Vous êtes sur la page 1sur 4

Plerinage du diocse !

!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!FICHE!DINSCRIPTION!!!N!
de Grenoble-Vienne Lourdes! !
!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!AVENIR!
Du#26#juillet#au#1er#aot#2012## !
!
!
!
!!
!retourner!avant!le!22!juin!2012!
Direction!des!plerinages!12#place#de#Lavalette,#38028#GRENOBLE#CEDEX#1#Tl#:#04#38#38#00#36#####
pelerinages@dioceseIgrenobleIvienne.fr#
#
!

M.#Mme,#Mle#:_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##Prnom#:_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
Date#de#Naissance*#:#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_####### Niveau##scolaire#:#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
Adresse#:#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
Code#postal#:#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#

Commune#:#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#

Tl#:#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#####(obligatoire)# #########EImail#:_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
Tl#portable#:_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
(*Pour#les#mineurs,#remplir#une#fiche#sanitaire#de#liaison.#Document##demander##la#direction#des#plerinages).

!
Personne!!contacter!en!cas!durgence!au!cours!du!plerinage!(!complter!obligatoirement)!:!
Nom,#prnom,#adresse,#tl,#tl!portable#:_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#
_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
#
#
#

VOYAGE!EN!TRAIN!:#

#O#Grenoble!!

Gare#de#dpart#:##

#O##Assise#:##########112## #

#(Attention#nous#ne#prenons#pas#en#compte#les#rductions#SNCF)#
#

AUTORISATION!PARENTALE!:!
#
M.#et#Mme#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#autorise#leur#enfant#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##participer#au#
plerinage#diocsain#de#Grenoble,##Lourdes#du#26#juillet#au#1er#aot#2012.#Ils#autorisent#toute#intervention#chirurgicale#
juge#ncessaire#et#urgente#aprs#consultation#du#corps#mdical#et#des#organisateurs#du#plerinage.#
#

Fait##_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#le#_#_#_#_#_#_#_#_#_#2012#
Signature#:#
#
!

!
REGLEMENT!(PAR!PERSONNE)!:!

Chques##libeller##lordre#de####DIRECTION!DES!PELERINAGES!

Train#

#112##

Hbergement#

#115##

Inscription#

###18##

Total!
Bon#de#tombola#
(hospitalit)#
TOTAL!DU!!

MODE!DE!REGLEMENT!:!

!!!!!!!Dates!

!!!!!!!!!!!Montant(s)!

En#espces#:#

En#chque(s)#:#

!245!!

V!

(cadre#rserv#au#secrtariat)#

En#chques#vacances#:!
TOTAL!Rgl!:!

Le#montant#total#du#plerinage#est##rgler##linscription.#Un#paiement#fractionn#peut#tre#tudi#selon#les#cas,#le#plerinage#devant#
er
tre# sold# avant# le# 10# juillet# 2012.# En# cas# de# dsistement# aprs# le# 1 # juillet,# la# somme# de# 30# sera# retenue# pour# couvrir# les# frais#
gnraux.#
#
#
#
#
#
#
#
#

#
#
#

SITUATION!:!
#
EsItu#baptis#?###
#
#
#
#
#
#
#
O#oui############O#non#
AsItu#fait#ta#premire#communion#?!! !
!
!
!
!
O#oui############O#non#
FaisItu#partie#dun#mouvement#?#dune#aumnerie#?!! !
!
!
O#oui############O#non#
Lequel#?#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#
EsItu#dj#venu##Lourdes#?!
!
!
!
!
!
!
O#oui############O#non#
Avec#le#pl#diocsain#?!!
!
!
!
!
!
O#oui############O#non#
En#quelle#anne#?#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
Avec#un#autre#organisme#?!!
!
!
!
!
!
O#oui############O#non#
Lequel#?#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#
Si#tu#viens#pour#la#premire#fois,#comment#asItu#connu#le#pl#?#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#
_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
Si#tu#joue#dun#instrument#de#musique#peuxItu#lapporter#?!! !
!
O#oui############O#non#
Lequel#?#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#
#
#
SANTE!:!
Pour#tout#renseignement#concernant#ta#sant,#il#nous#est#indispensable#que#tu#remplisses#la#fiche#sanitaire#de#liaison#ciI
jointe#et#que#tu#nous#la#renvoies#signe#par#tes#parents.#
#
#
INDICATIONS!PARTICULIERES!:!
#
Chers#parents,#
Pour#nous#permettre#de#mieux#connatre#votre#enfant,#merci#de#nous#indiquer#ciIdessous#tout#ce#quil#est#bon#de#savoir#sur#
sa#personnalit.#
_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_#_##
#
#
FRAIS!:!
Participations#aux#frais#:#245##
Je#joins#un#chque#de#245###lordre#de#la#Direction!des!Plerinages.#
Il#ne#faut#pas#que#cette#somme#tempche#daller##Lourdes.#Une#partie#des#frais#peut#tre#prise#en#charge#par#lorganisation#
du#pl#jeunes.#Si#besoin#est,#en#toute#simplicit,#contacte#les#responsables#avant#denvoyer#ton#inscription.#
#
RETOUR!:!
#
Le#mercredi#1er#aot#en#dbut#de#matine.#
Arrive##la#gare#de#Grenoble#o#quelquun#viendra#te#chercher.#
#

MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS


Code De laction Sociale et des Familles

N 10008*02

1 ENFANT

FICHE SANITAIRE
DE LIAISON

NOM : ________________________________________________
PRNOM : ____________________________________________
DATE DE NAISSANCE : _________________________________
GARON

FILLE

DATES ET LIEU DU SEJOUR :


CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SJOUR DE L' ENFANT :
ELLE VITE DE VOUS DMUNIR DE SON CARNET DE SANT ET VOUS SERA RENDUE LA FIN DU SJOUR.
2 VACCINATIONS (se rfrer au carnet de sant ou aux certificats de vaccinations de lenfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES

oui

DATES DES DERNIERS


RAPPELS

non

Diphtrie
Ttanos
Poliomylite
Ou DT polio
Ou Ttracoq
BCG

VACCINS RECOMMANDS

DATES

Hpatite B
Rubole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (prciser)

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TTANIQUE NE PRSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION

3 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT LENFANT


Lenfant suit-il un traitement mdical pendant le sjour ? oui

non

Si oui joindre une ordonnance rcente et les mdicaments correspondants (botes de mdicaments dans leur
emballage dorigine marques au nom de lenfant avec la notice)
Aucun mdicament ne pourra tre pris sans ordonnance.
LENFANT A-T-IL DJ EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBOLE
OUI !

NON !

VARICELLE
OUI !

COQUELUCHE
OUI !

NON !

ANGINE

NON !

OUI !

OTITE
OUI !

ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES

NON !

ROUGEOLE

NON !
oui
oui

OUI !
non
non

NON !

RHUMATISME
ARTICULAIRE AIG
OUI !

NON !

SCARLATINE
OUI !

NON !

OREILLONS
OUI !

NON !

MEDICAMENTEUSES
oui
non
AUTRES .

PRECISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automdication le signaler)

Document copi de loriginal permettant dtre rempli informatiquement

INDIQUEZ CI-APRS :
LES DIFFICULTS DE SANT (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPRATION,
RDUCATION) EN PRCISANT LES DATES ET LES PRCAUTIONS PRENDRE.

4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS


VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHSES AUDITIVES, DES PROTHSES
DENTAIRES, ETCPRCISEZ

5 -RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ............................................................................................ PRNOM .........................................................................
ADRESSE (PENDANT LE SJOUR).....................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
TL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ............................................................. BUREAU : .............................................
NOM ET TL. DU MDECIN TRAITANT (FACULTATIF)...........................................................................................................
Je soussign, .................................................................................................................responsable lgal de l'enfant ,
dclare exacts les renseignements ports sur cette fiche et autorise le responsable du sjour prendre, le cas chant,
toutes mesures (traitement mdical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues ncessaires par l'tat de l'enfant.
Date :

Signature :

A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A LATTENTION DES FAMILLES


COORDONNES DU CENTRE DE VACANCES

OBSERVATIONS
Pour tous renseignement durant le sjour, ou pour contacter vos enfants, veuillez passer par le numro du
directeur du groupe Avenir : Franois Gay : 0626620917

Document copi de loriginal permettant dtre rempli informatiquement

01 64 66 3000

Groupe Avenir
/o Village des Jeunes
Rue Mgr Rodhain
65100 Lourdes

Ecoprint