Aprendizagem Baseada em Problemas na formao mdica e o currculo tradicional de Medicina: uma reviso bibliogrfica

Problem-Based Learning in medical education and the development of traditional medicine: a review of the literature
Romeu GomesI Rachel de Faria BrinoII Aline Guerra AquilanteII Lucimar Retto da Silva de AvII

RESUMO
PALAVRAS-CHAVE

Aprendizagem Baseada em Problemas Educao mdica/mtodos Educao de graduao em medicina

Este artigo analisa estudos que comparam a utilizao da Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP) na formao mdica com o desenvolvimento de currculo tradicional de Medicina. O desenho metodolgico, caracterizado como uma reviso da literatura sobre o assunto, realizada a partir de uma abordagem qualitativa, apoia-se na busca de artigos em bases de dados e bibliotecas virtuais, publicados de 1998 a 2008, com os termos medicina, graduao, aprendizagem baseada em problemas e ensino tradicional. O material foi estudado a partir da tcnica de anlise de contedo temtica. A discusso se desenvolve a partir dos resultados acerca do uso da ABP na graduao mdica em comparao aos resultados de cursos de currculo tradicional. Conclui-se que o uso da ABP na graduao mdica pode ser uma alternativa na implementao das diretrizes brasileiras para a formao mdica.

ABSTRACT
This article examines studies that compare the use of problem-based learning (PBL) in medical training with the development of the traditional medical curriculum. The methodological design, a literature review of the subject with a qualitative approach, was based on an article search in databases and virtual libraries, with publications from 1998 to 2008, using the terms medicine, undergraduate education, problem-based learning and traditional education. The material was studied using thematic content analysis. The discussion is based on results with use of PBL in undergraduate medical training, compared to the traditional medical curriculum. In conclusion, PBL in undergraduate medical education can be an alternative to traditional Brazilian curricular guidelines for medical training.

KEY WORDS

Problem-Based Learning Education, medical/methods Education, medical, undergraduate

Recebido em: 12/09/2008 Reencaminhado em: 18/02/2009 Aprovado em: 24/03/2009

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I Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. II Universidade Federal de So Carlos, So Carlos, So Paulo, Brasil.

Romeu Gomes et al.

Aprendizagem Baseada em Problemas e o currculo tradicional de Medicina

INTRODUO
Em vrios pases, a formao mdica vem sendo discutida com vistas a adotar um currculo adequado realidade dos sistemas de sade. No Brasil, as diretrizes curriculares para os cursos de graduao em Medicina vm acompanhando o contexto mundial de transformao de referenciais da educao e das polticas de sade. Essas mudanas buscam uma nova orientao que possa contribuir para a formao do profissional que a sociedade contempornea exige1. As discusses sobre a formao mdica, alm de se voltarem para a reviso dos contedos curriculares, tambm vm repensando as metodologias de ensino no sentido de torn-las mais adequadas ao perfil do profissional que se quer formar. A concepo da Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP) vem se destacando como proposta metodolgica que pode responder aos anseios de mudana curricular dos cursos de Medicina no Pas e no cenrio mundial. O debate em torno da ABP longo. H mais de 30 anos tal proposta vem sendo implementada, avaliada, criticada e defendida. Autilizao dessa concepo pedaggica nos cursos de Medicina no mundo inteiro tem como referncia as ideias originais de Barrows e Tamblyn2. Os princpios norteadores do modelo de ensino ancorado na ABP permanecem atuais quando comparados com posicionamentos contemporneos acerca da formao profissional. Perrenoud3, por exemplo, ao tratar a clnica como o momento da construo de saberes, de certa forma, retoma esse modelo pedaggico para analisar a formao mdica, regida por uma lgica que tenta romper com o acmulo mecnico de informaes propeduticas antes da insero dos futuros profissionais mdicos em atividades da prtica profissional. Segundo esse autor, na ABP, a formao ocorre por meio da resoluo de problemas estruturados pelos professores para que os alunos, pouco a pouco, construam o conhecimento necessrio resoluo de problemas reais no futuro. No modelo pedaggico norteado pela ABP, busca-se, principalmente, fornecer ao estudante condies de desenvolver habilidades tcnicas, cognitivas e atitudinais aplicveis tanto para o cuidado dos pacientes, quanto para a manuteno da postura de estudar para aprender pelo resto da vida profissional. Nesse modelo, em que o foco do processo educativo est centrado no estudante, estimula-se a capacidade de autoformao, fomentada pela busca ativa de informaes. O estudante estimulado a construir ativamente sua aprendizagem, articulando seus conhecimentos prvios com os de outros estudantes do grupo, para a resoluo de problemas selecionados para o estudo, visando ao desenvolvimento do raciocnio crtico, de habilidades de comunicao e do entendimento da necessidade de aprender ao longo da vida2.

Essa proposta pedaggica vem sendo avaliada por estudos e pesquisas de vrios pases, num amplo debate comparativo com o currculo tradicional de Medicina. A anlise desses estudos pode servir como ponto de partida para o debate sobre as mudanas metodolgicas a adotar para tornar os cursos de Medicina mais adequados s diretrizes curriculares do Pas. Esse debate pode tanto beneficiar a formao do mdico, quanto contribuir para que se repense a insero desse profissional na rea da sade. A partir dessa perspectiva, este trabalho tem por objetivo analisar estudos que comparam a utilizao da Aprendizagem Baseada em Problemas na formao mdica com o desenvolvimento de currculo tradicional na formao mdica.

METODOLOGIA
Foi realizada uma busca de artigos nas bases de dados Lilacs, Medline e nas bibliotecas Cochrane e Scielo, sendo que o ltimo acesso ocorreu em 2 de dezembro de 2008. Foram utilizados os termos medicina, graduao, aprendizagem baseada em problemas (ABP) e ensino tradicional, bem como seus correlatos em ingls. Com esses termos foram encontrados 91 artigos. Entre esses, foram selecionados os estudos que atendessem os seguintes critrios de incluso: trabalho publicado no perodo de 1998 a 2008 e estudo que comparasse o ensino de graduao mdica que utiliza a ABP com aqueles do currculo mdico tradicional. Com base nesses critrios, foram identificados 11 artigos, dos quais quatro foram excludos por tratarem apenas de uma rea especfica do curso de Medicina. Assim, ficaram sete artigos. Alm das bases de dados e bibliotecas mencionadas, foi consultada a reviso sistemtica de Koh et al.4, publicada em 2008. Selecionaram-se os estudos revisados, publicados de 1998 a 2008, considerados de alta qualidade pelos autores da reviso, sendo identificados seis, dos quais dois j tinham sido selecionados na Medline. Iniciada a anlise, observou-se que dois artigos tratavam de um mesmo estudo: um focalizava os resultados de questionrios respondidos por egressos de Medicina e outro por supervisores. Assim, este estudo analisa dez artigos. Os artigos selecionados foram submetidos a uma primeira leitura, para que houvesse uma compreenso global dos estudos e para caracteriz-los quanto ao ano de publicao, mtodo utilizado e pas em que foram realizados. Em seguida, foi feita uma anlise qualitativa dos contedos das comparaes realizadas pelos estudos entre a formao mdica baseada na APB e aquela com currculo tradicional. Em relao anlise qualitativa, trabalhou-se com uma adaptao da tcnica de anlise de contedo5, modalidade temtica, descrita por Bardin6. Nessa anlise, foram percorridos os seguintes passos: (a) identificao das ideias centrais presentes nas apresentaes e discusses dos resultados dos estudos; (b) iden-

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tificao de ncleos de sentido subjacentes s ideias; (c) comparao entre os sentidos atribudos aos resultados dos cursos de ABP e aqueles do currculo tradicional.

Entre os dez estudos analisados, um americano10 e um canadense14 avaliaram a transio de um currculo tradicional para um currculo com Aprendizagem Baseada em Problemas, sendo que o canadense diferia do americano por ser um currculo ABP orientado comunidade. Outro estudo, de coorte, cujos resultados foram publicados em dois artigos, comparou duas turmas do mtodo tradicional com duas turmas do mtodo ABP em relao a 31 competncias e habilidades. Um dos artigos apresenta resultados referentes aos supervisores dos recm-formados durante a residncia, aps a concluso da graduao15; o outro focaliza os resultados em re-

Caracterizao dos estudos analisados

Em sua maioria, os estudos utilizaram metodologias quantitativas e foram publicados nos ltimos quatro anos, sendo, portanto, investigaes recentes (Quadro 1). Alm disso, so provenientes de trs pases: Inglaterra, Estados Unidos e Canad, sendo apenas um realizado na Austrlia.

Quadro 1 Caractersticas dos estudos analisados Estudo Crandall et al.7 Distlehorst et al.8 Hill et al.9 Pas EUA Ano 2005 Mtodo Utilizado Coorte Foco Central da Discusso Comparao do comportamento dos graduandos do currculo tradicional e dos de ABP em relao s atitudes para com os pacientes indigentes no decorrer do curso mdico. Comparao do desempenho dos estudantes de uma nica instituio com dois currculos diferentes: tradicional e ABP. Comparao de como os estudantes de escolas mdicas tradicionais e no tradicionais se sentem em relao ao preparo para a prtica mdica hospitalar. Avaliao da transio de um currculo tradicional para um currculo ABP. As avaliaes foram realizadas tanto na graduao quanto no primeiro ano de residncia. Comparao da percepo dos recm-graduados e de seus supervisores em relao a conhecimento, habilidades e atitudes de estudantes advindos do currculo tradicional e ABP. Comparao da viso dos pr-residentes do curso tradicional e ABP em relao ao seu grau de preparo para lidar com incidentes crticos. Comparao do mtodo tradicional e ABP, segundo os estudantes, em relao a comportamentos e atitudes relacionados a trs domnios: medicina humanstica, aprendizagem ao longo da vida e aprendizagem social. Avaliao da transio de um currculo tradicional para um currculo ABP orientado comunidade. O estudo foi realizado s com mdicos de sade da famlia e no assalariados. Comparao de duas turmas do mtodo tradicional e duas turmas de ABP em relao a 31 habilidades, atitudes e competncias, segundo a tica dos egressos de Medicina e supervisores desses egressos no estgio aps a concluso da graduao. Comparao das atitudes com a equipe de trabalho de estudantes do curso mdico tradicional e ABP.

EUA

2005

Estudo transversal Ensaio randomizado

Austrlia

1998

Hoffman et al.10 Jones et al.11 ONeill et al.12

EUA

2006

Coorte

Inglaterra

2002

Coorte

Inglaterra

2003

Qualitativo

Peters et al.13

EUA

2000

Teste randomizado controlado

Tamblyn et al.14

Canad

2005

Coorte

Watmoug et al.15, 16

Inglaterra

2006

Coorte

Willis et al.17

Inglaterra

2003

Qualitativo

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lao aos prprios recm-formados16. Esse desenho de mtodo foi utilizado por outro estudo ingls11, do tipo coorte, que tambm comparou a percepo de supervisores e recm-graduados em relao a conhecimento, habilidades e atitudes de estudantes advindos do currculo tradicional e ABP, utilizando as mesmas 31 competncias e habilidades focalizadas no estudo anterior. Em trs estudos, os participantes eram os prprios estudantes. Um estudo australiano9 de ensaio randomizado comparou, entre os estudantes de escolas mdicas tradicionais e escolas com ABP, como os estudantes se sentiam em relao prtica mdica hospitalar. Um estudo ingls12, com metodologia qualitativa, tambm comparou, entre pr-residentes do curso tradicional e de ABP, o quanto eles se sentiam preparados para lidar com incidentes crticos. E um estudo americano13, de teste randomizado controlado, fez a mesma comparao quanto a comportamentos e atitudes relacionados a trs domnios: medicina humanstica, aprendizagem ao longo da vida e aprendizagem social, sob a tica dos prprios estudantes. H ainda a comparao de comportamentos dos estudantes de currculo tradicional e de ABP em relao a pacientes indigentes em um estudo americano de coorte7. Outro estudo americano8 compara, em uma mesma instituio, o desempenho dos estudantes advindos dos currculos tradicional e ABP. E, por fim, mais um estudo ingls, utilizando metodologia qualitativa, compara as atitudes dos estudantes dos dois currculos em relao equipe de trabalho17.

pe9,10,11,15 e lidar com questes ticas11,15,16. Koh et al4, com base em sua reviso sistemtica, constataram que a ABP desenvolvida nas escolas de Medicina tinham efeitos positivos na competncia mdica aps a graduao, principalmente na dimenso social. No conjunto dos resultados dos cursos de ABP mais bem avaliados que os cursos tradicionais, destacam-se tambm competncias relacionadas preveno de doenas e promoo da sade9,14,15 e compreenso da articulao entre a ateno primria e o hospital11,15,16. Essas competncias, de certa forma, contribuem para que a atuao mdica no se reduza interveno, nem ao sistema hospitalar. Na reviso sistemtica de Koh et al4, essas competncias, classificadas por esses autores na dimenso social, foram avaliadas mais positivamente nos cursos de ABP do que nos de currculo tradicional. Ainda em relao aos resultados mais positivos nos cursos de ABP do que nos de currculo tradicional, destacam-se capacidades pessoais evidenciadas em mais de um estudo: autoaprendizagem e busca por conhecimento9,10; iniciativa10; lidar com a crtica e com limites pessoais10,12; aceitar responsabilidade10,; lidar com a incerteza11, 12,16 e lidar com a sade pessoal e bem-estar11,15. Entre essas capacidades, foram classificadas como de forte nvel de evidncia nos cursos de ABP por Koh e colaboradores4 as capacidades de responsabilidade, lidar com a incerteza e lidar com a sade pessoal e bem-estar. Quanto s competncias tcnicas que envolvem habilidades mdicas especficas, cinco foram apontadas com avaliaes mais vantajosas nos cursos de ABP do que nos de currculo tradicional, em mais de um estudo: realizao de histria clnica, diagnstico fsico e prescrio10,11,15; compreenso de princpios de medicina baseada em evidncia11,15,16; uso da informtica como ferramenta da pratica mdica11,15,16; realizao de sutura11,15 e uso do eletrocardiograma11,15. Dessas competncias, foram classificadas como de forte evidncia na reviso sistemtica de Koh et al 4 as seguintes: diagnstico exato; compreenso de princpios de medicina baseada em evidncia; uso do eletrocardiograma. Em relao s capacidades que no mostraram diferenas significativas entre os cursos de ABP e os de currculo tradicional, as de maior concordncia entre os estudos foram: lidar com as prprias limitaes11,15,16 (avaliada como positiva em dois estudos10,12); usar laboratrio e outros servios de diagnstico11,15,16; elaborar registros exatos11,15,16; realizar ressuscitao cardiopulmonar11,15,16 e usar oxigenoterapia com segurana11,15,16. Ainda quanto a diferenas estatisticamente no significativas entre o curso com ABP e o de currculo tradicional, destaca-se o achado do estudo de Distlehorst et al 8, que no encontrou

RESULTADOS
Em geral, observa-se que os resultados dos cursos com ABP so mais positivos do que os dos cursos com o currculo tradicional (Quadro 2). Dos dez estudos, apenas os de Jones et al11 e de Watmough et al15 e Watmough et al16 observaram que os cursos com ABP tiveram resultados piores do que os do currculo tradicional, mesmo assim em poucas competncias e habilidades. Junto a isso, destaca-se que, em vrias competncias e habilidades, no houve diferena estatstica significativa entre os resultados dos dois tipos de curso. No que se refere aos resultados positivos dos cursos com ABP, observa-se que os graduados se sentiram mais preparados ou foram avaliados mais positivamente por seus supervisores do que os graduandos dos cursos tradicionais, principalmente na dimenso social. Nessa dimenso, destacam-se de forma recorrente as competncias de: comunicar-se de forma eficiente10,11,16; efetivar relacionamento interpessoal9,10; lidar com pacientes de culturas diferentes11,16; levar em conta os aspectos psicossociais no adoecimento e no tratamento11,13,15; atuar em equi-

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Quadro 2 Comparao entre Aprendizagem Baseada em Problemas e currculo tradicional Estudo Positivos Crandall et al.7 Desempenhos mais bem avaliados em Distlehorst et al.8 ginecologia/obstetrcia, psiquiatria e clnica mdica como um todo, bem como em relao a conhecimento e raciocnio clnicos e comportamento no cognitivo. Hill et al.9 Maior preparo em seis das oito reas avaliadas. Melhores resultados dos graduandos na 1 e 2 fases do Exame de Licena Mdica. Avaliaes dos supervisores mais positivas em 12 das 17 competncias, no 1 ano de residncia mdica. Graduados mais preparados em 12 das 19 competncias avaliadas e em 8 das 13 Graduados avaliaram habilidades especficas avaliadas. que o estudo do processo da doena Os supervisores consideram que os (fisiopatologia) melhor graduados eram melhores do que os do grupo controle em 5 das 18 competncias no mtodo tradicional. listadas. Graduados sentiram-se mais bem Dificuldade de preparados para lidar com incertezas, comunicao e com seus limites e para tomar decises na envolvimento emocional. pr-residncia. Avaliaes dos graduados mais positivas em 3 dos 8 aspectos do domnio da medicina humanstica, bem como em 2 dos 9 aspectos do domnio da aprendizagem social. No houve diferenas em 4 dos 8 aspectos do domnio da medicina humanstica; nos 4 aspectos no domnio da aprendizagem ao longo da vida; e em 7 dos 8 aspectos do domnio da aprendizagem social. No houve diferena em duas das oito reas avaliadas. No houve diferena na 1 e 2 fases do Exame de Licena Mdica dos Estados Unidos. Resultados da Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP) em comparao com o currculo tradicional Negativos Iindiferentes No houve diferenas significativas entre os dois grupos em relao a atitudes com os pacientes indigentes.

Hoffman et al.10

No houve diferena estatstica significativa em 5 das 17 competncias.

No houve diferena entre as respostas dos graduados e as do grupo controle em relao a 7 das 19 competncias e em 5 das 13 habilidades especficas avaliadas. Segundo os supervisores, no houve diferena nas 13 habilidades especficas avaliadas.

Jones et al.11

ONeill et al12

Peter et al.13

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Quadro 2 Comparao entre Aprendizagem Baseada em Problemas e currculo tradicional Estudo Positivos Aps a transio do currculo tradicional para ABP, houve aumento significativo no cuidado preventivo e na continuidade do cuidado, bem como melhora nos indicadores de desempenho relativos ao diagnstico e prescrio de medicamentos. Avaliaes dos graduados mais negativas em 2 das 31 competncias. Avaliaes dos supervisores mais negativas em 1 das 31 competncias. No foram encontradas diferenas nas taxas de prescrio de medicamentos contraindicados para idosos. Resultados da Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP) em comparao com o currculo tradicional Negativos Iindiferentes

Tamblyn et al.14

Watmough et al.15, 16

Avaliaes dos graduados mais positivas em 16 das 31 competncias listadas. Avaliaes dos supervisores mais positivas em 15 das 31 competncias listadas.

No houve diferenas nas avaliaes dos graduados em 15 das 31 competncias, listadas. No houve diferenas nas avaliaes dos supervisores em 15 das competncias listadas.

diferenas na primeira e segunda fase do Exame de Licena Mdica dos Estados Unidos. Isto significa que o novo formato de formao mdica, embora no tenha resultados superiores aos do formato tradicional, no pesou negativamente na certificao profissional de seus egressos. Por ltimo, observa-se que em trs estudos os cursos com ABP tiveram resultados mais negativos do que os cursos tradicionais, nos seguintes quesitos de avaliao: conhecimentos em fisiopatologia11; comunicao12; envolvimento emocional12; entendimento do processo da doena15,16 e diagnstico, tomada de deciso e tratamento (incluindo prescrio)15.

importante ter no s uma avaliao de resultados, mas tambm uma anlise dos diferentes processos. Para isso, seria importante que, no conjunto dos estudos analisados, houvesse mais estudos qualitativos, uma vez que esses estudos, como observam Crandall et al 7, poderiam focalizar o que aconteceu ao longo dos cursos para compreender e comparar as caractersticas de estudantes cujas atitudes melhoraram ou declinaram durante a formao. Alm disso, para se ter uma avaliao mais aprofundada dos efeitos desse modelo de formao, seria importante comparar o cotidiano da prtica dos graduandos com o cotidiano da prtica profissional dos egressos dos cursos tradicionais. Os estudos trouxeram evidncias de que certas competncias recomendadas pelas diretrizes brasileiras sobre formao mdica1, a exemplo das relacionadas rea social, foram mais bem alcanadas nos cursos que adotaram o modelo pedaggico da ABP do que naqueles que seguem um modelo tradicional. A ABP pode ser um caminho para a participao ativa do aluno na construo do conhecimento e a integrao entre os contedos, tambm recomendada pelas diretrizes curriculares. Essa recomendao, entretanto, deve ser situada como uma alternativa e no como norma a ser seguida pelos cursos brasileiros de Medicina, uma vez que, como evidenciado nos diferentes

DISCUSSO
Assim como na reviso sistemtica de Koh et al 4, observou-se que a utilizao da Aprendizagem Baseada em Problemas nas escolas de Medicina tem efeitos positivos aps a graduao, principalmente no que se refere s competncias da dimenso social. Entretanto, para uma validao mais apurada dos resultados dos estudos analisados, seria importante ter acesso a uma reflexo acerca dos fatores de processo que poderiam ter influenciado os resultados, uma vez que o entendimento e a implementao da ABP possivelmente variaram de curso para curso. Nesse sentido, seria

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estudos revisados, ainda so necessrias avaliaes tanto dos resultados quanto do processo da adoo da ABP na formao mdica. Por outro lado, ainda no h publicaes de pesquisas de avaliao brasileiras que comparem curso ABP com curso de currculo tradicional. Isto indica a necessidade de realizar estudos para que os resultados internacionais desse novo formato de curso sejam validados em mbito nacional. No Brasil, Gomes et al 18 avaliaram os resultados de uma experincia de curso ancorada na ABP. Com base em pesquisa com graduados em Medicina, pacientes e gestores dos graduados, apesar de pontuarem limites, esses autores apresentam resultados positivos dessa experincia. Relatam que, na tica dos graduados, o curso proporcionou uma formao humanista, o aprender a aprender, a convivncia com outros profissionais e a integrao teoria-prtica. Em relao aos pacientes e aos gestores entrevistados, destacam que os primeiros consideraram que os egressos eram cuidadosos, respeitando-os e escutando-os, enquanto os segundos reconheceram que a atuao do egresso ia alm do foco da doena. Os resultados exitosos e os limites desse estudo brasileiro podem servir de ponto de partida para a elaborao de hipteses a serem investigadas em outros estudos nacionais, sobretudo de desenho caso-controle, para aprofundar mais a discusso acerca do uso da ABP na formao mdica.

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CONCLUSES
Com base na presente reviso, observa-se que o uso da ABP na graduao mdica pode ser uma alternativa para a implementao das diretrizes brasileiras sobre a formao mdica1. Entretanto, como observam Gomes et al 18, a eficcia de cursos ancorados na ABP no depende apenas de aes eficientes relacionadas ao planejamento e gesto curriculares. Depende tambm da articulao entre currculo e realidade profissional, para que haja reorientao de saberes e de prticas tanto no espao acadmico como fora dele, a includo o mbito do sistema de sade, em busca das mudanas que se pretende obter.

REFERNCIAS
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CONTRIBUIO DOS AUTORES

R. Gomes trabalhou na concepo do artigo, na pesquisa bibliogrfica e na redao final do texto; A. G. Aquilante, R. de F. Brino e L. R. da S. de Av trabalharam na pesquisa bibliogrfica e na redao final do texto

CONFLITO DE INTERESSES
Declarou no haver

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Av. Rui Barbosa, 716 Flamengo - Rio de Janeiro CEP.: 22250-020 RJ E-mail: romeu@iff.fiocruz.br

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