BAJA VISIN

BAJA VISIN
Lic. Martha Marilys Gonzlez Alonso
Instructora Miembro del Comit Acadmico de la carrera Licenciatura en Tecnologa de la Salud, Perfil de Optometra y ptica Profesora Principal de la asignatura Baja Visin Profesora Principal de Optometra y ptica de la Facultad 10 de Octubre Diplomada en habilidades para la docencia

La Habana, 2010

Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas Gonzlez Alonso, Marta Marilys. Baja visin / Martha Marilys Gonzlez Alonso. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2010. 66 p. : il.

WW 140 Baja Visin

Edicin: Lic. Mara Emilia Remedios Hernndez Diseo: DI. Jos Manuel Oubia Gonzlez Emplane: Xiomara Segura Surez

Martha Marilys Gonzlez Alonso, 2010 Sobre la presente edicin Editorial Ciencias Mdicas, 2010
ISBN 978-959-212-577-3

Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle 23 No. 177 entre N y O, edificio Soto, El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfonos: 832 5338/838 3375

A todos mis compaeros profesores. A mis alumnos. A mis padres.

Agradezco sinceramente a quienes de una forma u otra han contribuido a la realizacin de este libro. A la gran ayuda y apoyo brindados por mi esposo y a mis hijos, los cuales me han animado en la elaboracin de este material. A la Lic. Letisia Muoz Alonso, Metodloga Nacional del Perfil de Optometra y ptica, por depositar en m la confianza para una labor tan delicada como la de confeccionar un texto para el estudio de esta asignatura, dirigido a los estudiantes de dicho perfil. A los licenciados Martn Rodrguez Machado y Flix Prez Mayor por su aporte en determinadas imgenes de este libro. De igual manera, esperamos que sea apreciado por todos, el amor, la dedicacin y el esfuerzo que hemos volcado en este trabajo para la enseanza de nuestros alumnos y que, como dijera nuestro apstol: La enseanza quin no lo sabe? es ante todo una obra de infinito amor. La autora

Prlogo
La universalizacin de la enseanza es una realidad que nos ha tocado. Producto de la escasez de personal calificado en los servicios de optometra y ptica surge la carrera de Licenciatura en Tecnologa de la Salud con perfil amplio, que tiene como objetivo fundamental dar respuesta a las necesidades de la sociedad, con un profesional que brinde todos los servicios de los que requiere. Producto de lo joven de la carrera, surge la problemtica de no contar con la bibliografa ms moderna y actualizada de los temas, es por ello que nos vemos en el compromiso de elaborar los textos. En este caso nos dimos a la tarea de crear un colectivo de autores, el cual ha sido un eslabn fundamental y una joya muy valiosa para garantizar la calidad del egresado. Sucede que la asignatura Baja Visin es una de las ms pobres en este sentido, por ser una materia que estaba muy poco difundida y solo tenan alcance a la bibliografa las personas que se dedicaban a ella. Con el objetivo de que los futuros profesionales completen su formacin con calidad, la autora ha dedicado parte de su tiempo a elaborar un texto que recoja los contenidos que plantea el programa de estudios de dicha asignatura. Este libro est dirigido, especialmente, a los estudiantes de la carrera y a todos los profesores y profesionales de la especialidad, por lo que esperamos que sea un instrumento muy til en la adquisicin de los conocimientos. Lic. Letisia Lis Muoz Alonso Metodloga Nacional del Perfil de Optometra y ptica

Prefacio
El presente libro de texto est basado en el actual programa de la asignatura Baja Visin, que forma parte de la Licenciatura en Tecnologa de la Salud, en el perfil de optometra y ptica. En su confeccin nos dimos a la tarea de ampliar algunos temas, no solo con la finalidad de cumplir con el texto del programa de estudio, sino de abarcar otros aspectos muy importantes de la especialidad, que contribuirn a una mejor comprensin y un aprendizaje significativo de los estudiantes. Para su elaboracin nos apoyamos en publicaciones muy valiosas e interesantes de prestigiosos especialistas de nuestro pas y del extranjero, los cuales aparecen en la bibliografa. Esperamos que en su aplicacin prctica se cumplan los objetivos del programa que nos hemos trazado; de igual forma estamos seguros que las opiniones de los especialistas en la materia permitirn perfeccionarlas en ediciones futuras, por lo que agradecemos se sealen las deficiencias, omisiones y excesos que puedan existir en esta edicin.

Contenido
Captulo 1. Caractersticas de los pacientes con baja visin / 1 Concepto de baja visin / 2 Clasificacin / 2 Funciones visuales / 3 Funciones ptico-perceptivas / 3 Estimulacin temprana / 3 Etapas evolutivas del desarrollo visual / 4 Causas que provocan baja visin en los nios / 5 Efecto del deterioro visual en el desarrollo temprano / 7 Causas que provocan baja visin en los adultos / 8 Limitantes de los pacientes con baja visin / 9 Cmo se puede considerar normal o anormal el proceso de prdida de la capacidad visual? / 9 Captulo 2. Exmenes optomtricos especiales para la baja visin / 11 Diagnstico y tratamiento / 11 Examen clnico / 16 Sensibilidad al contraste. Cartillas especiales / 17 Visin a color. Prueba de Ishihara / 18 Alteraciones en el nio con baja visin / 20 Refraccin con cartillas especiales. Correccin ptica de lejos, de cerca e intermedia / 21 Captulo 3. Entrenamiento de los residuos visuales en las personas con baja visin / 25 Valoracin / 25 Trastornos del campo visual / 27 Ayudas visuales pticas y no pticas / 28 Ayudas pticas. Sistemas de aumentos / 29 Ayudas pticas y no pticas / 33 Caractersticas de algunos equipos de ayudas pticas / 34 Iluminacin del paciente con baja visin/ 47 Filtros en baja visin/ 48 Instrumentos auxiliares para la utilizacin del campo visual / 49

Instrumentos no pticos auxiliares / 50 Exploracin del paciente con baja visin / 52 Manejo del paciente con visin residual / 53 Rehabilitacin visual al paciente con baja visin / 53 Historia clnica / 56 Glosario de trminos / 61 Bibliografa / 65

Captulo 1

CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES

CON BAJA VISIN

Existe un amplio grupo de personas con dificultades visuales graves que no se encuandran dentro de la categora de personas ciegas, ni dentro de la categora de personas videntes. Este colectivo se engloba dentro de lo que se conoce como personas con baja visin, quienes padecen diferentes alteraciones oculares y funcionales. As mismo, muchas tareas vinculadas con la comunicacin y la movilidad de estas personas se resuelven como si fueran ciegas. En la actualidad, gracias al avance de la tecnologa, las personas con baja visin pueden desarrollar sus actividades mediante la visin residual. Baja visin, hipovisin, visin parcial, o como se deca hace una dcada atrs, visin subnormal, no son enfermedades. Las personas que por diferentes causas oculares o extraoculares quedan por debajo de una visin determinada, se conocen como discapacitados visuales o pacientes con baja visin. La condicin visual de los que padecen baja visin depende de cmo est compuesto su espectro visual, es decir, cmo se combinan las variables clnicas y objetivas que pueden estar alteradas: Agudeza visual. Campo visual. Motilidad ocular. Visin de contraste. Visin de colores. Teniendo en cuenta estas variables orgnicas, la condicin de baja visin implica intrnsicamente una extensa gama de posibilidades visuales, si se consideran, adems, las consecuencias funcionales en general, y las posibles maneras de ver se multiplican por cada persona en dficit visual.

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No obstante la diversidad de causas y consecuencias de la condicin de baja visin, las necesidades y posibilidades de recuperacin de estas personas se conjugan bsicamente en: Tratamientos especficos de estimulacin y rehabilitacin visuales. Soluciones tcnicas a travs de auxiliares tecnolgicos de la visin que compensen las necesidades de comunicacin, el desarrollo de actividades de la vida cotidiana, de educacin y trabajo, con el objetivo de lograr la mayor autonoma posible. El diseo de los tratamientos de estimulacin y rehabilitacin visuales incluye, por un lado, la incorporacin de tcnicas y estrategias tendientes a lograr la eficiencia de la visin disponible y, por otro, la seleccin de los recursos tecnolgicos. Pero todo tratamiento est condicionado segn los grados de disminucin visual y de incidencia que dicha limitacin visual ejerce en la vida del individuo, por tal motivo los tratamientos son estrictamente personales.

Concepto de baja visin

Las personas que tengan menos de 0,3 de agudeza visual (AV) en su mejor ojo y que no mejoren con cristales convencionales o tratamiento mdico o quirrgico, se consideran discapacitados visuales, as como tambin cuando el campo visual es menor de 20o. El tipo de baja visin cercana se divide en: Moderada: 20/70-20/160. Severa: 20/200-20/400. Profunda: 20/5 000-20/1 000.

Clasificacin
A continuacin se brinda una clasificacin de los trminos relacionados con la baja visin, que han sido aprobados por la Organizacin Mundial de la Salud, la Asociacin Internacional para la Prevencin de la Ceguera, la oftalmologa y desde el punto de vista de la rehabilitacin. Paciente con baja visin. AV de 0,3 o menos en su mejor ojo y/o campo visual menor de 20o. Ciego. El que no tiene percepcin ni proyeccin de la luz (PPL) en ninguno de los dos ojos. Ciego legal. El que tiene una AV menor de 0,1 y/o campo visual menor de 10o. Deficiencias. Cuando un ojo no funciona al 100 %, pero an cumple la funcin para la cual est preparado, por ejemplo, paciente ambliope con AV OD 0,7 y OI 0,01. Discapacidad. El rgano es incapaz de realizar la funcin para la que est preparado y su rendimiento est por debajo de los valores aceptados como normales. El paciente tiene que rehabilitarse con una ayuda y presenta dificultades para desarrollarse socialmente, por ejemplo, ciego, sordo, invlido, etc.

Minusvala. La discapacidad ha llevado al paciente a la disminucin de su autoestima y se siente marginado socialmente. Capacidad visual. Es individual para cada persona y consiste en la capacidad que se tiene para analizar los estmulos visuales que llegan al cerebro y dar la respuesta correcta. Percepcin. El ojo no tiene que estar intacto, pero las reas de asociacin del cerebro s. No es la baja visin lo que incide en el aprendizaje, sino lo que el cerebro hace con la informacin visual.

Funciones visuales
Discriminacin de la luz y la oscuridad, color intenso y contorno, lneas gruesas y ngulos, formas, colores, tamaos en objetos concretos, dibujos de objetos y personas. Reconocimiento e identificacin de caras, personas y colores. Formas y dibujos de objetos. Detalles de dibujos y objetos. Semejanzas y diferencias de figuras abstractas. Representaciones simblicas: memoria visual para objetos concretos, personas, color, dibujos de personas, detalles interiores, figuras abstractas y smbolos. Percepcin de objeto sencillo en el espacio; relacin de los objetos con otros o con su cuerpo, distancia de objeto, coordinacin visomotriz (alcanza, manipula, toma objetos, etc.).

Funciones ptico-perceptivas
Facultad de reconocer, discriminar e interpretar los estmulos visuales, asociados a experiencias anteriores, es decir, un proceso mediante el cual se recibe o se extrae informacin del medio ambiente; gracias a ello se recuerdan las caractersticas de un objeto en cualquier tipo de iluminacin para poder organizar la informacin visual dentro de un esquema sinttico para aprender a ver.

Estimulacin temprana
Es el conjunto de estrategias y tcnicas que facilitan el aprendizaje del nio. El nio discapacitado visual en edad temprana (0-6 meses) debe valorarse por un equipo multidisciplinario, formado por el oftalmlogo, optometrista, maestro, neuropediatra, otorrinolaringlogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, genetista, psiclogo y trabajador social, ya que existen enfermedades asociadas a este tipo de afectacin, como la prdida de la audicin y las alteraciones motoras y neurolgicas. El objetivo bsico de la estimulacin temprana es que el nio confiera un significado a los estmulos visuales que recibe, de modo que pueda llegar a formar un proceso visual y que sea potencializado al mximo. Cuanto ms mire de cerca, tanto ms se estimula el cerebro, y a medida que se le proporciona

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ms informacin se produce una gran variedad de imgenes y memorias visuales. El nio discapacitado visual (dbil visual o ciego) tiene las mismas necesidades de atencin que el nio vidente, pero en l son ms difciles de implementar. La falta o dficit de un sentido como la visin crea dificultades en el nio para incorporarse al mundo circundante y por parte de los padres para mantener el flujo adecuado de comunicacin a travs del resto de los sentidos sanos. Actualmente ya se acepta que el recin nacido ve. Se sabe que existen determinadas formas de respuestas innatas en la corteza visual, o sea, el funcionamiento visual del hombre se inicia desde su nacimiento. Entre los factores que deteminan el desarrollo visual se encuentran: La perfecta integridad de los mecanismos visuales y cerebrales en el proceso de percepcin visual. La adecuada y progresiva maduracin de todos los rganos. La interaccin entre experiencia y aprendizaje.

Etapas evolutivas del desarrollo visual

De 0 a 1 mes de nacido: Ojo histolgico y funcionalmente inmaduro. Inmadurez de la zona macular. Msculos ciliares dbiles. Reaccin a la luz, el color y el movimiento. Predominio de la visin central sobre la perifrica. Cierre de los prpados ante la luz intensa.

De 1 a 3 meses: Pestaeo defensivo. Determinada flexibilidad de acomodacin; emerge la capacidad de convergencia; determinado logro en el control de los msculos ciliares. Comienza el desarrollo de la visin binocular. Capacidad de fijacin y mantenimiento de la mirada. Ampliacin de la distancia focal. Trata de seguir los objetos en movimiento. Mueve los ojos. Percibe visualmente la aproximacin del ser humano. Se interesa por objetos con detalles y un buen contraste. Cierra los ojos y gira la cabeza intencionalmente. Trata de alcanzar los objetos. De 3 a 6 meses: Agudeza visual de 0,2. Progreso de la visin binocular.

Mximo desarrollo de la mcula. Coordinacin ojo-mano. Percepcin de la profundidad. Fija y sigue un objeto que se mueva lento (a 180o). Toma objetos con la mano y los examina con cuidado.

De 6 a 12 meses: Mayor flexibilidad de la acomodacin: la capacidad visual para cerca y lejos progresa rpidamente. Estabilizacin de la visin binocular y percepcin de colores. Control de direccin de la mirada. Mecanismo de fijacin completamente desarollado. Eleccin de campo visual. Sigue objeto-persona con los ojos y no con la cabeza. Mueve la cabeza para mirar hacia arriba. Alcanza y agarra; manipula y observa el objeto de su inters. Bsqueda visual basada en la memoria de experiencias. De 1 a 2 aos: Buen nivel de desarrollo de convergencia. Agudeza visual igual a la del adulto. Buen control fisiolgico de los movimientos del ojo. Seguimiento visual de los objetos en profundidad y mayor distancia. Coordinacin visomotriz muy desarrollada. Discriminacin, reconocimiento y percepcin de gran variedad de figuras. Discrimina formas geomtricas. Le gusta mirar cuentos con imgenes. La imitacin visual alcanza su punto mximo.

Causas que provocan baja visin en los nios

Las causas que provocan la baja visin en los nios son mltiples, entre ellas se destacan la retinopata diabtica del prematuro y la juvenil, que es una anomala congnita, multifactorial, debido a la inmadurez de la retina. Tambin se presentan otras como la miopa degenerativa, amaurosis congnita, desprendimiento de retina, traumas, hipertensin arterial y ocular, infecciones en los ojos, tumores cerebrales y oculares, enfermedades de origen hereditario como la retinosis pigmentaria, la cual tiene 3 tipos de herencia: autonmica recesiva, dominante y ligada al sexo; puede aparecer a cualquier edad: primero toma los bastones y luego los conos; provoca mala visin nocturna y el campo visual queda solo con visin central, hasta llegar a ser dbil visual.

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Asimismo existen causas de origen congnito como el albinismo, el cual es un grupo heterognico determinado genricamente de enfermedades en las que interviene una deficiencia de la enzima tirozinasa que media la conversin de tirozinasa a melanina, los 2 tipos principales son: culo Cutneo Ocular / / / Tirosinasa Tirosinasa Yellom positiva negativa (nios muy rubios) La tirosinasa es una enzima que se desenvuelve en la produccin de pigmento. El albinismo se caracteriza por una hipoplasia macular foveal y se acompaa de atrofia ptica. En ocasiones el albino ve con sus cristales igual que sin ellos; la mala visin se debe a la hipoplasia. Las malformaciones congnitas tambin provocan baja visin, as como la atrofia ptica, la cual se observa tanto en los nios como en los adultos. Entre estas se pueden citar: Atrofia ptica de Leber, que es congnita. Atrofia ptica ideoptica: nacen ciegos por atrofia; su causa se desconoce. Las personas que padecen distrofia de conos tambin sufren baja visin. Se presenta por herencia recesiva y se caracteriza por una alteracin al nivel de los conos; no tienen visin de colores y aparece un deslumbramiento en el fondo del ojo; ojo de buey, electrorretinograma subnormal, fotofobia, lesiones en segmento anterior; en las enfermedades de la retina hay deslumbramiento. La distrofia de conos y el albinismo siempre se presentan con nistagmo porque hay lesiones en la mcula. El sndrome de Peter tambin se incluye entre las afecciones que provocan baja visin, como el sndrome de Marfan, que es una enfermedad generalizada del tejido conjuntivo, de herencia autonmica dominante; es una enfermedad sistmica que se comporta como un afquico. Cuando una persona que presenta el sndrome de Marfan tiene mala visin es porque est acompaado de catarata, hay subluxacin bilateral del cristalino. En la posicin anmala del cristalino el ojo funciona como un afquico, se ve tanto monocular como binocular. En el sndrome de Marchesani, contrario a Marfan, el cristalino est luxado hacia adentro y hacia abajo; el glaucoma puede presentarse como consecuencia del bloqueo pupilar y la encarcelacin del cristalino en la pupila, o bien por una dislocacin total de este en la cmara anterior. El coloboma, por ser una mutilacin o defecto congnito en alguna parte del ojo (iris, papila, coroides, etc.), tambin provoca baja visin. En los casos de toxoplasma (madre portadora) el nio puede manifestarse como un dbil visual porque presenta lesiones al nivel de la mcula.

La neuritis ptica tambin causa prdida visual; se caracteriza por presentar un escotoma central en el campo visual y alteracin de los colores, esto no es reversible porque hay toma del haz papilomacular. Cmo valorar a un lactante con baja visin? Incluye varias evaluaciones (Fig. 1.1), por ejemplo, la funcional: Visual. Global: Aspectos cognitivos. Aspectos motores. Aspectos emocionales. Comunicacin. Orientacin y movilidad.

Fig. 1.1. Evaluacin de un lactante con baja visin.

Efecto del deterioro visual en el desarrollo temprano

Funcin motora Inters visual: Estimula a ver alrededor. Levantar la cabeza. Alcanzar objetos. Afeccin visual: retraso del desarrollo motor. El infante necesita estimulacin en el ambiente y fisioterapia. Pruebas objetivas: Examen externo ocular. Oftalmoscopia. Posicin y movimiento de los ojos: prueba de Hirsberg, Cover test. Direccin de la mirada: fijacin, seguimiento y escaneo. Posicin anmala de la cabeza.

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Reflejo pupilar. Reflejo de parpadeo. ERG. VEP. MRI y TAC. Retinoscopia.

Pruebas subjetivas (Fig. 1.2): Intervienen las funciones mentales: atencin, inters, frecuentemente el lenguaje y habilidades motoras. Iniciar con test de cerca: generalmente 20 a 50 cm. En baja visin es mejor iniciar a 10-15 cm e ir aumentando. Seguir con test de lejos: mximo 3 m. Son inseparables de la observacin del comportamiento del nio. Mejor resultado: si el ambiente es familiar. Iluminacin controlada. Personal profesional.

Fig. 1.2. Prueba subjetiva.

Causas que provocan baja visin en los adultos

Entre las causas que provocan la baja visin en los adultos se encuentran los traumas, cataratas, glaucoma, diferentes enfermedades de la retina, retinopatas, maculopatas degenerativas, desprendimiento de retina, atrofia ptica, retinosis pigmentaria, queratoconos, infecciones (toxoplasma, leptosporia), y todas las alteraciones sistmicas que daan estructuras o el funcionamiento ocular.

Limitantes de los pacientes con baja visin

Existen trabajos en los que se necesita una buena agudeza visual o que se realizan en condiciones de mala iluminacin. Estas labores no pueden ser realizadas por deficientes visuales, por ejemplo, un laboratorista, un mdico, un constructor, sin embargo, pueden desempearse como maestros, psiclogos, deportistas, etc. En el caso de los nios se debe tener en cuenta no solo el dficit visual, sino cules limitaciones puntales acarrean su limitacin en el desarrollo general (rea psquica, cognitiva, psicomotriz, socioafectiva) y en su actividad principal, la escuela.

Cmo se puede considerar normal o anormal el proceso de prdida de la capacidad visual?

La vejez es una etapa de la vida que a los seres humanos les toca vivir y hasta ahora constituye un proceso irreversible. Los ojos tambin sufren el envejecimiento: la presbicia, que implica la necesidad de usar espejuelos para ver de cerca, es fisiolgica y comienza por lo regular despus de los 40 aos de vida. En cuanto a lo que puede considerarse anormal depende de la enfermedad que presente el paciente, por ejemplo, la degeneracin macular, el glaucoma del adulto, que se manifiesta como deficiencia visual. La baja visin no conduce necesariamente a la ceguera. Existen dbiles visuales como consecuencia de enfermedades que no avanzan en el transcurso de la vida y otras que se pueden controlar con tratamientos mdicos o quirrgicos. En Cuba existen consultas para la atencin de la baja visin en todas las capitales de provincias. El hospital oftalmolgico Ramn Pando Ferrer es el centro de referencia nacional de baja visin.

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Captulo 2

EXMENES

OPTOMTRICOS ESPECIALES

PARA LA BAJA VISIN

Diagnstico y tratamiento
Cuando a un paciente se le realiza la esquiascopia, se le est haciendo la prueba objetiva de la refraccin; posteriormente se pasa a la subjetiva con la ayuda del proyector o, en su lugar, la cartilla de Snellen, situada a 6 m de distancia. Si se trata de una persona mayor de 39 aos de edad, se le debe tomar para su visin cercana y luego de ponerle su adicin de acuerdo con la edad, labor que realiza y agudeza visual (AV) de lejos, se le pone la cartilla de Jaguer a 33 cm para valorar la visin alcanzada de cerca. Ahora bien, para tomar la AV de los pacientes con baja visin existen diferentes tipos de cartillas especiales, tanto para la visin de lejos como de cerca, es decir, cuando un paciente no alcance 0,1 como AV de lejos, se emplea una cartilla especial llamada Fleibon, que se coloca a 3 m de distancia, esto es en caso de que sepa leer, de lo contrario se emplea la cartilla La Hivariven, que presenta diferentes muequitos (Figs. 2.1 y 2.2). Esta cartilla al lado de la lnea, al igual que las ya conocidas, tiene una cifra, pero diferentes, por ejemplo, si el paciente es capaz de llegar a la lnea que tiene al lado un nmero 18, en la historia clnica se pone que alcanz: 3/18 Distancia de la cartilla Tamao de la letra que alcanz leer

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Fig. 2.1. Examen optomtrico especial de cerca.

Fig. 2.2. Examen optomtrico especial de lejos.

Existen tablas de valores para tomar la AV, teniendo en cuenta la distancia de los objetos dada en centmetros, que a su vez brinda el aumento correspondiente a esa distancia y la potencia de las lentes que se necesitaran en dioptras (Tablas 2.1 y 2.2).

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Tabla 2.1. Valores para tomar la agudeza visual cuando la prueba es realizada a 25 cm Potencia de las lentes que se necesitan en dioptras* 4 8 16 20 24 32 40 100

Distancia del objeto (cm) 25,00 12,50 6,25 5,00 4,25 3,30 2,50 1,00

Aumentos 1X 2X 4X 5X 6X 8X 10X 25X

*Las dioptras necesarias se pueden conseguir: por una lente convergente (+), por medio de la acomodacin, por una miopa no compensada de igual potencia, o por cualquier combinacin de las anteriores. Tabla 2.2. Valores para tomar la agudeza visual cuando la prueba es realizada a 40 cm Potencia de las lentes que se necesitan en dioptras* 2,5 5 10 20 25 50 100

Distancia del objeto (cm) 40,00 20,00 10,00 5,00 4,00 2,00 1,00

Aumentos 1X 2X 4X 8X 10X 20X 40X

*Las dioptras necesarias se pueden conseguir: por una lente convergente (+), por medio de la acomodacin, por una miopa no compensada de igual potencia, o por cualquier combinacin de las anteriores.

Para tomar la AV de cerca generalmente se utiliza otra cartilla llamada Zeeis, que se coloca ms o menos a 13 cm, aunque tambin para esta distancia se puede usar la La Hivariven. Para los nios ms pequeos existen varias pruebas especiales para determinar su capacidad visual. Prueba de bolas de Sheridan. Son bolas blancas de diversos tamaos y se usan en un fondo negro (piso y pared). El nio es colocado sobre una alfombra o silla y 2 personas, frente a frente, echan a rodar las bolas, a una distancia del nio de 1,5 a 6 m (generalmente no mayor de 3 m) (Fig. 2.3). En este caso se observa la conducta del pequeo: la fijacin de la mirada y el seguimiento a las bolas; de esta manera se calcula su AV.

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Fig. 2.3. Prueba de bolas de Sheridan.

Prueba de Teller. Se estudia la mirada preferencial. Consiste en 17 cartillas (25,5 x 51 cm) que presentan lneas negras y blancas (entre ellas hay un espacio de 12,5 x 12,5 cm), y una frecuencia espacial de 0,32 ciclos/cm a 38 ciclos/cm (Figs. 2.4 y 2.5).

Fig. 2.4. Cartilla de Teller.

A medida que se le va tomando la AV, esta se va transfiriendo como dato muy importante a su historia clnica, ya que se tiene en cuenta en el tratamiento a indicar posteriormente. Rejilla de Amsler. Marc Amsler las desarroll en 1920 y se publicaron por primera vez en 1947. Son 7 cartillas con diferentes propsitos, la nmero 1 es la ms empleada y verstil (Figs. 2.6 y 2.7).

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Fig. 2.5. Prueba de Lea. Mirada preferencial. Es semejante a la de Teller.

Fig. 2.6. Cartilla de Amsler.

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Fig. 2.7. Distancia y posicin para realizar la prueba.

Detecta rpidamente pequeas irregularidades a 20 centrales de campo visual, como escotomas relativos y absolutos. Est formada por lneas que hacen una rejilla, con un punto de fijacin blanco en el centro; los cuadrados son de 5 mm y vistos desde 30 cm subtienden un ngulo visual de 1, con la luz suave, iluminada la cartilla uniformemente por una fuente perpendicular. La prueba se realiza de forma monocular, entre 28 y 30 cm del ojo a examinar. El examinador debe estar frente al paciente, sostenindole la cartilla de manera que los ojos de este queden a la altura del punto de fijacin. A esta distancia sin oftalmoscopia previa, sin ningn medicamento que afecte la acomodacin. Cuando se le coloca la cartilla al paciente, se le pregunta: Ve el punto central? Si no lo ve hay escotoma central. Al mirar al punto central, ve los 4 lados? Si no los ve, puede tener escotoma arqueado, glaucoma que penetra el rea central o escotoma cecocentral. Ve la rejilla completa? Si no ve un rea, hay escotoma paracentral. Existen otras cartillas para valorar la AV de lejos y de cerca, por ejemplo, para la visin lejana est tambin la Slonin y para la de cerca la llamada Keeler y Light House.

Examen clnico
La primera medicin que se debe realizar en la evaluacin es la AV, siempre con la mejor correccin ptica, tanto lejana como cercana. Para ello hay que contar con cartillas especializadas, como las ya descritas para la baja visin,

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que permiten tener un dato exacto de la capacidad visual del paciente y as saber cunta magnificacin se necesita para llegar a su objetivo visual. Entre las diferentes evaluaciones complementarias hay que tener en cuenta la percepcin del color y la sensibilidad al contraste. Para realizar las evaluaciones de sensibilidad al contraste existen unas pruebas que determinan este tipo de visin.

Sensibilidad al contraste. Cartillas especiales

La sensibilidad al contraste es la capacidad de discernir diferencias mnimas entre matices grises y posee 2 variables: frecuencia y contraste. Al relacionar el umbral de contraste y la frecuencia espacial se obtiene la funcin de sensibilidad al contraste, que se representa en una tpica U invertida y determina el rango de tamao de los objetos que pueden ser vistos bajo condiciones del umbral de contraste. Las afecciones oculares que ocasionan baja visin pueden evolucionar con una disminucin de la sensibilidad al contraste o calidad de la visin y, por tanto, interferir en el reconocimiento de caras, la percepcin de obstculos en la movilidad (como las escaleras sin contrastes de color o con bajo contraste), etc., por ello se recomienda explorar la sensibilidad al contraste visual con pruebas especficas (Fig. 2.8).

Fig. 2.8. Cartilla para valorar el contraste del paciente.

Para poder observar un objeto deben existir ondas lumnicas que estimulen las clulas visuales sensitivas, por ello cualquier objeto visible puede fraccionarse en ondas espaciales que se representan en rejillas de ondas sinusoidales, con las cuales se evala la sensibilidad al contraste. Se conocen varios mtodos para evaluar la sensibilidad al contraste: cartillas con discos impresos y equipos de generacin electrnica computadorizada, estos ltimos son los ms acertados y completos. Por ejemplo, una disminucin de las frecuencias espaciales medias puede deberse a la atrofia ptica, glaucoma, catarata o neuritis ptica, y una disminucin en las frecuencias espaciales altas puede indicar errores refractivos, catarata, degeneracin macular, edema macular, problemas con los lentes de contacto o ambliopa. Hay que tener en cuenta que estos pacientes van a mejorar su rendimiento visual al realizar sus diferentes tareas con un buen contraste, pudiendo requerirse,

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incluso, menos aumento en las ayudas pticas, en el caso de que estas fueran necesarias, por ello resulta muy recomendable el uso de rotuladores y lpices de punta blanda, as como el papel rayado en la escritura, adems, los tiposcopios mejoran el contraste y ayudan a los pacientes a no perderse en un texto durante la lectura. En los casos de frecuencias espaciales bajas se puede pensar en lesiones corticales al nivel de las clulas simples y en los usuarios de lentes de contacto se valora un cmulo de protenas en sus lentes. Con esta prueba se pueden diagnosticar diferentes enfermedades oculares e incluso el estado de una catarata. Existe una prueba conocida como Pelli-Robson (PSC) que se emplea para explorar la sensibilidad al contraste; se evala segn el nmero de tradas vistas en: Patolgico: entre 1 y 10. Normal: entre 11 y 13.

Visin a color. Prueba de Ishihara

Para evaluar la visin a color se aplica la prueba de Ishihara, la cual permite tambin determinar la afeccin, segn las lminas que vea el paciente (glaucoma, atrofia ptica, retinosis pigmentaria, retinopatas, desprendimiento de retina y otras) (Fig. 2.9).

Fig. 2.9. Cartilla de Ishihara.

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Los lmites de esta prueba son: Normal: entre 18 y 21. Leve: entre 17 y 13. Moderada: entre 12 y 7. Severa: 6 o menos.

Si la prueba de colores se realiza con la llamada prueba FMH-100, se clasifican en: Deuteranopes. Protanopes. Tritanopes (bajos o altos). Normal. Para explorar las alteraciones a los colores tambin existe la prueba de Farnsworth, la cual permite precisar el eje del color que se encuentra afectado (azul-amarillo o rojo-verde), aunque no siempre se puede precisar cul de los 2 presenta esta afectacin. Tambin se usa el Farnsworth de 28 tonalidades si la visin es suficiente, de lo contrario, se emplearn las muestras de colores (Fig. 2.10).

Fig. 2.10. Prueba de colores.

El anomaloscopio de Pickfocd-Nicolson es un dispositivo que se emplea tambin para detectar cualquier anomala que presente el paciente en su visin a colores.

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Alteraciones en el nio con baja visin

En los menores con baja visin las dificultades en el analizador visual, durante los primeros aos de vida, pueden inhibir el desarrollo funcional y estructural de la retina y el campo visual hacia el cerebro. En la misma forma el rea visual del cerebro no se desarrolla, ya que la madurez total del sistema visual depende de las experiencias visuales. La falta de madurez o desarrollo del sistema visual lleva a una reduccin de la informacin visual usada por el nio, por lo que la cantidad y la calidad del aprendizaje que recibe a travs del rgano de la visin son limitadas. Todo esto trae como consecuencia grandes discrepancias por parte de las personas que lo rodean, para poder entender su funcionamiento en la vida diaria desde las primeras edades. Estos nios se encuentran en tierra de nadie, ya que no estn ni en el mundo de los videntes, ni en el de los invidentes. En su desarrollo motor las adquisiciones postulares (dar vueltas, permanecer sentado sin apoyo, gateo, marcha, etc.), por las dificultades que tienen de percibir los objetos del mundo exterior al inicio de la automovilidad, pueden estar retrasadas. Estos nios presentan retraso en el desarrollo motor debido a que el sistema visual acta como impulsor y activador del movimiento. Cuando el nio aprende a caminar y desplazarse dentro del entorno en que vive, aparecen dificultades en el rea afectiva. Estas contradicciones en el orden personal surgen desde el momento en que existe una relacin nio-espacioambiente. En este mundo donde l interacta se encuentran familiares, vecinos y otros nios de su misma edad, que no tienen una actitud adecuada ante sus limitantes. Surge un alto grado de sobreproteccin, al tratar de evitar golpes o accidentes, y a menudo se escuchan frases como: pobrecito, no ve casi nada; est casi ciego; no puede jugar con los dems y otras. Estos nios piensan que todos ven lo que ellos ven; no saben lo que deberan ver y mucho menos lo que no ven, por ello, en estos primeros aos de vida, que son decisivos en la formacin y el desarrollo de la personalidad, cuando no se les brinda la estimulacin requerida van a carecer de informacin, de estmulos, de preparacin hacia la adquisicin de nuevos conocimientos. Los tratamientos especficos para nios debern contemplar los aspectos mencionados y los recursos didcticos y tecnolgicos que faciliten el acceso a la informacin y la comunicacin, a la adquisicin de conocimientos y, por ende, a la integracin social. El nio que se siente amado y apreciado aprende a quererse y valorarse. La escuela, la familia y la comunidad van desenvolviendo en l su imagen calificada con valores de bondad y belleza, inteligencia y normalidad, o por el contrario valores negativos.

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Refraccin con cartillas especiales. Correccin ptica de lejos, de cerca e intermedia

Una vez que al paciente con baja visin se le realiza la refraccin con las cartillas especiales estudiadas anteriormente, se determina la potencia de la lente correctora para lejos, cerca e intermedia (Figs. 2.11, 2.12, 2.13, 2.14 y 2.15). De este resultado se parte para determinar la ayuda ptica que necesita el paciente. Todos estos datos se anotan minuciosamente en la historia clnica, ya que son muy necesarios para su rehabilitacin.

Fig. 2.11. Agudeza visual cercana.

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Fig. 2.12. Prueba de lentes correctoras. A: con lectura lineal. B: en escritura lineal.

Fig. 2.13. Agudeza visual a 3 m.

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Fig. 2.14. Cartilla para lejos.

Fig. 2.15. Cartilla de Rosenbaum.

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Captulo 3

ENTRENAMIENTO DE LOS RESIDUOS

VISUALES EN LAS PERSONAS CON BAJA VISIN

Valoracin
En los pacientes con baja visin es importante tener en cuenta una informacin acerca del estado de la funcionalidad de su visin y, conjuntamente con el oftalmlogo, evaluar el estado de su enfermedad para poder realizar una seleccin de acuerdo con su agudeza visual (AV) y la causa que la provoca y, si es posible, iniciar o no un proceso de rehabilitacin. Por tanto, la exploracin oftalmolgica en los que padecen baja visin no difiere mucho de la practicada con un paciente normal, pero s rene una serie de caractersticas que hay que tener en cuenta. Para un mejor estudio es de gran inters evaluar la capacidad funcional del paciente e indagar acerca de: Postura/comportamiento visual: Usa preferentemente la visin o el tacto. Posicin de la cabeza. Qu ojo usa como principal. Si tiene visin central o perifrica (excntrica). Presencia de nistagmo o estrabismo. Es importante, adems, conocer sus necesidades visuales en diferentes distancias, ya sea en visin prxima (menos de 40 cm), intermedia (entre 40 y 90 cm) o lejana (ms de 90 cm). La exploracin oftalmolgica estar dirigida a obtener una mayor informacin posible acerca del resto visual que poseen los pacientes y para ello se tienen que conocer y utilizar los elementos de exploracin propios de la baja visin.

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Resulta imprescindible conocer: AV de lejos y de cerca. Campo visual: central y perifrico. Sensibilidad al contraste. Estos son los 3 elementos fundamentales de la exploracin de baja visin, que ya fueron debidamente explicados, y acerca de los cuales se debe incidir; el resto de la exploracin es prcticamente igual a la de cualquier otro paciente que llega a una consulta ordinaria. Sin duda, la AV es el dato ms importante a obtener y siempre debe constar en la historia clnica, pues aporta mayor informacin sobre el resto visual del paciente y las posibilidades, segn lo requiera el caso, de adaptarle ayudas visuales. Es necesario tomar la AV de lejos, sin correccin por cada ojo por separado, ya que muchos pacientes llegan a la consulta sin haberse realizado la graduacin o no tienen una graduacin adecuada, por ello la actualizacin de la refraccin es muy importante, dado que deben situarse en la mejor posicin de enfoque posible, para que se les pueda trabajar con mayor calidad el resto visual de que disponen, as podr determinarse la ayuda visual que se debe tener en cuenta para cada caso. Muchas veces los pacientes mejoran cuando se les vara la graduacin previa de sus elementos pticos. Para determinar su AV se deben utilizar los tests especficos para baja visin ya estudiados, con cartillas especiales, tanto para la visin de lejos como para la de cerca, de esta manera se puede determinar objetivamente la visin por baja que sea, aqu no se tienen en cuenta los trminos que generalmente son utilizados, como C/D o MM, etc. En la visin prxima uno de los objetivos fundamentales es que los pacientes puedan alcanzar un adecuado nivel de lectura y escritura, por tanto es importante determinar, de la forma ms precisa posible, su nivel de visin prxima, es decir, la cantidad de resto visual que alcanza para la visin cercana, tanto si el paciente es prsbita como si no lo es, y tener esta medicin estandarizada dentro de la exploracin de cualquier paciente con baja visin, independientemente de su edad y afeccin. Para realizar esta valoracin tambin hay que contar con el material especfico, adaptado a estos pacientes, dado que las cartas de visin prxima estandarizadas no contienen una informacin til y el tamao mayor pocas veces es legible para el paciente, por ejemplo, las tarjetas o el test de visin prxima de Zeiss es quizs el ms adecuado para determinar el nivel de lectura de los pacientes con baja visin, ya que al mismo tiempo brinda una informacin acerca de su capacidad de lectura (resto visual), as como del nmero de aumentos que precisar para alcanzar la visin de textos del tamao corriente de lectura (peridico o revistas).

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Despus de realizarse un estudio minucioso, como lo explicado anteriormente, se tendrn en cuenta las diferentes ayudas visuales pticas y no pticas que se necesiten para cada caso: para la visin lejana y cercana y para mejorar la movilidad en pacientes con campo visual reducido.

Trastornos del campo visual

En los servicios de baja visin no se realiza la campimetra con fines puramente diagnsticos, sino para evaluar el campo visual residual (Fig. 3.1).

Fig. 3.1. Exploracin del campo visual en una nia con baja visin.

Cuando a este tipo de paciente se le realiza el campo visual, los resultados obtenidos son muy tiles, por ejemplo, cuando aparece un escotoma central el problema se encuentra en la mcula. En los casos de retinopata diabtica la AV est disminuida, hay gran sensibilidad a la luz y al deslumbramiento y donde miran no ven. Se exploran siempre los campos visuales central y perifrico con mucho cuidado (Fig. 3.2). Existen mtodos para la toma de la AV perifrica del lactante, que requieren de mucha destreza y paciencia por parte del examinador.

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Fig. 3.2. Campo visual central.

Cuando aparece una reduccin del campo visual perifrico, el problema puede estar en la retina y/o en el nervio ptico a causa de un glaucoma, retinosis pigmentaria, etc. En estos casos se presenta ceguera nocturna, sin embargo, existe una buena AV, pero con prdida de la visin perifrica. Si en el campo visual aparece una hemianopsia, el problema debe estar localizado en el quiasma y/o lbulo occipital y por ello se presenta prdida de la mitad del campo visual. Lo ms indicado en estos casos son los espejuelos con espejos: el paciente mira hacia el espejo cuando desea ver los objetos ubicados en la parte ciega. Si existe una reduccin perifrica del campo visual, ven mejor de lejos, pero no calculan las distancias; tambin presentan dificultades para desplazarse y son muy lentos al leer.

Ayudas visuales pticas y no pticas

Una de las reas particularmente afectadas por la baja visin es la movilidad independiente; esta es una libertad bsica que la mayora de las personas toman por supuesto. Los que presentan baja visin sufren diferentes desafos con respecto a los que son totalmente ciegos.

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La movilidad independiente y segura se ve potenciada an ms si, por un lado, se lleva a cabo el entrenamiento personalizado de orientacin y movilidad, adecuando las necesidades individuales, y por otro la visin puede ser aumentada mediante las ayudas pticas especficas. Los recursos tecnolgicos existentes para la movilidad aumentan la eficiencia visual, dndole mayor seguridad a la persona y poder disfrutar del andar independiente.

Ayudas pticas. Sistemas de aumentos

Las ayudas pticas son medios que permiten ampliar las imgenes retinianas y de esta forma se estimulan las clulas retinianas y llega ms informacin al cerebro, con lo que se puede interpretar mejor la imagen (Figs. 3.3 y 3.4).

Fig. 3.3. Sistemas de aumento. A: frontal. B: lateral y C: empleado por el paciente.

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Fig. 3.4. Paciente con su sistema de aumento de lejos, que le posibilita realizar cualquier actividad con las manos desocupadas.

Estos aumentos se utilizan despus de haber conseguido la visin de lejos del paciente. Existen las ayudas pticas y no pticas. Entre las ayudas pticas se pueden encontrar las que se emplean para la visin cercana, que permiten ver la escritura y los grficos en general con lentes especiales y lupas, con y sin luz, de apoyo y manuales. En la visin intermedia son tiles para ver tejidos, cuadros de un museo, computadoras, vidrieras, televisin, etc., con telescopios y lupas. Tambin existen las ayudas electrnicas a travs de circuitos cerrados de TV; son posibles la lectura y la escritura de lo que necesita ver la persona, segn su inters y el desarrollo de gran variedad de actividades manuales que de otra manera estaran vedadas, por ejemplo, para ocupaciones como joyera, electricidad, trabajo en telas y otros. Entre las ayudas tecnolgicas para la visin lejana se encuentran: Ayudas telescpicas mono y binoculares, fijas o para adosar al lente o de tipo manual, que permiten la captacin de datos visuales a diferentes distancias, segn la graduacin (Figs. 3.5; 3.6; 3.7 y 3.8). Filtros de absorcin que favorecen la percepcin de bajos contrastes y eliminan los trastornos de encandilamiento que sufren muchas personas con baja visin. Espejuelos con sistemas de anteojos, los cuales favorecen la visin de lejos, pero limitan el campo visual del paciente.

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Fig. 3.5. Variedad de telescopios.

Fig. 3.6. A: partes de un modelo de telescopio. B: telescopio cerrado y C: telescopio abierto para su uso.

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Fig. 3.7. Telescopio de bajo costo, tipo Galileo.

Fig. 3.8. Telescopio HSG.

A continuacin se describen las formas de lograr los diferentes aumentos para la ayuda visual. Ampliacin del tamao relativo del objeto. Tiene como objetivo que las clulas retinianas se estimulen en mayor cantidad y por lo tanto se duplique la AV. Ventajas: distancia normal de lectura. Desventajas: difcil de trasladar y costoso, por ejemplo, macrotipos, rotuladores. Ampliacin por la disminucin de la distancia relativa. Se logra reduciendo la distancia a la mitad o de lo establecido. Al reducir la distancia se duplica o cuadruplica la AV. Ventajas: ms estticos y sencillos; menos costosos. Desventajas: disminucin del campo visual; acorta la distancia de trabajo. Ampliacin angular. Es la que se logra viendo a travs de un telescopio, el que consiste en 2 lentes: una cercana al ojo que se llama ocular y otra ms lejana que se llama objetivo (Fig. 3.9). Ventajas: nico sistema de aumento que permite ampliar los objetos lejanos, por ejemplo, el nmero o nombre de una calle. Son manuales y de poco peso. Desventajas: cambio de la apreciacin espacial, movimiento de paralaje, limitacin del campo visual. Ampliacin por proyeccin. Se logra cuando se proyecta en una pantalla el objetivo. La lupa televisin puede agrandar la imagen hasta 60 veces. Ventajas: distancia normal de trabajo. Gran campo visual sin aberracin. Desventajas: costoso y difcil de trasladar.

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Fig. 3.9. Ampliacin angular.

Ayudas pticas y no pticas

Ayudas pticas: Telescopio. Microtelescopio. Microscopio. Magnificadores. Telemicros. Lupas TV. Circuitos cerrados de televisin. Telescopios biticos. Prisma de Fresnel. Gafas hemianpsicas. Ayudas no pticas. Son instrumentos que tienen la funcin de ayudar al paciente a mejorar su agudeza visual de diferentes maneras. Instrumentos y medios auxiliares no pticos: Macrotipos. Iluminacin: gafas de absorcin de la luz. Utilizacin del contraste: atril. Flexos. Lmparas, plumas, guas para leer y escribir, papel oscuro. Tiposcopio. Filtros. Contraste.

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En la figura 3.10 se muestra una gua para leer y escribir.

Fig. 3.10. Ayuda no ptica lineal.

Caractersticas de algunos equipos de ayudas pticas

Telescopios. Son muy tiles para la ayuda inmediata y a distancia; algunos se colocan detrs del lente, con su soporte de abajo (Fig. 3.11).

Fig. 3.11. Telescopio bitico.

Biticos. Se observan 2 sistemas pticos: el de arriba es un telescopio y el de abajo se compone de 2 lentes, que permiten la visin general y telescpica. Los hay montados en gafas (Fig. 3.12); manuales (Fig. 3.13); enfocables y no enfocables, afocales y de focos fijos, monoculares o bifocales. En los telescopios existe un sistema que se logra con un lente de contacto. Se conocen tambin los telescopios de sistemas especiales como el Kestembaum y los de Galileo y Keepler (Figs. 3.14 y 3.15).

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Fig. 3.12. A: telescopio montado en gafas. B: paciente usando el telescopio montado en gafas.

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Fig. 3.13. Telescopios de mano. A: largo. B: corto y C: mediano.

Fig. 3.14. Telescopio Galileo.

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Fig. 3.15. Telescopio Keepler.

Montados en gafas. Estn acoplados a gafas todo el tiempo. Ventajas: tener las manos libres. Desventajas: no es posible desplazarse con ellos porque no se puede ver en torno al telescopio; su campo visual es reducido. Manuales: Ventajas: son ms estticos y fciles de trasladar. Desventajas: las manos ocupadas. Enfocables y no enfocables. Permiten ver de lejos y de cerca, sin necesidad de correccin ptica (enfocables). En cuanto a los no enfocables, no se puede ver de cerca sin aditamentos. Afocables y de focos fijos. En el primer caso los focos primario y secundario coinciden, mientras que en el otro estn hechos para una distancia determinada. Monoculares: Ventajas: son pequeos, se pueden llevar encima; se utilizan para localizar objetos lejanos y en tareas cortas. Desventajas: no es posible desplazarse con ellos; el campo visual es pequeo. Bifocales: Ventajas: mayor campo visual (es ms amplio), como complemento de otro sistema; es ms fcil para sujetarlo (Fig. 3.16). Desventajas: son grandes, incmodos y poco estticos. Tambin existen bifocales convencionales de hasta 6 D de adicin, descentrando 1 mm por cada DP de adicin.

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Fig. 3.16. Telescopio bifocal.

Anteojos. Existen diferentes modelos y forman parte tambin de las ayudas pticas; son muy tiles y prcticos. Una de sus desventajas es que no son fciles de trasladar. Sistema con una lente de contacto. Se utiliza en una lente negativa que hace de ocular y otra positiva que hace de objetivo en unas gafas. Ventajas: mayor campo visual; es el nico sistema de campo completo en que se puede desplazar el paciente. Desventajas: movimiento de paralaje; movimientos pequeos de cabeza. Causan cambios en el campo visual. Para longitudes cortas necesitan lentes potentes. Sistema de Kestembaum. Es el que se logra poniendo una lente convergente fuerte frente a un ojo afquico (no corregido), de forma que el foco primario de la lente coincida con el foco secundario del ojo y esto da un telescopio afocal. Este sistema solo se puede aplicar en pacientes afquicos y es difcil de lograr. Telescopios de Galileo y Keepler: Galileo. Se forma con 2 lentes: el ocular es negativo y el objetivo es positivo, y entre ellos un prisma. Se emplea para distancias intermedias, adicionndole un aditamento especial (Fig. 3.17), a diferencia del telescopio HSG que no necesita aditamento para su uso. Ventajas: se puede transportar fcilmente y no necesita correccin ptica; se utiliza para localizar objetos lejanos. Desventajas: el campo visual es reducido; no es posible desplazarse con ellos debido a los movimientos de paralaje. Keepler. Est formado por 2 lentes positivas; la imagen sale invertida, pero tiene un prisma en el medio.

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Existen otras variantes de telescopios como el central en gafas y el superior en gafas (Figs. 3.18 y 3.19).

Fig. 3.17. Aditamentos especiales.

Fig. 3.18. Telescopio central en gafas.

Fig. 3.19. Telescopio superior en gafas.

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A manera de resumen, en el cuadro se presenta una comparacin entre los telescopios Galileo y Keepler.
Cuadro. Comparacin entre los telescopios Galileo y Keepler Caractersticas Extensin Peso Campo visual Aumento Luminosidad Imgenes Precio Galileo Corto Menor Menor Pequeos Mayor Derechas Menor Keepler Largo Mayor Mayor Superiores Menor Invertidas Mayor

Clculo de la potencia necesaria para indicar el uso de telescopios: Determinar la AV para lejos. Determinar la AV que necesita el rehabilitando. Calcular el aumento necesario para conseguir el objetivo. Con AV de 0,5 se pueden realizar la mayora de las tareas habituales. Seleccionar el telescopio segn las caractersticas. Se debe sealar que, adems de los telescopios estudiados hasta ahora, tambin existen telescopios de implantes (Fig. 3.20).

Fig. 3.20. Telescopio de implante.

Sistema telescpico Galileo monocular implantado: Magnificacin: 3X-8X. DMRI seca, AV menor o igual a 20/200. Foco: 50 cm-infinito (variable con AD).

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Microscopio. Es una lente o sistemas de lentes convergentes, diseados para minimizar las observaciones y ayuda de cerca. Se utiliza el principio de ampliacin, por disminucin de la distancia. Por s mismo no aumenta, pero permite ser ntido al acercarse al objeto y por eso se produce el aumento. Esto de acercarse las cosas para aumentar el tamao relativo lo hacen los miopes, los jvenes con potencia acomodativa elevada y los dbiles visuales. Mientras mayor es el aumento del microscopio, menor es el campo visual y ms corta es la distancia, donde puedan realizar sus tareas. Ventajas: el campo visual es mayor en relacin con los telemicroscopios y lupas del mismo poder; cmodas para leer y escribir mucho tiempo. Es de poco costo. Desventajas: distancia de trabajo corta y posicin incmoda; se necesita una buena iluminacin, adems de movimientos de cabeza y manos para leer, en vez de mover los ojos, lo cual implica aprendizaje, ya que provoca fatiga ocular. La visin de cerca binocular es posible hasta 12 D; cuanto ms potente sea la profundidad, es menor. Existen varias clasificaciones de los microscopios, pero esta es una de las ms prcticas: Por su uso: monofocal o bifocal. Por el material de que estn hechos: cristal o plsticos. Por su construccin: una o varias lentes. Por su geometra: esfricos o asfricos. Especiales: trifocales. Telemicroscopios. Son telescopios, pero enfocados para distancias cortas que utilizan una lente de aproximacin superpuesta al objetivo. Lupas. Es una lente o grupo de lentes convexas (para eliminar aberraciones) que permiten aumentar el tamao de los objetos; se sujetan con la mano o soporte. Si se colocan en contacto directo con la adicin, esta se suma (Fig. 3.21). Existe una gran variedad de estas (Figs. 3.22, 3.23, 3.24, 3.25, 3.26 y 3.27), por ejemplo, lupa de 8 D adicin +3,00, total 11D.

Fig. 3.21. Diferentes tipos de lupas.

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Fig. 3.22. Lupa de lejos.

Fig. 3.23. Visin de cerca con lupa manual, de gran ayuda para las labores de cerca, con el inconveniente de tener el paciente una mano ocupada.

Fig. 3.24. Visin de lejos con lupa manual, til para la visin lejana, ocupndole una mano al paciente.

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Fig. 3.25. Paciente leyendo con una lupa manual, que es una de las variedades estudiadas.

Fig. 3.26. Lupa con banda elstica que tiene la ventaja de dejar las manos libres.

Fig. 3.27. Lupas especiales para trabajos de cerca, con aumento de 3,5 x a 12,5 x.

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Si la lupa no est en contacto con las gafas, la suma de las potencias es inferior a un potencial real combinado. Tipos de lupas: Manual. Con soporte. Lupa televisin. Lupas manuales: Ventajas: La ms comn de las ayudas pticas. Algunas llevan iluminacin incorporada y son de gran ayuda cuando se puede aumentar la iluminacin ambiental. Son fciles de manejar en el caso de rehabilitandos con visin excntrica o campo reducido. La distancia ojo-lente es mayor que con las gafas. Desventajas: Campo visual ms reducido que los microscopios de igual potencia. Tiene ocupada una o las 2 manos. Casi siempre la velocidad de lectura es menor con respeto a los microscopios. Mirar perpendicularmente a la lupa (aberraciones). Postura desconformada. Necesita coordinacin motora. Lupas con soporte: Ventajas: La ms comn de las ayudas pticas. Algunas tienen iluminacin propia. Fciles de manejar (prescripcin inicial para nios). La distancia ojo-lente es mayor que con las gafas. Muy cmodas para rehabilitandos con deficiencias en el control motor. Existen cajas de pruebas de lupas muy tiles para valorar la potencia que necesita el paciente (Fig. 3.28). Desventajas: Campo visual ms reducido que los microscopios de igual potencia. Velocidad de lectura menor con respeto a los microscopios. Mirar perpendicularmente a la lupa (aberraciones). Postura desconformada. Necesita coordinacin motora.

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El aumento mayor es independiente de la separacin entre el ojo y el lente. El campo visual vara con respecto a la distancia entre el ojo y el lente (cuanto ms cerca est el ojo de la lente, el campo de lectura ser mayor). Si se acorta la distancia entre la lupa y el texto, el aumento disminuye y el haz de rayo que emana de la lupa es el dimetro, por lo tanto es menor el campo visual. Ms de 20 D deben ser asfricos. Se pueden usar de 2 formas: 1. Pegadas al ojo: la cara ms aplanada se debe poner junto al ojo. 2. Separadas del ojo: la cara ms curva debe estar hacia el ojo. Estas lupas pueden tener soporte y ser Fig. 3.28. Caja de prueba de lupas. enfocables. Para compensar el defecto miope se puede acercar a su distancia focal, ya que los rayos que salen son divergentes. En caso de querer compensar la hipermetropa, se separara de su distancia focal, porque los rayos saldran convergentes. Ventajas: Distancia de lectura relativamente normal. Con soportes son tiles a nios y minusvlidos. Fcil de manejar, sobre todo para pacientes con visin excntrica. Con iluminacin propia son para lugares con poca luz. Desventajas: El campo visual reducido, sobre todo con +20 D. Si es un soporte se tienen las 2 manos ocupadas. Tiene que colocarse a distancia focal correcta para conseguir el mximo de aumento. Hay que mirar perpendicularmente a ellos para evitar las aberraciones. Si no son enfocables hay que usar bifocales para leer. Lupa televisin o circuito cerrado de televisin. Por sus caractersticas y peculiaridades merecen un apartado especial. Est formado por un monitor, una cmara y un sistema ptico. El monitor puede ser blanco y negro o inverso, negro y blanco; tiene control de iluminacin y contraste, al igual que la cmara (Fig. 3.29).

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Fig. 3.29. A: esquema de una lupa televisin. B: lupa televisin.

El sistema ptico es distinto para tareas de cerca, segn los aumentos que tenga. Su funcin primordial es el acceso a la lectura de todo tipo de material impreso, as como a la escritura y en algunos casos a actividades de distancias intermedias como manualidades, ver fotos, computadora, etc. Tambin se puede dibujar, hacer montajes mecnicos, costura, escribir a mquina y otros. Ventajas: Se puede leer a distancia normal. Se puede variar la distancia de lectura alejando o acercando al paciente. El campo de lectura es mayor. Se pueden controlar el brillo y el contraste. Las manos estn desocupadas y pueden pasar las hojas y escribir. El aumento es mayor que en otras ayudas. Se puede ver de forma binocular. Se puede trabajar con 2 cmaras a la vez para realizar 2 tareas diferentes al mismo tiempo.

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Desventajas: Es costosa y difcil de trabajar. No se puede transportar. Es necesaria en pacientes que no se han adaptado a los instrumentos pticos antes sealados o que necesiten leer muchas horas y se cansan con otro tipo de ayuda.

Iluminacin del paciente con baja visin

Se cuenta con lmparas, partiendo de la premisa que la cantidad de luz no implica calidad. En cada caso se debe evaluar cul es el tipo y nivel de iluminacin ms adecuado para cada paciente con baja visin (Fig. 3.30).

Fig. 3.30. Prueba de lectura con los aumentos calculados y la iluminacin necesaria en pacientes con dificultad visual.

Entre las lmparas existentes, las fluorescentes son las ms aconsejables, ya que proporcionan buena iluminacin y apenas dan calor (habitualmente los pacientes precisan situarse muy cerca de ellas). Cuando las distancias de trabajo (W) son muy cortas, es conveniente colocarlas encima de la cabeza, pues de esa manera el texto quedar uniformemente iluminado. Tambin se tendr en consideracin cmo est distribuida la iluminacin de la habitacin donde se encuentra el paciente realizando actividades de cerca, y as valorar que no resulta adecuado concentrar toda la iluminacin en la zona de trabajo, sino que se procurar que el resto de la habitacin tenga una luz menos intensa. La prescripcin de filtros solares permite que los pacientes se encuentren ms cmodos ante la presencia de luz natural o artificial, mejorando el tiempo de adaptacin a la luz y a la oscuridad, adems de que se controlar el deslumbramiento.

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Para el control de la iluminacin se recomienda usar viseras y tener cortinas en las habitaciones que emiten el foco de luz, as como evitar superficies brillantes a la hora de trabajar.

Filtros en baja visin

Es conocido que la mayora de los pacientes con baja visin presentan una elevada sensibilidad al deslumbramiento, producido por dispersin de la luz, preferentemente en las ondas de menos de 500 nm (extremo azul del espectro), por lo que su adaptacin es mayor tanto en condiciones fotpicas como escotpicas (Fig. 3.31). As, los filtros se utilizan en una tentativa de realizar el funcionamiento visual en las personas que presentan baja visin. Los filtros atenan la luz excesiva a niveles confortables de tolerancia para los pacientes, ya que transmiten selectivamente las longitudes de onda para las que el ojo comprometido puede ser ms sensible, adems de absorber las longitudes de onda potencialmente dainas. En general, los filtros realizan el contraste, aunque pueden alterar la impresin del color. Tambin pueden ser recomendados como medio refractivo, al poder ser prescritos con la correccin del error refractivo del paciente, eje, los filtros fotocromticos, filtros polarizados mencionados anteriormente.

Fig. 3.31. Filtros.

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Instrumentos auxiliares para la utilizacin del campo visual

Se clasifican en 3 tipos: Sistema de reduccin. Gafas con espejo de hemianopsias. Prisma de Fresnel. Sistema de reduccin. Telescopio de Galileo invertido: se reduce el tamao de la imagen para el aumento del campo visual. Esto se puede hacer cuando la AV no es muy baja y el campo visual es pequeo. Gafas con espejo de hemianopsia. Sirven para ver un objeto en el rea ciega; se utiliza la mitad del campo visual que funciona. Existen varios tipos, pero la ms comn tiene un espejo en la parte nasal. Se necesita entrenamiento y ocasionan molestias para adaptarse. Prismas de Fresnel. Son prismas de 30 que se colocan en el borde exterior del cristal, de manera que no interfieran la visin; permiten traer la imagen de la periferia hacia el centro (Fig. 3.32).

Fig. 3.32. Prisma de Fresnel.

La adaptacin a estos es difcil, por tanto se necesita un entrenamiento complejo. Se utilizan en personas con campo visual reducido. El cambio de la apreciacin espacial es su mayor inconveniente. LVES. Es un sistema para la magnificacin de la baja visin. Este equipo fue creado y desarrollado en Visiones (centro), en Baltimore. Es un aparato especialmente diseado para pacientes con problemas crnicos de visin que no se pueden corregir con gafas, medicacin o ciruga. Este aparato, parecido a un simulador de realidad virtual, segn apunta el profesor Jorge Ali, del Instituto de Oftalmologa de Alicante, es el primer intento real de visin de imagen artificial aplicado a pacientes, que adems de magnificar la

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visin, intensifica el contraste de imagnes y mantiene los campos de visin con una amplitud mayor. Consiste en un casco electrnico que se coloca frente a los ojos y se sujeta a la cabeza. Su misin es ayudar al paciente a emplear la poca visin que le queda, de manera ms eficiente a travs de la magnificacin de las imgenes y el aumento de las diferencias entre luz y oscuridad de forma ms contrastada. El resultado es lo ms parecido a una sesin de la realidad virtual. El paciente lleva sujeto a la cabeza el LVES, que cuenta con 3 minicmaras de video que ubican y aumentan en una pequea pantalla que hay frente a sus ojos y proporcionan una visin tridimensional ampliada, adems de brindar el mayor campo de visin que hasta ahora han ofrecido otros tipos de ayudas de baja visin conocidas. Estas 2 cmaras van en cada uno de los brazos del aparato y son tubos de TV en blanco y negro. Cada una de estas pantallas ofrece 50 de visiones horizontales y 40 verticales, un total de 60 horizontales, un tamao de visin equivalente al campo que tendran mirando una pantalla de TV de 1,5 m de ancho, a 80 cm de distancia. La tercera cmara se sita en el centro del sistema y es un zoom con autofocus, que brinda ampliaciones de las imgenes hasta 10 veces mayor de lo normal en visin lejana y 12 de cerca. Despus de un perodo de entrenamiento en el que el paciente aprende a manejar la unidad de control y el sistema completo, las ventajas del LVES son evidentes, ya que este equipo va sujeto a la cabeza, frente a los ojos, y permite a su portador realizar cualquier tarea, al tener sus manos libres. Este aparato es fcilmente transportable y puede ajustarse para obtener una visin normal o se puede aumentar cuando la tarea as lo precise. Funciona con bateras. Caractersticas tcnicas. Tiene 3 cmaras monocromo de alta definicin. Caractersticas pticas. Tiene 2 lentes de enfoque que dan magnificacin 1 a 1 para propsitos de movilidad; una cmara en el centro 1,8-8,5 de magnificacin.

Instrumentos no pticos auxiliares

Son aquellos que mejoran el uso de la visin, con o sin intervencin de las ayudas pticas. Macrotipos. Son textos ampliados que utilizan el principio de ampliacin del tamao relativo. Se hacen con fotocopias aumentadas del original, tantas veces como sea necesario. Desventajas: incmodos y difciles de trasladar. Iluminacin: es muy importante, sobre todo para la lectura de cerca, y debe ser mayor que la de una persona que no sufra baja visin. Filtros polarizados. Son cristales coloreados o un suplemento sobre las gafas del paciente. Tambin pueden ser lentes coloreados o protectores laterales o viceversa (se muestran en la figura 3.31).

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Los filtros son muy tiles para las personas que han perdido la visin por trasmisin de iluminacin y padecen sensibilidad al deslumbramiento, prdida de sensibilidad al contraste; as mismo, ayudan a los que presentan problemas para adaptarse a los diferentes niveles de iluminacin. Filtros ultravioleta y gama de azules. Dan muy buenos resultados en rehabilitados con disminucin del campo perifrico, como en los casos de retinosis pigmentaria y en general en cualquier caso que produzca deslumbramiento. Contraste. Puede lograrse con: Rotuladores negros. Filtro del tamao de las pginas sobre el texto, generalmente amarillo; si las letras son negras sobre fondo blanco y ayudan a evitar el deslumbramiento. Tiposcopia: es un pedazo de cartn o plstico negro con una hendidura para que el paciente vea la lnea de lectura. Atriles. Se utilizan para adaptarles diferentes tipos de ayuda visual. Los hay de diferentes modelos, como los plegables, que ayudan a poner el objetivo a la distancia que necesita el paciente, evitando posturas molestas. Flexos fluorescentes. Proveen de buena iluminacin y pueden colocarse cerca de la labor que se encuentra realizando el paciente, sin que le moleste la luz. Luego de haber estudiado los diferentes tipos de ayudas pticas y no pticas para la rehabilitacin del paciente dbil visual, se puede expresar que el paciente dbil visual rehabilitado es aquel cuyo resto visual se puede rehabilitar con ayuda ptica y el no rehabilitado, el que su resto visual no se puede rehabilitar por ser muy pobre su visin, se le ensea el Braile. El paciente dbil visual se clasifica de la manera siguiente: Dbil visual ligero: 0,3. Dbil visual mejorado: 0,1-0,05. Dbil visual profundo menor de 0,05-PL. A modo de ejemplo, un nio de 6 aos que presenta distrofia de conos y su AV con cristales no mejora de: - OD: 0,2. - OI: 0,3. Es un dbil visual ligero. En la figura 3.33 se muestran otros tipos de ayudas pticas y no pticas.

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Fig. 3.33. Diferentes tipos de ayudas pticas y no pticas.

Exploracin del paciente con baja visin

La exploracin del paciente con baja visin debe comenzar en el momento que lo saludamos, observando todas las reacciones que este tiene cuando nos mira, contesta y se levanta. En este aspecto es una buena costumbre ir personalmente por l a la sala de espera, pues de esta manera se puede observar la movilidad que tiene. A la entrada del consultorio o en su recorrido se pueden colocar determinados obstculos como una silla, una mesa, etc., que no supongan riesgos en caso de tropezar con ellos, pero que puedan indicar la facilidad de localizacin que presenta. Tambin se puede contrastar la iluminacin, haciendo que el consultorio permanezca en penumbra, para poder observar su capacidad de adaptacin a la oscuridad. Durante la exploracin propiamente dicha se deben observar continuamente todos estos aspectos, al ver cmo se desplaza de un lado para otro con buena y mala iluminacin, cmo localizar la mentonera de los aparatos, si se deja guiar o prefiere hacerlo solo, etc. La exploracin no se orienta hacia un diagnstico, el objetivo va encaminado a obtener la funcionalidad del resto visual, para llegar a conocer cmo se

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desenvuelve el paciente en sus actividades diarias y cmo se puede lograr una mejora en este sentido.

Manejo del paciente con visin residual

Las etapas en las que se proyecta el manejo se clasifican en psicolgicas y teraputicas. Psicolgicas. En esta se descubre la expectativa del tratamiento, la motivacin, los requerimientos visuales del paciente, las actividades de su inters: leer, caminar, ver televisin, as como la edad y ocupacin, entre otras. Teraputicas. En esta fase se consideran las ayudas o tcnicas de rehabilitacin, las ayudas pticas sencillas que representen utilidad en tareas visuales y despierten el inters del paciente. Se debe calcular la magnificacin de acuerdo con la AV que presenta el paciente y la AV que requiera la tarea a realizar, teniendo en cuenta que un aumento es igual a 4,00 D (1X = 4,00 D).

Rehabilitacin visual al paciente con baja visin

Es el conjunto de procedimientos encaminados a obtener el mximo de aprovechamiento posible del resto visual que posee una persona con baja visin. Existe un programa de entrenamiento que ensea cmo deben ser empleadas las diferentes ayudas pticas. Como se expres anteriormente, cada paciente lleva un tratamiento personalizado, pues cada cual tiene sus caractersticas visuales, necesidades personales y limitantes especficas. Este programa es la base para que el uso posterior de la visin residual con ayudas pticas se produzca satisfactoriamente y el paciente no abandone su utilizacin ante cualquier dificultad, lo cual ocurre en ocasiones, sobre todo cuando el entrenamiento no tiene una funcin en el tratamiento rehabilitador y solo se prioriza la prescripcin inicial, es por ello que se hace imprescindible un buen entrenamiento para que l conozca qu puede hacer con la ayuda ptica indicada. Depende mucho del personal calificado en el entrenamiento al paciente con baja visin un buen resultado de la adaptacin a su indicacin ptica especial. Factores que influyen en el entrenamiento: Causa y grado de la deficiencia. Edad en que se manifiesta. Inteligencia. Experiencia visual. Motivacin. Conciencia del resto visual. Habilidades visuales, con o sin ayudas pticas. Adaptacin a las nuevas condiciones. Utilizacin ptica de los instrumentos prescritos.

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Parmetros para la rehabilitacin visual: Agudeza visual. Campo lineal. Campo visual. Velocidad de lectura. Distancia de trabajo. Resistencia a la fatiga.

Los objetivos que persigue la rehabilitacin visual son: Mejorar la capacidad de detencin temprana. Mejorar la eficiencia (tiempo) de la perimetra computadorizada. Validar los criterios para documentar los cambios oculares. Rehabilitacin y entrenamiento: Estimulacin visual. Visin cercana y media: Lectura. Escritura. Entrenamiento lupa TV. Visin lejana: Segn su objetivo. Seguimiento y controles. Entrenamiento al paciente. Est basado en necesidades especficas y depende de: Causa y grado de la deficiencia. Edad. Inteligencia. Experiencia visual. Motivacin. Normas para la rehabilitacin de las ayudas pticas de cerca: Agudeza visual. Velocidad de lectura. Sensibilidad al contraste. Campo visual. Adaptacin a la luz. Resistencia. Iluminacin. Rastreo. Distancia de trabajo. Funciones motrices del ojo. Postura corporal.

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Normas para la rehabilitacin de las ayudas pticas para lejos: Movimiento. Distorsin espacial. Distancia y localizacin del objeto. Tiempo de deteccin. Enfoque. Rastreo o seguimiento. Conciencia de las zonas con escotomas del campo visual.

Aspectos a tener en cuenta para confeccionar un programa de rehabilitacin: Conciencia del resto visual. Habilidad visual con o sin ayuda ptica. Adaptacin a nuevas condiciones. Utilizacin ptima de los instrumentos prescriptos. La rehabilitacin visual ayuda a mejorar la visin de estos pacientes y, una vez lograda, que puedan incorporarse a la vida social (Figs. 3.34, 3.35, 3.36). En el proceso de rehabilitacin se verifican muchos aspectos, entre los que se destacan la adaptacin del paciente a la ayuda ptica indicada, y se comprueba, adems, su desempeo.

Fig. 3.34. Trabajo del rehabilitador visual.

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Fig. 3.35. Forma de realizacin de pruebas optomtricas durante el perodo de rehabilitacin.

Este aspecto es muy importante, porque de no detectar a tiempo cualquier molestia o no adaptacin del paciente a la ayuda ptica que debe usar, puede ocurrir que la abandone, por ello es fundamental el seguimiento de estos; as mismo, tanto el rehabilitador como todo el personal calificado, dedicado a esta labor, deben de sensibilizar a los pacientes y sus acompaantes para que interioricen cun importante es su funcin en los resultados positivos finales (Figs. 3.37 y 3.38).

Historia clnica
La historia clnica de un paciente que presente cualquier tipo de enfermedad es de suma importancia no solo para l, sino para el personal paramdico que lo atiende, tanto de importante es la historia clnica oftalmolgica en los pacientes que presentan baja visin. Los datos a tomar son semejantes a los que se recogen en una historia clnica oftalmolgica general: Situacin de salud visual y tecnolgica. Revisin de la remisin del paciente. Motivo de consulta. Interrogatorio: HEA. APP. APF. Exploracin ocular y visual: Distancia de 3 m para lejos y de 25 cm para cerca.

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Fig. 3.36. Rehabilitacin visual. A: por medio de lectura. B: por medio de juegos y C: por otros medios.

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Fig. 3.37. Pruebas durante la rehabilitacin con lupas de mano.

Fig. 3.38. Prueba de cerca durante la rehabilitacin.

Evaluacin de los campos visuales central y perifrico. Sensibilidad al contraste y visin a color. Refraccin con cartillas especiales. Interpretacin de las pruebas. Diagnstico presuntivo. Seleccin de la ayuda a indicar. Comprobacin de la visin con la ayuda indicada. Entrenamiento para la rehabilitacin. Orientacin al paciente o sus padres sobre el tipo de iluminacin que requiere el mismo y su desenvolvimiento especial.

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Es muy importante escribir en la historia clnica el tipo de ayuda ptica o visual que necesita el paciente y cmo usarla en su rehabilitacin. Asimismo, la ayuda ptica se anotar con su respectiva sigla, como se ejemplifica a continuacin: LTV: lupa televisin. LMI: lupa manual de iluminacin. LSI: lupa con soporte de iluminacin. LM: lupa manual. F: filtros (se especificar cul). FUV: filtros ultravioleta. FPL: filtro polarizado. FCON: filtro convencional. El paciente debe tomar conciencia de lo importante que resulta su chequeo peridico y de llevar a cabo, tal y como debe ser, su entrenamiento, de lo contrario, todo sera en balde. Hay que recordar que cada paciente lleva un tratamiento y entrenamiento diferentes para su rehabilitacin, estos dependen del tipo y grado de afectacin, su necesidad y su correccin ptica, por lo que tambin se valora la distancia, velocidad y rastreo que es en ayudas pticas tanto de lejos como de cerca. Debe haber un seguimiento y control permanente o cuando haya cambiado su AV o actividad requiriendo nuevos elementos de trabajo. En los chequeos peridicos se valorarn los progresos del paciente; estas valoraciones sern escritas en la historia clnica. Despus de todo lo estudiado se debe concluir que es necesario que tanto oftalmlogos como licenciados en optometra sepan todo con respecto al paciente dbil visual y su manejo, ya que teniendo en cuenta los parmetros de AV y campo visual registrados anteriormente, cada vez es ms frecuente que se detecten pacientes de baja visin en nuestras consultas. Si recordamos que las principales causas de baja visin son las degeneraciones maculares, glaucoma, retinopata diabtica, entre otras, y que la incidencia de estas enfermedades progresa con el aumento de la esperanza de vida, se hace ms probable el nmero de pacientes con estas caractersticas. El 80 % de las personas que antes se consideraban como ciegas, y de las que se pensaba que ya nada ms se poda hacer por ellas, son dbiles visuales, con un remanente de visin utilizable, por ello es muy importante ayudarlos a mejorar su visin y su calidad de vida. Hemos aprendido que existen muchas maneras de brindar ayuda a estas personas, como lo es la magnificacin ya estudiada, recurso utilizado en la prctica de la oftalmologa, que permite percibir nuevamente los detalles, tanto en la visin de cerca como de lejos, de manera que se debe acudir a este y todos los dems mtodos existentes para lograr ayudar al desarrollo integral de la personalidad de estos pacientes.

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Es importante recordar que la mayora de las personas con resto visual pueden leer y escribir textos en tamao normal y desempearse en su vida diaria con independencia, gracias a la utilizacin de los servicios de Baja Visin. Los nios con un resto visual aprovechable son el principal objetivo de este servicio, gracias a los resultados que se obtienen con el tratamiento, teniendo en cuenta que se hallan en su etapa de aprendizaje. Establecer y desarrollar servicios de baja visin es la prioridad en la prevencin de la ceguera.

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GLOSARIO DE TRMINOS
A
Acomodacin: capacidad que tiene el ojo para ajustar su potencia diptrica y enfocar a diferentes distancias. Tiene lugar cambiando la forma del cristalino, lo que consigue contrayendo el msculo ciliar y disminuyendo as la tensin de las fibras zonulares o ligamentos suspensorios, con lo que el cristalino aumenta su curvatura, sobre todo en la cara anterior. Afaquia: ausencia congnita o adquirida del cristalino. Agudeza visual (AV): capacidad de diferenciar estmulos de detalles prximos de un objeto, separados por un determinado ngulo, llamado ngulo de resolucin, desde el centro de la pupila de entrada (punto nodal del ojo). Albinismo: deficiencia congnita y hereditaria de pigmento, asociada con una agudeza visual disminuida, nistagmo y fotofobia, a menudo acompaada de vicios de refraccin. Amaurosis: prdida total o parcial de la visin de un ojo, sin una lesin aparentemente del mismo, por enfermedad de la retina, nervio ptico o cerebro. Ambliopa: cuando un ojo tiene una disminucin de la agudeza visual, sin que haya una lesin orgnica aparente y que adems no se pueda corregir con medios pticos teraputicos. Anomaloscopio: dispositivo empleado para detectar anomalas en la visin a colores. Atrofia ptica: degeneracin de los axones del nervio ptico. APF: antecedentes patolgicos familiares. APP: antecedentes patolgicos personales.

B
Bastones: clulas fotorreceptoras de la retina, responsable de la visin escotpica, con forma de bastn en la parte prxima al epitelio pigmentario. Binocular o bilateral: referente a los dos ojos.

C
Capacidad visual: capacidad que tiene el individuo para analizar los estmulos visuales que llegan al cerebro y dar la respuesta correcta. Es individual para cada persona.

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Catarata: opacidad parcial o total del cristalino y/o su cpsula. Ciego: persona que no tiene ni percepcin, ni proyeccin de la luz (PPL) en ninguno de los dos ojos. Coloboma: mutilacin o defecto especialmente congnito de alguna parte del ojo (iris, papila, coroides). Congnito: que nace con la persona. Conos: clulas fotorreceptoras de la retina, responsables de la visin del color y de la agudeza visual, o sea, de la visin fotpica. Su nombre se debe a que la parte ms prxima al epitelio pigmentario tiene forma de cono, con el vrtice hacia dicho epitelio. Convergencia: movimiento coordinado de los ojos para variar el ngulo formado por sus ejes visuales, de forma que se unan en un punto y se obtenga la imagen del mismo.

D
Deficiencia: cuando un rgano no funciona al 100 %, pero an cumple la funcin para la que est preparado. Degeneracin: prdida de los caracteres y funciones primordiales, y cambios de las sustancias constituyentes en un rgano o en un tejido. DR: desprendimiento de la retina, que consiste en la separacin de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario, dando una disminucin del campo visual correspondiente a las partes que se han separado. Discapacidad: rgano incapaz de realizar la funcin para la que est preparado.

E
Edema: acumulacin en exceso de lquido seroalbuminoso en el tejido celular. Es un aumento de volumen por lquido. Escotoma: zona de no visin o ceguera total o parcial del campo visual. ERG: electrorretinograma.

F
Fijacin: proceso por el cual el objeto que se mira se mantiene en la fvea Fijacin excntrica: cuando la imagen de un objeto que se mira no est en la foveola. Fotofobia: intolerancia anormal a la luz.

G
Glaucoma: enfermedad de los ojos, caracterizada por un aumento de presin intraocular, que lleva a una dureza del globo ocular, atrofia ptica y ceguera (es una de las causas ms comnes de ceguera).

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Globo ocular: el ojo separado de los anexos oculares (msculos, glndulas, rganos protectores y tejido que lo rodea).

H
HEA: historia de la enfermedad actual.

I
IAPB: International Association for Prevention of Blindes.

M
Mcula (mcula ltea): zona pequea de la retina, de regin ms ntida. En el centro tiene la depresin foveal y se encuentra por debajo y hacia el lado temporal de la papila o disco ptico. Monocular o unilateral: un solo ojo. Msculo ciliar: se encuentra en la cara interna de la esclertica, detrs de la unin de esta con la crnea. Es liso y tiene como funcin la acomodacin visual.

N
Nervio ptico: se encuentra en la porcin posterior del globo ocular; es el 2do. par. Transmite el impulso nervioso del cerebro. Neuritis ptica: inflamacin del nervio ptico (existen diferentes tipos de neuritis ptica).

O
OMS: Organizacin Mundial de la Salud. Optotipos: test empleado para la medida de la AV.

P
Percepcin: impresin material hecha en nuestros sentidos por alguna cosa exterior. Presbicia: disminucin fisiolgica de la acomodacin. Envejecimiento del msculo ciliar. Resulta de un alejamiento del punto prximo (pp). Se corrige con lentes esfricas positivas. Aparece alrededor de los 40 aos de edad.

R
Retina: capa nerviosa interna del globo ocular que contiene fotorreceptores o clulas visuales. Consta de un total de 10 capas. Retinopata: enfermedad de la retina. Retinopata diabtica: efecto sobre la retina de la enfermedad sistmica diabetes mellitus.

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Retinosis pigmentaria: enfermedad degenerativa de la retina, de tipo no inflamatorio.

T
Test de Ishihara: cartas para el examen de la visin cromtica. Sobre un fondo de puntos variados en cuanto a claridad, saturacin y tono; hay un conjunto de puntos del mismo color que conforman una figura.

V
Visin binocular: cuando los dos ojos participan en el proceso de percepcin visual, tanto si este se traduce en una visin nica, como si no. Visin central: visin de los estmulos que inciden en la mcula. Visin perifrica: visin debida a un estmulo en la zona de la retina, que no forma parte de la mcula. Visin escotpica: visin con niveles bajos de luminancia (inferiores a 10-3 cd/m-2). Es posible por la existencia de rodopsina en los bastones. Visin fotpica: visin con niveles altos de luminancia (superiores a 10 cd/m-2). Tiene lugar por la respuesta de los conos.

W
W: trabajo.

X
X: aumento.

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BIBLIOGRAFA
Ali J.; Snchez Castro MJ. Cartillas optomtricas especiales, 2003. Cabrera Martnez JA; Martnez Rivalta J; Mrquez Fernndez M; Cabrera Martnez A. Comportamiento de la visin a color en pacientes sospechosos de glaucoma y glaucomatosos, como dao precoz de las clulas ganglionares de la retina. Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay, 2007. Chaves Fernndez L. Sistemas telescpicos. Universidad Federal de Minas Gerais, Belos Horizonte. Brasil, 2005. Espinosa R. Cmo se valora un lactante con baja visin. Congreso Brasileo de Prevencin de la Ceguera. Lima, Per, 2006. Gmez Gonzlez, MP. Valoracin de la agudeza visual en pacientes con discapacidad mental. Fundacin Universitaria del rea Andina. Andina Visual, 2007. Guijarro Herreros MJ; Martnez Monerris P; Matey Garca MA. El entrenamiento en baja visin. Amrica Latina, 2001. Magarios L; Pereira S. Baja visin, ayudas pticas y pruebas especiales. Servicio de Baja Visin de Buenos Aires. Argentina, 2001. Manchego Vargas Y. Un concepto acerca del paciente de baja visin. Andina Visual, 2007 Medina L; Veitzman S; Silva JC. Gua de atencin bsica en baja visin para oftalmlogos generales. Mxico. Publicacin auspiciada por FOAL (Fondo ONCE-Amrica Latina). Medina, L. Gua de atencin bsica en baja visin para oftalmlogos generales. Mxico, 2002. Mehr Edwin B. El cuidado de la baja visin, 1992. Mendoza Olano, E. Higiene y prevencin oculares. Cuba, 2005. Obregn Patricia A; Arilla John E. 20-20 no es suficiente. 1999. Organizacin Nacional sobre el albinismo y la hipopigmentacin. POBOX959, EAST HAMPST CAD; NH038260959. Patologas que pueden causar baja visin. Publicacin auspiciada por el fondo ONCE Amrica Latina (FOAL). Baja visin, ayudas pticas. Osorio Illas L; Hitchman Barada L; Prez Prez JA; Padilla Gonzlez C. Prevalencia de baja visin y ceguera en el rea de salud del policlnico Dr. Elpidio Benavides, 2003. Prez Daz, M; Rabelo Prez, V; Caballero Girn, B; Fernndez Rivero, G. Retinosis pigmentaria en nios y adolescentes. Caractersticas psicolgicas. Rev Cubana Oftalmol, 1993. Ros Garca M. Desarrollo visual del nio. Afecciones ocular o sistemtica que pueden afectarlo. Entrevista a Granma, 2004. Rodrguez S. Rehabilitacin visual en pacientes con baja visin. Hospital Pando Ferrer. 2006. Rosales Quiones, C; Santiesteban Freixas, R; Mrquez Fernndez, M; Guell Gonzlez, R. Diagnstico precoz de retinopata diabtica en el nio por mtodos electrofisiolgicos. Rev Cubana Oftalmol, 1988. Santiesteban Freixas, R. Pediatra. Enfermedades del nervio ptico y va visual. Atrofia ptica hereditaria. Tomo III, Cap. 103. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, 2007.

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