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Knia Lara SilvaI Roseni Rosngela de SenaII Clarissa Terenzi SeixasIII Laura Camargo Macruz FeuerwerkerIV Emerson Elias MerhyV

Ateno domiciliar como mudana do modelo tecnoassistencial

Home care as change of the technical-assistance model

RESUMO
OBJETIVO: Analisar prticas de ateno domiciliar de servios ambulatoriais e hospitalares e sua constituio como rede substitutiva de cuidado em sade. PROCEDIMENTOS METODOLGICOS: Estudo qualitativo que analisou, com base na metodologia de caso traador, quatro servios ambulatoriais de ateno domiciliar da Secretaria Municipal de Sade e um servio de um hospital lantrpico do municpio de Belo Horizonte, MG, entre 2005 e 2007. Foram realizadas entrevistas com gestores e equipes dos servios de ateno domiciliar, anlise de documentos e acompanhamento de casos com entrevistas a pacientes e cuidadores. A anlise foi orientada pelas categorias analticas integrao da ateno domiciliar na rede de sade e modelo tecnoassistencial.
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Departamento de Enfermagem Aplicada. Escola de Enfermagem. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil Departamento de Enfermagem Maternoinfantil e Sade Pblica. Escola de Enfermagem. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil Programa de Sociologia. Universit Paris Descartes. Paris, IDF (Ile-de-France), France Departamento de Prtica de Sade Pblica. Faculdade de Sade Pblica. Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil Departamento de Clnica de Mdica. Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

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ANLISE DOS RESULTADOS: A implantao da ateno domiciliar foi precedida por deciso poltico-institucional tanto com orientao racionalizadora, buscando a diminuio de custos, quanto com vistas reordenao tecnoassistencial das redes de cuidados. Essas duas orientaes encontram-se em disputa e constituem diculdades para conciliao dos interesses dos diversos atores envolvidos na rede e na criao de espaos compartilhados de gesto. Pde-se identicar a inovao tecnolgica e a autonomia das famlias na implementao dos projetos de cuidado. As equipes mostraram-se coesas, construindo no cotidiano do trabalho novas formas de integrar os diferentes olhares para transformao das prticas em sade. Foram observados desaos na proposta de integrar os diferentes servios de carter substitutivo do cuidado ao limitar a capacidade da ateno domiciliar de mudar o modelo tecnoassistencial. CONCLUSES: A ateno domiciliar possui potencial para constituio de uma rede substitutiva ao produzir novos modos de cuidar que atravessam os projetos dos usurios, dos familiares, da rede social e dos trabalhadores da ateno domiciliar. A ateno domiciliar como modalidade substitutiva de ateno sade requer sustentabilidade poltica, conceitual e operacional, bem como reconhecimento dos novos arranjos e articulao das propostas em curso. DESCRITORES: Servios de Assistncia Domiciliar. Modelos Organizacionais. Pesquisa Qualitativa.

Correspondncia | Correspondence: Knia Lara Silva Av. Alfredo Balena 190, sala 508 Santa Egnia 30130-100 Belo Horizonte, MG, Brasil E-mail: kenialara17@yahoo.com.br Recebido: 26/3/2008 Revisado: 1/3/2009 Aprovado: 5/8/2009

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ABSTRACT
OBJECTIVE: To analyze home care practices of outpatient and hospital services and their constitution as a substitute healthcare network. METHODOLOGICAL PROCEDURES: A qualitative study was carried out using tracer methodology to analyze four outpatient home care services from the Municipal Health Department and one service from a philanthropic hospital in the municipality of Belo Horizonte, Southeastern Brazil, between 2005 and 2007. The following procedures were carried out: interviews with the home care services managers and teams, analysis of documents and follow-up of cases, holding interviews with patients and caregivers. The analysis was guided by the analytical categories home care integration into the healthcare network and technical-assistance model. RESULTS: Home care implementation was preceded by a political-institutional decision, both with a rationalizing orientation, intending to promote cost reduction, and also with the aim of carrying out the technical-assistance rearrangement of the healthcare networks. These two types of orientation were found to be in conict, which implies difculties for conciliating interests of the different players involved in the network, and also the creation of shared management spaces. It was possible to identify technological innovation and families autonomy in the implementation of the healthcare projects. The teams proved to be cohesive, constructing, in the daily routine, new forms of integrating different perspectives so as to transform the healthcare practices. Challenges were observed in the proposal of integrating the different substitutive healthcare services, as the home care services capacity to change the technical-assistance model is limited. CONCLUSIONS: Home care has potential for constituting a substitutive network by producing new care modalities that cross the projects of users, family members, social network, and home care professionals. Home care as a substitute healthcare modality requires political, conceptual and operational sustainability, as well as recognition of the new arrangements and articulation of ongoing proposals. DESCRIPTORS: Descriptors: Home Care Services. Models, Organizational. Qualitative Research.

INTRODUO Governos, gestores do sistema de sade e capital nanceiro (com insero na sade por meio da securitizao) dirigem-se ao controle de gastos e riscos em iniciativas racionalizadoras na organizao do trabalho e polticas de focalizao.1,6 Contudo, novas necessidades decorrentes do envelhecimento populacional, demandas por melhor qualidade da ateno, por cuidados integrais e contnuos tm fortalecido prticas anti-hegemnicas e na formulao de novas estratgias e mecanismos para o cuidado em sade. Assim, observam-se a emergncia e ampliao de espaos de ateno no tradicionais como a Estratgia Sade da Famlia, servios de atendimento domiciliar teraputico destinados a pacientes com HIV/ Aids, propostas de cuidados paliativos domiciliares, entre outros. Os servios de ateno domiciliar surgiram na dcada de 1960 e tm se expandido no Pas com maior fora a partir da dcada de 1990, fazendo com que haja necessidade de regulamentao de seu funcionamento e de polticas pblicas de modo a incorporar sua oferta s prticas institucionalizadas no Sistema nico de Sade (SUS). H escassez de registros e de sistematizao de servios pblicos e privados de AD, mesmo quando ocorrem por iniciativa institucional explcita (de sistemas municipais de sade, hospitais, operadoras de sade entre outros). Apenas so conhecidas as experincias consideradas bem-sucedidas ou com maior tempo de funcionamento.8 As iniciativas de ateno domiciliar vinculadas a hospitais quase sempre se orientam para a desospitalizao, diminuio de custo, preveno de riscos e humanizao da assistncia, e so direcionadas

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a grupos de usurios por patologias (tratamento domiciliar de feridas, portadores de distroa muscular, paciente portadores de HIV/Aids). Na rede pblica, as propostas de ateno domiciliar tm sido construdas como experincias orientadas pela extenso de cobertura ou pela desospitalizao precoce. Ainda limitado o debate e o investimento poltico na ateno domiciliar como alternativa para os processos de trabalho e no modo de produzir o cuidado, caracterizando o carter substitutivo das prticas em sade.9 Denominamos de substitutivas as possibilidades do cuidado em sade que desinstitucionalizam o modo hegemnico, criando novas prticas de produo de cuidado em sade.2 Nos ltimos anos, a ateno domiciliar est presente na formulao das polticas pblicas de sade e de assistncia social, na gesto e nas demais prticas em servios de sade. Mecanismos legais tais como a Portaria 2416,a a Lei 10.424b e a RDC 11 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitriac representam marcos nas discusses de polticas pblicas que focalizam a ateno domiciliar como modalidade de oferta na organizao da assistncia sade. Embora se reconhea a evoluo em relao legislao que regulamenta a ateno domiciliar como modalidade de assistncia no Pas, sua proposio no fez parte do projeto original do SUS, tendo sido incorporada ao sistema como complementar.10 Com base na literatura e na experincia dos pesquisadores partiu-se do pressuposto de que h muitas dimenses do cuidado domiciliar e grande diversidade de modelagens e organizaes que essa assistncia tem assumido. Isso ocorre desde a visitao domiciliar a pacientes crnicos, at o estabelecimento domiciliar de um aparato mdico-hospitalar de grande complexidade de cuidados como na internao domiciliar. O objetivo do presente estudo foi analisar prticas de ateno domiciliar de servios ambulatoriais e hospitalares e sua constituio como rede substitutiva de cuidado em sade. PROCEDIMENTOS METODOLGICOS Foram analisados dados de uma pesquisa mais amplad realizada em diferentes regies do Pas no perodo de 2005 a 2007. Foram realizados estudos de caso com

base em uma amostra intencional que inclua experincias desenvolvidas por iniciativa de secretarias municipais e estaduais de sade, envolvendo hospitais (pblicos e lantrpicos) e servios especcos de ateno domiciliar desenvolvidos pela rede de servios de sade no mbito do SUS. O estudo de campo foi organizado em trs etapas: 1. Mapeamento e seleo das experincias de ateno domiciliar em diferentes municpios do Pas. O municpio de Belo Horizonte, MG, foi selecionado por contemplar os critrios de: existncia de servios pblicos de ateno domiciliar de diversas iniciativas (da administrao pblica direta federal, estadual ou municipal, alm de servios de instituies lantrpicas) vinculados ao SUS em carter ambulatorial ou hospitalar e existncia de estratgias polticas para a consolidao da ateno domiciliar no bojo das aes assistenciais do municpio. Como primeira abordagem, procedeu-se a visitas a todos os servios pblicos de ateno domiciliar. Foram utilizados como procedimentos para coleta de dados a anlise documental e entrevistas com gestores dos servios e com informantes-chave do mbito da gesto. Posteriormente, foi construdo um banco de dados com informaes de todos os servios referentes a: gesto de recursos dos servios (investimento e custeio), composio das equipes (carga horria, remunerao, tipo de contratao) e indicadores de avaliao. Solicitou-se s equipes que identicassem casos signicativos, chamados de traadores casos representativos do perl do servio, que houvessem provocado desconforto, ou satisfao. Em Belo Horizonte foram analisados em profundidade seis casos traadores. Traadores conguram-se como uma estratgia de investigao utilizada tanto em estudos quantitativos (por exemplo, marcadores biolgicos, marcadores clnicos) como em estudos qualitativos tanto em cincias sociais e polticas quanto nas reas de educao e sade. 3,-5,11,e Casos traadores podem ser desenhados prospectivamente ou identicados retrospectivamente (como marcadores para analisar processos de cuidado, de mudana ou educacional). A anlise de traadores permite examinar em situao as maneiras como se concretizam na prtica processos de trabalho complexos, como os da sade

a Ministrio da Sade. Portaria n 2.416, de 23 de maro de 1998. Estabelece requisitos para credenciamento de hospitais e critrios para realizao de Internao Domiciliar no SUS. Diario Ocial Uniao. 26 mar 1998;Seo 1:106. b Brasil. Lei n 10.424, de 15 de abril de 2002. Acrescenta captulo e artigos Lei 8080 de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies de promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e funcionamento de servios correspondentes e d outras providncias, regulamentando a assistncia domiciliar no Sistema nico de Sade. Diario Ocial Uniao. 16 abr 2002. Seo 1:1. c Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo da Diretoria Colegiada - RDC n11, de 26 de janeiro de 2006. Dispe sobre o regulamento tcnico de funcionamento de servios que prestam ateno domiciliar. Diario Ocial Uniao. 30 jan 2006;Seo 1:78. d Pesquisa desenvolvida pelo Ministrio da Sade, denominada Implantao de Ateno Domiciliar no mbito do SUS Modelagem a partir das Experincias Correntes, no perodo de junho de 2005 a junho de 2007.. e Ham C, Parker H, Singh D, Wade E. Getting the basics right: nal report on the care closer to home: making the shift programme. Coventry: NHS Institute for Innovation/Birmingham: Improvement and Health Services Management Centre; 2007.

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e da educao, que envolvem um importante grau de autonomia dos prossionais. Na cena concreta, expressam-se valores, conceitos e tecnologias que no necessariamente so captados numa entrevista (quando geralmente se fala do dever ser e no do que realmente ou de como cada um interpreta a cena vivida sem expressar necessariamente os conitos). Dependendo do marcador, observam-se diferentes tipos de atuao da equipe, diferentes conguraes de interao entre os trabalhadores e dos trabalhadores com os usurios, diferentes repertrios tecnolgicos, diferentes arranjos organizacionais. O carter de marcador ou traador do caso selecionado para estudo foi determinado por caractersticas tais como ser um caso tpico, uma situao de sucesso (boa prtica), uma situao de tenso ou de difcil resoluo que marcou a equipe em sua atuao. A anlise dos casos envolveu anlise de pronturio, entrevista com todos os membros da equipe no servio e tambm com os usurios e familiares no domiclio, durante o acompanhamento do caso com a equipe, possibilitando um processo de auto-anlise da equipe da ateno domiciliar. Permitiu, portanto, avaliar o processo de trabalho e gesto (a construo do cuidado, a dinmica da equipe, as tecnologias utilizadas, a relao com o usurio e com o cuidador, a relao da ateno domiciliar com outros servios de sade eventualmente necessrios para a prestao do cuidado adequado, onde falhou, porqu foi bem sucedida, o que poderia ter sido feito para evitar ou amplicar tal situao), possibilitando a captao, interpretao e aprofundamento do objeto de investigao in loco. O caso traador possibilitou o contato com prossionais das equipes de ateno domiciliar e o acompanhamento da equipe em ato no domiclio, mediante observao direta. 2. Anlise de experincias e identicao de contribuies para a elaborao de polticas. As experincias foram analisadas tomando-se como variveis: arranjo e composio da equipe; articulao da ateno domiciliar no sistema local de sade; caractersticas do cuidador; a conformao do ato de cuidar (denio do plano de cuidados, protocolos, incorporao tecnolgica, critrios de elegibilidade e alta); racionalidade econmica (origem e gesto dos recursos, ferramentas de avaliao da AD). No estudo, foram analisadas as variveis articulao da ateno domiciliar no sistema local de sade e conformao do ato de cuidar com base nas duas fases da investigao. 3. Produo de indicativos para a formulao de uma poltica, com indicao de modalidades de oferta e organizao da AD, regulao e nanciamento, alm da anlise de custos dos servios, que foi realizada em mbito nacional.

ANLISE DOS RESULTADOS Fase 1: Cartograa dos servios de ateno domiciliar em Belo Horizonte Foram identicados trs ncleos de servios de ateno domiciliar organizados por diferentes iniciativas institucionais no municpio, a saber: Programas de Ateno Domiciliar (PAD) ou Internao Domiciliar (PID) em instituies pblicas municipais, estaduais, federais e lantrpicas. 1. PAD vinculado Secretaria Municipal de Sade (SMS): constitui-se de sete servios, sendo um localizado no Hospital Municipal - PAD Hospital Odilon Behrens (existe desde 2000 e atende pacientes em sua maioria portadores de leses de pele advindos da internao de longa permanncia no hospital) e seis servios vinculados s unidades de pronto atendimento: PAD Esmeralda, PAD Ametista, PAD Topzio, PAD Barreiro, PAD Pampulha e PAD Diamante (os cinco primeiros esto localizados nas portas de urgncia do municpio desde 2002, na lgica de distribuio por distritos do municpio. Atendem pacientes com quadros agudos com perl prevalente de infeces (urinrias, respiratrias e de pele) cuja internao hospitalar indicada, mas passvel de ser evitada por meio de atendimento domiciliar mais intensivo que o acompanhamento clssico da ateno bsica. O PAD Diamante segue a estrutura dos demais PAD municipais com atendimento exclusivo de pacientes portadores de HIV/Aids). 2. Programas vinculados rede hospitalar estadual (Rede FHEMIG) com quatro PAD em diferentes hospitais: PAD Hospital Joo XXIII (existe desde 1999 voltado para a desospitalizao dos pacientes de longa permanncia do hospital, especialmente portadores de trauma raquimedular); PAD Centro Geral De Pediatria (constitudo por duas equipes: CGP Domiciliar e VentiLar. A primeira, em funcionamento desde 2000, atua na desospitalizao de crianas egressas da terapia intensiva com problemas neurolgicos, pneumopatias crnicas, distrbios de deglutio, entre outros. A segunda equipe, criada em 2002, atende crianas portadoras de distroa muscular progressiva com necessidade de monitorizao ventilatria perene e ventilao mecnica invasiva); PAD Hospital Eduardo de Menezes (PAD Teraputico existente desde 1995 com atendimento a portadores de HIV/Aids. Na lgica da gesto compartilhada, h regionalizao dos atendimentos no municpio com o PAD Diamante da SMS); PAD Hospital Jlia Kubitschek (destina-se exclusivamente a pacientes adultos portadores de Distroa Muscular, em funcionamento desde 2002). 3. Programas vinculados a outros hospitais pblicos/ lantrpicos: PIDNEO Hospital Soa Feldman (existe desde 2005 com o propsito de desospitalizao dos

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recm-nascidos estveis que se encontram na unidade canguru do hospital para ganho de peso; recm-nascidos ictricos que necessitam de fototerapia, sem risco de exsanguineotransfuso); PID Hospital das Clnicas (existe desde 1999, no momento com atuao de duas equipes. A primeira voltada a pacientes adultos principalmente com distrbios neurolgicos graves: seqelas de acidente vascular cerebral, demncias de diversas etiologias, alm de portadores de imobilidade e suas conseqncias e neoplasias com cuidados paliativos. A segunda equipe atende crianas com perl prevalente de m formaes e paralisia cerebral). Os servios analisados em profundidade na fase 1 do estudo (PAD Hospital Odilon Beherens e PAD vinculados s unidades de pronto atendimento da Secretaria Municipal de Sade e PIDNeo Hospital Soa Feldman) esto descritos na Tabela. A ateno domiciliar nas unidades hospitalares do SUS em Belo Horizonte normalizada pela Portaria SMSA/SUS-BH N 03/2001 que estabelece os critrios para que as unidades hospitalares pblicas do municpio implantem seus programas, havendo previso de remunerao via tabela do Sistema de Informao Ambulatorial.a,b Entretanto, este mecanismo de nanciamento no se efetivou nas unidades do municpio, sendo o nanciamento realizado com recursos do oramento prprio das secretarias de sade e hospitais, com exceo dos PAD Diamante e PAD Hospital Eduardo de Menezes que contam com pagamento especco via Programa Nacional de DST/Aids. Em todos os servios houve diculdades para o levantamento de dados sobre investimento, custeio e nanciamento dos programas, pois as operaes nanceiras (compra de material e equipamentos, contratao de pessoal, manuteno predial, entre outros) eram realizadas por estruturas centrais da secretaria municipal de sade, da prpria prefeitura, da secretaria estadual diretamente ou por meio de fundao, estando fora do mbito da coordenao dos programas. Fase 2: Anlise dos casos traadores No trabalho de campo, foram analisados seis casos traadores selecionados nos seguintes servios: dois casos do PAD HOB, um caso do PAD Topzio, um caso do PAD Diamante e dois casos do PIDNEO Hospital Soa Feldman. A seleo das experincias foi orientada pelos critrios de factibilidade (disponibilidade de recursos para implementao das propostas; disponibilidade de tecnologia e de insumos prprios do programa de ateno domiciliar e estrutura administrativa que possibilitasse a
a b

insero dos pesquisadores para a anlise da equipe nas visitas); expresso do perl da clientela diversicado com casos variados por faixa etria e condio clnica e caso que estivesse em curso. Foram includos casos tpicos, casos de sucesso (boas prticas) e casos de tenso, a saber: Caso tpico: foi indicado pela equipe do PIDNEO Hospital Soa Feldman: o acompanhamento de uma criana prematura de 34 semanas encaminhada ao programa aps 15 dias de internao hospitalar. O caso representa a caracterstica predominante dos pacientes assistidos (recm-nascidos admitidos para ganho de peso) e que evoluem de forma satisfatria no programa contribuindo para as estatsticas positivas do programa. No acompanhamento do caso foi possvel perceber aquilo que a equipe denomina de indicadores que a avaliao formal do Programa no mostra: a receptividade da famlia, as expectativas e as histrias que so contadas na casa. Casos de sucessos (boas prticas): foram indicados dois casos de sucesso, um pela equipe do PAD HOB e o outro pela equipe do PIDNEO Hospital Soa Feldman. No caso A, a equipe do PAD HOB relatou o acompanhamento de uma paciente admitida no PAD aps quatro dias de internao hospitalar por debridamento cirrgico de fascete necrotizante. Permaneceu no Programa por 35 dias. Neste perodo a equipe solicitou avaliao com especialista que indicou uma nova cirurgia, porm a paciente foi denidora do projeto de cuidado optando por no realiz-la. A boa prtica resulta da implicao da equipe na produo do cuidado que considerou o usurio como denidor do projeto teraputico. Com um posicionamento tico-poltico, a equipe foi capaz de considerar as demandas e necessidades da usuria que assumiu centralidade na produo do cuidado. No caso B, a equipe do PIDNEO indicou o acompanhamento de um recm-nascido de baixo peso; lho de pais adolescentes que tiveram diculdade de aceitao da gestao. A criana permaneceu no Programa por 24 dias, perodo em que a equipe possibilitou a responsabilizao dos pais para com os cuidados com do recm-nascido. A responsabilizao foi construda a partir da autonomia que o cuidado no domiclio proporciona, situao relatada pelos pais como difcil de ser construda diante das regras e horrios rgidos da instituio hospitalar. Casos de tenso: foram indicados trs casos considerados pelas equipes como de difcil resoluo ou que impactaram a equipe diante dos desaos para a atuao. A equipe do PAD HOB indicou o acompanhamento de criana com Sndrome de Edwards, includa no

Secretaria Municipal de Sade. Diretrizes para a ateno domiciliar no municpio. Belo Horizonte; 2003. Belo Horizonte. Portaria SMSA/SUS-BH n 03/2001, de 3 de abril de 2001. Normatiza a ateno domiciliar teraputica nas unidades hospitalares do SUS em Belo Horizonte. Diario Ocial Municipio. 2001;7(1351). [citado 2009 dez 3]. Disponvel em: http://portal6.pbh.gov. br/dom/iniciaEdicao.do?method=DetalheArtigo&pk=884874

Tabela. Servios de ateno domiciliar selecionados para anlise em profundidade no municpio de Belo Horizonte/MG, 2007. PAD vinculados a unidade de pronto-atendimento PIDNEO Hospital Soa Feldman

Varivel

PAD HOB

Articulao com o sistema de sade Servios locados nas UPA e vinculados Gerncia de Urgncia da SMS. Programa especial da Unidade de Neonatologia do hospital.

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Insero institucional

Programa especial do hospital.

Fluxo de atendimento

O mdico assistente contata o servio social do PAD que realiza uma interconsulta para vericar os critrios de elegibilidade. O servio social contata, ento, a equipe do PAD que realiza interconsulta e dene pela ateno domiciliar.

A insero no programa se d por indicao do mdico da UPA e avaliao clnica do mdico do PAD dos pacientes das UPA com AIH emitidas e passveis de cancelamento. H entrada tambm por solicitao das ESF para casos crnicos agudizados. No caso do PAD Diamante que atende exclusivamente pacientes com HIV/ Aids, a demanda feita, em geral, pelo mdico responsvel pelo paciente internado e pelos SAE, para evitar a hospitalizao, inclusive nas UPAS

A entrada do paciente no Programa avaliada durante sua estada na unidade de cuidados intermedirios, aps internao em UTI.

Atendimento de urgncia/ intercorrncias e apoio diagnstico e teraputico

Para a remoo do paciente em caso de intercorrncia e nos procedimentos hospitalares utilizado o servio de transporte do HOB. Nos nais de semana e no horrio noturno, a remoo feita pelo SAMU.

Exames necessrios so realizados nas UPAS com material coletado em domiclio ou por meio de remoo do paciente em veculo do Programa. H parceria e suporte com o HOB para SADT e para a eventual necessidade de interveno de especialistas.

O hospital garante a retaguarda necessria aos pacientes do PID em termos de SADT, com coleta domiciliar de material, sendo utilizado o veculo do programa. Nos nais de semana e feriados, cuidadores e familiares so orientados a acionar a Equipe de Suporte caso necessrio. No havendo possibilidade de atendimento de Urgncia pela Equipe de Suporte, a famlia orientada a procurar atendimento na Unidade de Urgncia da sua rea de abrangncia ou acionar o SAMU. Existem problemas no entrosamento com a rede de sade de BH, principalmente a rede bsica. A equipe toma a iniciativa de fazer uma articulao sistemtica direta com as ESF da rea de abrangncia do paciente, por meio da assistente social, de modo a garantir a continuidade do tratamento aps a alta.

Relao com as unidades locais de sade

A UBS comunicada pelo PAD da admisso do paciente. A resposta quanto ao acompanhamento dos pacientes pelo PAD tem sido diversa segundo caractersticas de funcionamento das ESF.

A articulao com as ESF diversicada com adeso de algumas equipes e outras no. As diculdades apontadas esto relacionadas ao transporte, equipamentos (medicamentos e insumos) e prossionais para continuidade do cuidado nas ESF.

Conformao do ato de cuidar Pr-hospitalizao. No caso do PAD Diamante, desospitalizao e pr-hospitalizao Desospitalizao.

Objetivo do Programa

Desospitalizao.

Continua

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Tabela continuao PAD vinculados unidade de pronto-atendimento PIDNEO Hospital Soa Feldman

Varivel

PAD HOB

Conformao do ato de cuidar Traado pela equipe que dene o nmero de visitas a serem implementadas. Traado pela equipe que dene o nmero de visitas a serem implementadas.

Denio do plano de cuidados

Traado principalmente pela enfermeira, mas tambm pelo mdico assistente antes da desospitalizao

Trabalho da equipe

A primeira visita no domiclio realizada pelo mdico ou pela enfermeira e as visitas subseqentes pela auxiliar de enfermagem. As visitas dos demais prossionais acontecem de acordo com as necessidades identicadas pela equipe bsica. A equipe funciona como um colegiado que a cada 15 dias discute todos os casos, denindo prioridades de acordo com a complexidade.

Referem articulao entre os membros da Equipe que realizam a avaliao dos casos e estabelecem o plano de cuidado. O plano de cuidados sistematizado realizado para os casos de maior grau de dependncia; os demais so discutidos pela equipe e os uxos so denidos. No caso do PAD Diamante, cuidado organizado em visitas programadas, com at 3 consultas mdicas semanais. Caso sejam necessrias mais consultas, indicada a internao hospitalar devido ao limite tcnico do programa.

O cuidado programado e acompanhado pelo conjunto da equipe, com bom entrosamento. Foram desenvolvidas experincias com tecnologias indispensveis ao desenvolvimento rotineiro das atividades, como a Mala do programa, contendo um conjunto de materiais, medicamentos e equipamentos que acompanham a equipe nas visitas.

Continuidade do cuidado

A continuidade pela rede bsica encontra-se comprometida devido falta de prossionais em algumas unidades; meio de transporte insuciente para as visitas domiciliares; falta de capacitao de alguns prossionais. Aps a alta, o paciente referido para os servios especializados (no caso do PAD Diamante) e/ou para o PSF; se h piora do quadro, o paciente hospitalizado.

No caso de bebs prematuros, o hospital prov acompanhamento ambulatorial durante o ano seguinte alta, mas as mes tambm so orientadas a buscar atendimento na rede bsica.

Ateno domiciliar em Belo Horizonte, MG

Papel do cuidador

O cuidador, quase exclusivamente, a me, mas tambm O cuidador no precisa ser um prossional da O critrio de elegibilidade do cuidador se pode haver cuidadores secundrios, como a av. As rea de sade, sendo eleito cuidador aquele que aplica apenas no caso da dependncia do atividades desenvolvidas pelas cuidadoras referem-se aos vai se responsabilizar pelo paciente, ajudando-o paciente. Nos demais casos, so trabalhados o cuidados bsicos com o recm-nascido como amamentao, nos cuidados, podendo ser desde familiares grau de autonomia do paciente na execuo do troca de fraldas, banho. Os recm-nascidos prematuros (maior incidncia), at vizinhos ou religiosos. As autocuidado. A maioria dos cuidadores informal, geralmente utilizam como medicamentos suplementao atividades desenvolvidas so: banho, medicao, composta por familiares, sem formao especca. vitamnica e a me orientada a como oferecer os alimentao, recreao e, tambm, curativo. Em Suas atividades so: banho, alimentao, medicamentos j durante a internao hospitalar. No geral, encontra-se uma diversidade de cuidadores. medicao no horrio. A capacitao dos momento da admisso do recm-nascido no Programa, a A grande maioria adere aos cuidados com o cuidadores realizada durante o atendimento da equipe refora as orientaes e discutem com a me o plano paciente, mas em alguns casos h resistncia nesse equipe do PAD. Na maioria dos casos h uma de cuidados, explicando como oferecer os medicamentos, cuidado sendo necessrio a busca de alternativas adeso da famlia aos cuidados com o paciente. cuidados com o com outros cuidadores substitutos. banho de sol e dieta.

Silva KL et al

ESF: Estratgia Sade da Famlia; HOB: Hospital Odilon Behrens; PAD: Programa de ateno domiciliar; PID: Programa de internao domiciliar; SADT: Servio de apoio diagnstico; SAE: Servio de ateno especializada; SAMU: Servio de atendimento mvel de urgncia; SMS: Secretaria Municipal de Sade; UBS: Unidade bsica de sade; UPA: Unidade de pronto atendimento

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programa aps seis meses de internao hospitalar. Foi acompanhada pelo PAD por trs meses at a reinternao e bito. O caso pode ser caracterizado como de cuidado paliativo pelo diagnstico reservado e por isso havia um preparo da famlia para o bito. Entretanto, o desao posto para a equipe no se referia nitude da vida mas mobilizao de tecnologias que no dominavam naquele momento para lidar com as relaes familiares conturbadas e a diculdade nanceira. Em cuidados paliativos, a equipe referia que a intensidade dos vnculos criados pelo cuidado demandava da equipe uma nova dinmica do trabalho, nem sempre com horrios denidos para atender a demanda da famlia. O segundo caso de tenso foi indicado pela equipe do PAD Diamante: o acompanhamento de um paciente dependente de cuidados, cuja cuidadora (denida como tal por falta de outra opo) negligenciava cuidados. O caso revelou a necessidade de se discutir as relaes que se estabelecem no interior do cuidado no domicilio, entre eles a denio dos cuidadores e o cotidiano do trabalho no domiclio. Ao mesmo tempo foi revelador tambm da necessidade de se construir uma rede social de apoio ao cuidado no domiclio. O terceiro caso de tenso foi indicado pela equipe do PAD Ametista: o acompanhamento de um paciente, 56 anos, admitido no Programa pelo critrio de mltiplas demandas (portador de gota extensa, etilista, hipertenso com procura freqente pelo servio de urgncia). A equipe considerou ser um caso emblemtico pela pouca adeso do paciente s orientaes e prescries do programa. O caso foi revelador do limite de atuao da equipe em situaes complexas. Os casos traadores permitiram a identicao de analisadores ou categorias analticas denidas como um conjunto de elementos que revelam os aspectos que constituem as situaes, permitindo estabelecer as relaes entre o proposto na poltica e na programao e o executado. Os analisadores permitiram, ainda, compreender a multiplicidade e complexidade de relaes que se estabelecem entre os sujeitos que participam na ateno domiciliar nas situaes analisadas. Neste sentido, destaca-se que os casos foram potentes para mobilizar nas equipes o uso de tecnologias leves e a necessidade de buscar articulao com outras redes que no somente a dos servios de sade. As equipes revelaram que a ateno no domiclio os coloca em contato com aquilo que mesmo indagado no atendimento hospitalar ou ambulatorial (condies de moradia, relaes familiares, entre outros) no se constitui objeto direto do seu trabalho. Assim, no domiclio, a solidariedade e a inveno passam a compor a caixa de ferramentas da equipe,2 congurando-se num movimento de incorporao de novas tecnologias no fazer em sade.
a b

DISCUSSO Quanto varivel articulao da ateno domiciliar com o sistema local de sade, a implantao da ateno domiciliar em Belo Horizonte, em suas diversas modalidades e modelagens, foi precedida de deciso poltico-institucional no sentido de assumi-la como estratgia de organizao tecnoassistencial em sade no municpio, objetivando simultaneamente a desospitalizao (melhor aproveitamento dos leitos existentes e conteno de gastos) e a humanizao do cuidado. Isso pode ser observado tanto nas entrevistas com o gestor municipal, na anlise documental, na observao direta (por exemplo, por meio do encontro reunindo todas as experincias de ateno domiciliar) e por meio do investimento na articulao das equipes de ateno domiciliar com outras instncias do sistema de sade. A articulao entre os diferentes servios de ateno domiciliar no municpio de Belo Horizonte vem sendo discutida, havendo proposta de construo de uma Diretriz Municipal de Ateno Domiciliar. A iniciativa partiu da Secretaria Municipal de Sade, por meio da Coordenao da Ateno Domiciliar, que tem promovido debates e seminrios com presena de todos os servios de Ateno Domiciliar, prprios e tambm os desenvolvidos por outras instituies. Esses servios portanto constituem uma rede de cuidados, com potencial para contribuir para a continuidade e a integralidade da assistncia. No Primeiro Encontro dos Programas de Ateno Domiciliar do SUS-BHa foram apresentadas as caractersticas gerais e a forma de funcionamento de cada um dos programas em funcionamento no municpio. A discusso inclui tambm o movimento de integrao dos servios de ateno domiciliar com as equipes de Sade da Famlia e a distribuio das responsabilidades dos Programas no atendimento demanda do municpio, segundo a lgica de regionalizao e atendimento por especialidades. A proposta de regulamentao com a Portaria SMSA/ SUS-BH N 03/2001b representa uma estratgia de se organizar as prticas no campo e traduzem uma denio poltica para tal. Os achados revelaram tambm um especial interesse do coordenador dos programas municipais em integrar todos os servios existentes numa perspectiva de trabalho em rede resolutiva, de acordo com as diretrizes do SUS e com o papel esperado para o gestor municipal. Esse processo construdo com diculdades, principalmente quanto aos mecanismos de entrada, continuidade aps a alta da ateno domiciliar (em que se revelam disputas e

Encontro organizado pela Coordenao da Ateno Domiciliar da Secretaria Municipal de Sade em Belo Horizonte, MG, dezembro de 2006. Belo Horizonte. Portaria SMSA/SUS-BH n 03/2001, de 3 de abril de 2001. Normatiza a ateno domiciliar teraputica nas unidades hospitalares do SUS em Belo Horizonte. Diario Ocial Municipio. 2001;7(1351). [citado 2009 dez 3]. Disponvel em: http://portal6.pbh.gov. br/dom/iniciaEdicao.do?method=DetalheArtigo&pk=884874

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Ateno domiciliar em Belo Horizonte, MG

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tenses entre equipes de diferentes equipamentos de sade) e nanciamento das propostas. As duas vertentes que mobilizaram a deciso polticoinstitucional em relao ateno domiciliar racionalizadora (ateno domiciliar como forma de diminuir custos por meio da abreviao ou substituio da internao hospitalar) e a que pretende a reordenao tecnoassistencial com valorizao da rede substitutiva de cuidados (ateno domiciliar como alternativa mais humanizada e contextualizada de acordo com as necessidades dos usurios e suas famlias) no so excludentes, pois esto ambas presentes, expressas nas diretrizes de organizao dos programas e nas prticas institudas pelas equipes. Essas duas vertentes agenciam de modo diferente os prossionais do PAD e os gestores municipais. Para os prossionais participantes do estudo mais relevante a potencialidade da ateno domiciliar na produo de novos modos de cuidado e armao de novas relaes no ambiente institucional; para os gestores, entretanto, embora tambm reconheam esse aspecto, a lgica da desospitalizao constitui motivao principal para a implantao da ateno domiciliar. A lgica da desospitalizao se expressa nos mecanismos de acesso ao PAD que, em todas as experincias de BH, tm como ponto de partida a busca da desospitalizao e, no caso dos PAD localizados nas unidades de pronto atendimento, a pr-hospitalizao. Essa condio concentra as decises nos prossionais do ambiente hospitalar e das unidades ambulatoriais. No se identicam outros mecanismos de acesso ateno domiciliar, restringindo-se demanda dos hospitais e das unidades de pronto atendimento. Acredita-se que a entrada do usurio na ateno domiciliar poderia ocorrer tambm por demanda das equipes de sade da famlia, considerando que tambm nesse mbito possvel identicar situaes que requerem maior intensidade de cuidado, mas sem necessidade de internao hospitalar. Assim, um dos pontos de debate na articulao dos servios tem sido a construo de uxos de atendimento em trs possibilidades de organizao da ateno domiciliar, frente s portas de entrada: demanda advinda da equipe de Sade da Famlia; demanda advinda da instituio hospitalar e demanda advinda das unidades de pronto-atendimento.a,b Essa abertura criaria uma oportunidade para a ateno domiciliar ser efetivamente pautada pelas necessidades dos usurios, congurando-se como alternativa de eleio para certos tipos de situao clnica, constituindo-se uma modalidade efetivamente substitutiva.

A distribuio por distritos dos PAD revela a intencionalidade de se assumir a territorialidade como princpio organizativo, o que tem possibilitado avanos e diferentes graus de articulao com as equipes de sade da famlia. O alcance da articulao, na continuidade e responsabilizao da ateno pelo Programa Sade da Famlia, durante ou aps a alta da ateno domiciliar, ocorre em funo das caractersticas do trabalho de algumas equipes em sua rea de abrangncia, com enfoque na demanda para cada caso e no se congura como modalidade sistemtica de uma rede de cuidados. Essa diculdade revelada em todos os servios estudados, sendo uma preocupao para os prossionais das equipes de ateno domiciliar, que entendem que a diculdade de articulao origina-se na impossibilidade de as equipes de sade da famlia absorverem mais esta demanda, frente ao intenso ritmo de trabalho na ateno bsica. A diculdade de concretizao da ateno domiciliar como estao da rede de cuidados em sade pode ser relacionada ao lugar que essa modalidade assume nos servios. Nas conguraes analisadas em Belo Horizonte prevalece a concepo da ateno domiciliar como um programa especial nas instituies, de pequenas propores e, por isso, com pouca capacidade de absorver toda a demanda e impactar o modelo assistencial. Na efetivao das propostas de ateno domiciliar, percebe-se uma diversidade de projetos em disputa (das instituies, dos prossionais, dos usurios, dos familiares). Na anlise das experincias no campo de Belo Horizonte, essa condio evidencia-se na disputa frente aos diferentes modos de organizar os servios de ateno domiciliar como, por exemplo, a organizao, por patologia, dos servios hospitalares na desospitalizao e a organizao dos PAD nas unidades de pronto atendimento na pr-hospitalizao. A existncia de diversos servios organizados com lgicas distintas, segundo a instituio de quem parte a iniciativa, revela o desao de uma gesto compartilhada, capaz de integrar os diferentes servios na construo de uma rede de cuidados, pensando-se na territorialidade e na construo da lgica da substitutividade, na medida em que so prticas que visam outros tipos de objetos e formas de cuidar. Essa complexidade refora a importncia do gestor na operao de recursos tais como a capacidade de formular polticas, de induzir a incorporao de novas tecnologias e de viabilizar inovaes tecnolgicas na produo em sade.

a Secretaria Municipal de Sade (Belo Horizonte). Ateno bsica de sade em Belo Horizonte: recomendaes para a organizao local. Belo Horizonte; 2006. b Secretaria Municipal de Sade. Diretrizes para a ateno domiciliar no municpio. Belo Horizonte; 2003.

Rev Sade Pblica 2010;44(1):166-76

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Entretanto, como observa Merhy,7 se os gestores no conseguirem impactar os modos como so construdas as contratualidades entre gestores, trabalhadores e usurios, no dia-a-dia dos servios, os modelos de ateno no sero transformados. Pode-se armar, ainda, que essa seja a realidade dos programas de assistncia domiciliar analisados no campo de Belo Horizonte com prticas e experincias de ateno integral, formao de equipes e resultados positivos em novos arranjos na produo do cuidado em sade. Porm, essa tem sido uma produo das equipes, sujeita s vicissitudes do cotidiano, sem que exista uma intencionalidade do gestor em sua efetivao e expanso. Isso se revela especialmente pelo fato de quase todas as experincias funcionarem como servios especiais nas instituies ocorrendo de forma paralela s demais aes e isolados do restante da rede de servios do ponto de vista das trocas e da articulao do cuidado. Assim, quando analisamos as experincias de ateno domiciliar no campo, identicamos que h vrios atores e projetos em disputa e, mesmo com toda a capacidade de governo, expressa na denio da ateno domiciliar como poltica institucional, as tenses constitutivas do agir em sade tm superado as potencialidades das prticas inovadoras em curso. Mesmo sem existir investimento especco das instituies proponentes em relao produo de novos modos de cuidar na ateno domiciliar e reconhecendo as disputas no cotidiano do trabalho na ateno domiciliar, pde-se identicar, nas experincias analisadas por meio dos casos traadores, inovao tecnolgica (sobretudo no campo das tecnologias leves) e possibilidade de o cuidador assumir o papel de denidor das relaes usurio-centradas. O cuidado realizado na casa das pessoas oferece-lhes mais liberdade de criao e conduo das suas atividades como denio de horrios para banhos, alimentao e medicamentos (em funo de certos efeitos colaterais), rotina de troca de fraldas, mudana de decbito e mobilizao de acordo com a disponibilidade dos cuidadores e dinmica da casa, e permite-lhes relacionar-se diretamente com os profissionais (sem intermedirios), construindo vnculos mais fortes. Observa-se a autonomia das famlias na implementao dos projetos de cuidado. Muitas equipes tm nova dinmica de trabalho, mostram-se coesas e compartilham saberes. H respeito mtuo e constroem-se formas de integrar as especicidades de cada prossional como essenciais para um cuidado de qualidade no cotidiano do trabalho. Comea a se constituir uma superao de um modelo de produo em sade centrado em procedimentos e organizado na lgica mdico-hegemnica para um trabalho modelado pelo reconhecimento da prtica de outros prossionais de sade. No foram observadas nas experincias disputas entre ncleos e campos de

saberes prossionais, pois existe construo conjunta e proatividade de todos de acordo com as necessidades dos usurios. Como esse um arranjo produzido pelas equipes, sem apoio especco do gestor, ca evidente a necessidade de se contar com prossional habilitado com perl adequado ao trabalho multiprossional e interdisciplinar da ateno domiciliar. Assim, pela fora do encontro trabalhador-cuidador-usurio e pelo projeto tico-poltico que orienta o trabalho de muitas das equipes, a ateno domiciliar constitui-se uma potncia instituinte de transformao das prticas em sade. Apesar disso, pde-se apreender que, mesmo no domiclio, os mdicos e os enfermeiros continuam a ser estratgicos e nucleares (na denio do plano teraputico, pois so eles que prescrevem os cuidados a serem administrados, na hierarquizao e classicao de complexidade do cuidado) como o so em outras modalidades de assistncia sade. A potencialidade inovadora da ateno domiciliar se d pela maior permeabilidade das equipes aos diferentes aspectos vivenciados pelos usurios e suas famlias e pela produo de um cuidado ampliado que no se restringe ao aspectos biolgicos da doena. Assim, so desenvolvidas inovaes tecnolgicas de cuidado e maiores possibilidades de efetivao do trabalho em equipe, que articula e compartilha diferentes saberes e prticas profissionais nos projetos teraputicos, com ampliao da autonomia (dos usurios ou dos cuidadores). As experincias mostram ser possvel criar um novo ambiente de cuidado, atravessado por valores e crenas do cotidiano no domiclio e que, por isso tambm, congura novas maneiras de produo dos projetos teraputicos, em que convivem e se atravessam os projetos dos usurios, dos familiares, da rede social, dos trabalhadores da ateno domiciliar. CONCLUSES A mudana do modelo de ateno um processo complexo, pois est condicionada incorporao de alteraes no processo de trabalho em sade quanto aos seus propsitos, objetos, meios e, principalmente, nas relaes entre prossionais e a populao usuria dos servios. A mudana do modelo tecnoassistencial s realmente efetiva quando se assume a centralidade do usurio na produo do cuidado, ao expressar suas necessidades e ocupar o lugar de sujeito na construo de projetos teraputicos. As iniciativas macrosistmicas relacionadas formulao e implementao de polticas do condies objetivas para as mudanas no nvel micro. Porm, as mudanas s ocorrem mediante incorporao de tecnologias leves aos processos de trabalho, indispensveis para avanar na superao do paradigma biomdico.7

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A implementao da ateno domiciliar como estratgia inovadora requer reexo sobre concepes de sade e de vida que sustentam a organizao das prticas no domiclio. preciso que se considerem elementos como a integralidade do cuidado, a racionalidade econmiconanceira, os sujeitos do cuidado e a articulao com os demais servios de sade. Torna-se fundamental a

denio da organizao poltica da ateno domiciliar, as atribuies das equipes e das famlias, alm da construo de novas relaes, mais articuladas e cooperativas, entre os diferentes tipos de equipamentos de sade. Nesse novo cenrio, a famlia e o usurio retomam a centralidade na produo do cuidado, anteriormente restrito s prticas dos prossionais de sade.

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Pesquisa nanciada pelo Ministrio da Sade (Processo n 25000.174719/20).