE

ENTRE AS SEGUINTES VARIVEIS AQUELAS QUE PODEM CONTRIBUIR PARA O APARE -

CIMENTO DE BACTRIAS RESISTENTES A VRIOS ANTIMICROBIANOS :

a) ( ) uso abusivo de antimicrobianos b) ( ) procedimentos invasivos c) ( ) tempo prolongado de internao d) ( ) gravidade da doena e) ( ) todas as anteriores

2. Q UANDO

OBSERVAMOS UM AUMENTO ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO DE UMA DETERMINA -

DA INFECO , ACIMA DOS VALORES MXIMOS ESPERADOS , ESTAMOS DIANTE DE :

a) ( ) sepse b) ( ) infeco grave c) ( ) surto d) ( ) colonizao e) ( ) endemia Mdulo 3


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3. E M

RELAO S POSSVEIS CAUSAS DE PSEUDO - SURTO , ASSINALE A MENOS PROVVEL :

a) ( ) modificao do sistema de vigilncia epidemiolgica b) ( ) alteraes no sistema laboratorial c) ( ) falta de aderncia s medidas de preveno d) ( ) contaminao dos frascos de coleta e) ( ) troca da equipe que realiza a vigilncia

4. A SSINALE

A ALTERNATIVA CORRETA :

a) ( ) sempre que observamos um aumento na taxa de infeco por uma determinada bactria, podemos dizer que estamos diante de um surto b) ( ) vrios microorganismos podem causar um nico surto c) ( ) infeco hospitalar s ocorre em unidades de terapia intensiva d) ( ) no importante a deteco precoce de um surto e) ( ) infeces por fungos no so consideradas infeces hospitalares

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5) A SSINALE

A ASSOCIAO CORRETA :

I Pseudomonas aeruginosa II Enterococcus spp. III Mycobacterium tuberculosis IV Legionella pneumophila

A - solues anti-spticas (PVPI, clorexidina) B - sistema de ar - condicionado e aquecimento de gua C - colonizao intestinal D - cuidados adequados de isolamento respiratrio

a) ( ) I A; II D; III B; IV C b) ( ) I A; II C; III D; IV B c) ( ) I C; II B; III A; IV D d) ( ) I D; II A; III C; IV B e) ( ) Nenhuma das anteriores


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6) S ABE - SE

QUE OS SURTOS HOSPITALARES PODEM SER OCASIONADOS POR FONTE COMUM OU

FONTE PROGRESSIVA . ONA COM FONTE

E NTRE COMUM :

AS ALTERNATIVAS ABAIXO , INDIQUE AQUELA QUE

NO

SE RELACI -

a) ( ) gua b) ( ) alimentos c) ( ) ar d) ( ) transmisso entre pacientes e) ( ) inoculao

7) A SSINALE

A ALTERNATIVA CORRETA :

a) ( ) os mtodos microbiolgicos no tm participao na investigao de um surto b) ( ) na investigao de um surto, devemos fazer culturas aleatrias do ambiente e dos profissionais de sade c) ( ) os estudos de investigao epidemiolgica so fundamentais para se estabelecer a origem e os meios de transmisso de um surto hospitalar d) ( ) sempre possvel identificar o microrganismo da fonte de infeco e) ( ) durante a investigao de um surto, no precisamos nos preocupar com a colonizao dos pacientes Mdulo 3
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8) S O
EXCETO :

ITENS IMPORTANTES NA PREVENO DA TRANSMISSO DA INFECO ENTRE PACIENTES ,

a) ( ) luvas b) ( ) aventais c) ( ) props d) ( ) higienizao das mos e) ( ) orientao e treinamento dos funcionrios

9) E M

RELAO AOS ANTIMICROBIANOS , ASSINALE A AFIRMAO INCORRETA :

a) ( ) o uso racional de antimicrobianos importante para evitar o surgimento de surtos de bactrias multirresistentes b) ( ) sua utilizao deve ser realizada sob orientao adequada c) ( ) a restrio ao uso de alguns antimicrobianos deve ser considerada d) ( ) o uso de antimicrobiano no interfere no surgimento de bactrias resistentes e) ( ) antimicrobianos de amplo espectro devem ser administrados apenas em casos com indicao precisa Mdulo 3
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10) A SSINALE

A ALTERNATIVA INCORRETA :

a) ( ) o profissional de sade pode estar colonizado transitoriamente, devido ao contato com o paciente b) ( ) pacientes submetidos a procedimentos invasivos no apresentam alteraes em sua microbiota c) ( ) equipamentos diagnsticos podem ser responsveis pela manuteno de colonizao/infeco d) ( ) surto uma forma particular de epidemia, em que ocorrem de dois ou mais casos relacionados entre si no tempo e/ou no espao; atingindo um grupo especfico e) ( ) os surtos so mais prevalentes em idosos, imunodeprimidos, transplantados e em pacientes de terapia intensiva

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Bibliografia Consultada

Doebbeling, BN. Epidemics: Identification and management. In: Wenzel, R.P.: Prevention and Control of Nosocomial Infections 2. ed. Williams & Wilkins, Baltimore 1993; 177-206.

Mah MW, Memish ZA, Cunningham G, Bannatyne RM. Outbreak of Acinetobacter baumannii in an intensive care unit associated with tracheostomy. Am J Infect Control 2001;29(5):284-8.

Embil JM, Mcleod JA, Al-barrak AM, Thompson GM, Aoki FY, Witwicki EJ, Tranc MF, Kabani AM, Nicoll DR, Nicolle LE. An outbreak of methicillin resistant Staphylococcus aureus on a burn unit: potential role of contaminated hydrotherapy equipment. Burns 2001; 27(7):681-8.

Rampling A, Wiseman S, Davis L, Hyett AP, Walbridge AN, Payne GC, Cornaby, AJ. Evidence that hospital hygiene is important in the control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 2001; 49(2):109-16.

Fletcher, RH; Fletcher, SW; Wagner, EH Epidemiologia Clnica. 2 ed. Artes Mdicas, Porto Alegre, 1989; 312-42.

Back-sagu, CM; Jarvis, WR; Brook JH et al. Epidemic bacteremia due to Acinetobacter baumannii in five intensive care units. Am J Epidemiol 1990; 132 723-33. Mdulo 3
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44

Jarvis, WR. Nosocomial outbreaks: the centers for disease control hospital infections program experience 1980-1990. Am Med 1991; 91(3b): 101s-106. Centers for Disease Control and Prevention. Staphylococcus aureus resistant to vancomycin - United States, 2002. MMWR, 51:565-67.

Macrae MB, Shannon KP, Rayner DM, Kaiser AM, Hoffman PN, French GL. A simultaneous outbreak on a neonatal unit of two strains of multiply antibiotic resistant Klebsiella pneumoniae controllable only by ward closure. J Hosp Infect 2000; 49(3):183-92. Hanna H, Umphrey J, Tarrand J, Mendoza M, Raad I. Management of an outbreak of vancomycin-resistant enterococci in the medical intensive care unit of a cancer center. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22(4):217-9.

Martins ST; Franco G; Cota IN; Gosuen GC; Zanata I; Miranda EA; Cordeiro JCR; Machado OMA; Sader SH; Wey SB; Medeiros EAS. In: Investigao epidemiolgica de um surto de enterococo resistente vancomicina (VER) em um hospital universitrio. In: III CONGRESSO PAN-AMERICANO, VII CONGRESSO BRASILEIRO, I CONGRESSO DE ODONTOLOGIA DE MINAS GERAIS. Belo Horizonte - MG, 2000, resumo 028AP. Levin A S; Caiaffa Filho H H; Sinto S et al. An outbreak of nosocomial Legionnaires disease in a renal transplant unit in So Paulo, Brazil. J Hosp Infect 1991; 18:243.

Marino CGJ; Martins S; VEROTTI M; Coutinho AP; Wey SB; Medeiros EAS. An outbreak of pyrogenic events connected with intravenous infusion devices in patients admitted to hospital So Paulo. J Hosp Infect 2001; 47:166-167.

Mdulo 3
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45

Medeiros EAS, Duboc G, Araya MES, Sakabe S, Costa S. Prevalncia de colonizao por enterococo resistente a vancomicina em unidades de terapia intensiva e de transplantes. In: VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar, 2002; Curitiba, Paran.

Sader HS; Pignatari AC; Hollis RJ; Jones RN. Evoluation of interhospital spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in So Paulo, Brazil, using pulsed-field gel electrophoresis of chromosomal DNA. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:320-3.

Medeiros EAS. Avaliao de medidas de preveno e controle de infeces hospitalares por Staphylococcus aureus resistente a oxacilina em unidade de terapia intensiva. Sade da Populao, CNPq, 2000; 1:35-55.

Pittet D & Boyce JM. Hand hygiene and patient care: pursuing the Semmelweis legacy. Lancet Infect Dis 2001; 9-20.

Pittet D. Compliance with hand washing disinfection and its impact on hospital-acquired infections. J Hosp Infect 2001; 48:S40-S46. Andersen BM, Lindemann R, Bergh K, Nesheim BI, Syversen G, Solheim N, Laugerud F. Spread of methicillinresistant Staphylococcus aureus in a neonatal intensive unit associated with understaffing, overcrowding and mixing of patients. J Hosp Infect 2002; 50(1):18-24.
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

Mdulo 3

46

Gabarito

Mdulo 3
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

47

Mdulo 3 - Avaliao Investigao e Controle de Epidemias (Surtos) Hospitalares


Pontos Fortes

Pontos Fracos

Sugestes

Mdulo 3
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48

P REVENO

DE

Mdulo 4 I NFECES EM U NIDADE

DE

T ERAPIA I NTENSIVA

Luiz Fernando Aranha Camargo Ana Paula Coutinho Carla Morales Guerra Srgio Barsanti Wey

Coordenador: Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros

So Paulo - SP 2004 - verso 1.0

S UMRIO : D ESCRIO I NFECES P RINCIPAIS


DO AMBIENTE

UTI..... 2 4

MAIS FREQENTEMENTE DOCUMENTADAS .....

MICRORGANISMOS ENVOLVIDOS NAS INFECES EM

UTI..... 6 8

B ACTRIAS P RINCIPAIS

MULTIRRESISTENTES .....

AGENTES MULTIRRESISTENTES EM

UTI..... 10

Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase-negativa Enterococcus spp. Bacilos Gram-negativos Candida spp.

I NFECO I NFECES

DO TRATO RESPIRATRIO .....

19

DE CORRENTE SANGUNEA ASSOCIADAS E RELACIONADAS A CATETERES VASCULARES .....

31 45 49 51

I NFECO I NFECO

DO TRATO URINRIO ..... DE STIO CIRRGICO ..... DAS MOS ..... DE

H IGIENIZAO

E STUDOS

c ASO ..... 56

Q UESTES ..... 59 B IBLIOGRAFIA c ONSULTADA ..... 64 G ABARITO ..... 66 A VALIAO


DO

m DULO ..... 67

P REVENO

DE

I NFECES

EM

U NIDADE

DE

T ERAPIA I NTENSIVA

Para este mdulo, esto previstos os seguintes OBJETIVOS DE ENSINO : . Caracterizar o ambiente da unidade de terapia intensiva (gravidade dos pacientes, diversidade de recursos diagnsticos, carter multidisciplinar do atendimento ao paciente); . Reconhecer a importncia da preveno e controle de infeco hospitalar na UTI; . Descrever os principais agentes envolvidos nas infeces relacionadas assistncia sade; . Apresentar os principais stios de infeco envolvidos e os procedimentos de risco para infeco.

TPICOS
1. Descrio do ambiente UTI 2. Infeces mais freqentemente documentadas 3. Principais microorganismos envolvidos nas infeces em UTI 4. Bactrias multirresistentes 5. Principais agentes multirresistentes em UTI 6. Infeces do trato respiratrio 7. Infeces de corrente sangnea relacionadas e associadas a cateteres vasculares 8. Infeco do trato urinrio 9. Infeco de stio cirrgico 10. Higienizao das mos
Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase-negativa Enterococcus spp. Bacilos Gram-negativos Candida spp.

Mdulo 4
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

1. D ESCRIO VOC

DO

AMBIENTE

UTI

J SABE QUE:

A UTI um espao reservado nos hospitais para o tratamento de pacientes graves. Enquadram-se na definio de pacientes graves:

os que necessitam de cuidados intensivos e freqentes, destinados a manter suas funes vitais; os agudamente enfermos, acometidos de doena - aguda ou crnica - que resulta em risco imediato de
vida;

os com exacerbao de doenas crnicas nas mesmas condies; os que convalescem de eventos agudos, mas que persistem necessitando de cuidados intensivos e os que esto em ps-operatrio de cirurgias de grande porte que requerem monitorizao intensiva.
Embora seja habitual e mais freqente a existncia de UTIs gerais - que abrigam quaisquer doenas e pacientes - h unidades especializadas em situaes clnicas especficas, tais como:

VOC

TAMBM J SABE QUE:

unidades coronarianas; UTIs especializadas em trauma neurolgico; ps-operatrio de cirurgia cardaca; UTIs peditricas e neonatais; unidades de politraumatizados e unidades especiais para pacientes com queimaduras. Mdulo 4
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

Para compreender como ocorrem infeces em UTIs, importante, primeiramente, CARACTERIZAR ESTE AMBIENTE, que composto de:

. .

RECURSOS HUMANOS altamente qualificados em manuteno da vida em situaes de risco de bito e RECURSOS DIAGNSTICOS e de monitorizao avanados, que permitem um manuseio
Lembre-se! So recursos invasivos: tubos

mais adequado de um paciente em estado grave. Sabe-se que estes recursos diagnsticos, teraputicos e de monitorizao so, em geral, invasivos ao paciente - como cateteres, tubos e sondas. Pode-se ento concluir que pela prpria natureza dos procedimentos necessrios para manter a vida em uma UTI os pacientes internados nestas unidades so propensos aquisio de infeces.

orotraqueais associados ao ventilador artificial, cateteres vasculares inseridos em veias centrais, cateteres arteriais,

cateteres para monitorizao de presso intracraniana, sonda vesical e sondas e drenos diversos em cavidades, rgos ou espaos e outros.

ALGUNS FATORES CONTRIBUEM PARA ESTE RISCO, TAIS COMO:

a quebra de barreiras naturais que separam o microorganismo do ambiente interno, invaso da pele por cateteres, drenos, tubo orotraqueal e perda da barreira protetora da glote, sonda vesical etc; o estado de imunodepresso representado pela gravidade da doena.
Voc sabia que: segundo dados internacionais, a adeso anti-sepsia das mos em UTIs a menor quando comparado com outras unidades de um hospital geral?

Alm desses, outros srios problemas so freqentemente encontrados, como A NECESSIDADE DE


MONITORIZAO INTENSIVA associada sobrecarga de trabalho da equipe multiprofissional - resultando

em muitos e freqentes procedimentos inadequados em relao ao paciente internado. Isto leva a uma reconhecida menor adeso s prticas de higienizao das mos - facilitando a transmisso de microorganismos entre pacientes - em geral, atravs das mos destes mesmos profissionais. Mdulo 4
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

Resumindo: O aumento da taxa de infeces hospitalares em UTIs, em relao s demais unidades de um hospital, causado por: pacientes com suscetibilidade aumentada a infeces tanto pelo estado clnico como pelos procedimentos invasivos e risco aumentado de transmisso de microorganismos entre pacientes.

2. I NFECES
So elas:

MAIS FREQENTEMENTE DOCUMENTADAS

infeces pulmonares, principalmente associadas ventilao mecnica; infeces da corrente sangnea primria, a maioria associada a cateteres centrais; infeces urinrias; infeces intra-abdominais e infeces de stio cirrgico.

P ODE - SE

SABER QUE TIPO DE INFECO MAIS FREQENTE EM CADA TIPO DE

UTI?

A prevalncia destas infeces varia com o tipo de UTI e, portanto, com a natureza dos pacientes. Em UTIs gerais, as infeces urinrias, respiratrias e associadas a cateteres vasculares so as mais freqentes. Mdulo 4
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

V EJA

ESTES DADOS EUROPEUS :

Um estudo avaliou a presena de infeces em um nico dia em mais de 1000 UTIs e mais de 10.000 pacientes.

R ESULTADO : 45% DOS PACIENTES apresentavam algum processo INFECCIOSO DIAGNOSTICADO. Destes, 46% DE TODAS AS INFECES HAVIAM SIDO ADQUIRIDAS NAS PRPRIAS UTIS.
Entre estas: 45% eram pneumonias associadas ventilao mecnica; 18% eram infeces do trato respiratrio alto (traqueobronquites); 18% eram infeces do trato urinrio; 12% eram infeces primrias da corrente sangnea e 7% eram infeces de stio cirrgico.
Em estudos nacionais, as

pneumonias e as infeces da corrente sangnea so muito importantes!

V EJA

TAMBM DADOS DE

PESQUISA NOS

E STADOS U NIDOS :

UTIs gerais da Amrica mostram uma prevalncia alta de INFECES DO TRATO URINRIO, seguido das pneumonias e das infeces da corrente sangnea.

Q UAIS

SO AS OUTRAS IMPORTANTES INFECES EM

UTI?

endocardites, em geral associadas a cateteres vasculares, sinusites, em geral associadas presena do tubo oro ou nasotraqueal , meningites e ventriculites, em geral associadas presena de cateter de monitorao de presso intracraniana e infeces de pele e partes moles - como escaras, queimaduras etc. Mdulo 4
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

Aps conhecer quais so as infeces mais freqentes nas UTIs, torna-se fundamental saber :

3. P RINCIPAIS M ICRORGANISMOS

RESPONSVEIS PELAS INFECES EM

UTI

As principais infeces em UTI so causadas, na maioria das vezes, por agentes diferentes em relao queles que causam infeces adquiridas na comunidade. Nas UTIs predominam infeces causadas
fonte: http://biblia.com

por: a) bactrias Gram-negativas: . fermentadoras de glicose (Enterobacter spp., E.coli, Serratia spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Citrobacter spp. e . no-fermentadoras de glicose (Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii) b) bactrias Gram-positivas - Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase-negativa e Enterococcus spp.
Lembre-se: As infeces respiratrias fora do hospital so causadas por Streptococcus

penumoniae, Haemophylus influenza, Mycoplasma pneumoniae, entre outros.

Q UE

AGENTES PREDOMINAM EM INFECES URINRIAS ?

Em infeces urinrias, embora E.coli seja importante, infeces pelos outros Gram-negativos acima citados ocorrem com maior freqncia principalmente P. aeruginosa - alm de infeces causadas por enterococos e fungos.

Q UE

AGENTES PREDOMINAM EM INFECES DE CORRENTE SANGNEA ?

Nas infeces de corrente sangnea, associadas a cateteres vasculares, predominam as infeces por estafilococos - em particular por estafilococos coagulase-negativa (S. epidermidis, S. haemolyticum) e Staphylococcus aureus. Em menor freqncia, aparecem bactrias Gram-negativas, enterococos e fungos. Mdulo 4
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

Especial destaque, nas ltimas dcadas, vem sendo dado ao aumento progressivo das infeces causadas por fungos. Voc sabia que mais de 85% destas infeces fngicas em UTI so causadas pelo gnero Candida, principalmente Candida albicans? Entretanto, nos ltimos anos, espcies no-albicans esto se tornando predominantes em UTIs brasileiras, particularmente C. parapsilosis, C. tropicalis e C. glabrata. Dados mostram que hoje 70% das infeces de corrente sangnea so causadas por espcies noalbicans no Brasil tendo como fonte o trato intestinal ou cateter central. Com altssima mortalidade, infeces por Candida ocorrem em pacientes com fatores de risco conhe-

I MPORTANTE !

cidos, tais como: manipulao de trato intestinal (cirurgias); uso prvio de antimicrobianos de amplo espectro; uso de cateteres centrais; nutrio parenteral e insuficincia renal, principalmente se h necessidade de hemodilise.

E XISTEM

VRUS CAUSADORES DE INFECES EM

UTI?

Menos freqentemente, alguns vrus podem causar infeces em UTI. Entre estes, principalmente citomegalovrus e herpes simples so os mais recorrentes. Em unidades de terapia intensiva neonatal, o vrus sincicial respiratrio importante - principalmente no perodo entre outono e inverno.
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

Mdulo 4

Vamos agora abordar um tema importante em pacientes graves:

Bactrias multirresistentes: origem do problema


Multirresistentes

4. A S

BACTRIAS MULTIRRESISTENTES

As UTIs so reservatrios freqentes das bactrias multirresistentes. As principais razes para tal esto associadas ao: risco intrnseco de transmisso de agentes infecciosos entre pacientes e uso excessivo de antimicrobianos.

Infeces Comunitria Hospitalar UTI

P OR

QUE SE OBSERVA USO EXCESSIVO DE ANTIMICROBIANOS ?

O uso excessivo de antimicrobianos decorre da necessidade de tratar agressivamente infeces graves. Muitas vezes, empregam-se antimicrobianos de amplo espectro como primeira escolha, e submete-se os pacientes a tratamentos muito prolongados. H dados que mostram que o tratamento inadequado de algumas infeces em UTI (ou seja, no administrar tratamento ou administrar antimicrobianos contra os quais os agentes infecciosos so resistentes), em particular pneumonias associadas ventilao mecnica, est associado a maior mortalidade. Entretanto, este argumento muitas vezes usado para a instituio de antimicrobianos de amplo espectro de ao, desnecessariamente. Mdulo 4
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004 Lembre-se: a transmisso interpacientes amplificada em UTIs, em funo da menor adeso higienizao das mos, associada ao excesso de trabalho.

O uso de antimicrobianos, por sua vez, leva presso seletiva - que promove a seleo de bactrias e fungos usualmente resistentes maioria dos antimicrobianos - estes microorganismos permanecem como colonizantes de pacientes e fazendo parte da microbiota ambiental - os quais por sua vez, sero agentes de infeces subseqentes.

Acompanhe o grfico:

fonte: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)System, 2002.

Mdulo 4
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

Uso desnecessrio de antimicrobianos

seleo de bactrias e fungos resistentes

infeces por microorganismos resistentes

Da mesma forma, estas bactrias multirresistentes perpetuam-se no ambiente pela transmisso entre pacientes, muitas vezes por meio das mos da equipe multiprofissional.

5. P RINCIPAIS
fonte: http://www.heise.de/

AGENTES MULTIRRESISTENTES EM

UTI

So eles: a) Staphylococcus aureus: Agente que causa principalmente infeces de corrente sangnea - relacionada a cateteres e infeces de pele e partes moles - mas tambm um dos agentes mais freqentes de pneumonias associadas ventilao mecnica.

QUE CONSIDERAR COMO MARCADOR DE MULTIRRESISTNCIA ?

Sua resistncia oxacilina (meticilina, em publicaes de lngua inglesa), muito usado para infeces estafiloccicas adquiridas fora do ambiente hospitalar, , muitas vezes, usada como marcador de multirresistncia. Em geral, a resistncia oxacilina est associada resistncia a outros antimicrobianos potencialmente eficazes, como quinolonas e clindamicina. Estas cepas so, geralmente, sensveis somente a glicopeptdeos (vancomicina, teicoplanina) e oxazolidinonas (linezolida). Mdulo 4
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004 Voc sabia que: a maioria dos hospitais brasileiros apresenta taxas de resistncia oxacilina iguais ou superiores a 40%?

10

Outro mecanismo de resistncia do Staphylococcus aureus a modificao estrutural da parede bacteriana levando a alterao de permeabilidade aos antimicrobianos. Esta mudana determina resistncia intermediria aos glicopeptdeos.

Resistncia intermediria do S. aureus vancomicina

0.1

0.1

Cepa resistente oxacilina sensvel vancomicina

Cepa com resistncia intermediria oxacilina

fonte: Sieradizki, et al. N Engl J Med 1999; 340:517.

Mdulo 4
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

11

E XISTEM S.

AUREUS TOTALMENTE RESISTENTES A GLICOPEPTDEOS ?

Mais recentemente, foram descritas as primeiras bactrias totalmente resistentes a glicopeptdeos - embora estas no ocorram de maneira disseminada; so muito raras.

Neste caso, o mecanismo de resistncia est relacionado aquisio de um gene de resistncia inicialmente descrito em enterococos chamado de Van A.

Q UAL

O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE SADE ?

Profissionais de sade tm um papel importante na transmisso e na manuteno de nveis endmicos.


fonte:www.hknosai.or.jp/

Portadores nasais e colonizados em leses cutneas devem ser avaliados - tanto em surtos como fazendo parte de estratgias para reduzir nveis endmicos - para diminuir a transmisso.

b) Staphycoccus coagulase negativa So os agentes mais freqentes de infeces da corrente sangnea, relacionadas a cateteres e prteses. Os mecanismos de resistncia so semelhantes aos encontrados para S.aureus e as taxas de resistncia oxacilina so ainda maiores (80% a 90%). c) Enterococcus spp. O gnero Enterococcus representado por duas espcies principais, que causam a maioria das infeces: E. faecalis (mais freqente no Brasil) e E. faecium.
fonte: www.supercolostrum.com

Mdulo 4

12

Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

Os enterococos so naturalmente resistentes a vrios antimicrobianos e,


Voc sabia que: em hospitais

em diversas situaes clnicas, os pacientes necessitam de dois antimicrobianos para o tratamento. Os antimicrobianos que agem em parede celular - como penicilina, ampicilina e glicopeptdeos - so bacteriostticos e alteram a permeabilidade da parede celular, permitindo a ao de drogas que atuam na sntese de protenas - como os aminoglicosdeos.

americanos, os enterococos so o quarto microorganismo mais

freqentemente causador de infeces hospitalares?

Saiba mais: outras espcies causam

A prevalncia de Enterococcus spp. resistentes vancomicina (ERV) emergente em hospitais ao redor do mundo, e as unidades que mais freqentemente apresentam pacientes infectados/colonizados por ERV so as unidades de transplante, unidades oncolgicas e principalmente... UTIs.

menos infeces, mas so colonizantes comuns do trato intestinal, como E. gallinarum e E. casseliflavus.

C OMO

PROCEDER NA PREVENO
Lembre-se! A adoo de precaues de contato aps a identificao de pacientes colonizados a medida mais importante para preveno da

Como os enterococos so colonizantes preferenciais do trato gastrintestinal, a preveno de transmisso em ambiente de UTI est relacionada identificao dos portadores de ERV nas fezes.

disseminao destes agentes em UTIs.

Mdulo 4
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

13

A LGUNS

DADOS SOBRE FREQNCIA DE

E NTEROCOCCUS

SPP . NO

B RASIL

Dados de estudos prospectivos em UTIs brasileiras mostram taxas entre 14% e 25% de colonizao retal, em geral em pacientes com uso prvio de antibiticos (em particular, vancomicina) e com histria de longa permanncia hospitalar. Surtos de infeces hospitalares j ocorreram em diversos hospitais brasileiros - principalmente causados por E. faecalis que freqentemente, so sensveis ampicilina e estreptomicina.

IMPORTANTE!! O que preocupa hoje, em termos de resistncia dos enterococos, a resistncia vancomicina, droga tradicionalmente empregada para o tratamento de infeces por cepas resistentes penicilina/ampicilina.

Surto de E. faecalis resistentes vancomicina isolados em um hospital escola, mostrando o mesmo padro genmico

Anlise de biologia molecular por Pulsed Field Gel Eletrophoresis Mdulo 4


Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

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d) Bacilos Gram-negativos: So o principal problema em UTIs brasileiras, em funo das altas taxas de resistncia aos antimicrobianos de ltima gerao disponveis. Podemos dividir os bacilos Gram-negativos multirresistentes em dois grandes grupos: 1. Bacilos Gram-negativos no-fermentadores de glicose. So
Voc sabia que: A resistncia s diversas drogas para o tratamento de bactrias Gram-negativas , hoje, a regra em isolados de pacientes em terapia intensiva?

fonte: http://edicion-micro.usal.es/

agentes de quase todas as infeces adquiridas na UTI - em particular, infeces do trato respiratrio. So representados, principalmente, por cepas de Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp.. Sua sobrevivncia em gua e outros ambientes com requisio de nutrientes favorecem sua presena no trato respiratrio, por colonizarem colees de gua relacionadas ao aparato de

ventilao mecnica, nebulizadores de pequeno volume, umidificadores, condensados em circuitos respiratrios.


Saiba mais: J foram relatadas taxas de at 40% de resistncia

Q UAL

O PRINCIPAL FATOR RELACIONADO SUA TRANSMISSO ?

tanto de Pseudomonas como Acinetobacter aos carbapenens, em amostras isoladas de corrente sangnea de pacientes inter-

Diferentemente do que ocorre com os estafilococos - onde a transmisso entre pacientes por profissionais de sade um componente de destaque - para P. aeruginosa e Acinetobacter spp. o uso excessivo de antimicrobianos um fator muito importante.

nados em UTIs de hospitais tercirios brasileiros.

Q UAIS

OS MECANISMOS PRINCIPAIS DE RESISTNCIA ?

Os mecanismos principais de resistncia esto relacionados produo de enzimas - em particular, s beta-lactamases - que conferem resistncia cefalosporinas e penicilinas de amplo espectro. Um sub-grupo particular de betalactamases, as metalo-beta-lactamases, produzidas principalmente por pseudomonas e acinetobacter conferem resistncia aos carbapenens (imipenem e meropenem), os quais constituem as principais armas para o tratamento de Gram-negativos multirresistentes. Mdulo 4
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15

Outros mecanismos de resistncia esto associados perda de porinas da parede bacteriana, mecanismo de efluxo a partir do ambiente intracelular e modificao do stio de ligao dos antibiticos.

L EIA

SOBRE UM GRANDE PROBLEMA NAS

UTI S

BRASILEIRAS :

Muitas UTIs brasileiras convivem, hoje, com cepas de pseudomonas e acinetobacter resistentes a todos os antimicrobianos disponveis. Felizmente, as taxas de resistncia polimixina so muito baixas (< 5%) - nico antimicrobiano disponvel para esta situao. Os problemas relacionados ao uso de polimixina esto na toxicidade (nefrotoxicidade, principalmente), no pouco conhecimento sobre aspectos farmacocinticos e farmacodinmicos e na pouca disponibilidade da droga no mercado brasileiro.

QUE SO

S TENOTROPHOMONAS

MALTOPHYLIA E

B URKHOLDERIA

CEPACEA ?

S. maltophylia e Burkholderia cepacea so tambm bactrias no-fermentadoras de glicose, embora sua importncia como agentes etiolgicos de infeces em UTI seja menor - so mais importantes em infeces nas unidades de hemodilise e de imunodeprimidos. S. maltophylia so naturalmente resistentes aos carbapenens, mas podem ser sensveis quinolonas, sulfas, aminoglicosdeos e ticarcilina/clavulanato. 2. Bacilos Gram-negativos fermentadores de glicose (Famlia Enterobacteriacea) Esto envolvidos em quase todas as infeces adquiridas em UTI - particularmente infeces respiratrias e infeces urinrias. So relatadas - em muitos hospitais - taxas de resistncia elevada quinolonas, beta-lactmicos e aminoglicosdeos, em geral, por produo de beta-lactamases. Os principais agentes deste grupo so: Enterobacter spp., E.coli, Klebsiella spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Proteus spp. e outros. Mdulo 4
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Tm particular importncia os agentes que produzem beta-lactamases de espectro ampliado (ESBL), principalmente Klebsiella spp. e E.coli - 40% a 50% e 10%, respectivamente - em cepas isoladas de hospitais brasileiros. Quando da produo destas enzimas, muitas vezes apenas os carbapenens permanecem como alternativa teraputica eficaz. Tambm merecem destaque as cepas que produzem enzimas do tipo amp-C (Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp.), muitas vezes conferindo resistncia a cefalosporinas de terceira e quarta gerao. Em algumas dessas bactrias, a produo dessas enzimas induzida pelo uso de antimicrobianos podendo haver resistncia no curso de um tratamento inicialmente eficaz.

e) Candida spp. cada vez mais comum a ocorrncia de isolados de Candida resistentes a antifngicos menos txicos - como os azlicos (fluconazol, itraconazol). O prprio uso excessivo destes antifngicos fator de risco para emergncia de resistncia. Porm, atualmente, a grande maioria das cepas de C. albicans so sensveis aos azlicos e anfotericina B.
fonte: http://timm.main.teikyo-u.ac.jp/

Q UAL
Saiba que: Felizmente, a grande maioria das espcies de Candida altamente sensvel anfotericina e tambm s equinocandinas.

A ESPCIE MAIS PREOCUPANTE ?

Candida glabrata a espcie mais preocupante - com taxas de resistncia aos azlicos que hoje chegam a 30% em amostras de candidemia hospitalar, a maioria das quais provenientes de unidades de terapia intensiva. Candida krusei intrinsecamente resistente a azlicos embora sua prevalncia seja consideravelmente menor. Mdulo 4
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17

6. I NFECES
Voc sabia que: Mais de 80% das pneumonias hospitalares e quase 100% das que ocorrem em UTI so associadas ventilao mecnica?

DO TRATO RESPIRATRIO

As infeces respiratrias so as infeces mais prevalentes em UTIs europias e provavelmente a mais freqente, em UTIs brasileiras. Desta maneira, a maioria dos conceitos fisiopatolgicos aqui descritos - assim como as medidas preventivas sugeridas - estaro relacionadas pneumonia associada a ventilao mecnica (PAV), como se ver a seguir:

P NEUMONIA

ASSOCIADA VENTILAO MECNICA

(PAV)

Q UAL

RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE

PAV?

O risco de desenvolvimento de PAV varia de 1 a 3% por dia de ventilao mecnica, com taxas gerais que variam de 8 a 64% dos pacientes com ventilao mecnica que desenvolvem PAV. Embora o risco de PAV seja de alguma maneira ajustado pelo uso de ventilador, as taxas variam de acordo com a populao de pacientes considerada.

V EJA

ESTES DADOS AMERICANOS :

Taxas de 3,7 infeces por 1000 ventilador/dia so observadas em UTIs peditricas nos Estados Unidos, contra mais de 15 infeces por 1000 ventilador/dia em UTIs de pacientes queimados e politraumatizados, e taxas intermedirias de 7,8 infeces por 1000 ventilador/dia em UTIs clnico/cirrgicas.

Mdulo 4
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18

Q UAIS

SO AS PRINCIPAIS FONTES PARA INFECO ?

Na fisiopatologia da pneumonia hospitalar, algumas vias de infeco do trato respiratrio inferior so:

1) A COLONIZAO DO ESTMAGO freqentemente implicada, embora os estudos sejam controversos a este respeito. Por esta teoria, o estmago perde a acidez protetora contra colonizao bacteriana pelo uso de drogas anti-cidas. A colonizao ocorreria por fonte exgena ou, principalmente, a partir da microbiota intestinal.

2)

COLONIZAO

DA

O R O F A R I N G E , por microorganismos resistentes a diversos

antimicrobianos e posterior aspiraes para o trato respiratrio inferior, o mecanismo mais importante. A mudana da colonizao primria da OROFARINGE pode ocorrer pelo uso de antimicrobianos, procedimentos invasivos e pelas mos dos profissionais de sade.

3)

INALAO DIRETA DE MICROORGANISMOS para a via area distal ocorre

pela contaminao direta do aparato ventilatrio, circuitos ventilatrios, materiais de fisioterapia respiratria ou de materiais de inalao.

Saiba que: fatores como reduo da motilidade gstrica, manuteno do paciente em decbito horizontal e uso de sondas gstricas ou enterais facilitariam a aspirao para o trato

4) Finalmente, mas muito pouco freqente, a infeco respiratria ocorre por DISSEMINAO HEMATOGNICA , a partir de um foco a distncia.

respiratrio.

Mdulo 4
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19

fonte: Netter FH, 1978.

Mdulo 4
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20

Q UAIS

OS FATORES DE RISCO MAIS IMPORTANTES PARA DESENVOLVIMENTO DE PNEUMONIA

HOSPITALAR ?

So eles: . uso de ventilao mecnica; . presena de doena neuro-muscular; . idade avanada; . presena de doena pulmonar crnica; . alterao de nvel de conscincia; . cirurgia traco-abdominal; . trauma, aspirao gstrica e outros.

Voc

sabia

que:

uso

de

antimicrobianos protetor nas primeiras 24-48h de uso, mas passa a ser fator de risco aps este perodo, provavelmente por seleo de

microorganismos resistentes?

Voc sabia que: as taxas de mortalidade geral por

QUANDO O PACIENTE J EST EM VENTILAO MECNICA?

PAV podem chegar a 60%?

Com relao a pacientes j em ventilao mecnica, o risco est relacionado principalmente: doena de base (risco maior para politraumatizados, cardiopatas, pneumopatas, queimados, doena neurolgica); ao uso de agentes paralisantes (curare) e sedativos; aspirao presenciada; ao uso de anticidos (alguns estudos); ao decbito horizontal; troca muito freqente de circuitos respiratrios (< 48h); reentubao; broncoscopia e outros.
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004 Saiba que: A ventilao mecnica oferece risco 3 a 21 vezes maior de aquisio de pneumonia hospitalar, em comparao a pacientes no ventilados.

Mdulo 4

21

QUE SE SABE SOBRE AS TAXAS DE MORTALIDADE POR

PAV?

Taxas de mortalidade por PAV so altas e dependem de vrios fatores, tais como: agente etiolgico com maior associao mortalidade como P.aeruginosa; idade superior a 65 anos; extenso do acometimento pulmonar - leses bilaterais esto associadas a maior mortalidade; uso incorreto de antimicrobianos para o tratamento e gravidade da doena de base.

A LGUNS

DADOS SOBRE MORTALIDADE POR

PAV

Taxas de mortalidade atribudas PAV so variveis, indo desde 0 at 27%. Nos Estados Unidos da Amrica, estima-se que 30.000 mortes anuais so devidas, direta ou indiretamente, a PAV, e que 60% das mortes em hospitais - nas quais a infeco hospitalar contribuiu - foram decorrentes de PAV.

PAV

E A PERMANNCIA HOSPITALAR

A ocorrncia de PAV aumenta a permanncia hospitalar de 4 a 21 dias, e conseqentemente, os custos da internao. De acordo com dados brasileiros, o excesso de permanncia de 11,6 dias em UTI. Mdulo 4
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22

C OMO

DIAGNOSTICAR

PAV?

O diagnstico de PAV difcil. Aspectos clnicos e radiolgicos (febre, leucocitose, infiltrado pulmonar novo, piora dos parmetros ventilatrios) so, com freqncia, utilizados para determinao do incio de tratamento. Estes achados so, entretanto, pouco sensveis e pouco especficos. As culturas so usadas para confirmao diagnstica - havendo melhor desempenho e confiabilidade com culturas quantitativas de lavado ou escovado broncoalveolar. A quantificao pode ser influenciada por erros de coleta, e principalmente, pelo uso de antimicrobianos. Resultados de culturas de aspirados traqueais tm valor muito limitado, e so freqentemente usados de maneira indevida para direcionar o uso de antimicrobianos.

D IAGNSTICO

CLNICO / RADIOLGICO

X C ULTURAS

Pela necessidade de rpida instituio de tratamento, o que se usa na prtica o diagnstico clnico/radiolgico - ao passo que as culturas so usadas para direcionamento posterior do tratamento.

A GENTES E TIOLGICOS
Os agentes etiolgicos das PAV so bactrias na grande maioria das vezes - e o agente especfico depende de variveis epidemiolgicas e clnicas. PAV que ocorre nos primeiros dias de internao so, em geral, causadas por bactrias adquiridas na comunidade. Como por exemplo, S. pneumoniae, H. influenzaeee bacilos Gram-negativos. Mdulo 4
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Pacientes com doena neurolgica, em especial pacientes com trauma craneano, tm risco maior de infeces por S.aureus. Pacientes com perodo prolongado de internao e ventilao mecnica tm PAV geralmente por bacilos Gram-negativos e S. aureus. Pacientes com mais de quatro dias de ventilao mecnica e uso prvio de antimicrobianos so aqueles em que h o maior risco de infeco por agentes multirresistentes em geral, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. e S. aureus, resistente oxacilina. As infeces por Candida e vrus (CMV e herpes simples) so muito raras.

P REVENO

DA INFECO DO TRATO RESPIRATRIO

A preveno das PAV implica em ao sobre os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos em sua ocorrncia. Desta maneira, os principais pontos para a interveno so: - Aes da equipe multiprofissional no cuidado ao paciente e ao material usado para suporte ventilatrio; - Colonizao gstrica, colonizao intestinal, refluxo de contedo gstrico para os pulmes; - Colonizao de orofaringe.

C OMO

CLASSIFICAR O NVEL DE EFICCIA DAS MEDIDAS ADOTADAS ?

Mesmo conhecendo os principais mecanismos de doena, as medidas adotadas tm nveis variveis de comprovao de sua eficcia. Desta maneira, convenciona-se classific-las em nveis de evidncias e, para tanto, usaremos aqueles preconizados pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - rgo do Governo dos Estados Unidos da Amrica - que baseia sua classificao em uma extensa e sistemtica reviso da literatura. Os nveis de evidncia so: - IA: fortemente recomendado para implementao e embasada em estudos desenhados com metodologia adequada; - IB: fortemente recomendado para implementao e embasado em poucos estudos ou base terica muito evidente; - II: sugerido para implementao e embasado em alguns estudos e base terica evidente; - No recomendado ou assunto no resolvido: evidncia insuficiente para implementao da medida.
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C LASSIFICAREMOS

AS MEDIDAS DE ACORDO COM A FACILIDADE E MENOR COMPLEXIDADE PARA

IMPLEMENTAO E ADOO , BASEADOS NA REALIDADE BRASILEIRA :

N VEL I:

MENOR DIFICULDADE PARA IMPLEMENTAO

1. Educao de profissionais e envolvimento da equipe multiprofissional no controle de infeces Nvel IA. A prtica de monitorar processos e a divulgao das aes da equipe til para a motivao. 2. Realizar vigilncia de infeces respiratrias em pacientes de alto risco (exemplo: pacientes em ventilao mecnica), e usar referncias externas ou internas para comparao IB. No h referncias brasileiras oficiais, porm, pode-se fazer a comparao com os dados do sistema NNIS americano (National Nosocomial Infection Surveillance) ou usar referncias internas. Medidas de vigilncia funcionam na identificao precoce de surtos de infeco e, tambm, para determinar objetivos do controle de infeco. 3. Promover campanhas e estimular higienizao das mos com gua e sabo, anti-sptico e gua ou solues alcolicas que dispensam a gua - alm das outras medidas que fazem parte das recomendaes de precaues por contato IA. 4. Quando da opo por entubao para ventilao mecnica, dar preferncia via orotraqueal, em vez da nasotraqueal IB. 5. Quando da desentubao de pacientes, ou quando da necessidade de desinsuflar o cuff da cnula, aspirar secrees supra-gltica II. 6. A no ser que haja contra-indicao de ordem mdica, manter a cabea elevada entre 30 e 45 em pacientes sob risco de aspirao (pacientes em ventilao mecnica e/ou uso de sonda enteral) II. 7. Verificar rotineiramente posio de sondas enterais IB . Usar Rx de abdmen, quando necessrio. 8. Estimular os pacientes em ps-operatrio, em particular aqueles sob alto risco de desenvolvimento de pneumonia, para deambulao precoce IB.
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9. Usar espirometria para pacientes em ps-operatrio, em especial aqueles de maior risco para pneumonia IB. 10. No usar antimicrobianos com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de pneumonia IA. 11. No trocar rotineiramente os circuitos de ventiladores. Optar por trocar quando o circuito estiver funcionando mal ou visivelmente sujo IA. Embora exista esta recomendao, h algumas evidncias de que h um discreto aumento nas taxas de infeco aps 14 dias de uso. Muitos hospitais brasileiros realizam a troca a cada sete dias.
http://www.apic.org/pdf/NNISReport2001.pdf

Dica: Leia este artigo do NNIS, que traz um exemplo da anlise das informaes coletadas e relatadas por hospitais norte-americanos:

12. Descartar periodicamente condensados lquidos que se acumulam ao longo do circuito respiratrio, com o cuidado para que o mesmo no reflua para o paciente. Usar luvas neste procedimento IB. 13. Com relao a nebulizadores de pequeno volume (colocados diretamente nos circuitos ventilatrios ou na face dos pacientes), proceder limpeza com gua estril, desinfeco e secagem, entre o uso em um mesmo paciente IB. 14. Usar fluido estril para nebulizadores de pequeno volume - IA. 15. Equipamentos semicrticos (que entram em contato com membranas mucosas de vias areas inferiores, tais como ambs, nebulizadores, lminas de laringoscpio, circuitos de ventilador, mscaras faciais, broncoscpios) devem ser submetidos esterilizao ou desinfeco de alto nvel, de acordo com as caractersticas de cada material IA. 16. Usar, se possvel, gua estril para limpeza de artigos semicrticos aps esterilizao. Se no for possvel, usar gua filtrada ou gua de torneira e, posteriormente, enxaguar com lcool isopropil e secagem posterior IB. 17. No esterilizar ou desinfetar o maquinrio interno de equipamentos de anestesia IB. 18. Quando da necessidade de realizao de traqueostomia, realizar o procedimento em condies asspticas II. 19. Trocar cnulas de traqueostomia, quando necessrio, com tcnica assptica IB.
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N VEL II:
MEDIDAS DE MAIS DIFCIL IMPLEMENTAO DEVIDO A CUSTO OU PROBLEMAS OPERACIONAIS

1. Utilizar ventilao no-invasiva, em vez de ventilao mecnica invasiva, e reduzir o tempo de ventilao mecnica invasiva (no desmame de ventilao mecnica), quando as condies clnicas do paciente assim permitirem II.

I MPORTNCIA
Usa-se ventilao no-invasiva com um (CPAP) ou dois nveis (BIPAP), com evidncias importantes de melhora funcional, principalmente para: pacientes com edema pulmonar cardiognico, descompensao de doena pulmonar obstrutiva crnica e pneumonias em imunodeprimidos.

C USTO
Embora os dispositivos de ventilao no-invasiva sejam de custo elevado, a reduo dos eventos de pneumonia associada ventilao mecnica tornam esta opo custo-efetiva a longo prazo.

2. Utilizar cnulas endotraqueais com lmen dorsal, para aspirao contnua ou intermitente de secreo supra-gltica II.

I MPORTNCIA
Fortes evidncias de sucesso para pacientes com mdia de sete dias de ventilao mecnica, mas falta de evidncia para pacientes ps-cirrgicos com pouco tempo de ventilao mecnica.

C USTO
Os dispositivos custam em mdia duas a trs vezes o valor das cnulas convencionais.
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NVEL III: ASPECTOS CONTROVERSOS


1. No est estabelecido se h vantagem, para fim de preveno de PAV, na utilizao de sistemas de aspirao traqueal fechados (multiuso) ou sistemas descartveis de uso nico. H vantagem, do ponto de vista de ventilao mecnica, com os sistemas fechados - devido manuteno da pressurizao da via area. 2. No est estabelecido se h vantagem no uso de luva estril em vez de luva descartvel no processo de aspirao traqueal.
fonte: Carlucci A et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:874.

3. No est estabelecido o tempo ideal para troca do sistema fechado de aspirao traqueal. 4. No est estabelecido qual o melhor mtodo para umidificao da via area em pacientes em ventilao mecnica se com umidificadores com gua aquecida ou se com filtros higroscpicos. H estudos apontando reduo de taxas de PAV com o filtro higroscpico, embora apenas um destes estudos tenha mostrado diferena estatisticamente significativo. 5. Uma vez optando-se por usar filtros higroscpicos, no troc-los com intervalo menor que 48 horas - em um mesmo paciente - a no ser que esteja funcionando mal ou visivelmente sujo II. Embora os estudos mostrem haver manuteno das propriedades filtrantes e umidificadoras dos filtros com 48 horas de uso (ou mais), no h comprovao de reduo de taxas de infeco com a troca a cada 48 horas. Mdulo 4
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Importante!

No

est

estabelecida a eficcia para descontaminao seletiva do trato gastrintestinal com

6. No h recomendao para descontaminao de orofaringe com clorexidina (0,12%) para todos os pacientes, embora possa haver evidncia para um programa de descontaminao em pacientes de alto risco II. Usar soluo oral de gluconato de clorexidina (0,12%) no

antimicrobianos tpicos, para todos os pacientes graves ou em ventilao mecnica.

perioperatrio de cirurgias cardacas II. H um nico estudo demonstrando reduo de PAV e mortalidade com clorexidina nesta situao.

7. No est estabelecido se vantajoso o uso de sucralfato em vez de anti-cidos para preveno de lcera de estresse em pacientes em ventilao mecnica, com o intuito de reduzir taxas de PAV. H estudos que mostram que o uso de sucralfato em pacientes de alto risco para sangramento est associado taxas maiores de sangramento digestivo alto, sem reduo de taxas de PAV. Parece haver reduo de taxas de PAV em pacientes cirrgicos e politraumatizados.

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29

R ESUMINDO
Vale a pena rever as recomendaes IA e IB para preveno de PAV:

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7. I NFECES DE C ORRENTE S ANGNEA RES V ASCULARES

ASSOCIADAS E RELACIONADAS A

C ATETE -

Com voc j sabe, os cateteres vasculares h muito fazem parte do arsenal teraputico para administrao de drogas venosas. Nas ltimas dcadas, houve aumento na utilizao de cateteres venosos centrais, como forma de administrao de drogas para pacientes mais graves e para realizao de hemodilise, alm do uso de cateteres implantveis, semi-implantveis e cateteres centrais de insero perifrica - para uso por tempo prolongado e infuso de medicaes ou hemoderivados.

C ATETERES

EM

UTI S

Voc deve ter notado como, nos ltimos anos, a utilizao de cateteres centrais expandiu-se em UTIs. O intuito tem sido de monitorizao HEMODINMICA (cateteres de artria pulmonar) ou cateteres de mltiplos lmens - para administrao de vrias medicaes concomitantes em pacientes muito graves. Desta maneira, como virtualmente todos os tipos de dispositivos apresentados so muito utilizados em UTI, a infeco de corrente sangnea associada a estes dispositivos uma complicao, hoje, muito freqente.

V EJA

ESTES DADOS NORTE - AMERICANOS E EUROPEUS :

Dados norte-americanos apontam as infeces primrias de corrente sangnea - associadas ao uso de cateteres - como responsveis por 19% das infeces adquiridas em UTIs clnico-cirrgicas de adultos, e 27% em UTIs peditricas. Segundo dados europeus, estas so responsveis por 12% das infeces adquiridas nas UTIs. O risco de aquisio de uma infeco associada a cateter mostrou-se maior para UTIs peditricas, de queimados e de politraumatizados, em relao s UTIs clnicas. Mdulo 4
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RISCO TAMBM VARIA DE ACORDO COM O TIPO DE CATETER USADO :

maior para cateteres de hemodilise e cateteres de artria pulmonar; intermedirio para cateteres de curta permanncia; menores para cateteres de longa permanncia e cateteres centrais de insero perifrica e muito baixo para cateteres arteriais e venosos perifricos.

A LM

DO HOSPEDEIRO E DO TIPO DE CATETER UTILIZADO , OUTROS FATORES DE RISCO ESTO

RELACIONADOS :

tcnica de insero; cuidados para manuteno do cateter; local de insero; uso de nutrio parenteral e outros.

IMPORTANTE NOTAR QUE, EMBORA MUITOS DOS ESTUDOS RECENTES NO MOSTREM EXCESSO DE

MORTALIDADE PARA AS BACTEREMIAS RELACIONADAS A CATETERES, SUA OCORRNCIA EST ASSOCIADA AO ALTO CUSTO

PRINCIPALMENTE PELA NECESSIDADE DE USO DE ANTIMICROBIANOS,

TROCA DO CATETER E PERMANNCIA HOSPITALAR.

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OS

CATETERES UTILIZADOS PODEM SER CENTRAIS , PERIFRICOS OU CENTRAIS POR INSERO

PERIFRICA .

1. cateteres centrais so subdivididos em: a. cateteres de curta permanncia: usados, em geral, para infuso de medicamentos ou monitorizao hemodinmica, por alguns dias ou semanas em pacientes sem condies de acesso venoso ou pacientes muito graves, ou b. longa permanncia: inseridos cirurgicamente, sendo total ou parcialmente implantveis e mantidos por meses. Em geral, para infuso de medicamentos, particularmente quimioterpicos. Em UTIs os cateteres de longa permanncia no so usualmente indicados, pois, em geral, os pacientes adentram UTI com o dispositivo j implantado por outras razes. Por isso, abordaremos com mais detalhes as medidas preventivas para cateteres centrais ou perifricos de curta permanncia.

P ARA

QUE VOC ENTENDA MELHOR O TEXTO , SO IMPORTANTES AS SEGUINTES DEFINIES :

- Infeco de stio de insero do cateter: eritema, calor e secreo purulenta, causada por microorganismo patognico em local de insero do cateter na pele. - Colonizao do cateter central: diz respeito ao crescimento significativo de microorganismos na luz ou na superfcie externa de cateteres. Considera-se significativo um nmero de colnias superior a 15 ufc por mtodo semiquantitativo avaliando somente a superfcie externa do cateter e 100 ufc por mtodo quantitativo - avaliando tanto superfcie externa como interna de cateteres. No h, necessariamente, infeco de corrente sangnea associada. - Infeco de corrente sangunea associada a cateter: considera-se quando h isolamento no sangue e em cateteres do mesmo organismo, em amostras coletadas concomitantemente. Alguns autores estendem esta definio para infeco associada ao sistema de infuso, considerando tambm isolamento do mesmo agente em corrente sangnea e no sistema de infuso - o que inclui equipos e lquido infundido. - Bacteremia primria: presena de agente patognico em corrente sangnea na ausncia de foco infeccioso a distncia. A maioria das infeces primrias de corrente sangunea so associadas a cateteres centrais. Mdulo 4
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OS MICROORGANISMOS GANHAM ACESSO CORRENTE SANGNEA POR TRS MECANISMOS BSICOS:


1. Colonizao inicial do orifcio de insero do cateter e migrao pela superfcie externa do cateter. Considera-se como o mecanismo mais importante e mais freqente na gnese de infeces de corrente sangnea relacionadas a cateter. Cuidados com insero e, principalmente, manuteno dos cateteres centrais (cuidados com o orifcio de insero), so vitais para reduo de infeces relacionadas a esta via. 2. Colonizao da superfcie interna (lmen) do cateter e migrao direta para a corrente sangnea. To importante quanto a colonizao da superfcie externa, as mos de profissionais de sade so os principais veculos neste tipo de colonizao e, medidas direcionadas a higienizao das mos e manipulao assptica dos equipos so essenciais. 3. Contaminao direta do lquido a ser infundido: via menos freqente - depende dos cuidados no preparo e estocagem de fluidos. Particular importncia tem os preparados para nutrio parenteral total.
Voc sabia que os estafilococos so os

A GENTES

ETIOLGICOS MAIS FREQENTES

agentes

etiolgicos

Os agentes etiolgicos mais freqentes, tanto de colonizao de cateter como de infeco de corrente sangnea, primria, so: estafilococos - em especial estafilococos coagulase-negativa - por serem colonizantes usuais da pele e contaminantes freqentes das mos de profissionais de sade; as bactrias Gram-negativas e

responsveis por 30% 50% das infeces da

corrente sangnea?

Candida spp. , como agente emergente sendo hoje o quarto agente isoladamente mais freqente de infeces de corrente sangnea em UTIs americanas.
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C OMO

FEITO O DIAGNSTICO DE COLONIZAO DE CATETER ?

Por mtodos de cultura: semiquantitativos, pelo Mtodo de Maki, com rolamento do cateter em meio de cultura e analisando a superfcie externa do cateter, considerando valores significantes uma contagem de colnias superior a 15 ufc; quantitativos , por meio de culturas que avaliam tanto a superfcie externa quanto interna, por semeadura do cateter em meio de cultura e uso de ultra-som ou flush intra-luminal, considerando resultados significantes contagem de colnias superior a 100 ufc.

C OMO
Saiba que: Os mtodos de diagnstico sem retirada do cateter central so usados para cateteres de difcil insero, principalmente cateteres de hemodilise ou cateteres de longa permanncia.

FEITO O DIAGNSTICO DE INFECO DE CORRENTE SANGNEA

RELACIONADA AO CATETER ?

feito pela identificao do mesmo agente no cateter e em hemocultura colhida de veia perifrica.

Alternativamente, quando o cateter no retirado, pode-se inferir que a infeco associada ao cateter quando h contagem de colnias em hemocultura colhida pelo cateter central cinco vezes maior em relao a hemocultura colhida por veia perifrica.

Tambm se usa o tempo para positivao da hemocultura: em geral, nas infeces relacionadas ao cateter central, a cultura colhida pelo cateter positiva-se pelo menos 120 minutos antes daquela colhida por via perifrica. Mdulo 4
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P REVENO

DE

I NFECES

DE

C ORRENTE S ANGNEA

A preveno das infeces associadas a cateter implica em ao sobre os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos. Desta maneira, os principais pontos para a interveno so:

. aes da equipe multiprofissional, no cuidado ao paciente com acesso venoso; . aes direcionadas otimizao na tcnica de insero de cateteres, envolvendo escolha do melhor local, do tipo de cateter, mtodos de anti-sepsia e excelncia na tcnica de passagem do cateter; . aes voltadas para a manuteno do cateter, envolvendo cuidados com o stio de insero e manipulao do cateter e conexes e . aes envolvendo a instalao, preparo e manuteno de fluidos para uso venoso.

N VEIS

DE EVIDNCIAS

Mesmo conhecendo-se os principais mecanismos de doena, as medidas adotadas tm nveis variveis de comprovao de sua eficcia na prtica diria. Desta maneira, convenciona-se classific-las em nveis de evidncias e, para tanto, usaremos aqueles preconizados pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - que baseia sua classificao em uma extensa e sistemtica reviso da literatura (consulte a pgina 24).
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IMPORTANTE ESTAR ATENTO S SEGUINTES AES ENVOLVENDO OS PROFISSIONAIS DE SADE :

Promover treinamento de profissionais de sade relacionado insero, manuteno e medidas gerais de preveno de infeces associadas a cateteres IA. Realizar avaliao peridica em relao adeso de profissionais de sade medidas de preveno de infeces associadas a cateteres IA.

EVIDNCIA DE QUE A ADESO DOS PROFISSIONAIS S MEDIDAS

PROPOSTAS , DEVOLUO DE RESULTADOS E ADOO DE MEDIDAS CORRETIVAS REDUZEM SIGNIFICATIVAMENTE TAXAS DE INFECO DE CORRENTE SANGNEA ASSOCIADA A CATETERES .

SO

MEDIDAS

DE

PREVENO

DE

INFECES

RELACIONADAS

CATETERES:

A anti-sepsia adequada das mos na manipulao e processo de passagem de cateteres, No manipular stios de insero aps uso de anti-sptico, a no ser que a tcnica assptica seja mantida IA O uso de luvas no dispensa a anti-sepsia das mos IA Designar equipe treinada e especfica para insero e manuteno de cateteres intravasculares IA Mdulo 4
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C OMENTRIO :

APESAR DE

AMPARADA POR DADOS CIENTFICOS , DESIGNAR

ESTA EQUIPE TREINADA PODE NO SER UMA ESTRATGIA CUSTO - EFETIVA , SE MEDIDAS BSICAS DE PREVENO DE INFECES NO FOREM SEGUIDAS .

Fazer vigilncia rotineira de infeces de corrente sangnea relacionadas a cateteres centrais, monitorando tendncias IA. Usar como indicador de infeco, taxas de infeco de corrente sangnea/1000 cateteres/dia IB.

O BSERVE

QUE , EMBORA ESTA SEJA UMA RECOMENDAO AMERICANA

POR

PERMITIR COMPARAO COM DADOS NACIONAIS

ESTA ESTRATGIA TAMBM

DEVE SER CONSIDERADA PARA HOSPITAIS BRASILEIROS , POIS H ASSOCIAO PARA O PRINCIPAL FATOR DE RISCO

( CATETER

CENTRAL ) E TAMBM , POR

MUITO FREQENTEMENTE USARMOS DADOS AMERICANOS COMO REFERNCIA .

E SPECIAL

ATENO S AES ENVOLVENDO INSERO E TROCA DO CATETER

Remover todo e qualquer cateter assim que no for essencial para o tratamento IA. Remover todo cateter inserido em condies de emergncia, sem condies ideais de anti-sepsia em at 48 horas II. No usar rotineiramente antimicrobianos sistmicos ou intra-nasais para preveno de colonizao de cateter ou infeco de corrente sangnea IA. Mdulo 4
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Para cateter perifrico, optar por insero em membro superior em relao a membro inferior - IA. Para cateter central, se no houver contra-indicao por risco de outras complicaes no-infecciosas (por exemplo, pneumotrax), dar preferncia ao acesso subclavicular em relao a stio femural ou jugular IA (a exceo para cateteres de hemodilise, no qual o risco de estenose maior no acesso subclavicular). Para cateter central, usar tcnica assptica que inclui avental estril longo, mscara, gorro, luva estril e campo estril longo, cobrindo grande parte da superfcie corprea perto do local de insero IA (esta recomendao tambm envolve cateter central de insero perifrica ou para troca de cateter com fio guia). No h recomendao para insero em centro cirrgico, pois no h influncia do ambiente na infeco relacionada quebra de tcnicas de insero. Para cateteres perifricos, usar luva estril para insero. Se for usada luva no estril, no tocar o local de insero aps anti-sepsia IA. No dar preferncia insero de cateteres venosos ou arteriais por disseco IA. Desinfetar a pele limpa antes da insero do cateter. Dar preferncia solues degermantes a base de clorexidina (2%), embora lcool 70% e solues iodadas possam tambm ser usadas IA. Para cateteres centrais, usar aqueles com o menor nmero de lmens possvel, de acordo com o que necessrio para o tratamento IB. Usar cateteres impregnados com antimicrobianos/anti-spticos, se a expectativa for o uso por mais de cinco dias. Entretanto, somente usar se as taxas de infeco de corrente sangnea associadas a cateter permanecerem elevadas, apesar de adeso s medidas usuais de preveno IB.
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A PESAR DESTA RECOMENDAO , OS ESTUDOS MOSTRAM QUE QUANDO O CATETER INSERIDO EM UTI, H EXPECTATIVA DE PERMANECER POR PERODO PROLONGADO - O QUE LEVA PERDA DO EFEITO ANTI - SPTICO . N ESTA SITUAO , NO H EVIDNCIA DE REDUO DE TAXAS DE INFECO COM O CATETER IMPREGNADO , LEVANDO - SE TAMBM EM CONSIDERAO O CUSTO MAIS ELEVADO DESTES CATETERES .
Trocar cateteres perifricos a cada 72-96 horas para prevenir flebite IB (para crianas, entretanto, manter o acesso venoso at completar o tratamento, se no ocorrerem complicaes locais). No trocar rotineiramente cateteres centrais, por nova puno ou com uso de fio guia (incluindo cateteres centrais de curta permanncia, cateteres de hemodilise, cateteres de artria pulmonar e cateteres centrais de insero perifrica), para prevenir infeces associadas a cateteres IB. Trocar todo e qualquer cateter central com pus ou outros sinais flogsticos no local de insero IB. Trocar por nova puno todo cateter central, se o paciente apresenta-se hemodinamicamente estvel e suspeita-se de infeco de corrente sangnea associada a cateter II. No trocar cateteres centrais com fio-guia na suspeita de infeces relacionadas a cateteres (presena de sinais flogsticos) IB.

A ES

RELACIONADAS A MANUTENO DE CATETERES , FLUIDOS DE INFUSO E EQUIPOS :

Usar gaze ou curativo estril transparente semipermevel para cobrir o stio de insero dos cateteres IA. Trocar o curativo sempre que o curativo mostrar-se sujo IB. Para cateteres centrais, trocar gaze pelo menos a cada dois dias e curativos transparentes, pelo menos a cada 7 dias - IB.
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Desinfetar a pele limpa durante as trocas de curativos. Dar preferncia solues a base de clorexidina (2%), embora lcool 70% e solues iodadas possam tambm ser usadas IA. No usar solues ou cremes a base de antimicrobianos/anti-spticos no local de insero dos cateteres durante sua permanncia IA. No trocar equipos e outros acessrios do sistema de infuso em menos de 72 horas, a no ser que haja suspeita de infeco relacionada a cateter IA. Equipos usados para administrar hemoderivados ou solues de lipdeos (misturadas com solues de glicose e aminocidos) devem ser trocadas em intervalo inferior a 24 horas IB. Para infuso de propofol, trocar o equipo a cada 6 / 12 horas IA. Realizar infuso de solues contendo lipdeos (misturadas) em tempo inferior a 24 horas IB. Realizar infuses de lipdeos puras em perodo inferior a 12 horas IB. Realizar infuso de hemoderivados em perodo inferior a 4 horas II. Para composio de fluidos de infuso que necessitam de adio de componentes (por exemplo, solues de nutrio parenteral), utilizar tcnica assptica em ambiente de fluxo laminar IB. Para solues de mltiplo uso, desinfetar o diafragma com lcool 70% e usar dispositivo estril para a suco - IA. Para transdutores de presso, dar preferncia a dispositivos descartveis em vez de reutilizveis- IB. Trocar transdutores reutilizados ou descartveis em intervalo de pelo menos 96 horas IB. . No usar solues glicosadas no sistema de monitorizao de presso IA. Mdulo 4
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R ESUMINDO
Vale a pena ressaltar as recomendaes IA e IB para preveno de Infeces de Corrente Sangunea associadas a Cateteres Vasculares.

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8. I NFECO

DO

T RATO U RINRIO

importante saber que as infeces do trato urinrio (ITU) so as infeces hospitalares mais freqentes, considerando todas as unidades de um hospital e em particular, na UTI. O impacto clnico das ITUs menos importante se comparado com as infeces respiratrias e as bacteremias associadas a cateter. Considerando todas as ITUs, a maioria representa infeces restritas ao trato urinrio baixo, com pouca repercusso clnica. Entretanto, at 4% das ITUs so bactermicas e a mortalidade atribuda a este evento pode chegar a 12%.
Voc sabia que: ITUs bactermicas representam at 15% das bacteremias hospitalares?

Veja estes dados: Nos EUA, ITU representam 31% das infeces

I MPACTO E CONMICO
Embora o impacto clnico possa ser menos evidente, o impacto econmico ainda grande. Dados norte-americanos mostram que as infeces urinrias so responsveis por at 15% do custo total das infeces hospitalares. Alm disto, muitas infeces urinrias representam colonizao e h, em grande parte, consumo exagerado e desnecessrio de antimicrobianos nesta situao. Isto, por sua vez, est associado a excesso de custo e potencial para seleo de bactrias multirresistentes.

adquiridas em UTI e so as mais freqentes. Em UTIs europias,

representam 18% das infeces - menos freqentes apenas que infeces do trato respiratrio.

E MBORA ITU S .

AS BACTRIAS

AGENTES MAIS

G RAM - NEGATIVAS , COMO UM GRUPO , SEJAM OS FREQENTES , Candida spp. UM AGENTE EMERGENTE NAS

Mdulo 4
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Q UAL

O PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA A AQUISIO DE INFECES URINRIAS ?

O principal fator de risco para a aquisio de infeces urinrias a presena de sonda vesical, usado com muita freqncia em UTIs. Sua presena, alm do trauma da mucosa, provoca pequeno acmulo residual de urina em bexiga - propcio proliferao bacteriana. A presena do cateter serve tambm de substrato para aumentar a adeso bacteriana e resistncia aos mecanismos naturais de defesa, alm de propiciar a possibilidade de formao de biofilme.

Q UASE

TODAS AS INFECES URINRIAS ADQUIRIDAS EM

UTI

ESTO RELACIONADAS

PRESENA DA SONDA VESICAL .

POR

OUTRO LADO , O ADVENTO DO SISTEMA DE DRENAGEM

FECHADO ASSOCIADO SONDA VESICAL COM VLVULA ANTI - REFLUXO CONTRIBUI PARA GRANDE REDUO DAS TAXAS DE

ITU.
fonte: http://geocities.yahoo.com.br/recro/orgaos.html

AS

VIAS DE CONTAMINAO DO TRATO URINRIO , ASSOCIADAS PRESENA DA

SONDA VESICAL SO :

- passagem da sonda vesical, que pode mecanicamente introduzir microorganismos na bexiga; - migrao de bactrias pela superfcie externa do cateter. Este mecanismo torna-se mais importante partir da primeira semana, pela possibilidade de migrao de microorganismos partir das fezes (principalmente em mulheres); - migrao pela luz do cateter. Embora o sistema seja fechado, pode ocorrer manipulao indevida no esvaziamento do saco coletor, ou quando da desconexo do coletor com a sonda vesical.

Mdulo 4
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PREVENO DA INFECO DO TRATO URINRIO


Estas recomendaes classificam as medidas em:

I. A LTAMENTE

RECOMENDADAS

- usar a cateterizao apenas quando indispensvel - usar apenas sistemas de drenagem fechado, evitando abrir o sistema (que ocorre principalmente quando da desconexo da sonda e o coletor de urina) - educao de profissionais sobre tcnicas corretas de instalao do cateter - higienizao das mos antes do procedimento - tcnica estril e equipamento de instalao do cateter estril: uso de luva estril, campos estreis, anti-sepsia do meato uretral com soluo iodada (no possvel a utilizao de solues alcolicas por tratar-se de mucosas), e cuidado especial para no abrir solues de lidocana com a prpria tampa - a qual no estril - fixao apropriada do cateter - para evitar trauma que possa levar a asceno de bactrias pela superfcie externa do cateter - usar tcnica assptica para obteno de espcimes para anlises - esvaziamento peridico da bolsa coletora, com cuidado para no contaminar o tubo de drenagem e usar um clice coletor para cada paciente - manter o saco coletor abaixo do nvel da bexiga - manter fluxo urinrio livre de obstruo. Embora no haja clara recomendao, no se deve, rotineiramente, fechar periodicamente a sonda para reeducao da bexiga.
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Mdulo 4

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II. M ODERADAMENTE

RECOMENDADO

- no trocar periodicamente a sonda vesical - reeducao peridica dos profissionais - usar o menor dimetro possvel de sonda - no usar rotineiramente tcnicas de irrigao vesical contnua ou intermitente (exceo para situaes onde se quer evitar obstruo) - evitar manipulao diria do cateter ou anti-sepsia do meato, com solues anti-spticas ou cremes bactericidas - quando da necessidade de disjuno cateter/coletor, o local de juno deve ser desinfetado

III. B AIXO

GRAU DE RECOMENDAO

- usar alternativas a cateter de demora, tais como instalao do cateter intermitente e uso de condons - troca do sistema coletor inteiro, quando o sistema for violado - evitar vigilncia microbiolgica rotineiramente

N OVAS

TCNICAS

Novas tcnicas - como desenvolvimento de cateteres impregnados com antimicrobianos/anti-spticos - vm sendo consideradas, ainda sem resultados conclusivos e com os mesmo riscos de resultados no consistentes na manuteno do cateter em longo prazo. Os cateteres mais freqentemente utilizados so impregnados com solues a base de prata. Alguns estudos mostram benefcio de uso profiltico de antibiticos durante a passagem da sonda vesical (imediatamente antes e aps), com benefcio observado por at sete dias. Embora os resultados sejam consistentes, esta prtica no universal.
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Mdulo 4

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9. I NFECES
I NFECES

DE STIO CIRRGICO

DE STIO CIRRGICO

Embora alguns relatos de vigilncia considerem infeces de stio cirrgico em suas estatsticas, estas infeces raramente podem ser consideradas como resultado da internao na UTI.

C OMO

OCORRE ESTE TIPO DE INFECO ?

Sua ocorrncia depende muito mais de condies relacionadas ao ato operatrio e entidade clnica que levou cirurgia - principalmente seu potencial para contaminao - o que por sua vez, depende do stio cirrgico e das condies do leito operatrio no momento da cirurgia, do que, propriamente, os cuidados com a ferida no ps-operatrio.

Desta maneira, so as variveis mais importantes para a preveno de infeco de stio cirrgico: tcnica cirrgica perfeita; adeso a princpios adequados de anti-sepsia do leito cirrgico; condies fsicas e logsticas do centro cirrgico e uso correto de antibioticoprofilaxia. Mdulo 4
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Esto entre os determinantes mais importantes: . caractersticas clnicas do hospedeiro estado nutricional hbitos regulares como tabagismo, obesidade histria de colonizao prvia por agentes resistentes

Q UE

INTERVENES PODEM SER EFETIVADAS NA

UTI?

Apenas algumas intervenes podem ser efetivadas na UTI para contribuio na preveno de infeces de stio cirrgico - as quais foram referendadas pelos CDC em 1999. So elas: - Suspender antimicrobianos profilticos algumas horas aps a cirurgia IA.

OBSERVAO :

COM RELAO A ESTE ASPECTO , PRECISO ATENO PARA SUSPENSO

DE ANTIMICROBIANOS COM EXCLUSIVA FINALIDADE PROFILTICA .

- Manter coberto o stio cirrgico com material estril por no mais de 24 a 48 horas no ps-operatrio IB.

O BSERVAO : COMO
TRAQUEOSTOMIA ).

EXCEO A ESTA REGRA , CONVENIENTE MANTER COBERTAS

FERIDAS PRXIMAS DE OUTROS LOCAIS CONTAMINADOS

( P . EX .,

ORIFCIOS DE

- Quando houver necessidade de troca de curativo na UTI, proceder com tcnica estril II. Mdulo 4
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50

10.

Higienizao das Mos


A higienizao das mos tradicionalmente o ato mais importante para a preveno e o controle das infeces hospitalares. Semmelweiss, um dos pioneiros em controle de infeco hospitalar, reduziu as taxas de infeces puerperais por meio da determinao do ato de lavagem das mos com soluo clorada, antes do atendimento aos partos em um Hospital de Viena em 1848. Estudos bem conduzidos tm mostrado a importncia da implantao de prticas de higiene das mos na reduo das taxas de infeces, e a maioria absoluta dos especialistas em controle de

fonte: www.fieb.org

infeces concorda que a higienizao das mos o meio mais simples e eficaz de prevenir a transmisso de microrganismos no ambiente assistencial. Em uma recente publicao, Pittet (2000) notou que a maioria dos estudos sobre lavagem das mos mostra taxas de aderncia entre 16% e 81%. E relatou que, na sua experincia, quanto maior a necessidade de higiene das mos, menos elas so efetivamente lavadas; em outras palavras, quanto mais ocupado um profissional da rea da sade, torna-se menos provvel que ele lave as mos. Entre eles incluam-se os profissionais de unidades de terapia intensiva. Neste trabalho, a mdia de aderncia recomendao de higiene das mos variou de acordo com a categoria profissional e com algumas condies de trabalho, por exemplo: mdicos lavam menos as mos do que enfermeiras, os auxiliares de enfermagem lavam menos do que enfermeira, e a menor aderncia lavagem das mos esteve relacionada ao gnero masculino, a trabalhar em unidade de terapia intensiva, a trabalhar no final de semana, ao usar aventais e luvas, ao estar envolvido com atividades com alto risco de contaminao cruzada e, quanto maior for o nmero de oportunidades para higiene de mos por hora de cuidado a pacientes, menor ser sua aderncia. Algumas das razes citadas para o descumprimento desta prtica incluam: irritao e ressecamento da pele - ocasionado pelo uso excessivo ou pela falta de emolientes na frmula da soluo - falta de sabo e papel toalha, excesso de trabalho, as necessidades do paciente so prioridade, a higiene das mos pode interferir na relao com paciente, falta de conhecimento e/ou ceticismo quanto ao real valor, ausncia de exemplos de colegas ou superiores e ausncia de informao cientfica de impacto definitivo, falta de tempo, colocao inadequada de pia.
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Mdulo 4

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Quando feito corretamente, a lavagem de mos exige, aproximadamente, 60 segundos para ir at a pia, lavar durante um tempo apropriado, secar as mos, e voltar ao paciente. Freqentemente, o procedimento inteiro completado entre oito a 20 segundos com remoo de microorganismos adquiridos. A pele pode servir como reservatrio de microorganismos, da, se deve a importncia da higiene das mos na preveno da transmisso das infeces hospitalares tendo como base a capacidade da pele em abrigar microrganismos e transfer-los de uma superfcie para a outra por contato direto, pele com pele - ou indireto, por meio de objetos. A utilizao de gua e sabo pode reduzir a quantidade de microorganismos presentes nas mos e, por vezes, interromper a transmisso de doenas veiculadas atravs do contato. A aplicao de produtos anti-spticos, em especial de agentes com base alcolica, pode reduzir ainda mais os riscos de transmisso, pela intensificao da reduo microbiana ou por favorecer um aumento na freqncia de higiene das mos. A importncia da higiene das mos recomendada no anexo da portaria 2616/98 do Ministrio da Sade, que instrui sobre o programa de controle de infeces hospitalares. A presena de pias tambm comentada na RDC n 50, que orienta a necessidade de pias para lavagem das mos nas seguintes propores: uma pia para cada dois leitos e duas pias para duas enfermarias. O tamanho e a profundidade da pia devem ser adequados para que o profissional no encoste as mos nas superfcies durante a lavagem. Portanto, esta deve ser uma deciso a ser realizada em parceria com profissional engenheiro e/ou arquiteto. Vale ressaltar que, por vezes, as reas prximas s pias esto repletas de equipamentos, dificultando o acesso dos profissionais da sade. As torneiras utilizadas podem ser manuais ou automatizadas (presso ou fotossensvel). Quando se faz a opo por manuais, temos de insistir na prtica de fechar a torneira com papel tolha. Muita ateno deve ser dada vazo de gua pretendida - com o objetivo de impedir gastos desnecessrios e garantir segurana. As torneiras de presso so muito teis, pois tm fechamento automtico e o profissional no contamina as mos aps a lavagem.
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004 A melhor opo do tipo de torneira deve respeitar a realidade de cada instituio.

Mdulo 4

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Quando avaliado o custo de produtos para higiene das mos, os administradores normalmente optam pelo mais acessvel - nem sempre o mais adequado. Porm, a anlise de custo-benefcio sugere que prevenindo uma nica infeco, justifica a aquisio de produtos mais aceitveis pela equipe - mesmo sendo aparentemente mais caros. Os produtos para a lavagem de mos devem ser de excelente qualidade, principalmente o sabo, evitando as irritaes de pele. O grande desafio, nos dias atuais, a adequao das tcnicas j desenvolvidas, aplicando os produtos disponveis necessidade de cada instituio, de acordo com o grau de complexidade das aes assistenciais ali desenvolvidas. No existe nenhuma evidncia determinando vantagens da aplicao generalizada de anti-spticos comparados ao sabo comum e, tampouco, determinando qual o melhor anti-sptico. Preparaes com efeito residual no so

recomendadas em situaes de rotina - exceto para alguns procedimentos invasivos, em unidades de terapia intensiva, unidades com isolamento freqente de bactrias multirresistentes e situaes de surtos. O gel-alcolico ou outras preparaes a base de lcool no remove sujidade, porm, mais efetivo do que gua e sabo na eliminao microbiota transitria e mesmo na reduo da microbiota permanente. Entretanto, no apresenta ao residual. Parece ser uma alternativa lavagem das mos, quando no esto grosseiramente sujas. Os agentes anti-spticos degermantes comumente utilizados para higiene das mos so PVP-I e gluconato de clorexidina 2%.

T CNICA

DE USO DE SOLUES ALCOLICAS

Colocar o produto na palma de uma das mos Friccionar as mos juntas, cobrindo todas as superfcies das mos e entre os dedos Massagear os leitos ungueais com a palma da mo contra lateral Friccionar at secar Mdulo 4
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C OMO

LAVAR AS MOS COM GUA E SABO

1. Molhe as mos 2. Aplique a quantidade de sabo recomendada pelo fabricante 3. Friccione as mos juntas por no mnimo 15 segundos, cobrindo todas as superfcies das mos com sabo e entre os dedos 4. Massagear os leitos ungueais da mo contra lateral 5. Enxge as mos 6. Seque as mos com toalha descartvel 7. Utilize toalha descartvel para fechar a torneira 8. No utilize gua quente para lavar as mos (risco de dermatites) 9. Use solues com anti-spticos (clorexidina 2% ou PVP-I degermantes) para a lavagem de mos antes de procedimentos invasivos, unidades de terapia intensiva e unidades com isolamento freqente de bactrias multirresistentes e situaes de surtos Mdulo 4
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O UTROS

ASPECTOS DA

H IGIENE

DAS MOS

No utilize unhas postias quando prestar assistncia direta ao paciente Mantenha as unhas naturais sempre curtas Utilize luvas quando em contato com sangue ou outros materiais potencialmente infecciosos, membrana mucosa e pele no intacta Retire as luvas aps cuidar do paciente. No utilize uma luva para cuidar de mais de um paciente e no lave as luvas Troque de luvas quando mudar de reas contaminadas para reas limpas No use anis durante a assistncia aos pacientes (prejudica a higiene das mos)

Mdulo 4
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E STUDOS
C ASO 1

DE

C ASO

Paciente S.H.S. , sexo masculino, 62 anos, foi submetido cirurgia urolgica de grande porte e chega UTI no ps-operatrio imediato em uso de sonda vesical de demora/ sistema coletor fechado. Quais os cuidados a serem tomados na manuteno dos

cateteres urinrios? Quando ser necessrio realizar a troca do cateter?

- higienizao das mos com gua e sabo e uso de luvas de procedimento para manipular o cateter. - higiene da regio perineal diariamente no mnimo uma vez ao dia com gua e sabo, incluindo a juno catetermeato uretral. - a bolsa coletora deve ser esvaziada regularmente, para que o fluxo se mantenha contnuo e no haja perigo de refluxo - sempre utilizando recipiente de coleta individualizado - no existe recomendao de troca rotineira do cateter urinrio, somente em situaes como: presena de grande quantidade de resduos no sistema, obstruo do cateter ou tubo coletor, presena de incrustaes na ponta do cateter, violao do sistema e contaminao do mesmo, mau funcionamento do cateter e vigncia de febre sem outra causa reconhecida. Mdulo 4
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C ASO 2 Paciente C.G.C., sexo feminino, 48 anos, est internada na UTI aps uma neurocirurgia para correo de um aneurisma cerebral. A cirurgia foi eletiva, mas a paciente precisar ficar entubada por mais 24horas, para melhor controle da presso intra-craniana. Quais os cuidados a serem tomados para preveno de uma pneumonia?
Um bom comeo para qualquer programa de preveno de pneumonia no ambiente hospitalar a adoo de duas medidas simples: higienizao das mos e uso correto de luvas. Outros cuidados simples, como os que passamos a descrever, tambm precisam ser adotados: - esterilizao ou desinfeco de alto nvel dos circuitos de respirador aps o uso em cada paciente; - os equipamentos de nebulizao devem sofrer processo semelhante ao dos circuitos de respirador sendo, adicionalmente, recomendada a desinfeco com lcool a 70% a cada uso no prprio paciente; - na aspirao endotraqueal, utilizar sondas estreis de uso nicos; - fisioterapia respiratria;

Para diminuir a incidncia de aspirao broncopulmonar de contedo gastro-esofgico, os pacientes devem ser mantidos, sempre que possvel, com a cabeceira da cama elevada entre 30 e 45 graus. Mdulo 4
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C ASO 3 Ao realizar a vigilncia na UTI de um hospital universitrio, observa-se que a maioria dos pacientes est em uso de cateter venoso central por mais de sete dias. Como voc avalia essa questo?

No h indicao de troca rotineira pr-programada para cateteres venosos centrais. Devemos indicar a troca em algumas situaes especiais: - se houver sada de secreo purulenta no local de insero; - na suspeita de febre associada ao cateter, com repercusses clnicas graves, como deteriorao hemodinmica, necessidade de ventilao mecnica ou bacteremia clnica; - se o cateter for passado na urgncia, sem preparo adequado; - se houver mau funcionamento do cateter.

Mdulo 4
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Q UESTES
1) A SSINALE
A ALTERNATIVA QUE MOSTRA OS AGENTES QUE MAIS FREQENTEMENTE COLONIZAM COLEES DE GUA :

a) ( ) Candida e Pseudomonas b) ( ) Pseudomonas e Acinetobacter c) ( ) S.aureus e Candida d) ( ) Enterobacter e Enterococcus e) ( ) Enterococcus e Acinetobacter

2) A SSINALE

A ALTERNATIVA QUE INDICA O QUE

NO

CONSIDERADO FATOR DE RISCO PARA

PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAO :

a) ( ) higienizao inadequada do ambiente b) ( ) decbito < 30o c) ( ) uso de agentes paralisantes da musculatura respiratria d) ( ) alterao do nvel de conscincia e) ( ) politrauma Mdulo 4
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3) A SSINALE

QUAL O CATETER COM MAIOR RISCO DE INFECO / COLONIZAO :

a) ( ) Cateter central de curta durao b) ( ) Cateter central de longa durao c) ( ) Cateter central de insero perifrica d) ( ) Cateter arterial perifrico e) ( ) Cateter de hemodilise

4) M ARQUE

A ALTERNATIVA QUE CORRESPONDE MEDIDA PARA PREVENO DE INFECO DE

STIO CIRRGICO QUE PODE SER ADOTADA NA

UTI:

a) ( ) manter curativo de ferida sempre fechado b) ( ) limpeza diria do curativo com anti-sptico c) ( ) suspenso da antibioticoprofilaxia d) ( ) manter uso de antibiticos e) ( ) uso de antibacteriano tpico Mdulo 4
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5)

M ARQUE

A ALTERNATIVA QUE CORRESPONDE MEDIDA MAIS EFICAZ PARA PREVENO DE

INFECO DO TRATO URINRIO EM PACIENTE SONDADO :

a) ( ) sistema de drenagem fechado e com vlvula anti-refluxo b) ( ) irrigao contnua com antibiticos c) ( ) antibitico sistmico contnuo d) ( ) sonda vesical impregnada com antibitico/antisptico e) ( ) higiene ntima duas vezes ao dia

6) E M

RELAO INFECO DO TRATO URINRIO , ASSINALE A ALTERNATIVA

ERRADA:

a) ( ) a passagem da sonda vesical pode, mecanicamente, introduzir microorganismos na bexiga b) ( ) a presena do cateter serve como substrato para aumentar a adeso bacteriana c) ( ) h pouca relao entre a presena da sonda vesical de demora e o aparecimento de infeco do trato urinrio em UTI d) ( ) o sistema de drenagem fechado o mais indicado e) ( ) importante que a sonda vesical de demora tenha vlvula anti-refluxo em sua extenso
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Mdulo 4

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7) A SSINALE

A ALTERNATIVA

INCORRETA:

a) ( ) o uso abusivo de antimicrobianos no est associado com a emergncia de bactrias resistentes b) ( ) as bactrias multirresistentes podem ser transmitidas entre pacientes por meio das mos dos profissionais de sade c) ( ) entre os principais agentes associados infeco de corrente sangnea relacionado a cateteres, predominam as infeces por estafilococos d) ( ) os vrus tambm podem estar associados com infeco em UTI e) ( ) pneumonia relacionada ventilao mecnica est associada alta mortalidade

8)

ASSINALE CORRETO (C) OU FALSO (F) PARA CADA UMA DAS ALTERNATIVAS :

I(

) a prevalncia das infeces varia com o tipo de UTI

II ( ) procedimentos invasivos predispem os pacientes s infeces III ( ) na UTI observa-se maior aderncia s orientaes sobre higienizao das mos IV ( ) endocardite, sinusite, meningites e infeces de pele e partes moles tambm podem ser encontradas em UTIs, porm, em menor freqncia Agora, escolha a alternativa que corresponde a suas escolhas feitas acima: a) ( ) I C, II F, III V, IV C b) ( ) I F, II F, III V, IV C c) ( ) I F, II F, III V, IV F d) ( ) I C, II C, III F, IV C e) ( ) nenhuma das anteriores
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Mdulo 4

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9) N AS

INFECES DE CORRENTE SANGNEA ASSOCIADAS A CATETERES VASCULARES , PREDOMI -

NAM AS INFECES POR :

a) ( ) Enterococos b) ( ) Estafilococos c) ( ) Pneumococos d) ( ) Klebsiela e) ( ) Legionela

10) A SSINALE

A NICA ALTERNATIVA QUE

NO

AUMENTA O RISCO PARA INFECO DO TRATO

RESPIRATRIO EM

UTI:

a) ( ) ventilao mecnica b) ( ) gravidade da doena de base do paciente c) ( ) tempo de internao prolongado d) ( ) sistema de aspirao traqueal fechado

e) ( ) antimicrobiano por perodo prolongado Mdulo 4


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63

B IBLIOGRAFIA C ONSULTADA

Vincent, JL, et al. JAMA 1995; 274:639-44. Richards MJ et al. Crit Care Med 1999; 27(5):887-95. Knobel, E. Terapia Intensiva: Infectologia e Oxigenioterapia Hiperbrica, Livraria Atheneu, 2003.

Mayhall CG. Hospital Epidemiology and Infection Control, Second Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

Chastre J & Fagon JY. Am. J Respir Crit Care Med 2002; 165:867-903.

Mermel LA et al. Clinical Infec Dis 2001;32:1249-72.

Tablan OC et. al. MMWR, Maro 2004/53 (RR03);1-36. OGrady NP et al. MMWR Agosto 2002/51 (RR10);1-26.

Boyce JM & Pitet D. MMWR, Outubro 2002/51 (RR16), 2002. Garner J.S. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:53-80. Mdulo 4
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64

Haggerty PA, et al. Community-based hygiene education to reduce diarrhoeal disease in rural Zaire: impact of the intervention on diarrhoeal morbidity. Int J Epidemiol 1994; 23:1050-9.

Larson E et al. Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands of health care personnel. Am J Infect Control 1998; 26:513-21.

Larson E. Skin hygiene and infection prevention: more of the same or different approaches? Clin Infect Dis 1999; 29:1287-94.

Pittet D et al. Effectiveness of a hospital-wide program to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000; 356:1307-12.

Pittet D. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:381-386.

Resoluo de Diretoria Colegiada n 50 de 21 de fevereiro de 2002.

Portaria n 2.616 de 12 de maio de 1998 do Ministrio da Sade D.O.U.

Boyce J. M. Guideline for Hand Hygine in health-care settings MMWR, 2002; RR 16.

Mdulo 4
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Gabarito

Mdulo 4
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P REVENO
Pontos Fortes

DE

Mdulo 4 - Avaliao I NFECES EM U NIDADE DE T ERAPIA I NTENSIVA

Pontos Fracos

Sugestes

Mdulo 4
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R ISCO O CUPACIONAL

Mdulo 5 M EDIDAS DE P RECAUES E I SOLAMENTO

Alessandra Santana Destra Daniela Bicudo Angelieri Elcio Bakowski Silvia Janice Gomes Sassi

Coordenador: Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros

So Paulo - SP 2004 - verso 1.0

S UMRIO :

I NTRODUO ..... 2 S ITUAES M EDIDAS


DE RISCO E ACIDENTE OCUPACIONAL .....

DE PREVENO DE ACIDENTES OCUPACIONAIS .....

12 14

I SOLAMENTOS

E PRECAUES .....

. Precaues padro . Precaues especficas . Precaues empricas

I MUNIZAO

DO PROFISSIONAL DA REA DE SADE .....

39

E STUDOS

DE

c ASO ..... 43

Q UESTES ..... 46 C ONDUTAS


PS - ACIDENTE

( ANEXO )..... 53

B IBLIOGRAFIA c ONSULTADA ..... 58 G ABARITO ..... 60 A VALIAO


DO

m DULO ..... 61

R ISCO O CUPACIONAL
Para este mdulo,

M EDIDAS DE P RECAUES E I SOLAMENTO


previstos os seguintes
OBJETIVOS DE ENSINO:

esto

. Analisar situaes de risco na prtica do profissional de sade; . Identificar a importncia do controle e da preveno de infeco entre profissionais da rea da sade; . Descrever as principais recomendaes para a preveno de infeces nos profissionais da rea da sade, relacionando patgenos, vias de transmisso e precaues a serem adotadas para a preveno de infeco; . Identificar a importncia da coleta e anlise dos dados para o controle das infeces, transmitidas entre o pessoal da rea da sade e os pacientes (acidentes ocupacionais com material prfuro-cortante ou lquidos orgnicos); . Analisar o panorama nacional em relao preveno de transmisso de infeco para profissionais da rea da sade. . Descrever medidas de precaues e isolamento para doenas transmissveis.

1. Introduo

TPICOS

2. Situaes de risco e acidente ocupacional 3. Medidas de preveno de acidentes ocupacionais 4. Isolamentos e precaues . Precaues padro . Precaues especficas . Precaues empricas
Precaues de contato Precaues com aerossis Precaues com gotculas

5. Imunizao do profissional da rea da sade 6. Condutas ps-acidente (anexo) Mdulo 5


Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

1. Introduo
os profissionais da rea da sade (PAS) esto constantemente expostos a riscos biolgicos, qumicos e fsicos.

V OC

J SABE QUE

Voc sabia: que nos EUA, no ambiente hospitalar, os PAS tm um risco aumentado em cerca de 40% de ferimento relacionado ao trabalho que os outros profissionais?

Segundo o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), por definio, profissionais da sade so todos os indivduos (estudantes, tcnicos de laboratrio, mdicos, enfermeiros, funcionrios da limpeza entre outros) que

DESEMPENHAM ATIVIDADES QUE ENVOLVEM CONTATO COM PACIENTES , SANGUE OU OU TROS FLUIDOS ORGNICOS , EM AMBIENTES DE ASSISTNCIA SADE , LABORATRIOS E CORRELATOS .

P ROGRAMA

DE

B IOSSEGURANA

Com o objetivo de minimizar os riscos ocupacionais, todas as instituies de sade devem estruturar um Programa de Biossegurana - garantir a sua implantao em todas as reas de atuao dos PAS. O Programa de Biossegurana dever conter uma estratgia efetiva de preveno de acidentes e reduo dos riscos ocupacionais, nos casos de exposies ocorridas. Mdulo 5
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2. S ITUAES

DE

R ISCO

A CIDENTE O CUPACIONAL

importante que voc saiba que os riscos envolvendo sangue ou outros lquidos orgnicos potencialmente contaminados correspondem s exposies mais comumente relatadas. Alm disso, vale notar que os ferimentos com material prfuro-cortante, em geral so considerados de maior risco.

V OC

SABE POR QUE ?

Por serem potencialmente capazes de transmitir mais de

20

TIPOS DE PATGENOS DIFERENTES , sendo que,

entre eles, os agentes infecciosos mais envolvidos so os vrus causadores de:


Saiba que: desde a primeira publicao

Imunodeficincia Humana (HIV) Hepatite tipo B (VHB) Hepatite tipo C (VHC)

relatando aquisio profissional de HIV, em 1984, os acidentes com material biolgico tm adquirido crescente. importncia

QUE INTERFERE NO RISCO DE SE ADQUIRIR UMA INFECO EM ACIDENTE OCUPACIONAL ,

COM MATERIAL CONTAMINADO ?

O risco de adquirir infeco ps-exposio ocupacional varivel, e depende do tipo de acidente e de outros fatores como a gravidade, o tamanho da leso, a presena e o volume de sangue envolvido no acidente - alm das condies clnicas do paciente-fonte e o seguimento adequado ps-exposio. Diversos estudos relatam tambm que, a funo do profissional, o tempo de trabalho e a aderncia s precaues padro so fatores que interferem diretamente na ocorrncia de leves e graves acidentes. Mdulo 5
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SAIBA

AQUI

INFORMAES HUMANA

SOBRE

AS

HEPATITES DO

TIPOS DE

SOBRE

VRUS

DA

IMUNODEFICINCIA OCUPACIONAL :

(HIV)

ALM

RISCO

TRANSMISSO

APS

ACIDENTE

Veja a situao no Brasil, em relao Hepatite

H EPATITE

TIPO

B (VHB)

tipo B: A regio da Amaznia Legal, o estado do Esprito Santo e a regio Oeste do estado de San-

A Hepatite tipo B classificada como uma doena sexualmente transmissvel, porm, pode ser transmitida atravs do uso de seringas contaminadas e materiais contendo sangue. Segundo a

ta Catarina so considerados de alta endemicidade, sendo que o coeficiente de mortalidade de 0,6 por 100.000 habitantes. As regies Centro-Oeste, Nordeste e Sudeste A so regio de intermediria tm baixa

O RGANIZAO M UNDIAL

DA

S ADE (OMS),

dois bilhes de pessoas infectaram-se em algum momento da vida - sendo que 300 milhes evoluram para doena crnica. O vrus da Hepatite tipo B constitudo de um antgeno de superfcie denominado HBsAg, tambm conhecido como

endemicidade. endemicidade.

Sul,

antgeno Austrlia; uma parte central, o core, que interage com DNA viral e contm o antgeno - HbcAg e ainda, um antgeno solvel denominado HBeAg (associado a replicao viral). O vrus permanece ativo fora do organismo, em sangue seco, na temperatura ambiente por at uma semana - e inativado pelas tcnicas rotineiras de

desinfeco e esterilizao. As formas agudas graves ocorrem em cerca de 1 % dos casos, e aproximadamente, 10% evoluem de forma crnica. Porm, apenas 1 a 2% evoluem para hepatite crnica ativa. Perodo de incubao: de 30 a 180 dias, com mdia de 60-90 dias. Perodo de transmissibilidade: de duas a trs semanas antes dos primeiros sintomas. Continua durante a fase aguda e no estado de portador crnico, podendo persistir por vrios anos ou por toda a vida - caso o paciente no consiga depurar o vrus (positivo para o antgeno HBsAg). Mdulo 5
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O risco de aquisio aps um acidente envolvendo sangue contaminado pelo vrus da hepatite tipo B bem conhecido, e pode variar conforme estado sorolgico do paciente-fonte (reflete a replicao viral) e a situao vacinal do funcionrio. Em exposies percutneas, envolvendo sangue sabidamente contaminado pelo VHB e com a presena de HBeAg (marcador de replicao viral), o risco de infeco pode ser superior a 30%, enquanto se o paciente-fonte do acidente apresentar HBsAg positivo e anti-HBe positivo (sem replicao viral), o risco de aproximadamente 6%. O fluido corporal mais importante na transmisso do VHB em profissionais de sade acidentados o sangue. O AgHBs encontrado em diversos outros fluidos, incluindo leite materno, bile, lquor, fezes, secrees de nasofaringe, saliva, smen, suor, lquido sinovial. Mas a quantidade de AgHBs nos fluidos corporais pode ser de 100 a 1000 vezes maior que a concentrao de partculas virais infecciosas propriamente ditas - tornando outros fluidos que no o sangue, veculos pouco eficazes de transmisso. Importante recordar que o AgHBs um antgeno que compe, dentre outros, o envoltrio do VHB, no tendo assim capacidade de, isoladamente, causar infeco. somente um indicativo da presena do vrus. Devido ao extremo risco de soroconverso para o VHB em PAS, chegando a ser 10 vezes maior em relao populao geral, recomendada a vacinao contra infeco pelo VHB em todos os PAS, antes do ingresso nas atividades profissionais. As condutas de profilaxia ps-exposio de PAS a pacientes com VHB baseiam-se, essencialmente, em dois fatores: a sorologia do paciente-fonte e o estado de vacinao do acidentado. Produtos disponveis empregados na profilaxia da infeco pelo VHB: a vacina contra a hepatite B e a imunoglobulina humana anti-hepatite B. A vacina disponvel para o VHB feita por tcnicas de engenharia gentica, resultando em material recombinante de alta imunogenicidade - conferindo proteo entre 90% e 95% aos indivduos imunocompetentes vacinados. bem tolerada, sendo que seus eventos adversos resumem-se basicamente a: dor no local da aplicao (3% a 29%) e febre nas primeiras 48 a 72 horas aps a vacinao (1% a 6%), e outras reaes raras. A imunoglobulina humana antihepatite B (HBIG) obtida de plasma de doadores selecionados, vacinados para hepatite B, com altos ttulos de anticorpos especficos (anti-HBs). Os eventos adversos tambm so mnimos, e de apresentao geralmente local.
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Mdulo 5

H EPATITE

TIPO

C (VHC)

I NFORMAES G ERAIS
Estudo realizado a partir de dados de pr-doadores de sangue em todo o Brasil, no ano de 1999, demonstrou uma variao na prevalncia de indivduos com infeco pelo VHC entre as regies: 0,65% na regio Sul, 2,12% na regio Norte e 1,43% na regio Sudeste. O vrus da Hepatite tipo C constitudo por um cido ribonuclico (RNA). O VHC tem como principal caracterstica a sua forma de transmisso, que acontece por transfuso de sangue e hemoderivados, de doadores contaminados em bancos de sangue sem aplicao adequada de testes de triagem. Atualmente, com o controle nos bancos de sangue, a transmisso ocorre, principalmente, pelo uso de drogas injetveis com seringas contaminadas ou instrumentos e, mais raramente, por via sexual. O perodo de incubao pode variar entre duas semanas e seis meses, com mdia entre cinco a 10 semanas. O perodo de transmissibilidade ocorre desde uma semana anterior ao incio dos sintomas da doena aguda. Porm, como acontece na maioria das infeces pelos vrus das hepatites, os sintomas da doena aguda freqentemente no esto presentes. O risco mdio de aquisio da Hepatite tipo C, aps ferimento prfuro-cortante, de 1,8%, variando de 0 a 7% - de acordo com o tipo de exposio e a carga viral do paciente-fonte.

Estima-se : um nmero prximo de 200 milhes de portadores do VHC no mundo, sendo 3, 2 milhes deles, no Brasil. Mdulo 5
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V RUS

DA

I MUNODEFICINCIA H UMANA (HIV)

A epidemia de Aids teve incio na frica h mais de 40 anos. Contudo, a partir do final da dcada de 70 e incio dos anos 80, transformou-se em uma pandemia. A epidemia foi identificada oficialmente em 1981, pelos pesquisadores do CDC, que reconheceram a existncia de uma nova doena com deficincia de imunidade celular e humoral. A doena causada por um retrovrus denominado vrus da imunodeficincia humana (HIV), com dois tipos conhecidos HIV-1 e HIV-2 - com genoma RNA da famlia Lentiviridae. O reservatrio o homem com infeco pelo HIV. O HIV pode ser transmitido, principalmente, das seguintes formas: - relao sexual; - transfuso de sangue ou de produtos sangneos contaminados; - leite materno; - uso de seringas e agulhas contaminadas; - acidente ocupacional. O perodo de incubao compreende entre a infeco pelo HIV e a fase aguda da infeco ou o surgimento de anticorpos circulantes, podendo variar de algumas semanas at trs meses - o que ocorre entre 50% a 90% dos casos. O perodo de replicao lenta (latncia) compreendido entre a infeco pelo HIV e os sinais e sintomas que caracterizam a doena, sendo o tempo mdio de trs a 10 anos. O perodo de transmissibilidade poder ocorrer em todas as fases da infeco. O risco mdio de aquisio de HIV, aps um acidente prfuro-cortante, de 0,3% e de 0,09%, quando em exposio de mucosa. Nos EUA, at o ano de 2003, foram documentados 57 casos confirmados de infeco pelo HIV aps acidente ocupacional.
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Mdulo 5

D IVERSOS S O
ELES :

FATORES RELACIONAM - SE MAIOR PROBABILIDADE DE TRANSMISSO .

. material com sangue visvel do paciente-fonte; . procedimento que envolveu material diretamente introduzido em veia ou artria do pacientefonte; . ferimento profundo; . paciente-fonte com doena avanada pelo HIV (refletindo provavelmente maior carga viral, ou outros fatores de virulncia das cepas indutoras de sinccio do HIV).

VALE

LEMBRAR QUE POSSVEL A TRANSMISSO DO

HIV

MESMO DE INDIVDUOS COM

CARGA VIRAL INDETECTVEL, VISTO QUE ESTE TESTE DETECTA SOMENTE VRUS LIVRES NO PLASMA, E H CLULAS COM INFECO LATENTE QUE PODEM PERFEITAMENTE TRANSMITIR A INFECO.

UM

ESTUDO DEMONSTROU QUE ACIDENTES PROFUNDOS E COM MAIOR

QUANTIDADE DE SANGUE OFERECEM MAIS RISCO QUE A MAGNITUDE DA CARGA VIRAL EM SI.

Mdulo 5
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O Ministrio da Sade do Brasil, para manejo do profissional da sade acidentado, divide o risco baseado no material envolvido em: 1. material biolgico de risco: sangue ou qualquer fluido orgnico contendo sangue, secreo vaginal, smen e tecidos; 2. material biolgico de risco indeterminado: lquidos de serosas (pleura, peritnio e pericrdio), lquido amnitico, lquor, lquido articular e saliva (em ambientes odontolgicos). Estes casos requerem avaliao de forma individual; 3. material com quantidade concentrada do HIV: laboratrios de pesquisa com culturas do vrus, ou vrus em grande quantidade. Estes casos requerem avaliao individual para definir a necessidade de quimioprofilaxia; 4. mordeduras: considerada de risco se envolver o sangue; 5. material biolgico sem risco de transmisso: suor, lgrima, fezes, urina, saliva (exceto em ambientes odontolgicos).

Os profissionais de sade expostos ao HIV devem ser avaliados rapidamente (preferencialmente at duas horas aps o ocorrido), e devem ser submetidos sorologia - para determinar o estado sorolgico no momento do acidente. A medicao anti-retroviral deve ser iniciada o mais rpido possvel. Dados de estudos com animais mostram que a quimioprofilaxia (medicao anti-retroviral) no eficaz se iniciada em 24-36 horas aps o acidente - excetuando-se casos nos quais h elevado risco de transmisso, quando se pode iniciar a medicao at uma a duas semanas aps o acidente. Quando o caso-fonte for conhecido, sua avaliao sorolgica tambm deve ser feita imediatamente aps o acidente. Pela importncia do resultado para a conduta imediata, recomenda-se, nestes casos, o teste rpido e posterior confirmao com outros testes diagnsticos. No caso de paciente-fonte negativo para o HIV, o teste sorolgico e o seguimento posterior do acidentado normalmente no so necessrios. Se for necessrio o uso da profilaxia ps-exposio, deve-se obter dados sobre qualquer condio patolgica prvia (ex: doena heptica ou renal), ou qualquer circunstncia concomitante (ex: gravidez, aleitamento), que possam influenciar na escolha das drogas a serem prescritas. Mdulo 5
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V EJA

AS RECOMENDAES DO

M INISTRIO

DA

S ADE

NO

F LUXOGRAMA

ABAIXO

Fluxograma 1: Profilaxia anti-retroviral aps exposio ocupacional ao HIV

+ GRAVE agulhas com lmen/grosso calibre, leso profunda, sangue visvel no dispositivo usado ou agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente - GRAVE leso superficial, agulha sem lmen PEQUENO VOLUME poucas gotas de material biolgico de risco, curta durao GRANDE VOLUME contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco (1) Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500 cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV. (2) Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida, o uso de profilaxia ps-exposio (PPE) deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV que depende da gravidade do acidente e da probabilidade de infeco pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalncia de indivduos HIV+ ou histria epidemiolgica para HIV e outras DST). Quando indicada, a PPE deve ser iniciada e reavaliada a sua manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte. * 2 drogas = 2 inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (geralmente AZT+3TC). Trs drogas = esquema de 2 drogas + incluso 1 inibidor de protease (geralmente NFV ou IND/r). ** Considerar - indica que a profilaxia opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da exposio e deciso entre o acidentado e o mdico assistente.

Mdulo 5
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D OENA

DE

C HAGAS

A doena de Chagas causada pela infeco por um protozorio chamado Trypanosoma cruzi. Estima-se em quatro milhes o nmero de brasileiros infectados pelo T. cruzi - sendo que grande parte dessas infeces ocorreram na rea rural. O parasita transmitido pelas fezes dos vetores (triatomneos), quando em contato com solues de continuidade da pele - geralmente provocadas pela picada do inseto. Essa forma de transmisso era a principal at recentemente, quando se conseguiu a virtual eliminao da espcie mais eficaz, o Triatoma infestans, por meio de programas de combate ao vetor com inseticidas.
fonte: http://www.cvm.okstate.edu

A partir de ento, outras formas, que antes eram menos importantes, assumiram papis primordiais, como a transmisso por transfuses de sangue (pela migrao da rea rural para a urbana e ineficincia dos bancos de sangue em detectar a infeco nos doadores), a transmisso congnita (grande parte dos RNs tm morte prematura e no se determinando a causa), por acidentes em profissionais de sade e por leite materno. Essas duas ltimas, com menor importncia epidemiolgica. No existem evidncias que o paciente crnico, com baixa parasitemia, possa transmitir o T. cruzi por meio de acidente ocupacional. Entretanto, existem diversos casos de profissionais de laboratrio que adquiriram o protozorio em acidentes com material de cultura (alta carga parasitria).

O manual da FUNASA recomenda a coleta de sangue para realizao de provas sorolgicas antes do tratamento especfico, que merecero repeties posteriores para o seguimento dos pacientes. O tratamento deve ser realizado com o benzonidazol (Rochagan), na dose de 7 a 10 mg/kg/dia, divididos em trs doses dirias durante o perodo de 10 dias. O medicamento pode ocasionar nuseas, reaes cutneas, leucopenia, trombocitopenia e neuropatias.
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Mdulo 5

11

3. M EDIDAS
Q UAIS

DE

P REVENO

DE

A CIDENTES O CUPACIONAIS

AS PRINCIPAIS MEDIDAS DE PREVENO ? Evitar a exposio ocupacional o principal caminho para

prevenir a transmisso dos vrus das Hepatites B e C e do HIV. Entretanto, a imunizao contra Hepatite B e o atendimento adequado ps-exposio so componentes importantes para um completo programa de preveno de infeco aps acidente ocupacional, e so elementos para a segurana do trabalho.
As instituies, preferencialmente, devem posProposta para a Estrutura do Servio de Atendimento ao Funcionrio Exposto

M EDIDAS

INSTITUCIONAIS

suir um servio de atendimento ao funcionrio exposto, que funcione 24 horas. Caso a instituio no disponha deste servio, o funcionrio deve ser encaminhado para uma unidade de referncia, onde receber o atendimento adequado. O funcionrio atendido deve ter sua identidade preservada, a fim de manter a privacidade e evitar constrangimentos para o profissional. Uma opo simples a codificao do acidente e das amostras de sangue para a realizao de exames

Estas medidas visam garantir um ambiente de trabalho seguro, minimizando os riscos ocupacionais: . Realizar treinamentos e orientaes quanto aos riscos ocupacionais e s medidas de preveno; . Disponibilizar os Equipamentos de Proteo Individual (EPI) e Coletiva (EPC); . Dispor recipientes apropriados para o descarte de prfurocortantes; . Supervisionar o estado vacinal dos PAS e promover campanhas de vacinao peridicas; . Fornecer instrues escritas e afixar cartazes sobre os procedimentos a serem adotados em casos de acidentes; . Dispor de Servio de Atendimento ao Funcionrio Exposto ao material biolgico.

laboratoriais. Sempre que possvel, informar a ocorrncia do acidente ao paciente-fonte e solicitar a sua permisso para a coleta de sangue e a realizao de sorologias para HIV, Hepatite B e Hepatite C. necessrio assegurar ao paciente que o sigilo ser mantido e que os resultados somente sero revelados se ele assim o desejar. Para efeitos legais, o funcionrio deve registrar o Comunicado de Acidente de Trabalho (CAT) no Departamento Pessoal ou outro setor responsvel da instituio.

Mdulo 5

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M EDIDAS

INDIVIDUAIS

Recomendaes aos PAS: . Realizar o esquema completo da vacinao contra a Hepatite tipo B (trs doses); . Adotar as Precaues Padro - utilizar sempre luvas, culos e avental, quando manipulao de sangue e secrees, independentemente do diagnstico do paciente; . Manter ateno durante a realizao dos procedimentos; . Manipular, com cuidado, as agulhas e instrumentos cortantes; . No utilizar os dedos como anteparo durante a realizao de procedimentos que utilizem materiais prfuro-cortantes; . No reencapar as agulhas e no entort-las, quebr-las ou retir-las da seringa com as mos; . Seguir as recomendaes para montagem e preenchimento das caixas de prfuro-cortantes; . Desprezar todo material prfuro-cortante, mesmo que estril, em recipientes adequados.

Consulte o Anexo 1 (pag. 53) para conhecer as Condutas aps acidente com Material Biolgico Mdulo 5
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4. I SOLAMENTOS
V OC

P RECAUES

SABE QUAL O OBJETIVO BSICO DE UM SISTEMA DE PRECAUES ?

O objetivo bsico de um sistema de precaues a preveno da transmisso de um microorganismo de um paciente para outro, ou para um profissional da sade. Esta preveno abrange medidas referentes transmisso dos agentes envolvidos. Em 1996, o Centers for Disease Control and Prevention publicou o sistema de precaues e isolamentos, o qual contempla trs tipos de precaues:

P RECAUES P ADRO
P RECAUES P ADRO :
devem ser aplicadas no atendimento a todos os

pacientes, na presena de risco de contato com sangue; fluidos corpreos, secrees e excrees (exceo: suor); pele com soluo de continuidade;

P RECAUES E SPECFICAS

e mucosas.

P RECAUES E SPECFICAS :

elaboradas de acordo com o mecanismo

de transmisso das patologias e designadas para pacientes suspeitos ou

P RECAUES E MPRICAS
Esta orientao, para estabelecer precaues, considerada uma nova etapa na evoluo das prticas de isolamento nos hospitais norte-americanos e tambm, tem orientado diversas instituies brasilei-

sabidamente infectados ou colonizados -

por patgenos transmissveis e

de importncia epidemiolgica - baseada em trs vias principais de transmisso: transmisso por contato, transmisso area por gotculas, transmisso area por aerossis.

ras. Elas podem ser combinadas caso a doena apresente mais de uma via de transmisso. As As

P RECAUES E MPRICAS

so indicadas em sndromes clnicas de

Precaues Especficas devem ser sempre usadas associadas s Precaues Padro.

importncia epidemiolgica sem a confirmao da etiologia.

Mdulo 5
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P RECAUES P ADRO
1. Devem ser utilizadas para todos os pacientes independentemente da presena ou ausncia de doenas transmissveis comprovada. Higienizao das mos: antes e aps contato com o paciente, aps contato com sangue, outros lquidos orgnicos, e itens contaminados; aps a retirada de luvas, entre um paciente e outro e no mesmo paciente, caso haja risco de contaminao cruzada entre diferentes stios anatmicos. Luvas: usar luvas limpas, quando houver possibilidade de contato com sangue, outros lquidos ou itens e superfcies contaminados; trocar de luvas entre procedimentos; retirar as luvas aps o uso e lavar as mos obrigatoriamente. Mscara e culos de proteo: recomendados para proteo individual, durante procedimentos que envolvam riscos de respingos. Avental: avental limpo para proteo individual sempre que houver risco de contaminao com sangue ou lquidos orgnicos. Quando houver sujidade visvel, retirar o avental o mais rpido possvel e lavar as mos. Artigos e equipamentos de assistncia ao paciente: realizar limpeza e desinfeco ou esterilizao, de acordo com a classificao do artigo, aps o uso e entre pacientes. Ambiente: seguir os procedimentos de rotina para adequada limpeza e descontaminao das superfcies ambientais. Roupas: ensacar as roupas usadas e contaminadas com material biolgico (sangue, lquidos orgnicos e excrees), de forma a prevenir exposio. Material prfuro-cortante: manusear com cuidado os materiais prfuro-cortantes, proceder o descarte adequado em recipientes rgidos e resistentes perfurao. Seguir adequadamente as orientaes para montagem e preenchimento destes recipientes, no ultrapassando o limite indicado. . Quarto privativo: indicado conforme orientao da CCIH - nos casos em que o paciente no tem controle das eliminaes de fezes ou urina.
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P RECAUES E SPECFICAS 1. P RECAUES


DE

C ONTATO

Indicaes: Infeco (ou suspeita de infeco) ou colonizao por bactrias multirresistentes ou microorganismos epidemiologicamente importantes (como rotavrus, vrus sincicial respiratrio, herpes simples localizado, diarria aguda, furunculose, infeco de ferida operatria, escabiose, pediculose), passveis de transmisso por contato direto. Internao de paciente: quando possvel, em quarto privativo ou em quarto com paciente que apresente infeco pelo mesmo microrganismo (coorte). Higienizao das mos: deve ser enfatizada a importncia desta ao; utilizar anti-sptico como o lcool-gel ou solues degermantes (clorexidina a 2% ou PVPI 10%) - consulte o mdulo IV - Preveno de Infeces em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Luvas: usar luvas limpas, no estreis, ao entrar no quarto durante o atendimento ao paciente; trocar de luvas aps contato com material biolgico; retirar as luvas antes de deixar quarto. Avental: usar avental limpo - no necessariamente estril - ao entrar no quarto durante o atendimento ao paciente e retir-lo antes de deixar o quarto. Equipamentos de cuidado ao paciente: estetoscpio, esfignomanmetro e termmetro devem ser de uso individual. Caso no seja possvel, devem ser limpos e desinfetados com lcool a 70%, entre pacientes. Ambiente: itens com os quais o paciente teve contato e superfcies ambientais devem ser submetidos desinfeco com lcool a 70% (ou produto compatvel com a natureza da superfcie) a cada planto. Visitas: restritas e reduzidas. . Transporte do paciente: limitado. O profissional que transportar o paciente deve usar as precaues padro e realizar desinfeco das superfcies aps o uso do paciente. Manter as secrees contidas sempre que necessrio.
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P RECAUES
Sempre

DE

C ONTATO

. Lave as mos com soluo anti-sptica degermante (PVP-I ou clorexidina) antes e aps o contato com o paciente . Use luvas e aventais (no estreis) para realizar procedimentos que facilitem o contato com os lquidos corporais do paciente

Indicado para . Infeco ou colonizao por bactrias multirresistentes . Escabiose e pediculose . Diarrias de causa infecciosa (shiguela, salmonela, rotavrus) . Hepatite tipo A . HIV e hepatite tipo B na vigncia de sangramento

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SEGUIR DISCUTIREMOS
Para pacientes colonizados ou infectados por microrganismos

E SCABIOSE
A escabiose uma parasitose da pele causada por um caro cuja penetrao deixa leses em forma de vesculas, ppulas ou pequenos sulcos - nos quais ele deposita seus ovos. As reas preferenciais da pele onde se visualizam essas leses so: regies interdigitais,

multirresistentes, adota-se precauo de contato. Para saber mais, consulte o mdulo de UTI.

Saiba mais sobre a

Escabiose:

punhos (face anterior), axilas (pregas anteriores), regio peri-umbilical, sulco interglteo,
fonte: http://www.dermatologia.net

Agente etiolgico: Sarcoptes scabiei. Modo de Transmisso: Contato direto e com roupas de cama dos indivduos com escabiose. Perodo de incubao: De um dia a seis semanas. Medidas de Preveno e Controle: Iniciar as Precaues de Contato no momento da

rgos genitais externos nos homens. Em crianas e idosos, podem tambm ocorrer no couro cabeludo, nas palmas e plantas. O prurido intenso e caracteristicamente maior durante a noite - por ser o perodo de reproduo e deposio de ovos.

suspeita de escabiose; Manter o paciente sob as Precaues durante o perodo indicado; Usar adequadamente os equipamentos de proteo individual, Contato; Fazer a higienizao das mos antes e aps qualquer contato com o paciente infectado, bem como seus utenslios e mobilirio; Dispensar ateno especial limpeza do ambiente, roupas de cama e moblia de pacientes com escabiose. recomendados para as Precaues de

E SCABIOSE

CROSTOSA

Uma outra manifestao da doena, conhecida como escabiose crostosa ou norueguesa, pode se desenvolver em imunodeprimidos e indivduos idosos, porque sua pele torna-se hipercerattica e o prurido pode no estar presente, o que dificulta o diagnstico. Neste tipo de manifestao, a quantidade de caros presentes na pele (milhares) bem superior quando comparada escabiose tpica, aumentando o potencial de transmisso.

Mdulo 5

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O RIENTAES

AO

PAS

COM ESCABIOSE :

. lavar as roupas de banho e de cama com gua quente a pelo menos 55C (separada dos demais familiares), e ao secar, passar com ferro quente; . lavar com gua quente todos os fmites; . buscar casos novos na famlia ou nos residentes do mesmo domiclio e trat-los o mais breve possvel; . afastar o indivduo do trabalho por um perodo de 24 horas aps o incio do tratamento eficaz.

2. P RECAUES

COM AEROSSIS

Indicaes: Infeco respiratria suspeita ou confirmada por microorganismos transmitidos por aerossis (partculas de tamanho menor ou igual a 5 micra), que permanecem suspensas no ar e podem ser dispersadas a longas distncias - como varicela, sarampo e tuberculose. Local de internao: quarto privativo com presso negativa; filtragem do ar com filtros de alta eficincia (caso seja reabsorvido para o ambiente); seis a 12 trocas de ar por hora, manter as portas do quarto sempre fechadas. Caso a instituio no tenha quartos com estas caractersticas, manter o paciente em quarto privativo, com as portas bem fechadas e boa ventilao. Proteo respiratria: usar mscaras com capacidade de filtragem e vedao lateral adequada (PFF2 - Proteo Facial Filtro 2 - ou N95 - regulamentao por entidades americanas). Estas mscaras podem ser reutilizadas pelo mesmo profissional por longos perodos - desde que se mantenham ntegras, secas e limpas. Transporte de paciente: utilizar mscara tipo cirrgica para o paciente. Visitas: restritas e orientadas.

N OS

CASOS DE

H ERPES

ZOSTER

( EM

PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS ) E VARICELA :

ASSOCIAR PRECAUES DE CONTATO COM PRECAUES PARA AEROSSIS .

Mdulo 5
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P RECAUES
Sempre

RESPIRATRIAS PARA AEROSSIS

. Mantenha a porta fechada . Use mscara especfica (PFF2 ou N95) ao entrar no quarto . Lave as mos ao entrar e sair do quarto

Indicado para

Tuberculose, sarampo e varicela Obs: Isolamento para varicela Use tambm luvas e aventais (no estreis) para os cuidados com o paciente (associar precaues de contato)

Mdulo 5
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SEGUIR DISCUTIREMOS ALGUMAS DOENAS DE TRANSMISSO POR

AEROSSIS

T UBERCULOSE
A tuberculose uma doena infecciosa causada pelo bacilo Mycobacterium tuberculosis, tambm conhecido como bacilo de Koch.
fonte: projeto IrAS/SP/SP

Em geral, o Mycobacterium tuberculosis acomete o tecido pulmonar - causando a tuberculose pulmonar - mas pode infectar outros rgos por meio da disseminao linftica e hematognica tuberculose extrapulmonar.

C OMO

OCORRE A TRANSMISSO DA TUBERCULOSE ?

A transmisso da tuberculose ocorre por via area (aerossis). O indivduo portador de tuberculose bacilfera (pulmonar ou larngea) elimina atravs da tosse, do espirro, da fala e at da respirao, as gotculas contaminadas de diversos tamanhos. As gotculas mais pesadas so depositadas no cho, e as mais leves, ficam em suspenso no ar. Estas partculas menores (de 1 a 5 micra) podem ficar suspensas no ar por longos perodos de tempo. Alm disso, podem ser facilmente carregadas pelas correntes de ar, disseminando-se por todo o ambiente (quarto do paciente, por exemplo) ou at para outros locais do hospital. Estas partculas contaminadas so inaladas e ganham a via area do indivduo exposto, atingindo os alvolos.

Transmisso hospitalar A transmisso hospitalar de tuberculose j foi comprovada e bem documentada em diversos estudos publicados. O risco de transmisso hospitalar de tuberculose considerado aumentado em reas onde h alta prevalncia de pacientes doentes (reas endmicas) ou locais de atendimento a pacientes vindos destas regies, alm de locais com altos ndices de doentes com o vrus da imunodeficincia humana (HIV). Mdulo 5
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21

EM

RELAO S ATIVIDADES ESPECFICAS , OS PROFISSIONAIS QUE ESTO SOB MAIOR RISCO

SO AQUELES QUE :

. Realizam ou assistem necrpsias; . Trabalham em locais de procedimentos que estimulam a tosse, principalmente salas de broncoscopia e de inaloterapia; ou que . Trabalham com pacientes

L.O., 34 anos. Febre e tosse pouco produtiva h 40 dias. Emagrecimento de 12 Kg. Usurio de drogas IV. A contagem de linfcitos CD4 foi de 280 mm3 . O lavado broncoalveolar revelou BAAR, cultura: Mycobacterium tuberculosis.

sintomticos respiratrios (pneumologia, infectologia, pronto-socorro), sem as devidas medidas de proteo.

A adoo de programas efetivos para preveno da transmisso hospitalar da tuberculose de extrema importncia. No Brasil, as taxas de prevalncia e incidncia da doena so consideradas altas e, por este motivo, a estruturao destes programas nas instituies de sade extremamente necessria.

fonte: Modificado de SmallPM & Fujiwara PI. N Engl J Med 2001; 345(3) 189-200.

Mdulo 5
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M EDIDAS

DE

C ONTROLE

As medidas de controle da transmisso da tuberculose nas instituies de sade podem ser classificadas em trs categorias: Medidas Administrativas, Medidas de Controle Ambiental (Engenharia) e Medidas de Proteo Individual.

1. M EDIDAS

ADMINISTRATIVAS

( MAIS

IMPORTANTES ):

So consideradas fundamentais e correspondem organizao dos servios para: deteco precoce dos pacientes suspeitos; rpida realizao do diagnstico e incio do tratamento; estabelecimento das medidas de precauo para transmisso area (isolamento). As medidas administrativas tambm incluem a avaliao e o acompanhamento dos funcionrios. Para que estas medidas possam ser aplicadas de forma adequada, imprescindvel que seja definida uma equipe responsvel pelo atendimento dos pacientes em todas as etapas; do diagnstico alta do doente e o encaminhamento para a unidade de acompanhamento. Esta equipe deve conhecer e divulgar os dados epidemiolgicos da populao atendida no servio. Alm disso, deve programar, sistematicamente, treinamentos dos profissionais da instituio. Estes treinamentos devem ser apropriados para as necessidades e responsabilidades de cada membro da equipe, incluindo: . Dados epidemiolgicos; . Transmisso da doena; . Risco ocupacional e prticas para sua minimizao; . Normas para precaues e isolamento; . Uso correto dos equipamentos de proteo individual (EPI); . Dados da avaliao do servio (indicadores) e metas para melhorias.
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Mdulo 5

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1.1. CONTROLE DOS FUNCIONRIOS:


Est recomendada a triagem para tuberculose, infeco e doena, por meio dos exames pr-admissionais e peridicos, incluindo o teste tuberculnico (PPD). O funcionrio com teste tuberculnico no reator deve ser includo no programa de testagem peridica com PPD ou vacinao pelo BCG. Indicase a realizao de, pelo menos, um teste anual para os funcionrios com potencial para exposio tuberculose.
fonte: Manual Tcnico para controle da tuberculose, Ministrio da Sade, 2002.

A - injeo intra-drmica da tuberculina

B - formao de ppula de inoculao

O acompanhamento clnico/radiolgico est recomendado para todo funcionrio que apresentar converso tuberculnica recente documentada. Caso no seja confirmada doena, est recomendado o incio de quimioprofilaxia com isoniazida. Alm disto, para aqueles que apresentarem sinais e/ou sintomas sugestivos de tuberculose, tambm est indicado o acompanhamento no servio de medicina do trabalho (ou similar), para avaliao especfica com teste de baciloscopia e exames complementares.

1.1.1. A FASTAMENTO

DAS ATIVIDADES :

O indivduo que apresenta tuberculose pulmonar ou larngea ativa pode ser altamente infectante. No caso de suspeita ou diagnstico confirmado, est recomendado o afastamento do PAS das atividades - at que o diagnstico seja descartado ou at que esteja sob terapia eficaz antituberculosa e no seja mais considerado infectante.
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Mdulo 5

24

2. M EDIDAS

DE

C ONTROLE A MBIENTAL

So tambm conhecidas como medidas de engenharia: . controle de ventilao com presso negativa e controle das trocas de ar (6 a 12 trocas de ar por hora); . remoo das partculas infectantes do recinto, com a instalao de filtro HEPA (high efficiency particulate air) e/ou irradiao ultravioleta.

Sistema de isolamento - UNIFESP/EPM/DIPA


Unidade de isolamento para doenas de transmisso respiratria do Hospital So Paulo - UNIFESP. So quatro quartos, com dois

leitos em cada quarto. A Unidade separada do restante da Enfermaria de Doenas Infecciosas por uma porta de vidro, com aber-

tura e fechamento automtico controlada por um sensor. Existe presso negativa no corredor interno da unidade em relao ao corredor externo, nas ante-salas dos quartos em relao ao corredor interno, e no quarto do paciente. O ar que retorna ao ambiente filtrado por um sistema de filtros de alta eficcia (HEPA).

No Brasil, a maioria dos hospitais no dispe de unidades de isolamento respiratrio dotadas de presso negativa, filtros HEPA ou irradiao ultravioleta. As medidas de controle ambiental restringem-se existncia de quarto privativo.
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Mdulo 5

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3. M EDIDAS

DE

P ROTEO I NDIVIDUAL

Correspondem utilizao do equipamento de proteo respiratria para preveno de doenas transmitidas por aerossis, ou seja: as mscaras PFF2 (tipo N95). Estas mscaras devem apresentar a capacidade de filtragem das partculas de 3 micra de dimetro (ou menor), com eficincia > 95%. As mscaras devem, ainda, adaptar-se aos diferentes tipos e tamanhos de rosto, de maneira que no seja possvel a entrada de ar no filtrado. Quanto utilizao, recomenda-se que sejam individuais (uma para cada PAS) e podem ser usadas por um longo perodo - desde que permaneam ntegras, limpas e secas. A mscara PFF2 deve ser utilizada pelo PAS nas seguintes situaes:
Exemplo de mscara (PFF2) para a preveno de doenas transmissveis por aerossis (ex.: tuberculose). As mscaras devem ser adaptadas ao formato do rosto, de forma que no seja possvel a entrada de ar no filtrado. Estas mscaras no so de uso nico, e podem ser reaproveitadas, limpas. desde que mantenham-se secas e

. Dentro dos quartos de pacientes com tuberculose bacilfera (pulmonar ou larngea) suspeita ou confirmada; . Em locais onde ocorram procedimentos indutores de tosse e geradores de aerossis (ex.: salas de broncoscopia, salas inaloterapia, laboratrios de micobacteriologia). Cabe ressaltar que:
Para saber mais, consulte o site do NIOSH:

As mscaras comuns (tipo cirrgica) no oferecem proteo adequada aos PAS, em se tratando de aerossis (tuberculose, varicela e sarampo). A mscara comum est indicada para os pacientes bacilferos, quando estiverem fora do

http://www.cdc.gov/niosh/homepage.html

quarto

de

isolamento Mdulo 5 26

(ex.: encaminhamento para exames), com o objetivo de conter as partculas no momento em que so geradas.

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V ARICELA
A varicela uma doena altamente contagiosa, causada pelo vrus Varicela-zoster (VVZ). Sua evoluo geralmente benigna, mas em alguns casos, pode levar srias complicaes. Pode ocorrer durante todo o ano, porm, observa-se um aumento do nmero de casos no perodo que se estende do fim do inverno at a primavera (agosto a novembro), sendo relatado, neste perodo, a ocorrncia de surtos em creches, escolas e em hospitais. A transmisso hospitalar do VVZ bastante conhecida. Manifestao Clnica A principal manifestao clnica caracterizada pela presena de vesculas disseminadas em todo o corpo, que evoluem para crostas at a cicatrizao (em torno de 5 a 6 dias) - sendo esse tempo prolongado se houver imunodepresso associada.
Importante !!! Na ocorrncia de surtos de varicela, os rgos competentes devem ser de Vigilncia

Perodo de Incubao O perodo de incubao varia de 14 a 21 dias, podendo ser mais curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo aps o uso de imunoglobulina.

Epidemiolgica

notificados.

Transmisso A transmisso ocorre por: . disseminao area de partculas virais (aerossis) . contato direto ou indiretos com as leses. O perodo de maior transmissibilidade inicia-se dois dias antes do aparecimento das vesculas, e vai at a fase de crosta - geralmente de cinco a seis dias aps o incio das leses, sendo esse tempo prolongado se houver risco de imunodepresso associada.
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Preveno A vacina contra a varicela produto de vrus vivo atenuado, com eficcia de 90% contra a infeco e de 95% contra as formas graves da doena. Deve ser indicada rotineiramente aos profissionais de sade que no tenham antecedentes de doena ou de vacinao - principalmente naqueles que trabalham em unidades peditricas.

Qual a conduta recomendada diante de caso suspeito ou confirmado de varicela em um paciente internado?

. Recomendaes relacionadas ao caso ndice: manter precaues de contato e por aerossis durante o perodo de transmissibilidade da doena.

. Recomendaes relacionadas aos comunicantes hospitalar: na ocorrncia de varicela em uma enfermaria, devido ao risco de disseminao da doena, est indicada a utilizao de precaues por aerossis aos pacientes suscetveis comunicantes do caso - por um perodo de at 21 dias aps a exposio para os comunicantes imunocompetentes - e 28 dias para os comunicantes imunodeprimidos. Os comunicantes podem compartilhar o mesmo quarto.

Estes pacientes devem receber alta hospitalar o mais rapidamente possvel, permanecendo apenas aqueles cuja internao seja imprescindvel.

Caso qualquer comunicante apresente a doena, reiniciar a contagem do novo perodo de 21 dias para isolamento e/ou vacinao de novos pacientes. Mdulo 5
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Vacinao ps-exposio Consiste na vacinao de bloqueio e deve ser realizada at 72 horas aps o contato com o caso ndice, nos seguintes casos: . Pessoas imunocompetentes suscetveis doena e internadas em enfermaria onde haja caso de varicela; . Profissionais de sade suscetveis do local onde haja caso de varicela.

Havendo a necessidade de internar pessoas suscetveis durante este perodo, a vacinao est recomendada para estes indivduos. Os profissionais de sade suscetveis, comunicantes e no vacinados, que necessitarem manter as atividades em local com pacientes suscetveis varicela, devem usar mscara cirrgica do 8 ao 21 dia - para evitar a possibilidade de transmisso respiratria, caso venham a desenvolver a doena. Imunoglobulina especfica (VZIG) Deve-se dar especial ateno aos comunicantes suscetveis com alto risco de desenvolver formas graves da doena. Nestes casos, uma avaliao cuidadosa do contato de suma importncia para uma indicao mais precisa.

A imunoglobulina especfica (VZIG) preparada com o soro de pacientes que apresentaram zoster e contm elevados ttulos de anticorpos, devendo ser administrada em at 96 horas do contato com o caso ndice. A dose deve ser de 125 UI para cada 10 kg de peso (dose mnima de 125 UI e dose mxima de 625 UI), administrada IM. A VZIG pode ser encontrada nos centros de referncia do Ministrio da Sade para imunobiolgicos.

Mdulo 5
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Consideram-se as seguintes indicaes (VZIG):

. pacientes imunodeprimidos; . gestantes suscetveis, devido ao risco de complicao materna; . RNs de mes que apresentam varicela nos ltimos cinco dias antes e at 48 horas aps o parto; . RNs prematuros > 28 semanas de gestao, cuja me no teve varicela; . RNs < 28 semanas de gestao, independente de histria materna de varicela.

Quanto tempo dura a proteo conferida pela VZIG?

A durao exata da proteo conferida pela VZIG no bem estabelecida. Assim, se uma segunda exposio ocorrer aps trs semanas de sua administrao, e o estado imune no tiver sido restabelecido, outra dose deve ser aplicada.

importante lembrar que, mesmo utilizando a vacina e/ou a imunoglobulina hiperimune, existe a possibilidade de que um pequeno percentual de pessoas desenvolva a doena. Portanto, as precaues devem ser institudas da mesma forma.

Uso do aciclovir ps-exposio

O uso de aciclovir ps-exposio controverso. Alguns autores referem que pode ser uma alternativa em situaes especiais. Mdulo 5
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3. P RECAUES

COM GOTCULAS

Indicaes: Pacientes portadores ou com infeco por microorganismos transmissveis por gotculas, que podem ser gerados por tosse, espirro, conversao. Exemplos: parotidite, coqueluche, difteria, rubola, meningite por meningococos, sndrome aguda respiratria grave (pneumonia asitica). Internao de paciente: quarto privativo ou, caso no seja possvel, em quarto de paciente com infeco pelo mesmo microorganismo (coorte); a distncia mnima entre os leitos deve ser de um metro. Mscara: deve ser utilizada quando a proximidade com o paciente for menor de um metro. Transporte de paciente: limitado, mas quando necessrio, utilizar mscara cirrgica para o paciente. Visitas: restritas e orientadas.

P RECAUES
Sempre

RESPIRATRIAS PARA

G OTCULAS

. Lave as mos ao entrar e sair do quarto . Use mscara cirrgica ao entrar no quarto e em distncia inferior a 1 metro do paciente. Indicado para

. Rubola, caxumba . Meningite meningoccica . Outras infeces de transmisso area por gotculas Mdulo 5
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SEGUIR DISCUTIREMOS ALGUMAS DOENAS DE TRANSMISSO POR GOTCULAS

D OENA M ENINGOCCICA
fonte: http://www.soundmedicine.iu.edu

A doena meningoccica geralmente adquirida na comunidade, podendo ser causada por uma variedade de sorogrupos de Neisseria meningitidis. Essa doena apresenta sazonalidade, sendo mais freqente no inverno. Porm, pode aparecer durante o ano todo. A Neisseria meningitidis transmitida por meio da via area, por gotculas. O perodo de incubao de 2 a 10 dias, em mdia trs a quatro dias, e o perodo de transmissibilidade dura enquanto houver agente na nasofaringe. Em geral, aps 24 horas de antibioticoterapia eficaz, o meningococo desaparece da nasofaringe.
A)

T RANSMISSO

HOSPITALAR

A transmisso hospitalar de Neisseria meningitidis incomum. A transmisso de paciente para profissionais foi descrita em raros casos, nos quais as precaues apropriadas no foram usadas durante o contato com as secrees respiratrias de pacientes com meningococcemia ou meningite meningoccica - ou durante o manuseio de material clnico para exames laboratoriais.
B)

R ISCO

PARA OS

PAS

A Neisseria meningitidis pode causar infeces do trato respiratrio superior e, nestes casos, o risco de transmisso do agente maior do que nos casos de meningite ou meningococcemia - principalmente se o paciente apresentar tosse produtiva. O risco do profissional da rea da sade (PAS) adquirir doena meningoccica pelo contato casual (ex.: limpar quartos ou entregar bandejas de alimentos) parece ser irrelevante. Mdulo 5
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S O

CONSIDERADAS SITUAES DE RISCO PARA OS

PAS:

contatos intensos e desprotegidos (sem uso de mscara) com pacientes com infeco durante exame de orofaringe; entubao endotraqueal; aspirao de vias areas; manobras de respirao boca-a-boca durante reanimao.

C)

M EDIDAS

DE

P REVENO

DE

E XPOSIO O CUPACIONAL

N EISSERIA
Considerando o rpido aparecimento dos casos secundrios de Neisseria

MENINGITIDIS

Identificao precoce dos casos suspeitos para incio imediato do tratamento e das precaues respiratrias para gotculas; Manter os pacientes suspeitos/confirmados sob precaues respiratrias para gotculas at 24 horas da terapia antimicrobiana efetiva; Adeso s precaues respiratrias para gotculas durante o perodo indicado.

meningitidis - geralmente dentro da primeira semana - recomenda-se que a quimioprofilaxia deva ser iniciada, de preferncia, exposio. imediatamente aps a

D)

P ROFILAXIA P S - EXPOSIO

N EISSERIA

MENINGITIDIS

(PAS)

Q UANDO

A QUIMIOPROFILAXIA DE ROTINA RECOMENDADA ?

A quimioprofilaxia de rotina, aps o atendimento de um paciente com doena meningoccica, recomendada aos profissionais da sade.

NO
Mdulo 5 33

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Porm, est indicada nos casos nos quais as precaues respiratrias para gotculas no tenham sido usadas e houve exposio secrees respiratrias, tais como: entubao endotraqueal; aspirao de secrees e . ressuscitao boca-a-boca.
E)

D ROGAS

UTILIZADAS

A droga de escolha para quimioprofilaxia a rifampicina, administrada em adultos, por via oral, na dosagem de 600 mg, a cada 12 horas, por dois dias. Drogas como ceftriaxona (250 mg intramuscular) ou ciprofloxacina (500 mg via oral) em regimes de dose nica, podem ser utilizadas como alternativa rifampicina.
F)

I MUNOPROFILAXIA - V ACINAO

A vacina quadrivalente (A,C,Y, W-135) tem sido usada para controlar surtos comunitrios causados pelo sorogrupo C, mas no est recomendada para profilaxia ps-exposio em servios de sade. Contudo, a vacinao pr-exposio deve ser considerada para profissionais de laboratrio que manipulam, rotineiramente, os preparados de Neisseria meningitidis.

A TENO !
A profilaxia antimicrobiana pode erradicar a Neisseria meningitidis e prevenir infeces em PAS expostos grande quantidade de secreo durante contato desprotegido. Mdulo 5
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S NDROME R ESPIRATRIA A GUDA G RAVE SRAG


A Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG ou pneumonia asitica) uma doena viral respiratria, causada por um coronavrus. A ocorrncia desta infeco est relacionada alta morbi-mortalidade. O aparecimento da SRAG demonstra o potencial que uma nova doena tem em se difundir globalmente (pandemia), com considervel impacto scio-econmico nas reas atingidas.

No Brasil, foram registrados 53 casos, notificados em 13 estados do pas. Destes, um caso suspeito, trs casos provveis e outros 49 casos foram descartados no decorrer de 2003. Aps concluso da investigao, todos os casos foram descartados.

importante saber que, devido ao risco do aparecimento de novos casos e sua rpida disseminao e gravidade, a SRAG requeriu uma ao global gil e integrada. Para tanto, foi necessrio a manuteno de vigilncia ativa para este agravo, em todos os nveis. As seguintes medidas rapidamente efetivadas so de significativa importncia na preveno e controle global deste agravo: identificao precoce e notificao imediata dos casos isolamento de casos suspeitos monitoramento de contatos controle de infeco . diagnstico laboratorial
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004 Saiba mais: Em 2003, segundo dados da OMS, durante a epidemia de SRAG foram registrados 8.422 casos provveis, com 916 bitos.

Mdulo 5

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S AIBA

MAIS SOBRE

SRAG:

Agente etiolgico: vrus da famlia CORONAVIRIDAE. Transmisso: A transmisso da SRAG ocorre por contato direto (pessoa-a-pessoa) e por meio de gotculas e, provavelmente, pelas fezes. H evidncias de que o coronavrus pode ser transmitido tambm por aerossis. Estudos documentam a estabilidade do vrus, no meio ambiente por dias, gerando a possibilidade de transmisso por fmites. Perodo de incubao: de 2 a 10 dias aps a exposio.

Consulte o Quadro de Doenas (meca-

M EDIDAS

DE

P REVENO

C ONTROLE :

nismos de transmisso, tipo e perodo de precauo) CD rom. no site do curso ou no

Identificao precoce dos casos suspeitos para incio imediato do tratamento e das precaues de contato e respiratrias para aerossis para pacientes provenientes de reas de risco durante a epidemia; Manter os pacientes suspeitos/confirmados sob precaues de contato e respiratrias para aerossis durante o perodo indicado.

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O RIENTAES E SPECFICAS

B ERRIO
Os recm-nascidos com infeco raramente necessitam de um quarto especial para isolamento, pois apresentam BAIXA CAPACIDADE DE DISPERSO DE
MICROORGANISMOS - sendo a transmisso controlada atravs da lavagem

das mos e pela implantao das precaues-padro (luvas e avental, quando necessrio).

Para as doenas transmitidas por via area, quando so envolvidas apenas as gotculas respiratrias, a incubadora fornece barreira adequada - se mantidas as precaues-padro associadas.

Um ambiente isolado necessrio apenas para patologias transmitidas por aerossis. Mdulo 5
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P RECAUES E MPRICAS

Sndromes Clnicas ou implantao de precaues empricas para preveno de transmisso de patgenos epidemiologicamente importantes, antes da confirmao do diagnstico.

Consulte o Quadro de Doenas (mecanismos de transmisso, tipo e perodo de precauo) CD rom. no site do curso ou no

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5. I MUNIZAO

DO

P ROFISSIONAL

DA

REA

DA

S ADE

Voc j sabe que os profissionais da rea da sade (PAS) esto expostos a um risco maior de adquirir determinadas infeces que a populao em geral. Por isso, importante salientar que algumas delas so imunologicamente prevenveis. A imunizao uma medida de preveno recomendada, com excelentes repercusses. Os benefcios incluem: proteo individual, interrupo da disseminao de doenas infecciosas e de alguns surtos hospitalares e proteo indireta de pessoas no vacinadas da comunidade, para algumas doenas.

A LM

DISSO , QUANDO PARTE DE UM PROGRAMA DE SADE PARA PROFISSIONAIS ,

REDUZ PERDAS COM DIAS DE AFASTAMENTO DAS ATIVIDADES , E CUSTOS RELACIONADOS AO DIAGNSTICO , TRATAMENTO E CONTROLE DA INFECO .

A imunizao pode ser: ativa, por meio de vacinas, que oferecem uma proteo duradoura e passiva, pelo uso de imunoglobulinas, que oferecem curto perodo de proteo. Lembre-se que a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) pode, em conjunto com Servios de Sade do Trabalhador e Vigilncia Epidemiolgica, contribuir e participar da elaborao de normas e preceitos para imunizao dos PAS e de pacientes hospitalizados - considerando-se as caractersticas da instituio, localidade e tipo de atividade do PAS. Mdulo 5
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Q UE

MEDIDAS DEVEM SER ADOTADAS QUANTO AO

PAS

RECM - CONTRATADO ?

O PAS recm-contratado deve ter, em sua ficha mdica admissional, dados precisos quanto ao seu estado imunolgico. Na ausncia destes dados, ou constatada uma inadequada proteo, deve contar, imediatamente, com um plano de imunizao a ser executado. O momento ideal para recomendar a imunizao ativa antes do incio do contato com os pacientes. Em condies especiais, outros imunobiolgicos podem ser indicados aos PAS. Nas situaes com risco aumentado de exposio - tanto relativa s caractersticas epidemiolgicas da regio, como ao tipo de atividade que o profissional exerce - a imunizao para tais doenas deve ser considerada. A imunizao passiva pode estar indicada aos profissionais susceptveis diante de algumas exposies de risco. Um exemplo freqente desta indicao o uso de imunoglobulina, como profilaxia ao vrus da hepatite tipo B, descrito no texto referente E XPOSIO

O CUPACIONAL

COM

M ATERIAL B IOLGICO .

Veja PAS,

mais

detalhes

referentes vacinao de disponveis nos pginas Quadros, nas seguintes.

Vacinas recomendadas para PAS Mdulo 5


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Vacinas recomendadas para PAS

* Engerix ** risco de sangramento *** IMPORTANTE! Sempre verificar as recomendaes do fabricante quanto dose, volume e via especfica de administrao.

Mdulo 5
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Vacinas recomendadas para PAS

* Engerix ** risco de sangramento *** IMPORTANTE! Sempre verificar as recomendaes do fabricante quanto dose, volume e via especfica de administrao.

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Estudos de Casos
C ASO 1 Paciente R. N. P., sete anos, internada na enfermaria peditrica desde 20/08. Hoje, dia 25/08 feito o diagnstico de Varicela e a CCIH notificada.
Qual a conduta a ser tomada diante deste caso? As condutas relacionadas a este caso abordam o paciente infectado e os comunicantes do caso, conforme abaixo: Manter precaues de contato e aerossis do paciente infectado Identificar os comunicantes no imunes (com risco de desenvolver e transmitir a doena) . Manter precaues areas at 21 dias aps o ltimo contato . Identificar os indivduos de maior risco (prematuros < 28 semanas ou < 1 kg; indivduos imunodeprimidos expostos e gestantes) para indicar a quimioprofilaxia com imunoglobulina Afastamento e/ou remanejamento de profissionais de sade susceptveis: Somente os profissionais de sade imunes devero ter contato direto com pacientes com suspeita ou infeco confirmada pelo VVZ. Os profissionais susceptveis devem ser remanejados para setores onde no seja necessrio contato direto com o paciente. Os profissionais que venham a apresentar leses de pele, febre e sintomas sistmicos devem ser afastados, at que todas leses estejam em fase de crosta - em mdia, cinco dias aps incio das leses. Profissionais de sade com histria negativa ou no confirmada de varicela - necessitam de avaliao quanto necessidade da utilizao da VZIG aps contato com caso de varicela - da mesma forma que pacientes no imunodeprimidos. Testes sorolgicos rpidos podem auxiliar na definio da necessidade do uso da VZIG.
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C ASO 2 B.P.A, biomdica, notifica seu acidente com tubo de coleta de sangue de uma paciente da hemodilise, com sorologia positiva para hepatite tipo B. A funcionria relata que recebeu apenas uma dose da vacina para hepatite tipo B h aproximadamente seis meses, e estava sem luva quando ocorreu o acidente.

Qual a conduta a ser tomada diante deste caso?

Orientar a funcionria quanto adeso s medidas preventivas e alertar sobre os riscos ps-exposio Indicar a continuidade do esquema vacinal e a administrao da imunoglobulina contra a hepatite tipo B (HBIG), de preferncia nas primeiras 24 horas. Realizar a sorologia para HIV, hepatites B e C da funcionria e do paciente-fonte (termo de consentimento), no momento do acidente Realizar o acompanhamento sorolgico da funcionria aps trs e seis meses do acidente

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C ASO 3 GPS, quatro anos de idade, sexo masculino, d entrada no pronto-socorro de um hospital s 9h do dia 25/01. A me refere que a criana est apresentando febre alta de 39,5 C, dor de cabea e nuseas desde a tarde do dia anterior. O mdico faz o exame fsico da criana e, ao examinar a cavidade orofarngea sem utilizar mscara, GPS apresenta bastante tosse. O mdico solicita exames laboratoriais e colhe lquor. GPS fica em observao no box do PS. s 12h, a copeira leva a dieta ao paciente e acompanhante, deixando-a na mesa de cabeceira. s 12h10min, o mdico volta a avaliar a criana e recebe o resultado do lquor, que indica um meningite bacteriana, e a prova de aglutinao do ltex reagente para meningococo. Diante deste caso, pergunta-se:

Qual o tipo de isolamento que o mdico deve prescrever ao paciente e durante quanto tempo? O paciente deve ser mantido sob Precaues Respiratrias para gotculas durante 24 horas aps o incio da teraputica efetiva. H indicao de quimioprofilaxia entre os funcionrios que entraram em contato com a criana? Especifique cada funcionrio, a indicao ou no e explique o motivo da conduta. Sim, h indicao de quimioprofilaxia para os profissionais que sofreram exposio de risco e estavam desprotegidos, ou seja: sem usar mscara. No caso, realizar quimioprofilaxia para o mdico que foi exposto secrees

respiratrias. Quanto ao contato da copeira com o paciente e sua acompanhante, no considerado de risco, e no h necessidade de realizar quimioprofilaxia. Mdulo 5
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45

Questes
1) U MA
PARA MDICA PLANTONISTA DO TIPO

PS,

VACINADA COM TRS DOSES DE VACINA

H EPATITE

B,

PERFURA O DEDO COM A AGULHA QUE USOU PARA

COLETA DE GASOMETRIA DE UM PACIENTE COM HIPTESE DIAGNSTICA DE PNEUMONIA POR NOTIFICADA .

P.

CARINII .

A PS

TRS HORAS DO ACIDENTE , A

CCIH

CONDUTA CORRETA A SER ADOTADA NESTE CASO :

a) ( ) Solicitar do funcionrio e do paciente-fonte o teste rpido para o HIV e demais sorologias (hepatites B e C). De acordo com o resultado, indicar ou no a quimioprofilaxia b) ( ) Indicar imediatamente a quimioprofilaxia expandida para o HIV com trs drogas e reavaliar a indicao assim que o resultado da sorologia para o HIV estiver disponvel. Alm disso, solicitar as sorologias para hepatites B e C para o funcionrio e para o paciente c) ( ) Oferecer a quimioprofilaxia para o HIV e imunoglobulina para Hepatite tipo B para o profissional d) ( ) Indicar quimioprofilaxia para o HIV, hepatites B e C, independentemente do resultado das sorologias da fonte e) ( ) Nenhuma das anteriores Mdulo 5
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2) U M

MDICO CIRURGIO RELATA QUE TOMOU O ESQUEMA COMPLETO DA VACINA PARA TIPO

H EPATITE A PS

11

ANOS .

TRS MESES DA VACINAO , REALIZOU O ANTI -HB S E O RESULTADO FOI POSITIVO .

UM MS , CONTA QUE REALIZOU NOVAMENTE O EXAME E FOI NEGATIVO .

CONDUTA ADEQUA -

DA PARA ESTA SITUAO :

a) ( ) Realizar o reforo com uma dose da vacina para Hepatite tipo B b) ( ) Orientar o profissional para o fato de que a queda da titulao de anti-HBs no indica que ele no est imune. Portanto no necessita repetir o esquema vacinal c) ( ) Orientar o profissional para o fato de que a queda da titulao de anti-HBs indica que ele no est imune. Portanto necessita repetir o esquema vacinal d) ( ) Repetir a sorologia e investigar estado de portador e) ( ) Repetir a sorologia, desconfiando do resultado do exame, pois uma vez positivo, no como h como negativar

Mdulo 5
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3) N A U NIDADE

DE

P EDIATRIA ,

UMA ENFERMEIRA DE

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ANOS RELATA NO TER HISTRIA

PRVIA DE VARICELA , E SOLICITA ORIENTAO SOBRE A VACINA CONTRA A VARICELA .

ORIENTAO ADEQUADA PARA ESTA PROFISSIONAL :

a) ( ) Indicar a vacina contra a varicela e orient-la quanto sua alta eficcia

b) ( ) Solicitar a sorologia para varicela e aguardar o resultado, para tomar a conduta adequada

c) ( ) Remanejar a funcionria de setor, pois a vacina no eficaz e como ela est na idade frtil, seria um alto risco

d) ( ) Indicar a vacina contra a varicela e orient-la quanto necessidade de remanejamento de setor, pois a eficcia da vacina baixa

e) ( ) Orient-la a receber imunoglobulina apenas nos casos de exposio a paciente com a doena

Mdulo 5
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4) C ONSIDERE

O PERFIL DA INSTITUIO E AS VACINAS PRIORITRIAS CONTRA AS DOENAS

ABAIXO PARA RESPONDER PRXIMA QUESTO .

A) Hospital Geral B) Hospital Peditrico C) Hospital referncia para o Transplante Cardaco D) Maternidade 1) Hepatite tipo B 2) Varicela 3) Influenza 4) Hepatite A 5) Tuberculose

Marque a alternativa que corresponde a sua indicao, como prioridade, para os profissionais da sua instituio de sade: a) ( ) A - 2, 4, 5 b) ( ) B - 1, 2, 5 c) ( ) C - 1, 2, 4 d) ( ) D - 1, 2, 3 e) ( ) Alternativas c e d esto corretas
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Mdulo 5

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5) U MA
SETORES . VACINA :

INSTITUIO DE GRANDE PORTE

QUE ATENDE DIVERSAS ESPECIALIDADES

PRETENDE

DISPONIBILIZAR , GRATUITAMENTE , A VACINA CONTRA A GRIPE PARA PROFISSIONAIS DE ALGUNS

E NTRE

OS SETORES ABAIXO , INDIQUE AQUELES QUE VOC ELEGERIA PARA RECEBER A

a) ( ) Internao, Central de Materiais, Laboratrio de Analises Clnicas b) ( ) Unidades de pacientes de alto risco (ex: UTIs, unidades de pacientes imunodeprimidos) c) ( ) Apenas os setores que prestam atendimento peditrico d) ( ) Pronto-Atendimento, Ambulatrio e UTI Neo-natal e) ( ) Nenhuma das anteriores

6) I NDIQUE

OS TIPOS DE PRECAUO E O TEMPO NECESSRIO PARA A PREVENO DE TRANSMISSO

OCUPACIONAL DE PEDICULOSE :

a) ( ) Precaues Padro isoladamente por 24 horas de internao b) ( ) Precaues Respiratrias para Gotculas durante a durao da doena c) ( ) Precaues de Contato por 24 horas de terapia efetiva d) ( ) Precaues de Contato durante tempo de internao do paciente e) ( ) Precaues Padro isoladamente por 24 horas de terapia efetiva Mdulo 5
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7) I NDIQUE

O TIPO DE MSCARA QUE DEVE SER USADA NO PACIENTE , DURANTE O SEU TRANSPORTE ,

CONSIDERANDO O DIAGNSTICO DE MENINGOCOCCEMIA AINDA NAS PRIMEIRAS DOZE HORAS DE TRATAMENTO :

a) ( ) Mscara comum (tipo cirrgica) b) ( ) Mscara tipo PFF2 (N95) c) ( ) Duas mscaras: uma comum (tipo cirrgica) e uma tipo N95 d) ( ) Mscara comum (tipo cirrgica), somente se o paciente estiver tossindo e) ( ) No h necessidade de usar mscaras nestes casos

8) CONSIDERANDO QUE , DURANTE O PERODO DE INTERNAO DE UM PACIENTE COM DIAGNSTICO DE S NDROME R ESPIRATRIA A GUDA G RAVE (SRAG), DEVEM SER INSTITUDAS AS P RECAUES R ESPIRATRIAS PARA A EROSSIS E C ONTATO , INDIQUE OS EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVI DUAL QUE OS PROFISSIONAIS DEVEM USAR PARA PRESTAR OS CUIDADOS DURANTE A ASPIRAO DAS VIAS AREAS SUPERIORES .

a) ( ) Mscara comum (tipo cirrgica), protetor ocular, avental e luvas b) ( ) Mscara tipo PFF2 (N95), protetor ocular, avental e luvas c) ( ) Mscara tipo PFF2 (N95), protetor ocular e luvas d) ( ) Mscara comum (tipo cirrgica), avental e luvas e) ( ) Mscara tipo PFF2 (N95), avental e luvas
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9) I NDIQUE

O MOMENTO ADEQUADO PARA SUSPENDER O ISOLAMENTO NO CASO DE UM PACIENTE

INTERNADO COM DIAGNSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR BACILFERA :

a) ( ) Aps 24 horas de teraputica efetiva e novas coletas para pesquisa de BAAR b) ( ) Aps uma semana de teraputica efetiva e trs amostras de BAAR negativas c) ( ) Aps duas semanas de teraputica efetiva e duas amostras de BAAR negativas d) ( ) Aps duas semanas de teraputica efetiva e trs amostras de BAAR negativas e) ( ) Aps 24 horas de teraputica eficaz e trs amostras de BAAR negativas

10 ) S OBRE

T UBERCULOSE ,

ASSINALE A ALTERNATIVA INCORRETA :

a) ( ) O risco de transmisso nosocomial de tuberculose considerado aumentado nas reas onde h alta prevalncia de pacientes portadores b) ( ) A transmisso da tuberculose ocorre por via area, por meio de partculas chamadas aerossis, que medem 5 micra ou menos c) ( ) Para os pacientes com tuberculose extra-pulmonar - por exemplo a larngea no h necessidade de pesquisar BAAR no escarro e manter isolamento d) ( ) Dentre as medidas administrativas, a avaliao e o controle dos PAS uma medida fortemente recomendada s instituies nas quais h o atendimento de pacientes portadores de tuberculose e) ( ) A mscara comum est indicada para pacientes com tuberculose bacilfera, quando estiverem fora do quarto de isolamento ou durante o transporte para exames, por exemplo
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Mdulo 5

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Anexo 1 - Condutas ps acidente ocupacional


1 - C ONDUTAS G ERAIS T RATAMENTO
IMEDIATO DO LOCAL DA EXPOSIO :

O local exposto deve ser lavado com gua e sabo. O anti-sptico pode ser utilizado, embora no exista evidncia de que sua aplicao seja eficaz. A aplicao de agentes custicos como o hipoclorito de sdio sobre o local, assim como a injeo de anti-spticos ou desinfetantes dentro do mesmo, totalmente contra-indicada. A tentativa de extrair os lquidos espremendo o local afetado no deve ser realizada, pois pode aumentar a leso, conseqentemente acentuando a exposio. Em caso de exposio mucosa, esta deve ser lavada apenas com gua ou soro fisiolgico 0,9%. Notificao do acidente chefia imediata e ao setor responsvel pelo atendimento. Coleta e realizao das sorologias para HIV, Hepatite tipo B e Hepatite tipo C do profissional acidentado e do paciente fonte. Outras sorologias podem ser solicitadas, de acordo com a situao epidemiolgica, tais como: sorologia para Doena de Chagas, HTLV1. Nas situaes nas quais no possvel identificar o paciente-fonte do acidente, considerar como fonte desconhecida - e os riscos devem ser avaliados individualmente.

2 - Q UIMIOPROFILAXIA

A COMPANHAMENTO

Exposio Ocupacional a Paciente-fonte com Sorologias Negativas: No caso do paciente-fonte apresentar sorologias negativas, o acidente no oferece riscos ao funcionrio, no havendo necessidade de acompanhamento sorolgico ou clnico do profissional. Mdulo 5
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Exposio Ocupacional a Paciente-Fonte Desconhecido: No caso de paciente-fonte desconhecido (material encontrado no lixo, expurgo etc), o acidente ser avaliado criteriosamente conforme a gravidade da exposio e a probabilidade de infeco. Geralmente, no est

recomendada a quimioprofilaxia nestes casos, porm, os riscos devem ser avaliados individualmente.

O profissional dever ser submetido a acompanhamento laboratorial com coleta das sorologias para HIV, Hepatite tipo B e Hepatite tipo C no momento do acidente, trs e seis meses aps o acidente.

Exposio Ocupacional a Paciente-fonte Positiva para Hepatite tipo B (HBsAg+)

Os profissionais no vacinados ou no respondedores ao esquema vacinal (anti-HBs < 10 U/ml) devero ser encaminhados para vacinao e/ou uso de imunoglobulina especfica para hepatite tipo B (HBIg) - que deve ser administrada o mais rpido possvel, preferencialmente nas primeiras 24 horas aps o acidente, podendo ser oferecida em at sete dias. O profissional dever ser submetido a acompanhamento laboratorial com coleta das sorologias para HIV, hepatite tipo B e hepatite tipo C no momento do acidente, e sorologia para hepatite tipo B no terceiro e sexto ms aps o acidente nos casos de indivduos no imunes.

Mdulo 5
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Exposio Ocupacional a Paciente-Fonte Positiva para Hepatite tipo C: No h nenhuma medida especfica recomendada para reduo do risco de transmisso aps exposio ocupacional ao vrus da hepatite tipo C. O funcionrio dever ser submetido a acompanhamento laboratorial com coleta das sorologias para HIV, hepatite tipo B e hepatite tipo C no momento do acidente e sorologia para hepatite tipo C no terceiro e sexto ms aps o acidente. Exposio Ocupacional a Paciente-Fonte Positiva para HIV: Aps avaliao criteriosa do acidente, quando houver indicao de quimioprofilaxia, esta deve ser iniciada, preferencialmente em at duas horas aps o acidente. Para o profissional que usar a quimioprofilaxia, devero ser colhidos: hemograma completo, exames bioqumicos e urina tipo I (quando utilizar indinavir) antes do incio dos anti-retrovirais, 15 dias aps o incio e ao trmino dos 28 dias de medicao - para avaliao da funo heptica e renal do acidentado, devido aos efeitos adversos dos antiretrovirais. O profissional dever ser submetido coleta de sorologias aps a exposio com material suspeito ou contaminado pelos vrus das hepatites tipos B ou C ou HIV no terceiro e sexto ms aps o acidente.
Consulte o Fluxograma (pag. 10 deste mdulo) para seguir as recomendaes do Ministrio da Sade.

ACOMPANHAMENTO DO PROFISSIONAL DEVER SER ESTENDIDO PARA UM ANO NOS SEGUINTES

CASOS :

. Paciente-fonte do acidente com HIV + HCV (co-infeco); . Funcionrio que apresentar sintomas de infeco aguda nos primeiros seis meses de acompanhamento.
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R ECOMENDAES

PARA OS

M ESES A PS

A CIDENTE
*recomendao referente exposio ao HIV. ** recomendao referente exposio ao vrus

. Usar corretamente a medicao, quando indicada e, na presena de qualquer efeito colateral, entrar em contato com o servio responsvel pelo

da Hepatite tipo B.

atendimento. No abandonar, de forma alguma, antes de entrar em contato com o servio responsvel pelo atendimento*; . Seguir corretamente o esquema vacinal e uso da imunoglobulina, quando indicado**; . Realizar o acompanhamento conforme orientao do servio responsvel pelo atendimento; . Usar preservativos durante as relaes sexuais, no engravidar, no amamentar* e no doar sangue no perodo de acompanhamento.

Consulte o site: http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5011.pdf e conhea mais informaes sobre: Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and

Recommendations for Postexposure Prophylaxis.

Mdulo 5
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E XEMPLOS

DE

M ATERIAL

O RIENTAO

PARA A

P REVENO

E ACOMPANHAMENTO

DE ACIDENTES OCUPACIONAIS

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B IBLIOGRAFIA C ONSULTADA
Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar - APECIH - Precaues e Isolamento, 1999.

Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar - APECIH - Orientaes para o Controle de Infeces em Pessoal da rea da Sade. Traduo do Guideline for Infection Control in Health Care Personal CDC / HIPAC, 1998.

Bell DM. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workes: an overview. Am J Med 1997; 102 (suppl 5B): 9-15. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Exposio Ocupacional. Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico: HIV e hepatites B e C, 2003.

Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, Srivastava PU, Marcus R, Abiiteboul D, Heptonstall J, Ippolito G, Lot F, McKibben PS, Bell DM. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med 1997; 337(21):1485-90.

Catanzaro A. Preventing Nosocomial Transmission of Tuberculosis. Lancet 1995; 345: 204-5.

Centers for Disease Control and Prevention - Guideline for Infection Control in Health Care Personal. Am J Infect Control 1998; 26(3): 289-354. Mdulo 5
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Centers for Disease Control and Prevention - Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health Care Facilities. MMWR 1994;43 (RR-13):1-132. Centers for Disease Control. Update US: Public health service guidelines for managemente of health care workers exposure to hiv and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2001; 50 (n. RR - 11). FUNDAO NACIONAL DE SADE (FUNASA). Ministrio da Sade do Brasil. Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais. Braslia, 2001. 130p. Lewy R. Prevention strategies in hospital occupational medicine. J Occp Med 1981; 23:109-14.

BRASIL, Ministrio da Sade. Manual Tcnico para o controle da tuberculose. Ged rev. e ampl. - Braslia: Ministrio da Sade, 2002. LOPES HL, GUTTIERREZ EB, MOUSSALLEM TM. Profilaxia aps acidente com material biolgico. Diviso de Clnica de Molstias Infecciosas e Parasitrias do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, 2002. CDC. MORBIDITY AND MORTALITY WEEKLY REPORT (MMWR). Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 2001; 50(N, RR-11): 1-43.

Medeiros, EAS. Manual de Padronizao: Diagnstico, Tratamento e Preveno de Tuberculose Pulmonar Bacilfera. Hospital So Paulo - Universidade Federal de So Paulo, 2003.
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Mdulo 5

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Gabarito

Mdulo 5
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R ISCO
Pontos Fortes

Mdulo 5 - Avaliao O CUPACIONAL E M EDIDAS DE P RECAUES

I SOLAMENTO

Pontos Fracos

Sugestes

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