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Raisonner cliniquement : Le lien entre la thorie et la pratique

Lynn Casimiro pht., M.A. Coordonnatrice de projets Consortium national de formation en sant Volet Universit dOttawa Manon Tremblay erg.(c), M.A. Directrice du programme dergothrapie Universit dOttawa Coordonnatrice de projets Consortium national de formation en sant Volet Universit dOttawa

Le raisonnement clinique est un concept difficile cerner dans le processus de la supervision clinique en milieu de soins de sant pourtant, un des lments important de lexercice dune profession de la sant est un raisonnement clinique efficace. Comment dfinir le raisonnement clinique, quels sont les diffrents types de raisonnement clinique et quelles stratgies peut-on utiliser pour faonner le raisonnement clinique des stagiaires? Ce texte exposera les concepts de bases du raisonnement clinique et proposera ensuite des solutions pratiques afin de rsoudre certaines difficults rencontres lors de la supervision clinique des stagiaires. Le raisonnement clinique est abord de faon plus dtaille dans le septime module intitul Faonner le raisonnement clinique dans la srie Lart de la supervision clinique offerte par le Consortium national de formation en sant. Ce module sera disponible lautomne 2004 et vous tes invits consulter le site web www.cnfs.ca pour un complment dinformation. De prime abord le raisonnement clinique est dfini comme tant un processus cognitif ou mtacognitif qui permet de prendre des dcisions claires et qui guide lexercice de la profession. Le terme cognitif fait rfrence au processus mme qui nous amne prendre des dcisions telles que poser un diagnostic. Piaget voyait la cognition comme un processus dveloppemental passant de la pense concrte soit la comprhension des concepts et des ides, la pense formelle, cest--dire lhabilet de raisonner hypothtiquement, logiquement et de faon systmatique. La mtacognition quant elle reprsente lhabilet de penser au sujet de penser, dtre conscient de soi-mme en tant que personne capable de rsoudre des problmes, et de surveiller et contrler son propre processus cognitif. Cest le processus que les tudiants doivent utiliser pour expliquer leur superviseur ou leur enseignant comment ils ou elles en sont arrivs(es) une certaine rponse ou pour expliquer leurs choix dhypothses. Nest-il pas suffisant de fournir ltudiant une exprience clinique? Higgs et Jones (1995, 2000) dfendent la ncessit de faciliter le dveloppement de la pense critique et du raisonnement clinique. Selon ces auteurs, il est ncessaire denseigner ltudiant prendre conscience de son processus dapprentissage, du transfert de ses connaissances au milieu clinique et des mthodes de raisonnement clinique utilises. Lenseignement du raisonnement clinique a pour objectif damener un tudiant penser de la manire dont un clinicien expriment pense. Cela prend environ trois ans pour passer du raisonnement clinique dun clinicien novice un celui dun clinicien expriment, et dix ans pour atteindre le niveau dexpert (Hagedorn, 1996). Le novice est dcrit comme quelquun qui applique les principes appris lcole. Lexpriment est celui qui est capable de modifier les principes en rponses des situations spcifiques. Enfin lexpert est celui qui ajuste les principes des situations spcifiques et qui peroit limportance relative de toutes les informations (Neisdadt, 1995). Le processus de raisonnement clinique comporte deux ordres soit le dductif et linductif. Les cliniciens novices utilisent plutt le processus dductif, en utilisant un arbre de dcisions par exemple, alors que les cliniciens expriments ou experts sont capables de reconnatre chez leurs clients des schmes de prsentation cliniques, soit un raisonnement inductif. En effet, les cliniciens expriments ou experts utilisent le raisonnement dductif ou inductif selon les circonstances. Plusieurs modles ont t labors pour reprsenter le processus du raisonnement clinique. Bien que ce texte ne sattarde pas dcrire les modles, il est noter que lon y retrouve les concepts du raisonnement dductif et inductif des degrs variables dans chacun deux.

Contextualisation Processus Dductif Processus Inductif - laboration des tapes dtailles et - Reconnaissance de schmes. hirarchiques du raisonnement clinique. - Appuie sur les fondements thoriques. - Catgorisation des faits cliniques. - Formulation dhypothses. - Rappel de lexprience clinique. - Test des hypothses. - Comparaison du cas avec la mmoire clinique. la boucle recommence la boucle recommence mais au niveau de la catgorisation Outre les deux grands concepts du raisonnement clinique soit dductif et inductif ainsi que les divers modles explicatifs, on retrouvent galement dans la littrature une classification par type de raisonnement clinique. Fleming (1991) propose une hirarchie compose de 5 types de raisonnement : procdural, interactif, conditionnel, narratif et pragmatique. Raisonnement pragmatique

Raisonnement narratif Procdural Interactif Conditionnel

A) Le raisonnement procdural met laccent sur lincapacit et comment la rgler. Cest le raisonnement que les cliniciens et les stagiaires utilisent pour dcider quel traitement va remdier ou aider augmenter la performance fonctionnelle. Il sagit donc de lapplication directe des bases thoriques selon une squence dactions; 1) diagnostic, 2) prescription et 3) pronostic. B) Le raisonnement interactif sattarde sur la personne au lieu de lincapacit. Il faut donc connatre le patient en tant quindividu et percevoir lincapacit de son point de vue. Le raisonnement interactif ncessite llaboration conjointe de buts et des stratgies. On y retrouve donc un langage daction commun. C) Le raisonnement conditionnel demande beaucoup dexprience. Il anticipe ce que sera ltat de la personne dans le futur. Le cas chant, les buts long terme et le pronostic. Cest une rflexion sur les succs et les checs obtenus avec les approches par raisonnement procdural/interactif. D) Le raisonnement narratif englobe les raisonnements de type procdural, interactif et conditionnel. Il sagit de lhabilet de raconter lhistoire du client, de voir la personne dans son environnement, dans sa ralit sociale. lintrieur de ce type de raisonnement clinique, la thrapie est une micro-histoire dans la grande histoire du client. E) Le raisonnement pragmatique tient en compte, tout ce qui entoure la situation de thrapie. Le clinicien considre alors lenvironnement de travail, les connaissances et aptitudes personnelles, les valeurs personnelles et les ressources financires et sociales du client. Jones, Jensen et Edwards (2000) rapportent trois autres types de raisonnement clinque : diagnostique, collaboratif et ducatif.

F) Le raisonnement diagnostique a pour but de dcouvrir lincapacit ou la dficience sous-jacente la prsentation clinique. Il sagit didentifier les facteurs cliniques contribuants et ce type de raisonnement clinique est donc troitement li au raisonnement procdural. G) Le raisonnement collaboratif est un processus de dcision clinique entre le clinicien et le client. Il est li au concept dauto prise en charge et de responsabilisation du client. Lopinion du client est donc importante et est utilise dans le processus dcisionnel. H) Le raisonnement ducatif cherche reconnatre des lments cliniques qui ressemblent aux concepts thoriques appris. Cest un processus dassociation entre la thorie et la pratique sans toutefois tablir des liens entre les lments de la prsentation clinique. Ce type de raisonnement sous-tend le raisonnement procdural. Mais comment faciliter le raisonnement clinique? Avant de choisir les stratgies pour guider le stagiaire, il est important, au pralable, dvaluer ses connaissances. Il est primordial de clarifier les attentes pour chaque cas en fonction du niveau du stagiaire. On ne peut sattendre un raisonnement du niveau expert alors que le stagiaire est novice. Il est important de se souvenir que pour faonner le raisonnement clinique, la rponse finale est moins importante que le processus qui a men lucider le problme. Le stagiaire peut trs bien trouver une rponse et avoir un raisonnement incorrect. Voici quinze stratgies pour cibler le raisonnement clinique: 1. Amener le stagiaire verbaliser ses penses, sur le vif ou immdiatement aprs la situation clinique. 2. Recrer lexprience complte en demandant ltudiant dexpliquer chacune de ses actions peu de temps aprs lexprience. 3. Encourager lutilisation de larbre dcisionnel si le patient ragit de telle faon mon intervention je ferai ceci, sinon je ferai cela . 4. Demander au stagiaire de noter, dans un journal, son rseau de pense et les caractristiques des schmes cliniques rencontrs. Ceci amorcera le processus de mtacognition. 5. Revoir les dossiers en prsence du stagiaire et lui demander dexpliquer son processus logique de pense. 6. Discuter avec le stagiaire les incidents critiques. Par exemple une intervention dcisive dans les rsultats de traitement. 7. Utiliser des cas simuls. 8. Demander au stagiaire de raconter ou prsenter un cas clinique des pairs 9. Poser beaucoup de questions, par exemple Sur quelles sortes de donnes tappuies-tu pour arriver ces conclusions? . viter les questions qui requirent un simple oui ou non. 10. Apprendre au stagiaire utiliser les protocoles de faon adquate et critique. 11. Prsenter des cas diversifis mais simples. Graduer les cas. Par exemple, si un cas est trs compliqu, demander au stagiaire de soccuper dun aspect. 12. Prvoir tous les effets possibles dune intervention. Forcer le stagiaire tablir et expliquer un pronostic. 13. Encourager le stagiaire rpondre ces propres questions. Aider-lui en fournissant des pistes investiguer. 14. Utiliser les techniques de paraphrase. Dans le cas o le stagiaire observerait le superviseur, demander au stagiaire dexpliquer en ses propres mots lvaluation subjective du client. Cela permet de comparer les priorits tablies par le stagiaire avec celles du thrapeute. 15. Encourager le stagiaire faire le lien entre un cas clinique et les expriences cliniques vcues antrieurement. Demander au stagiaire didentifier les similarits entre les cas cliniques.

Rfrences: Fleming, M.H. (1991) The Therapist with the Three-track mind. American Journal of Occupational therapy, 45, 1007-1014. Higgs, J., Jones, M., (1995) Clinical reasoning dans Higgs et Jones (ds) Clinical reasoning in the health professions. Boston: Butterworth Heinemann. Higgs, J., Jones, M., (2000) Clinical reasoning in the health professions dans Higgs et Jones (ds) Clinical reasoning in the health professions 2ime edition. Boston: Butterworth. Hagedorn, R. (1996). Clinical Decision making in familiar Cases: A model of the process and implications for practice, British Journal of Occupational Therapy, 59:5, 217-22. Jones, M., Jensen, G., Edwards, I. (2000). Clinical reasoning in physiotherapy dans Higgs et Jones (ds) Clinical reasoning in the health professions 2ime edition. Boston: Butterworth. Neistadt. M.E. (1996). Teaching strategies for the development of clinical reasoning. American Journal of Occupational Therapy. 50(8), 676-684.