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EL CORAZN DEL DEPORTISTA TAMBIN ES VULNERABLE / I

El Pas, 11-3-85

Pedro Zarco

Con frecuencia salta a la vista a los medios de comunicacin la muerte de un deportista mientras efecta un ejercicio vigoroso. Hace unos das, Jack Kelly, presidente del Comit Olmpico de EEUU, falleci mientras practicaba el footing a los 58 aos de edad. El 21 de julio muri en similares circunstancias James Fixx, autor de varios libros sobre los beneficios sobre la carrera. Por otra parte, la Organizacin Mundial de la Salud y la Comisin Intersociedades de Cardiologa Americana, y la mayora de mdicos, recomendamos el ejercicio fsico. Estas dos versiones de un mismo problema son opuestas y necesitan una clarificacin.

Vamos a plantear e intentar responder a una serie de preguntas simples para llegar a la cuestin fundamental: el ejercicio fsico previene la enfermedad cardiovascular o es un factor de riesgo adicional?

1.- Qu adaptaciones provoca el ejercicio fsico en el aparato cardiovascular normal?

El efecto ms importante del ejercicio sobre el aparto circulatorio es la hipertrofia cardiaca. Segn el tipo de deporte, la hipertrofia cardiaca es distinta. Los deportes de resistencia, como correr, suponen ejercicio dinmico o isotnico, es decir, con la misma tensin o fuerza Este tipo de ejercicio dinmico origina hipertrofia excntrica por sobrecarga de volumen, es decir, hipertrofia + dilatacin (hipertrofia proporcionada a la dilatacin).

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Por el contrario, los ejercicios isomtricos o de fuerza, como los levantadores de peso, luchadores y lanzadores de peso, dan lugar a hipertrofia cardiaca concntrica pura por sobre carga de presin.

A veces estos resultados no son tan claros, sino que, segn el tipo de deporte, hay un cierto grado de superposicin. Por ejemplo, los ciclistas tienen ms hipertrofia y la misma dilatacin- que los corredores de larga distancia. Y ello se debe a que el ciclista efecta ejercicio dinmico con las piernas (sobrecarga de volumen), pero hace ejercicio isomtrico con los brazos (sobrecarga de presin). La dilatacin se debe al ejercicio dinmico (volumen), y la mayor hipertrofia, al ejercicio isomtrico de los brazos (hipertensin) (Fagard y cols. 1984).

Evidentemente, la hipertrofia cardiaca del corazn del atleta es el paradigma de la hipertrofia fisiolgica. Pero a veces, ante un caso concreto, los mdicos tienen la dificultad de decidir si aquella hipertrofia del atleta es fisiolgica o patolgica, es decir, si elatleta puede ser portavoz de una hipertrofia cardiaca patolgica o miocardiopata.

Y es que an no sabemos la frontera que separa la hipertrofia fisiolgica de la patolgica, e incluso si es el mismo proceso o son distintos.

Pero tenemos un dato de extraordinaria importancia: la hipertrofia cardiaca del atleta regresa en unas semanas de suspender el entrenamiento. De modo que la hipertrofia del atleta tiene dos caractersticas: que es la adaptacin a un aumento del trabajo cardiaco por aumento de demanda, y que esta adaptacin es reversible.

Otras dos respuestas importantes del ejercicio son la bradicardia de reposo y la disminucin de las resistencias perifricas. El ejercicio fsico supone un estrs que da lugar a una respuesta de raz filogentica muy antigua: la activacin del sistema simptico y la liberacin de sus hormonas, las catecolaminas.

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Es la respuesta universal de la reaccin de alarma o de la reaccin de huida que libera catecolaminas y produce aumento de la fuerza contrctil del corazn y de la frecuencia cardiaca con el objeto de aumentar el volumen minuto circulante, aumentar el riesgo de la musculatura y correr, hir, saltar o atacar.

Nuestro volumen minuto de resposo es de unos 5 litros por minuto, que aumenta 15 o 20 litros por minuto con ele jercicio fsico. Los atletas de lite aumentan hasta 35 litros por minuto, lo que les permite una actividad fsica superior. Este ajuste circulatorio de un tremendo aumento de volumen minuto se consigue por estimulacin vigorosa del sistema simptico, liberacin de catecolaminas y vasodilatacin perifrica. La estimulacin simptica continuada da lugar a un fenmeno denominado regulacin descendente, que disminuye la densidad del nmero de receptores simpticos y provoca bradicardia en reposo.

Otros beneficios

Se produce tambin vasodilatacin, ya que al disminuir las resistencias perifricas en el ejercicio, desciende la tensin arterial. Todas estas adaptaciones parecen claramente beneficiosas, pero hay muchas ms. Por ejemplo, el ejercicio fsico aumenta la HDL, lipoproteina que dirige el colesterol de las arterias hasta el hgado para su eliminacin como sales biliares, y que es un factor claramente protector contra la arteriosclerosis. Aumenta la secrecin de endorfinas y la lbido. La secrecin de endorfinas, una sustancia opioide producida por el propio organismo, explica satisfactoriamente el ligero mareo de los corredores, el sndrome de abstinencia cuando dejan de entrenarse unos das, y la amortiguacin del dolor.

Hay tambin activacin de otros sistemas endocrinos, como la renina, la hormona antidiurtica, etc. porque basta tener en cuenta quq el estrs del ejercicio fsico es un mecanismo bsico de la conservacin de las especies, que se pone en marcha no slo en el ataque o la huida, sino en la hemorragia, en el choque, probablemente en la insuficiencia cardiaca, etc.

Pedro Zarco, es profesor titular de cardiologa de la Universidad Complutense de Madrid.

El corazn del deportista tambin es vulnerable / y 2

El Pas,

13-03-85

PEDRO ZARCO

El soldado Filpides muri al llegar a Atenas y dar la buena noticia de la derrota persa. Fue el primer maratoniano que falleci en el acto. Cul es la causa de la muerte sbita en el atleta? sta es la siguiente pregunta que se plantea el autor en la segunda parte de su trabajo. La muerte inesperada de un atleta es una catstrofe que atrae a los medios de comunicacin y que levanta serias polmicas. Segn las encuestas norteamericanas, sin embargo, los atletas entrenados

vigorosamente tienen menos riesgo fsico de un desenlace fatal repentino, concretamente un 40%; pero el entrenamiento vigoroso en sujetos no habituados a l puede provocar la muerte sbita del practicante.

Milcades, despus de derrotar a los persas en la Ilanura de Marathon y obligarles a embarcar de nuevo, sinti la urgente necesidad de hacer llegar un mensaje a Atenas, no fuera a rendirse injustificadamente. El corredor que lleg hasta Atenas comunic la buena nueva, se colaps y muri.

Nada sabemos de la causa de la muerte del soldado Filpides, salvo que era un corredor entrenado. De modo que el primer maratoniano ya falleci de muerte repentina.

5 En el Instituto del Corazn del Pulmn y de la Sangre, en EE UU, estudiaron 29 casos de atletas bien entrenados, altamente motivados, competitivos, que fallecieron de muerte sbita durante o inmediatamente despus del ejercicio fsico fuerte y de edades comprendidas entre 13 y 30 aos. (Maron y cols., 1980) . Se encontr una causa cardiaca seria en 28 de 29 atletas (97%) y al menos en 22 (76%) fue la causa directa de muerte.

La causa ms comn de muerte fue la miocardiopata hipertrfica, una enfermedad que se caracteriza por hipertrofia cardiaca y muerte sbita. Precisamente cuando hablbamos en el prrafo anterior de algunos problemas en la identificacin del corazn del atleta nos referamos a este grupo.

Hay atletas que, evidentemente, por azar, pueden ser portadores de miocardiopata hipertrfica y estar en riesgo de muerte sbita. Los dems atletas muertos tenan otras enfermedades cardiovasculares, como enfermedad coronaria, rotura de aorta, origen anmalo de una arteria coronaria y slo un corazn era por completo normal.

De esta serie se puede deducir que la muerte sbita de los atletas se debe en la mayora de los casos a una anomala estructural cardiaca. Otro problema es, si es posible determinar qu atletas tienen anomalas cardiacas y estn, por tanto, en riesgo de muerte sbita.

Si se analizan series de muerte sbita en atletas mayores de 40 aos el espectro cambia radicalmente. El mismo equipo de Bethesda estudi una serie de

6 casos de corredores de ms de 40 aos que fallecieron de muerte sbita mientras corran, y todos tenan enfermedad coronaria (cardiopata isqumica) severa (Waller y Roberts, 1980).

Northcote (1984) ha estudiado tambin en el Reino Unido 30 casos de sujetos que murieron mientras practicaban un deporte muy violento, el squash. Todos los pacientes tenan alguna enfermedad cardiaca subyacente y la primera causa era tambin enfermedad coronaria severa (23 casos).

Estos estudios y otros muchos permiten contestar adecuadamente la pregunta nmero

2: la muerte sbita del atleta se debe a una cardiopata subyacente. En los jvenes, la causa ms corriente es la miocardiopata hipertrfica (hipertrofia cardiaca idioptica), y en los adultos, la enfermedad coronaria severa.

El atleta no es Inmune

James Fixx haba tenido un infarto de miocardio y tena angina de esfuerzo al correr. El corredor francs de la pasada maratn de Nueva York tambin haba tenido un infarto de miocardio cuatro aos antes, y de Jack Kelly an no disponemos de ningn dato, pero probablemente tendra enfermedad coronaria.

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3. El ejercicio fsico previene o retrasa la enfermedad cardiovascular?

Hasta 1978 exista el mito cardiolgico de que los corredores de maratn eran inmunes a la enfermedad coronaria. Este mito fue totalmente destruido en 1979, cuando Noakes y col. publicaron los primeros cuatro casos de autopsia demostrando una enfermedad coronaria severa en corredores de maratn (dos, muertos atropellados mientras corran). Desde entonces, y como ya hemos visto, esta experiencia se ha multiplicado. Ahora bien, el ejercicio fsico, aunque no inmunice, previene contra la enfermedad aterioesclerosis? sta es la cuestin fundamental.

La primera evidencia estadstica de que el ejercicio previene la aparicin de enfermedad coronaria procede de Morris, que en 1966 demostr que los cobradores de autobuses de dos pisos ingleses tienen menos incidencia de enfermedad coronaria que los conductores, dos grupos socioeconmicamente similares, pero uno con gran actividad fsica (cobradores) y otro sedentario (conductores).

En otro trabajo posterior (Morris, 1980), estudiando 17.944 empleados, demostr que la incidencia de enfermedad coronaria era menos de la mitad (40/O) en los que hacan ejercicios vigorosos que en sus colegas sedentarios.

Experimentalmente, hay tambin muchas pruebas del beneficio del ejercicio para proteger de la enfermedad coronaria. En los mandriles, por ejemplo, que desarrollan aterioesclerosis coronaria con dietas ricas en colesterina, las lesiones coronarias regresan cuando se les somete a un entrenamiento fsico diario durante 6-8 horas.

Otra fuente de evidencia proviene del estudio de la muerte sbita.

Peter Schwartz, en Miln (1964), ha demostrado que los perros entrenados con ejercicio fsico diario son resistentes a la muerte sbita provocada por isquemia miocrdica vascular y que esta resistencia se desvanece tras la interrupcin del entrenamiento. En un estudio en Seatle (Washington) se han analizado 1.250 casos de parada cardiaca y su relacin con el ejercicio. Las conclusiones a las que se llegan son las siguientes (Siscovick y cols., 1984) : las personas entrenadas en ejercicios vigorosos habituales tienen menor riesgo de un ataque cardiaco fatal; pero el ejercicio fsico vigoroso puede precipitar un ataque cardiaco fatal, tanto en el entrenado como en el desentrenado, aunque en ste con ms facilidad. El individuo entrenado en ejercicio vigoroso tiene un riesgo de 40% menos de muerte sbita, tanto durante el ejercicio como en reposo.

Protege y provoca

En resumen, pues, el ejercicio fsico vigoroso protege y provoca la muerte sbita

El riesgo de muerte repentina en el ejercicio fsico vigoroso aumenta especialmente en el hombre con poca actividad fsica habitual. Por ejemplo, ocurre en el I por 10.000 de las pruebas de esfuerzo mximo con ECG y en el 0,55 por 10.000 en los que hacen ejercicio en Washington. A pesar de este peligro del

9 ejercicio a corto plazo, el riesgo total de los entrenados en ejercicio vigoroso es inferior (en 40%) a la de los sujetos menos activos.

O, dicho de otra manera, el riesgo a corto plazo del ejercicio vigoroso est compensado por el beneficio a largo plazo de la actividad fsica. Estamos, pues, en el momento actual en condiciones de explicar la aparente contradiccin con que empezbamos este artculo. No hay que olvidar, sin embargo, que los beneficios indudables del ejercicio fsico y del estar en forma no garantizan la proteccin contra la muerte asociada al ejercicio. Y ello es particularmente importante en los pacientes que tienen sntomas o han tenido manifestaciones de enfermedad coronaria.

En Estados Unidos, la reduccin en mortalidad del 30% en enfermedades coronarias en los ltimos 10 aos se asocia con la reduccin del consumo de cigarrillos, control de la hipertensin, disminucin de las grasas en la alimentacin y del colesterol en sangre y aumento de la actividad fsica.

Pedro Zarco es profesor titular de Cardiologa de la universidad Complutense de Madrid y jefe del departamento de Exploracin Cardiopulmonar del Hospital Clnico San Carlos.

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