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L'enseignement du Raisonnement clinique :


les stratgies diagnostique et thrapeutique, l'tablissement du pronostic. Docimologie sur le raisonnement clinique.
Andr QUINTON ___ 1 - Introduction
Le raisonnement clinique commence par l'observation des faits pathologiques, se prolonge par l'interprtation qu'on en fait, se termine par des actions thrapeutiques et l'nonc d'un pronostic. Dans Naissance de la clinique Michel FOUCAULT cite un texte de C.L DUMAS qui date de 1807, au moment de la refondation de l'enseignement de la mdecine. Dmler le principe et la cause d'une maladie travers la confusion et l'obscurit des symptmes ; connatre sa nature, ses formes, ses complications ; distinguer au premier coup d'oeil tous ses caractres et toutes ces diffrences ; sparer d'elle au moyen d'une analyse prompte et dlicate tout ce qui lui est tranger ; prvoir les vnements avantageux et nuisibles qui doivent survenir pendant le cours de sa dure ; gouverner les moments favorables que la nature suscite pour en oprer la solution ; estimer les forces de la vie et l'activit des organes ; augmenter ou diminuer au besoin leur nergie ; dterminer avec prcision quand il faut agir et quand il convient d'attendre; se dcider avec assurance entre plusieurs mthodes de traitement qui offrent toutes des avantages et des inconvnients ; choisir celle dont l'application semble permettre plus de clrit, plus d'agrment, plus de certitude dans le succs ; profiter de l'exprience ; saisir les occasions ; combiner toutes les chances, calculer tous les hasards ; se rendre matre des malades et de leurs affections ; soulager leurs peines ; calmer leurs inquitudes ; deviner supporter leurs caprices ; mnager leur caractre et commander leur volont, non comme un tyran cruel qui rgne sur des esclaves, mais comme un pre tendre qui veille sur la destine de ses enfants '' (C.L. Dumas Eloge de Henri Fouquet Montpellier 1807, cit par A. Girbal, Essai sur l'esprit de la clinique mdicale de Montpellier 1858). L'histoire de la mdecine s'intresse aux conceptions mdicales sans se focaliser sur le fonctionnement de la pense. Nanmoins la lecture de ce texte montre que le fonctionnement de la pense mdicale est ancien. La conceptualisation du Raisonnement clinique prsente actuellement repose sur des travaux appliquant la clinique les mthodes utilises en psychologie cognitive pour apprhender la rsolution de problme par la pense humaine depuis les annes soixante avec l'ambition de les reproduire dans des modles d'intelligence artificielle. En annexe nous prsentons une analyse bibliographique chronologique de publications ayant trait au raisonnement clinique depuis les annes 1970 qui donne un aperu des mthodes d'tudes et de l'volution des conceptions. L'intelligence artificielle n'a pas encore produit des programmes intelligents, susceptibles de raisonner par eux-mmes, mais elle a permis de mieux connatre le fonctionnement de la pense humaine. Actuellement l'ordinateur est une extension sans limite de notre mmoire et un inpuisable assistant dans les besognes de calcul utilisant les algorithmes les plus complexes crs par l'homme ; mais il ne raisonne pas et on peut douter de la possibilit de lui donner des tats d'me. Par Raisonnement Clinique il faut entendre l'activit diagnostique, la conception, l'excution et le suivi du traitement, l'tablissement du pronostic. _________________________________________________________________________________ A. Quinton DU de pdagogie - 27 04 07

-2Si on peroit initialement le Raisonnement Clinique comme une action tourne vers le patient, en fait il est applicable la rsolution de problmes de sant dans une population ; la priode actuelle nous offre l'exemple de l'obsit, d'une part problme de chaque obse, d'autre part un problme de socit. Utilisant des connaissances scientifiques, le Raisonnement clinique est un raisonnement scientifique au mme titre que le raisonnement exprimental mais il en diffre ; alors que le raisonnement exprimental cre ses problmes et leurs conditions d'tude, le raisonnement clinique analyse une situation pathologique impose par les vnements, cherche en comprendre les causes et les mcanismes, a l'ambition d'y porter remde. On peut apprendre les mcanismes du raisonnement clinique mais c'est la pratique et l'exprience qui l'enrichissent. Il est habituel de considrer que former les tudiants au raisonnement clinique consiste leur en enseigner les mcanismes et les y entraner. Il faut aller plus loin : - d'abord en guidant les tudiants dans la cration de leurs rseaux conceptuels cliniques, - puis en les aidant y insrer des donnes nouvelles en les reliant entre elles et aux donnes antrieurement acquises, - enfin en les aidant substituer les connaissances justes aux fausses et supprimer les liens aberrants.

2 Les lments du Raisonnement clinique


Le raisonnement clinique s'appuie sur un rseau neuronal crbral sans limites ayant stock trois catgories d'lments : des connaissances, des stratgies, une conscience des limites (metacognition).

Les connaissances factuelles, ou donnes, sur les maladies, les investigations, les traitements, sont :
- les unes immdiatement accessibles, voire automatises, car utilises trs frquemment ; (les "modles", sur lesquels nous revenons plus loin, font partie de ces connaissances), - d'autres accessibles aprs rflexion, ou "effort de mmoire", car utilises occasionnellement, - d'autres limites des index permettant d'orienter des recherches dans des ressources documentaires (livres, CD-roms, internet), ou auprs de spcialistes du sujet.

Les stratgies sont


- les unes immdiatement accessibles, voire automatises, - d'autres accessibles aprs une brve rflexion, c'est "l'effort de rflexion", intriorises ; en fait elles sont devenues des connaissances en mmoire, - d'autres limites des index permettant d'orienter des recherches dans des ressources documentaires (livres, CD-roms, internet), ou auprs de spcialistes du sujet. - d'autres doivent tre labores l'aide de nos moyens intellectuels.

La metacognition est la conscience de ses limites et de celles des connaissances acquises

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3 - Les quatre tapes du raisonnement clinique


Il y a quatre tapes dans le raisonnement clinique, les deux premires ayant trait au diagnostic

- L'tape clinique de la stratgie diagnostique comportant l'interrogatoire, l'examen clinique, et la rflexion diagnostique qui fait dcider de l'opportunit d'investigation complmentaire. Dans les o un diagnostic est port sur les seules donnes cliniques on passe directement l'tape thrapeutique. - L'tape de la stratgie d'investigations par des examens complmentaires vise diagnostique - La stratgie thrapeutique (incluant la stratgie des examens complmentaires ncessaires la discussion thrapeutique) - L'tablissement du pronostic, acte trois volets :
- scientifique : prvision et anticipation des vnements susceptibles de survenir, - humain : information du patient sur sa maladie et son traitement, - social : aider le patient se situer dans la socit. Ces actions s'interpntrent avec l'exprience. Les observateurs des cliniciens sont relativement drouts par la plasticit de la pense mdicale, par le fait que diffrents mdecins arrivent aux mmes rsultats avec des algorithmes diffrents, et qu'un mme mdecin confront des situations paraissant identiques n'utilise pas toujours la mme approche. Trois notions doivent tre considres comme un pralable dans l'enseignement du raisonnement clinique : - Respecter la rgle que porter un diagnostic avant de traiter implique de reconnatre deux aspects diagnostiques, un nosologique et un dcisionnel, - Faire un diagnostic nosologique est tiqueter une maladie : ulcre gastrique, infarctus du myocarde, sclrose en plaques, sont des diagnostics nosologiques. Le diagnostic nosologique est valoris par les esprits ne supportant pas l'incertitude. - le diagnostic dcisionnel est celui dont le niveau suffit pour prendre une dcision thrapeutique. Porter l'indication opratoire dans une pritonite bien qu'on n'en connaisse pas la cause, traiter un dme aigu du poumon sans encore savoir quelle est l'affection sous-jacente, transporter un bless dans des conditions permettant de ne pas accrotre les lsions,sont des diagnostics dcisionnels. - Substituer dans la rflexion diagnostique la notion de probabilits diagnostiques celles de diagnostic positif et diagnostics diffrentiel. Devant une situation anormale, soit on porte un diagnostic (probabilit de 100 %), soit on retient plusieurs hypothses diagnostiques ayant chacune une probabilit (diagnostic positif).1 Les probabilits diagnostiques peuvent rarement tre exprimes en valeur absolue, de la certitude (probabilit de 100 %) aux probabilits plus ou moins fortes. Les probabilits relatives tablissant une hirarchie entre plusieurs hypothses diagnostiques sans donner de chiffre sont aussi importantes que les absolues et plus ralistes.

Le diagnostic diffrentiel est le chapitre indispensable dans un texte sur une maladie, exposant avec quelles autres maladies on ne doit pas confondre celle dcrite ; en revanche dans une dmarche diagnostique il n'y a pas rellement de diagnostics diffrentiels, mais des hypothses diagnostiques.

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-4- Il existe des niveaux dans la prcision d'un diagnostic : ainsi il y a une diffrence entre noncer qu'un patient a un cancer colique et prciser qu'il s'agit d'un cancer du clon droit et donner sa classification anatomo-pathologique TNM (tumor nodes metastases).

4 - La stratgie d'interrogatoire et d'examen clinique.


Elle comporte quatre parties : - l'organisation automatique des premires donnes fournies par le patient en des ensembles ayant une signification, - une rflexion diagnostique en recherchant par l'interrogatoire et l'examen des lments positifs et ngatifs prcis (on pourrait parler d'interrogatoire et d'examen orients), - un questionnement et un examen clinique systmatiques. - la synthse des informations dbouchant sur un diagnostic ou des hypothses diagnostiques. Si l'observation d'un clinicien interrogeant et examinant un patient donne accs son comportement, elle ne permet pas de suivre sa rflexion ; ce n'est qu'a posteriori, en l'interrogeant, qu'on peut apprhender cette rflexion. 4.1 - Etape o les donnes fournies par le patient sont structures en ensembles ayant du sens et qui sont compars des modles mentaux eux-mmes relis des connaissances factuelles. Les reprsentations mentales ou modles mentaux (pattern recognition), La rflexion commence ds le premier contact avec le patient, prcdant l'interrogatoire. Alors qu'il observe le malade (communication extra-verbale) et coute ses propos (communication verbale) le clinicien organise automatiquement les informations reues en des ensembles qui ressemblent des modles mentaux, prcdemment acquis, qui constituent alors les premires hypothses diagnostiques. Les modles sont simples ou complexes, composes d'lments sensibles (visuels, auditifs, olfactifs, tactiles) et de concepts (tenant l'ge, l'environnement, l'pidmiologie "intuitive"), relis entre eux et ayant un sens. Le modle mental est soit un simple lment d'orientation, soit trs labor. L'enfant qui a vu des images d'animaux a les modles suffisants pour identifier ds sa premire visite d'un zoo le lion, la girafe, l'lphant. Qui suit rgulirement un chercheur de champignons acquiert des modles de stratgies d'identification, puis de recherche. Un anthropologue peut identifier d'un coup d'il un fragment d'os et dire quel animal il appartenait. Le mcanicien identifie l'oreille l'origine du bruit anormal d'un moteur. Qu'il en ait ou pas conscience, tout praticien dispose d'un certain nombre de modles ; ce sont eux qui lui permettent de reconnatre d'emble une crise d'asthme, une varicelle, la description d'un ulcre. Pouvoir faire merger de sa conscience des modles (induction) est indispensable pour orienter la recherche. Sans modle il est difficile, voire impossible, d'identifier un objet, une situation, un symbole, un rbus. Considrs comme fruits de l'exprience les modles peuvent tre enseigns : le dermatologue montre des photos, le neurologue des films de patients ayant des mouvements anormaux, le cardiologue fait couter des enregistrements de souffles cardiaques. Il est possible d'apprendre des concepts regroupant, soit diffrents signes dont l'association est fortement identifie (les syndromes), mais aussi des ensembles complexes de donnes, gnralement non formuls parce que le niveau de probabilit diagnostique qu'ils voquent n'est pas celui de la certitude. _________________________________________________________________________________ A. Quinton DU de pdagogie - 27 04 07

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Raisonnement clinique
Donnes initiales Modles ou reprsentations mentales

Autres donnes cliniques

Diagnostic ou Hypothses diagnostiques

Examens complmentaires Diagnostic


certain et unique ou le plus probable

Bilan avant prescription

Traitement
Choix de moyens moyens
disponibles et rsultats d'aprs la littrature

Dfinition
raliste

Prescription
et

des cibles

Expos Dcision de la surveillance

Pronostic : dpend de diffrents facteurs dans le temps


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-6Voici un exemple en gastro-entrologie : Un homme de 40 ans, ne paraissant pas consommateur excessif d'alcool, consulte pour une gne avaler datant de quelques semaines et dsigne du plat de la main comme retro-sternale moyenne. Ces premires donnes ne correspondent pas de faon troite un modle prcis mais sont proches de deux modles qui surgissent cette vocation - sujet jeune qui prsente une dysphagie chronique ; ce modle incite voquer une achalasie ou une stnose peptique, avec une prfrence pour la seconde hypothse car le patient a tout de mme 40 ans, - dysphagie chronique du sujet alcoolo-tabagique ; ce modle voque un cancer, mais notre patient n'a pas l'allure d'un alcoolique et on ne sait pas s'il fume Ces deux modles sont donc la base de trois hypothses diagnostiques (cancer, stnose peptique, achalasie) affiner par l'interrogatoire et l'examen. Il faut faire comprendre aux tudiants que tout bon interrogatoire, et dans une certaine mesure tout examen, sont orients par les hypothses initiales. Interrog sur sa rflexion, le mdecin l'exprime spontanment en terme d'hypothses diagnostiques et non de modles. En effet l'hypothse est une expression plus objective, plus synthtique, "plus froide", plus impersonnelle que le modle qui est une intime synthse d'apprentissage livresque et d'expriences. Enseigner ces modles est donner l'tudiant des outils qui lui permettront de mieux apprhender les problmes poss par les patients. --Les cas cliniques exemplaires, prototypiques, sont des modles. L'essentiel des cas cliniques utiliss comme supports des analyses de situation (voir ce chapitre) doivent devenir des modles. Le modle tablit des liens avec les connaissances factuelles. Les connaissances factuelles sont les dfinitions, des sries de donnes structures sur les causes, les modalits volutives, les examens complmentaires, les traitements, etc, qui sont en mmoire smantique. Le modle n'est reli qu'aux donnes qui lui sont cohrentes. A titre d'exemple devant une rtention d'urine chez une femme on n'voquera pas un seul instant comme cause une maladie de la prostate. 4.2 - Etape de la rflexion partir de nouvelles donnes. Ayant reconnu un modle et les hypothses qui lui sont lies le mdecin interroge le patient pour recueillir d'autres informations prcisant les poids de chaque hypothse. Dans notre exemple, l'interrogatoire orient apporte les donnes suivantes : - le patient n'a jamais eu de pyrosis, ni de gastralgie, - la dysphagie est intermittente et les liquides passent mieux que les solides - il n'y a pas de douleur thoracique - le patient fume depuis longtemps et ne boit plus que modrment mais pendant plus de vingt ans il a t un consommateur excessif d'alcool (vin, bire, whisky). De ces donnes on dduit que l'hypothse de cancer est la plus probable, le pass alcoolique, le tabagisme pesant lourdement en faveur de cette hypothse alors que l'impression initiale tait fortement marque par l'absence d'alcoolisme actuel. L'hypothse de stnose peptique n'a plus qu'une faible probabilit L'analyse est habituellement mentale mais il est utile de l'expliciter devant des tudiants, ventuellement en construisant un tableau o les signes + sont favorables l'hypothse, alors que les signes lui sont dfavorables, et que d'autres sont "neutres". _________________________________________________________________________________ A. Quinton DU de pdagogie - 27 04 07

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Stnose peptique Homme 40 ans non alcoolique Pas de pyrosis ancien Pas de gastralgies Dysphagie intermittente Liquides passent mieux que les solides Pas de douleur Pass de consommation trs excessive Tabagisme

achalasie

cancer

Spasmes diffus

+ --+ --

++ + +

+ + + +++ ++

+ -

La gnration prcoce d'hypothses et la rflexion qu'elle alimente, conduisent rechercher d'autres donnes permettant de les remanier, d'en abandonner certaines et d'en produire d'autres ; cette tape a t dsigne comme la dmarche hypothtico-dductive2. Dans le but de construire des outils d'aide au diagnostic des auteurs ont recouru la formule de Bayes (utilisant la prvalence des maladies et les taux de sensibilit et spcificit de leurs signes) pour calculer chez un patient donn les probabilits des diverses hypothses diagnostiques. En gnral ces dmarches ont chou, les cueils tant le manque de fiabilit du recueil de donnes et la difficult de connatre la prvalence d'une maladie dans un groupe de sujets qui auraient les mmes caractristiques pidmiologiques que le patient. L'examen clinique orient permet de recueillir des signes (ou l'absence de signes) qui enrichissent les informations et conduisent parfois modifier le classement des hypothses voques aprs l'interrogatoire. 4.3 - Etape du questionnement et de l'examen systmatiques L'interrogatoire systmatique est constitu des questions poses aux patients sur leur tat gnral, le fonctionnement de leurs organes, leurs antcdents. Le terme menu-driven utilis dans la littrature anglo-saxonne pour cette partie d'interrogatoire traduit le caractre automatis de cette habitude. Dans la pratique clinique courante, cette faon de procder, est justifie si elle est raisonne et limite une recherche d'informations pertinentes ; elle devient absurde si chacun de ses lments ne peut tre justifi et tmoigne d'une absence de raisonnement. Dans les protocoles d'essais thrapeutiques elle est souvent hypertrophie au nom du principe de prcaution. L'examen dit complet n'a de sens que dans les cas o l'interrogatoire apporte si peu d'informations qu'on espre recueillir par l'examen un indice. Un bon exemple est celui des fivres au long cours o l'interrogatoire recueille souvent la seule notion d'une fivre sans le moindre point d'appel. Sinon l'examen porte sur les grandes fonctions.

Les notions d'induction (dmarche qui aurait du cas particulier au gnral) et de dduction (dmarche qui irait du cas gnral au cas particulier) semblent des distinctions philosophiques artificielles de peu d'intrt de nombreux scientifiques, tels Claude Bernard ou Raymond Poincar.

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-84.4 - la synthse des informations dbouchant sur le diagnostic ou des hypothses diagnostiques Au terme de l'interrogatoire et de l'examen clinique on fait une premire synthse qui conduit voquer un seul diagnostic ou plusieurs hypothses diagnostiques qu'on classe par ordre de probabilit ou de gravit.

5 - Etablissement de la stratgie des examens complmentaires.


Une erreur habituelle des tudiants est de proposer une liste d'examens complmentaires qui rassemble tous les examens possibles prsents dans la partie "examens complmentaires" des chapitres de livres ou de cours sur une maladie. Il est indispensable d'enseigner qu'un diagnostic ayant t port ou plusieurs hypothses retenues, la stratgie d'examens complmentaires vise obtenir des prcisions diagnostiques avec le minimum d'examens, dans les meilleurs dlais, avec la moindre pnibilit pour le patient, au meilleur cot. Pour une situation donne la stratgie est :

- soit bien connue, quasi-automatise. Les protocoles d'investigation sont les versions officialises de ces automatismes. - soit labore aprs quelques minutes de rflexion, - soit labore aprs une rflexion de quelques heures ou jours avec l'aide de sources documentaires ou de contacts avec des spcialistes.
Dans l'enseignement il faut situer la place des stratgies conseilles la suite de confrences de consensus, ou par des comits d'experts ; on les trouve dans diffrents textes portant sur la mdecine base sur les preuves (evidence based medecine), les Recommandations et Rfrences mdicales Opposables (RMO) du Guide de l'Assurance Maladie, les "guide-lines", les SOR (standards, options et recommandations) des centres anticancreux. Ces documents, traitant de stratgies diagnostiques ou thrapeutiques, constituent un progrs par rapport l'poque o des diffrences d'attitude n'taient pas argumentes. Leur limite est que l'volution rapide des connaissances les rend vite obsoltes, ou plus ou moins contradictoires si des textes sur un mme sujet manent de sources diffrentes. Il est ncessaire d'enseigner que toute demande dexamen complmentaire :

ait un but prcis, d'intrt pratique et/ou scientifique, qu'elle soit juge indispensable, utile, ou tout compte fait inutile (et donc viter), que les qualits informationnelles de l'examen (sensibilit, spcificit, valeurs prdictives positive et ngative), soient connues mme approximativement, que les inconvnients et risques soient connus. que le cot soit chiffr.
Chaque demande et rsultat dexamen complmentaire sintgre dans le cycle recueil de donnes Formulation d'hypothses analyse synthse

Quand, suffisamment inform, on porte un diagnostic, il peut tre certain, impos par au moins un argument indiscutable, soit probable reposant sur un faisceau d'arguments dont chacun, pris isolment, est discutable. _________________________________________________________________________________ A. Quinton DU de pdagogie - 27 04 07

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6 - La stratgie thrapeutique (incluant la stratgie des examens complmentaires ncessaires pour une discussion thrapeutique)
Alors que les tudiants ont tendance penser que le traitement est l'application automatique d'une procdure il faut leur exposer qu'il existe une vritable stratgie thrapeutique en plusieurs tapes : rflexion, prescription, organisation du suivi ; elles sont plus ou moins rapides et aises selon laffection en cause, le terrain, les moyens thrapeutiques, les enjeux du traitement. 6.1 - La rflexion prcdant la prescription fait intervenir plusieurs lments - une dfinition raliste des cibles en dcomposant l'objectif gnral, gurir ou soulager, en des lments concrets effectivement accessibles au(x) traitement(s). - une revue des moyens disponibles recensant pour chacun les rsultats attendus (gurison, amlioration, stabilisation, simple ralentissement d'un processus morbide) et les inconvnients. Un bilan pr-thrapeutique peut tre ncessaire pour prciser les indications dun traitement, ses limites et ses risques (bilan d'extension des cancers, bilans pr-opratoires). Cette rflexion est complexe, la pense parcourant un rseau d'informations en allant de l'un l'autre de ces lments. Exposer ce raisonnement n'est possible qu' son terme et toujours la synthse d'une suite d'oprations mentales. 6.2 - Rdaction d'une prescription Au minimum il s'agit de conseils sur le mode de vie, l'hygine alimentaire. Le plus souvent il s'agit de rdiger une ordonnance, une prescription destine une infirmire (cas d'un programme de rhydratation). Enfin ce peut tre ltablissement dun programme thrapeutique complexe. 6.3 - Expos des lments de la surveillance Il faut exposer les lments de surveillance ncessaires pour apprcier l'efficacit du traitement, prvenir et dtecter les effets secondaires (dont il est important de prciser quand ils peuvent survenir). Ces lments sont cliniques ou reposent sur des examens complmentaires.

7 - L'tablissement du pronostic
C'est un acte trois volets : - scientifique : prvision et anticipation des vnements susceptibles de survenir, - humain : information du patient sur sa maladie et son traitement, - social : aider le patient se situer dans la socit.
7.1 Volet scientifique : rvision et anticipation des vnements susceptibles de survenir,

C'est un acte scientifique complexe que d'tablir les probabilits dvolution en tenant compte des connaissances gnrales sur la maladie, des donnes propres au malade, des rsultats attendus et des inconvnients des traitements. Il faut entraner les tudiants identifier les facteurs du pronostic, en faire une synthse pratique et pertinente, et concevoir les volutions possibles de l'tat du patient. On peut concevoir quatre temps possibles du pronostic : immdiat, court, moyen et long terme. La rflexion sur le pronostic peut tre synthtise dans un tableau prsentant en colonnes les temps possibles du pronostic, en lignes les facteurs du pronostic qui peuvent tre classs en trois grandes rubriques : les lments de la maladie, ceux du traitement, ceux du terrain. Cette rflexion sur le pronostic permet d'estimer ce qui va se passer et de rflchir la quantit et la qualit d'informations qui seront donnes au patient. Elle tre abords avec _________________________________________________________________________________ A. Quinton DU de pdagogie - 27 04 07

- 10 pertinence ; en particulier selon les cas il faudra s'tendre sur le pronostic immdiat et court terme, ou au contraire n'aborder que le pronostic moyen et long terme.

Les facteurs du pronostic La maladie Le traitement . Le terrain .

Les temps possibles du pronostic Immdiat A court terme A moyen terme A long terme

7.2 Volet humain : clairer un patient sur son avenir, En France l'article 35 du Code de dontologie mdicale expose clairement l'importance de cette tape. Le mdecin doit la personne qu'il examine, qu'il soigne, ou qu'il conseille, une information loyale, claire et approprie sur son tat, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalit du patient dans ses explications et veille leur comprhension. Toutefois dans l'intrt du malade et pour des raisons lgitimes que le praticien apprcie en conscience, un malade peut tre tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves, sauf dans les cas o l'affection dont il est atteint expose les tiers un risque de contamination. Un pronostic fatal ne doit tre rvl qu'avec circonspection, mais les proches doivent en tre prvenus, sauf exception ou si le malade a pralablement interdit cette rvlation ou dsign les tiers auxquels elle doit tre faite. Le pronostic sera actualis en fonction des rsultats obtenus avec le traitement. L'information du patient est actuellement une forte proccupation des mdecins, des patients et des juristes, et l'objet de nombreux dbats. Le projet de loi portant sur l'accs direct du patient son dossier mdical en est une illustration actuelle. 7.3 - Volet social du pronostic Un certain nombre d'actes correspondent concrtiser un pronostic. - fixer une dure darrt de travail, un niveau de prise en charge, - donner au patient les indications ncessaires pour qu'il puisse faire des choix dans lorganisation de sa vie familiale, professionnelle, sociale, parfois aborder la phase de mettre ses affaires en ordre, - ventuellement le pronostic peut avoir un retentissement public, ayant des consquences sur lorganisation dune entreprise, dun service, d'une association.

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8 L'apprentissage du raisonnement clinique et le contrle des connaissances portant sur le raisonnement clinique.
8.1 - L'apprentissage du raisonnement clinique On n'apprend pas raisonner sans avoir des connaissances sur lesquelles on puisse raisonner. La matrise de connaissances factuelles est un pralable l'apprentissage du raisonnement clinique. Dans le domaine de la sant il est judicieux de faire acqurir ds le dbut des tudes mdicales un corpus de connaissances mdicales justes qui va constituer le bti du rseau conceptuel ; en effet les tudiants ont dj des connaissances, mais trs htrognes. Ce corpus doit tre suffisamment simple pour que les tudiants l'apprennent seul, d'o la ncessit de leur fournir des textes simples et courts. Les analyses de situation fournissent les premiers cas "habillant" des prototypes ; ces cas sont, d'une les supports de la comprhension et de l'intgration des connaissances fondamentales, d'autre part les premiers modles complexes acquis. L'apprentissage du raisonnement clinique ncessite une forte implication des tudiants. L'enseignement est d'autant plus efficace que la situation d'enseignement est proche de l'exercice rel, voire intgre dans une activit clinique. L'apprentissage sur le terrain doit tre un rel temps d'enseignement mobilisant le rseau de connaissances, analysant et commentant la rflexion de l'tudiant ; apprendre sur le terrain ne doit pas tre une formation autodidacte. Cet apprentissage doit porter sur les quatre tapes du raisonnement clinique : la stratgie d'interrogatoire et d'examen clinique, la rflexion diagnostique et l'tablissement de la stratgie des examens complmentaires vise diagnostique, la stratgie thrapeutique, l'tablissement du pronostic. Faut-il propos d'un mme patient aborder les quatre tapes ou, privilgier l'analyse d'une tape pour un cas donn ? C'est affaire de cas particulier. Il est logique de parcourir l'ensemble des tapes pour une situation clinique lorsqu'il en est ainsi dans une consultation. Par contre il est des cas cliniques complexes o dans la ralit les diffrentes tapes sont abordes avec plusieurs heures ou jours d'intervalle ; il est artificiel, et possiblement source de confusions, d'tudier de telles situations de faon exhaustive, de la premire rencontre au pronostic. 8.2 - Le contrle des connaissances Il est impossible d'utiliser une mme situation clinique pour toutes les tapes du raisonnement clinique. Il faut donner des textes d'observations arrives l'tape sur laquelle on veut faire travailler l'tudiant ; l'observation est prsente avec les donnes ncessaires pour faire une discussion au stade souhait. L'ventail va de l'observation ne comportant que des "donnes initiales" o l'exercice consiste prsenter les premires hypothses et la stratgie d'interrogatoire et d'examen, celle prsente avec le diagnostic et le traitement dj engag o l'exercice consiste exposer le pronostic. Des plans peuvent tre proposs aux tudiants pour traiter chacune des tapes.

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- 12 Exercice sur les hypothses voques et la stratgie d'interrogatoire et d'examen Cet exercice comporte 2 parties : - d'abord la simple numration de chacune des hypothses voques en fonction de leur probabilit (de la plus la moins probable) - puis la reprise de chaque hypothse - d'abord en donnant la ou les donnes qui l'ont fait voquer, - ensuite en prcisant les donnes d'interrogatoire ou d'examen qui permettront de l'affirmer ou de l'infirmer. Exercice de discussion diagnostique et de stratgie d'investigations Cet exercice comporte 2 parties : - Discussion diagnostique - d'abord nonc du diagnostic ou numration des hypothses diagnostiques (de la plus la moins probable) - ensuite argumenter le diagnostic nonc ou chacune des hypothses diagnostiques, - Prsentation de la stratgie d'investigation - prsentation de la stratgie d'investigations complmentaires, de la faon la plus simple et la plus logique possible, ventuellement illustre d'un organigramme. Tout demande d'examen doit tre justifie. - la prsentation doit permettre de faire preuve de connaissances cohrentes avec le cas : il faudra donner un exemple chiffr de bilan biochimique ou d'une NF, le rsultat attendu de srologies, un exemple de description d'une anomalie un examen endoscopique ou radiologique. Tout l'intrt de l'exercice repose sur la cohrence entre les deux parties. Pour certaines observations un peu complexes l'exercice peut tre simplement une discussion diagnostique, ou, la discussion diagnostique ayant t prsente on demande de prsenter une stratgie d'investigation. Exercice de stratgie thrapeutique Cet exercice est domin par la stratgie thrapeutique (qui peut tre la dcision de ne pas faire de traitement). La prsentation de la stratgie thrapeutique comporte divers points - l'expos des cibles et des rsultats ralistes qu'on peut attendre, - une brve prsentation des moyens, rsultats attendus et inconvnients, - la prsentation d'investigations dans un cadre de bilan pr-thrapeutique, - la prsentation du choix thrapeutique fait et sa justification, - la mise en route (rdaction d'une ordonnance dans les situations o on remet une ordonnance un patient, ou indication d'une option thrapeutique qui ne relve pas de votre comptence), - les critres de surveillance et d'efficacit. La prsentation ne doit pas obligatoirement suivre le plan voqu ci-dessus. L'tudiant peut choisir la prsentation la plus naturelle et la plus logique adapte au cas clinique. _________________________________________________________________________________ A. Quinton DU de pdagogie - 27 04 07

- 13 Il est des cas o, soit le diagnostic n'est pas encore tabli avec certitude (mais hautement probable), soit il subsiste deux ou trois hypothses diagnostiques dont on doit tenir compte dans la stratgie thrapeutique L'exercice comporte alors deux parties : Discussion diagnostique - d'abord l'nonc du diagnostic ou l'numration des hypothses diagnostiques (de la plus la moins probable) - une argumentation du diagnostic retenu ou de chacune des hypothses. La prsentation de la stratgie thrapeutique Exercice sur le pronostic Cet exercice comporte deux volets : ce que le mdecin doit savoir, ce que le mdecin doit dire au patient. Le pronostic analys par le mdecin - la revue des facteurs du pronostic : le terrain, la maladie au stade o elle est prise en charge, le traitement (rsultats attendus, limites et effets secondaires) - les modalits volutives, immdiate et/ou court, moyen, long termes, de l'hypothse la plus favorable la plus dfavorable (tout en prcisant la probabilit, au moins par rapport aux autres, de chaque hypothse). Le pronostic expos au patient Il doit tenir compte de ce qui prcde, modul par la situation personnelle du patient : ses attentes, sa personnalit, son anxit. Quel que soit le type d'exercice une phrase d'introduction et une de conclusion sont ncessaires.

9 Conclusion
Ces prsentations du raisonnement clinique, de son enseignement et de sa docimologie, pour formelles qu'elles apparaissent, reprsentent ce quoi il faut tendre, mme si la pratique peut donner le sentiment que les choses sont plus simples. Il faut viser s'approprier cette rflexion. Chacun peut aisment relever ses dysfonctionnements et ceux des autres. Combien de dmarches diagnostiques sont aberrantes tout banalement parce que les modles mentaux initialement mobiliss sont inappropris ? Combien d'examens complmentaires sont redondants ou inutiles, du fait qu'on n'ait pas pris le temps de rflchir et d'tablir une relle stratgie d'investigation ? Combien de traitements dfient le bon sens par l'accumulation de prescriptions inutiles ? Combien de propos tenus au malade sont sommaires et le conduisent douter de tout ce qui lui est dit quand il constate que rien ne se passe comme on le lui a annonc ?

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Raisonnement clinique Rfrences ____


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