HEMORIO

TA C O N D U TA O D O N T O L G I C A PA R A AT PA C I E N T E S H E M AT O L G I C O S COM DISTRBIOS HEMORRGICOS

NDICE GERAL
I I.1. I.2. HEMOPATIAS HEMORRGICAS CONCEITO PRINCIPAIS ALTERAES HEMORRGICAS I.2.1 - HEMOFILIA I.2.2 - DOENA DE VON WILLEBRAND I.2.3 - TROMBASTENIA DE GLANZMANN I.2.4 - SNDROME DE BERNARD-SOULIER I.2.5 - PRPURA TROMBOCITOPNICA IMUNOLGICA I.2.6 - PRPURA MEDICAMENTOSA II - CONDUTA ODONTOLGICA II.1. II.2. INTRODUO PLANO DE TRATAMENTO ODONTOLGICO II.2.1 - EXAME CLNICO ODONTOLGICO II.2.2 PROFILAXIA E ADEQUAO BUCAL II.2.3 PREVENO DAS CRIES II.3.4 ANESTESIA II.3.5 - TRATAMENTO DENTRIO CONSERVADOR II.3.6 CIRURGIA BUCAL II.3.7 PS-OPERATRIO

III - CONDUTA HEMATOLGICA III.1. INTRODUO III.2. PRINCIPAIS ARMAS TERAPUTICAS USADAS NAS ALTERAES HEMORRGICAS III.2.1 - CONCENTRADO DE PLAQUETAS III.2.2 - DDAVP III. 2.3 - PRODUTOS CONTENDO FVW III. 2.4 - PRODUTOS CONTENDO FVIII III.2.6- PRODUTOS CONTENDO FIX III.2.7 - OUTROS PRODUTOS III.3. MEDICAMENTOS QUE DEVEM SER EVITADOS NOS PACIENTES COM SNDROME HEMORRGICAS III.4. MEDICAMENTOS QUE AUXILIAM NO SUPORTE DO PACIENTE COM SNDROME HEMORRGICA

I - HEMOPATIAS HEMORRGICAS I .1 CONCEITO: Chamamos de Hemopatias Hemorrgicas, a um grupo de enfermidades cujo quadro clnico constitudo por sangramento espontneo ou incompatvel com a extenso do traumatismo que o causou. 1.2 - PRINCIPAIS ALTERAES HEMORRGICAS: 1.2.1 - HEMOFILIA: A hemofilia uma doena hemorrgica de transmisso hereditria, de trao recessivo ligado ao sexo e quase que exclusivamente limitada a homens. Apresenta-se sob duas formas: HEMOFILIA A e HEMOFILIA B. A hemofilia A caracteriza-se pela deficincia do Fator VIII e a hemofilia B pela deficincia do Fator IX. Ambas podem ser leves, moderadas ou graves, dependendo da concentrao dos fatores existentes. 1.2.2 - DOENA DE VON WILLEBRAND: uma doena hemorrgica hereditria, na qual h deficincia quantitativa ou qualitativa do Fator de von Willebrand, que atua predominantemente na hemostasia primria, ocasionando sndrome purprica. Existem trs tipos, I, II e III. Os tipo I e II so os mais freqentes. 1.2.3 - TROMBASTENIA DE GLANZMANN: uma doena de carter hereditrio, caracterizada por sndrome purprica e alteraes de glicoprotenas de membrana plaquetria, levando a alterao na agregao plaquetria. 1.2.4 - SNDROME DE BERNARD-SOULIER: uma sndrome de carter hereditrio, caracterizada por sndrome purprica, leve plaquetopenia, plaquetas gigantes e alteraes de glicoprotenas de membrana plaquetria, que levam adeso plaquetria deficiente. 1.2.5 - PRPURA TROMBOCITOPNICA IMUNOLGICA: uma doena de carter imunolgico, na qual ocorre destruio das plaquetas pelo bao, mediada por auto-anticorpos. Pode ocorrer por estmulo infeccioso ou sem causa aparente (idioptica). 1.2.6 - PRPURA MEDICAMENTOSA: A sndrome purprica pode surgir com o uso de alguns medicamentos que interferem na atividade das plaquetas, ou porque esto associados trombocitopenia. Os quadros 1 e 2 listam os principais compostos que podem estar associados prpura
QUADRO 1: PRINCIPAIS COMPOSTOS QUE INTERFEREM NA ATIVIDADE DAS PLAQUETAS: AAS ANTINFLAMATRIOS NO ESTEROIDAIS DIPIRIDAMOL SULFIPIRAZONA TICLOPIDINE ANTIMICROBIANOS QUADRO 2: PRINCIPAIS COMPOSTOS RELACIONADOS PLAQUETOPENIA: ACETAMINOFEN ALFA-METILDOPA CARMABAZEPINA CLORTALIDONA CLOROTIAZINA CIMETIDINA COCANA DIGITAL DIFENIL HIDANTONA FUROSEMIDA HEPARINA HERONA INTERFERON INDOMETACINA PENICILINA PROCAINAMIDA QUINIDINA RANITIDINA RIFAMPICINA SULFONAMIDAS

II - CONDUTA ODONTOLGICA II.1 INTRODUO: Com o desenvolvimento dos concentrados de fatores da coagulao, especialmente os concentrados de alta pureza de Fator VIII e IX, bem como, os concentrados de fatores monoclonais e recombinantes, um gigantesco passo foi dado para a terapia de reposio nos pacientes com distrbios hemorrgicos. Infelizmente, este avano no aconteceu no campo odontolgico. muito comum ver jovens e adultos hemoflicos com mltiplas cries e srios problemas periodontais, sem qualquer possibilidade de restaurao, no s por falta de entendimento entre o dentista e o hematologista, como tambm, por medo dos prprios hemoflicos. Fez-se, ento, necessrio criar clnicas dentrias em HEMOCENTROS visando solucionar estas carncias. Por outro lado, instituiu-se, nestes locais, um atendimento dentrio aos pacientes com discrasias sangnea, e , especialmente, aos hemoflicos e aos pacientes com doena de von Willebrand. E desde, ento, tem-se obtido um excelente resultado no tratamento dentrio conservador e no trabalho de preveno, junto s famlias destes pacientes. II.2 PLANO DE TRATAMENTO ODONTOLGICO:Para iniciarmos o tratamento em pacientes hemorrgicos necessrio um perfeito estudo dos seus problema odontolgicos. O seguinte plano dever ser seguido: EXAME CLNICO: diagnstico e plano de tratamento PROFILAXIA E ADEQUAO DO MEIO BUCAL remoo da placa curetagem e raspagem supra-gengival curetagem e raspagem subgengival polimento coronrio e instrues de higiene PREVENO DAS CRIES motivao do paciente individual e coletiva; ANESTESIA TRATAMENTO DENTRIO CONSERVADOR CIRURGIA DENTAL (EXTRAES) PS-OPERATRIO

II.2.1 - EXAME CLNICO ODONTOLGICO: Como qualquer paciente, o hemoflico deve ser submetido a um perfeito exame odontolgico, que constitudo de: - anamnese e histrico do paciente; - tipo de hemofilia e grau de severidade; - presena de inibidor; - histria familiar e medicao usada no controle da dor. O tratamento deve ser sempre documentado no pronturio, para as consultas com o mdico hematologista, responsvel pelo paciente, ou para discusso no GRUPO DE HEMOFILIA. As radiografias dentrias so indispensveis, e, se possvel, deve-se utilizar radiografias panormicas. No caso de modelos de estudo serem feitos, as bordas das moldeiras devem ser protegidas com cera, a fim de serem mnimos os traumatismos nos tecidos moles da boca. II.2.2 PROFILAXIA E ADEQUAO BUCAL: sempre feita na primeira seo. A remoo da placa bacteriana e do trtaro supra-gengival no ocasiona grande sangramento, entretanto, deve ser efetuada, cuidadosamente. A gengivite, por exemplo, pode predispor o paciente a sangramento gengival espontneo. Nesta ocasio tambm pode ser feito o TRA (com selamento de cavidades com o ionmero de vidro), polimento coronrio e instrues de higiene. Tambm, na primeira consulta, devem ser aparados e arredondados os restos radiculares ou os remanescentes coronrios com bordos cortantes, que podem atuar como lminas afiadas, principalmente no assoalho da lngua. Quando a curetagem for subgengival, ela deve ser efetuada com o paciente previamente transfundido de fatores da coagulao. Ela deve ser realizada com muito cuidado e somente em dois ou trs elementos por sesso. II.2.3 PREVENO DAS CRIES: - Higiene bucal podemos obter uma grande reduo do nmero de cries dentrias e de problemas periodontais, se o paciente for instrudo no sentido de ter uma tima higiene bucal, mediante uma correta escovao e o uso de fio dental. Atuar coletivamente, como no CLUBE DO SORRISO atravs de palestras para os pais com a projeo de filmes ou slides educativos, etc., tambm outra forma de se atingir este objetivo. - Fluoretao - a aplicao tpica de flor e os bochechos com solues fluoretadas so importantes para as crianas. - Aplicao de selantes - Nutrio e dieta - necessria uma dieta balanceada e adequada, rica em vitaminas, sais minerais e controle na ingesto de sacarose. Os pais devem ser alertados sobre os perigos de formao da placa bacteriana.

II.3.4 ANESTESIA: A anestesia, que tema ainda de alguma controvrsia, por ns largamente empregada. Utilizamos a anestesia local, tanto na forma infiltrativa como regional ou troncular. - A nestesia local ou infiltrativa pode ser ministrada em qualquer caso sem que se apresentem efeitos colaterais. - Anestesia troncular ou regional deve ser evitada pois expe o paciente ao grande risco de ter um hematoma que pode bloquear as vias areas. Ela deve ser utilizada, somente, quando o paciente for previamente transfundido com o fator do qual ele tem deficincia. II.3.5 - TRATAMENTO DENTRIO CONSERVADOR: Este deve ser conduzido, rotineiramente, e deve ser feito como em qualquer outro paciente (exceto, se empregar a anestesia troncular). Neste caso, faz-se necessrio o cuidado de afastar e proteger as partes moles (lngua e bochechas), quando estivermos utilizando a broca de alta rotao, no preparo de cavidades, para receber obturaes ou coroas. Sempre que forem utilizadas matrizes de ao e as cunhas de madeira, elas devem ser colocadas com muito cuidado, para no lesar o tecido gengival. TRATAMENTO ENDODNTICO: essa especialidade que recupera um dente, quer atravs da preservao da vitalidade pulpar, quer pelo tratamento do canal radicular, ou ainda pela recuperao da sua cor natural, cuja exodontia significaria a colocao de uma prtese de maior valor econmico. Portanto: - no existe contra-indicao para tratamento endodntico em pacientes hemoflicos - nas pulpotomias e pulpectomias, a hemorragia pulpar no constitui problema podendo ser controlada por mtodos usuais (epinefrina ou formocresol), mesmo em pacientes hemoflicos com inibidores - a anestesia troncular no necessria , se a anestesia local for administrada com a tcnica modificada. - o tratamento endodntico representa uma enorme economia, no s para o paciente, mas tambm para a instituio. TRATAMENTO PERIODONTAL: Os problemas periodontais so uma das maiores causas, entre adultos , da extrao dentria. Portanto, os hemoflicos devem receber um excelente tratamento periodontal. O polimento coronrio e a remoo de trtaros no ocasionam grande sangramento podendo ser feitos rotineiramente. As gengivectomias, as gengivoplastias e os acessos para raspagem devem ser efetuados com o paciente previamente transfundido com o fator ausente.

TRATAMENTO ORTODNTICO: No existe nenhuma contra-indicao para o tratamento ortodntico; ao contrrio, a correo de problemas oclusais e de esttica ser um grande benefcio para o paciente. Quando necessrio, para evitar a lacerao de mucosas e de lbios, deve-se proteger os fios e os brackets com cera ou silicone protetor. PRTESES: No existe contra-indicao para roachs, ponte fixa ou dentaduras parciais ou totais. Entretanto, as prteses devem ser confeccionadas por profissionais competentes. IMPLANTES: Os implantes dentrios devem ser vistos com cautela, devido a complexidade do ato operatrio. II.3.6 CIRURGIA BUCAL: II.3.6.1 - EXTRAES DENTRIAS PR-OPERATRIO: -O paciente deve ser avaliado pelo hematologista e pelo dentista. -Dosagem do fator, pesquisa de inibidores e raios X dentrios devem ser verificados. - Para as exodontias, recomenda-se (a critrio do hematologista responsvel), elevar a 30% o fator VIII (para hemoflicos A) e IX (para hemoflicos B), em dose nica, repetindo se necessrio. O uso de antifibrinolticos deve , tambm ser avaliado. - Antibiticos e tranqilizantes devem ser administrados sempre que forem necessrios. - Recomenda-se dieta lquido pastosa e fria. - As extraes simples acarretam menor e menos possibilidade de sangramento, que so sempre proporcionais ao tamanho da ferida. - As extraes mltiplas(intercaladas), no entanto, representam alguma vantagem: tempo de tratamento e economia do material de reposio. - Quando avaliamos a radiografia, oito fatores devem ser levados em considerao. Eles so: (1) a qualidade da radiografia; (2) a relao com o seio maxilar e com o conduto dentrio inferior; (3)o nmero de raizes; (4)a posio e tamanho das raizes; (5)existncia de reabsoro; (6)se foi feito tratamento endodntico; (7)a perda do osso alveolar; (8)a densidade ssea.

ATO CIRRGICO: Isolamento e desinfeo do campo cirrgico. Anestesia local, infiltrativa ou regional.. A extrao dentria deve ser realizada com o mnimo de trauma possvel.

Durante a extrao propriamente dita, optamos por realiz-la cirurgicamente, isto , o procedimento inclui o afastamento dos tecidos moles, com uma sintesmotomia cuidadosa; tambm, a diviso do dente e das razes, com a utilizao de brocas cirrgicas (odontoseco); e a remoo de osso alveolar para, em seguida, utilizar o frceps ou as alavancas. Em pacientes hemoflicos, a extrao cirrgica sempre indicada por ser menos traumtica e pelo fato de estarmos sempre prevenidos para as possveis surpresas. O dente dividido de maneira controlada, facilitando, desta maneira, a sua remoo. O dente secionado e suas razes so retirados com o mximo cuidado, produzindo-se assim um traumatismo mnimo. Seguem-se a curetagem e a remoo de tecidos infectados. Consideramos a curetagem indispensvel , para eliminar os diversos fatores que podem levar a uma hemorragia, tais como: cistos, tecido de granulao, esqurolas sseas, etc. A sutura sempre indicada porque ela, por si s, se complementa como um poderoso hemosttico. ( Seda preta agulhada , com agulha atraumtica 3.O). Em seguida, com o alvolo j suturado, utilizamos o selante ou adesivo de fibrina, dentro do alvolo. O selante de fibrina introduzido dentro do alvolo, pelo sistema de duplo jet, utilizando-se as agulhas de ponta romba que acompanham o kit. Utilizamos sempre o de 0,5 ml.. A ferida deve ser protegida com esponja de fibrina e comprimida com uma gaze embebida em soro fisiolgico, por um perodo de 3 horas. Em dentes decduos, via de regra aps a extrao de um dente decduos no recomendamos a sutura; somente compresso local, com espoja de fibrina e trombina, bem como, compresso com gaze embebida em soro fisiolgico, por um perodo de 3 horas. II.3.6.2 - CIRURGIA BUCAL MENOR DENTES INCLUSOS OU IMPACTADOS - O paciente deve estar previamente preparado com o fator ausente (a critrio do hematologista responsvel) e devidamente instrudo sobre o ps-operatrio, a higiene bucal, etc. -Terceiro molar inferior incluso ou impactado: Antes de qualquer interveno, um minucioso estudo radiogrfico deve ser efetuado (Raios X panormico e apical). Assim podemos visualizar a sua forma anatmica e a relao do alvolo do terceiro molar inferior com o conduto dentrio, que devem ser conhecidas anatomicamente e identificadas. Este um problema que deve sempre ser considerado para evitar leses no conduto e no seu contedo (artrias, veias e nervos). - Quanto ao ato cirrgico, devemos efetu-lo cuidadosamente, obedecendo todos os passos das diversas tcnicas cirrgicas(Ries Centeno,Clovis Marzolla, Petersen, etc.).

APICETOMIAS No esto contra-indicadas as intervenes em tero apical de incisivos e caninos, maxilar superior ou inferior, principalmente se for usado o selante de fibrina. II.3.7 PS-OPERATRIO: RECOMENDAES E MEDIDAS GERAIS: - Todos os pacientes so atendidos em regime ambulatorial. - As instrues do ps-operatrio devem ser dadas por escrito ao paciente. - Dieta lquida ou pastosa nas primeiras 24 horas. - Lavar a boca com gua morna (37O C) e sal, sem bochechar ou lavar a boca com um comprimido de cido psilon amino caproico, dissolvido em meio copo de gua morna (37 C), tambm sem bochechar. - Gelo por fora, durante meia hora, 4 vezes ao dia, nas primeiras 24 horas. - Para controle da dor, paracetamol 750 mg. de 4 em 4 horas, no mximo por 12 horas ( no deve ser ministrado em caso de problema heptico). - O cido psilon amino caproico, dever ser utilizado como medicao coadjuvante na dose de 50 mg por quilo de peso, de 6 em 6 horas, durante 5 dias . Ele deve ser prescrito pelo mdico que assiste o paciente, no mximo de 12 g dirios e no deve ser ministrado em caso de problema heptico. - feita a reviso da extrao no quarto dia e, finalmente, a sutura retirada no oitavo dia ps a cirurgia, quando dada a alta ao paciente. CONTROLE DAS HEMORRAGIAS: - O cogulo desorganizado deve ser sempre removido, a ferida, inspecionada e diagnosticada a causa do sangramento. - Uma vez limpa a ferida, pode-se localizar perfeitamente o local da hemorragia; esta pode se encontrar no interior do alvolo dentrio, nas partes moles ou nas suas bordas. Um tamponamento local deve ser feito. Podemos utilizar a esponja de colgeno ou fibrina + trombina ou surgicel e /ou uma proteo com cimento cirrgico. - Se a hemorragia for proveniente das partes moles pode-se utilizar bolinhas de algodo embebidas em cido tricloroactico (tendo o cuidado de retirar o excesso do cido), para a cauterizao qumica no local do sangramento. Pode-se, ainda, utilizar algodo embebido em percloreto de ferro. - Em hemorragias periodontais recomendado o uso de cyanoacrilatos. - Nas hemorragias provocadas por acidentes, principalmente em crianas, localizadas nas partes moles e na lngua, sempre indicada a sutura, com reposio prvia de fator, utilizando-se seda preta agulhada 5.0 ou 6.0, com agulha atraumtica, e sempre que possvel, ser efetuada, em centro cirrgico e sob anestesia geral. - No caso de hemorragias recorrentes, retorna-se ao protocolo inicial.

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HEMOSTTICOS LOCAIS: Os principais agentes hemostticos locais, para serem colocados dentro do alvolo dentrio, aps a extrao so: - Estpicos: cido tricloroactico, percloreto de ferro, etc. - Esponja de colgeno (Gelfoan), associada ao iodofrmio ou a pasta de Reclus. - Esponja de colgeno e trombina bovina somente para uso tpico. - Placenta humana dessecada e associada trombina bovina em um pote dapen , uma pequena tira de gaze e cimento cirrgico. So manipulados numa placa de vidro at atingir a consistncia de uma pasta; aps a extrao, passa-se o fio de sutura e, em seguida, o alvolo tamponado com esta pasta, que deve ficar um milmetro aqum do rebordo alveolar e, finalmente, amarrado o fio de sutura. - Esponja de fibrina (Avitene, Lyostipic). - Celulose oxidada (Surgicel, Oxycel). - Cyanoacrilatos (Dermabond,Indermil, Liquiband), atuam por polimerizao e protegem imediatamente a ferida. Entretanto, s devem ser utilizado externamente (uso tpico), porque no so absorvidos pelo organismo. - Selante de fibrina, ou cola de fibrina, ou adesivo de fibrina (Tissucol, Beriplast). Trata-se de um complexo derivado do plasma humano que imita a ltima fase da cascata da coagulao, quando o fibrinognio se transforma em fibrina. Em poucos dias ele absorvido pelo organismo, dando lugar a uma rede de fibroblastos, iniciando assim o processo de cicatrizao. O selante de fibrina age como hemosttico, como selante (impedindo a sada de lquidos) e, principalmente, como acelerador do processo de cicatrizao. Alm de ser fisiolgico, o adesivo de fibrina, quando utilizado com a trombina 4 ou lenta(Tissucol), permite a associao com bio-materiais, tais como: osso autlogo, osso de banco de osso, hidrxido de hepatita, biocermica, etc., para preenchimento de cavidades, notadamente aquelas em que ocorrem perdas sseas. Tambm pode ser usado com antibiticos, como por exemplo, a Gentamicina.

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III - CONDUTA HEMATOLGICA III.1 INTRODUO: Todo procedimento cruento em pacientes hemorrgicos deve ser acompanhado por um hematologista responsvel, que, junto ao dentista formular o plano teraputico e reposio e cuidados gerais a serem aplicados a cada caso. III.2 PRINCIPAIS ARMAS TERAPUTICAS USADAS NAS ALTERAES HEMORRGICAS: III.2.1 - CONCENTRADO DE PLAQUETAS: Utilizado nas prpuras por reduo e/ou disfuno plaquetria. III.2.2 - DDAVP: o tratamento de escolha para sangramentos como pequenas cirurgias (extrao dentria) em hemoflicos leves e portadores da Doena de von Willebrand tipo I e IIA, que respondem ao DDAVP. III.2.3 - PRODUTOS CONTENDO FVW: Utilizado no tratamento da Doena de von Willebrand. So les: - Crioprecipitado - Concentrados liofilizados de FVIII de pureza intermediria: [Hemate P (Aventis), Profilate (Alpha), FVIIIVHP-VWF (CRTS Lille), Khoate, 8Y (BPL)]. III.2.4 - PRODUTOS CONTENDO FVIII: Utilizados no tratamento da Hemofilia A. So les: - PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC): Contm todos os fatores de coagulao (aproximadamente 1U/ml). Deve-se evitar o PFC , sempre que possvel e principalmente em pacientes hemoflicos, pelo fato de estar disponvel em nosso pas produtos mais seguros, com menor risco de transmisso viral. - CRIOPRECIPITADO: obtido em Servio de Hemoterapia atravs de mtodo de congelamento rpido, descongelamento e centrifugao do plasma de um doador. Cada bolsa contm FVIII 80UI, FvW, FXIII e fibrinognio 3 a 4,5g/dl. - CONCENTRADOS LIOFILIZADOS: So produtos obtidos por mtodos industriais de fracionamento de pool de plasma de mais de 2000 doadores ou mais recentemente, por engenharia gentica. Existem vrios tipos de concentrados de FVIII variando em grau de pureza de acordo com a tcnica de fracionamento e a atividade especfica (AE): - CONCENTRADOS DE FVIII DE PUREZA INTERMEDIRIA: So obtidos por mtodo de precipitao proteica em srie. A atividade especfica destes concentrados est entre 1 e 50 UI/mg. Apresentam alm de FVIII, e as seguintes protenas: FvW, fibrinognio, imunoglobulinas, imunocomplexo e fibrinonectina. So indicados principalmente para os pacientes com doena de von Willebrand. - CONCENTRADOS DE FVIII DE ALTA PUREZA - So obtidos por mtodo de precipitao protica mais separao por cromatografia de troca inica. A AE destes concentrados est entre 50 e 200 UI/mg. Contm quantidades insignificantes de FvW ou outras protenas. So indicados para pacientes com hemofilia.

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- CONCENTRADOS DE FVIII DE ALTSSIMA PUREZA - So obtidos atravs de cromatografia por anticorpos monoclonais ou atravs de engenharia gentica (recombinantes). Possuem AE acima de 2000UI/mg. No caso dos concentrados de FVIII monoclonais, h necessidade de adio de protenas estabilizadoras como albumina ou fator von Willebrand, j que o FVIII uma protena instvel. Os recombinantes de terceira gerao esto sendo estabilizados com substncias que no tm origem de plasma humano. So indicados nos pacientes com hemofilia A. III.2.5- PRODUTOS CONTENDO FIX: - Concentrados de complexos protrombnicos (CCP) - So produtos de pureza intermediria. Alm de FIX (2 UI/ml), apresentam tambm FII, FVII e FX. Na hemofilia B est indicado nos pacientes com idade superior a 8 anos que no tenham evidncias de hepatopatia e que no tenham leses traumticas. Nesses casos, a dose a ser administrada dever ser baseada no clculo para o FIX . Pacientes que necessitam de elevao do FIX acima de 70% por mais de 3 doses, passam a utilizar na 4 dose concentrado de FIX. -Concentrados de complexos protrombnicos ativados (CCPA)- So semelhantes aos acima citados. Possuem os mesmos fatores do CCP ativados. So indicados em pacientes hemoflicos A e B, com inibidores de alto ttulo. Pelo risco de trombose, no devem ser usados em hepatopatas. -Concentrados liofilizados de FIX: Podem ser de alta pureza ou altssima pureza (origem plasmtica ou recombinante). Indicaes: pacienteshemoflicos B, com idade inferior a 8 anos, ou com risco trombtico, soropositivos para o HIV e submetidos submetidos a grandes cirurgias. III.2.6 - OUTROS PRODUTOS: - Concentrados de complexo protrombnico no ativado: Para pacientes com inibidor de alto ttulo. - Concentrados de complexo protrombnico ativado (FEIBA): Para pacientes com inibidor de alto ttulo que no responderam ao complexo protrombnico no ativado ou que esto em situao de risco de vida - Concentrados de FVII ativado recombinante (rFVIIa): O rFVIIa produzido atravs de tecnologia recombinante de DNA. Est indicado em hemoflicos com inibidores, com hemorragias graves que no respondem a CCP, ou que sero submetidos a cirurgia. III.3 - MEDICAMENTOS QUE DEVEM SER EVITADOS NOS PACIENTES COM SNDROME HEMORRGICA cido acetil-saliclico Fenilbutazona, indometacina e outros antiinfalmatrios Antihistamnicos Penicilinas e derivados Expectorantes (a maioria possui derivados do guaiacol que alteram a funo plaquetria)

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III.4 - MEDICAMENTOS QUE AUXILIAM NO SUPORTE DO PACIENTE COM SNDROME HEMORRGICA. - Analgsicos: paracetamol (Tylenol, Drico), paracetamol + codena (Tylex), Morfina e derivados - Antinflamatrios: ibuprofeno (Motrin, Advil) - Corticosterides: prednisona (Meticorten) - Antifibrinolticos: O uso no deve ultrapassar 14 dias.No administrar nos pacientes com hematria, com hemorragia do SNC e com hematoma. - cido epsilon-amino-caprico (EACA) (Ipsilon) - cido tranexmico (Transamin) - Desmopressina ou DDAVP: anlogo sinttico da vasopressina (hormnio anti-diurtico). Indicado nos pacientes com hemofilia leve, doena de von Willebrand, prpuras com alterao do pool plaquetrio e na sndrome de Bernard Soulier.

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA: 1- CABANNE, C. Tratamento odontolgico en las discrasias Hemorragicas. Buenos Aires, Instituto de Investigaciones Hematolgicas da Academina Nacional de Medicina. [1971]. 2 CAVALCANTI, W.E.S. Conduta odontolgica para atendimento de pacientes hemoflicos. Revista Md. Est. RJ. 2(1):25-29, jan./abr. 1979. 3 CAVALCANTI. W.E.S. et al. Conduta odontolgica para atendimento de pacientes hemoflicos(reviso). Revista Inst. Est. Hem. Arthur de Siqueira Cavalcanti, 10(1/2):26-31, 1993 4 - CAVALCANTI, W.E.S.; da MOTTA.K.M.; MONTEIROMARINHO H. Tongue laceration. Abstrats of the 1st International Haemophilia Conference. Bonn Alemanha 1980 5 - EVANS, B.E. Local Hemostatic Agents, The New York Journal of Dentistry, 47(4):109- 114, Abril 1977. 6- EVANS, B.E.; CAVALCANTI,W.E.S.Oral surgery and dentaltreatment for hemophiliacs(recent oral surgical procedures for four hemophiliacs, incluind inibitor patients).Thrombosis and Hemostasis, 38(1)1-389:360-2. 7 - EVANS, B.E.; ALEDORDT, L.M. Preliminary report on the therapeutic role of epsilon amino caproic acid (EACA) for dental surgery in hemophiliacs. Terth congress of The World Federation of Hemophilia. Filand, July 31, 1975. 8 - WALSH, P.N.; RIZZA,C.R.;EVANS,B.E.;ALEDORT,L.D. The therapeutic role of epsilon aminocaproic acid (EACA) for dental extractions in hemophiliacs. Ann. N.Y. Acad. Sci.1975. 20;240:267-76. 9 - LUCAS, O.N.; ALBERT, T.W. Epsilon aminocaproic acid in hemophiliacs undergoing dental extractions: a concise rewie Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1981 Feb.;51(2):115-20. 10 - MULKEY,T.E. Outpatient tratment of hemophiliacs for dental extractions. J. Oral Surg. 1976 May;34(5):428-34. 11- HOOLEY, J.R.; GODEN,D.P. Surgical extractions. Dental Clinic of North America 1994 April;38(2):217-30. 12- LUCAS, O.N.; TOCANTINS, L.M. Problems in hemostasis in hemophiliac undergoing dental extractions. Ann. New York Ac. Sci.115:47,1964. 13 - MATTRAS, H.;LASMANN,H.;AMMERER,H.P.;MAMOLI,B.Plasma clot welding of nerves (experimental report). J. Maxilofacial Surgery 1973;1:239-247. 14 - BURNOUF,T.;et al. Fibrin Sealant: Scientif Rationale Production Methods Propert and Curreant Clinical Use. Vox Sang. 1997;72.133-142. 15- CORREA, M.E.P. Protocolo de atendimento de pacientes hemoflicos. Federao Brasileira de Hemofilia1997. 16- PATTON, L. L.; SHIP, J. A. Treatatment of patients withBleeding disorders. Dental Clinics of North America. 1994; July(38)3 465-482. 17 MARTINOWITZ, U. et al. Dental extraction for patients on oral anticoagulant therapy.Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.1990; 70: 274-7. 18 RIES CENTENO, G. A. El tercermolar inferior retenido,Buenos Aires, Livraria El Atheneo. 1960. 334 p. 19 PETERSON, L. J. ed. Et al. Oral and maxillofacial Surgery 3th. ed. St. Louis, Mosby: 1998. 797p.

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