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Assunto: Troca de sonda vesical de demora em cistostomia, lavagem vesical, gastrostomia e realizao de curativos ortopdicos. 1. Do Fato Competncia legal do Enfermeiro na troca de Sonda Vesical de demora em cistostomia,gastrostomia e realizao de curativos ortopdicos. 2. Da fundamentao e anlise (A legislao que se refere ao exerccio profissional da Enfermagem) Lei 7.498/86 e Decreto 94.406/87) no tem a preocupao de relacionar todas as atividades que podem ser realizadas pelos profissionais de Enfermagem, ou seja, a legislao indica exemplos de atividades. O que no est na legislao regulamentado pelo Conselho Federal de Enfermagem e pelos seus Conselhos Regionais. Entretanto, o profissional de Enfermagem somente poder realizar atividades profissionais se: 1. Legalmente os procedimentos forem da competncia do seu nvel profissional. 2. Possuir competncia tcnica, cientfica e tica e se for capaz de desempenho seguro para si e para o cliente [Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (CEPE) 2007 Art. 13]. 3. Os Tcnicos em Enfermagem e os Auxiliares de Enfermagem, no desempenho de suas atividades, contarem com a orientao, superviso e direo do Enfermeiro (Lei 7.498/86, Art. 15; Decreto 94.406/87, Art. 13). Ento, no basta os procedimentos estarem listados na legislao. Independente da complexidade do cuidado, o profissional precisa avaliar previamente se tem ou no conhecimentos e habilidades para executar o cuidado. O trabalho multiprofissional tambm precisa ser considerado antes de afirmar que a Enfermagem pode ou no realizar as atividades acima mencionadas. Existem, por exemplo, Mdicos Urologistas que eles prprios fazem a troca de sondas e, outros, que solicitam a atividade aos profissionais de Enfermagem. Assim, assegurada a competncia do profissional de Enfermagem, no encontramos impedimento para que ele faa a introduo ou retirada da sonda de demora, uma vez estabelecido o trajeto da cistostomia. Da mesma forma no h impedimento para a realizao da lavagem vesical. Por outro lado e considerando o exposto anteriormente, nada consta que proba a Enfermagem de realizar curativos ortopdicos. Nesta rea do conhecimento, proibido ao profissional de Enfermagem: realizar a confeco, colocao e retirada de aparelho e gesso e calha gessada (Resoluo COFEN 279/2003 Disponvel no site: www.portalcofen.com.br)

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3. Das concluses Considerando o exposto conclumos que: 1. O profissional Enfermeiro em qualquer situao de cuidado deve avaliar criteriosamente a sua competncia tcnica, tica e legal e somente realizar o cuidado se for capaz de desempenho seguro para si e para o cliente. 2. Uma vez estabelecido o trajeto da cistostomia, sob prescrio mdica, o profissional Enfermeiro poder fazer a troca da sonda de demora e em cistostomia, desde que tenha comprovada competncia para tal. 3. Assegurado o disposto no item a da concluso, o Enfermeiro poder realizar a lavagem vesical em paciente portador de sonda de demora em cistostomia e realizar curativos ortopdicos, sendo-lhe, porm, proibido, confeccionar, colocar ou retirar aparelho gesso ou calha gessada. 4. Uma vez estabelecido o trajeto da gastrostomia, sob prescrio mdica, o profissional enfermeiro poder realizar troca da sonda em gastrostomia, desde que tenha comprovado competncia para tal. o parecer.

Curitiba, 06 de Dezembro de 2010. MONTGOMERY PASTORELO BENITES Presidente COREN-PR 42.747 LUIZ EUGNIO MIRANDA Secretrio COREN-PR 77.203

Artigo de Reviso

Verdades e mitos no seguimento de pacientes com cateteres vesicais de demora

Ana Slvia Homenko
Enfermeira do Ambulatrio de Urologia. Mestre pela Disciplina de Doenas Infecciosas e Parasitrias.

Maria Alice dos Santos Lelis

Enfermeira do Ambulatrio de Distrbios da Mico. Doutoranda do Programa de Cincias da Sade - Disciplina de Urologia.

Jos Cury
Doutor em Urologia. Chefe de Clnica da Disciplina de Urologia. Disciplina de Urologia da Universidade Federal de So Paulo - Unifesp-EPM.

Numerao de pginas na revista impressa: 35 40 Em pacientes ambulatoriais uma simples cateterizao vesical estril ocasiona infeco do trato urinrio (ITU) de 0,5% a 1%. Contudo, esta incidncia aumenta de modo marcante em pacientes hospitalizados, com risco de ITU de 10% a 20% em mulheres, progredindo diariamente na ordem de 4% a 7,5% ao dia. Este um dos procedimentos invasivos mais freqentes no meio hospitalar e algumas prticas de uso comum devem ser revisadas luz de resultados de estudos cientficos. Entre suas principais indicaes, encontramos: drenagem urinria, mensurao de dbito urinrio em pacientes crticos, irrigao vesical em pacientes que apresentam obstruo (ex: cogulos, clculos ou tumores) ou em ps operatrio de cirurgias urolgicas, instilao de medicamentos como dimetilsulfxido (DMSO) em pacientes portadores de cistite intersticial ou ONCO BCG como imunoterapia no cncer de bexiga. Este procedimento trouxe, juntamente com os benefcios, problemas e riscos potenciais associados manipulao do trato urinrio, sendo a infeco urinria a que ocupa o primeiro lugar dentre as infeces hospitalares. Como toda prtica que tem resistido ao tempo e que vem acompanhando a evoluo da medicina, o cateterismo urinrio fica sujeito a conceitos ora verdadeiros, ora infundados. O objetivo deste texto discorrer sobre alguns mitos e verdades relacionados indicao do cateterismo, tcnica de cateterizao, cuidados com a manuteno do cateter, do sistema coletor de urina e preveno de infeco associada ao uso de cateteres urinrios. Indicao do cateterismo urinrio Durante muito tempo acreditou-se que a melhor forma de tratar pacientes com bexiga neurognica ou pacientes que apresentavam incontinncia urinria, seria a utilizao de cateteres urinrios de demora. Sabemos hoje que o cateterismo vesical intermitente beneficia uma srie de pacientes com bexiga neurognica e considerado como a melhor soluo para o esvaziamento da bexiga nos pacientes com disfuno vesicoesfincteriana que apresentam grande capacidade funcional da bexiga e alta resistncia uretral(1). Este recurso est indicado para eliminar a urina residual, ajudar a

prevenir a infeco urinria, evitar a incontinncia urinria e mesmo as leses do trato urinrio superior(2), alm de diminuir a incidncia de formao de clculos vesicais e mimetizar o processo normal de mico. Pacientes com incontinncia urinria podem ser adequadamente tratados atravs de drogas, terapia comportamental e reabilitao do assoalho plvico ou interveno cirrgica, conforme o tipo de incontinncia. Nos casos considerados refratrios ao tratamento, o paciente pode ser beneficiado com orientao para o uso de cateteres tipo "condom", absorventes urinrios ou proteo da pele perineal(3). Tcnica de cateterizao H consenso quanto necessidade de se utilizar material estril na insero do cateter urinrio de demora com tcnica rigorosamente assptica, entretanto, os cuidados relacionados tcnica devem ser discutidos: Na escolha do dimetro do cateter, imagina-se que, quanto maior o calibre, melhor a drenagem. Considerando-se que os cateteres de maior calibre podem ocluir as glndulas parauretrais, favorecendo a formao de abscessos e estenoses e causando eroso do esfncter externo e do ngulo penoescrotal, modernamente escolhemos, sempre que possvel, um cateter de menor calibre (12F a 16F no adulto) que permita uma boa drenagem urinria, evitando-se assim as complicaes decorrentes da utilizao de cateteres inadequados. Cateteres calibrosos (22F ou 24F) esto indicados em procedimentos urolgicos passveis de formao de cogulos(4,5). Em relao ao uso de lubrificantes para a introduo do cateter urinrio, alguns servios ainda utilizam substncias oleosas, como a vaselina estril. A literatura relata alguns casos de embolia gordurosa devido absoro de substncias oleosas(6) e recomenda a utilizao de substncias hidrossolveis, como a lidocana gelia a 2%. Nos pacientes do sexo masculino, sugere-se a instilao uretral de 15 a 20 ml, enquanto que, nas pacientes do sexo feminino, esta lubrificao pode ser realizada diretamente no cateter urinrio.

Figura 1 - A) Balo de reteno locado corretamente na bexiga; B) Notar extremidade do cateter dentro da bexiga e o balo abaixo do colo vesical. A drenagem de urina pelo cateter pode ser utilizada na verificao da posio intravesical da extremidade do cateter. Porm, em pacientes do sexo masculino, recomenda-se introduzir o cateter at a extremidade distal para se confirmar que o balo de reteno esteja dentro da bexiga, inviabilizando sua insuflao na uretra. Se, por impercia, a extremidade proximal do cateter no atingir o oco vesical, permanecendo na luz da uretra posterior, ao ser insuflado o balo, ocasionaremos traumatismo uretral, causa de graves seqelas (Figuras 1A e 1B). O enchimento do balo de reteno, na extremidade do cateter, algumas vezes realizado com soluo fisiolgica (SF a 0,9%). Recomenda-se hoje a utilizao somente de gua destilada no balo de reteno, uma vez que solues salinas ou com outros eletrlitos, trazem o risco de cristalizao aps longos perodos o que pode dificultar a deflao do balo ao tentar-se retirar o cateter. O enchimento do balo com ar tambm no recomendado, uma vez que pode ocorrer a sada espontnea do ar, resultando em deflao precoce do balo de reteno e conseqente sada do cateter(7). Alguns profissionais acreditam que quanto maior o volume introduzido no balo de reteno, menor a chance de o paciente perder, acidentalmente o cateter. Estudos demonstram que insuflar o balo com 5-10 ml de gua destilada suficiente. Sabe-se que a hiperinsuflao pode causar irritao do colo vesical, levando a contraes involuntrias da bexiga e possveis perdas urinrias pericateter; alm disso o peso do balo pode levar leso do colo vesical(4). Como de conhecimento, a sonda de Foley, no paciente do sexo masculino, uma vez instalada, deve ser fixada no abdmen (Figura 2), de modo a evitar a escarificao da uretra no ngulo penoescrotal e mesmo a leso do colo vesical por deslocamento abrupto do balo quando pacientes agitados ou desorientados flexionam e estendem a coxa de modo descoordenado(8). Quadro 1 Pontos tcnicos na cateterizao vesical de demora Utilizar material estril na insero do cateter urinrio de demora, com tcnica rigorosamente assptica Escolher cateteres de menor calibre (12F a 16F*) que permitam uma boa drenagem urinria Cateteres calibrosos (20F a 24F) esto indicados em procedimentos urolgicos passveis de formao de cogulos Utilizar substncias hidrossolveis na lubrificao uretral Em pacientes do sexo masculino, introduzir o cateter at sua extremidade distal para se confirmar que o balo de reteno esteja dentro da bexiga Utilizar somente gua destilada no balo de reteno Insuflar o balo de reteno com 5-10 ml de gua destilada Em pacientes do sexo masculino, o cateter deve ser fixado no abdmen. * Um French (F) corresponde a 1/3 de mm. Exemplo: 12F = 4 mm ___________________________________________________________

Figura 2 - Fixao da sonda uretral e sonda de cistostomia no abdmen. Cuidados com o cateter e sistema coletor de urina Pacientes em uso de cateter vesical de demora requerem da equipe de sade prestao de cuidados especializados, evitando complicaes decorrentes da sua utilizao. Durante muito tempo se recomendou, como cuidado com o cateter urinrio, a limpeza do meato uretral duas vezes ao dia, com solues como polivinilpirrolidona-iodo (PVPI). No entanto, o Center for Disease Control and Prevention (CDC), aps a realizao de estudos comparando a utilizao do PVPI com o uso de gua e sabo, concluiu que no h diferena na eficcia entre uma ou outra. Uma cuidadosa higienizao do meato uretral com gua e sabo neutro, uma vez ao dia, mostrou ser eficiente(5,9). Uma vez documentada que a contaminao do tubo de drenagem pela via ascendente era a mais provvel fonte de contaminao, o sistema de drenagem comeou a ser substitudo, no incio dos anos 60, de sistema aberto para sistema de drenagem fechado(7,10). Atualmente, os sistemas fechados de drenagem urinria utilizados so bolsas plsticas descartveis, que visam diminuir ainda mais a incidncia de infeco urinria, pela adio de alguns dispositivos como vlvula anti-refluxo, cmara de gotejamento e conduto para coleta de urina para exames. Quando indicada a coleta de urina para cultura, era prtica comum, devido simplicidade dos sistemas coletores utilizados, a desconexo do cateter do sistema coletor fechado ou a perfurao de sua extenso. Atualmente, a grande maioria dos coletores de urina de sistema fechado disponveis no mercado possui um dispositivo de ltex auto-retrtil, especialmente desenhado para a coleta de urina, bastando realizar uma cuidadosa assepsia com lcool a 70% e aspirao local com seringa e agulha de fino calibre(4). A coleta de urina para cultura deve ser realizada na vigncia de sinais e sintomas de infeco urinria(7). A monitorizao bacteriolgica de rotina no recomendada(9). So cuidados essenciais na manuteno do cateter e bolsa coletora de urina, observar cor, volume e aspecto da urina drenada, prevenir dobras ou tenses no tubo extensor, manter a bolsa coletora abaixo do nvel de insero do cateter urinrio, prevenindo refluxo da urina para a bexiga, alm de monitorar rigorosamente sinais de infeco do trato urinrio. Deve ser rigorosamente evitada a desconexo entre cateter e sistema coletor, o que indicaria a "quebra" do sistema fechado e oportunidade para a invaso bacteriana. Segundo o CDC, a nica indicao para a desconexo a obstruo do sistema(9).

 Com a inteno de restaurar o tnus da bexiga aps cateterizao vesical prolongada, amplamente difundida a tcnica conhecida como "treinamento vesical", que consiste em manter fechado o cateter e abri-lo periodicamente, antes de sua retirada. Esta prtica no tem fundamento cientfico, uma vez que a restaurao do tnus vesical deveria ocorrer naturalmente aps a retirada do cateter, no havendo contribuio do treinamento vesical neste processo. Quando isso no acontece, sugere comprometimento do msculo detrusor, dificultando o esvaziamento vesical(4). Quadro 2 Cuidados com o cateter e sistema coletor de urina Lavar as mos imediatamente antes e aps a manipulao de cateteres e sistemas coletores de urina Utilizar sistemas fechados de drenagem urinria Realizar higienizao do meato uretral com gua e sabo neutro, uma vez ao dia Colher amostra de urina para cultura atravs do dispositivo prprio Colher urina para cultura na vigncia de sinais e sintomas de infeco urinria Observar cor, volume e aspecto da urina drenada Prevenir dobra ou trao no tubo extensor Manter a bolsa coletora abaixo do nvel de insero do cateter urinrio A nica indicao para a desconexo a obstruo do sistema So consideradas vias de acesso dos microrganismos para a bexiga: via extraluminal - contaminao durante a cateterizao e via ascendente periuretral e via intraluminal - contaminao do sistema de drenagem A necessidade de troca do cateter deve ser avaliada individualmente Remover o cateter o mais precocemente possvel, salvo excees _________________________________________________________ Preveno de infeco A introduo de um cateter de permanncia em um sistema orgnico normalmente estril facilita a entrada de microrganismos, levando infeco do trato urinrio com significativo aumento na morbidade e mortalidade em pacientes hospitalizados, alm de acrescer os custos da hospitalizao. Os riscos potenciais de infeco urinria esto associados presena do cateter que, por constituir-se em um corpo estranho, facilita a migrao de microrganismos patognicos que, somados inadequao da tcnica e a predisposio do paciente, favorecem a instalao do processo infeccioso(11). Em reviso sobre infeco urinria associada a cateteres(12) so descritas as vias de acesso dos microrganismos para a bexiga em pacientes utilizando cateter de permanncia (Figura 3): contaminao durante a cateterizao, via ascendente periuretral (espao extraluminal entre o cateter e a luz da uretra) e contaminao do sistema de drenagem (intraluminal). Com mais detalhes, Kunin(10) enumera os fatores que podem contribuir para a entrada de microrganismos na bexiga: rea periuretral preparada de forma inadequada antes da insero do cateter, falhas na tcnica assptica ao introduzir o cateter, trauma ou escarificao da uretra por presso do meato devido ao uso de cateter calibroso, entrada de microrganismos atravs da juno entre o cateter e o meato uretral, contaminao do sistema de drenagem por desconexo do sistema e contaminao

da bolsa coletora, com fluxo retrgrado para a bexiga. Apesar da importncia epidemiolgica da infeco urinria associada a cateteres e da necessidade de medidas que possam diminuir esta condio, algumas prticas realizadas com este objetivo, necessitam ser revistas, uma vez que no encontram respaldo em estudos cientficos. Por muitos anos se acreditou que a irrigao vesical com medicamentos antimicrobianos como a nitrofurazona poderia prevenir infeces urinrias. Baseado na realizao de estudos, o CDC no recomenda esta prtica como rotina na preveno de infeces, que alm de ineficaz, ainda proporciona a quebra do sistema fechado, resultando em oportunidade para a entrada de microrganismos(4,9).

Figura 3 Acredita-se que a quimioprofilaxia evita a ITU enquanto o paciente estiver cateterizado. No entanto, o uso indiscriminado de antimicrobianos em pacientes cateterizados por longos perodos leva seleo de microrganismos resistentes(10). Na vigncia de sinais e sintomas compatveis com ITU, deve-se solicitar urocultura e teste de sensibilidade previamente prescrio de antibiticos(9). Bredt et al.(13) afirmam que, embora no constitua recomendao fortemente sugerida para preveno de ITU associada cateterizao vesical, o uso de antimicrobiano profiltico em pacientes sob cateterizao intermitente vem sendo avaliado nos ltimos anos. Na prtica mdica, ministrar dose simples de antimicrobiano (sulfametoxazol-trimetoprim) em qualquer cateterismo de esvaziamento vesical. Weiser et al.(14) preconizam que pacientes cateterizados por longos perodos devem ser tratados com antimicrobianos de largo espectro, por trs a cinco dias, somente se aparecerem sintomas de infeco. A rotina de troca do cateter a cada sete dias com o objetivo de prevenir infeces urinrias foi realizada durante um longo perodo nas instituies de sade. Atualmente o CDC recomenda que a troca do cateter deva ser avaliada individualmente(9). Os pacientes que necessitem de cateterizao prolongada devem ser acompanhados por profissionais de sade para que a troca do cateter seja planejada, devendo ser realizada na suspeita de obstruo intra ou extraluminal parcial ou total do cateter. A obstruo do cateter por incrustaes afeta cerca de 50% dos pacientes submetidos cateterizao prolongada. Os cristais mais

comuns na incrustao do cateter so a estruvita (fosfato de amnio e magnsio) e o fosfato de clcio, que se precipitam em urina alcalina. A identificao dos pacientes que apresentam maior facilidade para a formao de incrustaes pode ajudar no planejamento da troca do cateter, que comumente varia entre duas e quatro semanas. Alguns autores recomendam, nos cateterismos de longa durao, o uso de cateteres fabricados com silicone(5,10). Dentre as recomendaes para a preveno de infeco urinria associada a cateteres, a lavagem das mos imediatamente antes e aps a manipulao de cateteres e sistemas coletores de urina deve ser considerada como imprescindvel. Toda a equipe de sade deve conscientizar-se da importncia desta medida simples, porm eficaz, e incorpor-la a sua prtica diria. importante lembrar que o cateter deve ser removido o mais precocemente possvel. A cateterizao prolongada pode levar a complicaes locais e sistmicas como: uretrite, abscesso uretral, clculo vesical, cistite, prostatite aguda ou crnica, epididimites, leso na uretra bulbar por espasmo do esfncter externo no momento da cateterizao, fstula retovesical, insuficincia renal devido a pielonefrites de repetio e carcinoma epidermide. Temos que ressaltar que todo e qualquer caso de pacientes cateterizados deve ser avaliado individualmente quanto retirada do cateter urinrio. Como exemplo podemos citar pacientes com traumatismo de bacia e leso da uretra posterior, que necessitam cateterismo de permanncia prolongado e cuja remoo s poder ser realizada aps avaliao do urologista.

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Sonda de Cistostomia: Quem pode trocar?

Publicado por: Jos A Magalhes em: 28/06/2011 Em: Sem Categoria Comente!

Ol, sou enfermeira, formada h dois anos e trabalho em um Hospital Publico que no vou citar o nome. H alguns dias me recusei a realizar um procedimento de sondagem da cistostomia, pois pelo que sei este um procedimento do mdico. O mdico me questionou dizendo que minha colega anterior realizava o procedimento e nunca se recusou. Pergunto: Estou errada? Enfermeiro pode sondar a cistostomia? A dvida, colocada por uma colega que trabalha em servio ambulatorial onde atende pacientes ostomizados. As respostas: 1. No, voc no est errada. Se no tem experincia e segurana para executar um procedimento, no o faa. 2. Sim o Enfermeiro pode realizar o cateterismo da cistostomia. Cistostomia supra pbica ou vesicostomia uma conexo criada cirurgicamente entre a bexiga urinria e a pele a qual utilizada para drenar urina da bexiga em indivduos com obstruo do fluxo urinrio normal. O cateterismo da cistostomia um procedimento muito semelhante ao cateterismo vesical normal (atravs da uretra) sendo que para alguns apresenta menos riscos que aquele. A respeito do cateterismo por cistostomia os alguns CORENS j se manifestaram em pareceres todos favorveis execuo do procedimento pela equipe de enfermagem com a ressalva que o profissional deve avaliar criteriosamente a sua competncia tcnica, tica e legal e somente realizar o cuidado se for capaz de desempenho seguro para si e para o cliente. O COREN-PE em seu parecer PARECER 030/2010 apesar de pouco objetivo conclui pela legalidade do procedimento realizado pelo Enfermeiro com a ressalva citada anteriormente. J o COREN-SC NO Parecer Tcnico N. 002/ 2010 conclui que:

(1) Uma vez estabelecido o trajeto da cistostomia, sob prescrio mdica, o Enfermeiro poder fazer a troca da sonda supra pbica e a lavagem vesical desde que tenha a devida competncia tcnica. (2) O Enfermeiro poder delegar a realizao da troca da sonda supra pbica e a lavagem vesical ao Tcnico e Auxiliar de Enfermagem comprovadamente capacitados, mediante avaliao prvia da gravidade e complexidade da situao do cliente.
O COREN-SE NO PARECER TCNICO n 047/2009 segue alinha de raciocnio proposta pelo conselho de Pernambuco. O Conselho alagoano no Parecer Tcnico N. 002/ 201 tambm conclui pela legalidade do procedimento. Desta forma entende-se ser lcito aos profissionais de enfermagem a realizao do procedimento. Importante no confundir cistostomia com NEFROSTOMIA cuja troca de cateter deve ser realizada exclusivamente pelo profissional mdico conforme parecer do COREN-SP 018/2010 contrario a execuo desta prtica por profissional de enfermagem.