rztliche Erklrung zur empfohlenen Impfung

Bitte fr jeden Impfstoff einzeln ausfllen!

Impfempfehlung Ich, der unterzeichnende Arzt empfehle fr

Name, Vorname, PLZ, Ort, genaues Alter

die Durchfhrung folgender Impfung:

Impfstoff, Hersteller, Art der Krankheiten

Gesundheitszustand und Kontraindikationen Der Imping wurde von mir unmittelbar vor der Impfung sorgfltig untersucht und ist vollstndig gesund. Zudem wurden folgende mgliche Kontraindikationen sorgfltig von mir abgeprft:

Impfrisiko Ich sehe die Risiken von schweren Impfkomplikationen oder gar Impfschden als derart gering an, dass ich bereit bin, die volle Haftung fr etwaige Gesundheitsschden zu bernehmen. Da die von mir empfohlene Impfung nicht ganz frei von Risiken ist, bin ich nicht bereit, eine Haftung fr etwaige Gesundheitsschden zu bernehmen. Das Risiko haben allein der Imping bzw. seine Erziehungsberechtigten zu tragen. Mgliche Komplikationen Um sicherzustellen, dass ich keine Impfkomplikation bersehe, habe ich mich ausfhrlich ber mgliche Komplikationen der von mir empfohlenen Impfung informiert. Folgende mgliche Komplikationen sind mir aus der Fachliteratur, insbesondere der Fachinformation des Impfstoffes, bekannt:

Meldepicht fr Impfkomplikationen Mir ist bekannt, dass ich laut Infektionsschutzgesetz (IfSG 6) verpichtet bin, jeden Verdacht einer ungewhnlichen Impfreaktion meinem lokalen Gesundheitsamt zu melden und dass allein der zeitliche Zusammenhang einer Erkrankung fr die Begrndung eines Verdachts ausreicht. Ich werde diese Meldung ggf. ohne weitere Erinnerung (z.B. durch den Imping oder seinen Vormund) vornehmen und dem Imping ohne Aufforderung eine Kopie dieser Meldung zukommen lassen. Wirksamkeit Ich bin mir sicher, dass es fr den von mir empfohlenen Impfstoff einen direkten Wirkungsnachweis anhand von klinischen Endpunkten (sicht- und sprbare Symptome) gibt und fand dies bei einer von mir vorgenommenen Plausibilittsprfung besttigt Ich bin mir nicht sicher, ob es fr den von mir empfohlenen Impfstoff einen direkten Wirkungsnachweis gibt, vertraue jedoch ungeprft den Angaben der Zulassungsbehrde Alternativen Ich habe nach bestem Vermgen alternative und nebenwirkungsfreie Methoden der Krankheitsprophylaxe auf ihre Tauglichkeit hin geprft und bin dennoch der Ansicht, dass es zur Impfung keine Alternative gibt. Auf entsprechende Fragen des Impings gehe ich gerne ein. Alle Angaben wurden von mir nach bestem Wissen und Gewissen gemacht.
Praxisstempel Ort, Datum, Unterschrift des impfenden Arztes Verantwortlich: Netzwerk fr unabhngige Impfaufklrung (NEFUNI), Hans U. P. Tolzin, Marienstr. 9, 70771 Leinfelden-Echterdingen, Fon 0711/7941319-1, Fax -2, Email: redaktion@impf-report.de. Dieses Formular nden Sie im Internet unter: http://www.impf-report.de/infoblatt/impferklaerung.pdf