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Recommandations pour la pratique clinique

La consultation dittique ralise par un ditticien


Recommandations

Janvier 2006

Avec le partenariat mthodologique et le soutien financier de la

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Ce document a t valid par le collge de la Haute Autorit de sant en janvier 2006 HAS (Haute Autorit de sant) Service communication 2, avenue du Stade de France 93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX Tl. : 01 55 93 70 00 Fax : 01 55 93 74 00 2005. Haute Autorit de sant (HAS)

Sommaire
Glossaire ....................................................................................................................................................4 Recommandations......................................................................................................................................6 1. 1.1 1.2 1.3 2. 3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.7.1 3.7.2 3.7.3 3.7.4 3.8 4. 4.1 4.2 5. 6. Introduction.................................................................................................................................6 Thme, objectifs et limites des recommandations .....................................................................6 Qualit de la littrature et gradation des recommandations ......................................................6 Cibles des recommandations.....................................................................................................6 Intrt de la consultation dittique ...........................................................................................7 Dmarche de soin en consultation dittique ............................................................................7 Dmarche de soin dittique .....................................................................................................7 Dfinition de la consultation dittique ......................................................................................9 Objectifs et caractristiques de la consultation dittique .........................................................9 Conduite de la consultation dittique .....................................................................................10 Recueil de donnes et outils ....................................................................................................11 Diagnostic dittique et objectifs dittiques ...........................................................................14 Planification de soins et ralisation des actions propres aux ditticiens ...............................15 Actions ralises directement par le ditticien.......................................................................15 Actions de soutien ....................................................................................................................17 Outils pdagogiques ................................................................................................................17 Information remise aux personnes soignes ...........................................................................18 valuation de lefficacit des actions .......................................................................................18 Communication interprofessionnelle ........................................................................................19 lments de coordination du soin nutritionnel .........................................................................19 Dossier du patient ....................................................................................................................20 Recherches mener................................................................................................................21 Conclusion................................................................................................................................22

Annexe 1. Les outils habituels couramment utiliss par les ditticiens .................................................23 Annexe 2. Exemple de guide dentretien pour lvaluation des consommations alimentaires (source : document de synthse professionnel valid par lADLF, septembre 2005) ............................24 Annexe 3. Exemple doutil destin la personne soigne pour raliser un relev de consommations alimentaires (source : document de synthse professionnel valid par lADLF, septembre 2005) ........................................................................................................................................27 Annexe 4. Exemple de guide dentretien pour le recueil de donnes sur les conditions et habitudes de vie (source : document de synthse professionnel valid par lADLF, septembre 2005)........29 Annexe 5. Exemple de guide dentretien pour llaboration dun diagnostic ducatif dittique soit en consultation individuelle, soit incluse dans un programme pluriprofessionnel (source : document de synthse valid par lADLF, septembre 2005) ...................................................32 Annexe 6. lments de traabilit du soin dittique dans le dossier du patient ....................................35 Participants...............................................................................................................................................36

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Glossaire
Apports nutritionnels conseills : reprsentent le besoin nutritionnel moyen mesur sur un groupe dindividus, auquel sont ajouts 2 carts types reprsentant le plus souvent la variabilit interindividuelle, et permettent de couvrir les besoins de la plus grande partie de la population (97,5 %). Les apports nutritionnels conseills reprsentent 130 % du besoin moyen. Bilan dittique : activit du ditticien qui intgre le recueil de donnes et son analyse, tape de la dmarche de soin dittique qui aboutit llaboration dun diagnostic dittique. Complment nutritionnel oral : apport complmentaire en protines et/ou nergie, vitamines et minraux, pour pallier les apports alimentaires insuffisants par rapport aux besoins de lorganisme. Comportement alimentaire : ensemble dactions, qui ne se limitent pas aux aspects quantitatifs et qualitatifs de labsorption de nourriture, mais inclut les activits de recherche et dappropriation qui la prcdent, les rythmes et les conditions denvironnement qui les accompagnent et les phnomnes post-ingestifs qui les suivent, chacune de ces tapes pouvant tre lobjet dun trouble. Dmarche de soin dittique : ensemble dactions ralises par un ditticien, formalises et coordonnes, qui visent amliorer ltat nutritionnel de la personne soigne sur une priode de temps dtermine. Ces actions consistent raliser un recueil de donnes spcifiques, un diagnostic dittique permettant de dterminer des objectifs de soin dittique, une planification dactions, la ralisation de ces actions spcifiques ou non au ditticien, et une valuation immdiate ou distance. Ditticien : selon le texte de loi, dpos le 14 novembre 2005 lAssemble nationale, qui donne la dfinition de la profession de ditticien en France, est considre comme exerant la profession de ditticien toute personne qui habituellement dispense des conseils nutritionnels et, sur prescription mdicale, participe lducation et la rducation nutritionnelle des patients atteints de troubles du mtabolisme ou de lalimentation, par ltablissement dun bilan dittique personnalis et une ducation dittique adapte. Elle contribue la dfinition, lvaluation et au contrle de la qualit de lalimentation servie en collectivit, ainsi quaux activits de prvention en sant publique relevant du champ de la nutrition. Dittique : pour Hippocrate (ve sicle avant Jsus-Christ) la dittique est un art, celui du bien vivre, donc du bien manger, pour conserver la sant et assurer son quilibre. De mme, la dittique moderne est destine soigner les maladies du savoir-vivre. C'est le comportement dans son ensemble, corps et me, qui est en cause. Tout cela constitue une entreprise thrapeutique qui touche au plus profond et qui engage l'tre mme. Dans le latin mdival le terme diaeta , emprunt au grec diaita , signifie : art de vivre. En 1256 merge la notion de rgime de nourriture , et en 1512 rgime dabstinence . La dittique est, aujourdhui, une discipline qui tudie la valeur nutritive des aliments et dtermine les rgimes alimentaires (Petit Larousse 2005). ducation nutritionnelle : lducation nutritionnelle sinscrit dans lducation thrapeutique (domaine ncessitant des comptences spcifiques en dittique, nutrition thrapeutique, sciences humaines) et lducation en sant (ces actions sont, trs souvent, destines des groupes de personnes posant un problme de prvention, elles peuvent tre menes par des professionnels de sant, des professionnels sociaux, ducatifs, des psychologues, des
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pdagogues). Elle a pour particularit dintervenir sur des connaissances scientifiques spcifiques lies la nutrition, au comportement alimentaire, la sociologie et la sant de chaque individu. Lducation thrapeutique nutritionnelle doit permettre la personne soigne de sapproprier, c'est--dire faire siennes, des connaissances dittiques (nutritionnelles et alimentaires), de leur confrer du sens, de les inscrire dans un projet de vie et de les rendre acceptables dans une perspective de bonne ou de meilleure sant1. Elle vise la responsabilisation de la personne soigne et son autonomie. ducation thrapeutique (dfinition de lOrganisation mondiale de la sant) : lducation thrapeutique du patient consiste aider le patient acqurir et conserver les capacits et les comptences lui permettant une gestion optimale de sa vie avec sa maladie. Il sagit dun processus continu, intgr aux soins et centr sur le patient. Il comprend des activits organises de sensibilisation, dinformation, dapprentissage de lautogestion et de soutien psychologique concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins, le cadre hospitalier et de soins, les informations organisationnelles et les comportements de sant et de maladie. Ces activits dducation sont destines aider les patients et leurs familles et/ou leur entourage comprendre la maladie et les traitements, collaborer aux soins, prendre en charge leur tat de sant et conserver et/ou amliorer la qualit de vie. valuation nutritionnelle : procd didentification dun statut nutritionnel individuel et mesurable, utilisant des mthodes appropries : donnes cliniques, biochimiques, anthropomtriques et dittiques. valuation des consommations alimentaires : estimation qualitative et quantitative des apports nutritionnels dune personne, base sur la frquence de consommation des aliments, leur nature, leur mode de prparation. Elle peut aboutir au chiffrage des nutriments qui composent la ration. Lestimation peut porter sur une ou plusieurs journes, le calcul est cependant toujours ramen une journe. Nutrition : science qui se trouve au carrefour de plusieurs disciplines : les sciences biologiques (physiologie, biochimie), les sciences du comportement (principalement la psychologie), les sciences de la terre, notamment lagronomie, et enfin les sciences humaines et sociales (conomie, sociologie). Elle porte sur la relation de ltre humain avec la nourriture quels que soient les aspects tudis. Cest aussi un ensemble de processus : digestion, absorption, circulation, excrtion et respiration (Claude Bernard) qui sont indispensables lorganisme pour assurer son entretien et ses besoins nergtiques.

1 - Nathalie Masseboeuf, ditticienne, matrise universitaire de pdagogie des sciences de la sant, ducation du patient.

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Recommandations
1. Introduction
1.1 Thme, objectifs et limites des recommandations
Ces recommandations ont t labores par lAssociation des ditticiens de langue franaise (ADLF), dans le cadre dun partenariat avec lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (Anaes) puis la Haute Autorit de sant (HAS). Ces recommandations concernent la consultation dittique ralise par un ditticien, en exercice indpendant, en tablissement de sant, dans le cadre dun rseau de sant ou lors de pratique en sant publique. Elles ont pour objectifs : de dfinir le contenu de la consultation dittique et les modalits de conduite dun entretien vise dittique ; de dfinir les lments spcifiques de la dmarche de soin dittique : le recueil de donnes, le raisonnement clinique, ainsi que les actions qui en dcoulent et leur valuation ; de prsenter les outils couramment utiliss par les ditticiens pour relever, comparer et interprter les donnes recueillies. La pertinence et la validit doutils spcifiques devront tre values lors de ladaptation de ces recommandations des pathologies donnes ; didentifier les lments de traabilit du soin nutritionnel dans le dossier du patient ; de dfinir les modalits de coordination entre les professionnels de sant pour assurer la continuit des soins. Ce document doit tre utilis dans la pratique quotidienne des ditticiens. Il peut galement tre utilis pour laborer des recommandations sur des prises en charge dittiques spcifiques qui concernent les adultes, les adolescents partir de 16 ans et les personnes ges. La consultation dittique pour les enfants de 0 16 ans fera lobjet dun travail ultrieur, qui sappuiera sur les principes noncs dans ces recommandations.

1.2 Qualit de la littrature et gradation des recommandations


Chaque article slectionn a t analys selon les principes de lecture critique de la littrature laide de grilles de lecture, ce qui a permis daffecter chacun un niveau de preuve scientifique (Anaes, guide danalyse de la littrature, 2000). Sur la base de cette analyse de la littrature, le groupe de travail a propos, chaque fois que possible, des recommandations. En labsence dun niveau de preuve suffisant des tudes analyses, les recommandations reposent principalement sur un accord professionnel entre les membres des groupes de travail et de lecture. Des propositions dtudes et dactions futures ont t formules en conclusion.

1.3 Cibles des recommandations


Les professionnels concerns par lapplication de ces recommandations sont les ditticiens en tablissement de sant, en exercice libral, dans le cadre de rseau de sant et dactions de prvention. Les recommandations doivent tre connues des professionnels qui peuvent tre amens travailler frquemment en collaboration avec les ditticiens : mdecins, infirmires, sagesfemmes, assistantes sociales, ergothrapeutes, kinsithrapeutes, orthophonistes, psychologues.

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2. Intrt de la consultation dittique


Lintervention dun ditticien fait partie de la prise en charge de nombreuses situations de sant qui ncessitent une amlioration de ltat nutritionnel. Une seule revue de la littrature (12 tudes contrles randomises de niveau de preuve 2) a dmontr une rduction de lhypercholestrolmie significativement plus importante avec des conseils dittiques dlivrs uniquement par un ditticien au cours de consultations rptes en comparaison des conseils dlivrs par un mdecin. Des tudes complmentaires devraient tre menes pour sassurer des bnfices long terme de cette intervention. La littrature (tudes contrles randomises, recommandations professionnelles) suggre lintrt de conseils dittiques dans un grand nombre de pathologies ou tats de sant comme le diabte de type 1 et de type 2, lobsit, la prvention des maladies cardiovasculaires, la mucoviscidose, le cancer, les allergies alimentaires, linfection par le virus de limmunodficience humaine (VIH), la prvention des fractures lies lostoporose, linsuffisance rnale chronique, la prvention et le traitement des escarres, le sevrage tabagique, et dans certaines situations de grossesse et de sport haut niveau. Dans ces tudes, lintervention spcifique du ditticien est difficile isoler dans une stratgie multiprofessionnelle o les modalits concrtes de mise en uvre des interventions sont insuffisamment dcrites.

3. Dmarche de soin en consultation dittique


3.1 Dmarche de soin dittique
La dmarche de soin dittique est un ensemble dactions ralises par un ditticien, sinscrivant dans le soin nutritionnel. Elle a pour finalit de garantir des apports nutritionnels quantitativement et qualitativement conformes ltat physiologique des personnes, leur pathologie et aux traitements poursuivis, tout en tenant compte de leurs prfrences, de leurs habitudes culturelles et religieuses, de leurs capacits individuelles, et en prservant le plaisir de salimenter. La dmarche de soin dittique apporte un cadre la consultation dittique et comporte des spcificits en termes doutils, de stratgies et dvaluation, selon les orientations des consultations. La dmarche de soin dittique est un processus volutif, centr sur la sant de la personne soigne apprhende dans sa globalit. Les tapes de la dmarche de soin dittique prsentes dans la figure 1 sont les suivantes : le recueil de donnes gnrales et spcifiques ; le diagnostic dittique ; la coordination et la planification des actions ; la mise en uvre des actions spcifiques du ditticien ; lvaluation de lefficacit des actions et les rajustements. Le diagnostic dittique est une tape essentielle de la dmarche de soin dittique. Il sappuie sur le raisonnement clinique du ditticien partir dun recueil systmatique et dtaill dinformations concernant lanalyse du bilan dittique, des dsordres nutritionnels, des objectifs mdicaux, du vcu et des habitudes de vie de la personne. Il aboutit la construction dune stratgie dittique personnalise : formulation dobjectifs dittiques vise nutritionnelle ralisables par la personne soigne, propositions dactions de soins ngocies, valuation.

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Identification dun problme nutritionnel

Prescription mdicale

Demande spontane dune personne

Recueil de donnes gnrales et spcifiques Diagnostic dittique - Objectifs dittiques ngocis Oui Avis mdical ? Non Coordination et planification des actions entre professionnels Mise en uvre des actions spcifiques du ditticien en fonction de rsultats attendus

valuation au cours de chaque consultation Non Objectifs atteints ? Oui valuation aprs une srie de consultations

Non Objectifs atteints ? Oui

Non

Problme nutritionnel rsolu ou actions des ditticiens termines ou actions de suivi prescrites ou la demande de la personne

Figure 1. tapes de la dmarche de soin dittique

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3.2 Dfinition de la consultation dittique


La dfinition de la consultation dittique propose par le groupe de travail est la suivante : La consultation dittique, ensemble dactes de soins, se droule en entretien de face face entre la personne soigne (accompagne ou non de son entourage) et le ditticien. La consultation dittique est ralise suite une prescription mdicale ou la demande dun particulier. Elle sappuie sur la dmarche de soin dittique et comprend : un bilan dittique, la mise en place dune stratgie, la ngociation dobjectifs de soin dittique entre la personne soigne et le ditticien, et le suivi nutritionnel but ducatif, prventif ou thrapeutique. Cest une activit de collaboration avec les mdecins et les autres professionnels de sant, en accord avec la personne soigne et selon les objectifs de la consultation.

3.3 Objectifs et caractristiques de la consultation dittique


Chaque consultation dittique a un objectif prcis qui peut tre : llaboration dun diagnostic dittique ; une action de prvention ; la mise en uvre dun traitement nutritionnel ; une ducation thrapeutique ; un suivi de ltat nutritionnel ; la ralisation dun bilan global. Au cours de la consultation, lobjectif initial peut tre rorient ou complt par dautres objectifs en fonction des besoins et des attentes du patient. Linformation du patient et lapproche ducative font partie intgrante de la dmarche de soin dittique. La dfinition des orientations et du contenu des diffrents types de consultations peut permettre au mdecin dorienter sa prescription et au ditticien dtre guid dans ses pratiques : la consultation initiale commence systmatiquement par une phase de diagnostic. Cette phase, plus ou moins dveloppe suivant les pathologies, les situations de sant et les caractristiques du patient, permet dorienter la suite de la (des) consultation(s) vers une action thrapeutique, ducative et/ou de prvention ;

la (les) consultation(s) de suivi est (sont) organise(s) aprs une consultation initiale ou fait (font) suite une hospitalisation. Elle(s) permet(tent) dassurer un soin dittique complet avec des actions thrapeutiques, ducatives et/ou de prvention complmentaires. Le cycle de suivi est dcid et organis en accord avec la personne soigne (nombre et frquence des consultations). Dans certaines pathologies, le cycle de suivi fait lobjet dun contrat sign entre la personne et lquipe de soins ; la consultation finale termine un ensemble de consultations de suivi par une valuation globale. Un bilan est ralis par le ditticien. Il est transmis au mdecin et la personne soigne. Il sert proposer dautres consultations de suivi sur avis mdical ou la demande de la personne. Il dcrit les signaux ou vnements dalerte qui incitent reprendre contact avec le ditticien ou le mdecin.

Ds le dbut de la consultation, les ditticiens doivent reprer les personnes en situation de prcarit ou risque social2 et adapter leurs soins et conseils.

La prcarit est labsence dune ou plusieurs scurits, notamment celle de lemploi, permettant aux personnes et aux familles dassumer leurs obligations et leurs responsabilits. Le risque social est li des vnements dont la survenue incertaine et la dure variable pourraient mettre en danger la capacit dun individu ou dun mnage rpondre ses besoins partir de ses ressources disponibles financires ou autres (maladie, chmage, changement de la composition familiale : enfants, parent isol ou rupture conjugale) (glossaire multilangue de sant publique www.bdsp.tm.fr).

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3.4 Conduite de la consultation dittique


Lentretien de face face, men par un ditticien, se droule soit en consultation, soit en hospitalisation, soit dans le cadre dactions de prvention. Les principes de lentretien dittique sont les suivants : la consultation dittique repose sur lutilisation des techniques de communication appropries et la cration de conditions de dialogue qui permettent de mettre en place une relation de confiance (encadr 1) ; lactivit de consultation requiert de la part du ditticien des aptitudes relationnelles et des comptences en communication ; pour mener bien les tapes de la conduite de lentretien dittique (encadr 2), il est indispensable de saccorder le temps ncessaire, soit une heure environ pour la premire consultation. La phase de diagnostic et llaboration des objectifs ncessitent parfois plusieurs sances de consultation en fonction de la finesse de linvestigation. Encadr 1. Conditions et techniques de communication utiliser lors de la consultation dittique

Lcoute active : avoir une attitude encourageante non culpabilisante, faire preuve dempathie, tre attentif au langage verbal et non verbal, tre intress et encourageant. Lutilisation pertinente de questions ouvertes et/ou fermes. La reformulation pour confirmer la comprhension et ladaptation entre soignant et personne soigne. La reformulation par la personne des explications fournies par le ditticien permet den mesurer la comprhension et ladaptation entre soignant et personne soigne. Laptitude donner la personne le rle de dcideur. Sa participation aux dcisions qui laffectent lencourage sengager davantage au niveau du traitement. Elle facilite laccs lautonomie. Laptitude faire face aux motions des personnes, en utilisant lempathie et la rtroaction (analyser et tenir compte des ractions des personnes).

Encadr 2. tapes de la conduite dun entretien dittique


Les tapes dun entretien comprennent : Laccueil : prsentation des acteurs et du droulement de lentretien, cest une tape fondamentale dans la russite de la consultation. Lintimit de la personne et la confidentialit de lentretien sont prserves, la consultation se droule dans un lieu adapt et quip a minima doutils spcifiques. Le corps de la consultation comprend les temps de : - recueil de donnes ; - analyse et formulation dobjectifs dittiques ; - laboration dune stratgie pour aboutir une (des) action(s) ralisable(s) par le patient ; - valuation des rsultats ; - prise de dcisions ; - rsolution de problmes. Le temps de synthse : reprise des grandes tapes et des dcisions retenues, puis fin de lentretien sur une note positive.

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3.5 Recueil de donnes et outils


Les donnes Les donnes ncessaires la consultation dittique proviennent de diffrentes sources : les informations contenues dans le dossier du patient ; lentretien avec la personne soigne et/ou son entourage ; lentretien avec les professionnels de sant de ville ou hospitaliers : infirmires, aidessoignants, ditticiens, assistantes sociales, ergothrapeutes, kinsithrapeutes, mdecins, psychologues, sages-femmes, etc. Ces donnes prsentes dans le tableau 1 sont : soit des donnes gnrales, utiles tous les professionnels de sant, comme les donnes administratives, socioprofessionnelles, cliniques, les activits de la vie quotidienne et la qualit de vie de la personne ; soit des donnes spcifiques recherches pour llaboration dune stratgie de soin dittique. Les donnes spcifiques recueillir sont choisies par le ditticien en fonction des pathologies, des situations de vie, des objectifs de la consultation.

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Tableau 1. Recueil de donnes ncessaires la dmarche de soin dittique


Donnes gnrales Donnes administratives Numro de dossier, nom, prnom, coordonnes tlphoniques, postales ou/et lectroniques, date de naissance, situation de famille Donnes socioprofessionnelles Situation sociale (activits, catgorie professionnelle, populations dfavorises, etc.), nationalit, langue parle, crite Donnes cliniques Le motif de consultation, le diagnostic mdical, les antcdents mdicaux, chirurgicaux et nutritionnels, les examens biologiques, les traitements, les symptmes en particulier la douleur et linconfort engendrs par la pathologie et/ou par les effets secondaires des traitements mis en place, les contre-indications, les facteurs de risque cardio-vasculaire Donnes sur les activits de la vie quotidienne et la qualit de vie partir dchelles dvaluation utilises suivant les diffrentes pathologies ou ltat de sant Donnes spcifiques Donnes cliniques complmentaires disponibles Antcdents nutritionnels en lien avec le motif de consultation Mesures anthropomtriques : poids, taille, tour de taille, plis cutans, circonfrence brachiale, IMC Donnes biologiques nutritionnelles : exploitation des marqueurs nutritionnels Existence de troubles du comportement alimentaire Indicateurs de la malnutrition (obsit, surpoids, dnutrition) Existence de troubles de la mastication, de la dglutition Existence de troubles digestifs Donnes sur les conditions de vie Mode de vie, composition de la famille Mode alimentaire religieux et/ou culturel, thrapeutique Histoire du poids : poids de naissance, poids maximum et minimum dans lhistoire de vie, poids de forme, pisodes et cintique de prise ou de perte de poids (grossesse, mnopause, dcs, vnements familiaux ou sociaux, dpression, perte dautonomie, maladie, etc.) Apprciation des moyens financiers : modalits des achats alimentaires (o, quand, comment, avec qui ?) Apprciation des habitudes pour la prparation et la consommation des aliments : quipement mnager pour la prparation des aliments, nombre de repas, lieu de prise des repas et conditions (seul(e), en compagnie), dure et horaires des repas, consommations entre les repas, etc. Ressentis lors de la prise alimentaire : plaisir ou contrainte, sentiment de faim ou de satit, prfrences (gots, aliments, etc.) Niveau dautonomie psychologique en collaboration avec un psychologue ou psychiatre Prsence dun handicap pouvant avoir des rpercussions ou des consquences sur les achats alimentaires, la prparation des repas, la faon de salimenter Apprciation de lactivit physique ou sportive Apprciation de la consommation de tabac : tentatives de sevrage, existence de compensations alimentaires, de craintes de prise de poids et de prise de poids relle Donnes sur la connaissance de la personne soigne Apprciation des attentes par rapport au problme nutritionnel Apprciation des motivations Apprciation des croyances alimentaires valuation des acquis (connaissances, comptences, reprsentations) des personnes Les personnes ont toujours des acquis en matire dalimentation. Ces acquis sont valus au moment du diagnostic et pendant les consultations de suivi pour mesurer lvolution des comportements au regard des modifications ngocies et souhaites valuation des consommations alimentaires Quantitatives et qualitatives, chiffres ou non

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Les outils habituels le plus couramment utiliss (annexe 1) Les outils utiliss par le ditticien pour raliser un diagnostic reposent sur des mesures objectives (mesure du poids, de la taille, calcul de lindice de masse corporelle ou IMC) et sur des donnes dclaratives approximatives (valuation quantitative et qualitative des consommations alimentaires). Les outils sont choisis par le ditticien en fonction : de lobjectif de la consultation, des capacits et des possibilits de la personne soigne (comprhension, prise de conscience, souhait ou non de collaboration, etc.). Ils sont adapter chaque situation de soin. Les critres de choix dun outil dvaluation reposent sur ses qualits mtrologiques : validation de contenu, traduction et adaptation au contexte national, sensibilit, spcificit, reproductibilit, comprhension, facilit dutilisation et temps pass acceptable. Les outils de rfrence, utiles la comparaison et linterprtation des donnes recueillies, sont les suivants : - les apports nutritionnels conseills (ANC) ; - un recueil sur les produits de sant ; - des tables de composition des aliments ; - un logiciel pour le calcul de la composition nutritionnelle des consommations alimentaires ; - des photos pour lvaluation des portions alimentaires. Les outils de mesures objectives sont les suivants : - un pse-personne ; - une toise ; - un disque de dtermination de lIMC ; - un mtre ruban ; - les formules de Harris et Bndict ou de Black et al., pour le calcul de la dpense nergtique au repos (DER) ; - lestimation de lactivit physique. Les outils de relevs des consommations alimentaires sont les suivants : - des guides dentretien pour les ditticiens (annexe 2) ; - des outils dauto-valuation destins au patient (annexe 3). La validit des rsultats de lvaluation des consommations dpend de la qualit de lorganisation du ditticien, de la sincrit des rponses et de laptitude des personnes soignes rpondre. Cette valuation implique une technicit, un savoir-faire et du temps. Les guides dentretien qui permettent dapprcier : - les donnes sur les conditions et habitudes de vie de la personne soigne (annexes 3 et 4) ; - les dispositions mentales dans lesquelles se trouve la personne soigne (annexe 5). Les outils complmentaires adapts des pathologies ou situations particulires Les ditticiens peuvent utiliser des outils de recueil habituellement employs par les mdecins ou par dautres professionnels, sachant que leur utilisation nest pas systmatique. Elle ncessite des comptences complmentaires, acquises actuellement en formation continue dans lattente de lintgration dans les programmes de formation initiale. Ces outils sont utiliss pour des actes non invasifs.

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Linterprtation des rsultats obtenus est de la responsabilit du mdecin ou de la personne habilite raliser ces mesures. Dans lattente dune rglementation visant donner un cadre juridique des pratiques ralises dune faon consensuelle entre le mdecin et le ditticien, ce dernier est amen interprter des bilans nutritionnels, des examens cliniques ou conseiller une assistance nutritionnelle orale et/ou entrale.

3.6 Diagnostic dittique et objectifs dittiques


Le diagnostic dittique tient compte des composantes mdicales, psychoaffectives, sociales et personnelles, de lvaluation des motivations et des attentes, des habitudes de vie, en particulier de lactivit physique, et des consommations alimentaires de la personne. Les objectifs dittiques (encadr 3) sont intgrs dans les objectifs nutritionnels. Ceux-ci peuvent ncessiter, pour tre atteints, lintervention dautres professionnels de sant (ergothrapeute, infirmire, kinsithrapeute, orthophoniste, psychologue, sage-femme, etc.), ainsi que des actions de support (organisation de laide au repas, livraison, etc.). Les objectifs dittiques doivent tre : discuts avec le mdecin ; ngocis et partags entre le ditticien et la personne soigne. Le ditticien : veille au choix raliste des objectifs permettant de dterminer des actions. Ce choix doit tre au maximum de 3 objectifs pragmatiques et oprationnels ; formalise les actions qui seront ralises par la personne soigne (exemple : un laitage par repas, 3 fruits maximum par jour) ; aide la personne mettre en uvre ces actions, avec si besoin dautres professionnels de sant et/ou son entourage. Encadr 3. Les objectifs dittiques et les orientations de la consultation
Orientations de la consultation Orientation thrapeutique Concerne des personnes hospitalises, domicile ou en hospitalisation domicile, ou suivies dans le cadre dun rseau de sant. Permet de rtablir ou de maintenir un tat nutritionnel satisfaisant, alors quil est perturb par une pathologie, un traitement, un tat physiologique particulier, et de contribuer limiter les facteurs de risque. La rponse peut tre aussi bien en termes dalimentation orale que de nutrition entrale. Objectifs spcifiques

valuer plus finement, si ncessaire, les consommations alimentaires. Expliquer le lien entre pathologie et nutrition. Transmettre des connaissances sur la composition (macro et micronutriments) des aliments, sur la place des aliments dans le traitement dittique et dans la vie quotidienne. Transcrire la prescription mdicale en alimentation quotidienne, acceptable pour le patient, en tenant compte en priorit des apports nutritionnels rpondant un besoin vital (taux de sodium, potassium, protines, etc.). Proposer des solutions pour apporter les corrections souhaites, en utilisant parfois des supports nutritionnels : nutrition entrale, complments oraux. Aider rsoudre des problmes pour la ralisation de repas, la prparation daliments, les achats, etc., la gestion des rserves alimentaires, situations particulires : restaurant, voyage, etc.. valuer la comprhension de la personne soigne.

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Orientation ducative Concerne des personnes ayant besoin daide et daccompagnement pdagogique pour modifier des comportements alimentaires. Met en uvre des comptences spcifiques et utilise des techniques de communication et des mthodes pdagogiques. Lducation thrapeutique nutritionnelle est trs souvent ralise dans le cadre dune dmarche pluriprofessionnelle. Les actions dducation thrapeutique peuvent tre lies des traitements curatifs ou prventifs, et mettent en jeu des techniques ducatives spcifiques.

Orientation de prvention Concerne une prise en charge prcoce pour une prvention primaire, secondaire ou tertiaire, pour des personnes risque de dvelopper une maladie chronique ou pour les personnes ayant besoin de connaissances sur lalimentation et la sant tous les ges et situations de la vie. La prise en charge intervient en dehors des pathologies, le ditticien mne seul des actions de prvention.

Expliquer le lien entre pathologie et nutrition. Rechercher dune faon pertinente : attentes, comptences, connaissances acquises, reprsentations alimentaires, difficults, potentialits dapprentissage, stade psychologique dacceptation de la maladie. Permettre la personne soigne danalyser ses habitudes de vie. Rechercher et mesurer ladhsion de la personne soigne. Aider rsoudre des problmes pour la ralisation de repas, la prparation daliments, les achats, etc. la gestion des rserves alimentaires, situations particulires : restaurant, voyage, etc. Ngocier avec la personne soigne des actions dadaptation ou de modification. Mettre en uvre des mthodes et techniques ducatives permettant daider la personne soigne acqurir des comptences et de prendre en charge son problme nutritionnel. valuer la comprhension de la personne soigne. Expliquer, sans culpabilisation, le lien entre sant et tat nutritionnel. Aider les personnes prendre conscience de lutilit de modifier leurs comportements alimentaires. Informer sur les rgles de lalimentation-sant. Proposer des actions de changement. Aider rsoudre des problmes pour la ralisation de repas, la prparation daliments, les achats, etc., la gestion des rserves alimentaires, situations particulires : restaurant, voyage, etc. valuer la comprhension de la personne soigne.

3.7 Planification de soins et ralisation des actions propres aux ditticiens


3.7.1 Actions ralises directement par le ditticien
Le ditticien choisit ses actions en fonction des orientations de la consultation et des objectifs dittiques et nutritionnels dtermins partir du diagnostic dittique. Il ne se limite pas une distribution de documents ou de rgimes standard qui ne permettent pas de modifier un comportement alimentaire. Les actions du ditticien sont de plusieurs ordres : Des actions dvaluation complmentaire : valuation fine des consommations alimentaires et des habitudes de vie : le ditticien est le professionnel de sant le plus habitu et entran lvaluation qualitative et quantitative des consommations alimentaires ; valuation globale des difficults et des moyens mis en uvre pour modifier un comportement alimentaire, compare aux rsultats obtenus (signes cliniques, rsultats dexamens biologiques et anthropomtriques) la fin dun cycle de consultations.

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Des apports de connaissances : explication de conseils personnaliss, adapts aux habitudes de vie de la personne et individualiss par le ditticien ; informations donnes la personne soigne : le ditticien aide tablir un lien entre pathologie et comportement alimentaire, reconnatre ses propres facteurs de risque, apporte des connaissances sur la composition, la prparation et la conservation des aliments, et explique le bnfice du conseil dittique. Des actions dducation thrapeutique nutritionnelle qui sappuient sur les principes et les tapes de lducation thrapeutique. Ces tapes permettent de structurer le programme dducation thrapeutique nutritionnel et de le personnaliser : le diagnostic ducatif est la premire tape du processus pdagogique. Il se fonde sur un recueil systmatique, dtaill et itratif dinformations qui permet la construction dun programme personnalis dducation ; la slection et la ngociation avec la personne soigne des comptences quelle peut mobiliser pour grer son problme nutritionnel, les adaptations et les changements de comportement ; la planification et la mise en uvre de mthodes ducatives visant dvelopper progressivement de nouvelles comptences ; un bilan rgulier pour faire la synthse des comptences dveloppes et apprcier latteinte des objectifs dittiques et le vcu de la personne. Cette valuation renseigne sur lutilit de consultations complmentaires. Des actions daide la prise de dcisions : ngociation avec la personne soigne dobjectifs dclins en actions : en regard du diagnostic dittique, le ditticien amne la personne soigne prendre conscience des actions possibles pour amliorer son tat de sant, choisir et prioriser parmi ces actions les plus ralisables dans son contexte de vie ; choix doutils ou de mthodes dducation thrapeutique adapts pour induire des modifications du comportement alimentaire : mise en situation dapprentissage adapte chaque personne, rsolution de problmes, analyse du comment faire , etc. Des actions de rducation nutritionnelle : adaptation des consommations alimentaires des paramtres nutritionnels en lien avec un traitement ou une pathologie (par exemple insuffisance rnale, maladies mtaboliques, etc.). Cette intervention saccompagne en gnral dune valuation chiffre et dune analyse des consommations pour parvenir aux paramtres souhaits ; aide et accompagnement llaboration dune stratgie pour rsoudre des difficults dans une situation quotidienne, en reproduisant des situations de vie. Des actions de conseils auprs des mdecins : complments nutritionnels oraux et/ou de produits de nutrition entrale. Seule la prescription mdicale, dans certaines pathologies, permet le remboursement de ces produits ; complments vitaminiques ou minraux, dlivrs sur prescription mdicale.

Pour tre efficaces, les conseils dittiques sont donns sur le mode de la promotion de comportements favorables la sant, compatibles avec le plaisir et la convivialit.

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3.7.2 Actions de soutien


Les actions, qui demandent lintervention dune personne (ou dun professionnel) autre que le ditticien, sont planifies pendant la consultation. Le ditticien coordonne ces actions, en accord avec la personne soigne et le mdecin rfrent. Ces actions sont par exemple : la livraison de repas domicile ; lorganisation de laide pour les repas ou des achats alimentaires (aides-soignants, auxiliaire de vie, aide mnagre, entourage de la personne soigne) ; le contact avec un prestataire de service pour lalimentation entrale ou les complments nutritionnels oraux ; la prvention des risques par une surveillance infirmire lors de lalimentation (exemple : fausse route) ; le contact avec un orthophoniste pour des problmes de dglutition ; le contact avec un ergothrapeute pour ladaptation du mobilier ou des couverts et les conseils dinstallation pour les repas ; le contact avec un psychologue pour travailler, avec laccord de la personne, sur les aspects psychologiques ayant un impact direct sur le comportement alimentaire et la sant de la personne.

3.7.3 Outils pdagogiques


Les outils pdagogiques font partie de la dmarche dittique. Le ditticien doit tre form leur utilisation. Ils sont adapts : aux pathologies ou situations particulires ; aux buts recherchs ; aux capacits et conditions de vie de la personne soigne, notamment pour les populations en situation de prcarit. Llaboration de ces outils sinscrit dans un processus qui comprend une succession de phases indispensables pour assurer une utilisation optimale : la dfinition du public vis avec ses caractristiques : - lexistence dun handicap sensoriel ou moteur, - lexistence de difficults de langage ou dun illettrisme (recours lentourage proche, un traducteur), - lorigine culturelle (adaptation des recettes aux habitudes culinaires et culturelles), - lhabilet des personnes (apport de techniques culinaires simples aux personnes peu habitues cuisiner), les modalits dutilisation de loutil : mode et frquence dutilisation, auto-valuation, autoapprentissage ; le moment dducation o loutil va tre utilis : valuation, apprentissage, aide la dcision thrapeutique quotidienne ; les comptences et les objectifs viss pour loutil. Les outils les plus courants sont fonds sur : des situations dapprentissage adaptes chaque personne soigne : la discussion, lanalyse du comment faire , lanalyse du carnet alimentaire, la rsolution de problmes, les jeux de rles, etc. ; des supports informatifs : sites Internet pertinents, dpliants, programmes informatiques, bandes audio, vidocassettes, modles daliments, jeux interactifs ; des aliments factices ou des reprsentations daliments utiliss pour simuler des actions de choix daliments, rflchir sur leur composition et leur association.

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3.7.4 Information remise aux personnes soignes


Linformation crite remise aux personnes soignes vient en soutien de linformation orale donne pendant la consultation. Elle contient un vocabulaire accessible tous les intervenants, comporte a minima lorigine du document, la date dlaboration et de la remise la personne soigne, le nom et les coordonnes du ditticien. Les documents sont de deux ordres : brochure gnralise, comportant des conseils standard ; documents personnaliss labors par le ditticien. Ils doivent tre : raliss partir de recommandations nationales ou internationales, quand elles existent, ou de revues de la littrature de bonne qualit mthodologique, ou dun consensus formalis ; adapts la personne soigne (langue, habitudes alimentaires et culturelles) ; pratiques et utilisables au quotidien ; fiables, clairs, soigns dans leur prsentation et leur structure.

3.8 valuation de lefficacit des actions


Lvaluation de lefficacit des actions ralises par le ditticien se pratique plusieurs niveaux : tout au long de la consultation, par lvaluation de la comprhension de la prescription et des consignes donnes par le ditticien, en utilisant lcoute active et la reformulation. Elle permet de vrifier au cours de la consultation la comprhension des conseils et des informations transmises, de clarifier ou de corriger les incomprhensions ou questionnements. Les outils utiliss pour cette valuation sont variables et adapts aux diffrentes pathologies ou situations de vie ; distance et en dbut de consultation de suivi, par une valuation des rsultats des conseils donns par le ditticien. Cette valuation permet de mesurer limpact de la stratgie dittique. Elle est adapter aux pathologies et aux caractristiques de la personne soigne. Elle se ralise en lien avec les outils dvaluation choisis pendant la consultation initiale (coute active, reformulation, etc.). Les critres dvaluation de limpact de soin sont adapts chaque situation de soin, aux pathologies, aux objectifs de la consultation, en particulier aux situations dducation thrapeutique et aux actions de sant publique. Ils portent sur : les connaissances des personnes soignes : connaissances de la maladie et des traitements, aussi bien thoriques que pratiques, les capacits existantes et acquises ; les aspects psychosociaux relatifs aux personnes soignes : contrle peru sur sa sant, soutien social, etc., pertinence des objectifs et des actions dtermins au pralable ; les comportements de la personne soigne : comportements de sant, dautosoin, adhsion (comme ladaptation des choix alimentaires, la rgulation des prises alimentaires, lutilisation des outils remis aux patients, lvolution du comportement de vie, ladhsion aux actions ngocies) ; les aspects biomdicaux et cliniques : variations de poids et du statut nutritionnel, rapidit damlioration de ltat de sant, diminution des squelles, des complications et des rechutes, stabilisation et amlioration des fonctions digestives, volution des donnes anthropomtriques et des paramtres biologiques ; la qualit de vie du patient : indice de satisfaction et de bien-tre, tolrance et acceptabilit du patient, difficults rencontres.

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4. Communication interprofessionnelle
Le soin nutritionnel est souvent le rsultat dun travail en quipe. Le ditticien, en accord avec le mdecin prescripteur, en est le coordinateur. Pour certaines pathologies, lorsque la prise en charge ncessite des spcificits de soin, le ditticien peut tre amen faire appel dautres professionnels de sant pour laborer et mettre en uvre une dmarche de soin dittique complexe : collgues ditticiens, mdecins, infirmiers, ergothrapeutes, orthophonistes, assistantes sociales, aides-soignants, aides mnagres, auxiliaires de vie, psychologues, etc., ainsi qu lentourage proche de la personne soigne. Les ditticiens permettent alors de mettre en place une stratgie dittique coordonne. Les actions et les lments de traabilit sont consigns dans le dossier du patient (annexe 6).

4.1 lments de coordination du soin nutritionnel


La coordination repose sur les lments suivants du dossier du patient (figure 2).

La prescription mdicale dune consultation dittique qui comprend a minima : les motifs de la consultation, le diagnostic mdical, les objectifs de traitement et les antcdents mdicaux, qui serviront de points de dpart au diagnostic dittique. La prescription mdicale est indispensable chaque fois que la consultation dittique concerne une pathologie et/ou une prvention secondaire ou tertiaire. Dans le cas dun accs direct la consultation par une personne, et lorsque le ditticien a connaissance dun problme de sant, il doit demander la personne de prendre lavis dun mdecin. Avec laccord de celle-ci, le ditticien communique le compte rendu de lentretien dittique au mdecin et aux autres professionnels de sant dsigns par la personne. Il peut tre amen prendre ces contacts lui-mme, en sa prsence. Le recueil de donnes ralis par le ditticien qui intgre les entretiens avec les professionnels de sant, les donnes retenues dans le dossier du patient et lentretien avec la personne et/ou son entourage. Le compte rendu crit (papier ou informatis) qui rsume la dmarche de soin dittique est adress systmatiquement au prescripteur. La personne soigne est informe de la transmission de ce compte rendu et de son contenu. Il comprend : - le diagnostic dittique ; - la stratgie de soin nutritionnel et dittique ; - la liste du (ou des) document(s) remis la personne soigne en lien avec l(les) action(s) de changement de comportement proposes et les conseils personnaliss. Les courriers remis aux professionnels de sant et la date du contact.

Lorsquil existe une quipe de soins regroupe dans un mme lieu (tablissement de sant, rseau de sant, etc.) les runions de concertation pluriprofessionnelle ont un intrt majeur pour le suivi des personnes soignes et pour assurer la continuit des soins. Le ditticien met disposition des autres professionnels de sant ses comptences en nutrition et en dittique. De par son expertise en nutrition et en dittique, le ditticien a un rle de formateur en nutrition auprs des professionnels de sant.

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Prescription mdicale (contenu a minima) :


Motifs de la consultation Diagnostic mdical Objectifs de traitement Antcdents mdicaux, chirurgicaux

Synthse crite du bilan initial et du diagnostic dittique


Donnes spcifiques Diagnostic et objectifs dittiques Actions ngocies avec la personne soigne Liste des documents remis la personne soigne Courriers ou contacts avec les professionnels de sant

Synthse crite des consultations de suivi et du bilan dittique final


volution des donnes spcifiques valuation distance Actions ngocies avec la personne soigne volution des modifications de comportements alimentaires Indication de suivi complmentaire et du dlai de ce suivi Liste des documents remis la personne soigne Courriers ou contacts avec les professionnels de sant

Les synthses crites sont : consignes dans le dossier mdical personnel, quand il existe ; remises aux professionnels de sant indiqus par la personne soigne. Figure 2. lments de coordination du soin nutritionnel

4.2 Dossier du patient


Le dossier du patient (sous forme papier ou informatis) est le lieu de recueil et de conservation des informations formalises et actualises, de nature administrative, mdicale et paramdicale. Les lments de traabilit du soin dittique (annexe 6) sont partags entre les professionnels et la personne soigne. Le compte rendu de la dmarche de soin dittique doit pouvoir tre utilis par tous les professionnels de sant intervenant en relais du ditticien. Ce compte rendu, ralis par le ditticien, est sign et dat. Les rgles de gestion du dossier du patient sont rappeles dans lencadr 4. Encadr 4. Rgles de gestion du dossier du patient
Les rgles suivantes sont respecter : Le secret professionnel prcis dans le Code de la sant publique concerne tous les professionnels de sant Le langage utilis est prcis, clair avec un vocabulaire comprhensible Les informations consignes par le ditticien sont spcifiques sa pratique La gestion du dossier respecte la confidentialit des donnes concernant le patient Le patient peut avoir accs son dossier La diffusion du compte rendu dittique est ralise avec laccord du patient Lintervention du ditticien est date et comporte son nom et son prnom

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5. Recherches mener
Lanalyse de la littrature et la rflexion des groupes de travail et de lecture conduit proposer les pistes de recherches suivantes.

Dfinition des lments de la consultation dittique qui la rendent efficace : frquence et dure des contacts, type dapproche (groupe ou individuelle, thrapie comportementale ou instructions techniques), niveau de comptence de lintervenant, satisfaction du patient, caractristiques initiales du patient. Dautres recherches devraient porter sur les mthodes ducatives. valuation de la consultation pour la mesure des rsultats cliniques et de limplication des patients au regard de la qualit de la communication et de la capacit du soignant utiliser les techniques de communication (rapport cot/efficacit). Efficacit dune stratgie ducative nutritionnelle dans le cadre de consultations domicile pour les pathologies telles que mucoviscidose, infection par le VIH ou des tats de sant ncessitant des complments nutritionnels ou une nutrition entrale. Recensement des expriences des ditticiens en consultation partir de critres prtablis, pour identifier des lieux de formation pour les tudiants ou professionnels souhaitant dvelopper une activit de consultation dittique. Intrt et efficacit (amlioration de ladhsion et des rsultats biologiques) de la complmentarit des mtiers, notamment entre mdecins gnralistes et ditticiens. Intrt de la prise en charge dittique, par un ditticien, des personnes ges, rsultat sur lincidence de morbi-mortalit. valuation de lintrt de la prise en charge dittique dans la recherche mdicale (hypofertilit, tabac et alcool en cas de cancers de lsophage, fibres et calcium en cas de cancers colorectaux, apports de strols en cas dhypercholestrolmie, etc.). valuation du temps moyen utile pour raliser les diffrents objectifs de la consultation dittique. valuation des items du dossier du patient ncessaires au suivi dittique, et identification de leur degr dutilit. tude des critres dvaluation de lefficacit des actions des ditticiens dans le but dtablir des outils pertinents et pratiques. Dmontrer les bnfices long terme de lintervention dun ditticien, dans le cadre de lhypercholestrolmie, au cours de consultations rptes, puis dans le cadre dautres pathologies.

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6. Conclusion
La mise en place dune politique nutritionnelle est apparue comme une priorit de sant publique en France et dans lensemble de lEurope. Le ditticien, acteur de sant, est le seul professionnel paramdical spcialis dans lapplication des bases scientifiques de la nutrition. Ces recommandations sont proposes dans le but dharmoniser et de faire voluer les pratiques professionnelles, dvaluer les actions spcifiques aux ditticiens pour optimiser la qualit du soin dittique dispens aux personnes. Lvolution des pratiques professionnelles et le dveloppement du travail en collaboration avec les mdecins soulignent limportance de la ractualisation de la formation initiale et du dveloppement de la formation continue pour les ditticiens. loccasion de llaboration de ce travail sest pose la question du remboursement des consultations dittiques effectues par un ditticien. Plusieurs recommandations de lAnaes ont dj prconis ce remboursement dans le cadre organis de certaines pathologies (hypertension artrielle, diabte, insuffisance rnale chronique). Les consultations dittiques peuvent dans certains cas tre dj prises en charge, dans le cadre des rseaux diabte par exemple. La question du remboursement pourrait nouveau tre souleve au cours de llaboration de rfrentiels concernant les affections de longue dure (ALD).

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Annexe 1. Les outils habituels couramment utiliss par les ditticiens


Ces outils sont donns titre indicatif. Ils renvoient des sources qui les dtaillent. Des outils de rfrence, utiles la comparaison et linterprtation des donnes recueillies : les apports nutritionnels conseills (Apports Nutritionnels Conseills pour la population franaise. Paris Tec et Doc Lavoisier 2001, 3e dition), (www.afssa.fr) pour la population franaise sont les points de repres pour les besoins nutritionnels des personnes bien portantes ; un recueil sur les produits de sant (par exemple le Vidal, www.afssaps.fr ), point de repre pour connatre linteraction entre mdicaments et aliments ; des tables de composition des aliments (www.afssa.fr), Centre Informatique sur la QUalit des ALiments (CIQUAL). (http ://www.afssa.fr/ftp/basedoc/tablesaliments/Le_Ciqual.htm), normes alimentaires FAO/OMS (http://www.codexalimentarius.net) (www.fao.org/infoods/software_fr.stm); un logiciel pour le calcul de la composition nutritionnelle des consommations alimentaires. Le ditticien doit acqurir et exercer sa capacit de discernement pour apprcier et effectuer le choix de tables de composition daliments intgres dans ces logiciels (www.fao.org/infoods/software_fr.stm) ; photos pour lvaluation des portions alimentaires : par exemple SU.VI.MAX (Portions alimentaires : manuel photos pour lestimation des quantits, 2e d. Paris : Economica, 2003) (www.istna.cnam.fr/sites/suvimax/), Inserm (U351, quipe E3N, Manuel de photos, portions alimentaires, 94805 VILLEJUIF Cedex).

Des outils de mesures objectives : un pse-personnes (www.afnor.fr) ; une toise pour la mesure de la taille, de la distance talon-genou pour la personne ge de plus de 65 ans ; un disque de dtermination de lindice de masse corporelle (IMC) (www.nutrimetre.org ) ; un mtre ruban pour la mesure du tour de taille, bras, mollet ; les formules de Harris et Benedict, calcul de la dpense nergtique : Homme = 66,5 + (13,75 x P) + (5 x T) (6,76 x A) Femme = 655,1 + (9,56 x P) + (1,85 x T) (4,67 x A). Ou les quations de Black (1996) : Hommes = 1,083. P0,48.T0,50. A-0,13 Femmes = 0,963.P0,48.T0,50. A-0,13 Avec le P = poids en kg, T = taille en mtres et A = ge en annes ; lestimation de lactivit physique (www.inpes.sante.fr : document grand public Bouger cest la sant ). Des outils de relevs des habitudes alimentaires : guide dentretien pour les ditticiens (exemple en annexe 2) ; outil dauto-valuation destin au patient (exemple en annexe 3). Lvaluation qualitative et quantitative des consommations alimentaires repose sur lutilisation de techniques prcises telles que : - le rappel des 24 heures (Dietary Recall) ; - le carnet ou journal alimentaire (Dietary Record) appel aussi semainier ; - le relev sur 3 jours comportant un jour particulier (sortie, week-end, etc.) ; - le questionnaire de frquence de consommations. Des supports visuels servent doutils destimation des quantits : photos, aliments factices, classeurs dtiquettes, rfrences de poids, emballages, etc. Lindication dune valuation chiffre est dtermine par un but prcis ou relatif une pathologie ou un objectif spcifique. Lvaluation chiffre est ralise soit sur demande mdicale, soit linitiative du ditticien. Des guides dentretien qui permettent dapprcier : les donnes sur les conditions de vie de la personne soigne (exemple en annexe 4) ; les dispositions mentales dans lesquelles se trouve la personne soigne, qui permettent dtablir un diagnostic ducatif (exemple en annexe 5) et amnent ngocier des comptences dvelopper. Il sagit dexplorer : la dimension biomdicale (quavez-vous ?), la dimension socioprofessionnelle (que faites-vous ?), la dimension psychoaffective (qui tes-vous ?), la recherche du projet du patient (comment envisagez-vous votre avenir ?).

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Annexe 2. Exemple de guide dentretien pour lvaluation des consommations alimentaires (source : document de synthse professionnel valid par lADLF, septembre 2005)
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE SOIGNE Nom et prnom Date de naissance (Service) Numro de dossier COMPOSITION HABITUELLE DES REPAS (journe type)
(Estimation des quantits si possible en poids, bol, assiette, cuillre soupe, etc.)

Nom du ditticien : Recueil de donnes effectu le : Mdecin rfrent :

Synthse

PETIT DJEUNER quelle heure ?

ALIMENTS

QUANTIT

Debout Assis

EST-IL LE MME TOUS LES JOURS ? Quels autres types d'aliments prenez-vous alors ? Avec quelle frquence ? DJEUNER quelle heure ? O ? Debout Assis ALIMENTS

OUI

NON

QUANTIT

DNER quelle heure ? O ? Debout Assis

ALIMENTS

QUANTIT

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FAITES-VOUS UN GOTER ? quelle heure ?

OUI Avec quels aliments ?

NON

EXISTE-T-IL D'AUTRES MOMENTS DANS LA JOURNE O VOUS MANGEZ ? OUI NON Si oui : Vers quelle heure ? Avec quelle frquence ?
par faim par ennui par gourmandise autre :

Quels aliments ? Lesquels ?

sals

sucrs

QUE BUVEZ-VOUS ? QUELLES QUANTITS ET FRQUENCE ?


Eau Vin Bire ou cidre Apritifs Jus de fruits
moins d'1/2 l/j 1/2 1 l/j 1 2 l/j plus, combien ? :

rien

2 3 verres/j

4 7 verres/j

plus, combien ? :

rien

1 canette/j

plus, combien ?

rien rien

1/jour 1 verre/j

1/semaine 2 3 verres/j

plus, combien ?: plus, combien ? :

Boissons sucres (jus de fruits, sirop, soda, etc.)


rien 1 verre/jour 2 3 verres/jour plus, combien ? :

Autres boissons (infusions, th, caf, etc.)


rien 1 tasse/jour 2 3 tasses/jour plus, combien ? :

Combien de morceaux de sucre utilisez-vous par tasse ?


aucun 1 unit/tasse crm 2 units par tasse entier plus, combien ? : combien

Mettez-vous du lait ?

crm

QUE MANGEZ-VOUS ? QUELLES QUANTITS ET FRQUENCE ?


Crudits (lgumes crus) Lgumes cuits Viande
chaque repas chaque repas 1 fois par jour 1 fois/semaine

chaque repas

1 fois par jour

1 fois/semaine

1 fois par jour

moins, combien ?

jamais

Produits reconstitus tels que nuggets , cordons bleus, etc.


tous les jours 4 fois/semaine jamais jamais 2 fois/semaine 1 fois/semaine 1 fois/semaine moins plus, combien ? : plus, combien ? :

Poisson ufs

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Charcuterie (jambon, rillettes, pts, etc.)


chaque repas 1 fois/jour 1 fois/jour 2 4 fois/sem. 2 4 fois/sem. plus, combien ? : plus, combien ? :

Entre base de feuillet ou tartes ?


chaque repas

Fromages (ex. type : 1 camembert = 8 portions)


2 portions/repas 1 portion/repas 1 portion/jour moins, combien ? :

Fculents (riz, ptes, pommes de terre)


jamais chaque repas 1 fois/jour 2 3 fois/semaine

Lgumes secs (lentilles, haricots blancs, pois chiches, etc.)


jamais 1 fois/semaine chaque repas chaque repas 1 2 fois par mois 1 fois/jour 1 fois/jour 2 3 fois/an

Fruits crus Fruits cuits

jamais jamais

Fritures (frites, chips, beignets, etc.)


jamais 1fois/semaine 2 4 fois/semaine plus, combien ?

Combien de fois dans la journe, en comptant le petit djeuner, prenez-vous une part de laitage (yaourt, fromage blanc) ou un verre de lait ?
jamais 1 fois/jour 3 fois/jour plus, combien ? :

Consommez-vous des desserts sucrs (ptisseries, glaces, entremets) ?


jamais 1 fois/semaine 1 fois/semaine 1 fois/semaine 2 fois/semaine 2 4 fois/semaine 2 fois/semaine plus, combien ? : plus, combien ? : plus, combien ? :

Consommez-vous des viennoiseries, croissants ?


jamais jamais

Consommez-vous des produits sucrs (bonbons, chocolat, etc.) ?

Combien consommez-vous de pain/jour ? (une baguette = 200 g) ?


moins de 100 g 100 200 g plus, combien ? :

Utilisez-vous des produits allgs ? Si oui :


allgs en sucre

OUI
allgs en graisses

NON

Mode de cuisson ou d'assaisonnement le plus rgulirement utilis, pour : OUI les VIANDES : Vous utilisez des matires grasses?
Quels types : beurre crme margarines

NON
huiles

les LGUMES
Quels types :

Vous utilisez des matires grasses?


beurre crme

OUI
margarines plus, combien ?

NON
huiles

les SALADES

1 cuillre soupe d'huile/personne

Estimez la quantit consomme de : Beurre


Par jour : Par semaine : Par mois :

Huile
Par jour : Par semaine : Par mois :

Margarine
Par jour : Par semaine : Par mois :

Crme
Par jour : Par semaine : Par mois :

Existe-t-il des aliments que vous ne supportez pas, ou que vous ne devez (pouvez) pas manger ? :

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Annexe 3. Exemple doutil destin la personne soigne pour raliser un relev de consommations alimentaires (source : document de synthse professionnel valid par lADLF,
septembre 2005)

Habitudes alimentaires
De Monsieur ou Madame.. Date : Prnom :

Recommandations pour complter le questionnaire Nous comptons sur vous pour remplir ce questionnaire aussi attentivement que possible, en notant tout ce que vous mangez et buvez pendant 3 jours (et 3 nuits) conscutifs en utilisant les feuillets ci-joints. Soyez complet et prcis Notez tous les repas, collations, boissons, au fur et mesure afin de ne rien oublier. Notez le lieu (domicile, restaurant, etc.) et lheure des repas. Prcisez pour chaque aliment consomm : - la nature exacte du produit Ninscrivez pas : crudit mais carottes rpes, etc. viande mais escalope de veau, rti de porc, etc. poisson mais colin, saumon, etc. fromage mais camembert, gruyre, etc. fruit mais pomme, poire, etc. pour les aliments particuliers (hamburger, sandwich, etc.) indiquez la composition et si ncessaire la marque - la quantit consomme : en grammes, nombre de pices cuillre caf, cuillre soupe bol, tasse verre - le mode de cuisson - la matire grasse, le sel et le sucre utiliss et leur quantit. Remplissez ce questionnaire mme si votre alimentation lors de cette enqute nest pas votre alimentation habituelle. Si un vnement particulier la modifie (restaurant, maladie, etc.), prcisez-le.

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JOUR 1 :
Heure et lieu PETIT DJEUNER Menu prcis Quantit consomme Mode de cuisson Assaisonnement

Dans la matine

REPAS de MIDI (djeuner)

Dans laprs-midi

REPAS du SOIR (dner)

Dans la soire

Dans la nuit

Autres prises alimentaires

OBSERVATIONS : Puis deux autres tableaux identiques pour JOUR 2, JOUR 3, etc.

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Annexe 4. Exemple de guide dentretien pour le recueil de donnes sur les conditions et habitudes de vie (source : document de synthse professionnel valid par lADLF,
septembre 2005)

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE SOIGNE Nom et prnom : Date de naissance : (Service) :

Nom du ditticien : Recueil de donnes effectu le : Numro de dossier : NON Sans profession Autre : Autre : Autre : OUI Laquelle ? : en compagnie
Combien de personnes ? :

Mdecin rfrent :

Activits socioprofessionnelles
Travaillez-vous actuellement ? Si non : Si oui : Si oui : Retrait Horaire bureau Repos fixe OUI Invalide Horaire altern jour/nuit Repos variable

Quelle est votre profession ? Avez-vous une activit associative ou autre ? Vous vivez : seul(e) en famille
Combien de personnes ? : Adultes : Enfants :

NON

Histoire du poids
Vous souvenez-vous de votre poids de naissance ? A l'ge adulte, quel tait(est) votre poids le plus bas ? Quel tait(est) votre poids le plus haut ? Votre poids a-t-il vari rcemment ? : De combien ? : Pourquoi (vnements de vie) ? : % de variation de poids : Quel est votre poids actuel ? Votre taille ? Souhaitez-vous modifier votre poids actuel ? OUI Quel est votre " poids de forme "(poids o vous vous sentez bien) ? : quel ge ? quel ge ? Depuis quand ? :

IMC : NON De combien ? :

Alimentation
Votre culture, religion influence-t-elle votre alimentation ? Si oui : Qui ralise les achats alimentaires? (O ? Quand ? Avec qui ?) Si cest vous, est-ce ? : Chez vous, qui prpare les repas ? : Aimez-vous cuisiner ? : OUI NON Quels types de prparations ? : Gotez-vous les plats ? : De quel temps disposez-vous pour prparez les repas ? : De quel quipement disposez-vous pour cuisiner, conserver vos aliments ? : rfrigrateur four conglateur four micro-ondes cuisinire Djeuner : En compagnie En compagnie Faim ? Gourmandise ? autres : Dner : Un plaisir Une contrainte Autre : OUI NON

Quelle est la dure des repas ? : Petit djeuner : Mangez-vous ? seul(e) ou en compagnie ? : Midi Soir Mangez-vous par Seul(e) Seul(e) En famille En famille Ncessit ?

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Mangez-vous :

Vite OUI, lesquelles NON OUI NON

Lentement

Existence de difficults pour s'approvisionner, prparer les repas, s'alimenter ?

Habituellement suivez-vous un rgime alimentaire ? Si oui : lequel ? : Avez-vous dj suivi d'autres rgimes ? Si oui : lesquels ? : pourquoi ? : Vous arrive-t-il de manger au restaurant ? : Si oui 1 fois/sem. > 1 fois/sem. Combien ? : Vous arrive-t-il de faire des repas de famille, d'amis, etc.? OUI Si oui : Avez-vous faim ? Estimez-vous tre un Quels aliments prfrez-vous ? Avez-vous l'habitude de vous resservir table ? *Plus particulirement sur quels types de plats ? * Le faites-vous de temps en temps 1 fois/sem. NON > 1 fois/sem. Combien ? :
En vous mettant table Gros mangeur

OUI Quand ? : Si rgime prescrit par qui : OUI 1 fois/mois

NON

NON > 1 fois/mois Combien :

1 fois/mois
En sortant de table Mangeur moyen

> 1 fois/mois Combien ? :


Entre les repas Petit mangeur

Sucrs OUI rarement OUI midi 1 fois/semaine 2 4 fois/sem. plus

Sals NON tous les repas NON Le soir 1 fois/semaine 2 4 fois/sem. plus

Vous arrive-t-il de ne rien prendre un repas ? Si oui, Le petit djeuner 1 fois/semaine 2 4 fois/semaine plus Prenez-vous des collations ou en-cas ? En matine Dans laprs-midi

Aprs le travail

En soire

La nuit

Activit physique
Sur votre lieu de travail ou pendant votre occupation principale :3 Marchez-vous ? 1 jamais tes-vous assis ? 1 souvent 2 occasionnellement 3 jamais Pendant vos loisirs : Marchez-vous ? (jardinez-vous ? Bricolez-vous activement ?) : 1 jamais Pratiquez-vous un sport ? 1 jamais Regardez-vous la tlvision ? 1 souvent 2 occasionnellement 3 jamais 2 occasionnellement 3 souvent Si oui, lequel ? : Adaptez-vous votre alimentation ? : 2 occasionnellement 3 souvent 2 occasionnellement 3 souvent

Interprtation : 6 9 : trs peu actif ; 9 12 : peu actif ;12 15 : moyennement actif ; 15 18 : trs actif

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Pour vous dplacer : Vous privilgiez la marche, le vlo, les rollers (autres) ? 1 jamais 2 occasionnellement 3 souvent OUI Combien par jour ? : Si non, pourquoi ? : Depuis quand ? : OUI NON NON

Tabac
Fumez-vous ? Si oui : Souhaitez-vous arrter de fumer ? :

Divers
Portez-vous une prothse dentaire, pour manger ? : Si oui : est-elle bien supporte ? : Si non pourquoi ? : OUI OUI NON NON

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Annexe 5. Exemple de guide dentretien pour llaboration dun diagnostic ducatif dittique soit en consultation individuelle, soit incluse dans un programme pluriprofessionnel (source : document de synthse valid par lADLF, septembre 2005)

Identification de la personne soigne


Nom et prnom Date de naissance (Service) Numro de dossier

Nom du ditticien : Recueil de donnes effectu le : Mdecin rfrent :

Dimension biomdicale : Quest-ce quil (elle) a ?


Pathologie : Date de dcouverte : Pathologie(s) associe(s) : Traitement(s) : Histoire du poids (en complment de lannexe 4) : Dnutrition (< 18 ou 19) : Traitement et date de mise en route : Adhsion au traitement :

Surpoids (> 25):

Obsit (> 30): Obsit svre (> 40)

Marqueurs biologiques pertinents pour suivre lvolution de la maladie :

Avez-vous dj fait des tentatives de perte de poids ? Si oui : lesquelles ? Dates : Nature :

non oui Rsultats :

Dimension socioprofessionnelle : Quest-ce quil (elle) fait ? (en complment de


lannexe 4) :

Lieu dhabitation : Vit seul (seule) : Oui Nombre denfants : Extras Restaurant Nombre :

Non ge :

Vivent la maison : oui Famille /mois nature : non

Amis /semaine

Culture : Rgion dorigine de la cuisinire ou du cuisinier : La tlvision est-elle prsente pendant les repas ? en dehors des repas ?

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Dimension cognitive : Quest-ce quil (elle) sait ?


Dgager ce que le patient sait de sa maladie, ce quil croit, ce quil peroit, son niveau dacceptation de la maladie (dni, rvolte, dpression, marchandage, acceptation active ou passive). Avez-vous suivi un enseignement ou des consultations propos de votre alimentation ? Non Oui Stage : Consultation : hospitalisation : Ditticien : libral hospitalier Mdecin : Quelle est sa spcialit ? :

Nom : Nom :

Avez-vous cherch vous informer par vous-mme sur lalimentation et votre maladie ? Non Oui Livres Internet Famille Amis Association Autres

Quavez-vous retenu ? Que savez-vous sur lalimentation en lien avec votre maladie ?

Dans votre famille ou votre entourage une personne a-t-elle la mme maladie que vous ? : Non Oui Lien de parent : Quel est son rapport vis--vis de lalimentation ? Que reprsente pour vous lalimentation ?

Dimension psychoaffective : Qui est-il (elle) ?


Dgager les motivations et les ressources du patient pour dterminer ce quil pourra faire. Votre alimentation est-elle une contrainte dans votre vie de tous les jours ? Depuis le dbut de votre maladie, avez-vous maintenu vos sorties (restaurant, loisirs, associations) ? Pensez-vous tre soutenu par vos proches ? Famille : Amis (lors dinvitation) : Travail :

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Attentes Projet : Que veut-il (elle) ?


Pensez-vous appliquer les conseils alimentaires qui vous sont donns ?

Pensez-vous que ces conseils ont une influence sur votre sant ? Laquelle ?

Quelles sont les solutions que vous pourriez mettre en place pour amliorer votre sant ?

Quel bnfice en aurez-vous ?

Est-ce quil y a des lments que vous aimeriez connatre ou apprendre pour mieux prendre en charge votre sant ?

valuation des consommations alimentaires (guide entretien pour valuation des


consommations alimentaires en annexe 3)

Points positifs

Points pouvant limiter les changements de comportement

Objectif(s) ducatif(s) dittique(s)


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Annexe 6. lments de traabilit du soin dittique dans le dossier du patient


Renseignements socio-administratifs
Numro de dossier Nom et prnom Sexe Date et lieu de naissance Situation de famille Personne rfrente du patient (pre, mre, tuteur, etc.) Profession, niveau scolaire Nationalit ( langue parle et crite) Adresse postale Adresse lectronique Tlphone Couverture sociale Affection de longue dure Nom de lassur Numro de scurit sociale Rfrence de mutuelle Date de dbut de prise en charge par le ditticien Date des consultations de suivi Nom du(des) ditticien(s) responsable(s) Nom du mdecin traitant ou mdecin rfrent Autres intervenants Histoire du poids Autres marqueurs anthropomtriques Troubles du comportement alimentaire valuation de la douleur

Conditions de vie
Mode de vie : composition de la famille, entourage, vie sociale Activits de la vie quotidienne Apprciation des moyens financiers Habitudes pour la prparation des repas Nombre de repas par jour/lieux des repas Ressentis lors de la prise alimentaire Dure de la prise des repas Prfrences alimentaires Handicaps Apprciation de la qualit de vie Apprciation de lactivit physique, sdentarit Apprciation de la consommation de tabac

Connaissances de la personne
Apprciations des attentes, motivations, satisfaction Apprciation des difficults, peurs, croyances alimentaires valuation des connaissances et comptences de la personne soigne valuation de la ralisation des objectifs de soin nutritionnel, dittique et des actions ngocis valuation de l'acceptabilit de la personne soigne Stade dacceptation de la maladie Autonomie

Renseignements mdicaux et cliniques


Nom du prescripteur et date de la prescription Motif de la demande de prise en charge dittique Diagnostic mdical (principal et associ) Autres pathologies en lien avec ltat nutritionnel Paramtres biologiques Antcdents mdicaux, chirurgicaux, nutritionnels Traitements en cours, interaction avec les mdicaments et aliments Troubles de la mastication, de la dglutition Troubles de la digestion Allergies Paramtres anthropomtriques : - poids - taille - IMC - tour de taille - mesure de la composition corporelle Score de dpistage de la dnutrition valuation de la dpense nergtique

valuation des consommations (orales et entrales) alimentaires et hydriques


Non chiffre Chiffre valuation des apports en nutrition entrale et parentrale

Rsum de soin
Contenant : diagnostic dittique, stratgie de soin dittique (les objectifs et actions ngocis), rajustements, documents remis la personne soigne, contacts avec les professionnels, date et signature du ditticien

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Participants
Ces recommandations ont t labores la demande et par lAssociation des ditticiens de langue franaise (ADLF). Le travail a t propos par Mme Dominique COMBRET en septembre 2004 alors quelle tait prsidente de lAssociation des ditticiens de langue franaise. Les socits savantes, les associations professionnelles et les organismes dont les noms suivent ont t sollicits pour llaboration des recommandations : Association des ditticiens de langue franaise Association des ditticiens libraux Association nationale de coordination des rseaux de soins aux diabtiques Caisse nationale dassurance maladie des professions indpendantes Collge national des gnralistes enseignants Coordination nationale des rseaux Socit de formation thrapeutique du gnraliste Socit franaise de documentation et de recherche en mdecine gnrale Socit franaise de mdecine gnrale Socit franaise de nutrition Socit francophone de nutrition entrale et parentrale Socit nationale franaise de gastro-entrologie Ce travail a t ralis dans le cadre dun partenariat mthodologique et financier entre lADLF et lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (Anaes) et achev sous lgide de la Haute Autorit de sant (HAS). La mthode de travail a t celle dcrite dans le guide Les recommandations pour la pratique clinique Base mthodologie pour leur ralisation en France , publi en 1999 (www.has-sante.fr). Lensemble de ce travail a t ralis avec lencadrement mthodologique de Mme AnneFranoise PAUCHET-TRAVERSAT, chef de projet, sous la direction du Dr Patrice DOSQUET, responsable du service des recommandations professionnelles, et de Mme Emmanuelle BLONDET, documentaliste, sous la direction de Mme Frdrique PAGS, responsable du service documentation la Haute Autorit de sant (HAS). Les rdacteurs tiennent remercier les membres du comit dorganisation, les membres du groupe de travail et plus particulirement le Dr Agathe RAYNAUD-SIMON, les membres du groupe de lecture qui ont contribu la finalisation de ce travail et le Dr Jean BRAMI qui a coordonn lenqute auprs des mdecins du rseau des correspondants de la HAS.

Comit dorganisation

Mme Virgine BALES, ditticienne, Paris Pr Jean-Louis BRESSON, SFN, Paris Mme Sabine CASANOVA-PLANTIER, ditticienne librale, Versailles Dr Vincent COLICHE, endocrinologue CNRS coordination nationale des rseaux, Boulognesur-Mer Mme Dominique COMBRET, cadre de sant ditticien, Lyon Mme Dominique DANIEL-LAMAZIRE, cadre suprieur de sant ditticienne, Bordeaux

Mme Sylvie DEILHES, ditticienne, ANCRED, Association nationale de coordination des rseaux diabte, Paris Mme Annick LAFFITTE, cadre suprieur ditticien, Paris Mme Marie MONJO, cadre de sant, ditticien, Toulouse Mme Anne-Franoise PAUCHET-TRAVERSAT, chef de projet, HAS, Saint-Denis La Plaine Mme Marie-Christine PREVOST, ditticienne, Toulouse

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Mme Catherine RUMEAU-PICHON, Responsable du service valuation

conomique et sant publique, HAS, SaintDenis La Plaine Mme Nadine SOUBIES, ditticienne, Paris

Groupe de travail

Mme Dominique COMBRET, cadre de sant ditticien, prsidente du groupe de travail, Lyon Mme Anne-Franoise PAUCHET-TRAVERSAT, chef de projet, service des recommandations professionnelles, HAS, Saint-Denis La Plaine Mme Marie MONJO, cadre de sant ditticien, charge de projet, Toulouse Mme Marie-Christine PREVOST, ditticienne, charge de projet, Toulouse Mme Annick LAFFITTE, cadre suprieur de sant, ditticienne, coordinatrice du projet, Paris Mme Emmanuelle BLONDET, service documentation, HAS, Saint-Denis La Plaine Dr Jean-Jacques CRAPPIER, mdecin gnraliste, Le Mans M. Frdric COURTOIS, ditticien, docteur en nutrition de luniversit de Montral, Nancy

Mme Sylvie DEILHES, ditticienne, Montgeron Mme Michle DUTRIPON, cadre suprieur ditticien, Hyres Mme Marie-Nolle HAYE, ditticienne, Villejuif Mme Yolande LALLEMAND, ditticienne, Montanay Mme Clara MURE, psychologue, Paris Dr Jocelyne RAISON, mdecin interniste, Fleury-Mrogis Dr Agathe RAYNAUD-SIMON, griatrenutritionniste, Ivry-sur-Seine Dr Sun-Hae LEE-ROBIN, chef du service dvaluation des actes professionnels, HAS, Saint-Denis La Plaine Mme Nadine SOUBIES, ditticienne, Paris Mme Sverine VILLAIN, ditticienne rseau REDIAB cte dOpale, Boulogne-sur-Mer

Groupe de lecture
M. Richard AGNETTI, cadre suprieur de sant ditticien, Paris Mme Fatiha ATMANI, ditticienne, Pessac Mme Aurlie BABIN, ditticienne, Carcassonne Dr Patrick BACHMANN, ranimateuranesthsite, Lyon Dr Anne-Marie BAQUE-GENSAC, mdecin gnraliste, Amlie-les-Bains Dr Eric CAILLIEZ, gnraliste, Allonnes Mme Sophie CANTIN-DIENON, ditticienne, Argenteuil Mme Batrice CARRAZ, ditticienne, Tonnerre Mme Annick CAVAILL, ditticienne, Agen Mme Nadine CHASTAGNOL, directeur de soin, Le Kremlin-Bictre Mme Marie-Nolle DEMATONS, mdecin conseil chef de service, CANAM, Saint-Denis Mme Sylvie DIANCOURT, ditticienne, Nevers Mme Anne-Marie FAVREAU, cadre suprieur de sant ditticien, Angers Mme Gersende GROSS, ditticienne, Les Pennes-Mirabeau Pr Michel HASSELMANN, mdecin ranimateur mdical, Strasbourg Pr Michel KREMPF, endocrinologue, Nantes Dr Ghislaine HENRY, gnraliste, Leuville-surOrge

Mme Isabelle LHPITAL, cadre de sant infirmier, Lyon Mme Edith MARCHESI-SAMEDI, ditticienne, Paris Mme Virginie MASDOUA, ditticienne, doctorante en anthropologie - biologique, Marseille Mme Christine MONTAN, ditticienne, Toulouse Dr Jean-Michel OPPERT, mdecin nutritionniste, Paris Mme Fatima OULHADJ, ditticienne, Bagnolet Dr Anne-Sylvie POISSON-SALOMON, mdecin mthodologiste, Paris Mme Marie-Christine PUISSANT, cadre suprieur de sant, ditticienne, Paris Mme Agns REVEL, ditticienne, Paris Pr Claude RICOUR, gastro-entrologue nutritionniste, pdiatre, Paris Mme Dorothe ROMAND, ditticienne, Paris Mme Annie SIAUD, ditticienne, Paris Mme Carine SLABOLEPSZY-KOT, ditticienne, Lille Dr Carol SZEKELY, griatre, Villiers le Bel Mme Katia TARDIEU, ditticienne librale, Paris

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